Esopram

ISTRUZIONI PER L'USO DEL MEDICINALE EZOPRAM (EZOPRAM)

Composizione:

Principio attivo: escitalopram;

1 compressa contiene: escitalopram ossalato equivalente a escitalopram 10 mg o 20 mg;

Sostanze ausiliarie: cellulosa microcristallina, silice colloidale anidra, talco, sodio croscarmellosa, magnesio stearato;

rivestimento: Opadry 03F2846 White: ipromellosa 6cP, biossido di titanio (E 171), macrogol 600.

Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film.

Principali caratteristiche fisico-chimiche:

Ezopram 10 mg – compresse bianche, ovali, biconvesse, rivestite con film, con incisione «E» su un lato e con linea di divisione sull'altro lato e su entrambi i lati;

Ezopram 20 mg – compresse bianche, ovali, biconvesse, rivestite con film, con incisione «E» su un lato e con linea di divisione sull'altro lato e su entrambi i lati.

Gruppo farmacoterapeutico. Antidepressivi. Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). Codice ATC N06AB10.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Esopram è un inibitore selettivo del reuptake della serotonina (5-HT) con elevata affinità per il sito di legame primario. Si lega inoltre al sito alosterico del trasportatore della serotonina con un'affinità circa 1000 volte inferiore.

Esopram non ha alcuna o ha una debole capacità di legarsi a recettori come 5-HT1A, 5-HT2, recettori dopaminergici D1 e D2, recettori α1-, α2-, β-adrenergici, recettori istaminici H1, recettori colinergici muscarinici, recettori benzodiazepinici e oppioidi. L'inibizione del reuptake della serotonina (5-HT) è l'unico meccanismo plausibile in grado di spiegare gli effetti farmacologici e clinici di Esopram.

Farmacocinetica.

Assorbimento. L'assorbimento è praticamente completo e non dipende dall'assunzione di cibo. Il tempo medio per raggiungere la concentrazione massima (Tmax medio) è di circa 4 ore. La biodisponibilità assoluta di Esopram è stimata intorno all'80%.

Distribuzione. Il volume di distribuzione apparente (Vd, β/F) dopo somministrazione orale varia da 12 a 26 l/kg. Il legame di Esopram e dei suoi principali metaboliti con le proteine plasmatiche è inferiore all'80%.

Biotrasformazione. Esopram viene metabolizzato nel fegato in metaboliti demetilati e didemetilati biologicamente attivi. L'azoto può anche essere ossidato alla forma del metabolita N-ossido. Sia i metaboliti che il composto originale vengono parzialmente eliminati sotto forma di glucuronidi. Dopo somministrazione ripetuta, la concentrazione media dei metaboliti demetilato e didemetilato è generalmente pari rispettivamente al 28-31% e <5% rispetto alla concentrazione di Esopram. La biotrasformazione di Esopram nel metabolita demetilato avviene principalmente tramite il citocromo CYP2C19. È possibile un certo coinvolgimento anche degli enzimi CYP3A4 e CYP2D6.

Eliminazione. Il periodo di emivita (t½β) dopo somministrazione ripetuta è di circa 30 ore. La clearance plasmatica dopo somministrazione orale è di 0,6 l/min. I principali metaboliti di Esopram hanno un'emivita più lunga. Si ritiene che Esopram e i suoi principali metaboliti vengano eliminati attraverso il fegato (via metabolica) e i reni. La maggior parte viene escreta sotto forma di metaboliti nelle urine.

La cinetica di Esopram è lineare. La concentrazione di equilibrio viene raggiunta dopo circa 1 settimana. La concentrazione media di equilibrio di 50 nmol/l (da 20 a 125 nmol/l) viene raggiunta con una dose giornaliera di 10 mg.

Pazienti di età superiore ai 65 anni

L'eliminazione di Esopram nei pazienti anziani avviene più lentamente rispetto ai pazienti più giovani. L'esposizione sistemica (AUC) negli anziani è approssimativamente il 50% più alta rispetto ai giovani volontari sani.

Alterazioni della funzionalità epatica

Nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata (classe A e B secondo Child-Pugh), il periodo di emivita di Esopram aumentava quasi del doppio e l'esposizione era circa il 60% più elevata rispetto alle persone con normale funzionalità epatica.

Alterazioni della funzionalità renale

Nei pazienti con ridotta funzionalità renale (clearance della creatinina CLcr 10–53 ml/min) si è osservato un aumento del periodo di emivita del citalopram racemico e un lieve incremento dell'esposizione. Le concentrazioni plasmatiche dei metaboliti non sono state studiate, ma si può presumere un loro aumento.

Polimorfismo. Nella carenza di attività dell'isoenzima CYP2C19 sono state osservate concentrazioni plasmatiche doppie del farmaco rispetto al normale metabolismo di Esopram. Nella carenza dell'isoenzima CYP2D6 non sono state osservate variazioni significative dell'esposizione.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento:

• episodi depressivi maggiori;
• disturbi di panico con o senza agorafobia;
• disturbi d'ansia sociale (fobia sociale);
• disturbi d'ansia generalizzata;
• disturbi ossessivo-compulsivi.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità all'escitalopram o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale;
• la terapia concomitante con inibitori irreversibili non selettivi della monoaminoossidasi (MAO) è controindicata a causa del rischio di sviluppo del sindrome serotoninergica, caratterizzata da agitazione, tremore, ipertermia, ecc. La combinazione terapeutica con escitalopram e inibitori reversibili della MAO di tipo A (ad esempio moclobemide) o inibitori reversibili non selettivi della MAO (linezolid) è anch'essa controindicata a causa del rischio di sviluppo del sindrome serotoninergica;
• prolungamento congenito o diagnosticato dell'intervallo QT, nonché l'uso concomitante con medicinali che prolungano l'intervallo QT.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Interazioni farmacodinamiche

Combinazioni controindicate

Inibitori MAO non selettivi irreversibili

Sono stati riportati casi di reazioni gravi in pazienti che assumevano SSRI in combinazione con inibitori irreversibili non selettivi della MAO, e in pazienti che avevano appena interrotto la terapia con SSRI e avevano iniziato a prendere inibitori della MAO. In alcuni casi si è osservato lo sviluppo del sindrome serotoninergica.

La combinazione di escitalopram con inibitori irreversibili non selettivi della MAO è controindicata. La terapia con escitalopram deve essere iniziata almeno 14 giorni dopo l'interruzione di un inibitore irreversibile della MAO e almeno un giorno dopo l'interruzione di un inibitore reversibile della MAO come il moclobemide. Il trattamento con inibitori irreversibili non selettivi della MAO deve essere iniziato non prima di 7 giorni dopo l'interruzione dell'escitalopram.

Inibitore reversibile selettivo della MAO di tipo A (moclobemide)

A causa del rischio di sviluppo del sindrome serotoninergica, l'uso combinato di escitalopram con l'inibitore della MAO di tipo A moclobemide è controindicato. Se si dimostra necessaria questa combinazione, si deve iniziare con le dosi minime raccomandate e con un attento monitoraggio clinico.

La terapia con escitalopram può essere iniziata non prima di 1 giorno dopo l'interruzione del trattamento con l'inibitore reversibile selettivo della MAO moclobemide.

Inibitore reversibile non selettivo della MAO (linezolid)

L'antibiotico linezolid (inibitore reversibile non selettivo della MAO) non deve essere somministrato a pazienti che assumono escitalopram. Se si dimostra necessaria questa combinazione, si devono iniziare con le dosi minime raccomandate e con un rigoroso monitoraggio clinico.

Inibitore selettivo irreversibile della MAO di tipo B (selegilina)

È necessario usare cautela nell'associazione del medicinale con selegilina a causa del rischio di sviluppo del sindrome serotoninergica. Esiste esperienza di impiego sicuro di selegilina in dosi fino a 10 mg/die in associazione con citalopram racemico.

Medicinali che prolungano l'intervallo QT

Non sono stati condotti studi farmacocinetici e farmacodinamici sull'escitalopram e sui medicinali che prolungano l'intervallo QT. Non si può escludere un effetto additivo di escitalopram e di questi medicinali. Pertanto, l'uso concomitante di escitalopram con medicinali che prolungano l'intervallo QT, come antiaritmici di classe IA e III, farmaci antipsicotici (inclusi derivati della fenotiazina, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici, tra cui sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina per somministrazione endovenosa, pentamidina, farmaci antimalarici, specialmente alofantrina, alcuni antistaminici (inclusi astemizolo, mizolastina), è controindicato.

Combinazioni che richiedono cautela

Farmaci serotoninergici

L'uso concomitante con farmaci serotoninergici (ad esempio oppioidi come tramadolo e buprenorfina; sumatriptano e altri triptani) può portare allo sviluppo del sindrome serotoninergica.

Farmaci che abbassano la soglia convulsiva

Gli SSRI possono abbassare la soglia convulsiva. Si raccomanda cautela nell'uso concomitante di farmaci che abbassano la soglia convulsiva [ad esempio antidepressivi (triciclici, SSRI), neurolettici (fenotiazine, tioxanteni, butirafenoni), meflochina, bupropione e tramadolo].

Litio, triptofano

Poiché sono stati riportati casi di potenziamento dell'effetto con l'uso concomitante di SSRI con litio o triptofano, si raccomanda di somministrare questi farmaci contemporaneamente con cautela.

Erba di San Giovanni

L'uso concomitante di SSRI e preparati vegetali contenenti erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) può portare ad un aumento della frequenza di reazioni avverse.

Anticoagulanti

È possibile una variazione dell'effetto degli anticoagulanti in seguito all'uso concomitante con escitalopram. Ai pazienti che assumono anticoagulanti orali è necessario effettuare un attento monitoraggio del sistema di coagulazione prima e dopo l'assunzione di escitalopram.

L'uso concomitante di farmaci antiinfiammatori non steroidei può aumentare la predisposizione al sanguinamento.

Etanolo

L'escitalopram non presenta interazioni farmacodinamiche o farmacocinetiche con l'etanolo; tuttavia, come per l'uso di altri farmaci psicotropi, non è raccomandato l'uso contemporaneo di escitalopram con medicinali contenenti etanolo.

Farmaci che possono causare ipokaliemia/ipomagnesiemia

È necessario usare cautela nell'uso concomitante di escitalopram con farmaci che causano iponatriemia/ipomagnesiemia, poiché con l'assunzione di tale combinazione aumenta il rischio di aritmie gravi (vedi sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l'uso»).

Interazioni farmacocinetiche

Effetto di altri farmaci sulla farmacocinetica dell'escitalopram

Il metabolismo dell'escitalopram avviene principalmente tramite il CYP2C19. In misura minore sono coinvolti CYP3A4 e CYP2D6. L'isoenzima CYP2D6 è parzialmente responsabile della catalisi del metabolita principale S-DCT (escitalopram demetilato).

L'assunzione concomitante di escitalopram e omeprazolo 30 mg una volta al giorno (inibitore del CYP2C19) determina un aumento moderato (circa il 50%) della concentrazione plasmatica di escitalopram.

L'assunzione concomitante di escitalopram e cimetidina 400 mg due volte al giorno (inibitore moderato degli enzimi epatici) determina un aumento moderato (circa il 70%) della concentrazione plasmatica di escitalopram, che può richiedere un aggiustamento della dose.

Pertanto, è necessario prescrivere escitalopram con cautela in associazione con inibitori del citocromo CYP2C19 (ad esempio omeprazolo, esomeprazolo, fluconazolo, fluvoxamina, lansoprazolo, ticlopidina) o con cimetidina. Nell'uso concomitante con questi farmaci potrebbe rendersi necessaria una riduzione della dose di escitalopram in base alla comparsa di effetti indesiderati.

Effetto dell'escitalopram sulla farmacocinetica di altri farmaci

L'escitalopram è un inibitore dell'isoenzima CYP2D6. È necessaria cautela nella prescrizione di escitalopram in associazione con farmaci il cui metabolismo avviene tramite questo isoenzima, nonché con farmaci che hanno un basso indice terapeutico, ad esempio flecainide, propafenone, metoprololo (usato nell'insufficienza cardiaca), o con farmaci che agiscono sul SNC e sono principalmente metabolizzati dal CYP2D6, come gli antidepressivi — desipramina, clomipramina e nortriptilina; gli antipsicotici — risperidone, tiordazina o aloperidolo. In questi casi potrebbe essere necessario un aggiustamento della dose.

L'assunzione concomitante con desipramina (metabolita principale dell'imipramina) o metoprololo determina un raddoppio dei livelli plasmatici di questi due substrati del CYP2D6. Studi in vitro hanno mostrato che escitalopram determina un debole inibizione del CYP2C19. Pertanto, si raccomanda cautela nell'associazione con farmaci il cui metabolismo avviene tramite CYP2C19.

Caratteristiche nell'uso.

Le seguenti precauzioni speciali si applicano all'intera classe terapeutica degli ISRS.

• Bambini e adolescenti

Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e pensieri suicidi) e ostilità (principalmente aggressività, comportamento oppositivo e rabbia) sono stati osservati più frequentemente negli studi clinici nei bambini che assumevano antidepressivi rispetto a quelli che assumevano placebo. Se la decisione di prescrivere il farmaco è stata presa per motivi clinici, è necessario garantire un'attenta sorveglianza per l'insorgenza di sintomi suicidi nel paziente. Inoltre, non ci sono dati sulla sicurezza a lungo termine nei bambini riguardo alla crescita, alla maturazione sessuale e allo sviluppo cognitivo e comportamentale. Pertanto, il farmaco non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti (sotto i 18 anni).

• Ansia paradossale

In alcuni pazienti con disturbi di panico, all'inizio del trattamento con ISRS può verificarsi un aumento dell'ansia. Questa reazione paradossale di solito scompare entro due settimane di trattamento. Per ridurre la probabilità di un effetto ansiogeno, si raccomanda di iniziare con dosi basse.

• Convulsioni

È necessario interrompere l'escitalopram se il paziente sviluppa per la prima volta un attacco convulsivo o se aumenta la frequenza degli attacchi (in pazienti con diagnosi di epilessia). È consigliabile evitare l'uso di ISRS in pazienti con epilessia instabile, mentre nei pazienti con epilessia controllata è necessario un attento monitoraggio.

• Mania

Gli ISRS devono essere utilizzati con cautela nel trattamento di pazienti con anamnesi di mania/ipomania. In caso di comparsa di uno stato maniacale, gli ISRS devono essere interrotti.

• Diabete mellito

Nei pazienti con diabete mellito, il trattamento con ISRS può influenzare il controllo glicemico (ipoglicemia o iperglicemia). Potrebbe essere necessario un aggiustamento della dose di insulina o degli ipoglicemizzanti orali.

• Suicidio, pensieri suicidi o peggioramento clinico

La depressione è associata al rischio di pensieri suicidi, autolesionismo e suicidio. Tale rischio persiste fino al raggiungimento di una remissione stabile. Poiché il miglioramento clinico può non verificarsi nelle prime settimane di trattamento o oltre, i pazienti devono essere attentamente monitorati fino al miglioramento del loro stato. È clinicamente dimostrato che il rischio di suicidio può aumentare nelle fasi iniziali di miglioramento.

Altri disturbi per i quali viene utilizzato l'escitalopram possono anch'essi essere associati al rischio di comportamento suicidario. Inoltre, tali condizioni possono essere comorbide con il disturbo depressivo maggiore.

Pertanto, tali precauzioni sono rilevanti nel trattamento di pazienti con altri disturbi psichici.

I pazienti con anamnesi di comportamento suicidario prima dell'inizio del trattamento presentano il rischio più elevato di pensieri o tentativi suicidi e richiedono un'osservazione attenta durante il trattamento. Una meta-analisi degli studi ha evidenziato un aumento del rischio di comportamento suicidario nei pazienti di età inferiore ai 25 anni che assumevano antidepressivi rispetto a quelli che assumevano placebo. Un'attenta sorveglianza è particolarmente necessaria all'inizio del trattamento e in caso di modifica della dose.

I pazienti (e il loro ambiente) devono essere informati della necessità di osservare qualsiasi peggioramento dello stato, comportamenti o pensieri suicidi e fenomeni insoliti nel comportamento; in caso di comparsa di tali sintomi, è necessario consultare immediatamente un medico.

• Achittasia/agitazione psicomotoria

L'uso di ISRS/ISRSN è associato allo sviluppo di achittasia, uno stato caratterizzato da un'irrequietezza spiacevole e debilitante e dalla necessità di muoversi, spesso accompagnato dall'incapacità di stare seduti o in piedi fermi. Questo stato è più probabile che si verifichi nelle prime settimane di trattamento. L'aumento della dose può aggravare i sintomi in pazienti che sviluppano tali sintomi.

• Iponatriemia

Durante l'uso di ISRS sono stati segnalati casi isolati di iponatriemia, probabilmente causati da disturbi della secrezione dell'ormone antidiuretico, che di solito si risolveva dopo l'interruzione del trattamento. È necessaria particolare cautela nel trattamento di pazienti a rischio, in particolare anziani, pazienti con cirrosi epatica e pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che possono causare iponatriemia.

• Emorragie

Durante l'uso di ISRS sono stati segnalati ematomi cutanei, come ecchimosi e porpora. È necessaria cautela nell'uso di ISRS, specialmente in combinazione con anticoagulanti orali, farmaci che influenzano la funzione piastrinica (ad esempio antipsicotici atipici e fenotiazine, la maggior parte degli antidepressivi triciclici, acido acetilsalicilico e farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), ticlopidina e dipiridamolo), e in pazienti con tendenza al sanguinamento.

L'uso di ISRS/ISRSN può aumentare il rischio di emorragia post-partum (vedi sezioni «Uso durante la gravidanza o l'allattamento» e «Effetti indesiderati»).

• Terapia elettroconvulsivante (TEC)

L'esperienza clinica sull'uso concomitante di ISRS e TEC è limitata; pertanto, è necessaria cautela.

• Sindrome serotoninergica

È necessaria cautela nella prescrizione di escitalopram in combinazione con farmaci che hanno effetti serotoninergici, ad esempio sumatriptan e altri triptani, oppioidi (tramadolo e buprenorfina), triptofano.

Sono stati segnalati casi isolati di sindrome serotoninergica in pazienti che assumevano ISRS insieme ad altri farmaci serotoninergici. I segni iniziali di questo stato possono includere agitazione, tremore, crampi mioclonici e ipertermia. In tal caso, è necessario interrompere immediatamente l'escitalopram e il farmaco serotoninergico e iniziare un trattamento sintomatico.

• Erba di San Giovanni

L'uso concomitante di ISRS e prodotti vegetali contenenti Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) può portare a un aumento della frequenza di reazioni avverse.

• Sindrome da sospensione

All'interruzione del trattamento (soprattutto se improvvisa) si verificano di solito sintomi di astinenza. Negli studi clinici, gli effetti indesiderati legati all'interruzione del trattamento sono stati osservati in circa il 25% dei pazienti nel gruppo escitalopram e nel 15% nel gruppo placebo.

Il rischio di sviluppare sintomi di astinenza dipende da diversi fattori, tra cui la durata e la dose della terapia e la gradualità della riduzione della dose. I sintomi più comuni segnalati includono vertigini, disturbi sensoriali (inclusi parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (in particolare insonnia e sogni inquieti), agitazione o ansia, vomito/nausea, tremore, confusione mentale, sudorazione eccessiva, mal di testa, diarrea, sensazione di palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. In generale, questi sintomi sono di intensità lieve o moderata, ma in alcuni pazienti possono essere gravi. Di solito compaiono nei primi giorni dopo l'interruzione del trattamento, anche se sono stati segnalati casi dopo la mancata assunzione involontaria di una sola dose. Di solito questi sintomi sono di durata limitata e si risolvono entro 2 settimane, anche se in alcuni individui possono protrarsi per periodi più lunghi (2-3 mesi o più). In tal caso, si raccomanda di interrompere l'escitalopram gradualmente riducendo la dose nel corso di alcune settimane o mesi, a seconda dello stato del paziente.

• Malattia coronarica

A causa della limitata esperienza clinica, è necessaria cautela nel trattamento di pazienti con malattia coronarica.

• Prolungamento dell'intervallo QT

È stato dimostrato che l'escitalopram causa un prolungamento dose-dipendente dell'intervallo QT. Nel periodo post-marketing sono stati segnalati casi di prolungamento dell'intervallo QT e aritmie ventricolari, inclusa tachicardia ventricolare di tipo torsione di punta, che si sono verificati principalmente in donne con ipokaliemia o in pazienti con prolungamento preesistente dell'intervallo QT o altre malattie cardiache.

È necessaria cautela nell'uso del farmaco in pazienti con bradicardia marcata e in pazienti con infarto miocardico acuto recente o insufficienza cardiaca non compensata. Le alterazioni elettrolitiche, come ipokaliemia e ipomagnesemia, aumentano il rischio di aritmie maligne e devono essere corrette prima dell'inizio del trattamento con escitalopram.

Nei pazienti con malattie cardiache stabilizzate, è necessario eseguire un ECG prima dell'inizio del trattamento.

In caso di comparsa di segni di alterazione del ritmo cardiaco durante l'uso di escitalopram, il trattamento deve essere interrotto e deve essere eseguito un ECG.

• Glaucoma ad angolo chiuso

Gli ISRS, incluso l'escitalopram, possono influenzare le dimensioni della pupilla, causando midriasi. Questo effetto midriatico può provocare un restringimento dell'angolo visivo con conseguente aumento della pressione intraoculare e sviluppo di glaucoma ad angolo chiuso, specialmente in pazienti predisposti. Pertanto, il farmaco deve essere usato con cautela in pazienti con glaucoma ad angolo chiuso o con anamnesi di glaucoma.

• Disfunzione sessuale

L'uso di ISRS/ISRSN può causare sintomi di disfunzione sessuale. Sono stati segnalati casi di disfunzione sessuale prolungata, in cui i sintomi persistevano anche dopo l'interruzione del trattamento con ISRS/ISRSN.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento

Gravidanza

I dati clinici sull'uso di escitalopram nel trattamento di donne in gravidanza sono limitati.

Negli studi di tossicità riproduttiva condotti su ratti con escitalopram, sono stati osservati effetti embriofetotossici, senza tuttavia un aumento della frequenza di malformazioni.

L'escitalopram non deve essere prescritto alle donne in gravidanza, tranne nei casi in cui, dopo un'attenta valutazione dei rischi e dei benefici, sia stata chiaramente dimostrata la necessità del farmaco. Si raccomanda un attento monitoraggio dei neonati le cui madri hanno assunto escitalopram durante la gravidanza, specialmente nel terzo trimestre. In caso di uso del farmaco durante la gravidanza, si deve evitare l'interruzione brusca del trattamento.

Nei neonati le cui madri hanno assunto inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (ISRS)/inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (ISRSN) nelle fasi avanzate della gravidanza, possono manifestarsi sintomi come: sindrome da distress respiratorio, cianosi, apnea, convulsioni, instabilità termica, problemi con l'allattamento al seno, vomito, ipoglicemia, ipertensione arteriosa, ipotensione, iperreflessia, tremore, agitazione nervosa, irritabilità, apatia, pianto persistente, sonnolenza e disturbi del sonno. Tali sintomi possono svilupparsi sia come conseguenza di un'eccessiva attività serotoninergica sia come sintomi di astinenza. Nella maggior parte dei casi, le complicazioni si manifestano immediatamente o poco dopo il parto (entro 24 ore).

Dati epidemiologici hanno dimostrato che l'uso di ISRS in gravidanza aumenta il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato: il rischio è di circa 5 casi su 1000 gravidanze, rispetto a 1-2 casi su 1000 nella popolazione generale. Dati osservazionali indicano un rischio aumentato (meno del doppio) di emorragia post-partum dopo l'uso di ISRS/ISRSN entro un mese dal parto (vedi sezioni «Caratteristiche nell'uso» e «Effetti indesiderati»).

Allattamento

Si ritiene che l'escitalopram passi nel latte materno. Pertanto, durante il trattamento si raccomanda di interrompere l'allattamento.

Fertilità

I dati degli studi sugli animali hanno mostrato che alcuni ISRS possono influenzare la qualità dello sperma. I dati sugli esseri umani che hanno assunto singoli ISRS indicano che tale effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Attualmente non è stato evidenziato alcun effetto sulla fertilità umana.

Capacità di guidare veicoli o usare macchinari

Sebbene sia stato dimostrato che l'escitalopram non influisce sulle funzioni cognitive e sull'attività psicomotoria, qualsiasi farmaco psicotropo può alterare la capacità di pensare con buon senso o le abilità. I pazienti devono essere avvertiti del potenziale rischio di alterazione della capacità di guidare veicoli o usare macchinari.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

Non è stata stabilita la sicurezza di dosi superiori a 20 mg al giorno.

Esopram viene somministrato per via orale agli adulti una volta al giorno, indipendentemente dai pasti.

• Episodi depressivi maggiori. La dose abituale è di 10 mg una volta al giorno. A seconda della sensibilità individuale del paziente, la dose giornaliera può essere aumentata fino alla dose massima di 20 mg.

L'effetto antidepressivo si manifesta generalmente dopo 2-4 settimane. Dopo la scomparsa dei sintomi, il trattamento deve essere proseguito per circa 6 mesi al fine di consolidare l'effetto terapeutico.

• Disturbi di panico con o senza agorafobia. Nei primi sette giorni si raccomanda una dose iniziale di 5 mg (da assumere nella corrispondente titolazione) al giorno, prima di aumentare la dose a 10 mg al giorno. Successivamente, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 20 mg al giorno, in base alla sensibilità individuale del paziente.

L'effetto massimo nel trattamento dei disturbi di panico si raggiunge dopo 3 mesi. La durata del trattamento è di alcuni mesi e dipende dalla gravità della malattia.

• Disturbi d'ansia sociale (fobia sociale). Solitamente si prescrivono 10 mg una volta al giorno. A seconda della sensibilità individuale del paziente, si raccomanda di aumentare la dose giornaliera fino a un massimo di 20 mg al giorno.

Il miglioramento dei sintomi avviene generalmente dopo 2-4 settimane di trattamento. Si raccomanda di proseguire il trattamento per 3 mesi. Una terapia prolungata per 6 mesi previene la ricaduta della malattia e può essere prescritta in base alle manifestazioni individuali; è necessario valutare regolarmente i benefici del trattamento. Il disturbo d'ansia sociale è una condizione con una precisa terminologia diagnostica, che non va confusa con una timidezza eccessiva. La farmacoterapia è indicata esclusivamente per un disturbo che influisce in modo significativo sull'attività professionale e sociale del paziente. L'efficacia di questo trattamento non è stata confrontata con quella della terapia cognitivo-comportamentale. La farmacoterapia deve essere parte integrante di una strategia terapeutica globale.

• Disturbi d'ansia generalizzati. Solitamente si prescrivono 10 mg una volta al giorno. A seconda della sensibilità individuale, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 20 mg al giorno. Si raccomanda di proseguire il trattamento per 3 mesi al fine di consolidare l'effetto terapeutico.

La terapia a lungo termine è stata studiata per almeno 6 mesi in pazienti che assumevano il farmaco a una dose giornaliera di 20 mg. È necessario valutare regolarmente i benefici del trattamento e l'adeguatezza della dose.

• Disturbi ossessivo-compulsivi (DOC). Solitamente si prescrivono 10 mg una volta al giorno. A seconda della sensibilità individuale, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 20 mg al giorno. I DOC sono una malattia cronica; il trattamento deve protrarsi per un periodo sufficiente a garantire la completa scomparsa dei sintomi. È necessario valutare regolarmente i benefici del trattamento e l'adeguatezza della dose.

Pazienti anziani (età ≥ 65 anni)

La dose giornaliera raccomandata per gli anziani è di 5 mg (da assumere nella corrispondente titolazione). A seconda della sensibilità individuale e della gravità della depressione, la dose giornaliera può essere aumentata fino a 10 mg al giorno.

L'efficacia dell'escitalopram nel trattamento dei disturbi d'ansia sociale negli anziani non è stata studiata.

Insufficienza renale

In caso di insufficienza renale di grado lieve o moderato, non è necessario alcun aggiustamento della dose. Il farmaco deve essere somministrato con cautela ai pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina <30 ml/min).

Compromissione epatica

Per i pazienti con insufficienza epatica di grado lieve o moderato, la dose iniziale raccomandata per le prime due settimane di trattamento è di 5 mg al giorno. A seconda della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino a 10 mg al giorno. L'escitalopram deve essere somministrato con particolare cautela ai pazienti con grave insufficienza epatica, con un'accurata titolazione della dose.

Pazienti con ridotta attività del CYP2C19

Per i pazienti con bassa attività dell'isoenzima CYP2C19, la dose iniziale raccomandata per le prime due settimane di trattamento è di 5 mg al giorno. A seconda della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino a 10 mg al giorno.

Interruzione del trattamento

È necessario evitare l'interruzione brusca del trattamento.

All'interruzione del trattamento con Esopram, la dose deve essere ridotta gradualmente nell'arco di 1-2 settimane per prevenire sintomi da sospensione. Se durante la riduzione della dose o dopo l'interruzione del trattamento compaiono sintomi da sospensione, potrebbe essere necessario ripristinare la dose precedentemente prescritta. Successivamente, il medico potrà proseguire con una riduzione più graduale della dose.

Bambini

Il farmaco è controindicato nel trattamento dei bambini (età inferiore a 18 anni). Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e pensieri suicidari) e ostilità (soprattutto aggressività, comportamento oppositivo e rabbia) sono stati osservati più frequentemente nei bambini che assumevano antidepressivi rispetto a quelli che assumevano placebo. Se, per motivi clinici, si decide comunque di prescrivere il farmaco, è necessario garantire un'attenta sorveglianza per la comparsa di sintomi suicidari. Inoltre, non vi sono dati sulla sicurezza a lungo termine nei bambini riguardo alla crescita, alla maturazione sessuale e allo sviluppo cognitivo e comportamentale.

Sovradosaggio

Tossicità. I dati clinici riguardo al sovradosaggio di escitalopram sono limitati. Molti casi sono dovuti a un sovradosaggio concomitante di altri farmaci. Nella maggior parte dei casi, i sintomi erano assenti o di lieve entità. I casi letali di sovradosaggio di escitalopram sono eccezionali e nella maggior parte dei casi coinvolgono un sovradosaggio concomitante di altri farmaci. L'assunzione di escitalopram da solo in dosi da 400 a 800 mg non ha causato sintomi gravi.

Sintomi. I segni di sovradosaggio di escitalopram interessano principalmente il sistema nervoso centrale (da vertigini, tremori e agitazione fino a rari casi di sindrome serotoninergica, convulsioni e coma), il sistema gastrointestinale (nausea, vomito), il sistema cardiovascolare (ipotensione arteriosa, tachicardia, prolungamento dell'intervallo QT, aritmie) e alterazioni dell'equilibrio elettrolitico (ipokaliemia, iponatriemia).

Trattamento. Non esiste un antidoto specifico. È necessario stabilire e mantenere la pervietà delle vie aeree, garantire un'adeguata ossigenazione e funzionalità respiratoria. Il lavaggio gastrico deve essere effettuato il più presto possibile dopo l'assunzione orale del farmaco, seguito dall'assunzione di carbone attivo. Si raccomanda un monitoraggio costante delle funzioni cardiovascolari e dei parametri vitali, unitamente a misure di supporto sintomatiche generali.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati si manifestano più frequentemente durante la prima-seconda settimana di trattamento e, in genere, tendono a diminuire con la prosecuzione della terapia.

Gli effetti indesiderati osservati negli studi controllati con placebo e nell'uso clinico, tipici di tutti gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) e dell'escitalopram, sono riportati di seguito per sistemi e organi e per frequenza.

Classificazione della frequenza: molto frequente (≥1/10), frequente (≥1/100 fino a <1/10), non comune (≥1/1000 fino a <1/100), raro (≥1/10000 fino a <1/1000), molto raro (<1/10000) o non noto (non può essere stimato sulla base dei dati disponibili).

Dal sistema emolinfopoietico. Non noto: trombocitopenia.

Dal sistema immunitario. Raro: reazioni anafilattiche.

Dal sistema endocrino. Non noto: alterazioni della secrezione dell'ormone antidiuretico.

Dal metabolismo e dalla nutrizione. Frequente: riduzione o aumento dell'appetito, aumento del peso corporeo. Non comune: perdita di peso. Non noto: iponatriemia, anoressia².

Dal sistema psichico. Frequente: ansia, irrequietezza, sogni anomali, riduzione della libido negli uomini e nelle donne, anorgasmia nelle donne. Non comune: bruxismo notturno, eccitazione, nervosismo, attacchi di panico, confusione mentale. Raro: aggressività, depersonalizzazione, allucinazioni. Non noto: mania, ideazione suicidaria, comportamento suicidario¹.

Dal sistema nervoso. Molto frequente: cefalea. Frequente: insonnia, sonnolenza, capogiri, parestesia, tremore. Non comune: alterazione del gusto, disturbi del sonno, sincope. Raro: sindrome serotoninergica. Non noto: discinesia, disturbi motori, convulsioni, irrequietezza psicomotoria/acatisia².

Da organi della vista. Non comune: midriasi, disturbi visivi.

Da organi dell'udito. Non comune: acufene.

Dal cuore. Non comune: tachicardia. Raro: bradicardia. Non noto: aritmia ventricolare, inclusa aritmia di tipo torsione di punta, allungamento dell'intervallo QT (si è verificato principalmente in pazienti di sesso femminile con ipokaliemia o con allungamento preesistente dell'intervallo QT o con altre patologie cardiache).

Dal sistema vascolare. Non noto: ipotensione ortostatica.

Da apparato respiratorio. Frequente: sinusite, starnuti. Non comune: emorragia nasale.

Da apparato gastrointestinale. Molto frequente: nausea. Frequente: vomito, diarrea, stitichezza, secchezza della bocca. Non comune: emorragie gastrointestinali (incluso sangue rettale).

Dal sistema epatobiliare. Non noto: epatite, alterazioni dei test di funzionalità epatica.

Da cute e tessuto sottocutaneo. Frequente: sudorazione aumentata. Non comune: eruzione cutanea, alopecia, orticaria, prurito. Non noto: ecchimosi, angioedema.

Dal sistema muscoloscheletrico. Frequente: artralgia, mialgia.

Da reni e vie urinarie. Non noto: ritenzione urinaria.

Dal sistema riproduttivo e dalle ghiandole mammarie. Frequente: negli uomini: disturbi dell'eiaculazione, impotenza. Non comune: nelle donne: metrorragia, menorragia. Non noto: galattorrea; negli uomini: priapismo; nelle donne: emorragia post-partum³.

Disturbi generali. Frequente: affaticamento, piressia. Non comune: edema.

¹ Sono stati riportati casi di ideazione e comportamento suicidario durante il trattamento con escitalopram o poco dopo la sua interruzione.

² Tali effetti sono noti per la classe di farmaci SSRI nel complesso.

³ Questo effetto è stato osservato per la classe terapeutica SSRI/SSNRI nel suo insieme (vedi sezioni «Particolari avvertenze e precauzioni per l'uso», «Uso in gravidanza e allattamento»).

Effetti specifici dei farmaci della classe SSRI

Secondo i dati disponibili, nei pazienti di età pari o superiore a 50 anni esiste un aumentato rischio di fratture ossee durante il trattamento con SSRI e antidepressivi triciclici. Il meccanismo di questo fenomeno non è noto.

Sintomi da sospensione

L'interruzione del trattamento con SSRI/SSNRI (soprattutto se improvvisa) determina generalmente sintomi da sospensione. I sintomi più comuni includono: capogiri, disturbi sensoriali (inclusi parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (inclusi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione mentale, sudorazione aumentata, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. Tali sintomi sono generalmente di intensità lieve o moderata e transitori, ma in alcuni pazienti possono essere gravi e/o prolungati. Pertanto, si raccomanda di interrompere gradualmente il trattamento con escitalopram riducendo la dose (vedi sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l'uso»).

Allungamento dell'intervallo QT

Durante il periodo post-marketing sono stati riportati casi di allungamento dell'intervallo QT, inclusa aritmia di tipo torsione di punta, soprattutto in pazienti di sesso femminile con ipokaliemia o con allungamento preesistente dell'intervallo QT o con altre patologie cardiache (vedi sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l'uso»).

Durata della validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare in un luogo asciutto, al riparo dalla luce, a una temperatura non superiore a 25 °C. Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

10 compresse in un blister, 3 blister in una confezione di cartone.

Categoria di rilascio. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Actavis LTD.

Balkanpharma-Dupnitsa AD.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

BLB015, BLB 016 Bulbellow Industrial Building, Zebun ZTN 3000, Malta.

Strada Samokovsko Shose 3, Dupnitsa, 2600, Bulgaria.