Levomac

ISTRUZIONI PER L'USO DEL MEDICINALE LEVOMAC (LEVOMAC)

Composizione:

Principio attivo: levofloxacina;

1 compressa contiene levofloxacina emiidrato equivalente a levofloxacina 250 mg oppure 500 mg;

Eccipienti: cellulosa microcristallina, amido pregelatinizzato, polisorbato 80, crospovidone, talco, biossido di silicio colloidale anidro, stearato di magnesio, idrossipropilmetilcellulosa, biossido di titanio (E 171), ossido di ferro rosso (E 172), ossido di ferro giallo (E 172), propilenglicole, ftalato di dietile.

Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film.

Caratteristiche fisico-chimiche principali: compresse rotonde, biconvesse, rivestite con film, di colore rosso-brunastro, lisce su entrambi i lati (250 mg);

compresse biconvesse di forma capsulare, rivestite con film, di colore rosso-brunastro, lisce su entrambi i lati (500 mg).

Gruppo farmacoterapeutico.

Agenti antibatterici per uso sistemico. Fluorochinoloni.

Codice ATC J01M A12.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Levomac è un agente antibatterico sintetico appartenente al gruppo dei fluorochinoloni ed è l’enantiomero S della miscela racemica del farmaco ofloxacina.

Meccanismo d’azione

Come agente antibatterico appartenente al gruppo dei fluorochinoloni, Levomac agisce sul complesso DNA-DNA girasi e sulla topoisomerasi IV.

Rapporto farmacocinetica/farmacodinamica

L’attività antibatterica di Levomac dipende dal rapporto tra la concentrazione massima nel siero (Cmax) o l’area sotto la curva farmacocinetica (AUC) e la concentrazione inibitoria minima (MIC).

Meccanismo di resistenza

La resistenza a Levomac si sviluppa attraverso un processo graduale di mutazioni nel sito bersaglio di entrambe le topoisomerasi di tipo II, DNA girasi e topoisomerasi IV. Altri meccanismi di resistenza, come barriere di permeabilità (tipiche di Pseudomonas aeruginosa) e meccanismi di efflusso, possono inoltre influenzare la sensibilità a Levomac.

È osservabile una resistenza crociata tra Levomac e gli altri fluorochinoloni. A causa del meccanismo d’azione, generalmente non si verifica resistenza crociata tra Levomac e altri classi di agenti antibatterici.

Valori soglia

I valori soglia raccomandati dal Comitato Europeo per la Valutazione della Sensibilità Antimicrobica (EUCAST) per la MIC di Levomac, che distinguono i microrganismi sensibili da quelli intermedio-sensibili (moderatamente resistenti) e quelli intermedio-sensibili da quelli resistenti, sono riportati nella tabella seguente relativa al test di sensibilità MIC (mg/l).

Valori soglia clinici MIC EUCAST per Levomac (versione 10.0, 01/01/2020):

La prevalenza della resistenza può variare in base alla zona geografica e nel tempo per singole specie, ed è pertanto consigliabile ottenere informazioni locali sulla resistenza microbica, specialmente nel trattamento delle infezioni gravi. Se necessario, si dovrebbe consultare un esperto qualora la diffusione locale della resistenza fosse tale da mettere in dubbio l'efficacia del medicinale, almeno per alcuni tipi di infezioni.

*Stafilococco aureus* resistente alla meticillina, molto probabilmente, può presentare resistenza crociata ai fluorochinoloni, inclusa la levofloxacina.

Farmacocinetica.

Assorbimento. Assunta per via orale, la levofloxacina viene rapidamente e quasi completamente assorbita, raggiungendo la concentrazione plasmatica massima entro 1-2 ore.

La biodisponibilità assoluta è del 99-100%.

Il cibo influenza in modo minimo l'assorbimento della levofloxacina.

Lo stato stazionario viene raggiunto entro 48 ore con un regime posologico di 500 mg 1 o 2 volte al giorno.

Distribuzione. Circa il 30-40% della levofloxacina si lega alle proteine plasmatiche. Il volume di distribuzione medio della levofloxacina è di circa 100 litri dopo una singola dose e dosi ripetute da 500 mg, indicando una diffusa distribuzione nei tessuti dell'organismo.

Penetrazione nei tessuti e nei liquidi corporei. È stata dimostrata la penetrazione della levofloxacina nella mucosa bronchiale, nel secreto bronchiale, nei tessuti polmonari, nei macrofagi alveolari, nel tessuto polmonare, nella cute (liquido delle vescicole), nel tessuto prostatico e nelle urine. Tuttavia, la levofloxacina penetra scarsamente nel liquido cerebrospinale.

<Biotrasformazione. La levofloxacina è metabolizzata in misura molto limitata; i metaboliti sono la desmethyl-levofloxacina e l'ossido-N della levofloxacina. Questi metaboliti rappresentano < 5% della dose e vengono escreti con le urine. La levofloxacina è stereochemicalmente stabile e non subisce inversione della struttura chirale.

Eliminazione. Dopo somministrazione orale e endovenosa, la levofloxacina viene eliminata lentamente dal plasma (emivita di eliminazione (t½) pari a 6-8 ore). Viene eliminata principalmente attraverso i reni (> 85% della dose somministrata).

Il clearance totale medio della levofloxacina dopo una dose singola da 500 mg è stato

175±29,2 ml/min.

Non vi sono differenze significative nella farmacocinetica della levofloxacina dopo somministrazione endovenosa e orale, indicando l'intercambiabilità di queste vie di somministrazione.

Linearità. La levofloxacina presenta una farmacocinetica lineare nell'intervallo compreso tra 50 e 1000 mg.

Pazienti con insufficienza renale. La farmacocinetica della levofloxacina è influenzata dal grado di compromissione della funzionalità renale. Con il peggioramento della funzione renale, diminuisce l'eliminazione renale e il clearance, mentre l'emivita aumenta, come mostrato nella tabella sottostante.

Farmacocinetica nell'insufficienza renale dopo una singola dose orale da 500 mg:

Pazienti di età avanzata. Non vi sono differenze significative nella farmacocinetica della levofloxacina tra pazienti giovani e pazienti di età avanzata, eccetto quelle relative alla clearance della creatinina.

Differenze di genere. Un'analisi separata tra pazienti di sesso femminile e maschile ha mostrato lievi differenze nella farmacocinetica della levofloxacina in base al sesso. Non vi sono evidenze che tali differenze di genere siano clinicamente rilevanti.

Farmacologia di sicurezza preclinica

I dati preclinici non evidenziano particolari rischi per l'uomo sulla base degli studi tradizionali di tossicità da dose singola, tossicità da dosi ripetute, potenziale cancerogeno e tossicità per la riproduzione e lo sviluppo.

La levofloxacina non ha causato riduzione della fertilità o della capacità riproduttiva nei ratti, e il suo unico effetto sul feto è stato un ritardo nella maturazione dovuto alla tossicità materna.

La levofloxacina non ha indotto mutazioni geniche nelle cellule batteriche o nei mammiferi, ma ha indotto aberrazioni cromosomiche nelle cellule polmonari del criceto cinese in vitro. Questi effetti possono essere spiegati dall'inibizione della topoisomerasi II. I test in vivo (micronucleo, scambio di cromatidi fratelli, sintesi di DNA non programmata, test letali dominanti) non hanno evidenziato potenziale genotossico.

Studi nei topi hanno mostrato che la levofloxacina esercita un'azione fototossica solo a dosi molto elevate.

La levofloxacina non ha mostrato alcun potenziale genotossico nello studio di fotomutagenesi, e riduce lo sviluppo di tumori nello studio di fotocancerogenesi. Come altri fluorochinoloni, la levofloxacina ha mostrato effetti sulla cartilagine (vesciche e cavità) in ratti e cani. Questi risultati sono stati osservati più frequentemente nei giovani animali.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale è indicato negli adulti per il trattamento delle seguenti infezioni:

• Pielonefrite acuta e infezioni urinarie complicate.
• Prostatite batterica cronica.
• Antrace polmonare: profilassi post-esposizione e trattamento.

Il medicinale deve essere utilizzato per queste infezioni soltanto quando si ritiene inappropriato ricorrere ad antibiotici generalmente raccomandati per il trattamento iniziale di tali infezioni.
• Sinusite batterica acuta.
• Esacerbazione acuta della bronchite cronica.
• Polmonite comunitaria.
• Infezioni cutanee e dei tessuti molli complicate.
• Cistite non complicata.
Il medicinale può inoltre essere utilizzato per completare un ciclo di terapia in pazienti che hanno mostrato miglioramento durante un trattamento iniziale con levofloxacina per via endovenosa.
Si devono rispettare le raccomandazioni ufficiali riguardo all’uso appropriato degli antibiotici.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al levofloxacino o ad altri chinoloni, a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale, epilessia, reazioni avverse ai tendini dopo un precedente trattamento con fluorochinoloni, età pediatrica inferiore a 18 anni, gravidanza o allattamento.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Effetto di altri medicinali sul medicinale

Sali di ferro, sali di zinco, antiacidi contenenti magnesio e alluminio, didanosina. L’assorbimento del levofloxacino è notevolmente ridotto quando viene assunto contemporaneamente a sali di ferro o antiacidi contenenti magnesio o alluminio, o didanosina (solo per le formulazioni che contengono agenti tampone a base di alluminio o magnesio). L’assunzione contemporanea di fluorochinoloni con multivitaminici contenenti zinco determina una riduzione dell’assorbimento orale di questi ultimi. Non è raccomandato assumere medicinali contenenti cationi bivalenti o trivalenti, come sali di ferro, sali di zinco, antiacidi contenenti magnesio o alluminio, o didanosina (solo per le formulazioni di didanosina contenenti agenti tampone a base di alluminio o magnesio), entro 2 ore prima o dopo l’assunzione del levofloxacino. I sali di calcio hanno un effetto minimo sull’assorbimento orale del levofloxacino.

Sucralfato

La biodisponibilità delle compresse di levofloxacino è notevolmente ridotta quando il medicinale viene assunto contemporaneamente al sucralfato. Se un paziente deve assumere sia sucralfato che levofloxacino, è preferibile assumere il sucralfato almeno 2 ore dopo l’assunzione del levofloxacino (vedere il paragrafo «Modalità e posologia di somministrazione»).

Teofillina, fenbufene o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei simili

Non è stata osservata alcuna interazione farmacocinetica tra levofloxacino e teofillina. Tuttavia, l’associazione contemporanea di chinoloni con teofillina e farmaci antiinfiammatori non steroidei o altri agenti che riducono la soglia convulsiva può determinare una riduzione significativa della soglia convulsiva. La concentrazione di levofloxacino in presenza di fenbufene è risultata circa il 13% superiore rispetto all’assunzione di levofloxacino da solo.

Probenecid e cimetidina

Il probenecid e la cimetidina influenzano statisticamente in modo significativo l’eliminazione del levofloxacino.

La clearance renale del levofloxacino è ridotta del 24% in presenza di cimetidina e del 34% in presenza di probenecid. Ciò avviene perché entrambi i farmaci sono in grado di bloccare la secrezione tubulare del levofloxacino. Tuttavia, alle dosi testate negli studi, è improbabile che le differenze cinetiche statisticamente significative abbiano rilevanza clinica. Si raccomanda cautela nell’associazione contemporanea di levofloxacino con medicinali che influenzano la secrezione tubulare, come probenecid e cimetidina, specialmente nei pazienti con insufficienza renale.

Altro

Carbonato di calcio, digossina, glibenclamide e ranitidina non determinano alcun effetto clinicamente significativo sulla farmacocinetica del levofloxacino quando assunti contemporaneamente.

Effetto del medicinale su altri medicinali

Ciclosporina

L’emivita della ciclosporina aumenta del 33% quando assunta contemporaneamente al levofloxacino.

Antagonisti della vitamina K

Durante l’uso concomitante con antagonisti della vitamina K (ad esempio warfarina) sono stati riportati aumenti dei test di coagulazione (INR/Rapporto Normalizzato Internazionale) e/o emorragie, talvolta gravi. Per questo motivo, nei pazienti che ricevono contemporaneamente antagonisti della vitamina K, è necessario monitorare i parametri di coagulazione (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Farmaci che prolungano l’intervallo QT

Il levofloxacino, come altri fluorochinoloni, deve essere somministrato con cautela ai pazienti che assumono medicinali noti per prolungare l’intervallo QT (ad esempio antiaritmici di classe IA e III, antidepressivi triciclici e macrolidi, farmaci antipsicotici) (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego» («Prolungamento dell’intervallo QT»)).

Altre informazioni importanti

In uno studio di interazione farmacocinetica, il levofloxacino non ha influenzato la farmacocinetica della teofillina (substrato di prova per il CYP1A2), indicando che il levofloxacino non è un inibitore del CYP1A2.

Altre forme di interazione

Assunzione di cibo

Non è stata osservata alcuna interazione clinicamente significativa con il cibo. Le compresse di levofloxacino possono pertanto essere assunte indipendentemente dai pasti.

Caratteristiche particolari dell'uso.

È necessario evitare l'uso di levofloxacina nei pazienti nei quali in precedenza si sono verificate gravi reazioni avverse con farmaci contenenti chinoloni o fluorochinoloni (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Il trattamento di questi pazienti con levofloxacina deve essere iniziato solo in assenza di alternative terapeutiche e dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio (vedi anche sezione «Controindicazioni»).

Rischio di resistenza

Per Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA), esiste un'elevata probabilità di resistenza crociata ai fluorochinoloni, inclusa la levofloxacina. Per questo motivo, la levofloxacina non è raccomandata per il trattamento di infezioni causate o sospettate di essere causate da MRSA, tranne nei casi in cui i test di laboratorio abbiano confermato la sensibilità del microrganismo alla levofloxacina (in genere, gli agenti antibatterici raccomandati per il trattamento delle infezioni da MRSA sono considerati inappropriati).

La levofloxacina può essere utilizzata per il trattamento della sinusite batterica acuta e delle esacerbazioni della bronchite cronica, se queste infezioni sono state adeguatamente diagnosticate.

La resistenza ai fluorochinoloni in Escherichia coli (il microrganismo più comune nelle infezioni delle vie urinarie) varia nei diversi paesi. Quando si prescrivono fluorochinoloni, occorre tenere in considerazione la diffusione locale della resistenza di Escherichia coli ai fluorochinoloni.

Antrace polmonare: l'uso in essere umano si basa su dati di sensibilità in vitro di Bacillus anthracis e su dati sperimentali ottenuti sugli animali, uniti a dati limitati di studi sull'uomo. I medici devono fare riferimento ai documenti di consenso nazionali e/o internazionali riguardanti il trattamento dell'antrace.

Reazioni avverse gravi, prolungate, invalidanti e potenzialmente irreversibili ai farmaci

Nei pazienti trattati con chinoloni e fluorochinoloni sono stati riportati casi molto rari di reazioni avverse gravi, prolungate (che durano mesi o anni), invalidanti e potenzialmente irreversibili, che interessano diversi sistemi, talvolta più di uno contemporaneamente (sistema muscoloscheletrico, nervoso, psichiatrico e organi di senso), indipendentemente dall'età e dalla presenza di fattori di rischio. L'uso di levofloxacina deve essere immediatamente interrotto alla comparsa dei primi segni o sintomi di qualsiasi reazione avversa grave e i pazienti devono essere consigliati di consultare il proprio medico.

Tendinite e rottura dei tendini

Durante il trattamento con chinoloni possono verificarsi tendiniti, che possono portare alla rottura dei tendini, compreso il tendine d'Achille. Tendinite e rottura dei tendini, talvolta bilaterali, possono manifestarsi entro 48 ore dall'assunzione di levofloxacina e anche mesi dopo l'interruzione del trattamento. I pazienti più suscettibili a tendinite e rottura dei tendini sono quelli di età superiore ai 60 anni, i pazienti che assumono una dose giornaliera di 1000 mg di levofloxacina e coloro che sono in trattamento con corticosteroidi. La dose giornaliera deve essere aggiustata nei pazienti anziani in base al clearance della creatinina. È quindi necessario monitorare attentamente i pazienti anziani a cui viene prescritta levofloxacina. In caso di sospetta tendinite, il trattamento con levofloxacina deve essere immediatamente interrotto e deve essere iniziato un trattamento adeguato (ad esempio, immobilizzando il tendine).

Mioclonus

Sono stati riportati casi di mioclonus in pazienti che assumevano levofloxacina (vedi sezione «Reazioni avverse»). Il rischio di sviluppare mioclonus aumenta nei pazienti anziani e nei pazienti con insufficienza renale, se la dose di levofloxacina non è stata adeguatamente aggiustata in base al clearance della creatinina. La levofloxacina deve essere immediatamente sospesa alla prima comparsa di mioclonus e deve essere iniziato un trattamento appropriato.

Malattie da Clostridium difficile

La diarrea, specialmente se grave, persistente o con sangue, durante o dopo il trattamento (inclusi diversi settimane dopo il termine del trattamento) con levofloxacina, può essere sintomo di una malattia causata da Clostridium difficile (CDAD). La CDAD può variare per gravità da lieve a potenzialmente letale, con la forma più grave rappresentata dal colite pseudomembranosa (vedi sezione «Effetti indesiderati»). È quindi importante considerare questa diagnosi nei pazienti che sviluppano diarrea grave durante o dopo il trattamento con levofloxacina. Se sussiste il sospetto o la conferma di CDAD, l'assunzione di levofloxacina deve essere immediatamente interrotta e deve essere immediatamente iniziato un trattamento appropriato. In questa situazione, sono controindicati i farmaci che inibiscono la peristalsi intestinale.

Pazienti con predisposizione alle convulsioni

I chinoloni possono ridurre la soglia convulsiva e indurre convulsioni. La levofloxacina è controindicata nei pazienti con anamnesi di epilessia.

Come per altri chinoloni, il farmaco deve essere usato con estrema cautela nei pazienti predisposti alle convulsioni o in trattamento concomitante con farmaci che riducono la soglia convulsiva, come la teofillina (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»). In caso di comparsa di convulsioni, il trattamento con levofloxacina deve essere interrotto.

Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi

I pazienti con deficit latente o manifesto di attività della glucosio-6-fosfato deidrogenasi possono essere predisposti a reazioni emolitiche se trattati con antibiotici chinolonici. Pertanto, se la levofloxacina deve essere somministrata a tali pazienti, è necessario monitorare la possibile comparsa di emolisi.

Insufficienza renale

La levofloxacina viene eliminata principalmente attraverso i reni; pertanto, nei pazienti con insufficienza renale è necessaria una correzione della dose.

Reazioni di ipersensibilità

La levofloxacina può occasionalmente causare gravi reazioni di ipersensibilità potenzialmente letali (inclusi angioedema e shock anafilattico), anche dopo la prima somministrazione. In caso di reazioni di ipersensibilità, è necessario interrompere l'assunzione di levofloxacina, consultare un medico e iniziare un trattamento appropriato.

Gravi reazioni cutanee indesiderate

Con l'uso di levofloxacina sono state riportate gravi reazioni cutanee indesiderate (SCAR), inclusa la necrolisi epidermica tossica (TEN, nota anche come sindrome di Lyell), la sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e la reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), che possono essere potenzialmente letali o letali (vedi sezione «Effetti indesiderati»). I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi delle gravi reazioni cutanee e devono essere attentamente monitorati. Alla comparsa di segni e sintomi indicativi di queste reazioni, l'assunzione di levofloxacina deve essere immediatamente interrotta e deve essere considerata un'alternativa terapeutica. Se un paziente sviluppa una grave reazione come SJS, TEN o DRESS durante il trattamento con levofloxacina, il trattamento con levofloxacina non deve essere ripreso in nessun momento.

Variazione dei livelli di glucosio nel sangue

Come con tutti i chinoloni, alterazioni del livello di glucosio nel sangue, inclusa ipoglicemia e iperglicemia, si verificano più frequentemente nei pazienti anziani, specialmente nei pazienti diabetici in trattamento concomitante con ipoglicemizzanti orali (ad esempio, glibenclamide) o insulina. Sono stati riportati casi di coma ipoglicemico. Nei pazienti con diabete mellito è raccomandato un attento monitoraggio del livello di glucosio nel sangue (vedi sezione «Reazioni avverse»).

Il trattamento prolungato deve essere immediatamente interrotto se il paziente riferisce alterazioni del glucosio nel sangue, e deve essere considerata un'alternativa terapeutica antibatterica non fluorochinolonica.

Prevenzione delle reazioni di fotosensibilità

Durante il trattamento con levofloxacina sono state riportate reazioni di fotosensibilità.

Per prevenire tali reazioni, ai pazienti che assumono levofloxacina si deve raccomandare di evitare l'esposizione diretta al sole e ai raggi UV (lampade artificiali a raggi ultravioletti, solarium) a causa della possibile fotosensibilizzazione durante l'assunzione di levofloxacina o entro 48 ore dall'interruzione del trattamento.

Pazienti che assumono antagonisti della vitamina K

Nei pazienti che assumono contemporaneamente levofloxacina e antagonisti della vitamina K (warfarin), è necessario monitorare i parametri di coagulazione a causa del potenziale rischio di aumento dei parametri di coagulazione (tempo di protrombina/INR) e/o di emorragie.

Reazioni psicotiche

Nei pazienti trattati con chinoloni, inclusa la levofloxacina, sono state osservate reazioni psicotiche. In rari casi, queste hanno portato a pensieri suicidi e comportamenti autolesionisti, talvolta anche dopo una singola dose di levofloxacina. In caso di comparsa di tali reazioni, l'assunzione di levofloxacina deve essere interrotta e devono essere adottate le opportune misure. Si raccomanda di usare levofloxacina con cautela nei pazienti con disturbi psicotici o con anamnesi di malattie psichiatriche.

Prolungamento dell'intervallo QT

Sono stati riportati casi di prolungamento dell'intervallo QT con l'uso di fluorochinoloni. È necessario usare cautela nell'uso di fluorochinoloni, inclusa la levofloxacina, nei pazienti con noti fattori di rischio per il prolungamento dell'intervallo QT:

• sindrome da prolungamento congenito o acquisito dell'intervallo QT;
• trattamento concomitante con farmaci che prolungano l'intervallo QT (inclusi antiaritmici di classe IA e III, antidepressivi triciclici, macrolidi, farmaci antipsicotici);
• squilibrio elettrolitico (inclusa ipokaliemia, ipomagnesiemia);
• malattie cardiache (insufficienza cardiaca, infarto miocardico, bradicardia).

I pazienti anziani e le donne sono più sensibili ai farmaci che prolungano l'intervallo QT. Pertanto, l'uso di fluorochinoloni, inclusa la levofloxacina, in questi gruppi di pazienti deve essere effettuato con cautela.

Neuropatia periferica

Nei pazienti trattati con chinoloni e fluorochinoloni sono stati riportati casi di polineuropatia sensoriale o sensorimotoria, che hanno portato a parestesia, ipoestesia, disestesia o debolezza.

Ai pazienti in trattamento con levofloxacina deve essere raccomandato di informare il proprio medico prima di proseguire il trattamento se compaiono sintomi di neuropatia come dolore, bruciore, formicolio, intorpidimento o debolezza, al fine di prevenire lo sviluppo di uno stato potenzialmente irreversibile (vedi sezione «Reazioni avverse»).

Disturbi epatobiliari

Con l'uso di levofloxacina sono stati riportati casi di necrosi epatica fino all'insufficienza epatica potenzialmente letale, soprattutto nei pazienti con gravi malattie di base, come il sepsi (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Ai pazienti deve essere raccomandato di interrompere il trattamento e di consultare il proprio medico se compaiono sintomi di malattia epatica come anoressia, ittero, urine scure, prurito o dolore addominale.

Myasthenia gravis

I fluorochinoloni, inclusa la levofloxacina, bloccano la trasmissione neuromuscolare e possono indurre debolezza muscolare in pazienti con miastenia grave. Durante il periodo post-marketing, con l'uso di fluorochinoloni sono state riportate gravi reazioni avverse, inclusi casi letali e necessità di supporto respiratorio in pazienti con miastenia grave. La levofloxacina non è raccomandata nei pazienti con anamnesi di miastenia grave.

Disturbi della vista

In caso di alterazioni della vista o di altri effetti sugli occhi, è necessario consultare immediatamente un oculista (vedi sezioni «Effetti indesiderati», «Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari»).

Superinfezione

Con l'uso di levofloxacina, specialmente se prolungato, può svilupparsi il rischio di infezioni opportuniste e crescita di microrganismi resistenti. In caso di sviluppo di infezione secondaria, è necessario adottare misure appropriate.

Esami di laboratorio

Nei pazienti trattati con levofloxacina, il test per gli oppiacei nelle urine può dare un falso positivo. Potrebbe essere necessario confermare i risultati positivi con metodi specifici.

La levofloxacina inibisce la crescita di Mycobacterium tuberculosis e pertanto può causare un falso negativo nei test batteriologici nei pazienti con tubercolosi.

Aneurisma e dissecazione dell'aorta, rigurgito/insufficienza della valvola cardiaca

Studi epidemiologici riportano un aumento del rischio di aneurisma e dissecazione dell'aorta, specialmente nei pazienti anziani, nonché rigurgito delle valvole aortica e mitrale, dopo l'assunzione di fluorochinoloni. Sono stati riportati casi di aneurisma e dissecazione dell'aorta, talvolta complicati da rottura (inclusi casi letali), nonché rigurgito/insufficienza di qualsiasi valvola cardiaca in pazienti trattati con fluorochinoloni (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Pertanto, i fluorochinoloni devono essere usati solo dopo un'attenta valutazione del rapporto beneficio/rischio e dopo aver considerato altre opzioni terapeutiche nei pazienti con anamnesi familiare positiva per aneurisma o malformazione cardiaca congenita, o nei pazienti con aneurisma e/o dissecazione dell'aorta o malattia valvolare esistente, o in presenza di altri fattori di rischio o condizioni predisponenti:

• sia per aneurisma e dissecazione dell'aorta che per rigurgito/insufficienza della valvola cardiaca (ad esempio, malattie del tessuto connettivo come sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos, sindrome di Turner, malattia di Behçet, ipertensione, artrite reumatoide) oppure in aggiunta
• per aneurisma e dissecazione dell'aorta (ad esempio, malattie vascolari come arterite di Takayasu o arterite gigantocellulare, aterosclerosi nota o sindrome di Sjögren) oppure in aggiunta
• per rigurgito/insufficienza della valvola cardiaca (ad esempio, endocardite infettiva).

Il rischio di aneurisma e dissecazione dell'aorta, nonché di rottura, può essere aumentato nei pazienti che assumono contemporaneamente corticosteroidi sistemici.

In caso di dolore improvviso addominale, toracico o dorsale, i pazienti devono essere consigliati di consultare immediatamente un medico presso un reparto di emergenza.

Ai pazienti deve essere raccomandato di cercare immediatamente assistenza medica in caso di dispnea acuta, nuovo episodio di tachicardia o sviluppo di edema addominale o degli arti inferiori.

Pancreatite acuta

Nei pazienti che assumono levofloxacina può svilupparsi pancreatite acuta. I pazienti devono essere informati sui sintomi tipici di pancreatite acuta. I pazienti che manifestano nausea, malessere, disagio addominale, dolore addominale acuto o vomito devono sottoporsi immediatamente a un esame medico. In caso di sospetta pancreatite acuta, l'assunzione di levofloxacina deve essere interrotta; se confermata, il trattamento con levofloxacina non deve essere ripreso. I pazienti con anamnesi di pancreatite devono essere trattati con cautela (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Alterazioni ematiche

Durante il trattamento con levofloxacina può svilupparsi insufficienza del midollo osseo, inclusa leucopenia, neutropenia, pancitopenia, anemia emolitica, trombocitopenia, anemia aplastica o agranulocitosi (vedi sezione «Reazioni avverse»). In caso di sospetto di una di queste alterazioni, è necessario monitorare gli esami ematici. In caso di risultati anomali, si deve considerare l'interruzione del trattamento con levofloxacina.

Uso durante gravidanza o allattamento

Gravidanza. I dati sull'uso di levofloxacina in donne in gravidanza sono limitati.

I dati sugli studi sugli animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti sulla tossicità riproduttiva. Tuttavia, a causa dell'assenza di studi sull'uomo e sulla base di dati sperimentali che indicano il rischio di danno al tessuto cartilagineo articolare in crescita da parte dei fluorochinoloni, la levofloxacina non deve essere somministrata durante la gravidanza.

Allattamento. La levofloxacina è controindicata nelle donne che allattano. Le informazioni sulla penetrazione della levofloxacina nel latte materno sono insufficienti, anche se altri fluorochinoloni sono escreti nel latte materno. A causa dell'assenza di studi sull'uomo e del possibile danno al tessuto cartilagineo articolare in crescita da parte dei fluorochinoloni, la levofloxacina non deve essere somministrata alle donne che allattano.

Fertilità. È noto che la levofloxacina non ha causato alterazioni della fertilità e della funzione riproduttiva nei ratti.

Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari

Alcune reazioni avverse (ad esempio vertigini/vertigine, sonnolenza, alterazioni della vista) possono compromettere la capacità del paziente di concentrazione e la velocità di reazione e, di conseguenza, aumentare il rischio in situazioni in cui queste capacità sono particolarmente importanti (ad esempio, la guida di autoveicoli o il controllo di macchinari).

Modalità e posologia di somministrazione.

Il medicinale deve essere assunto 1 o 2 volte al giorno. La dose dipende dal tipo e dalla gravità dell'infezione. La durata del trattamento dipende dall'andamento della malattia. Le compresse di Levomac in questa forma farmaceutica (compresse rivestite con film) possono essere utilizzate per completare il ciclo terapeutico nei pazienti che hanno mostrato miglioramento durante il trattamento iniziale con levofloxacina in soluzione per infusione, utilizzando le stesse dosi, considerando la bioequivalenza tra le forme parenterali e orali del medicinale.

Le compresse di Levomac devono essere ingerite intere, senza masticarle, accompagnate da un'adeguata quantità di liquido. Se necessario, la compressa può essere divisa lungo il solco di divisione. Le compresse possono essere assunte sia con il cibo che in qualsiasi altro momento. Le compresse di levofloxacina devono essere assunte almeno 2 ore prima o dopo l'assunzione di sali di ferro, sali di zinco, antiacidi contenenti magnesio o alluminio, didanosina (solo le forme farmaceutiche di didanosina con agenti tampone contenenti alluminio o magnesio) e sucralfato, poiché potrebbe verificarsi una riduzione dell'assorbimento (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Per quanto riguarda la posologia, si devono seguire le seguenti raccomandazioni per i pazienti adulti con funzionalità renale normale, nei quali il clearance della creatinina è superiore a 50 ml/min:

Popolazioni particolari

Compromissione renale (clearance della creatinina ≤ 50 ml/min)

1Dopo emodialisi o dialisi peritoneale ambulatoriale cronica (CAPD), non sono necessarie dosi aggiuntive.

2Poiché la compressa non è divisibile, nel caso in cui il medicinale debba essere somministrato in dosi inferiori a 250 mg, si devono utilizzare medicinali a base di levofloxacina che permettano tale modalità di dosaggio.

Dose per pazienti con compromissione epatica. Non è richiesta alcuna correzione della dose, poiché la levofloxacina è metabolizzata in misura trascurabile nel fegato ed è eliminata principalmente attraverso i reni.

Dose per pazienti anziani. Se la funzionalità renale è normale, non è necessaria alcuna correzione della dose.

Popolazione pediatrica.

Il medicinale è controindicato nei bambini di età inferiore a 18 anni.

Sovradosaggio.

In base agli studi di tossicità sugli animali e alle indagini farmacologiche cliniche effettuate con dosi superiori a quelle terapeutiche, i segni più importanti che si possono verificare dopo un sovradosaggio acuto di levofloxacina sono sintomi a carico del sistema nervoso centrale, come confusione mentale, capogiri, alterazioni della coscienza e crisi convulsive, allungamento dell'intervallo QT, nonché reazioni gastrointestinali come nausea ed erosioni della mucosa.

Durante l'uso post-marketing della levofloxacina sono stati osservati effetti a carico del sistema nervoso centrale, inclusi confusione mentale, convulsioni, mioclonus, allucinazioni e tremori. In caso di sovradosaggio, si deve effettuare un trattamento sintomatico. È necessario effettuare un monitoraggio dell'ECG, poiché esiste la possibilità di allungamento dell'intervallo QT. Per proteggere la mucosa gastrica si possono utilizzare antiacidi. L'emodialisi, compresa la dialisi peritoneale e la CAPD, non è efficace per l'eliminazione della levofloxacina dall'organismo. Non esistono antidoti specifici.

Effetti indesiderati

Le informazioni riportate di seguito si basano sui dati degli studi clinici effettuati su oltre 8300 pazienti e sull'ampia esperienza post-commercializzazione del levofloxacino.

La frequenza è definita in base alla seguente convenzione: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥ 1/1000, < 1/100), raro (≥ 1/10 000, < 1/1000), molto raro (< 1/10 000), non noto (non può essere stimato sulla base dei dati disponibili).

Entro ciascuna categoria di frequenza, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di incidenza.

aReazioni anafilattiche e anafilattoidi possono talvolta verificarsi anche dopo la prima dose.

bReazioni cutanee e mucose possono talvolta verificarsi anche dopo la prima dose.

Altri effetti indesiderati associati all'uso di fluorochinoloni:

attacchi di porfiria in pazienti con porfiria.

* Sono stati riportati casi molto rari di reazioni gravi, persistenti (fino a mesi o anni), invalidanti e potenzialmente irreversibili, che interessano diversi sistemi corporei e organi di senso (inclusi tendinite, rottura dei tendini, artralgia, dolore agli arti, disturbi della deambulazione, neuropatie associate a parestesia, depressione, affaticamento, disturbi della memoria, disturbi del sonno e alterazioni dell'udito, della vista, del gusto e dell'olfatto), in seguito all'uso di chinoloni e fluorochinoloni, anche in assenza di fattori di rischio preesistenti (vedere sezione "Avvertenze speciali e precauzioni di impiego"); sono stati inoltre riportati ansia, pensieri suicidi, attacchi di panico, nevralgia e disturbi di concentrazione, come potenziali manifestazioni di effetti indesiderati gravi, persistenti e invalidanti associati ai fluorochinoloni.

**Nei pazienti trattati con fluorochinoloni sono stati riportati casi di aneurisma e dissecazione dell'aorta, talvolta complicati da rottura (inclusi casi letali), nonché rigurgito/insufficienza di qualsiasi valvola cardiaca (vedere sezione "Avvertenze speciali e precauzioni di impiego").

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a temperatura non superiore a 30 °C nell'imballaggio originale.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

5 compresse in un blister, 1 o 2 blister in un imballaggio cartonato; 5 compresse in un blister; 4 blister uniti tra loro, 5 di questi blister in un imballaggio cartonato;

10 compresse in un blister; 10 blister in un imballaggio cartonato.

Categoria di vendita. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Macleods Pharmaceuticals Limited.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Fase II, Lotti n. 12, 15, 21, 23, 24, 25, 26, 27, 28 e 30, Mappale n. 366, Première Industrial Estate, Kachigam, Daman, 396210, India.