Eirbufor Fospiro

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE EIRBUFO® FORSPIRO®

Composizione:

Principi attivi: budesonide, fumarato di formoterolo diidrato;

1 dose contiene 160 mcg di budesonide e 4,5 mcg di fumarato di formoterolo diidrato oppure 320 mcg di budesonide e 9 mcg di fumarato di formoterolo diidrato;

Eccipiente: lattosio monoidrato.

Forma farmaceutica. Polvere per inalazione, dosata.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: polvere da bianca a quasi bianca o leggermente giallastra, senza agglomerati.

Gruppo farmacoterapeutico. Agenti adrenergici in associazione con corticosteroidi o altri farmaci, esclusi gli agenti anticolinergici. Formoterolo e budesonide.

Codice ATC R03AK07.

Proprietà farmacodinamiche

Meccanismi d'azione ed effetti farmacodinamici

Il medicinale Eirbufor Fospiro contiene formoterolo e budenoside, che hanno meccanismi d'azione diversi e producono un effetto additivo nel ridurre la frequenza delle esacerbazioni dell'asma bronchiale. Di seguito sono riportati i meccanismi d'azione delle due sostanze.

Budenoside

Il budenoside è un glucocorticosteroide che, quando somministrato per via inalatoria, esercita un'azione antinfiammatoria dose-dipendente sulle vie respiratorie, riducendo i sintomi e la frequenza delle esacerbazioni dell'asma bronchiale. Il budenoside inalatorio provoca effetti collaterali meno marcati rispetto ai corticosteroidi sistemici. Il meccanismo esatto responsabile dell'effetto antinfiammatorio dei glucocorticosteroidi non è noto.

Formoterolo

Il formoterolo è un agonista β2-adrenergico selettivo che, quando somministrato per via inalatoria, induce un rapido e prolungato rilassamento della muscolatura liscia bronchiale nei pazienti con ostruzione reversibile delle vie aeree. L'effetto broncodilatatore è dose-dipendente e il farmaco inizia ad agire entro 1–3 minuti. La durata dell'effetto è di almeno 12 ore dopo una singola dose.

Efficacia clinica e sicurezza

Asma bronchiale

Studi clinici su pazienti adulti hanno dimostrato che l'aggiunta di formoterolo al budenoside allevia i sintomi dell'asma bronchiale, migliora la funzionalità polmonare e riduce la frequenza delle esacerbazioni. In due studi della durata di 12 settimane, l'effetto sulla funzionalità polmonare della combinazione fissa budenoside/formoterolo era paragonabile a quello della combinazione libera di budenoside e formoterolo ed era superiore rispetto al budenoside utilizzato come monoterapia. Tutti i gruppi di trattamento hanno utilizzato agonisti β2-adrenergici a breve durata d'azione secondo necessità. Non sono state osservate evidenze di riduzione dell'effetto anti-asma nel tempo.

Sono stati condotti due studi della durata di 12 settimane su pazienti pediatrici, nei quali 265 soggetti di età compresa tra 6 e 11 anni hanno ricevuto un trattamento di mantenimento con budenoside/formoterolo (2 inalazioni da 80 mcg/4,5 mcg/inalazione due volte al giorno) e agonisti β2-adrenergici a breve durata d'azione secondo necessità. In entrambi gli studi si è osservato un miglioramento della funzionalità polmonare e un profilo di tollerabilità adeguato rispetto all'uso della corrispondente dose di budenoside come monoterapia.

BPCO

In due studi della durata di 12 mesi è stato valutato l'effetto del medicinale sulla funzionalità polmonare e sulla frequenza delle esacerbazioni (definite in base al numero di cicli di steroidi orali e/o antibiotici e/o ricoveri) in pazienti con BPCO moderata o grave. Il criterio di inclusione in entrambi gli studi era un VEMS < 50% del valore previsto prima dell'uso di broncodilatatori. La mediana del VEMS dopo broncodilatazione al momento dell'inclusione negli studi era del 42% del valore previsto.

Il numero medio di esacerbazioni all'anno (definito come sopra) è risultato significativamente ridotto nel gruppo trattato con budenoside/formoterolo rispetto ai gruppi trattati con formoterolo come monoterapia o con placebo (frequenza media di 1,4 rispetto a 1,8–1,9 nel gruppo placebo/formoterolo). Il numero medio di giorni di assunzione di corticosteroidi orali per paziente durante i 12 mesi è risultato leggermente ridotto nel gruppo budenoside/formoterolo (7–8 giorni/paziente/anno rispetto a 11–12 e 9–12 giorni nei gruppi placebo e formoterolo, rispettivamente). Per quanto riguarda i parametri di funzionalità polmonare, come ad esempio il VEMS, il trattamento con budenoside/formoterolo non si è dimostrato più efficace rispetto al trattamento con formoterolo da solo.

Farmacocinetica

Assorbimento

La combinazione a dosi fisse di budenoside e formoterolo e i corrispondenti farmaci singoli si sono dimostrati bioequivalenti in termini di esposizione sistemica a budenoside e formoterolo. Tuttavia, dopo la somministrazione della combinazione a dosi fisse, è stato osservato un lieve aumento dell'inibizione della secrezione di cortisolo rispetto all'uso separato dei farmaci. Tale differenza è stata considerata irrilevante dal punto di vista della sicurezza clinica.

Non sono stati osservati segni di interazione farmacocinetica tra budenoside e formoterolo.

I parametri farmacocinetici delle sostanze sono risultati simili dopo somministrazione di budenoside e formoterolo come farmaci singoli o in combinazione a dosi fisse. Dopo somministrazione del farmaco combinato, l'AUC del budenoside, la velocità di assorbimento e la concentrazione massima nel plasma sono risultati leggermente superiori. La concentrazione massima plasmatica di formoterolo dopo somministrazione della combinazione fissa è risultata simile a quella dopo somministrazione del farmaco singolo. Il budenoside inalatorio viene rapidamente assorbito; la concentrazione plasmatica raggiunge il massimo entro 30 minuti dall'inalazione. Negli studi, la deposizione polmonare media del budenoside dopo inalazione tramite inalatore di polvere è risultata compresa tra il 32% e il 44% della dose erogata. La biodisponibilità sistemica è di circa il 49% della dose erogata. Nei bambini di età compresa tra 6 e 16 anni, la deposizione polmonare rientra nello stesso intervallo osservato negli adulti alle stesse dosi. Le corrispondenti concentrazioni plasmatiche non sono state determinate.

Il formoterolo inalatorio viene rapidamente assorbito; la concentrazione plasmatica raggiunge il massimo entro 10 minuti dall'inalazione. Negli studi, la deposizione polmonare media del formoterolo dopo inalazione tramite inalatore di polvere è risultata compresa tra il 28% e il 49% della dose erogata. La biodisponibilità sistemica è di circa il 61% della dose erogata.

Distribuzione e metabolismo

Circa il 50% del formoterolo e il 90% del budenoside si legano alle proteine plasmatiche. Il volume di distribuzione del formoterolo è di circa 4 l/kg, quello del budenoside di circa 3 l/kg. Il formoterolo viene inattivato attraverso reazioni di coniugazione (si formano metaboliti O-demetilati e deformilati attivi, ma presenti prevalentemente sotto forma di coniugati inattivati). Il budenoside subisce una marcata biotrasformazione (circa il 90%) al primo passaggio epatico, con formazione di metaboliti a bassa attività glucocorticosteroidea. L'attività glucocorticosteroidea dei principali metaboliti, 6-β-idrossi-budenoside e 16-α-idrossi-prednisolone, non supera l'1% di quella del budenoside. Non sono state osservate evidenze di interazioni metaboliche o di reazioni di spiazzamento tra formoterolo e budenoside.

Eliminazione

La maggior parte della dose di formoterolo subisce un metabolismo epatico e viene successivamente eliminata dai reni. Dopo inalazione, l'8–13% della dose somministrata di formoterolo viene escreta invariata nelle urine.

Il formoterolo ha un'elevata clearance sistemica (circa 1,4 l/min) e una semivita terminale media di circa 17 ore.

Il budenoside viene metabolizzato principalmente tramite l'enzima CYP3A4. I metaboliti del budenoside vengono escreti nelle urine in forma invariata o coniugata. Nelle urine è presente solo una quantità trascurabile di budenoside invariato. Il budenoside ha un'elevata clearance sistemica (circa 1,2 l/min); il periodo di emivita plasmatica dopo somministrazione endovenosa è di circa 4 ore.

La farmacocinetica di budenoside o formoterolo nei bambini e nei pazienti con insufficienza renale non è nota. Nei pazienti con malattie epatiche, l'esposizione ematica a budenoside e formoterolo può essere aumentata.

Linearità/non linearità

L'esposizione sistemica a budenoside e formoterolo è linearmente correlata alla dose somministrata.

Caratteristiche cliniche

Indicazioni

Asma bronchiale

Eirbufor Fospiro è indicato negli adulti e nei bambini di età pari o superiore a 12 anni per il trattamento regolare dell'asma bronchiale quando è appropriato un trattamento combinato (corticosteroide inalatorio e agonista β2-adrenergico a lunga durata d'azione):

• quando il controllo della malattia non è sufficiente con corticosteroidi inalatori e agonisti β2-adrenergici a rapida azione da utilizzare secondo necessità, oppure – quando il controllo della malattia è adeguato con corticosteroidi inalatori e agonisti β2-adrenergici a lunga durata d'azione.

Malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO)

Eirbufor Fospiro è indicato per il trattamento sintomatico negli adulti di età pari o superiore a 18 anni affetti da BPCO con volume espiratorio massimo nel primo secondo (VEMS) < 70% del valore previsto (dopo somministrazione di broncodilatatore) e con anamnesi di riacutizzazioni nonostante una terapia regolare con broncodilatatori.

Controindicazioni

Ipersensibilità ai principi attivi o agli eccipienti elencati nella sezione «Composizione» (lattosio, che contiene una piccola quantità di proteine del latte).

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Interazioni farmacocinetiche

I livelli plasmatici di budenoside possono aumentare notevolmente quando il medicinale viene assunto contemporaneamente a potenti inibitori del CYP3A4 (ad esempio chetocanazolo, itraconazolo, voriconazolo, posaconazolo, claritromicina, telitromicina, nefazodone e inibitori della proteasi dell'HIV); pertanto, si deve evitare l'uso concomitante di questi medicinali. Se ciò non è possibile, l'intervallo tra l'assunzione dell'inibitore e quella del budenoside deve essere il più lungo possibile (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Ai pazienti che assumono potenti inibitori del CYP3A4 non si raccomanda l'uso concomitante di Eirbufor Fospiro per la terapia di mantenimento e il sollievo dei sintomi.

Il potente inibitore del CYP3A4 chetocanazolo, somministrato alla dose di 200 mg una volta al giorno, ha aumentato la concentrazione plasmatica di budenoside orale (3 mg come dose singola) in media di 6 volte quando assunto contemporaneamente. Quando il chetocanazolo è stato somministrato 12 ore dopo il budenoside, la concentrazione di quest'ultimo è aumentata in media di 3 volte, indicando che l'assunzione separata dei medicinali con un intervallo di tempo può ridurre l'aumento della concentrazione plasmatica di budenoside. Dati limitati riguardo a questa interazione con alte dosi di budenoside inalatorio mostrano che, in caso di assunzione concomitante di itraconazolo alla dose di 200 mg una volta al giorno e budenoside inalatorio (1000 mcg come dose singola), i livelli plasmatici di budenoside possono aumentare notevolmente (in media di quattro volte).

Interazioni farmacodinamiche

I β-bloccanti possono ridurre o inibire l'effetto del formoterolo. Pertanto, il medicinale non deve essere utilizzato insieme ai β-bloccanti (inclusi i colliri), a meno che non vi siano motivi validi.

L'uso concomitante di chinidina, disopiramide, procainamide, fenotiazine, antistaminici (terfenadina) e antidepressivi triciclici può prolungare l'intervallo QTc e aumentare il rischio di aritmie ventricolari.

Inoltre, L-dopa, L-tiroxina, ossitocina e alcol possono alterare la tolleranza cardiaca ai simpaticomimetici β2.

L'uso concomitante di inibitori della monoaminoossidasi, compresi medicinali con proprietà simili come furazolidone e procarbazine, può provocare reazioni ipertensive.

I pazienti sottoposti ad anestesia con idrocarburi alogenati sono esposti a un rischio maggiore di sviluppare aritmie.

L'uso concomitante di altri medicinali β-adrenergici o anticolinergici può avere un effetto broncodilatatore potenzialmente additivo.

L'ipokaliemia può aumentare la predisposizione all'aritmia nei pazienti che assumono glicosidi digitalici.

L'ipokaliemia può insorgere durante la terapia con β2-agonisti ed essere potenziata dall'uso concomitante di derivati delle xantine, corticosteroidi e diuretici (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Non sono state osservate interazioni tra budenoside e formoterolo e altri medicinali utilizzati per il trattamento dell'asma bronchiale.

Popolazione pediatrica. Gli studi di interazione farmacologica sono stati condotti solo su adulti.

Caratteristiche d'uso

In caso di necessità di interruzione del trattamento, si raccomanda di ridurre gradualmente la dose e non di sospendere bruscamente la terapia.

I pazienti devono sciacquare la bocca con acqua dopo ogni inalazione della dose di mantenimento, al fine di minimizzare il rischio di infezione da candida orofaringea (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). Se si sviluppa candidosi orofaringea, i pazienti devono inoltre sciacquare la bocca con acqua dopo ogni inalazione aggiuntiva per il trattamento dei sintomi.

Il paziente deve rivolgersi al medico se ritiene che il trattamento non sia efficace o se è stata superata la dose giornaliera massima raccomandata del medicinale Eirbufor Fospiro (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Un uso più frequente dei broncodilatatori a rapida azione indica un peggioramento delle condizioni del paziente e la necessità di rivedere il trattamento dell'asma bronchiale. Un peggioramento improvviso e progressivo del controllo dell'asma bronchiale o della BPCO è potenzialmente pericoloso per la vita; pertanto, il paziente deve sottoporsi immediatamente a un esame medico. In tali casi, va considerata la necessità di intensificare la terapia con corticosteroidi, ad esempio prescrivendo un ciclo di corticosteroidi orali o un trattamento antibiotico in caso di infezione batterica.

Si consiglia al paziente di avere sempre con sé un inalatore di soccorso.

I pazienti devono essere ricordati della necessità di continuare l'uso di mantenimento del medicinale Eirbufor Fospiro come prescritto, anche in assenza di sintomi.

Dopo aver raggiunto il controllo dei sintomi dell'asma bronchiale, si può considerare la possibilità di ridurre gradualmente la dose del medicinale Eirbufor Fospiro. È importante che il paziente venga sottoposto a controlli regolari. Deve essere utilizzata la dose più bassa efficace del medicinale Eirbufor Fospiro (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

I pazienti non devono iniziare l'assunzione del medicinale Eirbufor Fospiro durante un periodo di riacutizzazione o di peggioramento acuto o grave dell'asma bronchiale.

Durante il trattamento con il medicinale Eirbufor Fospiro possono verificarsi reazioni avverse gravi correlate all'asma bronchiale o un peggioramento della malattia. I pazienti devono continuare il trattamento e rivolgersi al medico se i sintomi dell'asma bronchiale non migliorano o peggiorano dopo l'inizio della terapia con Eirbufor Fospiro.

Non sono disponibili dati di studi clinici sull'uso del medicinale Eirbufor Fospiro nei pazienti con BPCO con VEMS pre-broncodilatatore > 50% del valore previsto e VEMS post-broncodilatatore < 70% del valore previsto (vedere la sezione «Farmacodinamica»).

Come con qualsiasi altra terapia inalatoria, può verificarsi un broncospasmo paradossale con immediato peggioramento del sibilo e comparsa di dispnea dopo l'assunzione della dose del medicinale. Se si verifica un broncospasmo paradossale, l'uso del medicinale Eirbufor Fospiro deve essere interrotto immediatamente, lo stato del paziente deve essere valutato e, se necessario, deve essere avviata una terapia alternativa. Il broncospasmo paradossale, che richiede un trattamento immediato, risponde all'uso di un broncodilatatore inalatorio ad azione rapida (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Gli effetti sistemici possono verificarsi con l'uso inalatorio di tutti i corticosteroidi, specialmente a dosi elevate e per periodi prolungati di trattamento. La probabilità di tali effetti è molto minore con l'uso di corticosteroidi inalatori rispetto a quelli orali. Gli effetti sistemici possibili includono sindrome di Cushing, segni cushingoidei, soppressione della funzione surrenalica, ritardo della crescita nei bambini, riduzione della densità minerale ossea, cataratta e glaucoma e, più raramente, disturbi psicologici o cambiamenti comportamentali, inclusi iperattività psicomotoria, disturbi del sonno, ansia, depressione o aggressività (soprattutto nei bambini) (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

L'impatto potenziale sulla densità minerale ossea deve essere considerato, specialmente nei pazienti che assumono dosi elevate per un periodo prolungato, che rappresenta un ulteriore fattore di rischio per l'osteoporosi. In studi a lungo termine con budenoside inalatorio, con una dose giornaliera media di 400 mcg (dose erogata) nei bambini o 800 mcg (dose erogata) negli adulti, non è stato osservato un impatto significativo sulla densità minerale ossea. Non sono disponibili informazioni sull'effetto del medicinale Eirbufor Fospiro a dosi superiori.

Se vi sono motivi per ritenere che la funzione surrenalica sia stata compromessa da una precedente terapia sistemica con steroidi, si devono adottare precauzioni nel passaggio dei pazienti al trattamento con il medicinale Eirbufor Fospiro.

I vantaggi della terapia inalatoria con budenoside riducono di solito al minimo la necessità di assumere steroidi orali, ma i pazienti che hanno precedentemente assunto steroidi orali per un lungo periodo possono ancora essere a rischio di compromissione della funzione surrenalica. Il recupero dei pazienti dopo l'interruzione degli steroidi orali può richiedere molto tempo; pertanto, i pazienti precedentemente trattati con steroidi orali e passati alla terapia con budenoside inalatorio possono rimanere a rischio per un periodo prolungato a causa della compromissione della funzione surrenalica. In tali circostanze, la funzione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene deve essere monitorata regolarmente.

Un trattamento prolungato con dosi elevate di corticosteroidi inalatori, specialmente se si assumono dosi superiori a quelle raccomandate, può portare anche a una soppressione clinicamente significativa della funzione surrenalica. Pertanto, deve essere previsto l'uso aggiuntivo di steroidi sistemici in periodi di stress (ad esempio, durante infezioni gravi) o interventi chirurgici programmati. Una riduzione rapida della dose di steroidi può causare lo sviluppo di una crisi surrenale acuta. I sintomi e i segni osservabili durante una crisi surrenale acuta possono essere poco chiari, ma possono includere anoressia, dolore addominale, perdita di peso, affaticamento eccessivo, cefalea, nausea, vomito, riduzione del livello di coscienza, convulsioni, ipotensione arteriosa e ipoglicemia.

Non si deve interrompere bruscamente il trattamento con steroidi sistemici aggiuntivi o con budenoside inalatorio.

Durante il passaggio dalla terapia con steroidi orali all'uso del medicinale Eirbufor Fospiro, generalmente si osserva un minore effetto sistemico degli steroidi, il che può portare all'insorgenza di sintomi allergici o di sintomi artritici, come rinite, eczema e dolore muscolare e articolare. In caso di comparsa di tali condizioni, è necessario iniziare un trattamento specifico. Generalmente, si deve sospettare un'insufficienza di glucocorticosteroidi se, in rari casi, compaiono sintomi come affaticamento eccessivo, cefalea, nausea e vomito. In tali casi, talvolta è necessario un aumento temporaneo della dose di glucocorticosteroidi orali.

Per ridurre il rischio di candidosi orofaringea (vedere la sezione «Effetti indesiderati»), il paziente deve essere istruito a sciacquare la bocca con acqua dopo ogni dose di mantenimento.

Si deve evitare l'uso concomitante di itraconazolo, ritonavir o altri potenti inibitori del CYP3A4 (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»). Se ciò non è possibile, l'intervallo di tempo tra l'assunzione dei medicinali interagenti deve essere il più lungo possibile.

Eirbufor Fospiro deve essere usato con cautela nei pazienti con tireotossicosi, feocromocitoma, diabete mellito, ipokaliemia non trattata, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, stenosi aortica subvalvolare idiopatica, ipertensione arteriosa grave, aneurisma o altre gravi malattie cardiache, come cardiopatia ischemica, tachiaritmia o insufficienza cardiaca grave.

Il medicinale deve essere usato con cautela nei pazienti con allungamento dell'intervallo QTc. Il formoterolo può causare allungamento dell'intervallo QTc.

Deve essere rivalutata la necessità e la dose di corticosteroidi inalatori nei pazienti con tubercolosi polmonare in forma attiva o inattiva, o con infezioni fungine o virali delle vie respiratorie.

Con l'uso di agonisti β2-adrenergici a dosi elevate, può verificarsi ipokaliemia potenzialmente grave. Con il trattamento concomitante con agonisti β2-adrenergici e medicinali che possono causare ipokaliemia o potenziarne l'effetto (ad esempio derivati delle xantine, steroidi e diuretici), è possibile un potenziamento dell'effetto ipokaliemizzante degli agonisti β2-adrenergici. Particolare cautela è richiesta nei pazienti con asma bronchiale instabile che assumono diversi broncodilatatori a rapida azione, o con asma bronchiale acuto grave, poiché il rischio di ipokaliemia aumenta in presenza di ipossia e di altre condizioni che aumentano la probabilità di tale complicanza. In tali casi, si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di potassio.

Come con altri agonisti β2-adrenergici, nei pazienti con diabete mellito devono essere monitorati ulteriormente i livelli di glucosio nel sangue.

Con l'uso sistemico e locale di corticosteroidi, possono verificarsi disturbi della vista. In caso di sintomi come offuscamento della vista o altri disturbi visivi, il paziente deve consultare un oculista per valutare possibili cause, tra cui cataratta, glaucoma o malattie rare come la corioretinopatia sierosa centrale (CSR), segnalata dopo l'uso sistemico o locale di corticosteroidi.

Eirbufor Fospiro contiene monoidrato di lattosio (< 1 mg/inalazione). Generalmente, questa quantità non causa problemi nei pazienti intolleranti al lattosio. Questo eccipiente contiene una piccola quantità di proteine del latte che possono causare reazioni allergiche.

Pneumonia nei pazienti con BPCO

Nei pazienti con BPCO che ricevono corticosteroidi inalatori è stata osservata un'incidenza aumentata di polmonite, inclusi casi che hanno richiesto ospedalizzazione. Esistono alcuni dati su un rischio aumentato di polmonite con dosi più elevate di steroidi, ma ciò non è stato dimostrato in modo conclusivo in tutti gli studi.

Non esistono prove cliniche convincenti di differenze nel rischio di polmonia tra diversi medicinali contenenti corticosteroidi inalatori.

I medici devono rimanere vigili riguardo alla possibile comparsa di polmonite nei pazienti con BPCO, poiché i segni clinici di queste infezioni si sovrappongono ai sintomi di riacutizzazione della BPCO.

I fattori di rischio per lo sviluppo di polmonite nei pazienti con BPCO includono fumo, età avanzata, basso indice di massa corporea (IMC) e gravità della BPCO.

Bambini

Si raccomanda di monitorare regolarmente la crescita nei bambini che assumono corticosteroidi inalatori per un periodo prolungato. In caso di rallentamento della crescita, la terapia deve essere rivalutata con l'obiettivo di ridurre la dose del corticosteroide inalatorio alla dose più bassa in grado di mantenere un controllo efficace dei sintomi dell'asma bronchiale, se possibile. I benefici del trattamento con corticosteroidi e il rischio potenziale di rallentamento della crescita devono essere attentamente bilanciati. Inoltre, potrebbe essere opportuno indirizzare il paziente a un esperto pediatrico in malattie respiratorie.

A causa dei dati limitati sugli studi a lungo termine con glucocorticosteroidi, si può presumere che la maggior parte dei bambini trattati con budenoside inalatorio raggiungerà infine valori normali di crescita per adulti. Tuttavia, è stato osservato un iniziale lieve e temporaneo rallentamento della crescita (circa 1 cm), solitamente nel primo anno di trattamento.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento

Gravidanza

Non esistono dati clinici sull'uso del medicinale Eirbufor Fospiro o della terapia concomitante con formoterolo e budenoside durante la gravidanza. I dati ottenuti da studi sugli effetti di questa combinazione sullo sviluppo embrione-fetale nei ratti non hanno evidenziato segni di effetti aggiuntivi con l'uso della combinazione.

Non esistono dati sufficienti sull'uso del formoterolo in donne in gravidanza. Negli studi sulla funzione riproduttiva negli animali, il formoterolo ha causato effetti indesiderati con dosi sistemiche molto elevate.

I dati ottenuti da circa 2000 gravidanze non hanno evidenziato un aumento del rischio teratogeno associato all'uso di budenoside inalatorio. Studi sugli animali hanno dimostrato che i glucocorticosteroidi possono causare malformazioni congenite. Tuttavia, questi dati probabilmente non sono considerati rilevanti per l'uomo quando il medicinale viene usato alle dosi raccomandate.

Negli studi sugli animali è stato inoltre osservato che l'uso di glucocorticosteroidi durante la gravidanza a dosi elevate aumentava il rischio di ritardo della crescita intrauterina, lo sviluppo di malattie cardiovascolari negli animali adulti e causava cambiamenti permanenti nella densità dei recettori per i glucocorticosteroidi, nel metabolismo e nel profilo dei neurotrasmettitori, con dosi inferiori a quelle teratogeniche.

Durante la gravidanza, Eirbufor Fospiro può essere usato solo se il beneficio terapeutico giustifica il potenziale rischio. Deve essere usata la dose più bassa efficace di budenoside in grado di garantire un adeguato controllo dei sintomi dell'asma bronchiale.

Allattamento

Il budenoside passa nel latte materno. Tuttavia, con l'assunzione del medicinale alle dosi terapeutiche, non ci si aspetta un effetto sul neonato. Non è noto se il formoterolo passi nel latte materno umano.

Negli studi sui ratti, piccole quantità di formoterolo sono state rilevate nel latte materno. La decisione di usare il medicinale Eirbufor Fospiro alle donne che allattano deve essere presa solo se il beneficio atteso per la madre supera qualsiasi rischio potenziale per il bambino.

Fertilità

Non sono disponibili dati sull'eventuale impatto del budenoside sulla fertilità. Negli studi sugli animali sull'effetto del formoterolo sulla funzione riproduttiva, è stato osservato un lieve calo della fertilità nei ratti maschi con un'esposizione sistemica elevata.

Capacità di guidare veicoli o usare macchinari

Eirbufor Fospiro non ha alcun effetto oppure ha un effetto trascurabile sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Modalità di somministrazione e dosaggio

Via di somministrazione – inalatoria.

Dosaggio 160 mcg/4,5 mcg

Asma bronchiale

Eirbufor Fospiro non è indicato per il trattamento iniziale dell'asma bronchiale. Il dosaggio dei componenti del medicinale Eirbufor Fospiro deve essere stabilito individualmente e deve essere adeguato in base alla gravità della malattia. Questo aspetto deve essere considerato non solo all'inizio del trattamento con medicinali combinati, ma anche nel caso di aggiustamento della dose di mantenimento. Se al paziente è necessaria una combinazione di dosi diversa da quella disponibile nell'inhalatore combinato, si deve prescrivere la dose appropriata di agonisti β2-adrenergici e/o corticosteroidi inalatori mediante inhalatori separati.

La dose deve essere ridotta gradualmente alla dose più bassa in grado di controllare efficacemente i sintomi della malattia. I pazienti devono sottoporsi regolarmente a controlli medici da parte del medico che ha prescritto il medicinale, in modo da mantenere ottimale la dose di Eirbufor Fospiro. Dopo aver raggiunto un controllo prolungato dei sintomi con la dose minima raccomandata, si deve tentare di controllare i sintomi utilizzando esclusivamente un corticosteroide inalatorio.

Esistono due modalità di utilizzo del medicinale Eirbufor Fospiro.

A. Utilizzo del medicinale per la terapia di mantenimento: Eirbufor Fospiro viene utilizzato per la terapia di mantenimento regolare in combinazione con un broncodilatatore a rapida azione somministrato separatamente, impiegato come medicinale per il sollievo dei sintomi.

B. Utilizzo del medicinale per la terapia di mantenimento e per il sollievo dei sintomi: Eirbufor Fospiro viene utilizzato per la terapia di mantenimento regolare e, se necessario, anche per il sollievo dei sintomi.

A. Utilizzo del medicinale per la terapia di mantenimento

Si raccomanda ai pazienti di avere sempre a disposizione un broncodilatatore a rapida azione da utilizzare in qualsiasi momento per il sollievo dei sintomi.

Dosi raccomandate

Adulti (dai 18 anni di età): 1–2 inalazioni due volte al giorno. Ad alcuni pazienti può essere necessario fino a 4 inalazioni due volte al giorno.

Bambini (dai 12 ai 17 anni di età): 1–2 inalazioni due volte al giorno.

Generalmente, dopo aver raggiunto il controllo dei sintomi con l'assunzione del medicinale due volte al giorno, la dose viene titolata alla dose efficace più bassa, fino all'assunzione di Eirbufor Fospiro una volta al giorno, nei casi in cui, secondo il parere del medico, il paziente necessiti di una terapia di mantenimento con un broncodilatatore a lunga durata d'azione in combinazione con un corticosteroide inalatorio.

Un aumento nell'uso di un broncodilatatore a rapida azione indica un peggioramento dell'andamento della malattia di base e richiede una rivalutazione del trattamento dell'asma bronchiale.

B. Utilizzo del medicinale per la terapia di mantenimento e per il sollievo dei sintomi

I pazienti devono assumere la dose giornaliera di mantenimento di Eirbufor Fospiro e utilizzare questo medicinale anche se necessario per il sollievo dei sintomi. Si raccomanda ai pazienti di avere sempre con sé Eirbufor Fospiro per il sollievo dei sintomi in caso di emergenza. Ai pazienti che utilizzano Eirbufor Fospiro per il sollievo dei sintomi si raccomanda di discutere con il medico la possibilità di utilizzare questo medicinale per la prevenzione della broncocostrizione indotta da allergeni o sforzo fisico; in tal caso si raccomanda di considerare la frequenza di utilizzo del medicinale su richiesta. Se si verifica spesso la necessità di utilizzare broncodilatatori senza un corrispondente aumento della dose di corticosteroidi inalatori, si devono considerare medicinali alternativi per il sollievo dei sintomi.

L'utilizzo di Eirbufor Fospiro per la terapia di mantenimento e per il sollievo dei sintomi deve essere considerato, in particolare, per i pazienti:

• con controllo insufficiente dell'asma bronchiale, nei quali si verifica spesso la necessità di medicinali per il sollievo dei sintomi;
• con esacerbazioni di asma bronchiale in passato che hanno richiesto un intervento medico.

I pazienti che utilizzano frequentemente e in grandi quantità inalazioni di Eirbufor Fospiro su richiesta devono essere attentamente monitorati per la comparsa di reazioni avverse dipendenti dalla dose.

Dosi raccomandate

Adulti e bambini dai 12 anni di età. La dose di mantenimento raccomandata è di 2 inalazioni al giorno: 1 inalazione al mattino e 1 la sera oppure 2 inalazioni solo al mattino o solo alla sera. Ad alcuni pazienti può essere necessaria una dose di mantenimento di 2 inalazioni due volte al giorno. Se necessario, in caso di comparsa di sintomi, si somministra 1 inalazione aggiuntiva. Se dopo alcuni minuti i sintomi non scompaiono, si deve effettuare un'ulteriore inalazione. In nessun caso singolo si devono effettuare più di 6 inalazioni.

Una dose giornaliera totale superiore a 8 inalazioni di solito non è necessaria; tuttavia, per un periodo limitato, la dose giornaliera totale può raggiungere fino a 12 inalazioni. Ai pazienti che utilizzano più di 8 inalazioni al giorno si raccomanda vivamente di rivolgersi al medico. Devono sottoporsi a un nuovo controllo e rivedere lo schema della terapia di mantenimento.

Bambini al di sotto dei 12 anni di età. Non si raccomanda l'utilizzo di Eirbufor Fospiro nei bambini al di sotto dei 12 anni di età per la terapia di mantenimento e per il sollievo dei sintomi.

Malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO)

Dosi raccomandate

Adulti: 2 inalazioni due volte al giorno.

Dosaggio (320 mcg/9 mcg)

Asma bronchiale

Eirbufor Fospiro non è indicato per il trattamento iniziale dell'asma bronchiale. Il dosaggio dei componenti del medicinale deve essere stabilito individualmente e deve essere adeguato in base alla gravità della malattia. Questo aspetto deve essere considerato non solo all'inizio del trattamento con medicinali combinati, ma anche nel caso di aggiustamento della dose di mantenimento. Se al paziente è necessaria una combinazione di dosi diversa da quella disponibile nell'inhalatore combinato, si deve prescrivere la dose appropriata di agonisti β2-adrenergici e/o corticosteroidi inalatori mediante inhalatori separati.

I pazienti devono sottoporsi regolarmente a controlli medici da parte del medico che ha prescritto il medicinale, in modo da mantenere ottimale la dose di Eirbufor Fospiro. La dose deve essere ridotta gradualmente alla dose più bassa in grado di controllare efficacemente i sintomi della malattia. Dopo aver raggiunto un controllo prolungato dei sintomi con la dose minima raccomandata, si deve tentare di controllare i sintomi utilizzando esclusivamente un corticosteroide inalatorio.

Generalmente, dopo aver raggiunto il controllo dei sintomi con l'assunzione del medicinale due volte al giorno, la dose viene titolata alla dose efficace più bassa, fino all'assunzione di Eirbufor Fospiro una volta al giorno, nei casi in cui, secondo il parere del medico, il paziente necessiti di una terapia di mantenimento con un broncodilatatore a lunga durata d'azione.

Un uso più frequente di un broncodilatatore a rapida azione indica un peggioramento dello stato del paziente e la necessità di rivedere il trattamento dell'asma bronchiale.

Eirbufor Fospiro nel dosaggio 320 mcg/9 mcg deve essere utilizzato esclusivamente per la terapia di mantenimento.

Per la terapia di mantenimento e il sollievo dei sintomi con Eirbufor Fospiro è disponibile una formulazione con potenza inferiore – 160 mcg/4,5 mcg.

Dosi raccomandate

Adulti (dai 18 anni di età): 1 inalazione due volte al giorno. Ad alcuni pazienti può essere necessario fino a 2 inalazioni due volte al giorno.

Bambini (dai 12 ai 17 anni di età): 1 inalazione due volte al giorno.

Malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO)

Dosi raccomandate

Adulti: 1 inalazione due volte al giorno.

Informazioni generali

Gruppi di pazienti particolari

Non ci sono requisiti particolari per il dosaggio del medicinale nei pazienti anziani. Non sono disponibili dati sull'uso del medicinale nei pazienti con compromissione della funzionalità renale o epatica. Poiché budenoside e formoterolo sono eliminati principalmente attraverso il metabolismo epatico, si può prevedere un aumento della concentrazione plasmatica del medicinale nei pazienti con cirrosi epatica grave.

Modalità di somministrazione

Istruzioni per l'uso del medicinale Eirbufor Fospiro.

I pazienti devono essere informati sul corretto utilizzo dell'inhalatore e ciò deve essere verificato regolarmente.

L'inhalatore contiene 60 dosi del medicinale in una striscia blister (fig. 1). È dotato di un contadose che indica quante dosi rimangono, contando all'indietro da 60 a 0. Quando le ultime 10 dosi sono raggiunte, i numeri appariranno su sfondo rosso.

È vietato ricaricare l'inhalatore; deve essere smaltito quando vuoto e sostituito con uno nuovo.

Fig. 1

Prima dell'uso dell'inhalatore:

• aprire lo sportellino trasparente della camera laterale;
• rimuovere la striscia blister dalla camera laterale, staccandola delicatamente lungo tutta la sua lunghezza dai denti della camera laterale (fig. 2). È vietato tirare o strappare la striscia;
• chiudere lo sportellino della camera laterale e smaltire la striscia usata.

Fig. 2

Nota: durante l'uso dell'inhalatore, la camera laterale si riempirà progressivamente della striscia usata. Le strisce con bande nere non contengono il medicinale. Alla fine, i segmenti numerati della striscia appariranno nella camera laterale. Nella camera laterale non devono mai trovarsi più di 2 sezioni della striscia, poiché potrebbero causare l'inceppamento dell'inhalatore. La striscia deve essere staccata delicatamente come indicato sopra e smaltita in sicurezza.

Uso dell'inhalatore

L'inhalatore deve essere tenuto in mano come indicato nelle figure.

1. Aprire
   • aprire il cappuccio protettivo verso il basso per esporre il boccaglio (fig. 3);
   • verificare il contadose per vedere quante dosi rimangono;

Fig. 3

1. Preparazione della dose
   • sollevare il bordo della levetta bianca verso l'alto (fig. 4); la camera laterale deve essere chiusa;

Fig. 4

Nota: la levetta bianca deve essere utilizzata solo quando il paziente è pronto a inalare la dose del medicinale. Se il paziente gioca con la levetta bianca, le dosi andranno perdute.

• aprire: la levetta bianca deve essere spostata completamente fino all'arresto e fino a quando si sente uno scatto (fig. 5); questa azione sposta una nuova dose nella posizione con il numero in alto;

Fig. 5

• chiudere: successivamente, la levetta bianca deve essere completamente chiusa fino a quando scatta e ritorna nella posizione iniziale (fig. 6). L'inhalatore è pronto per l'uso immediato.

Fig. 6

1. Inalazione della dose
   • il paziente deve espirare il più profondamente possibile, senza tenere l'inhalatore in mano;

non si deve mai espirare direttamente nell'inhalatore, poiché ciò potrebbe influenzare la dose;

• l'inhalatore deve essere tenuto in posizione orizzontale, con il cappuccio protettivo verso il basso;
• le labbra devono essere chiuse saldamente intorno al boccaglio (fig. 7);
• il paziente deve inspirare il più profondamente e intensamente possibile attraverso la bocca, non attraverso il naso;

Fig. 7

• rimuovere l'inhalatore dalla bocca e trattenere il respiro per 5-10 secondi o il più a lungo possibile, senza causare disagio;
• successivamente, il paziente deve espirare lentamente, ma non nell'inhalatore;
• richiudere il cappuccio protettivo sul boccaglio;
• sciacquare la bocca con acqua e quindi sputarla. Questo può aiutare a prevenire infezioni fungine orali e raucedine.

Pulizia:

• se necessario, la parte esterna del boccaglio deve essere pulita con un panno asciutto e pulito;
• è vietato smontare l'inhalatore per la pulizia o per qualsiasi altro scopo;
• è vietato pulire le parti dell'inhalatore con acqua o salviettine umide, poiché l'umidità potrebbe influenzare la dose;
• non inserire mai spilli o altri oggetti appuntiti nel boccaglio o in qualsiasi altra parte dell'inhalatore, poiché ciò potrebbe danneggiare l'inhalatore!

Bambini

Il medicinale Eirbufor Fospiro è raccomandato per i bambini dai 12 anni di età.

Sovradosaggio

Un sovradosaggio di formoterolo probabilmente provocherà effetti tipici degli agonisti β2-adrenergici: tremore, cefalea, palpitazioni. In singoli casi sono stati riportati tachicardia, iperglicemia, ipokaliemia, prolungamento dell'intervallo QTc, aritmia, nausea e vomito. Può essere indicata una terapia di supporto e sintomatica. L'uso di 90 mcg nell'arco di 3 ore in pazienti con ostruzione bronchiale acuta si è dimostrato sicuro.

In caso di sovradosaggio acuto di budenoside, anche con dosi eccessive, non ci si aspettano problemi clinici. Con l'uso prolungato di dosi eccessive del medicinale, possono manifestarsi effetti sistemici dei glucocorticosteroidi, come ipercorticosurrenalismo e soppressione della funzione surrenalica.

Se l'assunzione di Eirbufor Fospiro deve essere sospesa a causa di un sovradosaggio di formoterolo contenuto nel medicinale, si deve considerare l'uso di un corticosteroide inalatorio appropriato.

Effetti indesiderati

Poiché Eirbufor Fospiro contiene budenoside e formoterolo, è possibile lo sviluppo di effetti indesiderati osservati con l'uso di ciascuna delle sostanze attive somministrate singolarmente. L'uso concomitante delle due sostanze non ha aumentato la frequenza degli effetti indesiderati. Gli effetti indesiderati più comuni associati all'uso del medicinale sono effetti collaterali farmacologicamente prevedibili degli agonisti dei recettori β2-adrenergici, come tremore e sensazione di battito cardiaco accelerato. Questi effetti indesiderati erano generalmente di grado lieve e scomparivano entro pochi giorni di trattamento.

Gli effetti indesiderati riportati di seguito, causati dall'uso di budenoside o formoterolo, sono elencati per classi di sistemi e organi e per frequenza di comparsa. La frequenza degli effetti indesiderati è definita come: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 e < 1/10), non comune (≥ 1/1000 e < 1/100), raro (≥ 1/10000 e < 1/1000) e molto raro (< 1/10000).

Classe di sistema/organismo (SOC)	Frequenza	Reazione avversa al farmaco
Malattie infettive e parassitarie	Frequente	Candidosi orale e faringea Pneumonia (in pazienti con BPCO)
Patologie del sistema immunitario	Raro	Reazioni di ipersensibilità immediata o ritardata, ad esempio esantema, orticaria, prurito, dermatite, angioedema e reazioni anafilattiche
Patologie del sistema endocrino	Molto raro	Sindrome di Cushing, soppressione della funzione surrenale, ritardo della crescita, riduzione della densità minerale ossea
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Raro	Ipotassiemia
	Molto raro	Iperglicemia
Patologie del sistema nervoso	Non comune	Agressività, iperattività psicomotoria, ansia, disturbi del sonno
	Molto raro	Depressione, disturbi del comportamento (soprattutto nei bambini)
Patologie del sistema nervoso	Frequente	Cefalea, tremore
	Non comune	Vertigini
	Molto raro	Alterazione del gusto
Patologie dell'occhio	Non comune	Offuscamento della vista (vedere sezione «Avvertenze particolari e precauzioni d'impiego»)
	Molto raro	Cataratta e glaucoma
Patologie cardiache	Frequente	Palpitazioni
	Non comune	Tachicardia
	Raro	Aritmie cardiache, ad esempio fibrillazione atriale, tachicardia sopraventricolare, extrasistoli
	Molto raro	Angina pectoris, prolungamento dell'intervallo QTc
Patologie vascolari	Molto raro	Alterazioni della pressione arteriosa
Patologie del sistema respiratorio, toracico e mediastinico	Frequente	Leggera irritazione della gola, tosse, disfonia, inclusa raucedine
	Raro	Broncospasmo
Patologie gastrointestinali	Non comune	Nausea
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Non comune	Maggiore predisposizione alla formazione di ecchimosi
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo	Non comune	Crampi muscolari

L'infezione da candida orofaringea è il risultato del deposito del medicinale nella cavità orale. Si raccomanda di istruire il paziente sulla necessità di sciacquare la bocca con acqua dopo ogni inalazione della dose di mantenimento, al fine di minimizzare il rischio di candidosi orale. L'infezione da candida orofaringea di solito risponde a un trattamento antifungino locale senza necessità di interrompere l'uso del corticosteroide inalatorio. In caso di sviluppo di candidosi orofaringea, si raccomanda di sciacquare la bocca con acqua anche dopo l'uso del medicinale, se necessario.

Come con qualsiasi altra terapia inalatoria, molto raramente (meno di 1 caso su 10.000 pazienti) può verificarsi un broncospasmo paradossale con immediato peggioramento del sibilo e comparsa di dispnea dopo l'assunzione della dose del medicinale. Il broncospasmo paradossale, che richiede un trattamento immediato, risponde all'uso di un broncodilatatore inalatorio ad azione rapida. In tal caso, si deve interrompere immediatamente l'uso del medicinale Eirbufor Fospiro, valutare lo stato del paziente e, se necessario, iniziare una terapia alternativa (vedere la sezione «Informazioni sull'uso»).

Gli effetti sistemici possono verificarsi con l'uso inalatorio di corticosteroidi, specialmente a dosi elevate e per periodi prolungati. La probabilità di tali effetti è inferiore con le forme inalatorie rispetto a quelle orali. Tra gli effetti sistemici possibili vi sono la sindrome di Cushing, segni cushingoidei, soppressione della funzione surrenale, ritardo della crescita nei bambini, riduzione della densità minerale ossea, cataratta e glaucoma. Possono inoltre verificarsi un'aumentata suscettibilità alle infezioni e alterazioni della capacità di adattamento allo stress. Gli effetti sono probabilmente correlati alla dose, alla durata dell'esposizione, all'influenza di steroidi concomitanti o precedentemente utilizzati e alla sensibilità individuale.

Il trattamento con agonisti dei recettori β2-adrenergici può portare ad un aumento nel sangue dei livelli di insulina, acidi grassi liberi, glicerolo e corpi chetonici.

Bambini. Si raccomanda di monitorare regolarmente la crescita nei bambini che utilizzano corticosteroidi inalatori per periodi prolungati (vedere la sezione «Informazioni sull'uso»).

Segnalazione delle reazioni avverse

La segnalazione delle reazioni avverse dopo l'autorizzazione del medicinale è di grande importanza. Permette di monitorare il rapporto rischio/beneficio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, nonché i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e di mancata efficacia del medicinale attraverso il sistema informativo automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Periodo di validità

2 anni.

Condizioni di conservazione

Conservare a una temperatura non superiore a 30 °C. Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento

60 dosi in un inalatore contenente una striscia blister. 1 inalatore in una confezione di cartone.

Categoria di rilascio

Sotto prescrizione medica.

Produttore

Aeropharm GmbH.

SALUTAS Pharma GmbH.

Sede e indirizzo del luogo di attività del produttore

Franz-Mittler-Allee 1, Rudolstadt, 07407, Germania.

Otto-von-Guericke-Allee 1, 39179, Barleben, Sassonia-Anhalt, Germania.