ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE DULOCHEM 30 DULOCHEM 60

Composizione:

principio attivo: duloxetina;

1 capsula contiene cloridrato di duloxetina equivalente a duloxetina 30 mg oppure 60 mg;

sostanze ausiliarie (capsule rigide a rilascio ritardato 30 mg): saccarosfera, idrossipropilmetilcellulosa, idrossipropilcellulosa, crospovidone, talco, citrato di trietile, biossido di titanio (E 171), ftalato di idrossipropilmetilcellulosa, capsula di gelatina n. 2*

composizione della membrana della capsula: gelatina, biossido di titanio (E 171), indigocarminio (E 132), laurilsolfato di sodio;

sostanze ausiliarie (capsule rigide a rilascio ritardato 60 mg): saccarosfera, idrossipropilmetilcellulosa, idrossipropilcellulosa, crospovidone, talco, citrato di trietile, biossido di titanio (E 171), ftalato di idrossipropilmetilcellulosa, capsula di gelatina n. 0*

composizione della membrana della capsula: gelatina, biossido di titanio (E 171), indigocarminio (E 132), ossido di ferro giallo (E 172), laurilsolfato di sodio.

Forma farmaceutica. Capsule rigide a rilascio ritardato.

Principali proprietà fisico-chimiche:

capsule rigide a rilascio ritardato 30 mg: capsule di gelatina rigida con corpo di colore bianco e cappuccio di colore blu, con la scritta in inchiostro bianco «Dulox» sul cappuccio e in inchiostro nero «30 mg» sul corpo, contenenti pellets da bianco a quasi bianco;

capsule rigide a rilascio ritardato 60 mg: capsule di gelatina rigida con corpo di colore verde e cappuccio di colore blu, con la scritta in inchiostro bianco «Dulox» sul cappuccio e «60 mg» sul corpo, contenenti pellets da bianco a quasi bianco.

Gruppo farmacoterapeutico.

Antidepressivi. Codice ATC N06AX21.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Duloxetina è un inibitore ricaptante della serotonina e della noradrenalina. Inibisce in misura minore il reuptake della dopamina, senza presentare affinità significativa per i recettori istaminici, dopaminergici, colinergici e adrenergici. Il meccanismo d'azione della duloxetina nel trattamento della depressione consiste nell'inibizione del reuptake della serotonina e della noradrenalina e, di conseguenza, nel potenziamento della trasmissione serotoninergica e noradrenergica nel sistema nervoso centrale. La duloxetina esercita anche un effetto analgesico, probabilmente dovuto al rallentamento della trasmissione degli impulsi dolorosi nel sistema nervoso centrale.

Farmacocinetica.

Dopo somministrazione orale, la duloxetina viene ben assorbita. La concentrazione massima viene raggiunta dopo 6 ore dall'assunzione del farmaco. L'assunzione di cibo ritarda il tempo di assorbimento: il tempo per raggiungere la concentrazione massima aumenta da 6 a 10 ore, mentre l'assorbimento risulta ridotto (circa dell'11%).

Distribuzione. La duloxetina si lega efficacemente alle proteine plasmatiche (> 90%).

Metabolismo. La duloxetina viene metabolizzata con il coinvolgimento degli isoenzimi CYP2D6 e CYP1A2. I metaboliti formati non sono farmacologicamente attivi.

Eliminazione. L'emivita di eliminazione della duloxetina è di 12 ore. Il chiaro medio della duloxetina nel plasma è di 101 l/ora.

Insufficienza renale. Nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale sottoposti regolarmente a dialisi, si è osservato un raddoppiamento della concentrazione di duloxetina e dell'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) rispetto ai soggetti sani. Pertanto, nei pazienti con insufficienza renale cronica è necessario utilizzare una dose iniziale più bassa.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento del disturbo depressivo maggiore.

Trattamento del dolore neuropatico periferico diabetico.

Trattamento del disturbo d'ansia generalizzato.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al duloxetina o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale.
Associazione con inibitori della monoamino ossidasi (MAO) non selettivi e irreversibili, oppure almeno entro 14 giorni dalla sospensione della terapia con inibitori della MAO. A causa del tempo di emivita della duloxetina, gli inibitori della MAO non devono essere somministrati almeno per 5 giorni dopo l’interruzione del trattamento con duloxetina.
Associazione con fluvoxamina, ciprofloxacina o enoxacina (forti inibitori del CYP1A2) a causa dell’aumento della concentrazione plasmatica di duloxetina.
Ipertensione arteriosa instabile, che potrebbe indurre una crisi ipertensiva.
Stadio terminale di insufficienza renale (clearance della creatinina < 30 ml/min).
Malattie epatiche che potrebbero causare insufficienza epatica.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Farmaci metabolizzati tramite CYP1A2. In uno studio clinico, la co-somministrazione di teofillina, substrato del CYP1A2, con duloxetina (60 mg due volte al giorno) non ha modificato in modo significativo la farmacocinetica reciproca.

Inibitori del CYP1A2. Poiché il CYP1A2 è coinvolto nel metabolismo della duloxetina, l’uso concomitante di duloxetina con forti inibitori del CYP1A2 potrebbe portare a un aumento della concentrazione di duloxetina. La fluvoxamina (100 mg una volta al giorno), un forte inibitore del CYP1A2, riduce il clearance plasmatico della duloxetina di circa il 77%. Per questo motivo, Dulocem non deve essere somministrato in associazione con inibitori.

Farmaci metabolizzati tramite CYP2D6. La duloxetina è un moderato inibitore del CYP2D6. Quando duloxetina è somministrata alla dose di 60 mg due volte al giorno insieme a una dose singola di desipramina, substrato del CYP2D6, l’AUC della desipramina aumenta di tre volte. La co-somministrazione di duloxetina (40 mg due volte al giorno) aumenta l’AUC allo stato stazionario della tolterodina (2 mg due volte al giorno) del 71%, ma non influenza la farmacocinetica del metabolita 5-idrossi. Per tale motivo, si raccomandano precauzioni quando si somministra duloxetina insieme a farmaci inibitori del CYP2D6 con indice terapeutico ristretto.

Farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale. Quando si somministra duloxetina in associazione con altri medicinali che agiscono sul sistema nervoso centrale, in particolare con meccanismo d’azione simile, compresi alcol e farmaci sedativi, è necessario adottare opportune precauzioni.

Inibitori della MAO. La duloxetina non deve essere somministrata in associazione con inibitori irreversibili e non selettivi della monoamino ossidasi (MAO) a causa del rischio di sindrome serotoninergica. L’assunzione di inibitori reversibili e selettivi della MAO, come la moclobemide, comporta un rischio inferiore di sindrome serotoninergica, ma l’associazione non è comunque raccomandata.

Sindrome serotoninergica. Il medicinale deve essere somministrato con cautela in associazione con farmaci serotoninergici e antidepressivi triciclici, preparati a base di erba di San Giovanni, tramadolo, petidina e triptofano.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. La duloxetina deve essere somministrata con cautela in associazione con anticoagulanti orali e agenti antitrombotici a causa del potenziale aumento del rischio di emorragia per interazione farmacodinamica.

Medicinali contenenti duloxetina.

È necessario evitare l’uso concomitante con altri medicinali contenenti duloxetina.

Preparati a base di erba di San Giovanni.

L’associazione con duloxetina determina frequentemente reazioni avverse.

Caratteristiche particolari di impiego.

Avvertenze

I pazienti con elevato rischio di suicidio devono essere sottoposti a stretta sorveglianza durante il trattamento, poiché non può essere esclusa la possibilità di tentativi di suicidio prima che si raggiunga una remissione significativa.

Convulsioni ed episodi maniacali. Come con altri medicinali che agiscono sul sistema nervoso centrale, la duloxetina deve essere somministrata con cautela ai pazienti con anamnesi di convulsioni, mania o disturbi bipolari.

Midriasi. Sono stati riportati casi di midriasi in seguito all’assunzione di duloxetina; pertanto, la somministrazione di duloxetina deve essere effettuata con cautela nei pazienti con pressione intraoculare elevata o a rischio di glaucoma acuto ad angolo chiuso.

Pressione arteriosa e palpitazioni. In alcuni pazienti, l’assunzione di duloxetina può causare un aumento della pressione arteriosa. Si raccomanda il monitoraggio della pressione arteriosa nei pazienti con ipertensione arteriosa nota e/o altre malattie cardiache. Nei pazienti con pressione arteriosa costantemente elevata, è necessario ridurre il dosaggio o interrompere gradualmente il trattamento. Il trattamento di pazienti con ipertensione instabile non è raccomandato.

Emorragie. Sono stati riportati diversi casi di emorragie, in particolare porpora, emorragia gastrointestinale ed ematomi.

Iponatriemia. La duloxetina deve essere somministrata con cautela ai pazienti con elevato rischio di sviluppare iponatriemia: pazienti anziani, persone con sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH), persone con cirrosi epatica.

Sindrome da sospensione. I sintomi della sindrome da sospensione sono abbastanza comuni, specialmente in caso di interruzione brusca del trattamento. L’interruzione del trattamento deve avvenire in un periodo di almeno 2 settimane mediante riduzione graduale della dose.

Achiria/agitazione psicomotoria. Tali manifestazioni possono verificarsi durante le prime settimane di trattamento.

Aumento dei livelli degli enzimi epatici. Aumenti significativi degli enzimi epatici (più di 10 volte il valore normale), danno epatico con colestasi o aumento marcato degli enzimi associato a danno epatico si sono verificati raramente. La maggior parte dei casi è stata riportata nei primi mesi di trattamento. Il danno epatico è prevalentemente di tipo epatocellulare. È necessario somministrare duloxetina con cautela ai pazienti che assumono medicinali che possono causare danno epatico.

Presenza di saccarosio. Questo medicinale non deve essere somministrato ai pazienti con intolleranza ereditaria al fruttosio, sindrome da malassorbimento del saccarosio/isomaltosio o deficit di saccarasi/isomaltasi.

Suicidio.

Disturbo depressivo maggiore e disturbo d’ansia generalizzato.

La depressione è associata a un aumento del rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (eventi correlati al suicidio). Il rischio permane fino al raggiungimento di una remissione significativa. Il paziente deve essere attentamente monitorato fino al miglioramento clinico, poiché la remissione potrebbe non verificarsi nelle prime settimane di trattamento o anche più tardi. L’esperienza clinica indica che il rischio di suicidio aumenta nelle fasi iniziali del trattamento.

Altri disturbi psichici per i quali viene prescritta la duloxetina possono anch’essi essere associati a un aumento del rischio di eventi suicidari. Inoltre, tali disturbi psichici possono essere comorbidi quando accompagnano il disturbo depressivo maggiore. Pertanto, è necessario adottare le stesse precauzioni nel trattamento di pazienti con disturbo depressivo maggiore o con altri disturbi psichici. Nei pazienti con anamnesi di eventi suicidari o con elevato livello di pensieri suicidari, il rischio di comportamento suicidario è maggiore e richiede un monitoraggio più accurato durante il trattamento. Sono stati riportati casi di pensieri e comportamenti suicidari durante la terapia con duloxetina o immediatamente dopo la sua interruzione. È necessario un attento monitoraggio dei pazienti, specialmente di quelli a rischio, durante il trattamento, in particolare nelle fasi iniziali, e un’appropriata modulazione del dosaggio.

Dolore neuropatico periferico diabetico.

Sono stati riportati casi isolati di pensieri e comportamenti suicidari durante la terapia con duloxetina o subito dopo la sua interruzione, come con altri medicinali con azione farmacologica simile (antidepressivi). I medici devono informare i pazienti della necessità di segnalare qualsiasi sensazione di agitazione.

Pazienti anziani.

I dati sull’uso del medicinale alla dose di 120 mg nei pazienti anziani con disturbo depressivo maggiore e disturbo d’ansia generalizzato sono limitati.

Reazioni gravi a carico della cute.

Molto raramente sono state riportate reazioni cutanee come angioedema, emorragie, sindrome di Stevens-Johnson, ecchimosi, orticaria.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Non sono stati condotti studi adeguati e controllati sull’effetto del medicinale in donne in gravidanza; pertanto, l’uso del medicinale durante la gravidanza non è raccomandato. Come con altri medicinali serotoninergici, nei neonati possono manifestarsi sintomi da astinenza se la madre ha assunto duloxetina prima del parto. I sintomi da astinenza comprendono ipotensione ortostatica, tremore, sindrome da ipereccitabilità neuropsichica, difficoltà di deglutizione, di suzione, disturbi respiratori, convulsioni. Nella maggior parte dei casi, tali sintomi si manifestano immediatamente dopo la nascita o nei primi giorni di vita. È necessario raccomandare alle donne di informare il medico se sono incinte o intendono diventarlo durante l’assunzione di duloxetina.

L’uso del medicinale durante la gravidanza è raccomandato solo se il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto.

L’allattamento al seno durante l’assunzione di duloxetina non è raccomandato.

Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli o sull’uso di macchinari.

Durante il trattamento, i pazienti devono astenersi da attività potenzialmente pericolose che richiedono particolare attenzione e rapidità delle reazioni psicomotorie.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

Disturbo depressivo maggiore. Il medicinale va somministrato alla dose di 60 mg una volta al giorno, indipendentemente dall'assunzione di cibo.

Ad alcuni pazienti può essere raccomandata una dose superiore a 60 mg, fino alla dose massima di 120 mg al giorno, da suddividere in due somministrazioni. L'uso di dosi superiori a 120 mg non è stato valutato sistematicamente.

Dolore neuropatico periferico diabetico. La dose iniziale raccomandata è di 60 mg una volta al giorno, indipendentemente dall'assunzione di cibo. Ad alcuni pazienti può essere raccomandata una dose superiore a 60 mg al giorno, fino alla dose massima di 120 mg al giorno, da suddividere in due somministrazioni.

L'effetto terapeutico del trattamento si manifesta entro 2 mesi.

Disturbo d'ansia generalizzato. La dose iniziale raccomandata è di 30 mg una volta al giorno, indipendentemente dall'assunzione di cibo. Nei pazienti con risposta terapeutica inadeguata, la dose deve essere aumentata fino a 60 mg al giorno. Se la risposta al trattamento con 60 mg al giorno è inadeguata, si può considerare un aumento della dose fino a 90 o 120 mg al giorno.

L'effetto terapeutico del trattamento si manifesta entro 2-4 settimane.

Pazienti con insufficienza renale. Non è necessaria alcuna correzione della dose nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata. L'uso del medicinale è controindicato nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale (clearance della creatinina < 30 ml/min).

Pazienti con insufficienza epatica. Duloxetina non deve essere somministrata ai pazienti con malattie epatiche.

Pazienti anziani. Non è necessario alcun aggiustamento della dose del medicinale nei pazienti anziani.

Bambini.

Non sono stati studiati la sicurezza e l'efficacia dell'uso di duloxetina nei bambini; pertanto, il medicinale non deve essere somministrato a questa categoria di età.

Sovradosaggio.

I dati riguardo al sovradosaggio di duloxetina sono limitati. Sono stati riportati casi di ingestione di dosi elevate (fino a 1400 mg) di duloxetina, anche in combinazione con altri medicinali, senza esiti letali. I sintomi di sovradosaggio (principalmente in associazione con altri farmaci) hanno incluso sonnolenza, coma, sindrome serotoninergica, crisi epilettiche, vomito e tachicardia.

Trattamento. Non sono noti antidoti specifici. In caso di comparsa della sindrome serotoninergica, è necessario un trattamento specifico (somministrazione di ciproheptadina e/o controllo della temperatura corporea). È necessario verificare la pervietà delle vie aeree. Si raccomanda il monitoraggio della funzione cardiaca e il controllo dei parametri vitali fondamentali, insieme a misure sintomatiche e di supporto appropriate. Lo svuotamento gastrico può essere indicato se effettuato immediatamente dopo l'assunzione del medicinale o per scopi sintomatici. Il carbone attivo riduce l'assorbimento del medicinale. Duloxetina ha un elevato volume di distribuzione nel corpo, pertanto diuresi forzata, emoperfusione ed emodialisi difficilmente risulteranno utili.

Effetti indesiderati.

Sono stati segnalati capogiri, nausea e cefalea come sintomi avversi in seguito all’interruzione del trattamento con duloxetina. Inoltre, dopo l’interruzione del trattamento con duloxetina, sono stati riportati disturbi della sensibilità, disturbi del sonno, agitazione o ansia, tremore, irritabilità, diarrea e iperidrosi.

Infezioni e infestazioni: laringite.

Sistema endocrino: ipotiroidismo.

Sistema immunitario: reazioni anafilattiche, ipersensibilità.

Metabolismo e nutrizione: riduzione dell’appetito, iperglicemia, disidratazione, iponatriemia, Sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH)⁶.

Sistema psichico: insonnia, agitazione, riduzione del libido, ansia, allucinazioni visive e orgasmo anomalo, disturbi del sonno, bruxismo, disorientamento, apatia, ideazione suicidaria^5,7, mania, allucinazioni, aggressività e ostilità⁴, comportamento suicidario^5,7.

Sistema nervoso: cefalea, sonnolenza, capogiri, tremore, parestesia, mioclono, acatisia⁷, nervosismo, disturbi di attenzione, letargia, discinesia, alterazione del gusto, sindrome delle gambe senza riposo, disturbi del sonno, sindrome serotoninergica⁶, convulsioni¹, agitazione psicomotoria⁶, disturbi extrapiramidali⁶.

Organi di senso: vista offuscata, midriasi, disturbi visivi, secchezza oculare, glaucoma.

Orecchio e labirinto: acufene¹, vertigini, dolore all’orecchio.

Sistema cardiocircolatorio: palpitazioni; tachicardia; vampate; aritmia sopraventricolare; fibrillazione, più spesso atriale; ipertensione arteriosa^3,7; aumento della pressione arteriosa³; ipotensione ortostatica²; perdita di coscienza²; sensazione di freddo agli arti; crisi ipertensiva^3,6.

Apparato respiratorio, torace e mediastino: sbadigli, dolore orofaringeo, sensazione di costrizione alla gola, epistassi.

Apparato gastrointestinale: nausea, vomito, dispepsia, meteorismo, dolore addominale, stitichezza, diarrea, emorragia gastrointestinale⁷, gastroenterite, eruttazione, gastrite, stomatite, alito cattivo, sangue nelle feci, secchezza orale.

Sistema epatobiliare: aumento dei livelli degli enzimi epatici (ALT, AST, fosfatasi alcalina), epatite³, danno epatico acuto, itterizia⁶, insufficienza epatica⁶.

Tessuto cutaneo e sottocutaneo: sudorazione aumentata, eruzioni cutanee, sudorazione notturna, dermatite da contatto, orticaria, sudore freddo, fotosensibilizzazione, tendenza aumentata alla formazione di ecchimosi, angioedema⁶, sindrome di Stevens-Johnson⁶.

Apparato muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: dolore muscoloscheletrico, spasmo muscolare, scatti muscolari, sensazione di rigidità muscolare, trisma.

Apparato urinario: disuria, ritenzione urinaria, difficoltà ad iniziare la minzione, nicturia, poliuria, riduzione del flusso urinario, odore anomalo dell’urina.

Apparato riproduttivo e mammelle: disfunzione erettile, disturbi o ritardo dell’eiaculazione, disturbi mestruali, disturbi sessuali, emorragie ginecologiche, sintomi da menopausa, galattorrea, iperprolattinemia.

Disturbi generali: affaticamento, dolore al torace⁷, cadute⁸, malessere, sensazione di freddo, formicolio, sete, indisposizione, sensazione di calore, disturbi della deambulazione.

Esami di laboratorio: riduzione del peso corporeo, aumento del peso corporeo, aumento della creatinfosfochinasi, aumento del colesterolo ematico.

Convulsioni e acufeni sono stati osservati dopo l’interruzione del trattamento.
- I casi di ipotensione ortostatica e perdita di coscienza si sono verificati principalmente all’inizio del trattamento.
  - Nei pazienti in cui si osserva un aumento persistente della pressione arteriosa durante il trattamento con duloxetina, è necessario ridurre il dosaggio o interrompere gradualmente la terapia.
    - Sono stati riportati casi di aggressività e ostilità all’inizio del trattamento e dopo l’interruzione del trattamento.
      - Sono stati riportati casi di ideazione suicidaria e comportamento suicidario all’inizio del trattamento e immediatamente dopo l’interruzione del trattamento.
        
        Frequenza degli effetti indesiderati stabilita in base ai dati post-marketing.
        
        Statisticamente non significativamente diversi dal placebo.
        
        I casi di cadute sono risultati più frequenti negli anziani (≥ 65 anni).

L’interruzione del trattamento (soprattutto se brusca) è spesso accompagnata da un sindrome da sospensione. Gli effetti indesiderati più comuni in questi casi sono: capogiri, sonnolenza, disturbi della sensibilità (inclusa la parestesia), disturbi del sonno (inclusi insonnia e allucinazioni intense), debolezza, ansia o aggressività, nausea e/o vomito, tremore, cefalea, irritabilità, diarrea, iperidrosi e vertigini. Si raccomanda un’interruzione graduale del trattamento.

Insufficienza renale.

Nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina < 30 ml/min) sottoposti a emodialisi, si osserva un aumento dei livelli plasmatici di duloxetina. L’uso è controindicato.

Epatite/aumento degli enzimi epatici.

Sono stati riportati casi di danno epatico, inclusi aumenti significativi dei livelli degli enzimi epatici (fino a 10 volte superiori al normale), epatite e itterizia. La maggior parte di questi eventi si è verificata durante il primo mese di trattamento. Il tipo più comune di danno epatico è di tipo epatocellulare. La duloxetina deve essere somministrata con cautela ai pazienti che assumono medicinali in grado di causare danno epatico.

È stato riportato un lieve aumento dei livelli ematici di potassio. Si sono osservati raramente valori anomali transitori dei livelli di potassio nei pazienti trattati con duloxetina, rispetto al placebo.

Periodo di validità. 2 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C nell’imballaggio originale.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezione.

14 capsule in un blister. 1 blister in un imballaggio cartonato.

Categoria di prescrizione. Medicinale soggetto a prescrizione medica.

Produttore.

Alkem Laboratories Ltd.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

167 Mahatma Gandhi, Udio Nagar, Dabhel, Daman, 396210, India.

Dulocem 30