Meloxicam

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE MELOXICAM

Composizione:

principio attivo: meloxicam;

1 ml di soluzione contiene 10 mg di meloxicam;

eccipienti: meglumina, glicina, polossamero 188, glicofurolo, cloruro di sodio, idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Proprietà fisico-chimiche principali: soluzione limpida di colore giallo-verdastro.

Gruppo farmacoterapeutico.

Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici. Codice ATC M01A C06.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

MELOXICAM è un farmaco antiinfiammatorio non steroideo (FANS) appartenente alla classe degli acidi enolici, con effetti antiinfiammatori, analgesici e antipiretici.

Il meloxicam mostra un'elevata attività antiinfiammatoria in tutti i modelli sperimentali standard di infiammazione. Come per gli altri FANS, il meccanismo esatto d'azione rimane sconosciuto. Tuttavia, esiste un meccanismo comune a tutti i FANS (incluso il meloxicam): l'inibizione della biosintesi delle prostaglandine, mediatori chiave dell'infiammazione.

Farmacocinetica.

Assorbimento. Il meloxicam viene completamente assorbito dopo somministrazione intramuscolare. La biodisponibilità relativa rispetto a quella per via orale è quasi del 100%. Pertanto, non è necessario aggiustare la dose nel passaggio dalla via intramuscolare a quella orale. Dopo iniezione intramuscolare di 15 mg, la concentrazione massima nel plasma (Cmax) è di circa 1,6-1,8 µg/ml e viene raggiunta tra 1 e 6 ore.

Distribuzione. Il meloxicam è fortemente legato alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina (99%). Il farmaco penetra nel liquido sinoviale, dove la sua concentrazione è circa la metà di quella plasmatica. Il volume di distribuzione è basso, mediamente 11 litri dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa, con deviazioni individuali comprese tra il 7% e il 20%. Il volume di distribuzione dopo somministrazione di dosi orali ripetute di meloxicam (da 7,5 a 15 mg) è di 16 litri, con coefficiente di variazione compreso tra l'11% e il 32%.

Bi trasformazione. Il meloxicam subisce un'intensa biotrasformazione epatica.

Nelle urine sono stati identificati quattro metaboliti diversi del meloxicam, tutti farmacodinamicamente inattivi. Il metabolita principale, il 5’-carbossimeloxicam (60% della dose), si forma per ossidazione del metabolita intermedio 5’-idrossimetilmeloxicam, anch'esso escreto in misura minore (9% della dose). Studi in vitro indicano che CYP 2C9 svolge un ruolo importante nel processo metabolico, mentre gli isoenzimi CYP 3A4 hanno un ruolo secondario. L'attività della perossidasi nei pazienti potrebbe essere responsabile della formazione di altri due metaboliti, che rappresentano rispettivamente il 16% e il 4% della dose somministrata.

Eliminazione. L'eliminazione del meloxicam avviene principalmente sotto forma di metaboliti, in parti uguali attraverso urine e feci. Meno del 5% della dose giornaliera viene escreto immodificato nelle feci, una quantità trascurabile nelle urine. Il tempo di dimezzamento (t½) varia da 13 a 25 ore, a seconda della via di somministrazione (orale, intramuscolare o endovenosa). Il clearance plasmatico è di circa 7-12 ml/min dopo una dose orale singola, somministrazione endovenosa o rettale.

Farmacocinetica lineare. Il meloxicam mostra una farmacocinetica lineare nell'intervallo delle dosi terapeutiche da 7,5 a 15 mg, dopo somministrazione orale e intramuscolare.

Popolazioni particolari.

Pazienti con insufficienza epatica/renale. L'insufficienza epatica e renale da lieve a moderata non influenza in modo significativo la farmacocinetica del meloxicam. I pazienti con insufficienza renale moderata hanno mostrato un clearance totale significativamente più elevato. Un ridotto legame alle proteine plasmatiche è stato osservato nei pazienti con insufficienza renale terminale. In caso di insufficienza renale terminale, l'aumento del volume di distribuzione può portare a un incremento della concentrazione di meloxicam libero (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Modalità di somministrazione e posologia»).

Pazienti anziani. Nei pazienti di sesso maschile anziani, i parametri farmacocinetici medi sono simili a quelli osservati nei giovani volontari di sesso maschile. Nelle pazienti anziane di sesso femminile, l'AUC è più elevata e il tempo di dimezzamento più lungo rispetto ai valori osservati nei giovani volontari di entrambi i sessi. Il clearance plasmatico medio allo stato stazionario nei pazienti anziani è risultato leggermente inferiore rispetto ai giovani volontari (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento sintomatico a breve termine delle crisi acute di artrite reumatoide e di spondilite anchilosante, quando non è possibile utilizzare altre vie di somministrazione.

MELOXICAM, soluzione iniettabile, è indicato per il trattamento degli adulti.

Controindicazioni.

• Trimestre III di gravidanza (vedere paragrafo «Uso in gravidanza o durante l’allattamento»);
• età del paziente inferiore a 18 anni;
• ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti;
• ipersensibilità ad altri principi attivi con azione simile, come FANS o acido acetilsalicilico. Il meloxicam non deve essere somministrato a pazienti che hanno manifestato sintomi di asma, polipi nasali, angioedema o orticaria dopo l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS;
• emorragia gastrointestinale o perforazione correlata a precedente terapia con FANS in anamnesi;
• emorragia gastrointestinale, emorragia cerebrovascolare in anamnesi o altri disturbi della coagulazione;
• ulcera peptica attiva o recidivante, emorragia in anamnesi (due o più episodi confermati di ulcera o emorragia);
• grave insufficienza epatica;
• grave insufficienza renale senza dialisi;
• disturbi dell’emostasi o trattamento concomitante con anticoagulanti (controindicazioni legate alla via di somministrazione);
• grave insufficienza cardiaca;
• trattamento del dolore perioperatorio in seguito a bypass coronarico (CABG).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Rischi associati all’iperkaliemia

Alcuni medicinali o gruppi terapeutici possono causare iperkaliemia: sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE), antagonisti dei recettori dell’angiotensina II, FANS, eparina (a basso peso molecolare o non frazionata), ciclosprina, tacrolimus e trimetoprim.

L’insorgenza di iperkaliemia può dipendere dalla presenza di fattori ad essa associati. Il rischio di iperkaliemia aumenta se i medicinali sopra elencati vengono somministrati contemporaneamente al meloxicam.

Interazioni farmacodinamiche.

Altri FANS e acido acetilsalicilico ≥ 3 g/giorno. Non è raccomandata la combinazione con altri FANS (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), con acido acetilsalicilico in dosi ≥ 500 mg per dose singola o ≥ 3 g di dose giornaliera totale.

Corticosteroidi (ad esempio, glucocorticoidi). L’uso concomitante con corticosteroidi richiede cautela a causa del rischio aumentato di emorragia o di sviluppo di ulcere nel tratto gastrointestinale.

Anticoagulanti o eparina. Il rischio di emorragie aumenta significativamente a causa dell’inibizione della funzione piastrinica e del danno alla mucosa gastroduodenale. I FANS possono potenziare gli effetti di anticoagulanti come il warfarin (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Non è raccomandato l’uso concomitante di FANS e anticoagulanti o eparina nella pratica geriatrica o a dosi terapeutiche (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). A causa della somministrazione intramuscolare della soluzione iniettabile di meloxicam, questo è controindicato nei pazienti in trattamento con anticoagulanti (vedere paragrafi «Controindicazioni» e «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Negli altri casi (ad esempio, con dosi profilattiche) è necessaria cautela nell’uso concomitante di eparina a causa del rischio aumentato di emorragie.

Farmaci trombolitici e antiaggreganti. Aumentato rischio di emorragia dovuto all’inibizione della funzione piastrinica e al danno alla mucosa gastroduodenale.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). Aumentato rischio di emorragia gastrointestinale.

Diuretici, inibitori dell’ACE e antagonisti dell’angiotensina II. I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antipertensivi. In alcuni pazienti con alterazioni della funzionalità renale (ad esempio, pazienti disidratati o pazienti anziani con compromissione renale) la somministrazione concomitante di inibitori dell’ACE o antagonisti dell’angiotensina II e farmaci che inibiscono la cicloossigenasi può portare a un ulteriore peggioramento della funzionalità renale, inclusa una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e la funzionalità renale deve essere monitorata dopo l’inizio della terapia combinata e periodicamente successivamente (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Altri farmaci antipertensivi (ad esempio, beta-bloccanti). Come nell’uso dei farmaci elencati di seguito, può svilupparsi una riduzione dell’effetto antipertensivo dei beta-bloccanti (a causa dell’inibizione dei prostaglandini con effetto vasodilatatore).

Inibitori della calcineurina (ad esempio, ciclosporina, tacrolimus). La nefrotossicità degli inibitori della calcineurina può essere potenziata dai FANS a causa della mediazione degli effetti delle prostaglandine renali. Durante il trattamento, la funzionalità renale deve essere monitorata. Si raccomanda un attento controllo della funzionalità renale, specialmente nei pazienti anziani.

Deferasirox. L’uso concomitante di meloxicam e deferasirox può aumentare il rischio di reazioni avverse gastrointestinali. Si raccomanda cautela nella combinazione di questi farmaci.

Interazione farmacocinetica: effetto del meloxicam sulla farmacocinetica di altri medicinali.

Litio. Esistono dati relativi ai FANS che aumentano la concentrazione plasmatica di litio (mediante riduzione dell’escrezione renale del litio), raggiungendo livelli tossici. L’uso concomitante di litio e FANS non è raccomandato (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Se la terapia combinata è necessaria, è necessario monitorare attentamente i livelli plasmatici di litio all’inizio del trattamento, durante l’aggiustamento della dose e alla sospensione del meloxicam.

Metotrexato. I FANS possono ridurre la secrezione tubulare del metotrexato, aumentandone così la concentrazione plasmatica. Per questo motivo, non è raccomandato l’uso concomitante di FANS in pazienti che assumono alte dosi di metotrexato (oltre 15 mg/settimana) (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Il rischio di interazione tra FANS e metotrexato deve essere considerato anche nei pazienti che assumono basse dosi di metotrexato, compresi quelli con compromissione renale. Se è necessario un trattamento combinato, devono essere monitorati i parametri ematici e la funzionalità renale. Si raccomanda cautela se l’assunzione di FANS e metotrexato avviene per 3 giorni consecutivi, poiché il livello plasmatico di metotrexato può aumentare e potenziare la tossicità. Sebbene la farmacocinetica del metotrexato (15 mg/settimana) non sia influenzata dal trattamento concomitante con meloxicam, si deve ritenere che la tossicità ematologica del metotrexato possa aumentare durante il trattamento (vedere sopra) (vedere paragrafo «Effetti indesiderati»).

Pemetrexed. Nell’uso concomitante di meloxicam e pemetrexed in pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (clearance della creatinina da 45 a 79 ml/min), l’assunzione di meloxicam deve essere sospesa 5 giorni prima dell’amministrazione di pemetrexed, nel giorno dell’amministrazione e per 2 giorni successivi. Se la combinazione di meloxicam e pemetrexed è necessaria, i pazienti devono essere attentamente monitorati, specialmente per quanto riguarda la comparsa di mielosoppressione e reazioni avverse gastrointestinali. Nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 45 ml/min), l’uso concomitante di meloxicam e pemetrexed non è raccomandato.

Nei pazienti con normale funzionalità renale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min), una dose di 15 mg di meloxicam può ridurre l’eliminazione del pemetrexed e quindi aumentare la frequenza di reazioni avverse associate al pemetrexed. Pertanto, si raccomanda cautela nella somministrazione di 15 mg di meloxicam contemporaneamente al pemetrexed in pazienti con normale funzionalità renale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min).

Interazione farmacocinetica: effetto di altri medicinali sulla farmacocinetica del meloxicam.

Colestiramina accelera l’eliminazione del meloxicam interferendo con il circolo enteroepatico, pertanto il clearance del meloxicam aumenta del 50% e il tempo di emivita si riduce a 13±3 ore. Questa interazione è clinicamente significativa.

Interazione farmacocinetica: effetto della combinazione di meloxicam e altri medicinali sulla farmacocinetica.

Farmaci antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide)

Il meloxicam è eliminato quasi completamente attraverso il metabolismo epatico, mediato per circa due terzi dagli enzimi del citocromo (CYP) P450 (via principale CYP 2C9 e via secondaria CYP 3A4) e per un terzo attraverso altre vie, ad esempio l’ossidazione perossidasica. Si deve considerare la possibilità di interazioni farmacocinetiche quando si somministra contemporaneamente meloxicam e medicinali che inibiscono o sono metabolizzati dal CYP 2C9 e/o CYP 3A4. Si possono prevedere interazioni mediate dal CYP 2C9 in combinazione con medicinali come i farmaci antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide); tale interazione può portare ad un aumento dei livelli plasmatici di questi farmaci e del meloxicam. I pazienti che assumono meloxicam e farmaci a base di sulfoniluree o nateglinide devono essere attentamente monitorati per lo sviluppo di ipoglicemia.

Non è stata evidenziata un’interazione farmacocinetica clinicamente significativa con antiacidi, cimetidina e digossina.

Pediatria

Gli studi sull’interazione sono stati condotti solo su adulti.

Caratteristiche particolari di impiego.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo di trattamento più breve necessario per controllare i sintomi (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e informazioni sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari riportate di seguito).

La dose massima giornaliera raccomandata non deve essere superata in caso di insufficiente effetto terapeutico, né si deve assumere un altro FANS aggiuntivo, poiché ciò potrebbe aumentare la tossicità senza che siano dimostrati vantaggi terapeutici. È necessario evitare l’uso concomitante di meloxicam con altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2.

Il meloxicam non deve essere utilizzato per il trattamento di pazienti che necessitano di sollievo dal dolore acuto.

In assenza di miglioramento dopo alcuni giorni, l’efficacia clinica del trattamento deve essere rivalutata.

È necessario prestare attenzione all’eventuale presenza di esofagite, gastrite e/o ulcera peptica anamnestica, al fine di garantirne un trattamento completo prima di iniziare la terapia con meloxicam. È necessario monitorare regolarmente la possibile ricomparsa di tali condizioni nei pazienti in trattamento con meloxicam e in quelli con anamnesi positiva.

Disturbi gastrointestinali.

Come con altri FANS, emorragie gastrointestinali, ulcere o perforazioni potenzialmente letali possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o anamnesi di gravi malattie gastrointestinali.

Il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione è maggiore con dosi elevate di FANS, nei pazienti con ulcera in anamnesi (soprattutto se complicata da emorragia o perforazione) (vedi sezione «Controindicazioni») e nei pazienti anziani. Tali pazienti devono iniziare il trattamento con la dose efficace più bassa. Per questi pazienti, si deve considerare una terapia concomitante con farmaci protettivi (ad esempio misoprostolo o inibitori della pompa protonica), così come per i pazienti che richiedono l’uso concomitante di basse dosi di aspirina o di altri farmaci che aumentano il rischio gastrointestinale (vedi informazioni riportate di seguito e sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).

Ai pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, in particolare ai pazienti anziani, va raccomandato di segnalare qualsiasi sintomo addominale insolito (soprattutto emorragia gastrointestinale), specialmente nelle fasi iniziali del trattamento.

L’uso di meloxicam non è raccomandato nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come eparina, terapie radicali o nella pratica geriatrica, o altri FANS o acido acetilsalicilico (in dosi ≥ 500 mg per dose o ≥ 3 g di dose giornaliera totale) (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).

In caso di emorragia gastrointestinale o ulcera nei pazienti in trattamento con meloxicam, il trattamento deve essere interrotto.

I FANS devono essere usati con cautela nei pazienti con malattie gastrointestinali in anamnesi (colite ulcerosa, malattia di Crohn), poiché tali condizioni possono peggiorare (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Disturbi epatici.

Fino al 15% dei pazienti che assumono FANS (incluso MELOXICAM) può presentare un aumento di uno o più test epatici. Tali alterazioni di laboratorio possono progredire, rimanere stabili o essere transitorie durante il proseguimento del trattamento. Aumenti significativi di ALT o AST (circa tre volte o più rispetto al valore normale) sono stati osservati nell’1% dei pazienti durante studi clinici con FANS. Inoltre, durante studi clinici con FANS sono stati riportati rari casi di gravi reazioni epatiche, inclusa itterizia e epatite fulminante fatale, necrosi epatica e insufficienza epatica, alcuni dei quali con esito fatale.

I pazienti con sintomi e/o segni di disfunzione epatica o con alterazioni dei test epatici devono essere valutati per la comparsa di sintomi di insufficienza epatica più grave durante il trattamento con MELOXICAM. Se i segni e sintomi clinici indicano lo sviluppo di una malattia epatica o se si osservano manifestazioni sistemiche della malattia (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee, ecc.), l’uso di MELOXICAM deve essere interrotto.

Disturbi cardiovascolari e cerebrovascolari.

Si raccomanda un attento monitoraggio nei pazienti con ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca da lieve a moderata in anamnesi, poiché con la terapia FANS si possono osservare ritenzione idrica ed edema.

Si raccomanda un monitoraggio clinico della pressione arteriosa all’inizio del trattamento nei pazienti con fattori di rischio, specialmente all’inizio del trattamento con meloxicam.

Dati di studi ed epidemiologici suggeriscono che l’uso di alcuni FANS, inclusi meloxicam (soprattutto in dosi elevate e con trattamento prolungato), può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (come infarto del miocardio o ictus). I dati disponibili non sono sufficienti per escludere tale rischio con meloxicam.

La terapia con meloxicam deve essere iniziata solo dopo un’attenta valutazione nei pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica conclamata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare. Tale valutazione è necessaria prima di iniziare un trattamento prolungato in pazienti con fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumatori).

I FANS possono aumentare il rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari gravi, infarto del miocardio e ictus, che possono essere fatali. L’aumento del rischio è correlato alla durata dell’uso. I pazienti con malattie cardiovascolari o fattori di rischio per tali malattie possono avere un rischio aumentato di complicanze trombotiche.

Reazioni cutanee.

Sono stati riportati casi di gravi lesioni cutanee potenzialmente letali, come la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica, con l’uso di meloxicam. I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di lesioni cutanee gravi e devono essere attentamente monitorati per reazioni cutanee. Il rischio maggiore di sviluppare la sindrome di Stevens-Johnson o la necrolisi epidermica tossica si verifica nelle prime settimane di trattamento. Se un paziente presenta sintomi o segni di sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica (ad esempio eruzione cutanea progressiva, spesso con vesciche o coinvolgimento delle mucose), il trattamento con meloxicam deve essere interrotto. È fondamentale diagnosticare precocemente e interrompere l’uso di qualsiasi farmaco che possa causare gravi lesioni cutanee: sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica. Ciò è associato a una prognosi migliore in caso di lesioni cutanee gravi. Se un paziente ha sviluppato sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica con meloxicam, il farmaco non deve essere riutilizzato in futuro.

Sono stati riportati casi di eruzione fissa da farmaci con l’uso di meloxicam. Il meloxicam non deve essere riutilizzato in pazienti con anamnesi di eruzione fissa da farmaci associata al suo uso. Una possibile reattività crociata può verificarsi con altri oxicam.

Reazioni anafilattoidi.

Come con altri FANS, reazioni anafilattoidi possono verificarsi in pazienti senza nota reazione al MELOXICAM. Il MELOXICAM non deve essere usato in pazienti con triade aspirinica. Tale complesso sintomatico si verifica in pazienti con asma, nei quali si è osservato rinite con o senza polipi nasali o che hanno sviluppato broncospasmo grave, potenzialmente fatale, dopo l’assunzione di aspirina o altri FANS. Devono essere adottate misure di emergenza in caso di reazione anafilattoide.

Parametri epatici e funzione renale.

Come con la maggior parte dei FANS, sono stati riportati singoli casi di aumento delle transaminasi sieriche, della bilirubina sierica o di altri parametri di funzionalità epatica, aumento della creatinina sierica e dell’azoto ureico nel sangue, nonché altre alterazioni di laboratorio. Nella maggior parte dei casi, tali alterazioni sono state lievi e transitorie. In caso di conferma di alterazioni significative o persistenti, l’uso di meloxicam deve essere interrotto e devono essere effettuati test di controllo.

Insufficienza renale funzionale.

I FANS, inibendo l’effetto vasodilatatore delle prostaglandine renali, possono indurre insufficienza renale funzionale riducendo il filtrato glomerulare. Questo effetto indesiderato è dose-dipendente. All’inizio del trattamento o dopo un aumento della dose, si raccomanda un attento monitoraggio della diuresi e della funzione renale, inclusi il volume della diuresi, nei pazienti con i seguenti fattori di rischio:

• età avanzata;
• uso concomitante con inibitori dell’ACE, antagonisti dell’angiotensina II, sartani, diuretici (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»);
• ipovolemia (di qualsiasi origine);
• insufficienza cardiaca congestizia;
• insufficienza renale;
• sindrome nefrotica;
• nefropatia lupica;
• grave disfunzione epatica (albumina sierica < 25 g/l o ≥10 secondo la classificazione Child-Pugh).

In rari casi, i FANS possono causare nefriti interstiziali, glomerulonefriti, necrosi midollari renali o sindromi nefrotiche.

La dose di meloxicam nei pazienti con insufficienza renale terminale in trattamento dialitico non deve superare 7,5 mg. Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata, la dose non deve essere ridotta (clearance della creatinina > 25 ml/min).

Ritenzione di sodio, potassio e acqua.

I FANS possono aumentare la ritenzione di sodio, potassio e acqua e influire sugli effetti natriuretici dei diuretici. Inoltre, può verificarsi una riduzione dell’effetto antipertensivo dei farmaci ipotensivi (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»). Di conseguenza, in pazienti sensibili possono accelerarsi o peggiorare edema, insufficienza cardiaca o ipertensione arteriosa. Pertanto, si raccomanda un monitoraggio clinico nei pazienti con rischio di ritenzione di sodio, potassio e acqua (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Modalità di somministrazione e posologia»).

Iperkaliemia.

L’iperkaliemia può essere favorita dal diabete mellito o dall’uso concomitante di farmaci che aumentano la kaliemia (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»). In tali casi, è necessario monitorare regolarmente i livelli di potassio.

Combinazione con pemetrexed

Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata che ricevono pemetrexed, il trattamento con meloxicam deve essere sospeso almeno 5 giorni prima dell’amministrazione di pemetrexed, nel giorno dell’amministrazione e per almeno 2 giorni dopo l’amministrazione (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).

Altri avvertenze e misure di sicurezza.

Gli effetti indesiderati sono spesso peggio tollerati nei pazienti anziani, debilitati o fragili, che richiedono un attento monitoraggio. Come con altri FANS, si deve prestare cautela nei pazienti anziani, nei quali è più probabile un calo della funzione renale, epatica e cardiaca. I pazienti anziani hanno una maggiore frequenza di effetti indesiderati con i FANS, specialmente emorragie gastrointestinali e perforazioni, che possono essere fatali (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Meloxicam, come ogni altro FANS, può mascherare i sintomi delle malattie infettive.

Come con l’applicazione intramuscolare di altri FANS, può verificarsi ascesso o necrosi nel sito di iniezione.

L’uso di meloxicam può influire negativamente sulla funzione riproduttiva e non è raccomandato per le donne che desiderano una gravidanza. Pertanto, per le donne che pianificano una gravidanza o che sono in trattamento per infertilità, si deve considerare la possibilità di interrompere il meloxicam (vedi sezione «Uso in gravidanza o allattamento»).

Il medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per fiala da 1,5 ml, quindi è praticamente privo di sodio.

Mascheramento di infiammazione e febbre.

L’azione farmacologica del MELOXICAM, volta a ridurre febbre e infiammazione, può ridurre l’utilità di tali dati diagnostici nel determinare complicanze in caso di sospetto stato doloroso non infettivo.

Trattamento con corticosteroidi.

Il MELOXICAM non può sostituire i corticosteroidi nel trattamento della carenza corticosteroidea.

Effetti ematologici.

Anemia può verificarsi in pazienti che assumono FANS, inclusi MELOXICAM. Ciò può essere correlato a ritenzione idrica, emorragia gastrointestinale di origine sconosciuta o emorragia macroscopica, o a un effetto non completamente descritto sull’eritropoiesi. Nei pazienti sottoposti a trattamento prolungato con FANS, inclusi MELOXICAM, si deve monitorare l’emoglobina o l’ematocrito se sono presenti sintomi e segni di anemia.

I FANS inibiscono l’aggregazione piastrinica e possono prolungare il tempo di sanguinamento in alcuni pazienti. A differenza dell’aspirina, il loro effetto sulla funzione piastrinica è quantitativamente minore, di breve durata e reversibile. Richiedono un attento monitoraggio i pazienti a cui è stato prescritto MELOXICAM e nei quali possono verificarsi effetti indesiderati legati a modifiche della funzione piastrinica, come disturbi della coagulazione, o pazienti in terapia con anticoagulanti.

Uso nei pazienti con asma.

I pazienti con asma possono presentare asma sensibile all’aspirina. L’uso di aspirina in pazienti con asma sensibile all’aspirina è associato a broncospasmo grave, potenzialmente fatale. A causa della reattività crociata, inclusa la broncocostrizione, tra aspirina e altri FANS, il MELOXICAM non deve essere usato in pazienti sensibili all’aspirina e deve essere usato con cautela in pazienti con asma.

Uso in gravidanza o allattamento.

Gravidanza. L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può influire negativamente sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione/feto. Dati epidemiologici suggeriscono un aumento del rischio di aborto spontaneo e di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nel primo trimestre di gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumenta da meno dell’1% a circa l’1,5%. Si ritiene che questo rischio aumenti con l’aumentare della dose e della durata del trattamento. Negli animali, l’amministrazione di un inibitore della sintesi delle prostaglandine ha causato un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità embrio-fetale. Inoltre, negli animali trattati con un inibitore della sintesi delle prostaglandine durante l’organogenesi, è stato riportato un aumento della frequenza di varie malformazioni, comprese quelle cardiovascolari.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l’uso di meloxicam può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l’inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l’interruzione del trattamento. Inoltre, sono stati riportati casi di costrizione del dotto arterioso dopo trattamento nel secondo trimestre di gravidanza, la maggior parte dei quali si è risolta dopo l’interruzione del trattamento. Meloxicam non deve essere usato durante il I e II trimestre di gravidanza, salvo in caso di stretta necessità. Se una donna che cerca di rimanere incinta o che è incinta nei primi due trimestri assume meloxicam, la dose e la durata del trattamento devono essere le più basse possibili. Si deve considerare un monitoraggio prenatale per oligoidramnios e costrizione del dotto arterioso dopo esposizione a meloxicam, a partire dalla 20ª settimana di gravidanza. In caso di rilevazione di oligoidramnios o costrizione del dotto arterioso, l’uso di meloxicam deve essere interrotto.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono comportare per il feto rischi di:

• tossicità cardiopolmonare (con precoce costrizione/chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• alterazioni della funzione renale (vedi sopra);

possibili rischi nelle fasi finali della gravidanza per madre e neonato:

• possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante anche a dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, con ritardo o prolungamento del travaglio.

Pertanto, meloxicam è controindicato durante il III trimestre di gravidanza.

Allattamento. Sebbene non vi siano dati specifici sul medicinale MELOXICAM, è noto che i FANS possono passare nel latte materno. Pertanto, l’uso non è raccomandato per le donne che allattano.

Fertilità. Meloxicam, come altri medicinali che inibiscono la sintesi della cicloossigenasi/prostaglandina, può influire negativamente sulla funzione riproduttiva e non è raccomandato per le donne che desiderano una gravidanza. Pertanto, per le donne che pianificano una gravidanza o che sono in trattamento per infertilità, si deve considerare la possibilità di interrompere il meloxicam.

Capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Non sono stati effettuati studi specifici sull’impatto del medicinale sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Tuttavia, sulla base del profilo farmacodinamico e degli effetti indesiderati osservati, meloxicam tende a non influire o ad avere un’influenza trascurabile su tali attività. Tuttavia, si raccomanda ai pazienti che presentano disturbi della funzione visiva, inclusa visione offuscata, vertigini, sonnolenza, capogiri o altri disturbi del sistema nervoso centrale, di astenersi dalla guida di veicoli o dall’uso di macchinari.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

Per via intramuscolare.

Una iniezione da 15 mg una volta al giorno.

NON SUPERARE LA DOSE DI 15 mg/GIORNO.

Il trattamento deve essere limitato a una singola iniezione all'inizio della terapia, con una durata massima di 2-3 giorni in casi eccezionali giustificati (ad esempio, quando altre vie di somministrazione non sono possibili). Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose più bassa efficace per il periodo di tempo più breve necessario per controllare i sintomi (vedere la sezione «Proprietà particolari di impiego»).

È necessario valutare periodicamente la necessità di un sollievo sintomatico e la risposta del paziente al trattamento.

Categorie particolari di pazienti.

Pazienti anziani e pazienti con rischio aumentato di effetti indesiderati.

La dose raccomandata per i pazienti anziani è di 7,5 mg al giorno. Nei pazienti con rischio aumentato di effetti indesiderati, il trattamento deve essere iniziato con una dose di 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml) (vedere anche la sezione «Modalità e dosaggio di somministrazione», «Pazienti con rischio aumentato di effetti indesiderati» e la sezione «Proprietà particolari di impiego»).

Pazienti con rischio aumentato di effetti indesiderati (vedere la sezione «Proprietà particolari di impiego»)

Nei pazienti con rischio aumentato di effetti indesiderati, ad esempio con anamnesi di malattie gastrointestinali o con fattori di rischio per malattie cardiovascolari, il trattamento deve essere iniziato con una dose di 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml).

Insufficienza renale.

Questo medicinale è controindicato nei pazienti con grave insufficienza renale non sottoposti a emodialisi (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale sottoposti a emodialisi, la dose non deve superare i 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml).

Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (ossia con clearance della creatinina superiore a 25 ml/min) non è necessaria alcuna riduzione della dose.

Insufficienza epatica.

Nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata non è necessaria alcuna riduzione della dose. Per quanto riguarda i pazienti con grave insufficienza epatica, vedere la sezione «Controindicazioni».

Modalità di somministrazione.

Il medicinale deve essere somministrato lentamente mediante iniezione intramuscolare profonda nel quadrante superiore esterno della natica, rispettando rigorosamente le norme di tecnica asettica. In caso di somministrazioni ripetute, si raccomanda di alternare il sito di iniezione (natica sinistra e destra). Prima dell'iniezione è importante verificare che la punta dell'ago non si trovi all'interno di un vaso sanguigno. L'iniezione deve essere interrotta immediatamente in caso di forte dolore durante la somministrazione. In presenza di protesi all'anca, l'iniezione deve essere effettuata nell'altra natica. Per la prosecuzione del trattamento si devono utilizzare le forme orali del medicinale (compresse).

Bambini.

Meloxicam, soluzione iniettabile 15 mg/1,5 ml, è controindicato nei bambini di età inferiore a 18 anni (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Sovradosaggio.

Sintomi.

I sintomi di un sovradosaggio acuto di FANS sono generalmente limitati a letargia, sonnolenza, nausea, vomito e dolore epigastrico, che in genere sono reversibili con un trattamento di supporto. Può verificarsi emorragia gastrointestinale. Un'intossicazione grave può portare a ipertensione arteriosa, insufficienza renale acuta, disfunzione epatica, depressione respiratoria, coma, convulsioni, insufficienza cardiovascolare e arresto cardiaco. Sono state riportate reazioni anafilattoidi durante l'uso terapeutico dei FANS, che possono verificarsi anche in caso di sovradosaggio.

Trattamento.

In caso di sovradosaggio di FANS, si raccomandano misure sintomatiche e di supporto. Studi hanno dimostrato un'eliminazione accelerata del meloxicam mediante 4 dosi orali di colestiramina, 3 volte al giorno.

Effetti indesiderati.

Descrizione generale.

I dati degli studi e i dati epidemiologici suggeriscono che l'uso di alcuni FANS (soprattutto a dosi elevate e durante un trattamento prolungato) può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (come infarto del miocardio o ictus) (vedere la sezione «Precauzioni per l’uso»).

Edema, ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca sono stati osservati durante il trattamento con FANS.

La maggior parte degli effetti indesiderati osservati ha origine gastrointestinale. Sono possibili ulcera peptica, perforazione o emorragia gastrointestinale, talvolta fatale, specialmente nei pazienti anziani (vedere la sezione «Precauzioni per l’uso»). Dopo l'assunzione sono stati osservati nausea, vomito, diarrea, meteorismo, stitichezza, dispepsia, dolore addominale, melena, vomito di sangue, stomatite ulcerosa, peggioramento del colite e della malattia di Crohn (vedere la sezione «Precauzioni per l’uso»). Con minore frequenza è stato osservato gastrite.

Sono stati riportati gravi disturbi cutanei: sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (vedere la sezione «Precauzioni per l’uso»).

La frequenza degli effetti indesiderati riportati di seguito si basa sui rapporti di effetti indesiderati registrati in 27 studi clinici con durata del trattamento di almeno 14 giorni. Le informazioni si basano su studi clinici che hanno coinvolto 15197 pazienti che assumevano meloxicam per via orale alle dosi giornaliere di 7,5 mg o 15 mg per un periodo fino a 1 anno.

Sono inclusi anche gli effetti indesiderati rilevati dai rapporti ricevuti durante l'esperienza post-commercializzazione.

Criteri di valutazione della frequenza degli effetti indesiderati del medicinale: molto frequenti (≥ 1/10); frequenti (≥ 1/100, <1/10); non frequenti (≥ 1/1000, < 1/100); rari (≥ 1/10000, < 1/1000); molto rari (<1/10000); non noti (non possono essere determinati sulla base dei dati disponibili).

Dal sistema emolinfopoietico:

non frequenti – anemia;

rari – alterazioni degli esami ematici rispetto alla norma (inclusi cambiamenti nel numero di leucociti), leucopenia, trombocitopenia.

Sono stati riportati casi molto rari di agranulocitosi (vedere «Effetti indesiderati seri e/o comuni specifici»).

Dal sistema immunitario:

non frequenti – reazioni allergiche, esclusi gli eventi anafilattici o anafilattoidi;

non noti – shock anafilattico, reazione anafilattica, reazione anafilattoide, inclusi shock.

Disturbi psichici:

rari – alterazione dell’umore, incubi notturni;

non noti – confusione mentale, disorientamento, insonnia.

Dal sistema nervoso:

frequenti – cefalea;

non frequenti – capogiri, sonnolenza.

Da organi della vista:

rari – disturbi della funzione visiva, inclusa visione offuscata; congiuntivite.

Da organi dell’udito e dell’apparato vestibolare:

non frequenti – capogiri;

rari – tinnito.

Disturbi cardiaci:

rari – palpitazioni.

Sono stati riportati casi di insufficienza cardiaca associati all’uso di FANS.

Dal sistema vascolare:

non frequenti – aumento della pressione arteriosa (vedere la sezione «Precauzioni per l’uso»), vampate di calore.

Dal sistema respiratorio, torace e mediastino:

rari – asma in pazienti con allergia all’acido acetilsalicilico e ad altri FANS;

non noti – infezioni delle vie respiratorie superiori, tosse.

Dal tratto gastrointestinale:

molto frequenti – disturbi gastrointestinali: dispepsia, nausea, vomito, dolore addominale, stitichezza, meteorismo, diarrea;

non frequenti – emorragia gastrointestinale occulte o macroscopica, stomatite, gastrite, eruttazione;

rari – colite, ulcera gastroduodenale, esofagite;

molto rari – perforazione gastrointestinale.

Emorragia gastrointestinale, ulcere o perforazione possono essere gravi e potenzialmente letali, specialmente nei pazienti anziani (vedere la sezione «Precauzioni per l’uso»);

non noti – pancreatite.

Dal sistema epatobiliare:

non frequenti – alterazioni degli esami di funzionalità epatica (ad esempio, aumento delle transaminasi o della bilirubina);

molto rari – epatite;

non noti – ittero, insufficienza epatica.

Da cute e tessuto sottocutaneo:

non frequenti – angioedema, prurito, eruzioni cutanee;

rari – sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, orticaria;

molto rari – dermatite bollosa, eritema multiforme;

non noti – reazioni di fotosensibilità, dermatite esfoliativa, eruzione fissa da farmaco (vedere la sezione «Precauzioni per l’uso»).

Dal sistema urinario:

non frequenti – ritenzione di sodio e acqua, iperkaliemia (vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Precauzioni per l’uso»), alterazioni degli esami di funzionalità renale (aumento della creatinina e/o dell’urea nel siero);

molto rari – insufficienza renale acuta, specialmente nei pazienti con fattori di rischio (vedere la sezione «Precauzioni per l’uso»);

non noti – infezioni delle vie urinarie, alterazioni della frequenza della minzione.

Dal sistema riproduttivo e dalle ghiandole mammarie:

non noti – infertilità femminile, ritardo dell’ovulazione.

Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione:

frequenti – indurimento nel sito di iniezione, dolore nel sito di iniezione;

non frequenti – edema, incluso edema degli arti inferiori;

non noti – sintomi simil-influenzali.

Dal sistema muscoloscheletrico:

non noti – artralgia, dolore alla schiena, segni e sintomi correlati alle articolazioni.

Effetti indesiderati seri e/o comuni specifici.

Sono stati riportati casi molto rari di agranulocitosi in pazienti che assumevano meloxicam e altri farmaci potenzialmente mielotossici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Effetti indesiderati non associati all’uso del medicinale, ma comuni ad altre sostanze della classe.

Danno renale organico, che probabilmente porta a insufficienza renale acuta: sono stati riportati casi molto rari di nefrite interstiziale, necrosi tubulare acuta, sindrome nefrotica e necrosi papillare (vedere la sezione «Precauzioni per l’uso»).

Periodo di validità.

3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell’imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 ºC. Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

1,5 ml in flaconcino, 5 flaconcini in blister, 1 blister in confezione.

Categoria di rilascio.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società per Azioni «Lekhim-Kharkiv».

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ucraina, 61115, Regione di Kharkiv, città di Kharkiv, via Severin Pototskogo, 36.

Richiedente.

Società a responsabilità limitata «BERKANA+».

Indirizzo del richiedente.

Ucraina, 62103, Regione di Kharkiv, distretto di Bohodukhiv, città di Bohodukhiv, via Pushkina, 20/1.