Diclocaïn

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE DICLOCAIN

Composizione:

Principi attivi: diclofenac, lidocaine;

1 ml di soluzione contiene^^:: sodio diclofenac 37,5 mg, cloridrato di lidocaina 10 mg;

Eccipienti: acqua per preparazioni iniettabili, propilenglicole, etanolo 96%, metabisolfito di sodio (E 223), edetato disodico, soluzione 0,1 M di idrossido di sodio.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: soluzione trasparente incolore o con leggera sfumatura giallastra.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01AB55.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica. Il medicinale contiene il sale sodico del diclofenac, un principio attivo non steroideo con marcate proprietà antireumatiche, anti-infiammatorie, analgesiche e antipiretiche. L'inibizione della biosintesi delle prostaglandine è considerata il meccanismo principale della sua azione. Le prostaglandine svolgono un ruolo significativo nello sviluppo dell'infiammazione, del dolore e dell'aumento della temperatura corporea.

Nelle malattie reumatiche, le proprietà anti-infiammatorie e analgesiche del medicinale determinano una risposta clinica caratterizzata dalla netta scomparsa dei segni e dei sintomi: dolore a riposo, dolore durante il movimento, rigidità mattutina, gonfiore articolare e miglioramento delle funzioni articolari. Nelle infiammazioni post-traumatiche o post-operatorie, il diclofenac determina una rapida riduzione del dolore acuto e del dolore durante il movimento, nonché una riduzione dell'edema causato da infiammazione e ferite.

Quando utilizzato contemporaneamente per il trattamento del dolore post-operatorio, il diclofenac riduce significativamente la necessità di oppioidi. Il medicinale può potenziare l'effetto analgesico nei confronti di dolori moderati e intensi di origine non reumatica, con un'azione che si manifesta entro 15-30 minuti dall'applicazione.

Il medicinale è particolarmente efficace quando utilizzato come terapia iniziale nelle malattie reumatiche infiammatorie e degenerative, nonché nel trattamento del dolore causato da infiammazione non reumatica.

Farmacocinetica. Il volume medio di distribuzione del diclofenac sodico è compreso tra 0,12 e 0,17 l/kg; il legame con le proteine plasmatiche avviene per oltre il 99%.

La concentrazione terapeutica del diclofenac nel plasma è compresa tra 0,7 e 2 µg/ml.

La somministrazione ripetuta del medicinale non determina alterazioni renali. Se si rispettano gli intervalli raccomandati tra le somministrazioni, non si verifica accumulo del medicinale nell'organismo.

Il diclofenac penetra nel liquido sinoviale, dove la Cmax si raggiunge 2-4 ore dopo il raggiungimento della concentrazione plasmatica di picco; l'emivita (T½) in queste condizioni è di 3-6 ore. Pertanto, anche 4-6 ore dopo la somministrazione, le concentrazioni di diclofenac nel liquido sinoviale risultano superiori a quelle nel plasma e rimangono elevate per 12 ore.

Circa la metà della quantità totale di diclofenac sodico somministrato subisce un metabolismo al primo passaggio. Di conseguenza, i valori dell'area sotto la curva concentrazione/tempo (AUC) dopo somministrazione orale o rettale di diclofenac sodico sono approssimativamente la metà di quelli osservati dopo somministrazione parenterale di una dose equivalente.

La biotrasformazione del diclofenac avviene parzialmente attraverso glucuronidazione e metossilazione. Due dei metaboliti fenolici formati sono farmacologicamente attivi, ma con un'attività inferiore rispetto al diclofenac stesso.

Il diclofenac viene eliminato dal plasma con una clearance sistemica pari a 263 ± 56 ml/min (valore medio ± deviazione standard). L'emivita finale (T½) del medicinale è di 1-2 ore. Circa il 60% della dose somministrata viene escreto dai reni sotto forma di metaboliti e meno dell'1% in forma inalterata. La parte restante della dose somministrata viene eliminata sotto forma di metaboliti attraverso la bile e le feci.

Non sono state osservate differenze significative nell'assorbimento, nel metabolismo e nell'eliminazione del medicinale in relazione all'età dei pazienti.

Nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale, dopo somministrazione della dose abituale non si è osservato alcun aumento della quantità di diclofenac inalterato. Tuttavia, quando la clearance della creatinina era inferiore a 10 ml/min, il livello calcolato dei metaboliti nel plasma allo stato stazionario era circa 4 volte superiore rispetto a quello riscontrato nei pazienti con normale funzionalità renale. Nonostante ciò, alla fine i metaboliti venivano comunque eliminati attraverso la bile.

Nei casi di alterazioni della funzionalità epatica (epatite cronica, cirrosi compensata), la farmacocinetica e il metabolismo del medicinale non differiscono da quelli osservati nei pazienti con normale funzionalità epatica.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni. Il medicinale è indicato nelle seguenti condizioni:

• crisi acute di forme reumatiche infiammatorie o degenerative: artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrite, spondiloartrosi, sindromi dolorose vertebrali, reumatismo extra-articolare;
• attacchi acuti di gotta;
• colica renale ed epatica;
• dolore, infiammazione e gonfiore dopo traumi e interventi chirurgici.

Controindicazioni.

• ipersensibilità ai principi attivi o a qualsiasi altro componente del medicinale;
• ipersensibilità individuale accertata al lidocaina o ad altri anestetici locali di tipo amidico;
• crisi convulsive in anamnesi indotte dall’uso di lidocaina;
• sindrome di Wolff-Parkinson-White;
• porfiria;
• miastenia;
• terapia anticoagulante;
• emorragia o perforazione del tratto gastrointestinale in anamnesi, correlata a precedente trattamento con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS);
• forma attiva di ulcera peptica/emorragia o ulcera peptica ricorrente/emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia confermati);
• anamnesi di episodi di broncospasmo, rinite acuta, polipi nasali, orticaria o altre malattie allergiche indotte dall’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS);
• malattie infiammatorie intestinali (ad esempio malattia di Crohn o colite ulcerosa);
• insufficienza epatica;
• insufficienza renale;
• insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II–IV);
• cardiopatia ischemica in pazienti con angina pectoris o con storia di infarto miocardico;
• malattie cerebrovascolari in pazienti con storia di ictus o episodi di attacchi ischemici transitori;
• malattie delle arterie periferiche;
• controindicato per il trattamento del dolore perioperatorio in caso di bypass aortocoronarico (o con utilizzo di macchina cuore-polmone);
• blocco atrioventricolare di II e III grado, sindrome del nodo del seno, sindrome di Adams-Stokes, grave ipotensione arteriosa, bradicardia, shock cardiogeno o ipovolemico, blocco completo del cuore;
• alto rischio di emorragia postoperatoria, alterazioni della coagulazione, emostasi incompleta, alterazioni emopoietiche o emorragia cerebrovascolare.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione. Possibili interazioni del diclofenac sodico.

Litio, digossina. L’associazione contemporanea di diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di litio e digossina. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di litio e digossina nel siero.

Diuretici e altri farmaci antipertensivi. Come per altri FANS, l’assunzione contemporanea di diclofenac sodico con altri diuretici o farmaci antipertensivi [ad esempio, β-bloccanti, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE)] può ridurre l’effetto antipertensivo di questi farmaci. Tali combinazioni devono essere utilizzate con cautela; la pressione arteriosa in questi pazienti, specialmente anziani, deve essere controllata periodicamente. I pazienti devono assumere una quantità adeguata di liquidi. Si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio della terapia concomitante e periodicamente in seguito, specialmente in caso di assunzione di diuretici e inibitori dell’ACE, considerando il crescente rischio di nefrotossicità.

Farmaci che causano iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento dei livelli di potassio nel siero; pertanto, il monitoraggio del paziente deve essere effettuato più frequentemente.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, e corticosteroidi. La somministrazione concomitante di diclofenac e di altri FANS sistemici o corticosteroidi può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. È opportuno evitare l’uso contemporaneo di due o più FANS.

Anticoagulanti e farmaci antitrombotici. Si raccomanda di assumere con cautela il diclofenac sodico con anticoagulanti e farmaci antiaggreganti piastrinici, poiché il loro uso combinato può aumentare il rischio di emorragia. Sebbene non siano stati dimostrati effetti del diclofenac sull’azione degli anticoagulanti, sono stati segnalati singoli casi di rischio di complicanze emorragiche in pazienti che assumevano contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Pertanto, si raccomanda un attento monitoraggio dei pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti e, se necessario, un’adeguata regolazione della dose degli anticoagulanti. Come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, il diclofenac in dosi elevate può inibire reversibilmente l’aggregazione piastrinica.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). L’uso contemporaneo di FANS sistemici e SSRI può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. È stato dimostrato che il diclofenac sodico può essere somministrato insieme ai farmaci ipoglicemizzanti orali senza influire sui loro effetti clinici. Tuttavia, sono state segnalate singole reazioni ipoglicemiche e iperglicemiche dopo la somministrazione di diclofenac sodico, che hanno richiesto modifiche della dose dei farmaci ipoglicemizzanti. Per questo motivo, durante tale terapia combinata si raccomanda il monitoraggio del livello di glucosio nel sangue.

Metotrexato. Il diclofenac può inibire il clearance renale del metotrexato, portando a un aumento dei suoi livelli. Quando si somministrano FANS, inclusi il diclofenac, entro meno di 24 ore prima del trattamento con metotrexato, si raccomanda cautela poiché può aumentare la concentrazione ematica di metotrexato e la tossicità di questa sostanza. Sono stati riportati casi di tossicità grave quando metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, sono stati somministrati con un intervallo inferiore a 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato dovuto all’alterazione dell’escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina. Il diclofenac, come altri FANS, può aumentare la nefrotossicità della ciclosporina per effetto sui prostaglandini renali. Per questo motivo, deve essere somministrato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina.

Tacrolimus. L’associazione di FANS con tacrolimus può aumentare il rischio di nefrotossicità, mediato dagli effetti antiprostaglandinici renali dei FANS e dagli inibitori della calcineurina.

Antibatterici chinolonici. Sono state segnalate singole reazioni di convulsioni, possibilmente dovute all’uso concomitante di chinoloni e FANS. Questo può verificarsi in pazienti con o senza anamnesi di epilessia o convulsioni. Pertanto, si raccomanda cautela nella prescrizione di chinoloni a pazienti già in trattamento con FANS.

Fenitoina. Quando si somministra fenitoina contemporaneamente al diclofenac, si raccomanda il monitoraggio della concentrazione plasmatica di fenitoina a causa dell’atteso aumento dell’esposizione alla fenitoina.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4–6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L’uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la velocità del filtrato glomerulare e aumentare i livelli di glicosidi nel plasma.

Mifepristone. I FANS non devono essere somministrati entro 8–12 giorni dall’uso di mifepristone poiché i FANS possono ridurne l’effetto.

Potenti inibitori del CYP2C9. Si raccomanda cautela nella prescrizione contemporanea di diclofenac con inibitori forti del CYP2C9 (come sulfonpirazone e voriconazolo), poiché ciò può portare a un significativo aumento della concentrazione plasmatica massima e potenziamento dell’effetto del diclofenac a causa dell’inibizione del suo metabolismo.

Alcol. L’uso di FANS e contemporaneo consumo di alcol può aggravare gli effetti collaterali del principio attivo, specialmente a livello del tratto gastrointestinale o del sistema nervoso centrale.

Possibili interazioni legate alla presenza di cloridrato di lidocaina

β-bloccanti, propranololo e altri, nonché cimetidina, pethidina, bupivacaina, chinidina, disopiramide, amitriptilina, nortriptilina, clorpromazina, imipramina aumentano il livello di lidocaina nel siero, riducendone il metabolismo epatico.

In caso di intossicazione da glicosidi cardiaci, la lidocaina può aggravare la gravità del blocco AV. La lidocaina riduce l’effetto cardiotonico dei glicosidi cardiaci.

L’uso concomitante con farmaci antiaritmici (amiodarone, verapamil, chinidina, ecc.) o farmaci anticonvulsivanti (derivati dell'idantoina) potenzia l’effetto cardiodepressivo.

L’uso concomitante con sedativi, ipnotici e anestetici (esabarbital, tiopentale sodico per via endovenosa) può potenziare l’effetto depressivo sul sistema nervoso centrale.

La fenitoina potenzia l’effetto cardiodepressivo della lidocaina.

L’uso concomitante con procainamide può causare delirio, allucinazioni.

La lidocaina può potenziare l’effetto di farmaci che causano blocco della trasmissione neuromuscolare, poiché questi ultimi riducono la conduzione degli impulsi nervosi.

L’etanolo potenzia l’effetto depressivo della lidocaina sulla respirazione.

Norepinefrina, mexiletina – aumenta la tossicità della lidocaina (riduzione del clearance della lidocaina).

Isadrina e glucagone – aumento del clearance della lidocaina.

Midazolam aumenta moderatamente la concentrazione ematica di lidocaina.

Inibitori della monoaminoossidasi, amitrazina, bupivacaina, amitriptilina, nortriptilina, imipramina – l’uso combinato con lidocaina aumenta il rischio di ipotensione arteriosa e prolunga l’effetto anestetico locale di quest’ultima.

Analgesici narcotici (ad esempio morfina) – l’uso combinato con lidocaina potenzia l’effetto analgesico degli analgesici narcotici, ma aumenta anche la depressione respiratoria.

Prenilamina – aumenta il rischio di aritmia ventricolare tipo torsione di punta.

Propafenone – possibile aumento della durata e della gravità degli effetti collaterali sul sistema nervoso centrale.

Rifampicina – possibile riduzione della concentrazione ematica di lidocaina.

Polimixina B – è necessario monitorare la funzione respiratoria.

Glicosidi della digitale – in caso di intossicazione, la lidocaina può aggravare la gravità del blocco AV.

Vasocostrittori (epinefrina, metossamina, fenilefrina) – l’uso combinato con lidocaina favorisce un rallentamento dell’assorbimento della lidocaina e prolunga il suo effetto.

Guanadrel, guanetidina, mecamilamina, trimetafano – l’uso combinato per anestesia spinale ed epidurale aumenta il rischio di grave ipotensione e bradicardia.

Acetazolamide, diuretici tiazidici e dell’ansa – l’uso combinato con lidocaina causa ipokaliemia e riduce l’effetto di quest’ultima.

Anticoagulanti (inclusi ardepaprina, dalteparina, danaparoide, enoxaparina, eparina, warfarin e altri) – l’uso combinato con lidocaina aumenta il rischio di emorragia.

Particolari avvertenze per l’uso.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace minima per il periodo più breve possibile necessario per controllare i sintomi.

Durante il trattamento con FANS possono insorgere ulcere, emorragie o perforazioni del tratto gastrointestinale, indipendentemente dalla presenza di sintomi premonitori o di eventi gravi gastrointestinali in anamnesi.

Il diclofenac sodico, come altri FANS, può aumentare il rischio di eventi trombotici cardiovascolari gravi, infarto miocardico e ictus.

Si raccomanda cautela nella prescrizione del medicinale ai pazienti anziani. In particolare, nei pazienti anziani debilitati e in quelli con basso indice di massa corporea, si raccomanda l’uso delle dosi efficaci più basse.

Come per altri medicinali contenenti lidocaina, il medicinale deve essere somministrato con cautela in pazienti con epilessia, alterazioni della conduzione cardiaca o insufficienza respiratoria.

Si deve evitare l’uso del medicinale con FANS sistemici, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa dell’assenza di benefici sinergici e della possibile insorgenza di effetti collaterali aggiuntivi.

Come per l’uso di altri FANS, con l’uso di diclofenac possono verificarsi reazioni allergiche, inclusi reazioni anafilattiche/anafilattoidi.

I FANS, grazie alle loro proprietà farmacodinamiche, possono mascherare i segni e i sintomi di infezione.

Con l’uso prolungato di analgesici può insorgere cefalea, che non può essere trattata aumentando la dose di questi farmaci.

Effetto sul tratto gastrointestinale. Sono stati riportati emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione, che possono portare a esito fatale e che possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, indipendentemente dalla presenza o assenza di sintomi premonitori o di eventi gravi in anamnesi a carico del tratto gastrointestinale, associati a tutti i FANS, inclusi il diclofenac. Il diclofenac sodico deve essere somministrato sotto controllo medico e con cautela ai pazienti con sintomi indicativi di malattie gastrointestinali o con ulcera gastrica o intestinale, emorragia, perforazione del tratto gastrointestinale in anamnesi. Il rischio di emorragia gastrointestinale aumenta con dosi più elevate di FANS in pazienti con ulcera in anamnesi, specialmente complicata da emorragia o perforazione, e negli anziani. Se durante il trattamento con il medicinale si sviluppa emorragia gastrointestinale o ulcera del tratto gastrointestinale, il medicinale deve essere sospeso.

Per ridurre il rischio di disturbi gastrointestinali in pazienti con ulcera in anamnesi, specialmente complicata da emorragia o perforazione, e negli anziani, nei pazienti debilitati o con bassa massa corporea, il medicinale deve essere somministrato alla dose efficace minima per il periodo più breve possibile. A tali pazienti, e ai pazienti che assumono regolarmente basse dosi di acido acetilsalicilico/aspirina o altri medicinali che aumentano il rischio di effetti indesiderati sul tratto gastrointestinale, è opportuno somministrare una terapia combinata con farmaci protettori della mucosa gastrica (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo).

Nei pazienti anziani, il trattamento con FANS può avere conseguenze più gravi. Pertanto, tali pazienti devono informare il proprio medico di qualsiasi sintomo insolito a carico del tratto gastrointestinale (specialmente emorragia gastrointestinale). Ciò vale anche per i pazienti che assumono medicinali concomitanti che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio acido acetilsalicilico) o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

Effetto sul fegato. Ai pazienti con funzionalità epatica compromessa, la somministrazione di diclofenac sodico richiede un attento monitoraggio medico poiché i sintomi della malattia epatica possono aggravarsi durante l’assunzione del medicinale.

Durante il trattamento con FANS può aumentare il livello di uno o più enzimi epatici nel sangue. Tali alterazioni raramente sono accompagnate da sintomi clinici. Nella maggior parte dei casi, l’aumento di questi parametri rimane entro i limiti normali. Spesso si osserva un aumento moderato di questi parametri oltre la norma (da ≥ 3 a < 8 × limite superiore della norma), mentre l’aumento significativo di questi enzimi (≥ 8 × limite superiore della norma) si verifica in circa l’1 % dei casi. Nello 0,5 % dei pazienti, oltre all’aumento degli enzimi epatici, si sono sviluppati segni clinici di danno epatico (eosinofilia, eruzioni cutanee). Dopo la sospensione del medicinale, i livelli elevati di questi parametri tornano generalmente alla normalità.

Se durante l’assunzione del medicinale persistono o peggiorano alterazioni della funzionalità epatica, se compaiono segni o sintomi clinici di malattie epatiche (ad esempio epatite) o altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), il diclofenac sodico deve essere sospeso.

L’andamento di malattie come l’epatite può avvenire senza sintomi prodromici.

È necessario usare con cautela il medicinale nei pazienti con porfiria epatica a causa della possibile provocazione di un attacco.

Effetto sui reni. Poiché durante il trattamento con FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati ritenzione idrica ed edema, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con alterazione della funzionalità cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzionalità renale e pazienti con marcata riduzione del volume extracellulare per qualsiasi causa, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico importante. In tali casi, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale. L’interruzione del trattamento di solito riporta alla condizione precedente il trattamento.

In generale, l’uso frequente e regolare di analgesici, specialmente combinazioni di più analgesici, può portare a danno renale cronico, con rischio di insufficienza renale («nefropatia da analgesici»).

Effetto sulla pelle e sul tessuto sottocutaneo. In singoli casi sono state riportate gravi reazioni cutanee, talvolta letali, tra cui dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica e eruzione fissa generalizzata bollosa, associate all’assunzione di diclofenac. I pazienti hanno un alto rischio di sviluppare tali reazioni all’inizio del trattamento: la reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. In caso di comparsa di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi segno di ipersensibilità, l’assunzione di diclofenac deve essere interrotta.

Reazioni nel sito di iniezione. Sono state riportate reazioni nel sito di iniezione dopo somministrazione intramuscolare di diclofenac, inclusi necrosi nel sito di iniezione ed embolia medicamentosa, nota anche come sindrome di Nicolau (specialmente dopo iniezione sottocutanea accidentale). Per l’iniezione intramuscolare di diclofenac, si deve usare un ago e una tecnica di iniezione appropriati.

Lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo. I pazienti con LES e malattie miste del tessuto connettivo hanno un rischio aumentato di meningite asettica.

Effetto sul sistema cardiovascolare e sui vasi cerebrali. Ai pazienti con malattie come cardiopatia ischemica clinicamente confermata, patologia cerebrovascolare, aterosclerosi obliterante delle arterie periferiche e ai pazienti appartenenti al gruppo a rischio (ad esempio con ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo), il diclofenac può essere somministrato solo dopo accurata valutazione clinica. Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l’aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere somministrato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. È necessario rivedere periodicamente la necessità del paziente di assumere diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia. Usare con cautela nei pazienti di età superiore a 65 anni.

Nei pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato è necessario un adeguato monitoraggio e raccomandazioni, poiché con l’uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edemi.

L’uso di diclofenac, specialmente in dosi elevate (150 mg/giorno) e per periodi prolungati, può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto miocardico o ictus).

Ai pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica stabile, malattie delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare non si raccomanda la somministrazione di diclofenac. In caso di necessità, può essere somministrato solo dopo accurata valutazione rischio-beneficio e solo a una dose non superiore a 100 mg al giorno.

Ai pazienti deve essere comunicato il possibile insorgere di eventi gravi (dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio). In tal caso, è necessario rivolgersi immediatamente al medico.

È controindicato l’uso del medicinale nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II–IV).

Effetto sugli indici ematologici. Poiché i FANS possono temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica, durante il trattamento prolungato con diclofenac sodico, come con altri FANS, si raccomanda il monitoraggio degli indici ematologici. I pazienti con alterazioni dell’emostasi, diatesi emorragica o alterazioni ematologiche richiedono un attento monitoraggio.

Asma in anamnesi. Nei pazienti con asma bronchiale, riniti allergiche stagionali, edema della mucosa nasale (cioè polipi nasali), malattia polmonare ostruttiva cronica o infezioni respiratorie croniche (specialmente se associate a sintomi simili a rinite allergica) si verificano più frequentemente che in altri pazienti reazioni all’assunzione di FANS come peggioramento dell’asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici, asma leucotrienica, asma da aspirina), angioedema o orticaria. Per questo motivo, a tali pazienti si raccomandano misure precauzionali specifiche (disponibilità per interventi di emergenza). Ciò vale anche per i pazienti con allergia ad altre sostanze che si manifesta con reazioni cutanee, prurito o orticaria.

Come altri farmaci che inibiscono l’attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono provocare lo sviluppo di broncospasmo in pazienti con asma bronchiale o con asma bronchiale in anamnesi.

Lidocaina. Poiché il medicinale contiene lidocaina, si deve considerare che la disinfezione del sito di iniezione con soluzioni contenenti metalli pesanti aumenta il rischio di reazione locale con dolore ed edema.

Poiché la lidocaina ha un marcato effetto aritmogeno, si deve usare con cautela in pazienti con anamnesi di aritmia.

Usare con cautela in pazienti con insufficienza cardiaca di grado moderato, ipotensione arteriosa di grado moderato, blocco AV incompleto, alterazioni della conduzione intraventricolare, alterazioni della funzionalità epatica e renale di grado moderato (clearance della creatinina 10 ml/min), alterazioni della funzionalità respiratoria, epilessia, predisposizione convulsiva, miastenia grave, dopo interventi cardiaci, in caso di predisposizione genetica all’ipertermia, in pazienti debilitati e anziani; durante iniezione in aree infiammate (infette).

Durante l’uso di lidocaina è obbligatorio il monitoraggio cardiaco con ECG. In caso di alterazioni dell’attività del nodo del seno, allungamento dell’intervallo P–Q, allargamento del complesso QRS o sviluppo di nuova aritmia, si deve ridurre la dose o sospendere il medicinale.

Prima dell’uso di lidocaina in pazienti con malattie cardiache (l’ipokaliemia riduce l’efficacia della lidocaina) è necessario normalizzare il livello di potassio nel sangue.

Sostanze ausiliarie. Il medicinale contiene meno di 1 mmol (meno di 23 mg)/dose di sodio, cioè è praticamente privo di sodio.

Il medicinale contiene 19,01% vol. di etanolo (alcol), cioè 300 mg/dose. Dannoso per i pazienti affetti da alcolismo. Si deve usare con cautela nei pazienti con malattie epatiche (oltre a quelle indicate nella sezione «Controindicazioni») e nei pazienti con epilessia.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gravidanza. A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l’uso di diclofenac può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. L’uso di medicinali contenenti cloridrato di lidocaina è controindicato durante la gravidanza.

Allattamento. A causa del passaggio dei FANS nel latte materno, il diclofenac sodico non deve essere somministrato alle donne che allattano. Se tale trattamento è assolutamente necessario, si deve interrompere l’allattamento.

Fertilità. Il medicinale può influire sulla fertilità femminile e pertanto non è raccomandato per le donne che pianificano una gravidanza. Si deve considerare la sospensione del medicinale per le donne che non riescono a concepire e per quelle sottoposte a indagini per infertilità.

Capacità di influire sulla velocità di reazione durante la guida di autoveicoli o l’uso di macchinari. I pazienti con disturbi della vista, vertigini, sonnolenza, letargia, affaticamento o altri disturbi del sistema nervoso centrale devono astenersi dalla guida di autoveicoli o dall’uso di macchinari.

Modalità di somministrazione e dosi. Il medicinale è indicato per somministrazione intramuscolare. La dose deve essere individualizzata. La dose efficace minima deve essere somministrata per il periodo più breve possibile.

La dose abituale è 1 fiala (cioè 75 mg di diclofenac sodico), somministrata per via intramuscolare 1 volta al giorno mediante iniezione profonda nel quadrante superiore esterno del gluteo. La soluzione deve essere utilizzata immediatamente dopo l’apertura della fiala. Eventuale soluzione non utilizzata deve essere smaltita.

In caso di dolore intenso (ad esempio colica), il medicinale può essere somministrato 2 volte al giorno con intervallo di alcune ore, cambiando obbligatoriamente il sito di iniezione. La combinazione di somministrazione parenterale del medicinale con l’uso di altre forme farmaceutiche (compresse, capsule, capsule rettali, gel o cerotti) è ammessa purché la dose giornaliera massima di diclofenac sodico non superi 150 mg.

La durata della somministrazione parenterale del medicinale non deve superare i 2 giorni.

Non somministrare il medicinale per via endovenosa/iniezione/infusione.

Bambini. Non somministrare ai bambini.

Sovradosaggio.

Diclofenac sodico.

Sintomi. I sintomi clinici tipici di sovradosaggio di diclofenac sodico non sono noti. In caso di sovradosaggio possono insorgere cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, agitazione, coma, sonnolenza, acufene, confusione mentale, perdita di coscienza o convulsioni. In caso di intossicazione grave, può insorgere insufficienza renale acuta e danno epatico. Il sovradosaggio può causare anche ipotensione arteriosa, depressione respiratoria e cianosi.

Trattamento. Entro un’ora dall’ingestione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale, può essere utile somministrare carbone attivo per via orale. Inoltre, negli adulti, entro 1 ora dall’ingestione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale, si deve considerare la possibilità di lavanda gastrica. Misure di supporto e trattamento sintomatico per gestire complicanze come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, irritazione della mucosa gastrointestinale e depressione respiratoria. Terapie specifiche come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione non sono particolarmente efficaci nell’eliminazione dei FANS, considerando l’alto grado di legame di questi farmaci alle proteine plasmatiche e il loro ampio metabolismo. In caso di convulsioni frequenti o prolungate, è necessario somministrare diazepam per via endovenosa. A seconda delle condizioni cliniche del paziente, possono essere indicate altre misure. Il trattamento è sintomatico.

Lidocaina.

Sintomi: intorpidimento della lingua e delle labbra, stato agitato, euforia, ansia, visione offuscata, tremore, depressione, sonnolenza, vertigini, confusione mentale, depressione respiratoria o arresto respiratorio, bradicardia, alterazioni della conduzione cardiaca, blocco cardiaco transitorio, stato comatoso, vertigini, debolezza generale, riduzione della pressione arteriosa fino allo shock, tremore, convulsioni tonico-cloniche, coma, collasso, possibile blocco atrioventricolare. I primi sintomi di sovradosaggio in soggetti sani compaiono a concentrazioni ematiche di lidocaina superiori a 0,006 mg/kg, convulsioni a 0,01 mg/kg.

Trattamento: interrompere la somministrazione del medicinale, ossigenoterapia, farmaci anticonvulsivanti, vasocostrittori (noradrenalina, mesaton), in caso di bradicardia – colinolitici (0,5–1 mg di atropina). Può essere necessaria intubazione, ventilazione artificiale, misure di rianimazione. La dialisi non è efficace.

Effetti indesiderati.

In caso di insorgenza di effetti indesiderati, è necessario consultare un medico.

L’elenco degli effetti indesiderati possibili comprende informazioni relative all’eventuale azione delle sostanze attive presenti nella composizione del medicinale.

Infezioni e infestazioni: ascessi nel sito di iniezione.

Apparato emolinfopoietico: trombocitopenia, leucopenia, anemia (inclusa emolitica e aplastica), agranulocitosi.

Sistema immunitario: reazioni di ipersensibilità (reazioni anafilattiche e anafilattoidi, compresa ipotensione arteriosa e shock), angioedema (incluso edema del viso), sensazione di calore, freddo o intorpidimento degli arti.

Psiche: disorientamento, depressione, insonnia, incubi notturni, irritabilità, irrequietezza, disturbi psichici.

Sistema nervoso: cefalea, capogiri, disturbi del sonno, sonnolenza, pararestesia, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazione del gusto, ictus, alterazioni della sensibilità, affaticamento aumentato, confusione mentale, perdita di coscienza fino al coma, allucinazioni, scosse muscolari, blocco motorio, disartria, disfagia, nistagmo.

Organo della vista: disturbi visivi, visione offuscata, diplopia, neurite ottica, scintillio di "mosche", fotofobia, congiuntivite.

Organo dell’udito e apparato vestibolare: vertigini, acufene, disturbi dell’udito, iperacusia.

Apparato cardiocircolatorio: palpitazioni, dolore toracico, infarto del miocardio, insufficienza cardiaca, ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, vasculite, aritmia, bradicardia, rallentamento della conduzione cardiaca, blocco atrioventricolare, arresto cardiaco, collasso, tachicardia, vampate di calore.

Apparato respiratorio: asma (inclusa dispnea), broncospasmo, pneumonite, depressione o arresto della respirazione, rinite.

Apparato gastrointestinale: dolore addominale, nausea, vomito, diarrea, crampi addominali, dispepsia, meteorismo, anoressia, gastrite, vomito con sangue, emorragia gastrointestinale, diarrea emorragica, melena, ulcere gastriche e intestinali, anche con emorragia o perforazione (talvolta con esito fatale, specialmente in pazienti anziani), colite (inclusa colite emorragica e peggioramento di colite ulcerosa non specifica o malattia di Crohn), stitichezza, stomatite (inclusa stomatite ulcerativa), glossite, lesioni dell’esofago, stenosi intestinali a diaframma, pancreatite.

Alterazioni epatobiliari: aumento dei livelli di transaminasi, epatite, ittero, disfunzione epatica, epatite fulminante, necrosi epatica, insufficienza epatica.

Pelle e tessuto sottocutaneo: eruzioni cutanee (inclusa con frequenza «sconosciuta»: eruzione fissa da farmaco, eruzione fissa da farmaco generalizzata bollosa), orticaria, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell (necrolisi epidermica tossica), dermatite esfoliativa, alopecia, fotosensibilità, porpora, porpora allergica, prurito.

Reni e vie urinarie: ritenzione idrica, edemi, insufficienza renale acuta, ematuria, proteinuria, nefrite interstiziale, sindrome nefrotica, necrosi papillare renale.

Sistema riproduttivo: impotenza.

Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione: malessere generale, ipertermia maligna, debolezza, reazioni nel sito di iniezione intramuscolare, ad esempio dolore, sensazione di leggera sensazione di calore o indurimento dei tessuti, gonfiore, embolia da farmaco (sindrome di Nicolau), necrosi nel sito di iniezione.

È stato riportato un aumento del rischio di complicanze trombotiche (ad esempio, infarto del miocardio o ictus) associato all’uso di diclofenac, in particolare alle alte dosi terapeutiche (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati.

Periodo di validità. 5 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 °C. Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Incompatibilità. Non mescolare il medicinale con altre soluzioni per iniezioni.

Confezionamento. 2 ml in fiale № 10 in scatola con divisori; № 5×2, № 10 in blister in scatola.

Categoria di vendita. Sotto prescrizione medica.

Produttore. SOCIETÀ A RESPONSABILITÀ LIMITATA «CORPORAZIONE «SALUTE».

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio della sua attività. Ucraina, 61013, oblast’ di Kharkiv, città di Kharkiv, via Shevchenko, 22.