Farmaxicam

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE FARMAXICAM (PHARMAXICAM)

Composizione:

principio attivo: meloxicam;

1 ml di soluzione contiene meloxicam 10 mg;

1 flacone (1,5 ml) contiene meloxicam 15 mg;

eccipienti: meglumina, glicofurol, polossamero, cloruro di sodio, glicina, idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali proprietà fisico-chimiche: soluzione limpida di colore giallo o giallo-verdastro.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici. Codice ATC M01A C06.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

FARMAXICAM è un farmaco antiinfiammatorio non steroideo (FANS) della classe degli acidi enolici, che esercita effetti antiinfiammatori, analgesici e antipiretici.

Il meloxicam ha dimostrato un’elevata attività antiinfiammatoria in tutti i modelli standard di infiammazione. Come per altri FANS, il meccanismo esatto d'azione del meloxicam rimane sconosciuto. Tuttavia, esiste un meccanismo d'azione comune a tutti i FANS, compreso il meloxicam: l'inibizione della biosintesi delle prostaglandine, che sono mediatori dell'infiammazione.

Farmacocinetica.

Assorbimento. Il meloxicam viene completamente assorbito dopo iniezione intramuscolare. La biodisponibilità relativa rispetto a quella per via orale è quasi del 100%. Pertanto, non è necessario aggiustare la dose quando si passa dalla somministrazione intramuscolare a quella orale. Dopo iniezione intramuscolare di 15 mg, la concentrazione massima plasmatica di meloxicam è di circa 1,6-1,8 µg/ml e viene raggiunta entro 1-6 ore.

Distribuzione. Il meloxicam si lega in misura molto elevata alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina (99%). Il meloxicam penetra nel liquido sinoviale, dove la sua concentrazione è circa la metà di quella plasmatica. Il volume di distribuzione è basso, mediamente 11 litri dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa, con deviazioni individuali comprese tra il 7% e il 20%. Il volume di distribuzione dopo somministrazione orale ripetuta di dosi di meloxicam (da 7,5 a 15 mg) è di 16 litri con un coefficiente di variazione compreso tra l'11% e il 32%.

Bi trasformazione. Il meloxicam subisce un'ampia biotrasformazione epatica.

Nelle urine sono stati identificati quattro metaboliti diversi del meloxicam, farmacodinamicamente inattivi. Il metabolita principale, il 5’-carbossimeloxicam (60% della dose), si forma per ossidazione di un metabolita intermedio, il 5’-idrossimetilmeloxicam, che viene eliminato in misura minore (9% della dose). Studi in vitro indicano che il CYP 2C9 svolge un ruolo importante nel processo di metabolismo, mentre gli isoenzimi CYP 3A4 hanno un ruolo minore. L'attività della perossidasi nei pazienti potrebbe essere responsabile della formazione di altri due metaboliti, che rappresentano rispettivamente il 16% e il 4% della dose somministrata.

Eliminazione. L'eliminazione del meloxicam avviene principalmente sotto forma di metaboliti, in parti uguali attraverso urine e feci. Meno del 5% della dose giornaliera viene escreto immodificato nelle feci, mentre una quantità trascurabile viene eliminata nelle urine. Il tempo di dimezzamento (t1/2) è compreso tra 13 e 25 ore, a seconda della via di somministrazione (orale, intramuscolare o endovenosa). Il clearance plasmatico è di circa 7-12 ml/min dopo una dose orale singola, somministrazione endovenosa o rettale.

Linearità della dose. Il meloxicam mostra una farmacocinetica lineare nell’ambito della dose terapeutica da 7,5 a 15 mg dopo somministrazione orale e intramuscolare.

Popolazioni speciali.

Pazienti con insufficienza epatica/renale. L'insufficienza epatica e renale da lieve a moderata non influisce in modo significativo sulla farmacocinetica del meloxicam. I pazienti con insufficienza renale moderata hanno mostrato un clearance totale significativamente più elevato. Una ridotta capacità di legame alle proteine plasmatiche è stata osservata nei pazienti con insufficienza renale terminale. Nell'insufficienza renale terminale, l'aumento del volume di distribuzione può portare a un incremento della concentrazione plasmatica libera di meloxicam (vedere il paragrafo «Controindicazioni» e «Modalità di somministrazione e dosi»).

Pazienti anziani. Nei pazienti anziani di sesso maschile, i parametri farmacocinetici medi sono simili a quelli dei volontari giovani di sesso maschile. Nelle pazienti anziane, l'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) è più elevata e il tempo di dimezzamento (t1/2) più lungo rispetto ai volontari giovani di entrambi i sessi. Il clearance plasmatico medio allo stato stazionario nei pazienti anziani è risultato leggermente inferiore rispetto ai volontari giovani (vedere il paragrafo «Modalità di somministrazione e dosi»).

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento sintomatico a breve termine delle crisi acute di artrite reumatoide e di spondilite anchilosante, quando altre vie di somministrazione di meloxicam non possono essere utilizzate.

Controindicazioni.

• III trimestre di gravidanza (vedi sezione «Uso durante la gravidanza o l’allattamento»);
• età pediatrica inferiore a 18 anni;
• ipersensibilità al meloxicam o ad uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale, o ad altre sostanze con attività simile, come i FANS, acido acetilsalicilico (il meloxicam non deve essere somministrato a pazienti nei quali si manifestino sintomi di asma, polipi nasali, angioedema o orticaria dopo l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS);
• emorragia gastrointestinale o perforazione associate a terapia precedente con FANS in anamnesi;
• ulcera peptica attiva o recidivante/emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti confermati di ulcera o emorragia);
• insufficienza epatica grave;
• insufficienza renale grave senza dialisi;
• emorragia gastrointestinale, emorragia cerebrovascolare in anamnesi o altri disturbi della coagulazione;
• alterazioni dell’emostasi o trattamento concomitante con anticoagulanti (controindicazioni legate alla via di somministrazione);
• insufficienza cardiaca grave;
• trattamento del dolore perioperatorio in seguito a bypass coronarico.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Rischi associati all’iperkaliemia.

Alcuni medicinali o gruppi terapeutici possono causare iperkaliemia: sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), antagonisti dei recettori dell’angiotensina II, FANS, eparina (a basso peso molecolare o non frazionata), ciclosporina, tacrolimus e trimetoprim.

L’inizio dell’iperkaliemia può dipendere dalla presenza di fattori ad essa associati. Il rischio di sviluppare iperkaliemia aumenta se i medicinali sopra elencati vengono somministrati contemporaneamente al meloxicam.

Interazioni farmacodinamiche.

Altri FANS e acido acetilsalicilico ≥ 3 g/giorno. Non è raccomandata la combinazione con altri FANS (vedi sezione «Precauzioni particolari per l’uso»), acido acetilsalicilico in dosi ≥ 500 mg per assunzione o ≥ 3 g di dose giornaliera totale.

Corticosteroidi (ad esempio, glucocorticoidi). La somministrazione concomitante con corticosteroidi richiede cautela a causa del rischio aumentato di emorragia o di sviluppo di ulcere nel tratto gastrointestinale.

Anticoagulanti o eparina. Il rischio di emorragia aumenta significativamente a causa dell’inibizione della funzione piastrinica e del danno alla mucosa gastroduodenale. I FANS possono potenziare gli effetti di anticoagulanti come il warfarin (vedi sezione «Precauzioni particolari per l’uso»). Non è raccomandata la somministrazione concomitante di FANS e anticoagulanti o eparina nella pratica geriatrica o a dosi terapeutiche. A causa della somministrazione intramuscolare della soluzione iniettabile di meloxicam, questo è controindicato nei pazienti in trattamento con anticoagulanti (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Precauzioni particolari per l’uso»).

In altri casi (ad esempio, con dosi profilattiche) è necessaria cautela nell’uso di eparina a causa del rischio aumentato di emorragia.

Farmaci trombolitici e antiaggreganti. Rischio aumentato di emorragia attraverso l’inibizione della funzione piastrinica e il danno alla mucosa gastroduodenale.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). Rischio aumentato di emorragia gastrointestinale.

Diuretici, inibitori dell’ACE e antagonisti dell’angiotensina II. I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antipertensivi. In alcuni pazienti con alterazioni della funzionalità renale (ad esempio, pazienti disidratati o anziani con compromissione renale) la somministrazione concomitante di inibitori dell’ACE o antagonisti dell’angiotensina II e farmaci che inibiscono la cicloossigenasi può portare a un ulteriore peggioramento della funzionalità renale, inclusa una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e la funzionalità renale deve essere monitorata dopo l’inizio della terapia combinata e periodicamente in seguito (vedi sezione «Precauzioni particolari per l’uso»).

Altri farmaci antipertensivi (ad esempio, beta-bloccanti). Come con l’uso dei farmaci elencati di seguito, può svilupparsi una riduzione dell’effetto antipertensivo dei beta-bloccanti (a causa dell’inibizione delle prostaglandine con effetto vasodilatatore).

Inibitori della calcineurina (ad esempio, ciclosporina, tacrolimus). La nefrotossicità degli inibitori della calcineurina può essere potenziata dai FANS attraverso la mediazione degli effetti delle prostaglandine renali. Durante il trattamento deve essere monitorata la funzionalità renale. Si raccomanda un attento controllo della funzionalità renale, specialmente nei pazienti anziani.

Deferasirox.

La somministrazione concomitante di meloxicam e deferasirox può aumentare il rischio di reazioni avverse gastrointestinali. Si deve esercitare cautela quando si combinano questi medicinali.

Interazione farmacocinetica: effetto del meloxicam sulla farmacocinetica di altri medicinali.

Litio. Esistono dati sui FANS che aumentano la concentrazione plasmatica di litio (riducendo l’escrezione renale del litio), fino a raggiungere livelli tossici. La somministrazione concomitante di litio e FANS non è raccomandata (vedi sezione «Precauzioni particolari per l’uso»). Se la terapia combinata è necessaria, si deve monitorare attentamente il livello plasmatico di litio all’inizio del trattamento, durante l’aggiustamento della dose e al termine del trattamento con meloxicam.

Metotrexato. I FANS possono ridurre la secrezione tubulare del metotrexato, aumentandone così la concentrazione plasmatica. Pertanto, non è raccomandata la somministrazione concomitante di FANS nei pazienti che assumono alte dosi di metotrexato (oltre 15 mg/settimana) (vedi sezione «Precauzioni particolari per l’uso»). Il rischio di interazione tra FANS e metotrexato deve essere considerato anche nei pazienti che assumono basse dosi di metotrexato, compresi quelli con compromissione renale. Se necessaria una terapia combinata, devono essere monitorati i parametri ematici e la funzionalità renale. Si deve esercitare cautela quando l’assunzione di FANS e metotrexato avviene per 3 giorni consecutivi, poiché il livello plasmatico di metotrexato può aumentare e potenziare la tossicità. Sebbene la farmacocinetica del metotrexato (15 mg/settimana) non sia influenzata dal trattamento concomitante con meloxicam, si deve considerare che la tossicità ematologica del metotrexato può aumentare con il trattamento FANS (vedi sopra) (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Pemetrexed. Nella somministrazione concomitante di meloxicam con pemetrexed, nei pazienti con clearance della creatinina compresa tra 45 e 79 ml/min, l’assunzione di meloxicam deve essere sospesa 5 giorni prima dell’amministrazione di pemetrexed, nel giorno dell’amministrazione e per 2 giorni successivi. Se la combinazione di meloxicam con pemetrexed è necessaria, i pazienti devono essere attentamente monitorati, specialmente per quanto riguarda la comparsa di mielosoppressione e reazioni avverse gastrointestinali. La somministrazione concomitante di meloxicam con pemetrexed non è raccomandata nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 45 ml/min).

Nei pazienti con funzionalità renale normale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min), dosi di 15 mg di meloxicam possono ridurre l’eliminazione di pemetrexed e quindi aumentare la frequenza di reazioni avverse associate al pemetrexed. Pertanto, si deve esercitare cautela quando si prescrivono 15 mg di meloxicam contemporaneamente a pemetrexed nei pazienti con funzionalità renale normale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min).

Interazione farmacocinetica: effetto di altri medicinali sulla farmacocinetica del meloxicam.

Collestiramina accelera l’eliminazione del meloxicam interferendo con il circolo enteroepatico, aumentando così il suo clearance del 50% e riducendo l’emivita (t1/2) a 13±3 ore. Questa interazione è clinicamente rilevante.

Interazione farmacocinetica: effetto della combinazione di meloxicam e altri medicinali sulla farmacocinetica.

Farmaci antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide).

Il meloxicam viene eliminato quasi completamente attraverso il metabolismo epatico, mediato per circa due terzi dagli enzimi del citocromo (CYP) P450 (principale via CYP 2C9 e via secondaria CYP 3A4) e per un terzo da altre vie, ad esempio l’ossidazione perossidasica. Si deve considerare la possibilità di interazioni farmacocinetiche quando si somministra meloxicam contemporaneamente a medicinali che inibiscono o sono metabolizzati dal CYP 2C9 e/o CYP 3A4. Si possono prevedere interazioni mediate dal CYP 2C9 in combinazione con medicinali come gli antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide); tale interazione può portare ad un aumento dei livelli plasmatici di questi farmaci e del meloxicam. I pazienti che assumono meloxicam e farmaci sulfonilureici o nateglinide devono essere attentamente monitorati per lo sviluppo di ipoglicemia.

Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche clinicamente significative con l’assunzione contemporanea di antiacidi, cimetidina e digossina.

Pediatria.

Gli studi sull’interazione sono stati condotti solo su adulti.

Caratteristiche particolari di utilizzo.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo di trattamento più breve necessario al controllo dei sintomi (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e le informazioni sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari riportate di seguito).

Non si deve superare la dose giornaliera massima raccomandata in caso di insufficiente effetto terapeutico, né si deve assumere un altro FANS aggiuntivo, poiché ciò potrebbe aumentare la tossicità senza che siano dimostrati vantaggi terapeutici. Si deve evitare l’uso concomitante di meloxicam con altri FANS, compresi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2.

Il meloxicam non deve essere utilizzato per il trattamento di pazienti che necessitano di sollievo dal dolore acuto.

In assenza di miglioramento dopo alcuni giorni, i benefici clinici del trattamento devono essere rivalutati.

Si deve prestare attenzione alla presenza di esofagite, gastrite e/o ulcera peptica in anamnesi al fine di assicurare un trattamento completo prima dell’inizio della terapia con meloxicam. Si deve prestare regolare attenzione alla possibile ricomparsa di tali condizioni nei pazienti in trattamento con meloxicam e nei pazienti con anamnesi positiva.

Disturbi gastrointestinali.

Come con altri FANS, emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione potenzialmente letali possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi precedenti o gravi malattie gastrointestinali in anamnesi.

Il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione è maggiore con dosi elevate di FANS nei pazienti con ulcera in anamnesi, specialmente se complicata da emorragia o perforazione (vedere la sezione «Controindicazioni»), e nei pazienti anziani. A tali pazienti si deve iniziare il trattamento con la dose efficace più bassa. Per questi pazienti si deve considerare una terapia combinata con farmaci protettivi (come il misoprostolo o gli inibitori della pompa protonica), così come per i pazienti che necessitano di assunzione concomitante di basse dosi di acido acetilsalicilico o di altri farmaci che aumentano i rischi gastrointestinali (vedere le informazioni riportate di seguito e la sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).

I pazienti con malattie gastrointestinali in anamnesi, specialmente i pazienti anziani, devono essere informati di segnalare qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale), soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento.

L’uso di meloxicam non è raccomandato nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come l’eparina, come terapia radicale o nella pratica geriatrica, anticoagulanti come la warfarina o altri FANS, compreso l’acido acetilsalicilico a dosi antinfiammatorie (≥ 500 mg per dose o ≥ 3 g di dose giornaliera totale) (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).

In caso di emorragia gastrointestinale o ulcera nei pazienti che assumono meloxicam, il trattamento deve essere interrotto.

I FANS devono essere usati con cautela nei pazienti con malattie gastrointestinali in anamnesi (colite ulcerosa, malattia di Crohn), poiché tali condizioni possono peggiorare (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Disturbi epatici.

Fino al 15% dei pazienti che assumono FANS (incluso meloxicam) può presentare un aumento di uno o più test epatici. Tali alterazioni di laboratorio possono progredire, rimanere stabili o essere transitorie durante il proseguimento del trattamento. Aumenti significativi di ALAT o ASAT (circa 3 volte o più rispetto al valore normale) sono stati osservati nell’1% dei pazienti negli studi clinici con FANS. Inoltre, durante studi clinici con FANS sono stati riportati rari casi di grave reazione epatica, inclusa ittero, epatite fulminante fatale, necrosi epatica e insufficienza epatica, alcuni dei quali con esito fatale.

I pazienti con sintomi e/o segni di disfunzione epatica o con alterazioni dei test epatici devono essere valutati per lo sviluppo di sintomi di insufficienza epatica più grave durante il trattamento con meloxicam. Se i segni e sintomi clinici indicano lo sviluppo di malattia epatica o se si osservano manifestazioni sistemiche di malattia (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l’uso di meloxicam deve essere interrotto.

Disturbi cardiovascolari.

Si raccomanda un attento monitoraggio nei pazienti con ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata in anamnesi, poiché con l’uso di FANS sono stati osservati ritenzione idrica ed edema.

Si raccomanda un monitoraggio clinico della pressione arteriosa all’inizio del trattamento nei pazienti con fattori di rischio, specialmente all’inizio del trattamento con meloxicam.

Dati di studi ed epidemiologici suggeriscono che l’uso di alcuni FANS (in particolare a dosi elevate e con trattamento prolungato) può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari, come infarto del miocardio o ictus. I dati disponibili non sono sufficienti per escludere tale rischio con il meloxicam.

La terapia con meloxicam deve essere iniziata solo dopo un’attenta valutazione nei pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica documentata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare. Tale valutazione è necessaria anche prima di iniziare un trattamento prolungato in pazienti con fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumatori).

I FANS possono aumentare il rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari gravi, infarto del miocardio e ictus, che possono essere fatali. L’aumento del rischio è correlato alla durata dell’uso. I pazienti con malattie cardiovascolari o con fattori di rischio cardiovascolari possono avere un rischio aumentato di complicanze trombotiche.

Disturbi della cute.

Sono stati riportati casi di gravi reazioni cutanee potenzialmente letali con l’uso di meloxicam: sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di gravi reazioni cutanee e devono essere attentamente monitorati per reazioni cutanee. Il rischio maggiore di sviluppare sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica si verifica nelle prime settimane di trattamento. Se un paziente presenta sintomi o segni di sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica (ad esempio eruzioni cutanee progressive, spesso con vesciche o coinvolgimento delle mucose), il trattamento con meloxicam deve essere interrotto. È fondamentale diagnosticare precocemente e interrompere l’uso di qualsiasi farmaco che possa causare gravi reazioni cutanee: sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica. Ciò è associato a una prognosi migliore in caso di gravi reazioni cutanee. Se un paziente ha sviluppato sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica durante il trattamento con meloxicam, il farmaco non deve essere riutilizzato in futuro.

Sono stati riportati casi di eruzione fissa da farmaco con l’uso di meloxicam. Il meloxicam non deve essere riutilizzato in pazienti con anamnesi di eruzione fissa da farmaco correlata al meloxicam. Una reattività crociata potenziale può verificarsi con altri ossicammi.

Reazioni anafilattiche.

Come con altri FANS, reazioni anafilattiche possono verificarsi in pazienti senza nota reazione al meloxicam. Il meloxicam non deve essere usato in pazienti con triade dell’aspirina. Questo complesso sintomatico si verifica in pazienti con asma, nei quali è stato osservato rinite con o senza polipi nasali o che hanno manifestato un broncospasmo grave, potenzialmente letale, dopo l’assunzione di acido acetilsalicilico o altri FANS. Devono essere intraprese misure di emergenza in caso di reazione anafilattica.

Parametri epatici e funzione renale.

Come con la maggior parte dei FANS, sono stati riportati casi isolati di aumento delle transaminasi nel siero, della bilirubina nel siero o di altri parametri di funzionalità epatica, aumento della creatinina nel siero e dell’azoto ureico nel sangue, nonché altre alterazioni dei parametri di laboratorio. Nella maggior parte dei casi tali alterazioni sono state lievi e transitorie. In caso di aumenti significativi o persistenti di tali alterazioni, l’uso di meloxicam deve essere interrotto e devono essere effettuati test di controllo.

Insufficienza renale funzionale.

I FANS, inibendo l’effetto vasodilatatore renale delle prostaglandine, possono indurre insufficienza renale funzionale riducendo il filtrato glomerulare. Questo effetto indesiderato è dose-dipendente. Si raccomanda un attento monitoraggio della funzione renale, compreso il volume della diuresi, all’inizio del trattamento o dopo un aumento della dose nei pazienti con i seguenti fattori di rischio:

• età avanzata;
• uso concomitante con inibitori dell’ACE, antagonisti dell’angiotensina II, sartani, diuretici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»);
• ipovolemia (di qualsiasi origine);
• insufficienza cardiaca congestizia;
• insufficienza renale;
• sindrome nefrotica;
• nefropatia da lupus;
• grave disfunzione epatica (albumina sierica < 25 g/l o ≥ 10 secondo la classificazione Child-Pugh).

In rari casi, i FANS possono causare nefriti interstiziali, glomerulonefriti, necrosi midollari renali o sindromi nefrotiche.

La dose di meloxicam nei pazienti con insufficienza renale terminale in trattamento dialitico non deve superare i 7,5 mg. Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata la dose non deve essere ridotta (clearance della creatinina > 25 ml/min).

Ritenzione di sodio, potassio e acqua.

I FANS possono aumentare la ritenzione di sodio, potassio e acqua e influenzare gli effetti natriuretici dei diuretici. Inoltre, può verificarsi una riduzione dell’effetto antipertensivo dei farmaci antiipertensivi (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»). Di conseguenza, in pazienti sensibili possono verificarsi o aggravarsi edema, insufficienza cardiaca o ipertensione arteriosa. Pertanto, si raccomanda un monitoraggio clinico nei pazienti a rischio di ritenzione di sodio, potassio e acqua (vedere le sezioni «Controindicazioni» e «Modalità di somministrazione e posologia»).

Iperkaliemia.

L’iperkaliemia può essere indotta da diabete mellito o dall’uso concomitante di farmaci che aumentano la kaliemia (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»). In tali casi, il livello di potassio deve essere controllato regolarmente.

Combinazione con pemetrexed.

Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata in trattamento con pemetrexed, il trattamento con meloxicam deve essere sospeso almeno 5 giorni prima dell’amministrazione di pemetrexed, nel giorno dell’amministrazione e almeno per 2 giorni dopo l’amministrazione (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).

Altri avvertenze e misure di sicurezza.

Gli effetti indesiderati sono spesso peggio tollerati nei pazienti anziani, debilitati o fragili, che richiedono un attento monitoraggio. Come con altri FANS, si deve usare cautela nei pazienti anziani, nei quali è più probabile un deterioramento della funzione renale, epatica e cardiaca. I pazienti anziani hanno una frequenza maggiore di effetti indesiderati da FANS, specialmente emorragie gastrointestinali e perforazioni, che possono essere fatali (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Il meloxicam, come ogni altro FANS, può mascherare i sintomi di malattie infettive.

Come con l’uso intramuscolare di altri FANS, può verificarsi ascesso o necrosi nel sito di iniezione.

Il meloxicam può avere effetti negativi sulla funzione riproduttiva e pertanto non è raccomandato per le donne che desiderano concepire. Per le donne che pianificano una gravidanza o che sono in trattamento per infertilità, si deve considerare la possibilità di interrompere l’assunzione di meloxicam (vedere la sezione «Uso in gravidanza o allattamento»).

Il medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per flaconcino da 1,5 ml, cioè è praticamente privo di sodio.

Mascheramento di infiammazione e febbre.

L’azione farmacologica del meloxicam, diretta a ridurre febbre e infiammazione, può ridurre l’utilità diagnostica di questi dati nel determinare complicanze in caso di condizioni dolorose sospette non infettive.

Trattamento con corticosteroidi.

Il meloxicam non può essere considerato un sostituto dei corticosteroidi nel trattamento della carenza di corticosteroidi.

Effetti ematologici.

Nei pazienti che assumono FANS, inclusi meloxicam, può verificarsi anemia. Ciò può essere correlato a ritenzione idrica, emorragia gastrointestinale di origine sconosciuta o emorragia macroscopica, o a un effetto incompletamente descritto sull’eritropoiesi. Nei pazienti in trattamento prolungato con FANS, inclusi meloxicam, si deve controllare l’emoglobina o l’ematocrito in presenza di sintomi e segni di anemia.

I FANS inibiscono l’aggregazione piastrinica e possono prolungare il tempo di sanguinamento in alcuni pazienti. A differenza dell’acido acetilsalicilico, il loro effetto sulla funzione piastrinica è quantitativamente minore, di breve durata e reversibile. Richiedono un attento monitoraggio i pazienti che assumono meloxicam e nei quali possono verificarsi effetti indesiderati legati a alterazioni della funzione piastrinica, come disturbi della coagulazione, o pazienti in trattamento con anticoagulanti.

Uso in pazienti con asma.

I pazienti con asma possono presentare asma sensibile all’aspirina. L’uso di acido acetilsalicilico in pazienti con asma sensibile all’aspirina è associato a grave broncospasmo, che può essere fatale. A causa della reattività crociata, compreso il broncospasmo, tra acido acetilsalicilico e altri FANS, il meloxicam non deve essere usato in pazienti sensibili all’acido acetilsalicilico e deve essere usato con cautela in pazienti con asma.

Uso in gravidanza o allattamento.

Gravidanza. L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione/feto. I dati epidemiologici suggeriscono un aumento del rischio di aborto spontaneo e di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi mesi di gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache è aumentato da meno dell’1% a circa l’1,5%. Si ritiene che questo rischio aumenti con l’aumentare della dose e della durata del trattamento.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l’uso di meloxicam può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l’inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l’interruzione del farmaco. Inoltre, sono stati riportati casi di costrizione del dotto arterioso dopo trattamento nel II trimestre di gravidanza, la maggior parte dei quali si è risolta dopo l’interruzione del trattamento. Pertanto, durante il I e II trimestre di gravidanza, meloxicam non deve essere usato, salvo in caso di stretta necessità. Se una donna che cerca di concepire o che è in gravidanza durante il I e II trimestre assume meloxicam, la dose e la durata del trattamento devono essere le più basse possibili. Un monitoraggio prenatale per oligoidramnios e costrizione del dotto arterioso deve essere considerato in caso di esposizione a meloxicam per diversi giorni a partire dalla 20ª settimana di gestazione. L’uso del farmaco deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios o costrizione del dotto arterioso.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono comportare rischi per il feto:

• tossicità cardiopolmonare (precoce costrizione/chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• alterazione della funzione renale, che può evolvere in insufficienza renale con oligoidramnios (vedere sopra).

Possibili rischi negli ultimi stadi di gravidanza per madre e neonato:

• prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può verificarsi anche a dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, che può portare a ritardo o prolungamento del travaglio.

Alla luce di quanto sopra, meloxicam è controindicato nel III trimestre di gravidanza.

Allattamento. Sebbene non vi siano dati specifici sull’uso di meloxicam durante l’allattamento, è noto che i FANS possono passare nel latte materno. Pertanto, l’uso del farmaco non è raccomandato nelle donne che allattano.

Fertilità. Il meloxicam, come altri medicinali che inibiscono la sintesi della cicloossigenasi/prostaglandina, può avere effetti negativi sulla funzione riproduttiva e pertanto non è raccomandato per le donne che desiderano concepire. Per le donne che pianificano una gravidanza o che sono in trattamento per infertilità, si deve considerare la possibilità di interrompere l’uso di meloxicam.

Capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Non sono stati effettuati studi specifici sull’impatto del farmaco sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Tuttavia, sulla base del profilo farmacodinamico e degli effetti indesiderati osservati, meloxicam non ha tendenza a influire o ha un effetto trascurabile su tale attività. Tuttavia, si raccomanda ai pazienti che manifestano disturbi della funzione visiva, inclusa visione offuscata, vertigini, sonnolenza, vertigini o altri disturbi del sistema nervoso centrale, di astenersi dalla guida di veicoli o dall’uso di macchinari.

Modalità e posologia di somministrazione.

Posologia.

Una iniezione da 15 mg una volta al giorno.

NON SUPERARE LA POSOLOGIA DI 15 MG AL GIORNO.

Il trattamento deve essere limitato a una singola iniezione all'inizio della terapia, con una durata massima di 2-3 giorni in casi eccezionali giustificati (ossia quando non sono possibili altre vie di somministrazione). Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose più bassa efficace per il periodo di trattamento più breve necessario al controllo dei sintomi (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

È necessario valutare periodicamente il bisogno del paziente di un sollievo sintomatico e la sua risposta al trattamento.

Categorie di pazienti particolari.

Pazienti anziani (vedi sezione «Farmacocinetica»).

La posologia raccomandata per i pazienti anziani è di 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml) (vedi anche sezione «Modalità e posologia» («Pazienti con aumentato rischio di effetti indesiderati») e sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Pazienti con aumentato rischio di effetti indesiderati (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Nei pazienti con aumentato rischio di effetti indesiderati, ad esempio con anamnesi di patologie gastrointestinali o con fattori di rischio per malattie cardiovascolari, il trattamento deve essere iniziato con una dose di 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml).

Insufficienza renale.

Questo medicinale è controindicato nei pazienti con grave insufficienza renale non sottoposti ad emodialisi (vedi sezione «Controindicazioni»).

Nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale sottoposti ad emodialisi, la posologia non deve superare i 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml).

Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (ossia con clearance della creatinina superiore a 25 ml/min) non è necessaria alcuna riduzione della dose.

Insufficienza epatica.

Nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata non è necessaria alcuna riduzione della dose. Per quanto riguarda i pazienti con grave insufficienza epatica, vedere sezione «Controindicazioni».

Modalità di somministrazione.

Per somministrazione intramuscolare.

La soluzione iniettabile da 15 mg/1,5 ml deve essere somministrata mediante iniezione intramuscolare profonda nel quadrante supero-laterale della natica, rispettando rigorosamente le tecniche asettiche. In caso di somministrazioni ripetute, si raccomanda di alternare il sito di iniezione (natica sinistra e destra). Prima dell'iniezione è importante verificare che la punta dell'ago non sia entrata in un vaso sanguigno.

L'iniezione deve essere immediatamente interrotta in caso di intenso dolore durante la somministrazione.

In caso di protesi all'anca, l'iniezione deve essere effettuata nell'altra natica.

Per la prosecuzione del trattamento si devono utilizzare forme orali di FANS contenenti il principio attivo meloxicam.

Popolazione pediatrica.

Il medicinale è controindicato nei bambini di età inferiore a 18 anni (vedi sezione «Controindicazioni»).

Sovradosaggio.

Sintomi.

I sintomi di sovradosaggio acuto da FANS sono generalmente limitati a letargia, sonnolenza, nausea, vomito e dolore epigastrico, che in genere sono reversibili con un trattamento di supporto. Può verificarsi emorragia gastrointestinale. Un'intossicazione grave può portare a ipertensione arteriosa, insufficienza renale acuta, disfunzione epatica, depressione respiratoria, coma, convulsioni, insufficienza cardiovascolare e arresto cardiaco. Sono state riportate reazioni anafilattoidi durante il trattamento terapeutico con FANS, che possono manifestarsi anche in caso di sovradosaggio.

Trattamento.

In caso di sovradosaggio, si raccomandano misure sintomatiche e di supporto. Studi hanno dimostrato un'eliminazione accelerata del meloxicam con 4 dosi orali di colestiramina, somministrata 3 volte al giorno.

Effetti indesiderati.

I dati degli studi e i dati epidemiologici permettono di ipotizzare che l'uso di alcuni FANS (soprattutto a dosi elevate e durante un trattamento prolungato) possa essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari, come infarto del miocardio o ictus (vedere la sezione «Avvertenze speciali»).

Edema, ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca sono stati osservati durante il trattamento con FANS.

La maggior parte degli effetti indesiderati osservati ha origine gastrointestinale. È possibile lo sviluppo di ulcera peptica, perforazione o emorragia gastrointestinale, talvolta letale, specialmente nei pazienti di età avanzata (vedere la sezione «Avvertenze speciali»). Dopo l'assunzione sono state osservate nausea, vomito, diarrea, meteorismo, stitichezza, dispepsia, dolore addominale, melena, vomito di sangue, stomatite ulcerosa, peggioramento del colite e della malattia di Crohn (vedere la sezione «Avvertenze speciali»). Con minore frequenza è stato osservato gastrite.

Sono stati riportati gravi danni cutanei: sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (vedere la sezione «Avvertenze speciali»).

Criteri di valutazione della frequenza degli effetti indesiderati del medicinale: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1000, < 1/100); raro (≥ 1/10000, < 1/1000); molto raro (<1/10000); frequenza non nota (non può essere determinata dai dati disponibili).

Dal sistema emopoietico e linfatico:

non comune – anemia;

raro – alterazioni degli esami ematici rispetto alla norma (incluso il cambiamento nel numero di leucociti), leucopenia, trombocitopenia.

Sono stati riportati molto raramente casi di agranulocitosi (vedere «Effetti indesiderati seri e/o comuni specifici»).

Dal sistema immunitario:

non comune – reazioni allergiche, esclusi quelli anafilattici o anafilattoidi;

frequenza non nota – shock anafilattico, reazione anafilattica, reazione anafilattoide, inclusa lo shock.

Disturbi psichici:

raro – alterazione dell'umore, incubi notturni;

frequenza non nota – confusione mentale, disorientamento, insonnia.

Dal sistema nervoso:

comune – cefalea;

non comune – vertigini, sonnolenza.

Da organi della vista:

raro – disturbi della funzione visiva, inclusa visione offuscata; congiuntivite.

Da organi dell'udito e apparato vestibolare:

non comune – vertigini;

raro – tinnito.

Dal cuore:

raro – palpitazioni.

Sono stati riportati casi di insufficienza cardiaca associata all'uso di FANS.

Dal sistema vascolare:

non comune – aumento della pressione arteriosa (vedere la sezione «Avvertenze speciali»), vampate di calore.

Dal sistema respiratorio, organi toracici e mediastino:

raro – asma in pazienti allergici all'acido acetilsalicilico e ad altri FANS;

frequenza non nota – infezioni delle vie respiratorie superiori, tosse.

Dal tratto gastrointestinale:

molto comune – disturbi gastrointestinali: dispepsia, nausea, vomito, dolore addominale, stitichezza, meteorismo, diarrea;

non comune – emorragia gastrointestinale occulto o macroscopica, stomatite, gastrite, eruttazione;

raro – colite, ulcera gastroduodenale, esofagite;

molto raro – perforazione gastrointestinale;

frequenza non nota – pancreatite.

L'emorragia gastrointestinale, le ulcere o la perforazione possono essere gravi e potenzialmente letali, specialmente nei pazienti di età avanzata (vedere la sezione «Avvertenze speciali»).

Dal sistema epatobiliare:

non comune – alterazioni degli esami di funzionalità epatica (ad esempio, aumento delle transaminasi o della bilirubina);

molto raro – epatite;

frequenza non nota – ittero, insufficienza epatica.

Da cute e tessuto sottocutaneo:

non comune – edema angioneurotico, prurito, eruzioni cutanee;

raro – sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, orticaria;

molto raro – dermatite bollosa, eritema multiforme;

frequenza non nota – reazioni di fotosensibilità, dermatite esfoliativa, eruzione fissa da farmaco (vedere la sezione «Avvertenze speciali»).

Dal sistema urinario:

non comune – ritenzione di sodio e acqua, iperkaliemia (vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Avvertenze speciali»), alterazioni degli esami di funzionalità renale (aumento della creatinina e/o dell'urea nel siero);

molto raro – insufficienza renale acuta, specialmente nei pazienti con fattori di rischio (vedere la sezione «Avvertenze speciali»);

frequenza non nota – infezioni delle vie urinarie, alterazioni della frequenza della minzione.

Dal sistema riproduttivo e dalle ghiandole mammarie:

frequenza non nota – infertilità femminile, ritardo dell'ovulazione.

Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione:

comune – indurimento nel sito di iniezione, dolore nel sito di iniezione;

non comune – edema, incluso edema degli arti inferiori;

frequenza non nota – sintomi simil-influenzali.

Dal sistema muscoloscheletrico:

frequenza non nota – artralgia, dolore alla schiena, segni e sintomi correlati alle articolazioni.

Effetti indesiderati seri e/o comuni specifici.

Sono stati riportati molto raramente casi di agranulocitosi in pazienti che assumevano meloxicam e altri medicinali potenzialmente mielotossici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Effetti indesiderati non associati all'uso del medicinale, ma generalmente riconosciuti come tipici di altre sostanze della classe.

Danni renali organici, che probabilmente portano a insufficienza renale acuta: sono stati riportati molto raramente casi di nefrite interstiziale, necrosi tubulare acuta, sindrome nefrotica e necrosi papillare (vedere la sezione «Avvertenze speciali»).

Periodo di validità. 2 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nella confezione originale a temperatura non superiore a 25 °C. Non congelare. Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento. 1,5 ml in flacone; 5 flaconi in una confezione alveolata in blister in una scatola di cartone.

Categoria di distribuzione. Sotto prescrizione medica.

Produttore. Società a responsabilità limitata «Novofarm-Biosintez».

Indirizzo del produttore e sede dell'attività.

Ucraina, 11700, Oblast' di Žytomyr, distretto di Zvyahel', città di Zvyahel', via Žytomyrs'ka, 38.

Richiedente. Società a responsabilità limitata «SISTEM FARM».

Indirizzo del richiedente.

Ucraina, 08300, Oblast' di Kiev, città di Boryspil', via Ševčenka, 100/5.