ISTRUZIONE per l'uso medicinale del medicinale MELOXICAM (Meloxicam)

Composizione:

Principio attivo: meloxicam;

1,5 ml di preparato contengono 15 mg di meloxicam;

Eccipienti: meglumina, glicofurol, polossamero 188, cloruro di sodio, glicina, idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali proprietà fisico-chimiche: liquido limpido, di colore giallo con sfumature verdi.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01A C06.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Meloxicam è un farmaco antiinfiammatorio non steroideo (FANS) della classe degli acidi enolici, che esercita effetti antiinfiammatori, analgesici e antipiretici.

Meloxicam ha dimostrato un’elevata attività antiinfiammatoria in tutti i modelli standard di infiammazione. Come per altri FANS, il meccanismo d'azione esatto rimane sconosciuto. Tuttavia, esiste un meccanismo comune a tutti i FANS (incluso meloxicam): l'inibizione della biosintesi delle prostaglandine, che sono mediatori dell'infiammazione.

Farmacocinetica

Assorbimento. Meloxicam viene completamente assorbito dopo somministrazione intramuscolare. La biodisponibilità relativa rispetto a quella per via orale è quasi del 100%. Pertanto, non è necessario aggiustare la dose quando si passa dalla via intramuscolare a quella orale. Dopo iniezione intramuscolare di 15 mg, la concentrazione massima nel plasma (Cmax) è di circa 1,6-1,8 µg/ml e viene raggiunta entro 1-6 ore.

Distribuzione. Meloxicam si lega in modo molto intenso alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina (99%). Meloxicam penetra nel liquido sinoviale, dove la sua concentrazione è circa la metà di quella plasmatica. Il volume di distribuzione è basso, mediamente pari a 11 litri dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa, con deviazioni individuali comprese tra il 7% e il 20%. Il volume di distribuzione dopo somministrazione di dosi orali multiple di meloxicam (da 7,5 mg a 15 mg) è di 16 litri, con coefficiente di variazione compreso tra l'11% e il 32%.

Bi trasformazione. Meloxicam subisce un'intensa biotrasformazione epatica.

Nelle urine sono stati identificati quattro diversi metaboliti di meloxicam, farmacodinamicamente inattivi. Il metabolita principale, il 5’-carbossimeloxicam (60% della dose), si forma per ossidazione del metabolita intermedio 5’-idrossimetilmeloxicam, che viene eliminato in misura minore (9% della dose).

Studi in vitro suggeriscono che l'isoenzima CYP2C9 svolge un ruolo importante nel processo di metabolismo, mentre gli isoenzimi CYP3A4 hanno un ruolo minore. L'attività della perossidasi nei pazienti potrebbe essere responsabile della formazione di altri due metaboliti, che rappresentano rispettivamente il 16% e il 4% della dose somministrata.

Eliminazione. L'eliminazione di meloxicam avviene principalmente sotto forma di metaboliti, in parti uguali attraverso urine e feci. Meno del 5% della dose giornaliera viene escreto immodificato con le feci, una quantità trascurabile con le urine. Il tempo di emieliminazione varia da 13 a 25 ore, a seconda della via di somministrazione (orale, intramuscolare o endovenosa). Il clearance plasmatico è di circa 7-12 ml/min dopo somministrazione di una singola dose orale, endovenosa o rettale.

Farmacocinetica lineare della dose. Meloxicam mostra una farmacocinetica lineare nell’intervallo delle dosi terapeutiche da 7,5 mg a 15 mg, dopo somministrazione orale e intramuscolare.

Popolazioni speciali

Pazienti con insufficienza epatica/renale. L'insufficienza epatica e renale da lieve a moderata non influisce in modo significativo sulla farmacocinetica di meloxicam. I pazienti con insufficienza renale moderata hanno mostrato un clearance totale significativamente più elevato. Un ridotto legame alle proteine plasmatiche è stato osservato nei pazienti con insufficienza renale terminale. Nell'insufficienza renale terminale, l'aumento del volume di distribuzione può portare a un incremento della concentrazione di meloxicam libero (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Modalità di somministrazione e dosi»).

Pazienti anziani. Nei pazienti anziani di sesso maschile, i parametri farmacocinetici medi sono simili a quelli dei volontari giovani dello stesso sesso. Nelle pazienti anziane di sesso femminile, i valori dell'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) sono più elevati e il tempo di emieliminazione più lungo rispetto ai volontari giovani di entrambi i sessi. Il clearance plasmatico medio allo stato stazionario nei pazienti anziani è risultato leggermente inferiore rispetto ai volontari giovani (vedi sezione «Modalità di somministrazione e dosi»).

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento sintomatico a breve termine delle crisi acute di artrite reumatoide e di spondilite anchilosante, quando non possono essere utilizzate altre vie di somministrazione.

Controindicazioni.

Trimestre III di gravidanza (vedere la sezione «Uso in gravidanza o durante l’allattamento»);
età del paziente inferiore a 18 anni;
ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale;
ipersensibilità alle sostanze attive con azione simile, come FANS, acido acetilsalicilico; il meloxicam non deve essere somministrato ai pazienti nei quali si manifestano sintomi di asma, polipi nasali, angioedema o orticaria dopo l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS;
emorragia gastrointestinale o perforazione correlata a precedenti terapie con FANS in anamnesi;
ulcera peptica attiva o recidivante o emorragia gastrointestinale in anamnesi (due o più episodi confermati di ulcera o emorragia);
insufficienza epatica grave;
insufficienza renale grave, senza dialisi;
emorragia gastrointestinale, emorragia cerebrovascolare in anamnesi o altri disturbi della coagulazione;
alterazioni dell’emostasi o contemporanea somministrazione di anticoagulanti (controindicazioni legate alla via di somministrazione);
insufficienza cardiaca grave.

Non utilizzare per il trattamento del dolore postoperatorio in seguito a bypass coronarico.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Rischi associati all’iperkaliemia

Alcuni medicinali o gruppi terapeutici possono causare iperkaliemia: sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE), antagonisti dei recettori dell’angiotensina II, FANS, eparine (a basso peso molecolare o non frazionate), ciclosporina, tacrolimus e trimetoprim.

Lo sviluppo di iperkaliemia può dipendere dalla presenza di fattori concomitanti. Il rischio di iperkaliemia aumenta se i medicinali sopra elencati vengono somministrati contemporaneamente al meloxicam.

Interazioni farmacodinamiche

Altri FANS e acido acetilsalicilico ≥ 3 g al giorno. Non è raccomandata la combinazione con altri FANS (vedere la sezione «Speciali avvertenze per l’uso»), acido acetilsalicilico in dosi ≥ 500 mg per dose singola o ≥ 3 g di dose giornaliera totale.

Corticosteroidi (ad esempio, glucocorticoidi). La somministrazione concomitante con corticosteroidi richiede cautela a causa del rischio aumentato di emorragia o di sviluppo di ulcere nel tratto gastrointestinale.

Anticoagulanti o eparina. Il rischio di emorragie aumenta significativamente a causa dell’inibizione della funzione piastrinica e del danno alla mucosa gastroduodenale. I FANS possono potenziare gli effetti di anticoagulanti come il warfarin (vedere la sezione «Speciali avvertenze per l’uso»). Non è raccomandata la somministrazione concomitante di meloxicam con anticoagulanti o eparina nella pratica geriatrica o a dosi terapeutiche. A causa della somministrazione intramuscolare, la soluzione iniettabile di meloxicam è controindicata nei pazienti in trattamento con anticoagulanti (vedere le sezioni «Controindicazioni» e «Speciali avvertenze per l’uso»).

In altri casi (ad esempio, in caso di dosi profilattiche), è necessaria cautela durante la somministrazione concomitante con eparina a causa del rischio aumentato di emorragia.

Farmaci trombolitici e antiaggreganti. Rischio aumentato di emorragia dovuto all’inibizione della funzione piastrinica e al danno alla mucosa gastroduodenale.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). Rischio aumentato di emorragia gastrointestinale.

Diuretici, inibitori dell’ACE e antagonisti dell’angiotensina II. I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antipertensivi. In alcuni pazienti con alterazioni della funzione renale (ad esempio, pazienti disidratati o anziani con compromissione renale) la somministrazione concomitante di inibitori dell’ACE o antagonisti dell’angiotensina II e farmaci che inibiscono la cicloossigenasi può portare a un ulteriore peggioramento della funzione renale, inclusa possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Pertanto, questa combinazione deve essere usata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e la funzione renale deve essere monitorata all’inizio della terapia combinata e periodicamente in seguito (vedere la sezione «Speciali avvertenze per l’uso»).

Altri farmaci antipertensivi (ad esempio, beta-bloccanti). Come con l’uso dei farmaci elencati di seguito, può verificarsi una riduzione dell’effetto antipertensivo dei beta-bloccanti (a causa dell’inibizione dei prostaglandini con effetto vasodilatatore).

Inibitori della calcineurina (ad esempio, ciclosporina, tacrolimus). La nefrotossicità degli inibitori della calcineurina può essere potenziata dai FANS attraverso l’effetto mediato dai prostaglandini renali. Durante il trattamento, la funzione renale deve essere monitorata. Si raccomanda un attento controllo della funzione renale, specialmente nei pazienti anziani.

Deferasirox. La somministrazione concomitante di meloxicam e deferasirox può aumentare il rischio di reazioni avverse gastrointestinali. Si raccomanda cautela nell’associazione di questi medicinali.

Interazione farmacocinetica: effetto del meloxicam sulla farmacocinetica di altri medicinali

Litio. I FANS aumentano la concentrazione plasmatica di litio (riducendo l’escrezione renale del litio), che può raggiungere livelli tossici. Non è raccomandata la somministrazione concomitante di litio e FANS (vedere la sezione «Speciali avvertenze per l’uso»). Se la terapia combinata è necessaria, è necessario monitorare attentamente i livelli plasmatici di litio all’inizio del trattamento, durante l’aggiustamento della dose e alla sospensione del meloxicam.

Metotrexato. I FANS possono ridurre la secrezione tubulare del metotrexato, aumentandone così la concentrazione plasmatica. Per questo motivo non è raccomandata la somministrazione concomitante di FANS nei pazienti che assumono dosi elevate di metotrexato (oltre 15 mg/settimana) (vedere la sezione «Speciali avvertenze per l’uso»). Il rischio di interazione tra FANS e metotrexato deve essere considerato anche nei pazienti che assumono basse dosi di metotrexato, compresi quelli con alterazioni della funzione renale. Se necessaria una terapia combinata, è necessario monitorare i parametri ematici e la funzione renale. Si raccomanda cautela se l’assunzione di FANS e metotrexato avviene per 3 giorni consecutivi, poiché il livello plasmatico di metotrexato può aumentare e intensificare la tossicità. Sebbene la farmacocinetica del metotrexato (15 mg/settimana) non sia stata influenzata dalla terapia concomitante con meloxicam, si deve considerare che la tossicità ematologica del metotrexato può aumentare con il trattamento con FANS (vedere sopra e la sezione «Effetti indesiderati»).

Pemetrexed. Nei pazienti con clearance della creatinina compresa tra 45 ml/min e 79 ml/min, l’assunzione di meloxicam deve essere sospesa 5 giorni prima dell’amministrazione di pemetrexed, nel giorno dell’amministrazione e per 2 giorni successivi. Se la combinazione di meloxicam e pemetrexed è necessaria, i pazienti devono essere attentamente monitorati, specialmente per quanto riguarda la comparsa di mielosoppressione e reazioni avverse gastrointestinali. Nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 45 ml/min) non è raccomandata la somministrazione concomitante di meloxicam e pemetrexed.

Nei pazienti con funzione renale normale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min), la dose di 15 mg di meloxicam può ridurre l’eliminazione del pemetrexed, aumentando quindi la frequenza di effetti indesiderati legati al pemetrexed. Pertanto, si raccomanda cautela nell’associazione di 15 mg di meloxicam con pemetrexed nei pazienti con funzione renale normale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min).

Interazione farmacocinetica: effetto di altri medicinali sulla farmacocinetica del meloxicam

Colestiramina. Aumenta l’eliminazione del meloxicam a causa dell’interruzione del circolo enteroepatico, pertanto il clearance del meloxicam aumenta del 50% e la semivita di eliminazione si riduce a 13 ± 3 ore. Questa interazione è clinicamente rilevante.

Interazione farmacocinetica: effetto della combinazione di meloxicam e altri medicinali sulla farmacocinetica

Farmaci antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide)

Il meloxicam viene eliminato quasi completamente attraverso il metabolismo epatico, mediato per circa due terzi dagli enzimi del citocromo P450 (principalmente CYP 2C9 e in misura minore CYP 3A4) e per un terzo attraverso altre vie, ad esempio l’ossidazione perossidasica. Si deve considerare la possibilità di interazioni farmacocinetiche quando si somministrano contemporaneamente meloxicam e medicinali che inibiscono o sono metabolizzati da CYP 2C9 e/o CYP 3A4. Interazioni mediate da CYP 2C9 possono essere attese in combinazione con medicinali come gli antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide); tale interazione può portare ad un aumento dei livelli plasmatici di questi medicinali e del meloxicam. I pazienti che assumono meloxicam e farmaci a base di sulfoniluree o nateglinide devono essere attentamente monitorati per lo sviluppo di ipoglicemia.

Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche clinicamente significative con contemporanea assunzione di meloxicam con antiacidi, cimetidina e digossina.

Gli studi sull’interazione sono stati condotti solo su adulti.

Caratteristiche particolari di impiego.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa necessaria per controllare i sintomi, per il periodo di tempo più breve possibile (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e le informazioni relative ai rischi gastrointestinali e cardiovascolari riportate di seguito).

In caso di insufficiente effetto terapeutico, non si deve superare la dose giornaliera massima raccomandata. Non si devono inoltre utilizzare altri FANS aggiuntivi, poiché ciò potrebbe aumentare la tossicità senza dimostrare vantaggi terapeutici. Si deve evitare l’uso concomitante di meloxicam con altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2.

Il meloxicam non deve essere utilizzato per il trattamento di pazienti che richiedono sollievo da dolore acuto.

In assenza di miglioramento dopo alcuni giorni di trattamento, si deve rivalutare il beneficio della terapia.

Nei pazienti con anamnesi di esofagite, gastrite e/o ulcera peptica, si raccomanda di assicurare una completa guarigione di tali condizioni prima di iniziare la terapia con meloxicam.

Si deve prestare regolare attenzione alla possibile ricomparsa di tali condizioni nei pazienti in trattamento con meloxicam che abbiano una storia anamnestica corrispondente.

Disturbi gastrointestinali

Come con altri FANS, emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione potenzialmente letali possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o precedenti malattie gastrointestinali gravi (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione aumenta con dosi più elevate di FANS e nei pazienti con ulcera in anamnesi, specialmente se complicata da emorragia o perforazione, nonché nei pazienti anziani. Tali pazienti devono iniziare il trattamento con la dose efficace più bassa. Per questi pazienti si deve considerare una terapia combinata con farmaci protettivi (come il misoprostolo o gli inibitori della pompa protonica), così come per i pazienti che richiedono l’uso concomitante di acido acetilsalicilico a basso dosaggio o di altri farmaci che aumentano il rischio di effetti indesiderati gastrointestinali (vedere informazioni riportate di seguito e la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

I pazienti con precedenti di tossicità gastrointestinale, specialmente i pazienti anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale), specialmente nelle fasi iniziali del trattamento.

L’uso di meloxicam non è raccomandato nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come eparina, terapia radicale o in ambito geriatrico, anticoagulanti come warfarin o altri FANS, o acido acetilsalicilico in dosi ≥ 500 mg per dose o ≥ 3 g di dose giornaliera totale (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

In caso di emorragia gastrointestinale o ulcera nei pazienti in trattamento con meloxicam, il trattamento deve essere interrotto.

I FANS devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con malattie gastrointestinali in anamnesi (colite ulcerosa, malattia di Crohn), poiché tali condizioni possono peggiorare (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Disturbi epatici

Circa il 15% dei pazienti trattati con FANS (incluso meloxicam) può mostrare un aumento di uno o più test epatici nel siero. Tali alterazioni di laboratorio possono progredire, rimanere stabili o essere transitorie durante il proseguimento del trattamento. Un aumento significativo di ALT o AST (circa tre volte o più rispetto al valore normale) è stato osservato nell’1% dei pazienti negli studi clinici con FANS. Inoltre, durante gli studi clinici con FANS sono stati riportati rari casi di gravi reazioni epatiche, inclusa itterizia, epatite fulminante fatale, necrosi epatica e insufficienza epatica, alcune delle quali con esito fatale.

I pazienti con sintomi e/o segni di disfunzione epatica o con alterazioni dei test epatici devono essere valutati per la comparsa di sintomi di insufficienza epatica più grave durante il trattamento con meloxicam. Se i segni e sintomi clinici indicano lo sviluppo di malattia epatica o se si osservano manifestazioni sistemiche di malattia (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l’uso di meloxicam deve essere interrotto.

Disturbi cardiovascolari e cerebrovascolari

Si raccomanda un attento monitoraggio nei pazienti con ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca da lieve a moderata in anamnesi, poiché durante il trattamento con FANS sono state osservate ritenzione idrica ed edema.

Si raccomanda il controllo della pressione arteriosa nei pazienti con fattori di rischio, specialmente all’inizio del trattamento con meloxicam.

I FANS possono aumentare il rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari gravi, infarto miocardico e ictus, che possono essere fatali. L’aumento del rischio è correlato alla durata del trattamento. I pazienti con malattie cardiovascolari o fattori di rischio cardiovascolari possono avere un rischio aumentato di complicanze trombotiche. Non ci sono dati sufficienti per escludere tale rischio con meloxicam.

La terapia con meloxicam deve essere avviata solo dopo un’accurata valutazione nei pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica conclamata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare. Tale valutazione è necessaria prima di iniziare un trattamento a lungo termine in pazienti con fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumatori).

Disturbi cutanei

Sono stati riportati casi di gravi reazioni cutanee potenzialmente letali, come la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica, con l’uso di meloxicam. I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di gravi reazioni cutanee e devono essere attentamente monitorati. Il rischio più elevato di sviluppare sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica si verifica nelle prime settimane di trattamento. Se un paziente presenta sintomi o segni di sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica (ad esempio eruzioni cutanee progressive, spesso con bolle o coinvolgimento delle mucose), il trattamento con meloxicam deve essere interrotto. È fondamentale diagnosticare precocemente e interrompere l’uso di qualsiasi farmaco che possa causare gravi reazioni cutanee: sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica. Ciò è associato a una prognosi migliore in caso di gravi reazioni cutanee. Se un paziente sviluppa sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica durante il trattamento con meloxicam, il trattamento non deve essere ripreso in futuro.

Sono stati riportati casi di eruzione fissa da farmaci con l’uso di meloxicam. Il meloxicam non deve essere reintrodotto in pazienti che hanno avuto in anamnesi un’eruzione fissa da farmaco associata all’uso di meloxicam. Una potenziale reattività crociata può verificarsi con altri oxicam.

Reazioni anafilattiche

Come con altri FANS, possono verificarsi reazioni anafilattiche in pazienti senza nota sensibilità al meloxicam. Il meloxicam non deve essere utilizzato in pazienti con triade dell’aspirina, un complesso sintomatico che si verifica in pazienti con asma, rinite, con o senza polipi nasali, o che hanno manifestato broncospasmo grave, potenzialmente letale, dopo l’assunzione di acido acetilsalicilico o altri FANS. Devono essere intraprese misure di emergenza in caso di reazione anafilattica.

Parametri epatici e funzione renale

Come con la maggior parte dei FANS, sono stati riportati singoli casi di aumento delle transaminasi nel siero, bilirubina nel siero o altri parametri di funzionalità epatica, aumento della creatinina nel siero e dell’azoto ureico nel sangue, nonché altre alterazioni dei parametri di laboratorio. Nella maggior parte dei casi, tali alterazioni sono state lievi e transitorie. In caso di conferma di alterazioni significative o persistenti, l’uso di meloxicam deve essere interrotto e devono essere effettuati test di controllo.

Insufficienza renale funzionale

I FANS, inibendo l’effetto vasodilatatore dei prostaglandini renali, possono indurre insufficienza renale funzionale riducendo il filtrato glomerulare. Questo effetto indesiderato è dose-dipendente. Si raccomanda un attento monitoraggio della funzione renale, inclusi il volume della diuresi, all’inizio del trattamento o dopo un aumento della dose nei pazienti con i seguenti fattori di rischio:

età avanzata;
uso concomitante di inibitori dell’ACE, antagonisti dell’angiotensina II, sartani, diuretici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»);
ipovolemia (di qualsiasi origine);
insufficienza cardiaca congestizia;
insufficienza renale;
sindrome nefrosica;
nefropatia da lupus;
grave disfunzione epatica (albumina sierica < 25 g/l o ≥ 10 punti secondo la classificazione Child-Pugh).

In rari casi, i FANS possono causare nefrite interstiziale, glomerulonefrite, necrosi midollare renale o sindrome nefrosica.

La dose di meloxicam nei pazienti con insufficienza renale terminale in dialisi non deve superare 7,5 mg. Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata (clearance della creatinina > 25 ml/min) la dose non deve essere ridotta.

Ritenzione di sodio, potassio e acqua

I FANS possono aumentare la ritenzione di sodio, potassio e acqua e influenzare gli effetti natriuretici dei diuretici. Inoltre, può verificarsi una riduzione dell’effetto antipertensivo dei farmaci ipotensivi (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Di conseguenza, in pazienti sensibili possono insorgere o peggiorare edema, insufficienza cardiaca o ipertensione arteriosa. Pertanto, si raccomanda un monitoraggio clinico nei pazienti con rischio di ritenzione di sodio, potassio e acqua (vedere le sezioni «Controindicazioni» e «Modalità di somministrazione e posologia»).

Iperkaliemia

L’iperkaliemia può essere indotta da diabete mellito o dall’uso concomitante di farmaci che aumentano la kaliemia (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). In tali casi, è necessario effettuare regolarmente il controllo del livello di potassio.

Combinazione con pemetrexed

Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata che ricevono pemetrexed, il trattamento con meloxicam deve essere sospeso almeno 5 giorni prima, nel giorno e almeno 2 giorni dopo la somministrazione di pemetrexed (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Altre precauzioni e misure di sicurezza

Gli effetti indesiderati sono spesso peggio tollerati nei pazienti anziani, debilitati o fragili, che richiedono un attento monitoraggio. Come con altri FANS, si deve prestare particolare cautela nei pazienti anziani, nei quali è più probabile un deterioramento della funzione renale, epatica e cardiaca. I pazienti anziani hanno una maggiore frequenza di effetti indesiderati indotti da FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Il meloxicam, come ogni altro FANS, può mascherare i sintomi delle malattie infettive.

Il meloxicam può avere effetti negativi sulla funzione riproduttiva e non è raccomandato per le donne che desiderano una gravidanza. Pertanto, per le donne che pianificano una gravidanza o che sono in trattamento per infertilità, si deve considerare la possibilità di interrompere l’assunzione di meloxicam (vedere la sezione «Uso in gravidanza o allattamento»).

Mascheramento di infiammazione e febbre

L’azione farmacologica del meloxicam nel ridurre febbre e infiammazione può complicare la diagnosi di una condizione dolorosa sospetta non infettiva.

Trattamento con corticosteroidi

Il meloxicam non può sostituire i corticosteroidi nel trattamento della carenza di corticosteroidi.

Effetti ematologici

Anemia può verificarsi in pazienti che assumono FANS, inclusi meloxicam. Ciò può essere correlato alla ritenzione idrica, emorragia gastrointestinale di origine sconosciuta o emorragia macroscopica, o a un effetto non completamente descritto sull’eritropoiesi. Nei pazienti in trattamento prolungato con meloxicam si deve controllare l’emoglobina o l’ematocrito in presenza di sintomi e segni di anemia.

I FANS inibiscono l’aggregazione piastrinica e possono prolungare il tempo di sanguinamento in alcuni pazienti. A differenza dell’acido acetilsalicilico, il loro effetto sulla funzione piastrinica è quantitativamente minore, di breve durata e reversibile. Richiedono un attento monitoraggio i pazienti a cui è stato prescritto meloxicam e che possono avere effetti indesiderati sulla funzione piastrinica, come disturbi della coagulazione, o pazienti in terapia con anticoagulanti.

Uso nei pazienti con asma

I pazienti con asma possono avere asma sensibile all’aspirina. L’uso di acido acetilsalicilico in pazienti con asma sensibile all’aspirina è associato a broncospasmo grave, potenzialmente letale. A causa della reattività crociata, inclusa la broncocostrizione, tra acido acetilsalicilico e altri FANS, il meloxicam non deve essere utilizzato in pazienti sensibili all’acido acetilsalicilico e deve essere usato con cautela nei pazienti con asma.

Altro

Come con altre somministrazioni intramuscolari di FANS, può svilupparsi ascesso o necrosi nel sito di iniezione.

Il medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per fiala da 1,5 ml, quindi è praticamente privo di sodio.

Uso in gravidanza o allattamento.

Gravidanza. L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione/feto. Dati epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumenta da meno dell’1% a circa l’1,5%. Si ritiene che questo rischio aumenti con l’aumentare della dose e della durata del trattamento.

Durante il I e II trimestre di gravidanza, il meloxicam non deve essere utilizzato, salvo in caso di assoluta necessità. Se una donna che cerca di concepire o che è in gravidanza durante il I o II trimestre assume meloxicam, la dose e la durata del trattamento devono essere le più basse possibili.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono comportare i seguenti rischi:

Per il feto:

tossicità cardio-polmonare (con prematura chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
disfunzione renale, che può evolvere in insufficienza renale con oligoidramnios.

Per la madre e il neonato alla fine della gravidanza:

possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante, anche a dosi molto basse;
inibizione delle contrazioni uterine, con ritardo o prolungamento del travaglio.

Pertanto, il meloxicam è controindicato durante il III trimestre di gravidanza.

Allattamento. Sebbene non ci siano dati specifici per meloxicam, è noto che i FANS possono passare nel latte materno. Pertanto, l’uso del medicinale Meloxicam non è raccomandato nelle donne che allattano.

Fertilità. Il meloxicam, come altri medicinali che inibiscono la sintesi della cicloossigenasi/prostaglandina, può avere effetti negativi sulla funzione riproduttiva e non è raccomandato per le donne che desiderano una gravidanza. Pertanto, per le donne che pianificano una gravidanza o che sono in trattamento per infertilità, si deve considerare la possibilità di interrompere l’uso di meloxicam.

Capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Non sono stati effettuati studi specifici sull’impatto del medicinale sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Data la profilo farmacodinamico e gli effetti indesiderati del meloxicam, non si prevede un effetto significativo su tali attività. Tuttavia, ai pazienti in cui si manifestano disturbi visivi, inclusa visione offuscata, vertigini, sonnolenza, capogiri o altri disturbi del sistema nervoso centrale, si raccomanda di astenersi dalla guida di veicoli o dall’uso di macchinari.

Modalità e posologia di somministrazione.

Dosaggio

Una iniezione da 15 mg una volta al giorno.

NON SUPERARE IL DOSAGGIO DI 15 mg AL GIORNO.

Il trattamento deve essere limitato a una singola iniezione all'inizio della terapia; la durata massima è di 2-3 giorni in casi eccezionali giustificati (cioè quando altre vie di somministrazione non sono possibili). Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose più bassa efficace per il periodo più breve necessario al controllo dei sintomi (vedi sezione «Caratteristiche particolari di impiego»).

È necessario valutare periodicamente la necessità del paziente di un sollievo sintomatico e la risposta al trattamento.

Categorie particolari di pazienti

Pazienti anziani (vedi sezione «Farmacocinetica»)

La dose raccomandata per i pazienti anziani è di 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml) (vedi anche il sottosezione «Pazienti con rischio aumentato di reazioni avverse» e la sezione «Caratteristiche particolari di impiego»).

Pazienti con rischio aumentato di reazioni avverse (vedi sezione «Caratteristiche particolari di impiego»)

Nei pazienti con rischio aumentato di reazioni avverse, ad esempio con anamnesi di patologie gastrointestinali o fattori di rischio per malattie cardiovascolari, il trattamento deve essere iniziato con una dose di 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml).

Insufficienza renale

Questo medicinale è controindicato nei pazienti con grave insufficienza renale non sottoposti a emodialisi (vedi sezione «Controindicazioni»).

Per i pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale sottoposti a emodialisi, il dosaggio non deve superare i 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml).

Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata (clearance della creatinina superiore a 25 ml/min) non è necessaria alcuna riduzione del dosaggio.

Insufficienza epatica

Nei pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata non è necessaria alcuna riduzione del dosaggio.

Il medicinale è controindicato nei pazienti con grave insufficienza epatica (vedi sezione «Controindicazioni»).

Modalità di somministrazione

Per somministrazione intramuscolare.

La soluzione iniettabile da 15 mg/1,5 ml deve essere somministrata mediante iniezione intramuscolare profonda nel quadrante superiore esterno della natica, rispettando rigorosamente le tecniche asettiche. In caso di somministrazione ripetuta, si raccomanda di alternare il sito di iniezione (natica destra e sinistra). Prima dell’iniezione è importante verificare che la punta dell’ago non sia all’interno di un vaso sanguigno.

L’iniezione deve essere immediatamente interrotta in caso di forte dolore durante la somministrazione.

In caso di protesi d’anca, l’iniezione deve essere effettuata nell’altra natica.

Per la prosecuzione del trattamento, utilizzare le formulazioni orali del medicinale (compresse).

Popolazione pediatrica

Meloxicam, soluzione iniettabile 15 mg/1,5 ml, è controindicato nei bambini e negli adolescenti di età inferiore a 18 anni (vedi sezione «Controindicazioni»).

Sovradosaggio.

Sintomi

I sintomi di un sovradosaggio acuto di FANS sono generalmente limitati a letargia, sonnolenza, nausea, vomito e dolore epigastrico, che in genere sono reversibili con un trattamento di supporto. Può verificarsi emorragia gastrointestinale. Un’intossicazione grave può portare a ipertensione arteriosa, insufficienza renale acuta, disfunzione epatica, depressione respiratoria, coma, convulsioni, insufficienza cardiovascolare e arresto cardiaco. Sono state riportate reazioni anafilattoidi durante il trattamento terapeutico con FANS, che possono manifestarsi anche in caso di sovradosaggio.

Trattamento

In caso di sovradosaggio di Meloxicam, si raccomandano misure sintomatiche e di supporto. Studi hanno dimostrato un’eliminazione accelerata di meloxicam con l’assunzione orale di colestiramina (4 g tre volte al giorno).

Effetti indesiderati.

I dati degli studi e i dati epidemiologici indicano che l'uso di alcuni FANS (in particolare a dosi elevate e durante un trattamento prolungato) può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari, come infarto del miocardio o ictus (vedere la sezione «Particolari avvertenze ed istruzioni particolari di impiego»).

Edema, ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca sono stati osservati durante il trattamento con FANS.

Gli effetti indesiderati più frequentemente osservati sono di origine gastrointestinale. È possibile lo sviluppo di ulcera peptica, perforazione o emorragia gastrointestinale, talvolta con esito fatale, specialmente nei pazienti di età avanzata (vedere la sezione «Particolari avvertenze ed istruzioni particolari di impiego»). Dopo l'assunzione di FANS sono stati osservati nausea, vomito, diarrea, meteorismo, stipsi, dispepsia, dolore addominale, melena, vomito di sangue, stomatite ulcerosa, peggioramento del colite e della malattia di Crohn (vedere la sezione «Particolari avvertenze ed istruzioni particolari di impiego»). Con minore frequenza è stato osservato gastrite.

Sono stati riportati gravi disturbi della pelle: sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (vedere la sezione «Particolari avvertenze ed istruzioni particolari di impiego»).

Criteri di valutazione della frequenza degli effetti indesiderati del medicinale: molto frequenti (≥ 1/10); frequenti (≥ 1/100, < 1/10); non comuni (≥ 1/1000, < 1/100); rari (≥ 1/10000, < 1/1000); molto rari (<1/10000); frequenza non nota (non può essere determinata dai dati disponibili).

Dal sistema emolinfopoietico:

non comuni – anemia;

rari – alterazioni dei parametri ematici rispetto alla norma (incluso il cambiamento del numero di leucociti), leucopenia, trombocitopenia.

Sono stati riportati casi molto rari di agranulocitosi (vedere «Effetti indesiderati seri e/o comuni specifici»).

Dal sistema immunitario:

non comuni – reazioni allergiche, esclusi gli eventi anafilattici o anafilattoidi;

frequenza non nota – shock anafilattico, reazioni anafilattiche, reazioni anafilattoidi.

Disturbi psichici:

rari – alterazione dell'umore, incubi notturni;

frequenza non nota – confusione mentale, disorientamento, insonnia.

Dal sistema nervoso:

frequenti – cefalea;

non comuni – capogiri, sonnolenza.

Organi della vista:

rari – disturbi della funzione visiva, inclusa la vista offuscata; congiuntivite.

Organi dell'udito e apparato vestibolare:

non comuni – capogiri;

rari – ronzio alle orecchie.

Disturbi cardiaci:

rari – palpitazioni.

È stato riportato insufficienza cardiaca associata all'uso di FANS.

Dal sistema vascolare:

non comuni – aumento della pressione arteriosa (vedere la sezione «Particolari avvertenze ed istruzioni particolari di impiego»), vampate di calore.

Apparato respiratorio, torace e mediastino:

rari – asma in pazienti con allergia all'acido acetilsalicilico e ad altri FANS;

frequenza non nota – infezioni delle vie respiratorie superiori, tosse.

Apparato gastrointestinale:

molto frequenti – disturbi gastrointestinali: dispepsia, nausea, vomito, dolore addominale, stipsi, meteorismo, diarrea;

non comuni – emorragia gastrointestinale occulto o macroscopico, stomatite, gastrite, eruttazione;

rari – colite, ulcera gastroduodenale, esofagite;

molto rari – perforazione gastrointestinale;

frequenza non nota – pancreatite.

Emorragia gastrointestinale, ulcere o perforazione possono essere gravi e potenzialmente letali, specialmente nei pazienti di età avanzata (vedere la sezione «Particolari avvertenze ed istruzioni particolari di impiego»).

Sistema epatobiliare:

non comuni – alterazioni dei parametri di funzionalità epatica (ad esempio, aumento delle transaminasi o della bilirubina);

molto rari – epatite;

frequenza non nota – ittero, insufficienza epatica.

Pelle e tessuto sottocutaneo:

non comuni – edema angioneurotico, prurito, eruzioni cutanee;

rari – sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, orticaria;

molto rari – dermatite bollosa, eritema multiforme;

frequenza non nota – reazioni di fotosensibilità, dermatite esfoliativa, eruzione fissa da farmaci.

Apparato urinario:

non comuni – ritenzione di sodio e acqua, iperkaliemia (vedere le sezioni «Particolari avvertenze ed istruzioni particolari di impiego» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»), alterazioni dei parametri di funzionalità renale (aumento del livello di creatinina e/o urea nel siero);

molto rari – insufficienza renale acuta, specialmente in pazienti con fattori di rischio (vedere la sezione «Particolari avvertenze ed istruzioni particolari di impiego»);

frequenza non nota – infezioni delle vie urinarie, alterazioni della frequenza della minzione.

Sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie:

frequenza non nota – infertilità femminile, ritardo dell'ovulazione.

Disturbi generali e condizioni in sede di somministrazione:

frequenti – indurimento in sede di iniezione, dolore in sede di iniezione;

non comuni – edema, incluso edema degli arti inferiori;

frequenza non nota – sintomi simil-influenzali.

Apparato muscoloscheletrico:

frequenza non nota – artralgia, dolore alla schiena, segni e sintomi correlati alle articolazioni.

Effetti indesiderati seri e/o comuni specifici

Sono stati riportati casi molto rari di agranulocitosi in pazienti che assumevano Meloxicam e altri medicinali potenzialmente mielotossici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Effetti indesiderati non associati all'uso del medicinale, ma tipici di altre sostanze della classe

Danno renale organico, che probabilmente conduce a insufficienza renale acuta: sono stati riportati casi molto rari di nefrite interstiziale, necrosi tubulare acuta, sindrome nefrotica e necrosi papillare (vedere la sezione «Particolari avvertenze ed istruzioni particolari di impiego»).

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell’imballaggio originale a temperatura non superiore a 25 ºC.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

1,5 ml in fiale; 5 fiale in una cassetta; 1 cassetta in un astuccio.

Categoria farmaceutica.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società per Azioni Pubblica «Centro Scientifico-Produttivo «Fabbrica Chimico-Farmaceutica di Borshchagiv».

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ucraina, 03134, Kiev, via Mira, 17.