Djenagra® 50

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL FARMACO JENAGRA® 25 (GENAG RA 25) JENAGRA® 50 (GENAGRA 50) JENAGRA® 100 (GENAGRA 100)

Composizione:

Principio attivo: sildenafil;

1 compressa rivestita con film contiene sildenafil (in forma di citrato di sildenafil) 25 mg o 50 mg o 100 mg;

Eccipienti: lattosio, fosfato di calcio, cellulosa microcristallina, croscarmellosa sodica, povidone (polivinilpirrolidone K-30), biossido di silicio colloidale, stearato di magnesio, talco purificato;

Rivestimento filmogeno: idrossipropilmetilcellulosa, talco purificato, biossido di titanio (E 171), glicole polietilenico 6000, colorante lacca di indigocarminio (E 132), lacca gialla chinolinica (E 104).

Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse rivestite con film di colore grigio-blu con sfumature verdi, forma esagonale allungata, biconvesse, con impresso «GENOM» da un lato e «25» o «50» o «100» dall'altro lato.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci utilizzati per la disfunzione erettile. Sildenafil. Codice ATC G04BE03.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meccanismo d'azione. Il sildenafil è un farmaco per uso orale indicato per il trattamento della disfunzione erettile. In caso di stimolazione sessuale, il farmaco ripristina la funzione erettile ridotta potenziando l'afflusso di sangue al pene.

Il meccanismo fisiologico che determina l'erezione comprende il rilascio di ossido nitrico (NO) nei corpi cavernosi durante la stimolazione sessuale. L'ossido nitrico rilasciato attiva l'enzima guanilato ciclasi, stimolando l'aumento dei livelli di guanosina monofosfato ciclico (cGMP), che a sua volta induce il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi, favorendo l'afflusso di sangue.

Il sildenafil è un inibitore potente e selettivo della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5) cGMP-specifica nei corpi cavernosi, enzima responsabile della degradazione del cGMP. Gli effetti del sildenafil sull'erezione sono di natura periferica. Il sildenafil non esercita un'azione rilassante diretta sui corpi cavernosi umani isolati, ma potenzia fortemente l'effetto rilassante dell'NO su questo tessuto. Quando il percorso metabolico NO/cGMP viene attivato dalla stimolazione sessuale, l'inibizione della PDE5 da parte del sildenafil determina un aumento dei livelli di cGMP nei corpi cavernosi. Pertanto, affinché il sildenafil produca l'effetto farmacologico desiderato, è necessaria una stimolazione sessuale.

Influenza sulla farmacodinamica. Studi in vitro hanno dimostrato che il sildenafil è selettivo nei confronti della PDE5, enzima coinvolto nel processo erettile. L'effetto del sildenafil sulla PDE5 è più potente rispetto agli altri enzimi fosfodiesterasi noti. Questo effetto è 10 volte più potente rispetto all'effetto sulla PDE6, enzima coinvolto nei processi di fototrasduzione nella retina. Quando vengono somministrate le dosi massime raccomandate, la selettività del sildenafil per la PDE5 è 80 volte superiore rispetto alla sua selettività per la PDE1, 700 volte superiore rispetto alla PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 e PDE11. In particolare, la selettività del sildenafil per la PDE5 è 4000 volte superiore rispetto alla sua selettività per la PDE3 – l'isoforma cAMP-specifica della fosfodiesterasi coinvolta nella regolazione della contrattilità cardiaca.

Farmacocinetica.

Assorbimento. Il sildenafil viene rapidamente assorbito. Le concentrazioni plasmatiche massime vengono raggiunte entro 30-120 minuti (con una mediana di 60 minuti) dopo somministrazione orale a digiuno. La biodisponibilità assoluta media dopo somministrazione orale è del 41% (con un intervallo compreso tra il 25 e il 63%). Nell'intervallo di dosi raccomandato (da 25 a 100 mg), i parametri AUC e Cmax del sildenafil aumentano proporzionalmente alla dose dopo somministrazione orale.

Quando il sildenafil viene assunto con il cibo, il grado di assorbimento diminuisce, con un allungamento medio del Tmax di 60 minuti e una riduzione media del Cmax del 29%.

Distribuzione. Il volume di distribuzione medio all'equilibrio (Vd) è di 105 litri, indicando una diffusione del farmaco nei tessuti corporei. Dopo una singola dose orale di 100 mg di sildenafil, la concentrazione plasmatica totale massima media di sildenafil è di circa 440 ng/ml (coefficiente di variazione del 40%). Poiché il legame del sildenafil e del suo principale metabolita N-desmetil con le proteine plasmatiche raggiunge il 96%, la concentrazione plasmatica massima media di sildenafil libero raggiunge 18 ng/ml (38 nmol). Il grado di legame alle proteine plasmatiche non dipende dalle concentrazioni totali di sildenafil.

In volontari sani che hanno assunto una singola dose orale di 100 mg di sildenafil, dopo 90 minuti è stato rilevato nell'eiaculato meno dello 0,0002% (in media 188 ng) della dose somministrata.

Biotrasformazione. Il metabolismo del sildenafil avviene principalmente attraverso gli isoenzimi microsomiali epatici CYP3A4 (via principale) e CYP2C9 (via secondaria). Il principale metabolita circolante si forma per demetilazione N del sildenafil. La selettività di questo metabolita nei confronti della PDE5 è paragonabile a quella del sildenafil, mentre la sua attività nei confronti della PDE5 è circa il 50% di quella della sostanza originale. Le concentrazioni plasmatiche di questo metabolita corrispondono a circa il 40% delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil. Il metabolita N-desmetilato subisce ulteriore metabolismo e il suo emivita di eliminazione è di circa 4 ore.

Eliminazione. La clearance totale del sildenafil è di 41 l/ora, determinando un'emivita di eliminazione di 3-5 ore. Sia dopo somministrazione orale che endovenosa, l'escrezione del sildenafil avviene principalmente sotto forma di metaboliti nelle feci (circa l'80% della dose orale somministrata) e in misura minore con le urine (circa il 13% della dose orale somministrata).

Farmacocinetica in popolazioni particolari.

Pazienti anziani. In volontari sani anziani (di età pari o superiore a 65 anni) si è osservata una riduzione della clearance del sildenafil, che ha determinato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil e del suo metabolita attivo N-desmetilato di circa il 90% rispetto alle concentrazioni corrispondenti in volontari sani più giovani (18-45 anni). A causa delle differenze legate all'età nel legame alle proteine plasmatiche, l'aumento corrispondente della concentrazione plasmatica di sildenafil libero è stato di circa il 40%.

Insufficienza renale. In volontari con compromissione renale di grado lieve o moderato (clearance della creatinina 30-80 ml/min), la farmacocinetica del sildenafil è rimasta invariata dopo una singola dose orale di 50 mg. Le AUC medie e i Cmax del metabolita N-desmetilato aumentavano rispettivamente al massimo del 126% e del 73% rispetto ai valori osservati in volontari della stessa età senza alterazioni della funzionalità renale. Tuttavia, a causa dell'elevata variabilità individuale, queste differenze non sono risultate statisticamente significative. In volontari con grave compromissione renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min), la clearance del sildenafil era ridotta, determinando un aumento medio dell'AUC e del Cmax rispettivamente del 100% e dell'88% rispetto ai volontari della stessa età senza alterazioni della funzionalità renale. Inoltre, i valori di AUC e Cmax del metabolita N-desmetilato aumentavano significativamente rispettivamente del 200% e del 79%.

Insufficienza epatica. In volontari con cirrosi epatica di grado lieve o moderato (classi A e B secondo la classificazione di Child-Pugh), la clearance del sildenafil era ridotta, determinando un aumento dell'AUC (84%) e del Cmax (47%) rispetto ai volontari della stessa età senza alterazioni della funzionalità epatica. La farmacocinetica del sildenafil non è stata studiata nei pazienti con insufficienza epatica grave.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale è indicato per il trattamento dell’impotenza erettile negli uomini, definita come l’incapacità di ottenere e mantenere un’erezione del pene sufficiente per un rapporto sessuale soddisfacente.

Per ottenere un effetto terapeutico, è necessaria una stimolazione sessuale.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale.

L’uso concomitante con donatori di ossido di azoto (come il nitrito di amile) o con nitrati in qualsiasi forma è controindicato poiché il sildenafil esercita un’influenza sulle vie metaboliche dell’ossido di azoto / guanosina monofosfato ciclico (cGMP) e potenzia l’effetto ipotensivo dei nitrati.

L’associazione di inibitori della PDE5 (incluso il sildenafil) con stimolanti della guanilato ciclasi, come il riociguat, è controindicata poiché può causare ipotensione sintomatica (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Condizioni in cui non è raccomandata l’attività sessuale (ad esempio gravi patologie cardiovascolari come angina instabile o insufficienza cardiaca grave).

Perdita dell’acutezza visiva in un occhio dovuta a neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, indipendentemente dal fatto che tale condizione sia stata precedentemente associata all’uso di inibitori della PDE5.

Condizioni come grave compromissione della funzionalità epatica, ipotensione arteriosa (pressione arteriosa inferiore a 90/50 mmHg), recente ictus o infarto miocardico, e note malattie degenerative ereditarie della retina, come la retinite pigmentosa (un numero ridotto di tali pazienti presenta alterazioni genetiche delle fosfodiesterasi retiniche), poiché la sicurezza del sildenafil non è stata studiata in queste sottopopolazioni di pazienti.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Effetto di altri medicinali sul sildenafil.

Studi in vitro. Il metabolismo del sildenafil avviene principalmente attraverso l’isoforma 3A4 (via principale) e l’isoforma 2C9 (via secondaria) del citocromo P450 (CYP). Pertanto, gli inibitori di questi isoenzimi possono ridurre la clearance del sildenafil, mentre gli induttori di questi isoenzimi possono aumentarla.

Studi in vivo. Un’analisi farmacocinetica popolazionale dei dati degli studi clinici ha dimostrato una riduzione della clearance del sildenafil quando somministrato contemporaneamente a inibitori del CYP3A4 (come chetocanazolo, eritromicina, cimetidina). Sebbene non sia stata osservata un’aumentata frequenza di effetti indesiderati con l’associazione di sildenafil e inibitori del CYP3A4, si raccomanda di considerare l’uso di una dose iniziale di sildenafil pari a 25 mg.

L’associazione dell’inibitore della proteasi dell’HIV ritonavir, un potente inibitore del P450, allo stato di equilibrio (500 mg una volta al giorno) con sildenafil (dose singola di 100 mg) ha determinato un aumento della Cmax del sildenafil del 300% (4 volte) e un aumento dell’AUC plasmatica del sildenafil del 1000% (11 volte). Dopo 24 ore, i livelli plasmatici di sildenafil erano ancora di circa 200 ng/ml, rispetto a circa 5 ng/ml con l’uso di sildenafil da solo, indicando un marcato effetto del ritonavir su un ampio spettro di substrati del P450. Il sildenafil non influenza la farmacocinetica del ritonavir. Alla luce di questi dati farmacocinetici, l’associazione di sildenafil e ritonavir non è raccomandata (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»); in ogni caso, la dose massima di sildenafil non deve superare i 25 mg entro 48 ore.

L’associazione dell’inibitore della proteasi dell’HIV saquinavir, inibitore del CYP3A4, alla dose di equilibrio (1200 mg tre volte al giorno) con sildenafil (100 mg in dose singola) ha determinato un aumento della Cmax del sildenafil del 140% e un aumento dell’esposizione sistemica (AUC) del sildenafil del 210%. Non è stato osservato alcun effetto del sildenafil sulla farmacocinetica del saquinavir (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Si prevede che inibitori più potenti del CYP3A4, come chetocanazolo e itraconazolo, abbiano un effetto più marcato.

L’associazione di sildenafil (100 mg in dose singola) con eritromicina, un inibitore moderato del CYP3A4, allo stato di equilibrio (500 mg due volte al giorno per 5 giorni) ha determinato un aumento dell’esposizione sistemica del sildenafil del 182% (AUC). In volontari sani di sesso maschile, l’azitromicina (500 mg al giorno per 3 giorni) non ha influenzato l’AUC, la Cmax, il Tmax, la costante di velocità di eliminazione né il successivo emivita del sildenafil o del suo principale metabolita circolante. La cimetidina (inibitore del citocromo P450 e inibitore non specifico del CYP3A4) alla dose di 800 mg, somministrata contemporaneamente a sildenafil alla dose di 50 mg in volontari sani, ha causato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil del 56%.

Il succo di pompelmo è un debole inibitore del CYP3A4 a livello della parete intestinale e può causare un moderato aumento dei livelli plasmatici di sildenafil.

Una singola dose di antiacidi (idrossido di magnesio/idrossido di alluminio) non ha influenzato la biodisponibilità del sildenafil.

Sebbene non siano stati condotti studi specifici su tutte le interazioni con farmaci, l’analisi farmacocinetica popolazionale ha mostrato che la farmacocinetica del sildenafil non è modificata quando somministrato contemporaneamente a medicinali appartenenti ai gruppi degli inibitori del CYP2C9 (tolbutamide, warfarin, fenitoina), inibitori del CYP2D6 (come inibitori selettivi del reuptake della serotonina, antidepressivi triciclici), diuretici tiazidici e diuretici tiazidosimili, diuretici dell’ansa e diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), antagonisti del calcio, beta-bloccanti o induttori del metabolismo del CYP450 (come rifampicina, barbiturici).

In uno studio condotto su volontari sani di sesso maschile, l’associazione allo stato di equilibrio dell’antagonista dell’endotelina bosentan (moderato induttore del CYP3A4, CYP2C9 e possibilmente del CYP2C19) (125 mg due volte al giorno) con sildenafil allo stato di equilibrio (80 mg tre volte al giorno) ha determinato una riduzione dell’AUC e della Cmax del sildenafil rispettivamente del 62,6% e del 55,4%. Pertanto, l’associazione con potenti induttori del CYP3A4, come la rifampicina, potrebbe causare una riduzione più marcata delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil.

Il nicorandil è un ibrido tra un attivatore dei canali del calcio e un nitrato. Il componente nitrico determina la possibilità di una grave interazione con il sildenafil.

Effetto del sildenafil su altri medicinali.

Studi in vitro.

Il sildenafil è un debole inibitore delle isoforme 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4 del citocromo P450 (IC50 > 150 µmol). Poiché le concentrazioni plasmatiche massime del sildenafil sono circa 1 µmol, è improbabile che il farmaco influenzi la clearance dei substrati di questi isoenzimi.

Non sono disponibili dati sull’interazione tra sildenafil e inibitori non specifici delle fosfodiesterasi come teofillina e dipiridamolo.

Studi in vivo.

Poiché è noto che il sildenafil influenza il metabolismo dell’ossido di azoto / guanosina monofosfato ciclico (cGMP), si è osservato che potenzia l’effetto ipotensivo dei nitrati; pertanto, l’associazione con donatori di ossido di azoto o con nitrati in qualsiasi forma è controindicata (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Riociguat. Studi preclinici hanno dimostrato un effetto sistemico additivo di riduzione della pressione arteriosa con l’associazione di inibitori della PDE5 e riociguat. Studi clinici hanno mostrato che il riociguat potenzia l’effetto ipotensivo degli inibitori della PDE5. Nei pazienti coinvolti negli studi, non è stato osservato alcun effetto clinico positivo dall’associazione di inibitori della PDE5 con riociguat. L’associazione di riociguat con inibitori della PDE5 (incluso il sildenafil) è controindicata (vedere la sezione «Controindicazioni»).

L’associazione di sildenafil e bloccanti dei recettori alfa-adrenergici può causare ipotensione sintomatica in alcuni pazienti predisposti, che si verifica solitamente entro 4 ore dalla somministrazione di sildenafil (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»). In studi sull’interazione specifica, il bloccante alfa-adrenergico doxazosin (4 mg e 8 mg) e sildenafil (25 mg, 50 mg e 100 mg) sono stati somministrati contemporaneamente a pazienti con iperplasia prostatica benigna stabilizzati con doxazosin. In questi studi, si è osservata una riduzione media aggiuntiva della pressione arteriosa in posizione supina di 7/7 mmHg, 9/5 mmHg e 8/4 mmHg e in posizione eretta di 6/6 mmHg, 11/4 mmHg e 4/5 mmHg rispettivamente. Con l’associazione di sildenafil e doxazosin in pazienti stabilizzati con doxazosin, sono stati occasionalmente riportati casi di ipotensione ortostatica sintomatica, con episodi di vertigini e sensazione di svenimento, ma senza sincope.

Non sono state osservate interazioni clinicamente significative con l’associazione di sildenafil (50 mg) e tolbutamide (250 mg) o warfarin (40 mg), entrambi metabolizzati dal CYP2C9.

Il sildenafil (50 mg) non ha prolungato il tempo di sanguinamento indotto dall’acido acetilsalicilico (150 mg).

Il sildenafil (50 mg) non ha potenziato l’effetto ipotensivo dell’alcol in volontari sani con livelli plasmatici medi di etanolo pari a 80 mg/dl.

In pazienti che assumevano sildenafil, non sono state osservate differenze nel profilo di effetti indesiderati rispetto al placebo quando associato a classi di farmaci antipertensivi come diuretici, beta-bloccanti, inibitori dell’ACE, antagonisti dell’angiotensina II, farmaci antipertensivi (vasodilatatori e di azione centrale), bloccanti dei neuroni adrenergici, bloccanti dei canali del calcio e bloccanti dei recettori alfa-adrenergici. In uno studio specifico sull’interazione, l’associazione di sildenafil (100 mg) con amlodipina in pazienti con ipertensione arteriosa ha determinato una riduzione aggiuntiva della pressione sistolica in posizione supina di 8 mmHg e della pressione diastolica di 7 mmHg. Questa riduzione aggiuntiva della pressione arteriosa è risultata paragonabile a quella osservata con l’uso di sildenafil in volontari sani (vedere la sezione «Proprietà farmacologiche»).

Il sildenafil alla dose di 100 mg non ha influenzato i parametri farmacocinetici degli inibitori della proteasi dell’HIV, saquinavir e ritonavir, entrambi substrati del CYP3A4.

In volontari sani di sesso maschile, la somministrazione di sildenafil allo stato di equilibrio (80 mg tre volte al giorno) ha determinato un aumento dell’AUC e della Cmax del bosentan (125 mg due volte al giorno) rispettivamente del 49,8% e del 42%.

L’associazione di sildenafil con sacubitril/valsartan è stata associata a una riduzione della pressione arteriosa significativamente maggiore rispetto all’uso di sacubitril/valsartan da solo. Pertanto, si raccomanda cautela nell’iniziare il trattamento con sildenafil in pazienti in terapia con sacubitril/valsartan.

Caratteristiche d'uso.

Prima di iniziare la terapia, è necessario raccogliere l'anamnesi medica del paziente e sottoporlo a un esame fisico al fine di diagnosticare la disfunzione erettile e determinarne le possibili cause.

Fattori di rischio cardiovascolari. Poiché l'attività sessuale comporta un certo rischio per il cuore, prima di iniziare qualsiasi trattamento per la disfunzione erettile il medico deve valutare lo stato del sistema cardiovascolare del paziente. Il sildenafil esercita un effetto vasodilatatore che si manifesta con una lieve e transitoria riduzione della pressione arteriosa (vedi sezione «Farmacodinamica»). Prima di prescrivere il sildenafil, il medico deve attentamente considerare se tale effetto possa avere conseguenze negative su pazienti con determinate patologie di base, specialmente in combinazione con l'attività sessuale. I pazienti particolarmente sensibili ai vasodilatatori includono coloro che presentano ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (ad esempio stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva) e pazienti affetti dal raro sindrome da atrofia multisistemica, una delle cui manifestazioni è un grave disturbo della regolazione della pressione arteriosa da parte del sistema nervoso autonomo.

L'attività sessuale comporta un certo grado di rischio a causa della possibile insorgenza di un attacco cardiaco. Pertanto, prima di iniziare qualsiasi trattamento per disturbi dell'erezione, il medico deve verificare lo stato del sistema cardiovascolare del paziente. I farmaci utilizzati per il trattamento della disfunzione erettile non devono essere somministrati ai pazienti per i quali l'attività sessuale è sconsigliata.

Il sildenafil potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati (vedi sezione «Controindicazioni»).

Sono stati segnalati gravi effetti indesiderati a carico del sistema cardiovascolare, inclusi infarto del miocardio, angina instabile, morte cardiaca improvvisa, aritmia ventricolare, emorragia cerebrovascolare, attacco ischemico transitorio, ipertensione arteriosa e ipotensione arteriosa, temporaneamente correlati all'assunzione di sildenafil. La maggior parte dei pazienti presentava fattori di rischio cardiovascolari. Molti di questi effetti indesiderati si sono verificati durante o subito dopo un rapporto sessuale, mentre solo alcuni sono insorti poco dopo l'assunzione di sildenafil senza attività sessuale. Pertanto, non è possibile stabilire se lo sviluppo di tali effetti indesiderati sia direttamente correlato ai fattori di rischio o se sia determinato da altri fattori.

Priapismo. I farmaci per il trattamento della disfunzione erettile, incluso il sildenafil, devono essere somministrati con cautela ai pazienti con deformità anatomiche del pene (come curvatura peniena, fibrosi cavernosa o malattia di Peyronie) e ai pazienti con condizioni predisponenti al priapismo (come anemia falciforme, mieloma multiplo o leucemia).

Sono stati riportati casi di erezione prolungata e priapismo. Se l'erezione persiste per più di 4 ore, il paziente deve rivolgersi immediatamente al medico. In assenza di un trattamento immediato, il priapismo può causare danni ai tessuti del pene e perdita permanente della potenza.

Uso concomitante con altri inibitori della PDE5 o altri farmaci per il trattamento della disfunzione erettile. Non sono stati studiati la sicurezza e l'efficacia dell'uso concomitante di sildenafil con altri inibitori della PDE5 o con altri farmaci per il trattamento dell'ipertensione arteriosa polmonare contenenti sildenafil (ad esempio «Revatio») o con altri farmaci per il trattamento della disfunzione erettile. Pertanto, l'uso di tali combinazioni non è raccomandato.

Effetti sulla vista. Sono stati segnalati disturbi visivi e casi di neuropatia ischemica anteriore non arteritica del nervo ottico associati all'uso di sildenafil e di altri inibitori della PDE5. I pazienti devono essere avvertiti che in caso di improvvisa alterazione della vista, l'assunzione del farmaco deve essere interrotta e deve essere immediatamente consultato un medico.

Uso concomitante con ritonavir. L'uso concomitante di sildenafil e ritonavir non è raccomandato (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Uso concomitante con alfa-bloccanti.

Ai pazienti che assumono alfa-bloccanti, il sildenafil deve essere somministrato con cautela poiché tale combinazione può causare ipotensione sintomatica in alcuni pazienti predisposti. L'ipotensione sintomatica si verifica generalmente entro 4 ore dall'assunzione di sildenafil. Al fine di minimizzare il rischio di ipotensione ortostatica, la terapia con sildenafil può essere iniziata solo in pazienti emodinamicamente stabili che assumono alfa-bloccanti. La dose iniziale raccomandata per questi pazienti è di 25 mg di sildenafil (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Inoltre, i pazienti devono essere informati su come comportarsi in caso di comparsa di sintomi di ipotensione ortostatica.

Effetti sul sanguinamento. Studi in vitro sui piastrini umani hanno dimostrato che il sildenafil potenzia gli effetti antiaggreganti del nitrato di sodio. Non vi sono informazioni sulla sicurezza dell'uso di sildenafil nei pazienti con disturbi della coagulazione o con ulcera peptica acuta. Pertanto, l'uso di sildenafil in questi pazienti è possibile solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Dopo somministrazione della dose di 100 mg, in volontari sani non è stato osservato alcun effetto sulla morfologia o sulla motilità degli spermatozoi (vedi sezione «Farmacodinamica»).

Perdita dell'udito. I medici devono consigliare ai pazienti di interrompere l'assunzione degli inibitori della PDE5, incluso questo medicinale, e di rivolgersi immediatamente al medico in caso di improvvisa riduzione o perdita dell'udito. Tali fenomeni, che possono essere accompagnati da acufene e vertigini, sono stati riportati in concomitanza temporale con l'assunzione di inibitori della PDE5. Non è possibile stabilire se tali eventi siano direttamente correlati all'assunzione di inibitori della PDE5 o ad altri fattori.

Uso concomitante con farmaci ipotensivi. Il medicinale esercita un effetto vasodilatatore sistemico e può ulteriormente ridurre la pressione arteriosa nei pazienti che assumono farmaci ipotensivi. In uno studio specifico sull'interazione farmacologica, l'assunzione concomitante orale di amlodipina (5 mg o 10 mg) e sildenafil (100 mg) ha determinato una riduzione media aggiuntiva della pressione sistolica di 8 mmHg e di quella diastolica di 7 mmHg.

Malattie sessualmente trasmissibili. L'uso del medicinale non protegge dalle malattie sessualmente trasmissibili. È opportuno considerare la possibilità di informare i pazienti circa le misure preventive necessarie per proteggersi dalle malattie sessualmente trasmissibili, inclusi il virus dell'immunodeficienza umana.

Sostanze ausiliarie.

Il medicinale contiene lattosio e pertanto non deve essere somministrato ai pazienti con forme ereditarie rare di intolleranza al galattosio, carenza di lattasi o sindrome da malassorbimento di glucosio-galattosio.

I coloranti indigocarminio e giallo chinolinico contenuti nel medicinale possono causare reazioni allergiche.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Il medicinale non è destinato all'uso nelle donne.

Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli o sull'uso di macchinari.

Viagra® può avere un lieve effetto sulla capacità di guidare veicoli o sull'uso di macchinari. Poiché negli studi clinici con l'uso di sildenafil sono stati riportati casi di vertigini e disturbi visivi, i pazienti devono verificare la propria reazione individuale al farmaco prima di guidare un veicolo o utilizzare macchinari.

Modalità e posologia di somministrazione.

Il medicinale viene somministrato per via orale.

Adulti.

La dose raccomandata è di 50 mg, da assumere secondo necessità, circa 1 ora prima dell'attività sessuale. In base all'efficacia e alla tollerabilità del medicinale, la dose può essere aumentata fino a 100 mg o ridotta a 25 mg. La dose massima raccomandata è di 100 mg. La frequenza massima raccomandata di somministrazione è di 1 volta al giorno. L'assunzione del medicinale durante i pasti può ritardare l'insorgenza dell'effetto rispetto all'assunzione a digiuno.

Pazienti di età superiore ai 65 anni.

Non è necessario alcun aggiustamento posologico nei pazienti anziani (≥ 65 anni).

Pazienti con insufficienza renale.

Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (clearance della creatinina 30–80 ml/min), la dose raccomandata è la stessa indicata nella sezione «Adulti».

Nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min), il clearance del sildenafil è ridotto; pertanto, la dose raccomandata è di 25 mg. In base all'efficacia e alla tollerabilità, la dose può essere aumentata gradualmente, se necessario, fino a 50 mg e 100 mg.

Pazienti con insufficienza epatica.

Nei pazienti con insufficienza epatica (ad esempio cirrosi), il clearance del sildenafil è ridotto; pertanto, la dose raccomandata è di 25 mg. In base all'efficacia e alla tollerabilità, la dose può essere aumentata, se necessario, fino a 50 mg e 100 mg.

Pazienti che assumono altri medicinali.

Nei pazienti che assumono inibitori del CYP3A4, ad eccezione del ritonavir (la cui somministrazione concomitante con sildenafil non è raccomandata, vedere la sezione «Precauzioni per l'uso»), si deve prendere in considerazione l'uso di una dose iniziale di 25 mg.

Per minimizzare il possibile rischio di ipotensione posturale nei pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici, lo stato clinico del paziente deve essere stabilizzato con tali farmaci prima di iniziare il trattamento con sildenafil. Si deve inoltre prendere in considerazione l'uso di una dose iniziale di 25 mg (vedere le sezioni «Precauzioni per l'uso» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Bambini.

Il medicinale non è indicato per l'uso in pazienti di età inferiore a 18 anni.

Sovradosaggio.

Negli studi condotti su volontari sani, le reazioni avverse osservate dopo una dose singola di sildenafil fino a 800 mg sono state simili a quelle riscontrate con dosi più basse, ma si sono verificate con maggiore frequenza e gravità. L'assunzione di sildenafil a una dose di 200 mg non ha aumentato l'efficacia, ma ha causato un aumento degli eventi avversi (cefalea, vampate, capogiri, dispepsia, congestione nasale, disturbi visivi).

In caso di sovradosaggio, si devono adottare le normali misure di supporto. L'eliminazione del sildenafil mediante emodialisi è improbabile a causa dell'elevato legame del farmaco alle proteine plasmatiche e dell'assenza di escrezione urinaria di sildenafil.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati più comunemente riportati sono stati cefalea, vampate di calore, dispepsia, congestione nasale, dolore alla schiena, vertigini, nausea, vampate, disturbi visivi, cianopsia e offuscamento della vista.

Di seguito sono riportati tutti gli effetti indesiderati clinicamente significativi osservati negli studi clinici con frequenza superiore rispetto al placebo, classificati per sistemi e organi e secondo la seguente classificazione della frequenza: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 – < 1/10), non comune (≥ 1/1.000 – < 1/100) e raro (≥ 1/10.000 – < 1/1.000). All’interno di ciascuna categoria di frequenza, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di incidenza.

Malattie infettive e parassitarie.

Non comune: rinite.

Alterazioni del sistema immunitario.

Non comune: ipersensibilità.

Alterazioni del sistema nervoso.

Molto comune: cefalea.

Comune: vertigini.

Non comune: sonnolenza, ipoestesia.

Raro: ictus, attacco ischemico transitorio, convulsioni*, recidiva di convulsioni*, sincope.

Alterazioni dell’organo della vista.

Comune: alterazione della percezione del colore**, disturbi visivi, offuscamento della vista.

Non comune: alterazioni della lacrimazione***, dolore oculare, fotofobia, fotopsie, iperemia oculare, luminosità visiva, congiuntivite.

Raro: neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica*, occlusione dei vasi retinici*, emorragia retinica, retinopatia arteriosclerotica, alterazioni della retina, glaucoma, deficit del campo visivo, diplopia, riduzione dell’acuità visiva, miopia, astenopia, corpi mobili nel vitreo, alterazioni dell’iride, midriasi, comparsa di aloni luminosi intorno alle sorgenti di luce (aloni) nel campo visivo, edema oculare, gonfiore oculare, alterazioni oculari, iperemia congiuntivale, irritazione oculare, sensazioni anomale agli occhi, edema delle palpebre, decolorazione della sclera.

Alterazioni dell’orecchio e del labirinto.

Non comune: vertigini, tinnito.

Raro: sordità.

Alterazioni cardiache.

Non comune: tachicardia, palpitazioni.

Raro: morte cardiaca improvvisa*, infarto del miocardio, aritmia ventricolare*, fibrillazione atriale, angina instabile.

Alterazioni vascolari.

Comune: afflusso di sangue al viso, vampate di calore.

Non comune: ipertensione, ipotensione.

Alterazioni del sistema respiratorio, toracico e mediastinico.

Comune: congestione nasale.

Non comune: epistassi, congestione dei seni paranasali.

Raro: sensazione di costrizione alla gola, edema della mucosa nasale, secchezza nasale.

Alterazioni gastrointestinali.

Comune: nausea, dispepsia.

Non comune: malattia da reflusso gastroesofageo, vomito, dolore addominale superiore, secchezza orale.

Raro: ipoestesia della cavità orale.

Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo.

Non comune: eruzione cutanea.

Raro: sindrome di Stevens-Johnson*, necrolisi epidermica tossica*.

Alterazioni del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo.

Non comune: mialgia, dolore agli arti.

Alterazioni del sistema urinario.

Non comune: ematuria.

Alterazioni del sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie.

Raro: emorragia del pene, priapismo*, ematospermia, erezione prolungata.

Alterazioni generali e condizioni in corrispondenza del sito di somministrazione.

Non comune: dolore al torace, aumento dell’affaticamento, sensazione di calore.

Raro: irritazione.

Esami diagnostici.

Non comune: aumento della frequenza cardiaca.

* Riportati solo durante il periodo post-marketing del sildenafil.

** Alterazione della percezione del colore: cloropsia, cromatopsia, cianopsia, eritropsia, xantopsia.

*** Alterazioni della lacrimazione: secchezza oculare, alterazioni della lacrimazione e aumento della lacrimazione.

I seguenti eventi sono stati osservati in < 2% dei pazienti durante gli studi clinici controllati con sildenafil; un rapporto causale non è stato stabilito. Le segnalazioni comprendono eventi che potrebbero essere correlati all’uso del farmaco. Gli eventi non menzionati erano lievi e le segnalazioni troppo vaghe per avere rilevanza clinica.

Alterazioni generali: edema facciale, reazioni di fotosensibilità, shock, astenia, dolore, caduta improvvisa, dolore addominale, trauma improvviso.

Alterazioni del sistema cardiovascolare: angina, blocco atrioventricolare, emicrania, ipotensione ortostatica, ischemia miocardica, trombosi dei vasi cerebrali, arresto cardiaco improvviso, alterazioni degli esami ECG, cardiomiopatia.

Alterazioni del tratto gastrointestinale: glossite, colite, disfagia, gastrite, gastroenterite, esofagite, stomatite, alterazioni degli esami di funzionalità epatica, emorragia rettale, gengivite.

Alterazioni del sangue e del sistema linfatico: anemia, leucopenia.

Alterazioni del metabolismo e della nutrizione: sete, edema, gotta, diabete instabile, iperglicemia, edemi periferici, iperuricemia, ipoglicemia, ipernatriemia.

Alterazioni del sistema muscoloscheletrico: artrite, artrosi, rottura del tendine, tenosinovite, dolore osseo, miastenia, sinovite.

Alterazioni del sistema nervoso: atassia, neuralgia, neuropatia, parestesia, tremore, vertigine, depressione, insonnia, sogni anomali, riduzione dei riflessi.

Alterazioni del sistema respiratorio: asma, dispnea, laringite, faringite, sinusite, bronchite, aumento della salivazione, aumento della tosse.

Alterazioni della cute: orticaria, herpes, prurito, sudorazione, ulcere cutanee, dermatite da contatto, dermatite esfoliativa.

Alterazioni degli organi di senso: perdita improvvisa o riduzione dell’udito, dolore all’orecchio, emorragia oculare, cataratta, secchezza oculare.

Alterazioni del sistema urinario e genitale: cistite, nicturia, aumento della frequenza urinaria, aumento delle ghiandole mammarie, incontinenza urinaria, alterazioni dell’eiaculazione, edema degli organi genitali, anorgasmia.

Esperienza post-marketing. Dopo l’introduzione sul mercato del sildenafil, sono state identificate le seguenti reazioni avverse. Poiché queste segnalazioni sono spontanee e provengono da una popolazione di dimensioni sconosciute, non è sempre possibile stabilire in modo affidabile la loro frequenza né un rapporto causale con il farmaco. Tali eventi sono stati riportati per la loro gravità, frequenza, assenza di un chiaro legame alternativo o per una combinazione di questi fattori.

Eventi cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari: sono stati riportati gravi eventi cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari, inclusa emorragia cerebrovascolare, emorragia subaracnoidea ed emorragia intracerebrale e emorragia polmonare, temporalmente associati all’assunzione di sildenafil. La maggior parte dei pazienti presentava fattori di rischio cardiovascolare. È stato riportato che molti di questi eventi si sono verificati durante o immediatamente dopo un’attività sessuale e alcuni si sono verificati subito dopo l’assunzione di sildenafil anche in assenza di attività sessuale. Altri eventi si sono verificati nelle ore o nei giorni successivi all’assunzione di sildenafil e all’attività sessuale. Non è possibile determinare se tali eventi siano correlati all’uso del farmaco, all’attività sessuale, ai fattori di rischio preesistenti, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Alterazioni del sistema emolinfopoietico: crisi vasocclusive. In uno studio di piccole dimensioni e interrotto precocemente, l’uso di sildenafil in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare secondaria ad anemia falciforme ha portato a un’incidenza maggiore di crisi vasocclusive che richiedevano ospedalizzazione rispetto al placebo. Il significato clinico di queste informazioni per i pazienti che assumono sildenafil per il trattamento della disfunzione erettile è sconosciuto.

Alterazioni del sistema nervoso: ansia, amnesia globale transitoria.

Alterazioni degli organi di senso.

Udito. Dopo l’introduzione sul mercato dei farmaci contenenti sildenafil, sono stati riportati casi di perdita improvvisa o riduzione dell’udito, temporalmente associati all’assunzione di sildenafil. In alcuni casi sono stati riportati stati patologici preesistenti e altri fattori che potrebbero aver contribuito allo sviluppo degli effetti indesiderati dell’udito. In molti casi mancano informazioni sul follow-up medico. Non è possibile determinare se tali eventi siano direttamente correlati all’assunzione di sildenafil, ai fattori di rischio preesistenti per la perdita dell’udito, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Vista. Perdita temporanea della vista, arrossamento degli occhi, bruciore agli occhi, aumento della pressione intraoculare, edema della retina, malattie vascolari della retina o emorragia, distacco del corpo vitreo.

Dopo l’introduzione sul mercato dei farmaci contenenti sildenafil, sono stati raramente riportati casi di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, causa di riduzione della vista, inclusa la perdita permanente della vista, temporalmente associati all’uso di inibitori della PDE5, tra cui il sildenafil. Molti pazienti presentavano fattori di rischio anatomici o vascolari per lo sviluppo della neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, tra cui: basso rapporto tra diametro della cavità e diametro del disco del nervo ottico (disco ottico stazionario), età superiore ai 50 anni, ipertensione, malattie delle arterie coronarie, iperlipidemia e fumo. Non è possibile determinare se tali eventi siano direttamente correlati all’uso di inibitori della PDE5, ai fattori di rischio anatomici o vascolari preesistenti, a una combinazione di tutti questi fattori o ad altri fattori.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l’autorizzazione del farmaco è di grande importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio associato all’uso del farmaco. I medici devono segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta in conformità con i requisiti normativi.

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell’imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 ºC.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Confezione.

1 o 4 compresse in blister; 1 blister in scatola di cartone.

Categoria di dispensazione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Jenom Biotech Pvt. Ltd.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

Plot No. D-121, 122, 123, MIDC Malegaon, Tal. Sinnar, Nashik 422103, Maharashtra, India.