Diclasele

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE Diclasele (DIСLASEL)

Composizione:

Principi attivi: diclofenac sodico, cloridrato di lidocaina;

1 ml contiene: diclofenac sodico 37,5 mg e cloridrato di lidocaina 10 mg;

Eccipienti: edetato disodico, acetilcisteina, propilenglicole, polietilenglicole 400, idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: liquido limpido, incolore o con lieve sfumatura giallo-brunastra.

Gruppo farmacoterapico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01A B55.

Proprietà farmacodinamiche

Farmacodinamica

Il medicinale Diclasele contiene il sale sodico di diclofenac, un principio attivo non steroideo con marcate proprietà antireumatiche, anti-infiammatorie, analgesiche e antipiretiche. L'inibizione della biosintesi delle prostaglandine è considerata il meccanismo principale della sua azione. Le prostaglandine svolgono un ruolo importante nell'insorgenza dell'infiammazione, del dolore e dell'aumento della temperatura corporea.

Nelle malattie reumatiche, le proprietà anti-infiammatorie e analgesiche del medicinale determinano una risposta clinica evidente, caratterizzata dalla scomparsa del dolore a riposo, del dolore durante il movimento, della rigidità mattutina e del gonfiore articolare, nonché dal miglioramento delle funzionalità articolari.

Nelle infiammazioni post-traumatiche o post-operatorie, il diclofenac sodico riduce rapidamente il dolore acuto e il dolore durante il movimento, riducendo inoltre l'edema causato da infiammazione e ferite.

Quando viene utilizzato contemporaneamente per il trattamento del dolore post-operatorio, il diclofenac sodico riduce significativamente la necessità di oppioidi. Il medicinale Diclasele esercita un marcato effetto analgesico entro 15-30 minuti dall'applicazione, nei casi di dolore moderato o intenso di origine non reumatica; può pertanto essere utilizzato come terapia iniziale nelle malattie reumatiche infiammatorie e degenerative, nonché per il trattamento del dolore causato da infiammazione non reumatica.

Farmacocinetica

Assorbimento. Dopo somministrazione intramuscolare, la concentrazione massima nel plasma sanguigno viene raggiunta entro 10-20 minuti. La concentrazione terapeutica del medicinale Diclasele nel plasma sanguigno è compresa tra 0,7 e 2,0 µg/ml. La somministrazione ripetuta del medicinale non provoca alterazioni renali. Se vengono rispettati gli intervalli raccomandati tra le somministrazioni, non si verifica alcuna cumulazione del medicinale nell'organismo.

Distribuzione. Il 99,7% del diclofenac è legato alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina (99,4%). Il volume medio di distribuzione del diclofenac sodico è di 0,12-0,17 l/kg.

Il medicinale penetra nel liquido sinoviale, dove la concentrazione massima viene raggiunta 2-4 ore dopo il raggiungimento dei valori di concentrazione di picco. Il tempo di dimezzamento dal liquido sinoviale è di 3-6 ore. Grazie a questo, anche 4-6 ore dopo la somministrazione del medicinale, la concentrazione della sostanza attiva nel liquido sinoviale risulta superiore a quella nel plasma sanguigno, mantenendosi a livelli più elevati per un periodo di 12 ore.

Metabolismo. Circa la metà della dose totale somministrata del principio attivo subisce un metabolismo di primo passaggio. Di conseguenza, i valori dell'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) dopo somministrazione orale o rettale del medicinale sono approssimativamente la metà rispetto ai valori di AUC ottenuti dopo somministrazione parenterale della stessa dose.

La biotrasformazione del medicinale avviene in parte tramite glucuronidazione e metossilazione. Due dei metaboliti fenolici formati sono farmacologicamente attivi, ma in misura inferiore rispetto al diclofenac sodico stesso.

Eliminazione. Il diclofenac sodico viene eliminato dal plasma sanguigno con un clearance sistemico di 263 ± 56 ml/min (valore medio ± deviazione standard). Il tempo di dimezzamento finale del medicinale è di 1-2 ore. Circa il 60% della dose somministrata viene escreto dai reni sotto forma di metaboliti e meno dell'1% in forma immodificata. La parte rimanente della dose somministrata viene eliminata sotto forma di metaboliti con la bile e successivamente con le feci.

Linearità/non linearità. La concentrazione nel plasma mostra una dipendenza lineare dalla dose.

Farmacocinetica in specifici gruppi di pazienti. Non sono state osservate differenze significative nell'assorbimento, nel metabolismo e nell'eliminazione del medicinale nei pazienti anziani. Nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale, dopo somministrazione della dose abituale, non è stata osservata un'aumentata quantità di principio attivo inalterato. Tuttavia, quando il clearance della creatinina era inferiore a 10 ml/min, il livello dei metaboliti nel plasma sanguigno allo stato stazionario era circa 4 volte superiore rispetto a quello dei volontari sani. Nonostante ciò, alla fine i metaboliti venivano eliminati attraverso la bile. Nei casi di alterazioni della funzionalità epatica (epatite cronica, cirrosi epatica compensata), la farmacocinetica e il metabolismo del medicinale non differiscono da quelli osservati in pazienti con funzionalità epatica normale.

Caratteristiche cliniche

Indicazioni

Applicare sotto forma di iniezioni intramuscolari nelle seguenti condizioni:

• forme infiammatorie o degenerative del reumatismo, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, artrosi, spondiloartrite, sindrome dolorosa vertebrale, reumatismo extra-articolare;
• attacchi acuti di gotta;
• colica renale ed epatica;
• dolore, infiammazione e gonfiore dopo traumi e interventi chirurgici;
• attacchi gravi di emicrania.

Controindicazioni

• Ipersensibilità ai principi attivi o a qualsiasi altro componente del medicinale;
• aumentata sensibilità individuale alla lidocaina o ad altri anestetici locali di tipo amidico;
• crisi convulsive anamnestiche indotte dall’uso di lidocaina;
• porfiria;
• miastenia;
• terapia anticoagulante;
• emorragia o perforazione del tratto gastrointestinale anamnestica, correlata a precedenti trattamenti con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS);
• forma attiva di ulcera peptica / emorragia o recidiva di ulcera peptica / emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia accertati);
• forma attiva di ulcera gastrica e/o duodenale, emorragia gastrointestinale o perforazione;
• come altri FANS, il diclofenac è controindicato nei pazienti in cui l’uso di ibuprofene, acido acetilsalicilico o altri FANS provoca attacchi di asma bronchiale, broncospasmo, angioedema, orticaria, rinite acuta, polipi nasali o sintomi simili ad allergia;
• malattie infiammatorie intestinali (ad esempio malattia di Crohn o colite ulcerosa);
• insufficienza epatica (classe C secondo la scala di Child-Pugh);
• insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare [VFG] < 15 ml/min/1,73 m²);
• insufficienza cardiaca congestizia [classe funzionale II-IV secondo la classificazione NYHA (New York Heart Association)];
• cardiopatia ischemica nei pazienti con angina pectoris o che hanno avuto un infarto miocardico;
• malattie cerebrovascolari nei pazienti che hanno avuto un ictus o episodi di attacchi ischemici transitori;
• malattie delle arterie periferiche;
• controindicato per il trattamento del dolore perioperatorio nell’innesto di bypass aorto-coronarico (o nell’uso di un dispositivo di circolazione extracorporea);
• gravi disturbi del sistema di conduzione cardiaca, blocco atrioventricolare di II e III grado, sindrome del seno, sindrome di Adams-Stokes, sindrome di Wolff-Parkinson-White, completo blocco transverso del cuore, bradicardia, shock cardiogeno o ipovolemico, marcata ipotensione arteriosa;
• alto rischio di emorragia postoperatoria, alterazioni della coagulazione del sangue, emostasi incompleta, alterazioni dell’emopoiesi o emorragie cerebrovascolari.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Potrebbero verificarsi le seguenti interazioni del medicinale Diclasel o di altre forme farmaceutiche di diclofenac.

Il diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di litio e digossina. In caso di somministrazione concomitante, si raccomanda il monitoraggio dei livelli di litio e digossina nel siero ematico.

L’assunzione contemporanea di diclofenac sodico con diuretici o farmaci antipertensivi (ad esempio β-bloccanti, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina [ACE]) può ridurre l’effetto antipertensivo. Tali combinazioni devono essere utilizzate con cautela; la pressione arteriosa di questi pazienti, specialmente anziani, deve essere attentamente monitorata. I pazienti devono assumere un’adeguata quantità di liquidi. Si raccomanda di controllare la funzionalità renale all’inizio della terapia concomitante e regolarmente successivamente, specialmente in caso di assunzione di diuretici e inibitori dell’ACE, a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità.

Farmaci che causano iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento dei livelli di potassio nel siero ematico; pertanto, la valutazione del paziente deve essere effettuata più frequentemente.

La somministrazione concomitante di diclofenac e altri FANS sistemici, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2), o corticosteroidi aumenta il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. Si deve evitare l’uso concomitante di due o più FANS.

Si raccomanda di assumere con cautela il diclofenac sodico con anticoagulanti e farmaci antiaggreganti piastrinici, poiché il loro uso combinato aumenta il rischio di emorragia. Sebbene non ci siano evidenze dell’effetto del diclofenac sull’azione degli anticoagulanti, sono stati riportati singoli casi di complicanze emorragiche in pazienti che assumevano contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Pertanto, si raccomanda un attento monitoraggio dei pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti e, se necessario, un aggiustamento del dosaggio degli anticoagulanti. Come altri FANS, il diclofenac in dosi elevate può reversibilmente inibire l’aggregazione piastrinica.

L’uso concomitante di FANS sistemici e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) aumenta il rischio di emorragie gastrointestinali.

Farmaci antidiabetici. È stato stabilito che il diclofenac sodico può essere somministrato insieme ad ipoglicemizzanti orali senza influire sui loro effetti clinici. Tuttavia, sono stati riportati singoli casi di reazioni ipoglicemiche e iperglicemiche dopo la somministrazione di diclofenac sodico, che hanno richiesto modifiche della dose degli ipoglicemizzanti. Per questo motivo, durante tale terapia combinata si raccomanda il monitoraggio della glicemia. Sono inoltre noti singoli casi di acidosi metabolica in caso di somministrazione concomitante di diclofenac e metformina, specialmente in pazienti con alterazione della funzionalità renale.

Il diclofenac può inibire la clearance renale del metotrexato nei tubuli renali, portando a un aumento dei livelli di metotrexato. Quando si somministrano FANS, in particolare diclofenac, meno di 24 ore prima dell’uso di metotrexato, si raccomanda cautela poiché può aumentare la concentrazione ematica di metotrexato e la sua tossicità. Sono stati riportati casi di tossicità grave quando metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, sono stati somministrati entro un intervallo di 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato a causa dell’alterazione dell’escrezione renale in presenza di FANS.

Il diclofenac, come altri FANS, può aumentare la nefrotossicità di ciclosporina e tacrolimus attraverso l’effetto sulle prostaglandine renali. Per questo motivo, deve essere somministrato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non ricevono ciclosporina e tacrolimus.

Sono stati riportati singoli casi di convulsioni, che potrebbero essere state causate dall’uso concomitante di antibiotici chinolonici e FANS. Le convulsioni possono verificarsi sia in pazienti con che senza anamnesi di epilessia o convulsioni. Pertanto, si deve prestare cautela quando si considera l’uso di chinoloni in pazienti già in trattamento con FANS.

Nel caso di somministrazione concomitante di fenitoina e diclofenac, si raccomanda il monitoraggio della concentrazione plasmatica di fenitoina a causa dell’atteso aumento dell’esposizione alla fenitoina.

Colestipolo e colestiramina possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac; pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

L’uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli di glicosidi nel plasma ematico.

I FANS non devono essere somministrati per 8-12 giorni dopo l’uso di mifepristone, poiché i FANS possono ridurne l’effetto.

È necessaria cautela in caso di somministrazione concomitante di diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina). Ciò può portare a una significativa riduzione della concentrazione plasmatica e dell’esposizione al diclofenac.

Si raccomanda di somministrare con cautela il diclofenac contemporaneamente a potenti inibitori del CYP2C9 (come sulfipirazone e voriconazolo), poiché ciò può portare a un significativo aumento della concentrazione plasmatica massima e a un potenziamento dell’effetto del diclofenac a causa dell’inibizione del suo metabolismo.

Alcol. L’uso di FANS e contemporaneo consumo di alcol può aggravare gli effetti collaterali del principio attivo, specialmente a livello del tratto gastrointestinale o del sistema nervoso centrale (SNC).

Possono inoltre verificarsi interazioni legate alla presenza di cloridrato di lidocaina.

Nel caso di somministrazione di lidocaina in combinazione con farmaci antiaritmici, β-bloccanti o antagonisti del calcio, si deve considerare l’effetto inibitorio additivo sulla conduzione atrioventricolare, sulla conduzione intraventricolare e sulla forza contrattile.

β-bloccanti, propranololo e altri, così come cimetidina, meperidina, bupivacaina, chinidina, disopiramide, amitriptilina, nortriptilina, clorpromazina, imipramina aumentano i livelli di lidocaina nel siero ematico riducendone il metabolismo epatico.

In caso di intossicazione da glicosidi cardiaci, glicosidi della digitale, la lidocaina può aggravare la gravità del blocco atrioventricolare (AV). La lidocaina attenua l’effetto cardiotonico dei glicosidi cardiaci.

Nel caso di somministrazione concomitante con farmaci antiaritmici (amiodarone, verapamil, chinidina ecc.) o farmaci anticonvulsivanti (derivati dell'idantoina) e fenitoina, si intensifica l’azione cardiodepressiva della lidocaina.

Con l’uso concomitante di farmaci sedativi e ipnotici, anestetici (es. esobarbital, tiopentale sodico endovenoso), è possibile un potenziamento dell’effetto depressivo sul SNC.

Nel caso di somministrazione concomitante con procainamide, sono possibili allucinazioni e delirio. La lidocaina può potenziare l’effetto di farmaci che bloccano la trasmissione neuromuscolare, poiché questi ultimi riducono la conduzione degli impulsi nervosi.

L’etanolo potenzia l’effetto depressivo della lidocaina sulla respirazione.

Noradrenalina, mexiletina — aumenta la tossicità della lidocaina (riduzione del suo clearance).

Isadrina e glucagone — aumentano il clearance della lidocaina.

Midazolam aumenta moderatamente la concentrazione ematica di lidocaina.

Inibitori della monoaminoossidasi, amitriazina, bupivacaina, amitriptilina, nortriptilina, imipramina — in caso di uso combinato con lidocaina, aumenta il rischio di ipotensione arteriosa e si prolunga l’effetto anestetico locale di quest’ultima.

Analgesici oppioidi (ad es. morfina) — in caso di uso combinato con lidocaina, si intensifica l’effetto analgesico degli analgesici oppioidi, ma si potenzia anche la depressione respiratoria.

Prenilamina — aumenta il rischio di aritmia ventricolare di tipo torsione di punta.

Propafenone — possibile aumento della durata e gravità degli effetti collaterali a livello del SNC.

Rifampicina — possibile riduzione della concentrazione ematica di lidocaina.

Polimixina B — si deve monitorare la funzione respiratoria.

Vasocostrittori (adrenalina, metossamina, fenilefrina) — in caso di uso combinato con lidocaina, favoriscono un rallentamento dell’assorbimento della lidocaina e prolungano il suo effetto. Guanadrel, guanetidina, mecamilamina, trimetafano — in caso di uso combinato per anestesia spinale ed epidurale, aumenta il rischio di marcata ipotensione e bradicardia. Acetazolamide, diuretici tiazidici e diuretici dell’ansa — in caso di uso combinato con lidocaina, causano ipokaliemia e riducono l’effetto di quest’ultima.

Anticoagulanti (inclusi ardeparina, dalteparina, danaparoide, enoxaparina, eparina, warfarin) — in caso di uso combinato con lidocaina, aumentano il rischio di emorragia.

Caratteristiche particolari di impiego

Raccomandazioni generali. Durante il trattamento con FANS, compresi inibitori selettivi o non selettivi della COX-2, possono verificarsi ulcere, emorragie o perforazioni del tratto gastrointestinale, indipendentemente dalla presenza o assenza di sintomi premonitori o di gravi eventi gastrointestinali anamnestici. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose più bassa efficace per il periodo più breve possibile necessario per controllare i sintomi.

Il diclofenac sodico, come altri FANS, aumenta il rischio di eventi trombotici cardiovascolari gravi, infarto miocardico e ictus. Studi controllati con placebo hanno evidenziato un aumento del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l'uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. Attualmente non è stata stabilita una correlazione diretta tra questo rischio e la selettività di singoli FANS verso COX-1/COX-2. A causa della mancanza di dati comparativi da studi clinici sul trattamento a lungo termine con dosi massime di diclofenac, un aumento di rischio simile non può essere escluso. In assenza di dati adeguati, prima di utilizzare il diclofenac è necessario valutare attentamente rischi e benefici nei pazienti con malattia coronarica clinicamente confermata, patologia cerebrovascolare, arteriosclerosi obliterante delle arterie periferiche o fattori di rischio significativi (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). Il diclofenac deve essere utilizzato solo dopo un'analisi accurata dei possibili rischi e benefici di tale trattamento. Si deve utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo di trattamento più breve possibile.

L'effetto dei FANS sui reni comprende ritenzione idrica con edemi e/o ipertensione arteriosa. Per questo motivo il diclofenac deve essere utilizzato con particolare cautela nei pazienti con compromissione della funzione cardiaca e in altre condizioni predisponenti alla ritenzione idrica. È necessario inoltre prestare cautela nei pazienti che assumono contemporaneamente diuretici o inibitori dell'ACE o che sono predisposti allo sviluppo di ipovolemia.

Le conseguenze sono generalmente più gravi nei pazienti anziani. Si raccomanda cautela nell'assunzione del medicinale nei pazienti anziani. In particolare, nei pazienti anziani debilitati e in quelli con basso indice di massa corporea, si raccomanda l'uso delle dosi efficaci più basse.

È necessario evitare l'uso del medicinale Diclasel con FANS sistemici, compresi inibitori selettivi della COX-2, a causa dell'assenza di qualsiasi beneficio sinergico e del rischio di sviluppare effetti indesiderati aggiuntivi.

Come con altri FANS, durante l'uso di diclofenac possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi. Le reazioni di ipersensibilità possono anche progredire al sindrome di Kounis, una grave reazione allergica che può causare infarto miocardico. I sintomi di tale reazione includono dolore toracico che si verifica in concomitanza con una reazione allergica al diclofenac.

I farmaci antinfiammatori non steroidei, a causa delle loro proprietà farmacodinamiche, possono mascherare segni e sintomi di infezione. Con l'uso prolungato di analgesici può insorgere cefalea, che non può essere trattata aumentando la dose di questi farmaci.

Effetti sul tratto gastrointestinale (GI). Con l'uso di tutti i FANS, compreso il diclofenac, sono stati riportati sanguinamenti, ulcere o perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali e insorgere in qualsiasi momento durante il trattamento, indipendentemente dalla presenza o assenza di sintomi premonitori o di gravi eventi GI anamnestici. Tali eventi hanno generalmente conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Il diclofenac sodico deve essere utilizzato sotto stretta sorveglianza medica e con cautela nei pazienti con sintomi che indicano malattie gastrointestinali o con ulcera gastrica o intestinale, emorragia o perforazione GI in anamnesi. Il rischio di emorragia gastrointestinale è maggiore con dosi elevate di FANS, nei pazienti con ulcera in anamnesi, specialmente se complicata da emorragia o perforazione, e negli anziani. Se durante il trattamento con Diclasel si sviluppano emorragia gastrointestinale o ulcera GI, il farmaco deve essere sospeso.

L'uso di FANS nei pazienti anziani è associato più frequentemente a reazioni indesiderate, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali. Per ridurre il rischio di disturbi gastrointestinali nei pazienti con ulcera in anamnesi, specialmente se complicata da emorragia o perforazione, e negli anziani, nei pazienti debilitati o con bassa massa corporea, il farmaco deve essere utilizzato alla dose efficace più bassa per il periodo più breve possibile. A tali pazienti, così come a quelli che assumono regolarmente basse dosi di acido acetilsalicilico/aspirina o altri farmaci che aumentano il rischio di effetti indesiderati GI, è opportuno prescrivere una terapia combinata con farmaci protettivi della mucosa gastrica (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo).

I pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia GI). È necessaria cautela anche nei pazienti che assumono farmaci concomitanti che aumentano il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio acido acetilsalicilico) o SSRI.

Con l'uso di FANS, inclusi il diclofenac, aumenta il rischio di deiscenza dell'anastomosi gastrointestinale: una sorveglianza medica attenta e cautela sono necessarie nell'uso di diclofenac dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

Effetti sul fegato. I pazienti con compromissione della funzione epatica ai quali viene somministrato diclofenac sodico richiedono un'attenta sorveglianza medica poiché il loro stato può peggiorare durante il trattamento. Durante il trattamento con FANS, inclusi il diclofenac, può aumentare il livello di uno o più enzimi epatici. Tali alterazioni sono state osservate frequentemente negli studi clinici con diclofenac (circa il 15% dei pazienti), ma raramente associate a sintomi clinici. Nella maggior parte dei casi, l'aumento di questi parametri rimane entro i limiti normali. Spesso (nel 2,5%) si è osservato un aumento moderato al di sopra della norma (da ≥ 3 a < 8 × ULN [limite superiore della norma]), mentre l'aumento significativo dei livelli di questi enzimi (≥ 8 × ULN) si è verificato in circa l'1%. Nello 0,5% dei pazienti, oltre all'aumento dei livelli degli enzimi epatici, si sono sviluppati segni clinici di epatopatia (eosinofilia, eruzioni cutanee). L'aumento della concentrazione degli enzimi è generalmente reversibile dopo l'interruzione del farmaco.

Se durante l'assunzione del medicinale i disturbi della funzione epatica persistono o peggiorano, se compaiono segni o sintomi clinici di malattie epatiche (ad esempio epatite) o altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), il diclofenac sodico deve essere sospeso. L'andamento di malattie come l'epatite può essere privo di sintomi prodromici. È necessario usare con cautela il medicinale Diclasel nei pazienti con porfiria epatica a causa della possibile induzione di un attacco.

Effetti sui reni. A causa dell'importanza delle prostaglandine nel mantenimento del flusso sanguigno renale, l'uso prolungato di alte dosi di FANS, inclusi il diclofenac, spesso (1–10%) porta a ritenzione idrica, edemi e ipertensione arteriosa.

Particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con compromissione della funzione cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzione renale e pazienti con riduzione significativa del volume extracellulare per qualsiasi motivo, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico maggiore. In tali casi si raccomanda il monitoraggio della funzione renale. L'interruzione della terapia di solito determina il ritorno allo stato precedente al trattamento. In generale, l'uso frequente e regolare di analgesici, specialmente in combinazione di più farmaci analgesici, può portare a un danno renale persistente con rischio di insufficienza renale («nefropatia da analgesici»).

Effetti sulla cute e sul tessuto sottocutaneo. Molto raramente, in relazione all'uso di FANS, possono verificarsi gravi reazioni cutanee, compresi dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica, talvolta con esito fatale. Il rischio più elevato di tali reazioni si verifica all'inizio del trattamento, nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. Al primo segno di eruzione cutanea, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità, il medicinale Diclasel deve essere sospeso. Come altri FANS, il diclofenac può raramente causare reazioni allergiche, comprese anafilattiche/anafilattoidi, anche in pazienti che non lo hanno mai assunto prima.

Reazioni nel sito di iniezione. Sono state riportate reazioni nel sito di iniezione dopo somministrazione intramuscolare di diclofenac, inclusi necrosi nel sito di iniezione e embolia medicamentosa, nota anche come sindrome di Nicolau (specialmente dopo somministrazione sottocutanea accidentale). Nell'amministrazione intramuscolare di diclofenac si deve scegliere un ago e una tecnica di iniezione appropriati (vedi sezione «Modalità di somministrazione e dosi»).

Lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo. Nei pazienti con LES e malattie miste del tessuto connettivo aumenta il rischio di meningite asettica associata al trattamento con FANS.

Effetti sul sistema cardiovascolare e sui vasi cerebrali. Il diclofenac può essere prescritto ai pazienti con fattori di rischio cardiovascolari significativi (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica.

Generalmente, il diclofenac non è raccomandato nei pazienti con malattia cardiovascolare (insufficienza cardiaca, malattia coronarica, malattia delle arterie periferiche) o ipertensione arteriosa non controllata. Se necessario, l'uso di diclofenac nei pazienti con malattia cardiovascolare o ipertensione arteriosa non controllata o con fattori di rischio significativi per malattie cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) richiede una valutazione attenta rischi/benefici e deve essere limitato a dosi fino a 100 mg al giorno se la terapia supera le 4 settimane.

Poiché i rischi cardiovascolari aumentano con l'aumentare della dose di diclofenac e della durata del trattamento, deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. È necessario rivedere periodicamente la necessità del paziente di assumere diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia, specialmente se il trattamento supera le 4 settimane. Usare con cautela nei pazienti di età superiore ai 65 anni.

Nei pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato è necessario un monitoraggio e raccomandazioni adeguati, poiché con l'uso di FANS, in particolare diclofenac, sono stati registrati casi di ritenzione idrica ed edemi. Dati clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di diclofenac, specialmente ad alte dosi (150 mg/giorno) e per periodi prolungati, aumenta leggermente il rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto miocardico o ictus).

Non è raccomandato prescrivere diclofenac a pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, malattia coronarica stabile, malattie delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare. Se necessario, l'uso è possibile solo dopo una valutazione accurata rischi/benefici e solo a dosi non superiori a 100 mg/giorno. Una valutazione simile deve essere effettuata prima di iniziare un trattamento a lungo termine in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumo).

I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di eventi tromboembolici arteriosi gravi (ad esempio dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio) che possono insorgere senza sintomi premonitori. In tal caso, è necessario rivolgersi immediatamente al medico. È controindicato l'uso del medicinale in caso di insufficienza cardiaca congestizia (classe funzionale II-IV NYHA).

Effetti sugli esami ematologici. Poiché i FANS possono temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica, durante un uso prolungato di diclofenac sodico, come di altri FANS, si raccomanda il controllo degli esami ematologici. I pazienti con alterazioni dell'emostasi, diatesi emorragica o alterazioni ematologiche richiedono una sorveglianza attenta.

Asma in anamnesi. Nei pazienti con asma bronchiale, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (polipi nasali), malattia polmonare ostruttiva cronica o infezioni respiratorie croniche (specialmente se associate a sintomi simili a rinite allergica) si verificano più frequentemente rispetto ad altri pazienti reazioni all'assunzione di FANS come peggioramento dell'asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici, asma leucotrienico, asma da aspirina), angioedema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, in tali pazienti sono raccomandate misure precauzionali specifiche (disponibilità di pronto soccorso). Ciò vale anche per i pazienti con allergia ad altre sostanze che si manifesta con reazioni cutanee, prurito o orticaria.

Come altri medicinali che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico può indurre broncospasmo in pazienti affetti da asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Fertilità femminile. Il medicinale Diclasel può influire sulla fertilità femminile e pertanto non è raccomandato alle donne che pianificano una gravidanza. Si deve considerare l'interruzione del medicinale in donne con difficoltà di concepimento e in donne sottoposte a indagini per infertilità.

Lidocaina. La lidocaina può essere somministrata solo da personale medico qualificato. Come altri farmaci contenenti lidocaina, il medicinale Diclasel deve essere prescritto con cautela a pazienti con epilessia, alterazioni della conduzione cardiaca o insufficienza respiratoria.

Poiché il medicinale Diclasel contiene lidocaina, si deve considerare che la disinfezione del sito di iniezione con soluzioni contenenti metalli pesanti aumenta il rischio di reazioni locali come dolore e gonfiore. La lidocaina ha un marcato effetto aritmogeno; pertanto il medicinale deve essere usato con cautela in soggetti con anamnesi di aritmia.

Usare con cautela in pazienti con insufficienza cardiaca di grado moderato, ipotensione arteriosa di grado moderato, blocco AV incompleto, blocco AV di I grado, alterazioni della conduzione intraventricolare, compromissione epatica e renale di grado moderato (clearance della creatinina 10 ml/min), alterazioni della funzione respiratoria, epilessia, predisposizione convulsiva, miastenia grave grave, dopo interventi cardiaci, con predisposizione genetica all'ipertermia, pazienti debilitati e anziani, e durante iniezione in aree infiammate (infette).

Durante l'uso di lidocaina è obbligatorio il monitoraggio ECG. In caso di alterazioni dell'attività del nodo seno, allungamento dell'intervallo PQ, allargamento del complesso QRS o sviluppo di nuova aritmia, si deve ridurre la dose o sospendere il medicinale. Prima dell'uso di lidocaina in pazienti con malattie cardiache (l'ipokaliemia riduce l'efficacia della lidocaina) è necessario normalizzare i livelli ematici di potassio.

Altro. A causa della presenza di propilenglicole nella formulazione, il medicinale Diclasel può causare sintomi simili a quelli dell'assunzione di alcol.

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg)/dose di sodio, cioè è praticamente privo di sodio.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento

Periodo di gravidanza

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l'uso di diclofenac può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale. Questo disturbo può manifestarsi rapidamente dopo l'inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l'interruzione del trattamento. Durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, il diclofenac non deve essere prescritto, eccetto in casi di stretta necessità. Se il diclofenac viene usato da donne che cercano di rimanere incinte o durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, la dose deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile. Un monitoraggio prenatale per oligoidramnios può essere utile dopo l'esposizione a diclofenac per alcuni giorni a partire dalla 20ª settimana di gravidanza. L'uso di diclofenac deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios.

Durante il III trimestre, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine causano:

rischi per il feto:

• tossicità cardio-polmonare (con prematura chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• compromissione della funzione renale (vedi sopra);

rischi per la donna verso la fine della gravidanza e per il neonato:

• prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può manifestarsi anche con dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, che porta a ritardo o prolungamento del travaglio.

Pertanto, il diclofenac è controindicato durante il terzo trimestre di gravidanza.

L'uso del medicinale Diclasel, come di altri farmaci contenenti cloridrato di lidocaina, è controindicato durante la gravidanza.

Periodo di allattamento

Come altri farmaci antinfiammatori non steroidei, il diclofenac passa nel latte materno in quantità ridotte. Per evitare effetti indesiderati sul neonato, il diclofenac non deve essere usato durante l'allattamento. Se il trattamento è considerato necessario, il neonato deve essere passato all'alimentazione artificiale.

Fertilità

Il diclofenac può influire sulla fertilità femminile. Il farmaco non è raccomandato alle donne che pianificano una gravidanza. Le donne con difficoltà di concepimento o che sono state sottoposte a indagini per infertilità devono interrompere l'uso di diclofenac.

Sulla base di dati adeguati da studi sugli animali, non può essere escluso un effetto sulla funzione riproduttiva nei maschi. La rilevanza di questi dati per l'uomo non è stata stabilita.

Capacità di influire sulla velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari

I pazienti che sviluppano disturbi della vista, vertigini, sonnolenza, letargia, affaticamento eccessivo o altri disturbi del sistema nervoso centrale devono astenersi dalla guida di autoveicoli o dall'uso di macchinari.

Modalità e dosaggio di somministrazione

La dose viene stabilita dal medico individualmente. Il medicinale deve essere utilizzato alle dosi più basse efficaci e per il periodo più breve possibile, tenendo conto dell'obiettivo terapeutico per ciascun paziente.

Poiché esiste il rischio di reazioni anafilattiche fino allo sviluppo di shock, dopo la somministrazione del medicinale Diclacele il paziente deve essere tenuto sotto osservazione per almeno 1 ora, con disponibilità immediata di mezzi per l'assistenza medica d'emergenza.

Il medicinale Diclacele deve essere somministrato per via intramuscolare. Per evitare danni ai nervi o ad altri tessuti nel sito di iniezione, è necessario seguire le istruzioni riportate di seguito. Tali danni possono causare debolezza muscolare, paralisi muscolare e ipoestesia, embolia medicamentosa (sindrome di Nicolau) e necrosi nel sito di iniezione.

La dose abituale singola del medicinale è di 1 fiala (cioè 75 mg di diclofenac sodico), somministrata in condizioni asettiche per via intramuscolare una volta al giorno mediante iniezione profonda nel quadrante superiore esterno del gluteo.

La soluzione deve essere utilizzata immediatamente dopo l'apertura della fiala. Qualsiasi quantità di soluzione non utilizzata deve essere smaltita.

In caso di forti dolori (ad esempio coliche), eccezionalmente il medicinale può essere somministrato due volte al giorno con un intervallo di alcune ore, cambiando necessariamente il sito di iniezione. È ammessa la combinazione della somministrazione parenterale del medicinale Diclacele con altre forme farmaceutiche di diclofenac (compresse, capsule, supposte rettali, gel o cerotto), purché la dose giornaliera massima di diclofenac sodico non superi i 150 mg.

In caso di attacco di emicrania, l'esperienza clinica è limitata a casi di somministrazione iniziale di una fiala da 75 mg, da iniettare possibilmente subito dopo l'uso di supposte da 100 mg nello stesso giorno (se necessario). La dose giornaliera totale non deve superare i 175 mg nel primo giorno. Non sono disponibili dati sull'uso del medicinale Diclacele per il trattamento degli attacchi di emicrania per più di un giorno. Se il paziente necessita di ulteriore terapia nei giorni successivi, la dose giornaliera di diclofenac non deve superare i 150 mg (sotto forma di dosi frazionate somministrate come supposte).

La durata della somministrazione parenterale del medicinale Diclacele non deve superare i 2 giorni.

Il medicinale Diclacele non deve essere utilizzato per somministrazione endovenosa/infusione.

Presenza di malattia cardiovascolare o fattori di rischio significativi per malattie cardiovascolari. In generale, il trattamento con diclofenac non è raccomandato per pazienti con malattia cardiovascolare o ipertensione arteriosa non controllata. Se necessario, i pazienti con malattia cardiovascolare, ipertensione arteriosa non controllata o con fattori di rischio significativi per malattie cardiovascolari devono ricevere trattamento con diclofenac solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio e solo a dosi fino a 100 mg al giorno, se la durata del trattamento supera le 4 settimane (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

L'uso di diclofenac in pazienti con insufficienza renale è controindicato (clearance della creatinina < 15 ml/min/1,73 m²). Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con alterazioni della funzionalità renale, pertanto non possono essere fornite raccomandazioni particolari sul dosaggio. L'uso di diclofenac deve essere effettuato con cautela nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

L'uso di diclofenac in pazienti con insufficienza epatica è controindicato (vedi sezione «Controindicazioni»). Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, pertanto non possono essere fornite raccomandazioni particolari sul dosaggio. L'uso di diclofenac deve essere effettuato con cautela nei pazienti con compromissione epatica di grado lieve o moderato (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Pazienti anziani: in genere non è necessaria una correzione della dose iniziale, ma si raccomanda cautela, specialmente nei pazienti debilitati o con basso peso corporeo.

Neonati e bambini: non utilizzare nei bambini (sotto i 18 anni).

Sovradosaggio

Diclofenac

Sintomi. I sintomi clinici tipici da sovradosaggio di diclofenac sodico non sono noti. In caso di sovradosaggio possono manifestarsi cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragie gastrointestinali, diarrea, vertigini, disorientamento, agitazione, coma, sonnolenza, acufene, confusione mentale, perdita di coscienza o convulsioni. In caso di avvelenamento grave, possono verificarsi insufficienza renale acuta e danno epatico. Il sovradosaggio può causare anche ipotensione arteriosa, depressione respiratoria e cianosi.

Trattamento. Entro un'ora dalla somministrazione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale per via orale, si deve considerare l'uso di carbone attivo. Inoltre, negli adulti, si deve considerare la possibilità di lavanda gastrica entro 1 ora dalla somministrazione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale. Si devono adottare misure di supporto e un trattamento sintomatico per gestire complicanze come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, irritazione della mucosa gastrointestinale e depressione respiratoria. Una terapia specifica, come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione, non è particolarmente efficace nell'eliminazione dei FANS, a causa dell'elevato legame di questi farmaci alle proteine plasmatiche e del loro ampio metabolismo. In caso di convulsioni frequenti o prolungate, deve essere somministrato diazepam per via endovenosa. A seconda delle condizioni cliniche del paziente, possono essere indicate altre misure. Il trattamento è sintomatico.

• Lidocaina *

Sintomi: intorpidimento della lingua e delle labbra, stato di eccitazione, euforia, ansia, visione offuscata, tremori, depressione, sonnolenza, vertigini, confusione mentale, depressione respiratoria o arresto respiratorio, bradicardia, disturbi della conduzione cardiaca, blocco cardiaco trasversale, stato comatoso, vertigini, debolezza generale, abbassamento della pressione arteriosa fino allo sviluppo di shock, tremori, convulsioni tonico-cloniche, coma, collasso, possibile blocco atrioventricolare. I primi sintomi da sovradosaggio in soggetti sani si manifestano con concentrazioni ematiche di lidocaina superiori a 0,006 mg/kg; le convulsioni si verificano a concentrazioni di 0,01 mg/kg.

Trattamento: interruzione della somministrazione del medicinale, ossigenoterapia, farmaci anticonvulsivanti, vasocostrittori (noradrenalina, mesatone), in caso di bradicardia: colinolitici (0,5–1 mg di atropina). Può essere necessaria intubazione, ventilazione meccanica e misure di rianimazione. La dialisi non è efficace.

Effetti indesiderati

In caso di insorgenza di effetti indesiderati, è necessario rivolgersi al medico. L’elenco degli effetti indesiderati possibili comprende dati relativi all’azione delle sostanze attive contenute nel medicinale e ad altre forme farmaceutiche del diclofenac in condizioni di utilizzo a breve e a lungo termine.

Infezioni e infestazioni: ascessi nel sito di iniezione.

Sistema emolinfopoietico: trombocitopenia, leucopenia, anemia (in particolare emolitica e aplastica), agranulocitosi.

Sistema immunitario: reazioni di ipersensibilità (reazioni anafilattiche e anafilattoidi, comprese ipotensione arteriosa e shock), angioedema (incluso gonfiore del viso), sensazione di calore, freddo o formicolio agli arti.

Patologie del sistema nervoso: cefalea, capogiri, disturbi del sonno, sonnolenza, pararestesia, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazioni del gusto, ictus, alterazioni della sensibilità, aumento della stanchezza, confusione mentale, perdita di coscienza fino al coma, allucinazioni, scosse muscolari, blocco motorio, disartria, disfagia, nistagmo.

Patologie dell’occhio: disturbi visivi, visione offuscata, diplopia, neurite ottica, scintillazioni (mosche volanti), fotofobia, congiuntivite.

Patologie dell’orecchio e dell’orecchio interno: vertigini, acufeni, perdita dell’udito, iperacusia.

Sistema cardiocircolatorio: palpitazioni, dolore toracico, infarto del miocardio, insufficienza cardiaca, ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, vasculite, aritmia, bradicardia, rallentamento della conduzione cardiaca, blocco atrioventricolare, arresto cardiaco, collasso, tachicardia, vampate di calore, sindrome di Coats.

Apparato respiratorio: asma (in particolare dispnea), broncospasmo, pneumonite, depressione o arresto respiratorio, rinite.

Apparato gastrointestinale: dolore addominale, nausea, vomito, diarrea, spasmi addominali, dispepsia, meteorismo, anoressia, gastrite, vomito con sangue, emorragie gastrointestinali, diarrea emorragica, melena, ulcere gastriche e intestinali, anche con emorragia o perforazione o stenosi gastrointestinale, che possono portare a peritonite (talvolta con esito fatale, specialmente in pazienti anziani), colite (inclusa colite emorragica, colite ischemica, peggioramento di colite ulcerosa non specifica o morbo di Crohn), stitichezza, stomatite (in particolare stomatite ulcerosa), glossite, lesioni dell’esofago, stenosi intestinali a forma di diaframma, pancreatite.

Disturbi epatobiliari: aumento dei livelli delle transaminasi, epatite, ittero, disfunzione epatica, epatite fulminante, necrosi epatica, insufficienza epatica.

Pelle e tessuto sottocutaneo: eruzioni cutanee, orticaria, eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell (necrolisi epidermica tossica), dermatite esfoliativa, alopecia, fotosensibilità, porpora, porpora allergica, prurito.

Renali e delle vie urinarie: ritenzione idrica, edemi, insufficienza renale acuta, ematuria, proteinuria, nefrite interstiziale, sindrome nefrotica, necrosi papillare renale.

Sistema riproduttivo: impotenza.

Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione: malessere generale, ipertermia maligna, debolezza, reazioni nel sito dell’iniezione intramuscolare, come dolore, sensazione di bruciore o indurimento dei tessuti, gonfiore, necrosi nel sito di iniezione, ascesso nel sito di inie游戏副本