Infors

ISTRUZIONI PER L'USO DEL MEDICINALE INFORS (ENFORCE)

Composizione:

principio attivo: sildenafil;

una compressa rivestita con film contiene citrato di sildenafil 70,24 mg, corrispondente a sildenafil 50 mg;

una compressa rivestita con film contiene citrato di sildenafil 140,48 mg, corrispondente a sildenafil 100 mg;

eccipienti: cellulosa microcristallina, fosfato bicalcico anidro, povidone, croscarmellosa sodica, magnesio stearato, «Opadry Blue 03A205003» [idrossipropilmetilcellulosa, cellulosa microcristallina, stearato di polietilenglicole, biossido di titanio (E 171), indigotina (E 133)], polietilenglicole.

Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse di colore blu, ovali, biconvesse, con una linea di divisione su entrambi i lati. La compressa può essere divisa in due dosi uguali.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci utilizzati per la disfunzione erettile. Sildenafil. Codice ATC G04BE03.

Proprietà farmacodinamiche.

Farmacodinamica.

Meccanismo d'azione. Il sildenafil è un farmaco orale utilizzato per il trattamento dei disturbi dell'erezione negli uomini. In presenza di stimolazione sessuale, il farmaco ripristina la funzione erettile compromessa potenziando l'afflusso di sangue al pene.

Il meccanismo fisiologico che determina l'erezione comprende il rilascio di ossido di azoto (NO) nei corpi cavernosi durante la stimolazione sessuale. L'ossido di azoto rilasciato attiva l'enzima guanilato ciclasi, stimolando l'aumento dei livelli di guanosina monofosfato ciclico (cGMP), che a sua volta determina il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi, favorendo l'afflusso di sangue.

Il sildenafil è un inibitore potente e selettivo della fosfodiesterasi 5 (PDE5) specifica per il cGMP nei corpi cavernosi, dove la PDE5 è responsabile della degradazione del cGMP. Gli effetti del sildenafil sull'erezione sono di natura periferica. Il sildenafil non esercita un'azione rilassante diretta sui corpi cavernosi isolati dell'uomo, ma potenzia in modo significativo l'effetto rilassante del NO su questo tessuto. Durante l'attivazione della via metabolica NO/cGMP indotta dalla stimolazione sessuale, l'inibizione della PDE5 da parte del sildenafil determina un aumento dei livelli di cGMP nei corpi cavernosi. Pertanto, affinché il sildenafil produca l'effetto farmacologico desiderato, è necessaria una stimolazione sessuale.

Influenza sulla farmacodinamica. Studi in vitro hanno dimostrato che il sildenafil è selettivo nei confronti della PDE5, coinvolta attivamente nel processo erettile. L'effetto del sildenafil sulla PDE5 è più potente rispetto a quello esercitato su altre fosfodiesterasi note. Questo effetto è 10 volte più potente rispetto all'effetto sulla PDE6, coinvolta nei processi di fototrasduzione nella retina. Con l'uso delle dosi massime raccomandate, la selettività del sildenafil per la PDE5 supera di 80 volte quella per la PDE1, di 700 volte quella per la PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 e PDE11. In particolare, la selettività del sildenafil per la PDE5 supera di 4000 volte quella per la PDE3, l'isoforma specifica per l'AMPc della fosfodiesterasi coinvolta nella regolazione della contrattilità cardiaca.

Farmacocinetica.

Assorbimento. Il sildenafil viene rapidamente assorbito. Le concentrazioni plasmatiche massime si raggiungono entro 30-120 minuti (con una mediana di 60 minuti) dopo l'assunzione orale a digiuno. La biodisponibilità assoluta media dopo somministrazione orale è del 41% (con un intervallo compreso tra il 25 e il 63%). Nell'intervallo di dosi raccomandato (da 25 a 100 mg), i parametri AUC e Cmax del sildenafil aumentano proporzionalmente alla dose dopo somministrazione orale.

L'assunzione del sildenafil durante il pasto riduce il grado di assorbimento, con un allungamento medio del Tmax di 60 minuti e una riduzione media della Cmax del 29%.

Distribuzione. Il volume di distribuzione medio allo stato stazionario (Vd) è di 105 litri, indicando una diffusione del farmaco nei tessuti dell'organismo. Dopo una singola dose orale di 100 mg di sildenafil, la concentrazione plasmatica massima totale media del sildenafil è di circa 440 ng/ml (coefficiente di variazione del 40%). Poiché il legame del sildenafil e del suo principale metabolita N-desmetilato con le proteine plasmatiche raggiunge il 96%, la concentrazione plasmatica massima media del sildenafil libero è di circa 18 ng/ml (38 nmol). Il grado di legame alle proteine plasmatiche non dipende dalle concentrazioni totali di sildenafil.

In volontari sani che hanno assunto una singola dose di 100 mg di sildenafil, meno dello 0,0002% (in media 188 ng) della dose somministrata è stato rilevato nell'eiaculato dopo 90 minuti.

Biotrasformazione. Il metabolismo del sildenafil avviene principalmente tramite gli isofermenti microsomiali epatici CYP3A4 (via principale) e CYP2C9 (via secondaria). Il principale metabolita circolante si forma per demetilazione N del sildenafil. La selettività di questo metabolita nei confronti della PDE5 è paragonabile a quella del sildenafil, mentre la sua attività nei confronti della PDE5 è circa il 50% di quella della sostanza originale. Le concentrazioni plasmatiche di questo metabolita corrispondono a circa il 40% di quelle del sildenafil nel plasma. Il metabolita N-desmetilato subisce ulteriore metabolismo, con un'emivita di eliminazione di circa 4 ore.

Eliminazione. Il clearance totale del sildenafil è di 41 l/ora, determinando un'emivita di eliminazione di 3-5 ore. Sia dopo somministrazione orale che endovenosa, l'escrezione del sildenafil avviene principalmente sotto forma di metaboliti con le feci (circa l'80% della dose orale somministrata) e in misura minore con le urine (circa il 13% della dose orale somministrata).

Farmacocinetica in particolari gruppi di pazienti.

Pazienti anziani. In volontari sani anziani (di età pari o superiore a 65 anni) si è osservato un ridotto clearance del sildenafil, che ha determinato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil e del suo metabolita N-desmetilato attivo di circa il 90% rispetto ai corrispondenti valori nei volontari sani più giovani (18-45 anni). A causa delle differenze legate all'età nel legame con le proteine plasmatiche, l'aumento corrispondente della concentrazione plasmatica del sildenafil libero è stato di circa il 40%.

Insufficienza renale. In volontari con compromissione renale di grado lieve o moderato (clearance della creatinina 30-80 ml/min), la farmacocinetica del sildenafil è rimasta invariata dopo una singola dose orale di 50 mg. Le AUC medie e le Cmax del metabolita N-desmetilato aumentavano al massimo del 126% e del 73% rispettivamente, rispetto ai valori nei volontari dello stesso gruppo d'età senza compromissione renale. Tuttavia, a causa dell'elevata variabilità individuale, queste differenze non sono risultate statisticamente significative. In volontari con grave compromissione renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min), il clearance del sildenafil era ridotto, determinando un aumento medio dell'AUC e della Cmax del 100% e dell'88% rispettivamente, rispetto ai volontari dello stesso gruppo d'età senza compromissione renale. Inoltre, i valori di AUC e Cmax del metabolita N-desmetilato aumentavano significativamente del 200% e del 79% rispettivamente.

Insufficienza epatica. In volontari con cirrosi epatica di grado lieve o moderato (classi A e B secondo la classificazione di Child-Pugh), il clearance del sildenafil era ridotto, determinando un aumento dell'AUC (84%) e della Cmax (47%) rispetto ai volontari dello stesso gruppo d'età senza alterazioni della funzionalità epatica. La farmacocinetica del sildenafil non è stata studiata nei pazienti con compromissione epatica grave.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale è raccomandato per l'uso negli uomini con disfunzione erettile, definita come l'incapacità di raggiungere o mantenere un'erezione del pene necessaria per un rapporto sessuale soddisfacente.

Per un'azione efficace del medicinale è necessario uno stimolo sessuale.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al sildenafil o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale. L'uso concomitante con donatori di ossido di azoto (come il nitrito di amile) o con nitrati in qualsiasi forma è controindicato, poiché è noto che il sildenafil agisce sui percorsi metabolici dell'ossido di azoto ciclico guanosina monofosfato (cGMP) e potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati.

Condizioni in cui l'attività sessuale è sconsigliata (gravi malattie cardiovascolari, come angina instabile o insufficienza cardiaca grave).

L'assunzione del medicinale è controindicata nei pazienti che hanno subito una perdita della vista in un occhio a causa di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, indipendentemente dal fatto che tale patologia sia correlata o meno all'uso precedente di inibitori della PDE5.

Condizioni come grave compromissione della funzione epatica, ipotensione arteriosa (pressione arteriosa inferiore a 90/50 mmHg), recente ictus o infarto miocardico, e note malattie ereditarie degenerative della retina, come la retinite pigmentosa (un numero ridotto di tali pazienti presenta alterazioni genetiche delle fosfodiesterasi retiniche) – la sicurezza del sildenafil non è stata studiata in tali sottogruppi di pazienti.

L'uso concomitante di inibitori della PDE5 (incluso il sildenafil) con stimolatori della guanilato ciclasi come il riociguat è controindicato poiché può causare ipotensione sintomatica (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Effetti di altri medicinali sul sildenafil.

Studi in vitro. Il metabolismo del sildenafil avviene principalmente attraverso l'isoforma 3A4 (via principale) e l'isoforma 2C9 (via secondaria) del citocromo P450 (CYP). Pertanto, gli inibitori di questi isoenzimi possono ridurre il clearance del sildenafil, mentre gli induttori di questi isoenzimi possono aumentarlo.

Studi in vivo. Un'analisi farmacocinetica popolazionale dei dati degli studi clinici ha dimostrato una riduzione del clearance del sildenafil quando somministrato contemporaneamente ad inibitori del CYP3A4 (come chetocanazolo, eritromicina, cimetidina). Sebbene non sia stata osservata un'aumentata frequenza di effetti indesiderati con l'uso concomitante di sildenafil e inibitori del CYP3A4, si raccomanda di considerare l'uso di una dose iniziale di sildenafil pari a 25 mg.

L'uso concomitante dell'inibitore della proteasi HIV ritonavir, un potente inibitore del CYP450, in stato di concentrazione stazionaria (500 mg una volta al giorno) e del sildenafil (dose singola di 100 mg) ha causato un aumento della Cmax del sildenafil del 300% (4 volte) e un aumento dell'AUC plasmatica del sildenafil del 1000% (11 volte). Dopo 24 ore, i livelli plasmatici di sildenafil erano ancora di circa 200 ng/ml rispetto ai circa 5 ng/ml tipici dell'uso isolato di sildenafil, indicando un significativo effetto del ritonavir su un'ampia gamma di substrati del CYP450. Il sildenafil non influenza la farmacocinetica del ritonavir. Alla luce di questi dati farmacocinetici, l'uso concomitante di sildenafil e ritonavir non è raccomandato (vedi sezione «Proprietà particolari di impiego»); la dose di sildenafil non deve in nessun caso superare i 25 mg nelle 48 ore.

L'uso concomitante dell'inibitore della proteasi HIV saquinavir, inibitore del CYP3A4, in dose che raggiunge la concentrazione stazionaria (1200 mg tre volte al giorno) e del sildenafil (100 mg in dose singola) ha causato un aumento della Cmax del sildenafil del 140% e un aumento dell'esposizione sistemica (AUC) del sildenafil del 210%. Non è stato osservato alcun effetto del sildenafil sulla farmacocinetica del saquinavir (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Si prevede che inibitori del CYP3A4 più potenti, come chetocanazolo e itraconazolo, abbiano un effetto più marcato.

Con l'uso di sildenafil (100 mg in dose singola) e eritromicina, un moderato inibitore del CYP3A4, in stato di equilibrio (500 mg due volte al giorno per 5 giorni), è stato osservato un aumento dell'esposizione sistemica al sildenafil del 182% (AUC). In volontari sani di sesso maschile non è stato osservato alcun effetto dell'azitromicina (500 mg al giorno per 3 giorni) sull'AUC, Cmax, Tmax, costante di eliminazione e tempo di dimezzamento successivo del sildenafil o del suo principale metabolita circolante. La cimetidina (inibitore del citocromo P450 e inibitore non specifico del CYP3A4) alla dose di 800 mg, somministrata contemporaneamente al sildenafil 50 mg in volontari sani, ha aumentato le concentrazioni plasmatiche di sildenafil del 56%.

Il succo di pompelmo è un debole inibitore del CYP3A4 nell'intestino e può causare un moderato aumento dei livelli plasmatici di sildenafil.

Una singola dose di antiacidi (idrossido di magnesio/idrossido di alluminio) non ha influenzato la biodisponibilità del sildenafil.

Sebbene non siano stati condotti studi specifici su tutte le interazioni con farmaci, secondo l'analisi farmacocinetica popolazionale, la farmacocinetica del sildenafil non è modificata quando somministrato contemporaneamente a medicinali appartenenti ai gruppi degli inibitori del CYP2C9 (tolbutamide, warfarin, fenitoina), inibitori del CYP2D6 (come inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), antidepressivi triciclici), diuretici tiazidici e analoghi, diuretici ad ansa e risparmiatori di potassio, inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE), antagonisti del calcio, antagonisti dei β-adrenorecettori o induttori del metabolismo del CYP450 (come rifampicina, barbiturici).

L'uso concomitante dell'antagonista dell'endotelina bosentan (moderato induttore del CYP3A4, CYP2C9 e forse CYP2C19) in stato di equilibrio (125 mg due volte al giorno) e del sildenafil in stato di equilibrio (80 mg tre volte al giorno) ha causato una riduzione dell'AUC e della Cmax del sildenafil rispettivamente del 62,6% e del 55,4%. Pertanto, l'uso concomitante di potenti induttori del CYP3A4 come la rifampicina può causare una riduzione più marcata delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil.

Il nicorandil è un ibrido tra un attivatore dei canali del calcio e un nitrato. Il componente nitrico determina la possibilità di una grave interazione con il sildenafil.

Effetti del sildenafil su altri medicinali.

Studi in vitro. Il sildenafil è un debole inibitore delle isoforme 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4 del citocromo P450 (IC50 > 150 µmol). Poiché le concentrazioni plasmatiche massime del sildenafil sono di circa 1 µmol, è improbabile che il farmaco influisca sul clearance di substrati di questi isoenzimi.

Non sono disponibili dati sull'interazione tra sildenafil e inibitori non specifici della fosfodiesterasi come teofillina e dipiridamolo.

Studi in vivo. È noto che il sildenafil influenza il metabolismo dell'ossido di azoto ciclico guanosina monofosfato (cGMP). È stato dimostrato che il sildenafil potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati; pertanto, il suo uso concomitante con donatori di ossido di azoto o con nitrati in qualsiasi forma è controindicato (vedi sezione «Controindicazioni»).

Riociguat. Studi preclinici hanno dimostrato un effetto sistemico additivo di riduzione della pressione arteriosa con l'uso concomitante di inibitori della PDE5 e riociguat. Studi clinici hanno dimostrato che il riociguat potenzia l'effetto ipotensivo degli inibitori della PDE5. Nei pazienti inclusi negli studi non è stato osservato alcun effetto clinico positivo con l'uso concomitante di inibitori della PDE5 e riociguat. L'uso concomitante di riociguat con inibitori della PDE5 (incluso il sildenafil) è controindicato (vedi sezione «Controindicazioni»).

L'uso concomitante di sildenafil e bloccanti α-adrenergici può causare ipotensione arteriosa sintomatica in alcuni pazienti predisposti. Tale reazione si verifica più frequentemente entro 4 ore dall'assunzione di sildenafil (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e «Proprietà particolari di impiego»). Negli studi sull'interazione specifica tra farmaci, il bloccante α-adrenergico doxazosin (4 mg e 8 mg) e il sildenafil (25 mg, 50 mg e 100 mg) sono stati somministrati contemporaneamente a pazienti con iperplasia prostatica benigna, il cui stato era stabilizzato con doxazosin. In queste popolazioni è stato osservato un ulteriore abbassamento medio della pressione arteriosa in posizione supina di 7/7 mmHg, 9/5 mmHg e 8/4 mmHg e un abbassamento medio della pressione arteriosa in posizione eretta di 6/6 mmHg, 11/4 mmHg e 4/5 mmHg, rispettivamente. Con l'uso concomitante di sildenafil e doxazosin in pazienti il cui stato era stabilizzato con doxazosin, sono stati occasionalmente segnalati casi di ipotensione ortostatica sintomatica. Queste segnalazioni riguardavano episodi di vertigini e sensazione di svenimento, ma senza sincope.

Non sono state osservate interazioni significative con l'uso concomitante di sildenafil (50 mg) e tolbutamide (250 mg) o warfarin (40 mg), entrambi metabolizzati dal CYP2C9.

Il sildenafil (50 mg) non ha prolungato il tempo di sanguinamento indotto dall'acido acetilsalicilico (150 mg).

Il sildenafil (50 mg) non ha potenziato l'effetto ipotensivo dell'alcol in volontari sani con livelli plasmatici medi di etanolo pari a 80 mg/dl.

Nei pazienti che assumevano sildenafil, non sono state osservate differenze nel profilo degli effetti indesiderati rispetto al placebo con l'uso concomitante di classi di farmaci ipotensivi come diuretici, β-bloccanti, inibitori dell'ACE, antagonisti dell'angiotensina II, farmaci antipertensivi (vasodilatatori e ad azione centrale), bloccanti neuronali adrenergici, bloccanti dei canali del calcio e bloccanti α-adrenergici. In uno studio specifico sull'interazione con l'uso concomitante di sildenafil (100 mg) e amlodipina in pazienti con ipertensione arteriosa, è stato osservato un ulteriore abbassamento della pressione arteriosa sistolica in posizione supina di 8 mmHg e della pressione diastolica di 7 mmHg. In termini di entità, tali riduzioni aggiuntive della pressione arteriosa erano paragonabili a quelle osservate con l'uso di solo sildenafil in volontari sani (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»).

Il sildenafil alla dose di 100 mg non ha influenzato i parametri farmacocinetici degli inibitori della proteasi HIV saquinavir e ritonavir, substrati del CYP3A4.

In volontari sani di sesso maschile, l'uso di sildenafil in stato di equilibrio (80 mg tre volte al giorno) ha causato un aumento dell'AUC e della Cmax del bosentan (125 mg due volte al giorno) rispettivamente del 49,8% e del 42%.

L'assunzione di una singola dose di sildenafil con sacubitril/valsartan in stato di equilibrio in pazienti con ipertensione arteriosa è stata associata a una riduzione della pressione arteriosa significativamente maggiore rispetto all'uso di sacubitril/valsartan da solo. Pertanto, si raccomanda cautela nell'iniziare il trattamento con sildenafil in pazienti che assumono sacubitril/valsartan.

Caratteristiche particolari di utilizzo.

Prima di iniziare la terapia, è necessario raccogliere l’anamnesi medica del paziente e sottoporlo a un esame fisico al fine di diagnosticare la disfunzione erettile e determinarne le possibili cause.

Fattori di rischio cardiovascolare. Poiché l’attività sessuale comporta un certo rischio cardiovascolare, prima di iniziare qualsiasi trattamento per la disfunzione erettile il medico deve valutare lo stato del sistema cardiovascolare del paziente. Il sildenafil esercita un effetto vasodilatatore che si manifesta con una lieve e transitoria riduzione della pressione arteriosa (vedere sezione «Farmacodinamica»). Prima di prescrivere il sildenafil, il medico deve attentamente considerare se tale effetto possa influire negativamente su pazienti con determinate patologie di base, specialmente in combinazione con l’attività sessuale. I pazienti particolarmente sensibili ai vasodilatatori includono coloro che presentano un’ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (ad esempio stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva) o pazienti con la rara sindrome da atrofia multisistemica, una delle cui manifestazioni è un grave disturbo della regolazione della pressione arteriosa da parte del sistema nervoso autonomo.

Il medicinale potenzia l’effetto ipotensivo dei nitrati (vedere sezione «Controindicazioni»).

Durante il periodo post-marketing sono state segnalate gravi reazioni avverse a carico del sistema cardiovascolare, inclusi infarto del miocardio, angina instabile, morte cardiaca improvvisa, aritmia ventricolare, emorragia cerebrovascolare, attacco ischemico transitorio, ipertensione arteriosa e ipotensione arteriosa, temporaneamente correlate all’uso di sildenafil. Nella maggior parte dei pazienti erano presenti fattori di rischio cardiovascolare. Molte di queste reazioni avverse si sono verificate durante o subito dopo un rapporto sessuale e solo poche sono state osservate poco dopo l’assunzione di sildenafil senza attività sessuale. Pertanto non è possibile determinare se lo sviluppo di tali reazioni avverse sia direttamente correlato ai fattori di rischio o se sia determinato da altri fattori.

Priapismo. I farmaci per il trattamento della disfunzione erettile, incluso il sildenafil, devono essere somministrati con cautela a pazienti con deformità anatomiche del pene (come angolazione, fibrosi cavernosa o malattia di Peyronie) o a pazienti con condizioni predisponenti al priapismo (come anemia falciforme, mieloma multiplo o leucemia).

Dopo l’introduzione del sildenafil sul mercato sono state segnalate segnalazioni di erezione prolungata e priapismo. Se l’erezione persiste per più di 4 ore, il paziente deve immediatamente rivolgersi a un medico. In assenza di trattamento immediato, il priapismo può portare a lesioni dei tessuti del pene e a perdita permanente della potenza.

Uso concomitante con altri inibitori della PDE5 o altri farmaci per la disfunzione erettile. Non sono stati studiati la sicurezza e l’efficacia dell’uso concomitante di sildenafil con altri inibitori della PDE5 o con altri farmaci per l’ipertensione arteriosa polmonare contenenti sildenafil o con altri farmaci per la disfunzione erettile. Pertanto l’uso di tali combinazioni non è raccomandato.

Effetti sulla vista. Sono stati riportati casi spontanei di alterazioni visive in seguito all’uso di sildenafil e di altri inibitori della PDE5 (vedere sezione «Effetti indesiderati»). Da segnalazioni spontanee e da uno studio osservazionale sono noti casi di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, una condizione rara, in associazione con l’uso di sildenafil e di altri inibitori della PDE5 (vedere sezione «Effetti indesiderati»). I pazienti devono essere avvertiti che in caso di perdita improvvisa della vista, l’assunzione di sildenafil deve essere interrotta e il paziente deve immediatamente consultare un medico (vedere sezione «Controindicazioni»).

Uso concomitante con ritonavir. L’uso concomitante di sildenafil e ritonavir non è raccomandato (vedere sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Uso concomitante con bloccanti dei recettori α-adrenergici. Nei pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici, il sildenafil deve essere usato con cautela poiché tale combinazione può causare ipotensione arteriosa sintomatica in alcuni pazienti predisposti. L’ipotensione arteriosa sintomatica si verifica generalmente entro 4 ore dall’assunzione di sildenafil. Per minimizzare il rischio di ipotensione ortostatica nei pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici, lo stato del paziente deve essere stabilizzato con tali farmaci prima di iniziare il trattamento con sildenafil. Si deve inoltre prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose iniziale di 25 mg (vedere sezione «Modalità e posologia»). Inoltre, i pazienti devono essere informati su come comportarsi in caso di comparsa di sintomi di ipotensione ortostatica.

Effetti sul sanguinamento. Studi in vitro sulle piastrine umane hanno dimostrato che il sildenafil potenzia gli effetti antiaggreganti del nitrato di sodio. Non esistono informazioni sulla sicurezza dell’uso di sildenafil in pazienti con disturbi della coagulazione o con ulcera peptica acuta. Pertanto, l’uso di sildenafil in questi pazienti è possibile solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

In volontari sani, dopo somministrazione di una dose di 100 mg non è stato osservato alcun effetto sulla morfologia o sulla motilità degli spermatozoi (vedere sezione «Farmacodinamica»).

Sostanze eccipienti. Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg)/dose di sodio, cioè è praticamente privo di sodio.

Perdita dell’udito. I medici devono consigliare ai pazienti di interrompere l’uso degli inibitori della PDE5, incluso il medicinale Infors, e di rivolgersi immediatamente a un medico in caso di riduzione improvvisa o perdita dell’udito. Tali eventi, che possono essere accompagnati da acufene e vertigini, sono stati riportati in associazione temporale con l’uso di inibitori della PDE5, incluso questo medicinale. Non è possibile stabilire se tali eventi siano direttamente correlati all’uso di inibitori della PDE5 o ad altri fattori.

Uso concomitante con farmaci ipotensivi. Il medicinale esercita un effetto vasodilatatore sistemico e può ulteriormente ridurre la pressione arteriosa in pazienti che assumono farmaci ipotensivi. In uno studio specifico sull’interazione farmacologica, l’assunzione concomitante orale di amlodipina (5 mg o 10 mg) e sildenafil (100 mg) ha determinato una riduzione media aggiuntiva della pressione sistolica di 8 mmHg e di quella diastolica di 7 mmHg.

Malattie sessualmente trasmissibili. L’uso di sildenafil non protegge dalle malattie sessualmente trasmissibili. I pazienti devono essere istruiti sull’uso di misure preventive necessarie per proteggersi dalle malattie sessualmente trasmissibili, inclusi il virus dell’immunodeficienza umana.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Il medicinale non è indicato per l’uso in donne.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Il medicinale può avere un lieve effetto sulla capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari. Poiché negli studi clinici con l’uso di sildenafil sono stati riportati casi di capogiri e disturbi visivi, i pazienti devono verificare la propria reazione individuale al medicinale prima di guidare un veicolo o utilizzare macchinari.

Modalità e posologia di somministrazione.

Il farmaco va assunto per via orale.

Adulti. La dose raccomandata del farmaco è di 50 mg, da assumere secondo necessità circa un'ora prima dell'attività sessuale. A seconda dell'efficacia e della tollerabilità del farmaco, la dose può essere aumentata fino a 100 mg o ridotta a 25 mg. La dose massima raccomandata è di 100 mg. La frequenza di somministrazione della dose massima raccomandata è di una volta al giorno. Se il farmaco viene assunto durante i pasti, l'effetto potrebbe manifestarsi più tardi rispetto all'assunzione a digiuno.

Pazienti anziani. Non è necessaria alcuna correzione della dose nei pazienti anziani (≥ 65 anni).

Pazienti con insufficienza renale. Nei pazienti con insufficienza renale di grado lieve e moderato (clearance della creatinina 30–80 ml/min), la dose raccomandata del farmaco è la stessa indicata nella sezione «Adulti».

Poiché nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min) il clearance del sildenafil è ridotto, si deve prendere in considerazione l'uso di una dose di 25 mg. A seconda dell'efficacia e della tollerabilità del farmaco, se necessario, la dose può essere aumentata gradualmente fino a 50 mg e fino a 100 mg.

Pazienti con insufficienza epatica. Poiché nei pazienti con insufficienza epatica (ad esempio cirrosi) il clearance del sildenafil è ridotto, si deve prendere in considerazione l'uso di una dose di 25 mg. A seconda dell'efficacia e della tollerabilità del farmaco, se necessario, la dose può essere aumentata gradualmente fino a 50 mg e fino a 100 mg.

Pazienti che assumono altri medicinali. Se i pazienti assumono contemporaneamente inibitori del CYP3A4 (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazioni»), si deve prendere in considerazione l'uso di una dose iniziale di 25 mg (fatta eccezione per il ritonavir, il cui utilizzo contemporaneamente al sildenafil non è raccomandato, vedere sezione «Avvertenze speciali»).

Al fine di minimizzare il rischio di ipotensione posturale nei pazienti che assumono bloccanti α-adrenergici, lo stato del paziente deve essere stabilizzato con tali farmaci prima di iniziare il trattamento con sildenafil. Si deve inoltre prendere in considerazione l'uso di una dose iniziale di 25 mg (vedi sezioni «Avvertenze speciali» e «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazioni»).

Bambini.

Il farmaco non è indicato per l'uso nei soggetti di età inferiore a 18 anni.

Sovradosaggio .

Durante l'assunzione di una dose singola di sildenafil fino a 800 mg, le reazioni avverse sono state simili a quelle osservate con dosi più basse di sildenafil, ma si sono verificate più frequentemente e con maggiore gravità. L'assunzione di sildenafil a una dose di 200 mg non ha portato a un aumento dell'efficacia, ma ha causato un incremento degli eventi avversi (cefalea, vampate, capogiri, dispepsia, congestione nasale, disturbi visivi).

In caso di sovradosaggio, se necessario, si devono adottare misure di supporto standard. L'eliminazione del sildenafil mediante emodialisi è improbabile a causa dell'elevato legame del farmaco alle proteine plasmatiche e dell'assenza di escrezione del sildenafil nell'urina.

Effetti indesiderati.

Le reazioni avverse più comunemente riportate sono state cefalea, vampate, dispepsia, congestione nasale, dolore alla schiena, capogiri, nausea, vampate di calore, disturbi visivi, cianopsia e offuscamento della vista.

Tutte le reazioni avverse clinicamente significative osservate negli studi clinici con frequenza superiore rispetto al placebo sono elencate di seguito per sistemi e organi e per frequenza: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 – < 1/10), non comune (≥ 1/1000 – < 1/100) e raro (≥ 1/10000 – < 1/1000). Le reazioni avverse sono elencate in ordine decrescente di frequenza all’interno di ciascuna categoria di frequenza.

Malattie infettive e parassitarie.

Non comune: rinite.

Alterazioni del sistema immunitario.

Non comune: ipersensibilità.

Alterazioni del sistema nervoso.

Molto comune: cefalea.

Comune: capogiri.

Non comune: sonnolenza, ipoestesia.

Raro: ictus, attacco ischemico transitorio, convulsioni*, recidiva di convulsioni*, sincope.

Alterazioni dell’occhio.

Comune: alterazioni della percezione del colore**, disturbi visivi, offuscamento della vista.

Non comune: alterazioni della lacrimazione***, dolore oculare, fotofobia, fotopsie, iperemia oculare, luminosità visiva, congiuntivite.

Raro: neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica*, occlusione dei vasi retinici*, emorragia retinica, retinopatia aterosclerotica, alterazioni retiniche, glaucoma, deficit del campo visivo, diplopia, riduzione dell’acuità visiva, miopia, astenopia, miodesopsie, alterazioni dell’iride, midriasi, comparsa di aloni luminosi intorno alle fonti di luce (halo) nel campo visivo, edema oculare, gonfiore oculare, alterazioni oculari, iperemia congiuntivale, irritazione oculare, sensazioni anomale all’occhio, edema delle palpebre, decolorazione della sclera.

Alterazioni dell’orecchio e del labirinto.

Non comune: vertigini, acufene.

Raro: sordità.

Alterazioni cardiache.

Non comune: tachicardia, palpitazioni.

Raro: morte cardiaca improvvisa*, infarto miocardico, aritmia ventricolare*, fibrillazione atriale, angina instabile.

Alterazioni vascolari.

Comune: vampate al viso, vampate di calore.

Non comune: ipertensione/ipotensione arteriosa.

Alterazioni del sistema respiratorio, toracico e mediastinico.

Comune: congestione nasale.

Non comune: epistassi, congestione dei seni paranasali.

Raro: sensazione di costrizione alla gola, edema della mucosa nasale, secchezza nasale.

Alterazioni del sistema gastrointestinale.

Comune: nausea, dispepsia.

Non comune: malattia da reflusso gastroesofageo, vomito, dolore addominale superiore, secchezza orale.

Raro: ipoestesia della cavità orale.

Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo.

Non comune: eruzione cutanea.

Raro: sindrome di Stevens-Johnson*, necrolisi epidermica tossica*.

Alterazioni del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo.

Non comune: mialgia, dolore agli arti.

Alterazioni del sistema renale e urinario.

Non comune: ematuria.

Alterazioni del sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie.

Raro: emorragia del pene, priapismo*, ematospermia, erezione prolungata.

Alterazioni generali e condizioni in sede di somministrazione.

Non comune: dolore al torace, aumento dell’affaticamento, sensazione di calore.

Raro: irritazione.

Indagini diagnostiche.

Non comune: aumento della frequenza cardiaca.

* Riportato solo durante l’esperienza post-commercializzazione.

** Alterazioni della percezione del colore: cloropsia, cromatopsia, cianopsia, eritropsia, xantopsia.

*** Alterazioni della lacrimazione: secchezza oculare, alterazioni della lacrimazione e aumento della lacrimazione.

I seguenti eventi sono stati osservati in < 2 % dei pazienti; il legame causale non è stato stabilito. Le segnalazioni comprendevano eventi che avevano una relazione plausibile con l’assunzione del medicinale. Gli eventi non menzionati erano lievi e le segnalazioni troppo vaghe per essere significative.

Generalità: edema del viso, reazioni di fotosensibilità, shock, astenia, dolore, caduta improvvisa, dolore addominale, trauma improvviso.

Cardiovascolari: angina, blocco AV, emicrania, ipotensione ortostatica, ischemia miocardica, trombosi dei vasi cerebrali, arresto cardiaco improvviso, alterazioni dell’ECG, cardiomiopatia.

Gastrointestinali: glossite, colite, disfagia, gastrite, gastroenterite, esofagite, stomatite, alterazioni degli esami di funzionalità epatica, emorragia rettale, gengivite.

Ematologiche e del sistema linfatico: anemia, leucopenia.

Metabolismo e nutrizione: sete, edema, gotta, diabete instabile, iperglicemia, edemi periferici, iperuricemia, ipoglicemia, ipernatriemia.

Scheletrico-muscolare: artrite, artrosi, rottura del tendine, tenosinovite, dolore osseo, miastenia, sinovite.

Nervoso: atassia, neuralgia, neuropatia, parestesia, tremore, vertigini, depressione, insonnia, sogni anomali, riduzione dei riflessi.

Respiratorio: asma, dispnea, laringite, faringite, sinusite, bronchite, aumento della salivazione, peggioramento della tosse.

Cutanee: orticaria, herpes, prurito, sudorazione, ulcere cutanee, dermatite da contatto, dermatite esfoliativa.

Sensazioni specifiche: perdita improvvisa o riduzione dell’udito, dolore all’orecchio, emorragia oculare, cataratta, secchezza oculare.

Urogenitale: cistite, nicturia, aumento della frequenza urinaria, ingrossamento delle ghiandole mammarie, incontinenza urinaria, disturbi dell’eiaculazione, edema degli organi genitali, anorgasmia.

Esperienza post-commercializzazione. Dopo l’introduzione sul mercato del sildenafil, sono state identificate le seguenti reazioni avverse. Poiché queste segnalazioni provengono da pazienti che le riportano spontaneamente, non sempre è possibile valutare con certezza la loro frequenza o stabilire un legame causale con il farmaco. Tali eventi sono stati riportati per la loro gravità, frequenza di notifica, assenza di un’alternativa chiara o per una combinazione di questi fattori.

Eventi cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari. Sono stati riportati eventi seri cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari, inclusa emorragia cerebrovascolare, emorragia subaracnoidea, emorragia intracerebrale ed emorragia polmonare, temporaneamente associati all’assunzione di sildenafil. La maggior parte dei pazienti presentava fattori di rischio cardiovascolare. È stato riportato che molti di questi eventi si sono verificati durante o subito dopo l’attività sessuale, mentre alcuni si sono verificati immediatamente dopo l’assunzione di sildenafil senza attività sessuale. Altri eventi si sono verificati nelle ore o nei giorni successivi all’assunzione di sildenafil e all’attività sessuale. Non è possibile stabilire se questi eventi siano direttamente correlati all’assunzione del farmaco, all’attività sessuale, ai fattori di rischio, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Alterazioni del sistema ematopoietico e linfatico: crisi vasooclusiva. In uno studio precoce interrotto anticipatamente sull’uso di sildenafil in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare secondaria ad anemia falciforme, si è osservata una maggiore incidenza di crisi vasooclusive che hanno richiesto ricovero ospedaliero con sildenafil rispetto al placebo. Il significato clinico di queste informazioni per i pazienti che assumono sildenafil per il trattamento della disfunzione erettile è sconosciuto.

Alterazioni del sistema nervoso: ansia, amnesia globale transitoria.

Sensazioni specifiche.

Alterazioni dell’udito: dopo l’introduzione sul mercato sono stati riportati casi di riduzione improvvisa o perdita dell’udito, temporaneamente associati all’assunzione di sildenafil. In alcuni casi sono stati riportati stati patologici preesistenti e altri fattori che potrebbero aver contribuito allo sviluppo di reazioni avverse dell’udito. Generalmente non sono disponibili informazioni sul follow-up medico. Non è possibile determinare se questi eventi siano direttamente correlati all’assunzione di sildenafil, ai fattori di rischio preesistenti per la perdita dell’udito, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Alterazioni dell’occhio: perdita temporanea della vista, arrossamento degli occhi, bruciore agli occhi, aumento della pressione intraoculare, edema della retina, malattie vascolari della retina o emorragia, distacco del corpo vitreo.

Raramente, dopo l’introduzione sul mercato, sono stati riportati casi di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, causa di riduzione della vista, inclusa la perdita permanente della vista, temporaneamente associati all’uso di inibitori della PDE5, inclusi il sildenafil. Molti pazienti presentavano fattori anatomici o vascolari di rischio per lo sviluppo di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, tra cui: basso rapporto tra diametro dell’escavazione e diametro del disco del nervo ottico (disco ottico congesto), età ≥ 50 anni, ipertensione arteriosa, malattia delle arterie coronarie, iperlipidemia e fumo. Non è possibile determinare se questi eventi siano direttamente correlati all’uso di inibitori della PDE5, ai fattori anatomici o vascolari di rischio preesistenti, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo la commercializzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I medici devono segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta secondo le disposizioni legislative vigenti.

Periodo di validità.

Per compresse da 50 mg – 3 anni.

Per compresse da 100 mg – 5 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale al riparo dalla luce, a temperatura non superiore a 30 °C. Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Confezione.

1 compressa in blister, 1 blister in confezione di cartone;

4 o 10 compresse in blister, 1 blister in confezione di cartone;

4 o 10 compresse in blister, 2 blister in confezione di cartone;

4 compresse in blister, 3 blister in confezione di cartone;

4 compresse in blister, 5 blister in confezione di cartone.

Categoria di prescrivibilità.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Saneca Pharmaceuticals AT.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

Nitrianska 100, 920 27 Glogovec, Repubblica Slovacca.