Diclaseл

INSTRUCCIÓN PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO DIСLASEL (DIСLASEL)

Composición:

Principios activos: diclofenaco sódico, clorhidrato de lidocaína;

1 ml contiene: diclofenaco sódico 37,5 mg y clorhidrato de lidocaína 10 mg;

Excipientes: edetato disódico, acetilcisteína, propilenglicol, polietilenglicol 400, hidróxido sódico, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Principales propiedades físico-químicas: líquido transparente, incoloro o con ligero tono amarillo-amarillento.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y antirreumáticos.

Código ATC M01A B55.

Propiedades farmacológicas

Farmacodinamia

El medicamento Diclasel contiene el sodio de diclofenaco, una sustancia activa no esteroidea con marcadas propiedades antiinflamatorias, analgésicas, antipiréticas y antirreumáticas. Se considera que la inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas es el mecanismo principal de su acción. Las prostaglandinas desempeñan un papel importante en la aparición de inflamación, dolor y fiebre.

En las enfermedades reumáticas, las propiedades antiinflamatorias y analgésicas del medicamento producen una respuesta clínica marcada, caracterizada por la desaparición del dolor en reposo, del dolor al moverse, de la rigidez matutina y de la hinchazón articular, así como por la mejora de la función articular.

En las inflamaciones post-traumáticas o postoperatorias, el diclofenaco sódico reduce rápidamente el dolor agudo y el dolor al moverse, así como también disminuye los edemas provocados por inflamación y lesiones.

Cuando se utiliza simultáneamente para el tratamiento del dolor postoperatorio, el diclofenaco sódico reduce significativamente la necesidad de opioides. El medicamento Diclasel muestra un efecto analgésico marcado en dolores moderados y severos de origen no reumático, a partir de los 15–30 minutos tras la administración; por ello, puede utilizarse para el tratamiento inicial de enfermedades reumáticas inflamatorias y degenerativas, así como para el tratamiento del dolor provocado por inflamación no reumática.

Farmacocinética

Absorción. Tras la administración intramuscular, la concentración máxima en plasma se alcanza a los 10–20 minutos. La concentración terapéutica del medicamento Diclasel en plasma sanguíneo oscila entre 0,7–2,0 mcg/ml. La administración repetida del medicamento no provoca alteraciones renales. Si se respetan los intervalos recomendados entre administraciones, no se observa acumulación del fármaco en el organismo.

Distribución. El 99,7 % del diclofenaco se une a las proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina (99,4 %). El volumen medio de distribución del diclofenaco sódico es de 0,12–0,17 l/kg.

El medicamento penetra en el líquido sinovial, donde su concentración máxima se detecta a las 2–4 horas tras alcanzar los valores de concentración pico. El período de semivida en el líquido sinovial es de 3–6 horas. Debido a esto, incluso 4–6 horas después de la administración del medicamento, las concentraciones del principio activo en el líquido sinovial son más altas que en el plasma sanguíneo y permanecen en niveles elevados durante 12 horas.

Metabolismo. Aproximadamente la mitad de la cantidad total de principio activo administrado sufre metabolismo de primer paso. Por ello, los valores del área bajo la curva «concentración-tiempo» (AUC) tras la administración oral o rectal del medicamento son aproximadamente dos veces menores que los valores de AUC tras la administración parenteral de una dosis equivalente.

La biotransformación del medicamento ocurre parcialmente mediante glucuronidación y metoxilación. Dos de los metabolitos fenólicos formados son farmacológicamente activos, aunque en menor grado que el propio diclofenaco sódico.

Eliminación. El diclofenaco sódico se elimina del plasma sanguíneo con un aclaramiento sistémico de 263 ± 56 ml/min (nivel medio ± desviación estándar). El período de semivida final del medicamento es de 1–2 horas. Aproximadamente el 60 % de la dosis administrada se excreta por los riñones en forma de metabolitos, y menos del 1 % en forma inalterada. El resto de la dosis administrada se excreta en forma metabolizada por la bilis y luego en las heces.

Linealidad/no linealidad. La concentración en plasma muestra una dependencia lineal respecto a la dosis.

Farmacocinética en grupos específicos de pacientes. No se han observado diferencias significativas en la absorción, metabolismo y eliminación del medicamento en pacientes de edad avanzada. En pacientes con alteraciones de la función renal, tras la administración de la dosis habitual del medicamento, no se observó un aumento en la cantidad de principio activo inalterado. Cuando el aclaramiento de creatinina fue inferior a 10 ml/min, el nivel de metabolitos en plasma en estado de equilibrio fue aproximadamente 4 veces mayor que en voluntarios sanos. A pesar de ello, finalmente los metabolitos se eliminaron por la bilis. En casos de alteraciones de la función hepática (hepatitis crónica, cirrosis hepática compensada), la farmacocinética y el metabolismo del medicamento no difieren de los observados en pacientes con función hepática normal.

Características clínicas

Indicaciones

Aplicar mediante inyecciones intramusculares en los siguientes estados:

• Formas inflamatorias o degenerativas de reumatismo, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartritis, espondiloartrosis, síndrome doloroso vertebral, reumatismo periarticular;
• Crisis agudas de gota;
• Cólicos renal y hepático;
• Dolor, inflamación y edema tras traumatismos y procedimientos quirúrgicos;
• Crisis graves de migraña.

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad a los principios activos o a cualquiera de los demás componentes del medicamento;
• Hipersensibilidad individual aumentada a la lidocaína o a otros anestésicos locales del tipo amida;
• Crisis convulsivas en la historia clínica provocadas por el uso de lidocaína;
• Porfiria;
• Miastenia gravis;
• Tratamiento con anticoagulantes;
• Hemorragia o perforación del tracto gastrointestinal en la historia clínica relacionada con tratamientos previos con antiinflamatorios no esteroideos (AINE);
• Úlcera activa / hemorragia o úlcera recurrente / hemorragia en la historia clínica (dos o más episodios separados de úlcera o hemorragia confirmados);
• Forma activa de úlcera gástrica y/o duodenal, hemorragia gastrointestinal o perforación;
• Como otros AINE, el diclofenaco está contraindicado en pacientes en quienes el uso de ibuprofeno, ácido acetilsalicílico u otros AINE provoca ataques de asma bronquial, broncoespasmo, edema angioneurótico, urticaria, rinitis aguda, pólipos nasales o síntomas similares a alergia;
• Enfermedades inflamatorias intestinales (por ejemplo, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa);
• Insuficiencia hepática (grado C según la escala de Child-Pugh);
• Insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular [VFG] < 15 ml/min/1,73 m²);
• Insuficiencia cardíaca congestiva [clase funcional II–IV según la clasificación de la NYHA (Asociación Cardiológica de Nueva York)];
• Cardiopatía isquémica en pacientes con angina de pecho o que han sufrido infarto de miocardio;
• Enfermedades cerebrovasculares en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular o episodios de accidente isquémico transitorio;
• Enfermedad arterial periférica;
• Contraindicado para el tratamiento del dolor posoperatorio en derivación aortocoronaria (o cuando se utiliza una máquina de circulación extracorpórea);
• Trastornos graves del sistema de conducción cardíaca, bloqueo auriculoventricular de grado II y III, síndrome del seno enfermo, síndrome de Adams-Stokes, síndrome de Wolff-Parkinson-White, bloqueo cardíaco completo, bradicardia, shock cardiogénico o hipovolémico, hipotensión arterial marcada;
• Alto riesgo de hemorragia posoperatoria, alteraciones de la coagulación sanguínea, hemostasia incompleta, trastornos de la hematopoyesis o hemorragias cerebrovasculares.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones

Pueden producirse las siguientes interacciones del medicamento Diclasel u otras formas farmacéuticas de diclofenaco.

El diclofenaco puede aumentar las concentraciones plasmáticas de litio y digoxina. En caso de administración concomitante, se recomienda controlar los niveles de litio y digoxina en suero.

La administración conjunta de diclofenaco sódico con diuréticos o medicamentos antihipertensivos (por ejemplo, β-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [ECA]) puede reducir el efecto antihipertensivo. Dichas combinaciones deben usarse con precaución; la presión arterial en estos pacientes, especialmente en ancianos, debe vigilarse cuidadosamente. Los pacientes deben ingerir la cantidad adecuada de líquidos. Se recomienda controlar la función renal al inicio del tratamiento concomitante y periódicamente después, especialmente en caso de uso de diuréticos e inhibidores de la ECA, debido al aumento del riesgo de nefrotoxicidad.

Medicamentos que provocan hiperkalemia. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede asociarse con un aumento del nivel de potasio en suero, por lo que se debe evaluar con mayor frecuencia el estado del paciente.

La administración concomitante de diclofenaco y otros AINE sistémicos, incluidos inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), o corticosteroides incrementa el riesgo de hemorragia gastrointestinal o úlceras. Debe evitarse la administración simultánea de dos o más AINE.

Se recomienda administrar con precaución el diclofenaco sódico junto con anticoagulantes y medicamentos antiagregantes plaquetarios, ya que su uso combinado aumenta el riesgo de hemorragia. Aunque no se han demostrado pruebas del efecto del diclofenaco sobre los anticoagulantes, se han recibido informes aislados sobre riesgo de complicaciones hemorrágicas en pacientes que toman simultáneamente diclofenaco y anticoagulantes. Por ello, se recomienda una vigilancia estrecha en pacientes que reciben diclofenaco y anticoagulantes simultáneamente, y, si es necesario, ajustar la dosis de anticoagulantes. Como otros AINE, el diclofenaco en dosis altas puede inhibir reversiblemente la agregación plaquetaria.

La administración simultánea de AINE sistémicos y inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Medicamentos antidiabéticos. Se ha demostrado que el diclofenaco sódico puede administrarse junto con hipoglucemiantes orales sin afectar sus efectos clínicos. Sin embargo, existen informes aislados de reacciones hipoglucémicas e hiperglucémicas tras la administración de diclofenaco sódico, que requirieron cambios en la dosis de los medicamentos hipoglucemiantes. Por ello, durante esta terapia combinada se recomienda controlar el nivel de glucosa en sangre. También se conocen casos aislados de acidosis metabólica con la administración simultánea de diclofenaco y metformina, especialmente en pacientes con alteración de la función renal.

El diclofenaco puede inhibir el aclaramiento de metotrexato en los túbulos renales, lo que conduce a un aumento de sus niveles. Al administrar AINE, especialmente diclofenaco, menos de 24 horas antes del uso de metotrexato, se recomienda precaución, ya que puede aumentar la concentración de metotrexato en sangre y aumentar su toxicidad. Se han registrado casos de toxicidad grave cuando metotrexato y AINE, incluido el diclofenaco, se administraron con un intervalo inferior a 24 horas. Esta interacción está mediada por la acumulación de metotrexato debido a la alteración de su excreción renal en presencia de AINE.

El diclofenaco, como otros AINE, puede aumentar la nefrotoxicidad de la ciclosporina y el tacrolimus por su efecto sobre las prostaglandinas renales. Por ello, debe administrarse en dosis más bajas que en pacientes que no reciben ciclosporina ni tacrolimus.

Existen informes aislados sobre el desarrollo de convulsiones, posiblemente como resultado de la administración concomitante de antibióticos quinolónicos y AINE. Las convulsiones pueden ocurrir tanto en pacientes con antecedentes de epilepsia o convulsiones como en aquellos sin ellos. Por tanto, debe tenerse precaución al considerar el uso de quinolonas en pacientes que ya reciben AINE.

Al administrar fenitoína junto con diclofenaco, se recomienda monitorear la concentración plasmática de fenitoína debido al aumento esperado de la exposición a fenitoína.

La colestipol y la colestiramina pueden provocar retraso o disminución de la absorción de diclofenaco; por lo tanto, se recomienda administrar diclofenaco al menos 1 hora antes o 4–6 horas después de la colestipol/colestiramina.

La administración concomitante de glicósidos cardíacos y AINE puede agravar la insuficiencia cardíaca, reducir la velocidad de filtración glomerular y elevar los niveles de glicósidos en plasma.

No se deben usar AINE durante 8–12 días después de la administración de mifepristona, ya que los AINE pueden reducir su efecto.

Se requiere precaución al prescribir conjuntamente diclofenaco con inductores del CYP2C9 (por ejemplo, rifampicina). Esto puede provocar una reducción significativa de la concentración plasmática y exposición al diclofenaco.

Se recomienda administrar con precaución el diclofenaco junto con inhibidores potentes del CYP2C9 (como sulfenpirazona y voriconazol), ya que esto puede provocar un aumento significativo de la concentración máxima plasmática y potenciar el efecto del diclofenaco debido a la inhibición de su metabolismo.

Alcohol. El uso de AINE junto con consumo de alcohol puede intensificar los efectos adversos del principio activo, especialmente a nivel del tracto gastrointestinal o del sistema nervioso central (SNC).

También pueden producirse interacciones relacionadas con el contenido de clorhidrato de lidocaína.

Al usar lidocaína en combinación con medicamentos antiarrítmicos, β-bloqueadores o antagonistas del calcio, debe considerarse el efecto inhibitorio aditivo sobre la conducción auriculoventricular, la conducción intraventricular y la fuerza de contracción.

Los β-bloqueadores, propranolol y otros, así como la cimetidina, meperidina, bupivacaína, quinidina, disopiramida, amitriptilina, nortriptilina, clorpromacina e imipramina aumentan el nivel de lidocaína en suero, reduciendo su metabolismo hepático.

En caso de intoxicación con glicósidos cardíacos, glicósidos de digital la lidocaína puede agravar la gravedad del bloqueo auriculoventricular (AV). La lidocaína disminuye el efecto cardiotónico de los glicósidos cardíacos.

Al administrarse simultáneamente con medicamentos antiarrítmicos (amiodarona, verapamilo, quinidina, etc.) o anticonvulsivantes (derivados de la hidantoína) y fenitoína, se potencia el efecto cardiodepresor de la lidocaína.

Al administrarse simultáneamente con medicamentos sedantes e hipnóticos, anestésicos (hexobarbital, tiopental sódico intravenoso), es posible un aumento del efecto depresor sobre el SNC.

Al administrarse simultáneamente con procainamida, pueden presentarse delirios y alucinaciones. La lidocaína puede potenciar el efecto de medicamentos que bloquean la transmisión neuromuscular, ya que estos últimos reducen la conducción de los impulsos nerviosos.

El etanol potencia el efecto depresor respiratorio de la lidocaína.

Norepinefrina, mexiletina — aumenta la toxicidad de la lidocaína (se reduce el aclaramiento de lidocaína).

Isadrina y glucagón — aumenta el aclaramiento de lidocaína.

El midazolam aumenta moderadamente la concentración de lidocaína en sangre.

Inhibidores de la monoaminooxidasa, clorpromacina, bupivacaína, amitriptilina, nortriptilina, imipramina — al combinarse con lidocaína, aumenta el riesgo de hipotensión arterial y se prolonga la acción anestésica local de esta última.

Analgésicos narcóticos (por ejemplo, morfina) — al combinarse con lidocaína, se potencia el efecto analgésico de los analgésicos narcóticos, pero también se potencia la depresión respiratoria.

Prenilamina — aumenta el riesgo de arritmia ventricular tipo "torsade de pointes".

Propafenona — posible aumento de la duración y gravedad de los efectos adversos sobre el SNC.

Rifampicina — posible disminución de la concentración de lidocaína en sangre.

Polimixina B — debe controlarse la función respiratoria.

Vasoconstrictores (epinefrina, metoxamina, fenilefrina) — al combinarse con lidocaína, favorecen la reducción de la absorción de lidocaína y prolongan su acción. Guandrelina, guanetidina, mecamilamina, trimetafano — al combinarse para anestesia espinal y epidural, aumenta el riesgo de hipotensión marcada y bradicardia. Acetazolamida, diuréticos tiazídicos y de asa — al combinarse con lidocaína, provocan hipokalemia y reducen su efecto.

Anticoagulantes (incluyendo ardeparina, dalteparina, danaparoide, enoxaparina, heparina, warfarina) — al combinarse con lidocaína, aumentan el riesgo de hemorragia.

Características de uso

Recomendaciones generales. Durante el tratamiento con AINE, incluidos los inhibidores selectivos o no selectivos de la COX-2, pueden presentarse úlceras, hemorragias o perforaciones del tracto gastrointestinal, independientemente de la presencia o ausencia de síntomas de advertencia o antecedentes de eventos gastrointestinales graves. Los efectos adversos pueden minimizarse mediante el uso de la dosis más baja eficaz durante el período más breve posible necesario para controlar los síntomas.

El diclofenaco sódico, al igual que otros AINE, incrementa el riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares graves, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Estudios controlados con placebo han mostrado un aumento del riesgo de complicaciones trombóticas cardiovasculares y cerebrovasculares con el uso de ciertos inhibidores selectivos de la COX-2. Actualmente no se ha establecido una correlación directa entre este riesgo y la selectividad de los AINE individuales para COX-1/COX-2. Debido a la falta de datos comparativos de estudios clínicos sobre el tratamiento a largo plazo con dosis máximas de diclofenaco, no puede descartarse un riesgo aumentado similar. En ausencia de datos adecuados, antes de usar diclofenaco debe evaluarse cuidadosamente el riesgo y beneficio en pacientes con enfermedad isquémica coronaria confirmada clínicamente, patología cerebrovascular, aterosclerosis obliterante de las arterias periféricas o factores de riesgo significativos (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo). El diclofenaco debe usarse solo tras un análisis cuidadoso de los posibles riesgos y beneficios de dicho tratamiento. Debe administrarse la dosis más baja eficaz durante el período más breve posible de tratamiento.

El efecto de los AINE sobre los riñones incluye retención de líquidos con edemas y/o hipertensión arterial. Por ello, el diclofenaco debe usarse con especial precaución en pacientes con disfunción cardíaca y otras condiciones que favorezcan la retención de líquidos. También debe tenerse precaución en pacientes que toman diuréticos o inhibidores de la ECA, o que son propensos a hipovolemia.

Las consecuencias suelen ser más graves en pacientes de edad avanzada. Debe tenerse precaución al prescribir el medicamento a pacientes ancianos. En particular, para pacientes ancianos con salud frágil y para aquellos con bajo índice de masa corporal, se recomienda usar las dosis más bajas eficaces.

Debe evitarse el uso del medicamento Diclasel con AINE sistémicos, incluidos los inhibidores selectivos de la COX-2, debido a la ausencia de cualquier beneficio sinérgico y al riesgo de desarrollar efectos adversos adicionales.

Como con otros AINE, con el uso de diclofenaco pueden presentarse reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides. Las reacciones de hipersensibilidad también pueden progresar al síndrome de Kounis, una reacción alérgica grave que puede causar infarto de miocardio. Los síntomas de dicha reacción incluyen dolor torácico que aparece junto con una reacción alérgica al diclofenaco.

Los antiinflamatorios no esteroideos, debido a sus propiedades farmacodinámicas, pueden enmascarar signos y síntomas de infección. Con el uso prolongado de analgésicos, puede presentarse cefalea que no puede tratarse aumentando la dosis de estos medicamentos.

Efecto sobre el tracto gastrointestinal (GI). Con el uso de todos los AINE, incluido el diclofenaco, se han notificado hemorragias gastrointestinales, úlceras o perforaciones, que pueden ser fatales y ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento, independientemente de la presencia o ausencia de síntomas de advertencia o antecedentes de eventos graves del tracto GI. Estos eventos suelen tener consecuencias más graves en pacientes ancianos. El diclofenaco sódico debe usarse bajo supervisión médica y con precaución en pacientes con síntomas que indiquen enfermedad gastrointestinal, o con antecedentes de úlcera gástrica o intestinal, hemorragia o perforación GI. El riesgo de hemorragia GI es mayor con dosis elevadas de AINE, en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente complicada por hemorragia o perforación, y en personas de edad avanzada. Si durante el uso del medicamento Diclasel se desarrolla hemorragia GI o úlcera GI, el medicamento debe suspenderse.

Con el uso de AINE en pacientes ancianos, ocurren con mayor frecuencia reacciones adversas, especialmente hemorragias y perforaciones gastrointestinales, que pueden ser fatales. Para reducir el riesgo de trastornos gastrointestinales en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente complicada por hemorragia o perforación, así como en personas ancianas, pacientes con salud frágil o bajo peso corporal, el medicamento debe usarse en la dosis eficaz más baja durante el período más breve posible. A estos pacientes, así como a aquellos que toman regularmente dosis bajas de ácido acetilsalicílico/aspirina u otros medicamentos que aumentan el riesgo de efectos adversos GI, se les debe considerar terapia combinada con agentes que tengan efecto protector sobre la mucosa gástrica (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol).

Los pacientes con toxicidad gastrointestinal previa, especialmente ancianos, deben informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia GI). También se requiere precaución en pacientes que reciben medicamentos concomitantes que aumentan el riesgo de úlcera o hemorragia, como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes (por ejemplo, warfarina), agentes antiagregantes (por ejemplo, ácido acetilsalicílico) o ISRS.

Con el uso de AINE, incluido el diclofenaco, aumenta el riesgo de fuga de anastomosis gastrointestinal; por ello, se requiere supervisión médica cuidadosa y precaución al usar diclofenaco tras intervenciones quirúrgicas en el tracto gastrointestinal.

Efecto sobre el hígado. Los pacientes con disfunción hepática a quienes se prescribe diclofenaco sódico requieren supervisión médica cuidadosa, ya que su estado puede empeorar durante el tratamiento. Durante el tratamiento con AINE, incluido el diclofenaco, puede aumentar el nivel de una o más enzimas hepáticas. Tales cambios se observaron muy frecuentemente (aproximadamente en el 15 % de los pacientes) en estudios clínicos con diclofenaco, pero rara vez se acompañaron de síntomas clínicos. En la mayoría de estos casos, el aumento de estos parámetros permaneció dentro de los límites normales. Con frecuencia (en un 2,5 %) se observó un aumento moderado por encima de lo normal (de ≥ 3 a < 8 × LSN [límite superior normal]), mientras que la frecuencia de aumento significativo de estos enzimas (≥ 8 × LSN) fue de aproximadamente el 1 %. En el 0,5 % de los pacientes, además del aumento de enzimas hepáticos, se desarrollaron lesiones hepáticas clínicamente manifiestas (eosinofilia, erupción cutánea). El aumento de la concentración de enzimas fue generalmente reversible tras la interrupción del medicamento.

Si durante el tratamiento persiste o empeora la disfunción hepática, o si aparecen signos o síntomas clínicos de enfermedad hepática (por ejemplo, hepatitis) u otros signos (por ejemplo, eosinofilia, erupción), debe suspenderse el diclofenaco sódico. La evolución de enfermedades como las hepatitis puede ser sin síntomas prodrómicos. Debe usarse con precaución el medicamento Diclasel en pacientes con porfiria hepática debido al riesgo de provocar un ataque.

Efecto sobre los riñones. Debido a la importancia de las prostaglandinas para mantener el flujo sanguíneo renal, el uso prolongado de dosis altas de AINE, incluido el diclofenaco, conduce frecuentemente (1–10 %) a retención de líquidos, edemas e hipertensión arterial.

Debe prestarse especial atención a pacientes con disfunción cardíaca o renal, antecedentes de hipertensión arterial, pacientes ancianos, pacientes que reciben terapia concomitante con diuréticos o medicamentos que afectan significativamente la función renal, y pacientes con reducción significativa del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo antes o después de cirugía mayor. En tales casos, se recomienda el monitoreo de la función renal. La interrupción del tratamiento generalmente restaura el estado previo al tratamiento. En general, el uso frecuente y regular de analgésicos, especialmente combinaciones de varios analgésicos, puede provocar lesión renal permanente con riesgo de insuficiencia renal («nefropatía analgésica»).

Efecto sobre la piel y el tejido subcutáneo. Muy raramente, con el uso de AINE pueden presentarse reacciones graves en la piel, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, a veces con resultado fatal. El riesgo más alto de tales reacciones ocurre al comienzo del tratamiento, y en la mayoría de los casos aparecen durante el primer mes. Ante las primeras manifestaciones de erupción cutánea, lesiones de mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad, debe suspenderse el medicamento Diclasel. Como otros AINE, el diclofenaco rara vez puede provocar reacciones alérgicas, incluyendo anafilácticas/anafilactoides, incluso en pacientes que nunca lo han tomado antes.

Reacciones en el sitio de inyección. Se han notificado reacciones en el sitio de inyección tras la administración intramuscular de diclofenaco, incluyendo necrosis en el sitio de inyección y embolia medicamentosa, también conocida como síndrome de Nicolau (especialmente tras inyección subcutánea accidental). Al administrar diclofenaco por vía intramuscular, debe elegirse la aguja y técnica de inyección adecuadas (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»).

Lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedades mixtas del tejido conectivo. En pacientes con LES y enfermedades mixtas del tejido conectivo, aumenta el riesgo de meningitis aséptica asociada con el tratamiento con AINE.

Efecto sobre el sistema cardiovascular y los vasos cerebrales. El diclofenaco puede prescribirse a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) solo tras una evaluación clínica cuidadosa.

Generalmente, el diclofenaco no se recomienda en pacientes con enfermedad cardiovascular (insuficiencia cardíaca, enfermedad isquémica del corazón, enfermedad arterial periférica) o hipertensión arterial no controlada. Si es necesario usar diclofenaco en pacientes con enfermedad cardiovascular o hipertensión arterial no controlada, o con factores de riesgo significativos de enfermedad cardiovascular (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo), debe evaluarse cuidadosamente el balance riesgo/beneficio y debe administrarse solo hasta una dosis de 100 mg/día si el tratamiento excede 4 semanas.

Dado que los riesgos cardiovasculares aumentan con la dosis y la duración del tratamiento con diclofenaco, debe usarse durante el período más breve posible y en la dosis eficaz más baja. Debe revisarse periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar síntomas y su respuesta al tratamiento, especialmente si el tratamiento dura más de 4 semanas. Usar con precaución en pacientes mayores de 65 años.

Para pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva leve o moderada, es necesario realizar monitoreo adecuado y proporcionar recomendaciones, ya que con el uso de AINE, incluido el diclofenaco, se han registrado casos de retención de líquidos y edemas. Datos de estudios clínicos y epidemiológicos indican que el uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg/día) y durante largos períodos, aumenta ligeramente el riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).

No se recomienda prescribir diclofenaco a pacientes con hipertensión arterial no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad isquémica estable del corazón, enfermedades arteriales periféricas y/o enfermedad cerebrovascular. Si es necesario su uso, solo puede considerarse tras una evaluación cuidadosa del riesgo/beneficio y solo en dosis no superiores a 100 mg/día. Una evaluación similar debe realizarse antes de iniciar tratamiento a largo plazo en pacientes con factores de riesgo de eventos cardiovasculares (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus y tabaquismo).

Los pacientes deben informarse sobre los signos y síntomas de eventos tromboembólicos arteriales graves (por ejemplo, dolor torácico, disnea, debilidad, trastornos del habla), que pueden ocurrir sin síntomas previos. En tal caso, debe buscarse atención médica inmediata. Está contraindicado el uso del medicamento en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (clase funcional II-IV según la NYHA).

Efecto sobre los parámetros hematológicos. Dado que los AINE pueden inhibir temporalmente la agregación plaquetaria, durante el uso prolongado de diclofenaco sódico, al igual que otros AINE, se recomienda controlar los parámetros hematológicos. Los pacientes con trastornos de la hemostasia, diatesis hemorrágica o alteraciones hematológicas requieren vigilancia estrecha.

Asma en antecedentes. En pacientes con asma bronquial, rinitis alérgica estacional, edema de la mucosa nasal (pólipos nasales), enfermedad pulmonar obstructiva crónica o infecciones respiratorias crónicas (especialmente si están asociadas con síntomas que recuerdan rinitis alérgica), con mayor frecuencia que en otros pacientes, pueden presentarse reacciones al uso de AINE, como empeoramiento del asma (llamada intolerancia a analgésicos, asma leucotrienos, asma por aspirina), angioedema de Quincke o urticaria. Por ello, se recomiendan medidas preventivas especiales (preparación para atención de emergencia) para estos pacientes. Esto también aplica a pacientes con alergia a otras sustancias que se manifiestan con reacciones cutáneas, prurito o urticaria.

Como otros medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, el diclofenaco sódico puede provocar broncoespasmo en pacientes con asma bronquial o con antecedentes de asma bronquial.

Fertilidad femenina. El medicamento Diclasel puede afectar la fertilidad femenina y por ello no se recomienda a mujeres que planean quedar embarazadas. Debe considerarse la posibilidad de suspender el medicamento en mujeres con dificultades para concebir, así como en aquellas que se someten a evaluación por infertilidad.

• Lidocaína.* Solo personal médico calificado debe administrar lidocaína. Como otros medicamentos que contienen lidocaína, el medicamento Diclasel debe usarse con precaución en pacientes con epilepsia, trastornos de conducción cardíaca o insuficiencia respiratoria.

Dado que el medicamento Diclasel contiene lidocaína, debe tenerse en cuenta que el uso de soluciones desinfectantes que contienen metales pesados en el sitio de inyección aumenta el riesgo de reacción local, como dolor e hinchazón. La lidocaína tiene un efecto arritmogénico pronunciado; por ello, debe usarse con precaución en personas con antecedentes de arritmia.

Debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca moderada, hipotensión arterial moderada, bloqueo auriculoventricular incompleto, bloqueo AV de primer grado, trastornos de conducción intraventricular, disfunción hepática y renal moderada (clearance de creatinina 10 ml/min), trastornos de la función respiratoria, epilepsia, predisposición a convulsiones, miastenia grave grave, tras cirugía cardíaca, con predisposición genética a hipertermia, pacientes debilitados, pacientes ancianos y al realizar inyecciones en áreas inflamadas (infectadas).

Durante el uso de lidocaína, es obligatorio el control mediante ECG. En caso de alteración de la actividad del nódulo sinusal, prolongación del intervalo PQ, ensanchamiento del QRS o desarrollo de nueva arritmia, debe reducirse la dosis o suspenderse el medicamento. Antes de usar lidocaína en enfermedades cardíacas (la hipocaliemia reduce su eficacia), debe normalizarse el nivel de potasio en sangre.

Otro. Debido a la presencia de propilenglicol en su composición, el medicamento Diclasel puede provocar síntomas similares a los producidos por el consumo de alcohol.

Este medicamento contiene menos de 1 mmol (23 mg)/dosis de sodio, es decir, prácticamente libre de sodio.

Uso durante el embarazo o la lactancia

Periodo de embarazo

A partir de la semana 20 de gestación, el uso de diclofenaco puede causar oligohidramnios debido a disfunción renal fetal. Este trastorno puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras la interrupción del mismo. Durante el primer y segundo trimestre del embarazo, el diclofenaco no debe prescribirse, excepto en casos de extrema necesidad. Si se usa diclofenaco en mujeres que intentan quedar embarazadas o durante el primer y segundo trimestre del embarazo, la dosis debe ser lo más baja posible y la duración del tratamiento lo más breve posible. El monitoreo prenatal para detectar oligohidramnios puede ser conveniente tras exposición a diclofenaco durante varios días, a partir de la semana 20 de embarazo. El uso de diclofenaco debe suspenderse si se detecta oligohidramnios.

Durante el tercer trimestre, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas provocan:

riesgos para el feto:

• toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del conducto arterioso y hipertensión pulmonar);
• disfunción renal (ver más arriba);

riesgos para la mujer al final del embarazo y para el recién nacido:

• prolongación del tiempo de sangrado, efecto antiagregante que puede ocurrir incluso con dosis muy bajas;
• supresión de las contracciones uterinas, lo que puede provocar retraso o prolongación del parto.

Por lo tanto, el diclofenaco está contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo.

El uso del medicamento Diclasel, como otros medicamentos que contienen clorhidrato de lidocaína, está contraindicado durante el embarazo.

Periodo de lactancia

Como otros antiinflamatorios no esteroideos, el diclofenaco pasa en pequeñas cantidades a la leche materna. Por lo tanto, para evitar efectos adversos en el lactante, el diclofenaco no debe usarse en mujeres durante la lactancia. Si el tratamiento se considera necesario, el niño debe pasar a alimentación artificial.

Fertilidad

El diclofenaco puede afectar la fertilidad femenina. No se recomienda el medicamento a mujeres que planean quedar embarazadas. Las mujeres con dificultades para concebir o que han sido evaluadas por infertilidad deben suspender el uso de diclofenaco.

Con base en datos adecuados de estudios en animales, no puede descartarse la alteración de la función reproductiva en machos. La relevancia de estos datos en humanos no está establecida.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria

Los pacientes que experimenten alteraciones visuales, mareo, somnolencia, letargo, fatiga excesiva u otras alteraciones del sistema nervioso central deben abstenerse de conducir vehículos o manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis

La dosis debe ser ajustada individualmente por el médico. El medicamento debe administrarse en las dosis más bajas eficaces durante el período más corto posible, considerando el objetivo del tratamiento en cada paciente.

Dado el riesgo de reacciones anafilácticas, incluso hasta el desarrollo de shock, tras la administración del medicamento Diclacel, el paciente debe permanecer bajo observación durante al menos 1 hora, y deben estar disponibles los medios necesarios para prestar asistencia médica de urgencia.

El medicamento Diclacel debe administrarse mediante inyecciones intramusculares. Para evitar lesiones nerviosas u otros tejidos en el lugar de inyección, deben seguirse las instrucciones indicadas a continuación. Dichas lesiones podrían provocar debilidad muscular, parálisis muscular, hipostesia, embolia medicamentosa (síndrome de Nicolau) y necrosis en el sitio de inyección.

La dosis habitual por administración es 1 ampolla (es decir, 75 mg de diclofenaco sódico), que se administra en condiciones asépticas mediante inyección profunda en el cuadrante superior externo del glúteo, una vez al día.

La solución debe utilizarse inmediatamente después de abrir la ampolla. Cualquier cantidad no utilizada de la solución debe desecharse.

En casos de dolor intenso (por ejemplo, cólicos), excepcionalmente, el medicamento puede administrarse dos veces al día, con intervalos de varias horas, cambiando obligatoriamente el sitio de inyección. La combinación de la administración parenteral del medicamento Diclacel con otras formas farmacéuticas de diclofenaco (comprimidos, cápsulas, cápsulas rectales, gel o parche) es admisible siempre que la dosis diaria máxima de diclofenaco sódico no supere los 150 mg.

En ataques de migraña, la experiencia clínica se limita a casos con administración inicial de una ampolla de 75 mg, administrando la dosis tan pronto como sea posible tras la administración de supositorios de 100 mg el mismo día (si es necesario). La dosis diaria total no debe exceder los 175 mg el primer día. No existen datos disponibles sobre el uso del medicamento Diclacel para el tratamiento de ataques de migraña durante más de 1 día. Si el paciente requiere terapia adicional en los días siguientes, la dosis diaria de diclofenaco no debe exceder los 150 mg (en forma de dosis divididas, administradas como supositorios).

La duración del tratamiento parenteral con el medicamento Diclacel no debe superar los 2 días.

El medicamento Diclacel no debe utilizarse para administración intravenosa/infusión.

Enfermedad cardiovascular o factores de riesgo significativos para enfermedades cardiovasculares. El tratamiento con diclofenaco no se recomienda generalmente en pacientes con enfermedad cardiovascular o hipertensión arterial no controlada. Si fuera necesario, los pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial no controlada o con factores de riesgo significativos para enfermedades cardiovasculares deben recibir tratamiento con diclofenaco solo tras una evaluación cuidadosa de riesgos y únicamente en dosis de hasta 100 mg al día, si la duración del tratamiento excede las 4 semanas (véase la sección «Precauciones de uso»).

La administración de diclofenaco está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal (TFG < 15 ml/min/1,73 m²). No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteraciones de la función renal, por lo que no pueden darse recomendaciones específicas sobre la dosificación. Debe administrarse con precaución en pacientes con alteraciones de la función renal (véase la sección «Precauciones de uso»).

La administración de diclofenaco está contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática (véase la sección «Contraindicaciones»). No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteraciones de la función hepática, por lo que no pueden darse recomendaciones específicas sobre la dosificación. El diclofenaco debe administrarse con precaución en pacientes con alteraciones hepáticas leves o moderadas (véase la sección «Precauciones de uso»).

Pacientes de edad avanzada. Generalmente no se requiere ajuste de la dosis inicial, pero se recomienda precaución, especialmente en pacientes con estado de salud frágil o bajo peso corporal.

Niños. No administrar a niños (menores de 18 años).

Sobredosis

Diclofenaco

Síntomas. No se conocen los síntomas clínicos típicos de sobredosis de diclofenaco sódico. En caso de sobredosis pueden presentarse cefalea, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, hemorragias gastrointestinales, diarrea, vértigo, desorientación, excitación, coma, somnolencia, acúfenos, confusión mental, pérdida de conciencia o convulsiones. En casos graves de intoxicación, puede ocurrir insuficiencia renal aguda y lesión hepática. La sobredosis también puede provocar hipotensión arterial, depresión respiratoria y cianosis.

Tratamiento. Dentro de la primera hora tras la ingestión de una cantidad potencialmente tóxica del medicamento, debe considerarse la administración oral de carbón activado. Además, en adultos, debe considerarse el lavado gástrico dentro de la primera hora tras la ingestión de una cantidad potencialmente tóxica del medicamento. Se deben aplicar medidas de soporte y tratamiento sintomático para tratar complicaciones como hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, irritación de la mucosa gastrointestinal y depresión respiratoria. No se considera útil la terapia específica, como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión, para eliminar AINEs, debido al alto grado de unión de estos fármacos a las proteínas plasmáticas y su extenso metabolismo. En caso de convulsiones frecuentes o prolongadas, debe administrarse diazepam por vía intravenosa. Dependiendo del estado clínico del paciente, pueden ser necesarias otras medidas. El tratamiento es sintomático.

Lidocaína

Síntomas: entumecimiento de la lengua y los labios, estado excitado, euforia, ansiedad, visión borrosa, temblor, depresión, somnolencia, vértigo, confusión mental, depresión respiratoria o paro respiratorio, bradicardia, alteraciones de la conducción cardíaca, bloqueo cardíaco transversal, estado comatoso, vértigo, debilidad generalizada, disminución de la presión arterial hasta el desarrollo de shock, temblor, convulsiones tónico-clónicas, coma, colapso, posible bloqueo auriculoventricular. Los primeros síntomas de sobredosis en personas sanas aparecen con concentraciones sanguíneas de lidocaína superiores a 0,006 mg/kg, y convulsiones a partir de 0,01 mg/kg.

Tratamiento: suspensión de la administración del medicamento, oxigenoterapia, anticonvulsivantes, vasopresores (noradrenalina, mesatón), en caso de bradicardia: colinolíticos (0,5–1 mg de atropina). Puede ser necesaria intubación, ventilación mecánica y medidas de reanimación. La diálisis no es eficaz.

Reacciones adversas

En caso de presentarse efectos adversos, es necesario consultar al médico. En la lista de posibles efectos adversos se han tenido en cuenta datos sobre la acción de los principios activos que forman parte del medicamento, así como de otras formas farmacéuticas de diclofenaco, tanto en tratamientos de corta como de larga duración.

Infecciones e invasiones: abscesos en el lugar de la inyección.

Trastornos de la sangre y del sistema linfático: trombocitopenia, leucopenia, anemia (en particular hemolítica y aplásica), agranulocitosis.

Trastornos del sistema inmunitario: reacciones de hipersensibilidad (reacciones anafilácticas y anafilactoides, incluyendo hipotensión arterial y shock), angioedema (incluyendo edema facial), sensación de calor, frío u hormigueo en las extremidades.

Trastornos psiquiátricos: desorientación, depresión, insomnio, pesadillas, irritabilidad, inquietud, trastornos psíquicos.

Trastornos del sistema nervioso: cefalea, mareo, alteraciones del sueño, somnolencia, parestesia, alteraciones de la memoria, convulsiones, ansiedad, temblor, meningitis aséptica, alteraciones del gusto, accidente cerebrovascular, alteraciones sensoriales, fatiga excesiva, confusión, pérdida de conciencia hasta coma, alucinaciones, espasmos musculares, bloqueo motor, disartria, disfagia, nistagmo.

Trastornos oculares: alteraciones visuales, visión borrosa, diplopía, neuritis óptica, moscas volantes, fotofobia, conjuntivitis.

Trastornos del oído y del laberinto: vértigo, acúfenos, alteraciones auditivas, hiperacusia.

Trastornos del sistema cardiovascular: palpitaciones, dolor torácico, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, hipotensión arterial, vasculitis, arritmia, bradicardia, retraso en la conducción cardíaca, bloqueo cardíaco, paro cardíaco, colapso, taquicardia, sofocos, síndrome de Kounis.

Trastornos del aparato respiratorio: asma (incluyendo disnea), broncoespasmo, neumonitis, depresión o paro respiratorio, rinitis.

Trastornos gastrointestinales: dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, espasmos abdominales, dispepsia, meteorismo, anorexia, gastritis, vómitos con sangre, hemorragia gastrointestinal, diarrea hemorrágica, melena, úlceras gástricas e intestinales, con o sin hemorragia, perforación o estenosis gastrointestinal, que pueden provocar peritonitis (a veces con desenlace letal, especialmente en pacientes de edad avanzada), colitis (incluyendo colitis hemorrágica, colitis isquémica, empeoramiento de colitis ulcerosa inespecífica o enfermedad de Crohn), estreñimiento, estomatitis (en particular estomatitis ulcerosa), glossitis, lesiones del esófago, estrechamientos intestinales tipo diafragmático, pancreatitis.

Alteraciones hepatobiliares: aumento de los niveles de transaminasas, hepatitis, ictericia, disfunción hepática, hepatitis fulminante, necrosis hepática, insuficiencia hepática.

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: erupción cutánea, urticaria, erupción ampollosa, eccema, eritema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell (necrólisis epidérmica tóxica), dermatitis exfoliativa, alopecia, fotosensibilidad, púrpura, púrpura alérgica, picor.

Trastornos renales y de las vías urinarias: retención de líquidos, edemas, insuficiencia renal aguda, hematuria, proteinuria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar renal.

Trastornos del sistema reproductivo: impotencia.

Trastornos generales y reacciones en el lugar de administración: malestar general, hipertermia maligna, debilidad, reacciones en el lugar de la inyección intramuscular, como dolor, ligera sensación de ardor o endurecimiento de los tejidos, edema, necrosis en el lugar de la inyección, absceso en el lugar de la inyección, embolia medicamentosa (síndrome de Nicolau).

Se ha informado de un mayor riesgo de complicaciones trombóticas (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociado al uso de diclofenaco, especialmente con dosis terapéuticas altas (150 mg por día) y tratamiento prolongado.

Algunos trastornos visuales, como empeoramiento de la visión, visión borrosa y diplopía, pueden aparecer tras la administración de AINEs y, generalmente, son reversibles tras la interrupción del tratamiento. El mecanismo más probable de estos trastornos visuales es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otros compuestos afines, que alteran la regulación del flujo sanguíneo retiniano y favorecen el desarrollo de alteraciones visuales. Si aparecen estos síntomas durante el tratamiento con diclofenaco, debe realizarse un examen oftalmológico para descartar otras causas posibles.

Lidocaína. Con poca frecuencia se han descrito reacciones alérgicas como urticaria, edema, broncoespasmo o disnea, y reacciones cardiovasculares. Debido a una administración rápida (inyección intravenosa accidental, inyección en tejido con gran irrigación sanguínea) o a una sobredosis, pueden presentarse reacciones sistémicas como mareo, visión borrosa, somnolencia, convulsiones, confusión, náuseas, vómitos, bradicardia, alteraciones del ritmo, disminución de la presión arterial hasta shock.

Notificación de reacciones adversas sospechadas

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es importante. Permite continuar evaluando la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar de todos los casos sospechosos de reacciones adversas y de falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Período de validez. 2 años.

Condiciones de conservación. Conservar en el refrigerador (entre +2 °C y +8 °C). Para proteger de la luz, mantener las ampollas en su envase exterior. Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidad. El medicamento no debe mezclarse con otras soluciones inyectables.

Envase. 2 ml por ampolla. 5 ó 10 ampollas por estuche de cartón.

Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante. S.A. «FARMASEL».

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

Ucrania, 07408, región de Kiev, distrito de Brovary, pueblo de Kvitneve, calle Prorizna, 3.