Ciprofloxacina

ISTRUZIONE per l'uso medico del medicinale CIPROFLOXACINA (CIPROFLOXACIN)

Composizione:

Principio attivo: ciprofloxacina;

100 ml di soluzione contengono 200 mg di ciprofloxacina;

Eccipienti: acido lattico, cloruro di sodio, edetato disodico, acido cloridrico concentrato, idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione per infusione.

Proprietà fisico-chimiche principali: soluzione trasparente, incolore.

Gruppo farmacoterapeutico. Agenti antibatterici per uso sistemico. Gruppo dei fluorochinoloni. Codice ATC J01M A02.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

La ciprofloxacina inibisce l'enzima DNA girasi, che svolge un ruolo importante nel processo di despiralizzazione e spiralizzazione del cromosoma durante la fase di riproduzione dei batteri, impedendo la trascrizione cromosomica delle informazioni necessarie per il normale metabolismo della cellula batterica, con conseguente inibizione della capacità del microrganismo di riprodursi. Il farmaco esercita un rapido ed evidente effetto battericida su microrganismi sia in fase di moltiplicazione che in fase di riposo. È altamente efficace contro quasi tutti i batteri Gram-negativi e Gram-positivi. I microrganismi sensibili alla ciprofloxacina includono Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Hafnia spp., Edwardsiella spp., Proteus (sia ceppi indolo-positivi che indolo-negativi), Morganella spp., Providencia spp., Yersinia, Vibrio spp., Aeromonas spp., Plesiomonas, Pasteurella, Haemophilus, Campylobacter spp., Pseudomonas spp. (inclusa Pseudomonas aeruginosa), Legionella, Neisseria spp., Moraxella spp., Branhamella spp., Acinetobacter spp., Brucella spp., Staphylococcus spp., Listeria spp., Corynebacterium, Chlamydia, nonché forme plasmidiche dei batteri. Sensibilità variabile è stata osservata per Gardnerella spp., Flavobacterium spp., Alcaligenes spp., Streptococcus agalactiae, Streptococcus faecalis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Mycoplasma hominis, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium fortuitum. I cocchi anaerobi (Peptococcus, Peptostreptococcus) sono moderatamente sensibili alla ciprofloxacina, mentre Bacteroides è resistente. La ciprofloxacina è efficace contro i batteri produttori di beta-lattamasi. È attiva anche contro microrganismi resistenti alla maggior parte degli antibiotici, sulfamidici e farmaci nitrofuranici. In alcuni casi, la ciprofloxacina risulta attiva contro ceppi di microrganismi resistenti ad altri farmaci della classe dei fluorochinoloni. Tuttavia, va considerato che tra i diversi fluorochinoloni esiste resistenza crociata. Solitamente sono resistenti al farmaco Streptococcus faecium, Ureaplasma urealyticum, Nocardia asteroides, Treponema pallidum. La resistenza alla ciprofloxacina si sviluppa lentamente e in modo progressivo (tipo "multistep").

Farmacocinetica

La ciprofloxacina penetra rapidamente e in modo efficace in tutti i tessuti dell'organismo. La concentrazione massima nel plasma sanguigno (Cmax) dopo somministrazione endovenosa viene raggiunta entro 60-90 minuti. Il volume di distribuzione allo stato stazionario raggiunge 2-3 l/kg. Poiché il legame della ciprofloxacina con le proteine plasmatiche è modesto (20-30%) e la sostanza si trova nel plasma prevalentemente in forma non ionizzata, quasi tutta la quantità del farmaco somministrato può diffondere liberamente nello spazio extravascolare. Di conseguenza, le concentrazioni di ciprofloxacina in alcuni liquidi e tessuti possono superare significativamente i livelli nel siero sanguigno (in particolare, si osserva un'elevata concentrazione di ciprofloxacina nella bile). Il farmaco viene eliminato principalmente attraverso i reni (circa il 45% in forma invariata, circa l'11% come metaboliti). Attraverso l'intestino viene escreta un'altra parte della dose (circa il 20% in forma invariata, circa il 5-6% come metaboliti). Il clearance renale è di 3-5 ml/min/kg, il clearance totale è di 8-10 ml/min/kg. L'emivita di eliminazione è di 3-5 ore. Poiché il farmaco viene eliminato attraverso diversi percorsi, l'aumento dell'emivita si osserva soltanto in caso di grave compromissione della funzionalità renale (in tal caso, questo parametro può aumentare fino a 12 ore).

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Indicato per il trattamento delle seguenti infezioni (vedere le sezioni «Proprietà farmacologiche» e «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»). Prima di iniziare la terapia, si deve prestare particolare attenzione a tutte le informazioni disponibili sulla resistenza alla ciprofloxacina.

Si devono considerare le raccomandazioni ufficiali sull’uso appropriato degli agenti antibatterici.

Adulti.

• Infezioni delle basse vie respiratorie causate da batteri Gram-negativi:
  • riacutizzazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva*;
  • polmonite non ospedaliera.
• Otite media cronica purulenta.
• Riacutizzazione del senoite cronico, specialmente se causata da batteri Gram-negativi*.
• Infezioni del tratto urinario:
  • cistite acuta non complicata*;
  • pielonefrite acuta;
  • infezioni urinarie complicate;
  • prostatite batterica.
• Infezioni del tratto genitale:
  • orchiepididimite, in particolare causata da Neisseria gonorrhoeae;
  • malattie infiammatorie pelviche, in particolare causate da Neisseria gonorrhoeae.

Nelle suddette infezioni del tratto genitale, quando si conosce o si sospetta Neisseria gonorrhoeae come agente eziologico, è particolarmente importante ottenere informazioni locali sulla resistenza alla ciprofloxacina e confermare la sensibilità mediante analisi di laboratorio.

• Infezioni del tratto gastrointestinale (ad esempio, trattamento della diarrea del viaggiatore).
• Infezioni intra-addominali.
• Infezioni della cute e dei tessuti molli causate da batteri Gram-negativi.
• Infezioni ossee e articolari.
• Forma polmonare di carbonchio (profilassi post-esposizione e trattamento radicale).

Febbre in pazienti con neutropenia, causata da infezione batterica.

Bambini e adolescenti.

• Infezioni broncopolmonari causate da Pseudomonas aeruginosa in pazienti con fibrosi cistica.
• Infezioni urinarie complicate e pielonefrite acuta.
• Forma polmonare di carbonchio (profilassi post-esposizione e trattamento radicale).

La ciprofloxacina può essere utilizzata anche per il trattamento di infezioni gravi in bambini e adolescenti, quando il medico lo ritiene necessario.

Il trattamento deve essere iniziato esclusivamente da un medico esperto nel trattamento delle suddette infezioni in bambini e adolescenti (vedere le sezioni «Proprietà farmacologiche» e «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

*Solo se si è ritenuto inefficace o inappropriato l’uso di altri agenti antibatterici solitamente prescritti per il trattamento di queste infezioni.

Controindicazioni.

Il medicinale non deve essere somministrato in caso di ipersensibilità al principio attivo – ciprofloxacina, ad altri farmaci della classe dei fluorochinoloni o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale.

L’associazione contemporanea di ciprofloxacina e tizanidina è controindicata (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Effetto di altri medicinali sulla ciprofloxacina.

Probenecid.

Il probenecid influenza la secrezione renale della ciprofloxacina. La somministrazione contemporanea di medicinali contenenti probenecid e ciprofloxacina determina un aumento della concentrazione di ciprofloxacina nel siero.

Farmaci che prolungano l’intervallo QT.

La ciprofloxacina, come altri fluorochinoloni, deve essere somministrata con cautela ai pazienti che assumono farmaci che prolungano l’intervallo QT (ad esempio, antiaritmici di classe IA e III, antidepressivi triciclici, macrolidi, antipsicotici) (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Effetto della ciprofloxacina su altri medicinali.

Tizanidina.

La tizanidina non deve essere somministrata contemporaneamente alla ciprofloxacina (vedere la sezione «Controindicazioni»). L’aumento della concentrazione di tizanidina nel siero è associato a effetti collaterali ipotensivi e sedativi.

Metotrexato.

La somministrazione contemporanea di ciprofloxacina può rallentare il trasporto tubulare (metabolismo renale) del metotrexato, determinando un aumento della concentrazione plasmatica di metotrexato. Ciò aumenta il rischio di reazioni tossiche indotte dal metotrexato. L’associazione contemporanea non è raccomandata (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Teofillina.

La somministrazione contemporanea di ciprofloxacina e medicinali contenenti teofillina può causare un aumento indesiderato della concentrazione di teofillina nel siero, che a sua volta può indurre reazioni avverse. In singoli casi, tali reazioni avverse possono avere esito letale. Se non è possibile evitare la somministrazione contemporanea di questi farmaci, si deve monitorare la concentrazione di teofillina nel siero e ridurre adeguatamente la dose (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Altri derivati delle xantine.

Dopo la somministrazione contemporanea di ciprofloxacina e farmaci contenenti caffeina o pentossifillina (ossipentifillina), sono stati riportati aumenti della concentrazione di queste xantine nel siero.

Fenitoina.

La somministrazione contemporanea di ciprofloxacina e fenitoina può causare un aumento o una diminuzione delle concentrazioni sieriche di fenitoina; pertanto si raccomanda il monitoraggio dei livelli del farmaco.

Ciclosporina.

È stato osservato un aumento transitorio della creatinina plasmatica con la somministrazione contemporanea di ciprofloxacina e medicinali contenenti ciclosporina. Pertanto è necessario un controllo frequente (2 volte alla settimana) della concentrazione di creatinina plasmatica in questi pazienti.

Antagonisti della vitamina K.

La somministrazione contemporanea di ciprofloxacina e antagonisti della vitamina K può potenziare l’effetto anticoagulante. Sono stati riportati aumenti dell’attività degli anticoagulanti orali in pazienti trattati con agenti antibatterici, in particolare fluorochinoloni. Il grado di rischio può variare in base al tipo di infezione, all’età e alle condizioni generali del paziente, rendendo difficile una valutazione precisa dell’impatto della ciprofloxacina sull’aumento del rapporto normalizzato internazionale (INR). Si raccomanda un monitoraggio frequente dell’INR durante e immediatamente dopo la somministrazione contemporanea di ciprofloxacina e antagonisti della vitamina K (ad esempio warfarin, acenocumarolo, fenprocumone, fluindione).

Duloxetina.

Studi clinici hanno mostrato che la somministrazione contemporanea di duloxetina con forti inibitori del CYP450 1A2, come la fluvoxamina, può determinare un aumento dell’area sotto la curva farmacocinetica concentrazione-tempo (AUC) e della Cmax della duloxetina. Nonostante l’assenza di dati clinici sull’interazione con ciprofloxacina, si possono prevedere effetti simili con la somministrazione contemporanea di questi farmaci (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Ropinirolo.

Negli studi clinici è stato osservato che la somministrazione contemporanea di ropinirolo con ciprofloxacina, un inibitore moderato dell’isoenzima CYP450 1A2, determina un aumento dell’AUC e della Cmax del ropinirolo rispettivamente del 60% e dell’84%. Si raccomanda il monitoraggio degli effetti collaterali del ropinirolo e un’opportuna correzione della dose durante e immediatamente dopo la somministrazione congiunta con ciprofloxacina (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

• Lidocaina.*

È stato dimostrato che in soggetti sani la somministrazione concomitante di ciprofloxacina, un inibitore moderato degli isoenzimi citocromo P450 1A2, e farmaci endovenosi contenenti lidocaina riduce il clearance della lidocaina del 22%. Nonostante la normale tollerabilità del trattamento con lidocaina, è possibile un’interazione con la ciprofloxacina associata a reazioni avverse.

Clozapina.

Dopo la somministrazione contemporanea di 250 mg di ciprofloxacina con clozapina per 7 giorni, le concentrazioni sieriche di clozapina e di N-desmetilclozapina sono aumentate rispettivamente del 29% e del 31%. Si raccomanda un monitoraggio clinico e un’opportuna correzione della dose di clozapina durante e immediatamente dopo la somministrazione contemporanea con ciprofloxacina (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Sildenafil.

L’AUC e la Cmax dello sildenafil sono aumentate di circa due volte in volontari sani dopo la somministrazione orale di 50 mg di sildenafil e contemporanea somministrazione di 500 mg di ciprofloxacina. Pertanto si deve usare cautela con la somministrazione concomitante di ciprofloxacina e sildenafil, valutando attentamente il rapporto rischio/beneficio.

Agomelatina.

Negli studi clinici è stato dimostrato che la fluvoxamina, come inibitore potente dell’isoenzima CYP450 1A2, inibisce in modo significativo il metabolismo dell’agomelatina, determinando un aumento di 60 volte della concentrazione di agomelatina. Nonostante l’assenza di dati clinici sull’interazione con ciprofloxacina, inibitore moderato del CYP450 1A2, effetti simili possono essere previsti con la somministrazione contemporanea (vedere «Citocromo P450» nella sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Zolpidem.

La somministrazione concomitante di ciprofloxacina può aumentare i livelli ematici di zolpidem. L’associazione contemporanea non è raccomandata.

Caratteristiche nell'uso.

Si deve evitare la prescrizione del medicinale a pazienti che in passato hanno manifestato gravi reazioni avverse all'applicazione di chinoloni o fluorochinoloni. Il trattamento di tali pazienti con ciprofloxacina deve essere iniziato solo in assenza di alternative terapeutiche e dopo un'accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Nei pazienti affetti da epilessia, con anamnesi di crisi convulsive, malattie vascolari e lesioni organiche cerebrali, la ciprofloxacina deve essere prescritta solo in caso di assoluta necessità a causa del rischio di sviluppare reazioni avverse a carico del sistema nervoso centrale (SNC).

In caso di diarrea grave e prolungata durante o dopo il trattamento con ciprofloxacina, si deve escludere la diagnosi di colite pseudomembranosa, che richiede l'immediata sospensione del medicinale e l'inizio di un'adeguata terapia.

Reazioni avverse gravi, durature, invalidanti e potenzialmente irreversibili

In rari casi, in pazienti che hanno ricevuto chinoloni e fluorochinoloni, indipendentemente dall'età e dai fattori di rischio presenti, sono state riportate reazioni avverse gravi, durature (per mesi o anni), invalidanti e potenzialmente irreversibili, che interessano diversi sistemi corporei contemporaneamente o singolarmente (in particolare il sistema muscolo-scheletrico, il sistema nervoso, il sistema psichico e gli organi di senso). L'uso del medicinale deve essere immediatamente interrotto alla comparsa dei primi segni o sintomi di qualsiasi reazione avversa grave e si deve consultare immediatamente il medico.

Infezioni gravi e miste causate da batteri Gram-positivi e da microrganismi patogeni anaerobi

La ciprofloxacina non deve essere utilizzata come monoterapia per il trattamento di infezioni gravi e di infezioni causate da batteri Gram-positivi o anaerobi.

Per il trattamento di infezioni gravi e di infezioni causate da stafilococchi o batteri anaerobi, la ciprofloxacina deve essere utilizzata in combinazione con appropriati agenti antibatterici.

Infezioni da streptococchi (incluso Streptococcus pneumoniae)

La ciprofloxacina non è raccomandata per il trattamento delle infezioni da streptococchi a causa dell'insufficiente efficacia.

Infezioni del tratto urinario

L'orchiepididimite e le malattie infiammatorie degli organi pelvici possono essere causate da Neisseria gonorrhoeae resistente ai fluorochinoloni. La ciprofloxacina deve essere prescritta contemporaneamente ad altri appropriati agenti antibatterici, salvo nei casi clinici in cui si esclude la presenza di ceppi di Neisseria gonorrhoeae resistenti alla ciprofloxacina. Se entro 3 giorni di trattamento non si osserva un miglioramento clinico, la terapia deve essere riesaminata.

Negli Stati membri dell'Unione Europea si osserva una variabile resistenza ai fluorochinoloni da parte di Escherichia coli, il patogeno più comune nelle infezioni delle vie urinarie. I medici sono pertanto invitati a considerare la diffusione locale della resistenza di Escherichia coli ai fluorochinoloni quando prescrivono la terapia.

Si ritiene che le dosi singole di ciprofloxacina, che possono essere utilizzate nel trattamento della cistite non complicata nelle donne in età premenopausale, siano meno efficaci rispetto a un trattamento prolungato con il medicinale. Tale aspetto deve essere considerato alla luce dell'aumento della resistenza di Escherichia coli ai chinoloni.

Infezioni intra-addominali

I dati sull'efficacia della ciprofloxacina nel trattamento delle infezioni intra-addominali post-operatorie sono limitati.

Diarea del viaggiatore

Nella scelta del medicinale si deve tenere conto delle informazioni sulla resistenza alla ciprofloxacina dei microrganismi responsabili nei paesi visitati.

Infezioni ossee e articolari

La ciprofloxacina deve essere utilizzata in combinazione con altri agenti antimicrobici, in base ai risultati dell'analisi microbiologica.

Forma polmonare del carbonchio

La possibilità di utilizzo nell'uomo si basa su dati di sensibilità in vitro, studi sugli animali e dati limitati nell'uomo. Il medico deve agire in conformità con i protocolli nazionali e/o internazionali per il trattamento del carbonchio.

Diarea associata ad antibiotici causata da Clostridium difficile

Sono stati riportati casi di diarrea associata ad antibiotici causata da Clostridium difficile, che può variare in gravità da diarrea lieve a colite fatale, con l'uso di quasi tutti gli agenti antibatterici, inclusa la ciprofloxacina. Il trattamento con antibiotici altera la flora normale del colon, favorendo la crescita eccessiva di Clostridium difficile.

Clostridium difficile produce le tossine A e B, che causano la diarrea associata ad antibiotici. Alcuni ceppi di Clostridium difficile producono elevate quantità di tossina, determinando un aumento della morbilità e della mortalità a causa della possibile resistenza al trattamento antimicrobico e della necessità di colectomia. È necessario considerare la possibilità di diarrea associata ad antibiotici causata da Clostridium difficile in tutti i pazienti che sviluppano diarrea dopo l'assunzione di antibiotici. È necessaria un'accurata anamnesi farmacologica, poiché la diarrea associata ad antibiotici causata da Clostridium difficile può manifestarsi fino a due mesi dopo l'assunzione di agenti antibatterici. Se si sospetta o si conferma la diagnosi di diarrea associata ad antibiotici causata da Clostridium difficile, potrebbe essere necessario interrompere l'uso di antibiotici che non agiscono su Clostridium difficile. In base ai dati clinici, si deve procedere alla correzione dell'equilibrio idro-elettrolitico, considerare la necessità di somministrare proteine, utilizzare agenti antibatterici a cui Clostridium difficile è sensibile. Potrebbe rendersi necessario anche un intervento chirurgico.

Bambini e adolescenti

L'uso della ciprofloxacina in bambini e adolescenti deve essere effettuato in conformità con le raccomandazioni ufficiali vigenti. Il trattamento con ciprofloxacina deve essere effettuato solo da medici esperti nella gestione di bambini e adolescenti affetti da fibrosi cistica e/o infezioni gravi.

La ciprofloxacina ha causato artropatie nelle articolazioni portanti negli animali immaturi. L'aumento del numero di casi di artropatie legate all'uso del medicinale non è stato statisticamente significativo. Tuttavia, il trattamento con ciprofloxacina in bambini e adolescenti deve essere iniziato solo dopo un'accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio a causa del rischio di sviluppare reazioni avverse a carico delle articolazioni e/o dei tessuti circostanti.

Infezioni broncopolmonari causate da Pseudomonas aeruginosa in pazienti con fibrosi cistica

Negli studi clinici sono stati inclusi bambini e adolescenti di età compresa tra 5 e 17 anni. L'esperienza di trattamento nei bambini di età compresa tra 1 e 5 anni è più limitata.

Infezioni complicate del tratto urinario e pielonefrite acuta

Si deve considerare la possibilità di trattare le infezioni del tratto urinario con ciprofloxacina quando altre terapie non sono possibili. Il trattamento deve basarsi sui risultati dell'analisi microbiologica.

Negli studi clinici è stato valutato l'uso della ciprofloxacina in bambini e adolescenti di età compresa tra 1 e 17 anni.

Altre infezioni gravi specifiche

L'uso della ciprofloxacina può essere giustificato in caso di altre infezioni, in base ai risultati dell'analisi microbiologica, in conformità con le raccomandazioni ufficiali o dopo un'accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio, quando non è possibile utilizzare altre terapie o quando il trattamento standard si è dimostrato inefficace.

L'uso della ciprofloxacina in caso di infezioni gravi specifiche, diverse da quelle sopra menzionate, non è stato valutato negli studi clinici e l'esperienza clinica è limitata. Pertanto, si raccomanda cautela nel trattamento di pazienti con tali infezioni.

Iper-sensibilità al medicinale

In alcuni casi, ipersensibilità e reazioni allergiche possono manifestarsi già dopo la prima somministrazione di ciprofloxacina (vedi sezione «Reazioni avverse»), e ciò deve essere immediatamente comunicato al medico.

In singoli casi, reazioni anafilattiche/anafilattoidi possono evolvere in uno stato di shock che mette a rischio la vita del paziente. In alcuni casi, tali reazioni si verificano già dopo la prima somministrazione di ciprofloxacina. In tal caso, la somministrazione di ciprofloxacina deve essere sospesa e deve essere immediatamente iniziato un trattamento farmacologico (trattamento dello shock anafilattico).

Tendinite e rottura dei tendini

In generale, la ciprofloxacina non deve essere somministrata a pazienti con malattie dei tendini o disturbi correlati all'uso di chinoloni in anamnesi. Tuttavia, in rari casi, dopo l'analisi microbiologica del patogeno e la valutazione del rapporto rischio/beneficio, la ciprofloxacina può essere prescritta a tali pazienti per il trattamento di specifiche infezioni gravi, in particolare in caso di inefficacia della terapia standard o di resistenza batterica, quando i risultati dell'analisi microbiologica giustificano l'uso della ciprofloxacina. Tendinite e rottura dei tendini (non limitata al tendine d'Achille), talvolta bilaterale, possono verificarsi entro 48 ore dall'inizio del trattamento con chinoloni e fluorochinoloni e, come riportato, anche diversi mesi dopo l'interruzione del trattamento. Il rischio di sviluppare tendinite e rottura dei tendini aumenta nei pazienti anziani, nei pazienti con compromissione della funzione renale, nei pazienti sottoposti a trapianto di organi e nei pazienti trattati contemporaneamente con corticosteroidi. Pertanto, si deve evitare l'uso contemporaneo di corticosteroidi.

All'insorgenza dei primi segni di tendinite (ad esempio gonfiore doloroso, infiammazione), il trattamento con il medicinale deve essere interrotto e si deve considerare un'alternativa terapeutica. L'arto(i) interessato(i) deve essere adeguatamente trattato (ad esempio immobilizzazione). I corticosteroidi non devono essere utilizzati in caso di comparsa di segni di tendinopatia.

La ciprofloxacina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti con miastenia grave (vedi sezione «Reazioni avverse»).

Fotosensibilità

È stato dimostrato che la ciprofloxacina provoca reazioni di fotosensibilità. Ai pazienti che assumono ciprofloxacina si raccomanda di evitare l'esposizione diretta alla luce solare o alle radiazioni UV durante il trattamento (vedi sezione «Reazioni avverse»).

SNC

I chinoloni possono causare convulsioni o ridurre la soglia convulsiva. Sono stati riportati casi di stato epilettico. La ciprofloxacina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti con disturbi del SNC che predispongono alle convulsioni. In caso di comparsa di convulsioni, l'assunzione di ciprofloxacina deve essere interrotta (vedi sezione «Reazioni avverse»). Anche dopo la prima assunzione di ciprofloxacina possono verificarsi reazioni psicotiche. In rari casi, la depressione o il disturbo psicotico possono evolvere in pensieri o comportamenti suicidi, inclusi tentativi di suicidio. In tali casi, l'assunzione di ciprofloxacina deve essere interrotta e devono essere adottate le misure necessarie.

Neuropatia periferica

In pazienti che hanno ricevuto chinoloni e fluorochinoloni, sono stati registrati casi di polineuropatia sensoriale o sensorimotoria, che porta a parestesia, ipoestesia, disestesia o debolezza. In caso di comparsa di sintomi neuropatici, come dolore, bruciore, formicolio, intorpidimento o debolezza, i pazienti in trattamento con il medicinale devono informare immediatamente il medico per prevenire lo sviluppo di uno stato potenzialmente irreversibile.

Disturbi cardiaci

L'uso della ciprofloxacina è stato associato a casi di prolungamento dell'intervallo QT (vedi sezione «Reazioni avverse»).

Poiché le donne, rispetto agli uomini, hanno generalmente un intervallo QT più lungo, possono essere più sensibili ai farmaci che causano prolungamento dell'intervallo QT. I pazienti anziani possono essere più sensibili all'effetto dei farmaci sulla durata dell'intervallo QT. Si deve prestare cautela quando si prescrive contemporaneamente il medicinale Ciprofloxacina e farmaci che possono causare prolungamento dell'intervallo QT (ad esempio antiaritmici di classe IA e III, antidepressivi triciclici, macrolidi, antipsicotici) (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»), nonché in presenza di fattori di rischio per il prolungamento dell'intervallo QT o lo sviluppo di tachicardia ventricolare bidirezionale a forma di torsione di punta (ad esempio sindrome congenita da QT lungo, squilibri elettrolitici non corretti, come ipokaliemia o ipomagnesiemia, e malattie cardiache, in particolare insufficienza cardiaca, infarto miocardico o bradicardia).

Aneurisma e dissecazione dell'aorta e rigurgito/insufficienza valvolare

Studi epidemiologici indicano un aumento del rischio di aneurisma e dissecazione dell'aorta, specialmente nei pazienti anziani, e rigurgito delle valvole aortica e mitrale dopo l'assunzione di fluorochinoloni. Sono stati riportati casi di aneurisma e dissecazione dell'aorta, talvolta complicati da rottura (inclusi casi fatali), e di rigurgito/insufficienza di qualsiasi valvola cardiaca in pazienti che hanno ricevuto fluorochinoloni (vedi sezione «Reazioni avverse»).

Pertanto, i fluorochinoloni devono essere utilizzati solo dopo un'accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio e dopo aver considerato altre opzioni terapeutiche, nei pazienti con anamnesi familiare positiva per aneurisma, malformazioni congenite delle valvole cardiache, diagnosi di aneurisma aortico e/o dissecazione dell'aorta, malattie delle valvole cardiache o in presenza di altri fattori di rischio o condizioni favorevoli:

• sia per aneurisma e dissecazione dell'aorta che per rigurgito/insufficienza delle valvole cardiache (ad esempio, disturbi del tessuto connettivo come sindrome di Marfan o sindrome di Ehlers-Danlos, sindrome di Turner, malattia di Behçet, ipertensione, artrite reumatoide) oppure in aggiunta
• per aneurisma e dissecazione dell'aorta (ad esempio, malattie vascolari come arterite di Takayasu o arterite gigantocellulare, aterosclerosi nota) oppure in aggiunta
• per rigurgito/insufficienza delle valvole cardiache (ad esempio, endocardite infettiva). Il rischio di sviluppare aneurisma e dissecazione dell'aorta e la loro rottura può essere aumentato nei pazienti che ricevono contemporaneamente corticosteroidi sistemici.

In caso di comparsa improvvisa di dolore addominale, toracico o dorsale, i pazienti devono rivolgersi immediatamente al medico presso il reparto di emergenza.

Ai pazienti si deve raccomandare di rivolgersi immediatamente al medico in caso di comparsa di dispnea acuta, palpitazioni o sviluppo di edema addominale o degli arti inferiori.

Ipopoglicemia

Come con altri chinoloni, sono stati riportati disturbi del livello di glucosio nel sangue, inclusi ipoglicemia e iperglicemia, di solito in pazienti con diabete che ricevono contemporaneamente ipoglicemizzanti orali (ad esempio glibenclamide) o insulina. Sono stati riportati casi di coma ipoglicemico. Si raccomanda un attento monitoraggio del livello di glucosio nel sangue nei pazienti diabetici.

Tratto gastrointestinale

In caso di comparsa di diarrea grave e persistente durante o dopo il trattamento (anche settimane dopo il trattamento), si deve informare il medico, poiché tale sintomo può mascherare una grave malattia gastrointestinale (ad esempio colite pseudomembranosa, che può essere fatale), che richiede un trattamento immediato (vedi sezione «Reazioni avverse»). In tali casi, l'assunzione di ciprofloxacina deve essere interrotta e deve essere iniziata un'adeguata terapia. I farmaci che inibiscono la peristalsi sono controindicati.

Renale e sistema urinario

Sono stati riportati casi di cristalluria associata all'uso di ciprofloxacina (vedi sezione «Reazioni avverse»). I pazienti che assumono ciprofloxacina devono assumere una quantità adeguata di liquidi. Si deve evitare un'eccessiva alcalinizzazione dell'urina.

Compromissione della funzione renale

Poiché la ciprofloxacina viene eliminata principalmente in forma invariata attraverso i reni, è necessario adeguare la dose nei pazienti con compromissione della funzione renale per evitare un aumento delle reazioni avverse a causa dell'accumulo di ciprofloxacina.

Sistema epatobiliare

Sono stati riportati casi di necrosi epatica e insufficienza epatica potenzialmente letale con l'uso di ciprofloxacina (vedi sezione «Reazioni avverse»). In caso di comparsa di sintomi di malattia epatica (ad esempio anoressia, ittero, urine scure, prurito o distensione della parete addominale anteriore), il trattamento deve essere interrotto. Possono verificarsi aumenti transitori dei livelli di transaminasi e fosfatasi alcalina, nonché sviluppo di ittero colestatico, specialmente nei pazienti con danno epatico che ricevono ciprofloxacina (vedi sezione «Reazioni avverse»).

Carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi

Sono state riportate reazioni emolitiche con l'uso di ciprofloxacina in pazienti con carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi. Si deve evitare l'uso di ciprofloxacina in tali pazienti, salvo nei casi in cui il beneficio potenziale supera il rischio potenziale. In tal caso, si deve osservare attentamente la possibile comparsa di emolisi.

Resistenza

Durante o dopo un ciclo di trattamento con ciprofloxacina, possono essere isolati batteri resistenti, con o senza infezione sovrapposta clinicamente definita. Esiste un certo rischio di isolamento di batteri resistenti alla ciprofloxacina durante cicli prolungati di trattamento e nel trattamento di infezioni nosocomiali e/o infezioni causate da ceppi di Staphylococcus e Pseudomonas.

Citocromo P450

La ciprofloxacina inibisce moderatamente il CYP450 1A2 e può quindi causare un aumento della concentrazione plasmatica di sostanze somministrate contemporaneamente che sono metabolizzate da questo enzima (ad esempio teofillina, clozapina, olanzapina, ropinirolo, tizanidina, dulossina, agomelatina). La somministrazione contemporanea di ciprofloxacina e tizanidina è controindicata. L'aumento delle concentrazioni plasmatiche, associato a reazioni avverse specifiche per il farmaco, è determinato dall'inibizione del chiarimento metabolico da parte della ciprofloxacina. Pertanto, i pazienti che assumono contemporaneamente queste sostanze con ciprofloxacina devono essere attentamente monitorati per rilevare segni clinici di sovradosaggio. Potrebbe rendersi necessario determinare le concentrazioni plasmatiche, ad esempio della teofillina (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Metotrexato

La somministrazione contemporanea di ciprofloxacina e metotrexato non è raccomandata (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Effetto sugli esami di laboratorio

La ciprofloxacina in vitro può influenzare i risultati della coltura per Mycobacterium spp. inibendo la crescita della coltura di micobatteri, il che può portare a risultati falsi negativi nei pazienti che assumono ciprofloxacina.

Reazioni nel sito di somministrazione

Sono state riportate reazioni nel sito di somministrazione della ciprofloxacina. La frequenza di tali reazioni aumenta se la durata della somministrazione è inferiore a 30 minuti. Le reazioni possono manifestarsi come reazioni cutanee locali che scompaiono rapidamente al termine dell'infusione. La successiva somministrazione endovenosa non è controindicata, a meno che le reazioni non si ripetano o non diventino più intense.

Carico di NaCl

Nei pazienti che seguono una dieta a basso contenuto di sodio (pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza renale, sindrome nefrotica), si deve considerare il carico salino aggiuntivo.

Disturbi visivi

In caso di comparsa di disturbi della vista o di sensazione di qualsiasi effetto sugli occhi, si deve consultare immediatamente un oftalmologo.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza. I dati sull'uso di ciprofloxacina in donne in gravidanza non mostrano sviluppo di malformazioni o tossicità fetale/neonatale. Gli studi sugli animali non indicano effetti tossici diretti o indiretti sulla funzione riproduttiva. Negli animali giovani e negli animali esposti a chinoloni prima della nascita, è stato osservato un effetto sul tessuto cartilagineo immaturo; pertanto, non si può escludere la possibilità che il medicinale possa essere dannoso per la cartilagine articolare del neonato/feto. Pertanto, durante la gravidanza è preferibile evitare l'assunzione di ciprofloxacina.

Periodo di allattamento. La ciprofloxacina passa nel latte materno. A causa del rischio di danno alla cartilagine articolare nei neonati, la ciprofloxacina non deve essere utilizzata durante l'allattamento.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

I fluorochinoloni, a cui appartiene la ciprofloxacina, possono influenzare la capacità del paziente di guidare autoveicoli e di lavorare con macchinari a causa di reazioni a carico del SNC (vedi sezione «Reazioni avverse»). Pertanto, la capacità di guidare autoveicoli e di lavorare con macchinari può essere compromessa.

Modalità e dosaggio.

Il regime posologico viene stabilito dal medico individualmente in base alla localizzazione e alla gravità dell'infezione, alla sensibilità del microrganismo, alla funzionalità renale del paziente e, nei bambini e negli adolescenti, in base al peso corporeo.

La durata del trattamento dipende dalla gravità della malattia e dal quadro clinico e batteriologico.

Il trattamento di alcune infezioni causate da determinati batteri (ad esempio, Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacter o Staphylococci) può richiedere l'uso di dosi più elevate di ciprofloxacina e la combinazione con altri agenti antibatterici appropriati.

Il trattamento di alcune infezioni (ad esempio, malattie infiammatorie degli organi pelvici, infezioni intra-addominali, infezioni in pazienti con neutropenia e infezioni ossee e articolari) può richiedere la combinazione con altri agenti antibatterici appropriati, in base al microrganismo responsabile.

Bambini.

Dosaggio per i pazienti anziani.

Ai pazienti anziani devono essere somministrate dosi più basse di ciprofloxacina, in base alla gravità della malattia e al clearance della creatinina.

Regime posologico in caso di alterazioni della funzionalità renale o epatica negli adulti.

Alterazione della funzionalità renale.

Alterazioni della funzione epatica.

Non è necessaria alcuna correzione della dose.

Il regime posologico in caso di alterazioni della funzione renale o epatica nei bambini non è stato studiato.

La ciprofloxacina deve essere somministrata per infusione endovenosa. Nei bambini la durata dell'infusione è di 60 minuti. Nei pazienti adulti la durata dell'infusione è di 60 minuti per il medicinale «Ciprofloxacina, soluzione per infusione» contenente 400 mg di ciprofloxacina e di 30 minuti per il medicinale «Ciprofloxacina, soluzione per infusione» contenente 200 mg di ciprofloxacina. Un'infusione lenta in una grande vena permette di minimizzare il disagio del paziente e ridurre il rischio di irritazione venosa.

La soluzione per infusione può essere somministrata separatamente oppure dopo essere stata mescolata con altre soluzioni per infusione compatibili.

Compatibilità con altre soluzioni.

La soluzione per infusione di ciprofloxacina è compatibile con soluzione di Ringer, soluzione allo 0,9 % di cloruro di sodio, soluzione di glucosio al 5 % e al 10 %, soluzione di fruttosio al 10 %, soluzione di glucosio al 5 % con NaCl allo 0,225 % o allo 0,45 %. Se la compatibilità con altre soluzioni per infusione non è stata confermata, la soluzione per infusione di ciprofloxacina deve essere somministrata separatamente. I segni visibili di incompatibilità comprendono la formazione di un precipitato, torbidità o un cambiamento di colore della soluzione.

Bambini.

La ciprofloxacina non è raccomandata per il trattamento di altre infezioni nei bambini, eccetto quelle indicate nella sezione «Indicazioni».

Sovradosaggio.

È stato riportato che un sovradosaggio dovuto all'assunzione di 12 g del medicinale ha provocato sintomi di tossicità moderata. Un sovradosaggio acuto di 16 g ha causato insufficienza renale acuta.

I sintomi del sovradosaggio comprendevano capogiri, tremore, cefalea, affaticamento, convulsioni, allucinazioni, confusione mentale, disturbi addominali, insufficienza renale ed epatica, nonché cristalluria ed ematuria. È stata inoltre riportata tossicità renale reversibile.

Oltre alle usuali misure di emergenza da adottare in caso di sovradosaggio, si raccomanda il monitoraggio della funzione renale, compresa la determinazione del pH urinario e, se necessario, l'aumento dell'acidità urinaria per prevenire la cristalluria. I pazienti devono ricevere un'adeguata quantità di liquidi.

Solo una piccola quantità di ciprofloxacina (<10 %) viene eliminata mediante emodialisi o dialisi peritoneale.

In caso di sovradosaggio è necessario attuare un trattamento sintomatico. È necessario monitorare gli esami ECG, poiché l'intervallo QT può aumentare.

Effetti indesiderati

Le reazioni avverse più comunemente riportate con il medicinale sono state nausea, diarrea, vomito, transitoria elevazione dei livelli delle transaminasi, eruzioni cutanee e reazioni locali nel sito di somministrazione.

Di seguito sono riportati i dati sulle reazioni avverse al Ciprofloxacina raccolti durante studi clinici e la sorveglianza post-marketing (via orale, parenterale e terapia sequenziale).

Nell'analisi della frequenza degli effetti indesiderati sono stati considerati i dati relativi alle vie di somministrazione orale e endovenosa della ciprofloxacina.

La frequenza delle reazioni avverse è classificata secondo i seguenti criteri: frequente (≥ 1/100, < 1/10), non frequente (≥ 1/1000, < 1/100), raro (≥ 1/10000, < 1/1000), molto raro (< 1/10000), frequenza non nota (non può essere determinata sulla base dei dati disponibili).

Infezioni e infestazioni: non frequente – infezione micotica sovrapposta; raro – colite associata ad antibiotici (molto raro con esito fatale) (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Sistema emolinfopoietico e linfatico: non frequente – eosinofilia; raro – anemia, neutropenia, leucopenia (granulocitopenia), leucocitosi, alterati valori del tempo di protrombina, trombocitopenia, trombocitemia (trombocitosi); molto raro – anemia emolitica, petecchie (emorragia cutanea intermedia), agranulocitosi, pancitopenia (potenzialmente letale), soppressione del midollo osseo (potenzialmente letale).

Metabolismo e nutrizione: non frequente – anoressia (diminuzione dell'appetito), aumento dei livelli di creatinina, aumento dei livelli di azotemia; raro – edema (periferico, vascolare, facciale), iperglicemia, ipoglicemia; molto raro – aumento dell'attività dell'amilasi, aumento dell'attività della lipasi; frequenza non nota – coma ipoglicemico.

Sistema endocrino: frequenza non nota – sindrome da inappropriata secrezione dell'ormone antidiuretico.

Disturbi psichici*: non frequente – agitazione, eccitazione psicomotoria/ansia; raro – confusione mentale e disorientamento, irrequietezza, disturbi del sonno (incubi), sogni patologici, depressione con possibili idee/pensieri suicidari o tentativi/atti di autolesionismo, allucinazioni; molto raro – psicosi, reazioni psicotiche con possibili idee/pensieri suicidari o tentativi/atti di autolesionismo (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Sistema nervoso*: non frequente – capogiri, cefalea, disturbi del sonno; non frequente – alterazione del gusto; raro – parestesia (parestesia periferica), disestesia, iperestesia, tremore, convulsioni, inclusivo lo stato epilettico (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), vertigini; molto raro – emicrania, disturbi della coordinazione, alterazione della deambulazione, parosmia (alterazione dell'olfatto), perdita dell'olfatto (generalmente reversibile alla sospensione del medicinale), ipertensione intracranica (ipertensione endocraniale), atassia, iperestesia, scosse; frequenza non nota – neuropatia periferica e polineuropatia (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Apparato gastrointestinale: frequente – nausea, diarrea; non frequente – vomito, dolore addominale e addominale, dolore addominale, disturbi dispeptici, meteorismo; raro – candidosi (orale), colite pseudomembranosa; molto raro – candidosi, colite pseudomembranosa (potenzialmente letale), pancreatite.

Sistema epatobiliare: non frequente – aumento dei livelli delle transaminasi epatiche: ALT, AST, bilirubinemia, valori anomali nei test di funzionalità epatica; raro – alterazione della funzione epatica, ittero, ittero colestatico, epatite; molto raro – necrosi epatica (che molto raramente progredisce a insufficienza epatica potenzialmente letale) (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Pelle e tessuto sottocutaneo: non frequente – eruzioni cutanee, prurito, eruzioni maculopapulose, orticaria; raro – reazione di fotosensibilità (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»); molto raro – petecchie, eritema multiforme, eritema nodoso, sindrome di Stevens-Johnson (con pericolo di vita), necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell) (con pericolo di vita), eruzioni persistenti; frequenza non nota – pustolosi esantematica generalizzata acuta.

Apparato muscoloscheletrico e tessuto connettivo*: non frequente – dolore muscoloscheletrico (ad esempio dolore agli arti, alla schiena, al torace), artralgia (dolore alle articolazioni); raro – mialgia (dolore muscolare), gonfiore articolare, artrite, aumento del tono muscolare e crampi muscolari; molto raro – debolezza muscolare, tendinite, rottura dei tendini (principalmente del tendine d'Achille) (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), peggioramento dei sintomi della miastenia grave (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Renale e apparato urinario: non frequente – alterazione della funzione renale; raro – insufficienza renale acuta, ematuria, cristalluria (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), nefrite tubulo-interstiziale.

Sistema riproduttivo: raro – candidosi vaginale.

Sistema immunitario: raro – reazioni allergiche, edema allergico/angioedema; molto raro – reazione anafilattoide (anafilattica), shock anafilattico (potenzialmente letale) (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), reazione simile alla malattia da siero.

Organi della vista*: raro – alterazione della vista (anomalie visive), diplopia, cromatopsia; molto raro – alterazione della percezione del colore.

Organi dell'udito*: raro – tinnito, perdita dell'udito/alterazione dell'udito; molto raro – sordità temporanea (soprattutto per frequenze acute).

Apparato respiratorio, torace e mediastino: raro – dispnea (inclusi stati asmatici), edema della laringe.

Vascolari**: non frequente – tromboflebite (nel sito di infusione); molto raro – vasculite.

Apparato cardiocircolatorio**: raro – tachicardia, vasodilatazione (afflussi di calore), ipotensione arteriosa, stato sincope (perdita di coscienza); frequenza non nota – aritmia ventricolare, prolungamento dell'intervallo QT, tachicardia ventricolare a torsione di punta (torsades de pointes)*.

*Queste reazioni sono state osservate durante il periodo post-marketing e si sono manifestate principalmente in pazienti con ulteriori fattori di rischio per il prolungamento dell'intervallo QT (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Condizioni generali e reazioni nel sito di somministrazione*: non frequente – astenia, febbre; raro – edema, aumento della sudorazione (iperidrosi).

Altri: pseudotumore cerebrale.

Esami di laboratorio: non frequente – aumento del livello della fosfatasi alcalina nel sangue; raro – alterazione del tempo di protrombina, aumento dell'attività dell'amilasi; frequenza non nota – aumento del rapporto INR in pazienti trattati con antagonisti della vitamina K.

Le seguenti reazioni indesiderate si verificano più frequentemente nei sottogruppi di pazienti trattati con somministrazione endovenosa o terapia sequenziale (passaggio da endovenosa a orale):

Uso in bambini

La frequenza di arthropatia sopra indicata si basa su dati ottenuti da studi condotti su pazienti adulti. Nei bambini l’arthropatia si verifica più frequentemente (vedi sezione «Informazioni particolari sull’uso»).

*In rari casi, in pazienti che assumevano chinoloni e fluorochinoloni, indipendentemente dalla presenza di fattori di rischio, sono state riportate reazioni avverse serie, prolungate (per mesi o anni), invalidanti e potenzialmente irreversibili, che interessano diversi sistemi corporei e organi di senso, singolarmente o contemporaneamente (inclusi casi come tendinite, rottura dei tendini, artralgia, dolore agli arti, disturbi della deambulazione, neuropatie associate a parestesia, depressione, affaticamento, disturbi della memoria, disturbi del sonno, nonché alterazioni dell’udito, della vista, del gusto e dell’olfatto).

**In pazienti trattati con fluorochinoloni sono stati riportati casi di aneurisma e dissecazione dell’aorta, talvolta complicati da rottura (inclusi casi letali), nonché rigurgito/insufficienza di una qualsiasi delle valvole cardiache (vedi sezione «Informazioni particolari sull’uso»).

Descrizione di singole reazioni avverse

Con l’uso di fluorochinoloni sono stati riportati ansia, pensieri suicidi, attacchi di panico, neuralgia e disturbi della concentrazione come potenziali aspetti di reazioni avverse prolungate e invalidanti, che possono portare a perdita della capacità lavorativa.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l’autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Il personale medico e farmaceutico, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e l’assenza di efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informativo Automatico di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua

Durata della conservazione. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 25º C, nell’imballaggio originale. Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Il medicinale non utilizzato deve essere distrutto.

Incompatibilità.

Questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali, eccetto quelli indicati nella sezione «Modalità di somministrazione e dosaggio».

Se la compatibilità con un altro farmaco per infusione non è confermata, la soluzione per infusione di Ciprofloxacina deve essere somministrata separatamente.

Le incompatibilità si manifestano quando si utilizza con soluzioni/medicinali per infusione fisicamente o chimicamente instabili (ad esempio penicilline, soluzioni di eparina), specialmente in combinazione con soluzioni il cui pH è stato portato ad un valore alcalino.

Confezionamento.

100 ml di medicinale in un contenitore, 1 contenitore in una pellicola di polivinilcloruro, insieme al foglietto illustrativo per l’uso medico, in una confezione.

Categoria di vendita. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Evolife Healthcare Pvt. Ltd.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Hoshr № 520, Bhagwanpur, Roorkee, Haridwar, Uttarakhand, India.

Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio.

Ananta Medikare Ltd.

Indirizzo del titolare e/o del rappresentante del titolare.

Suite 1, 2 Station Court, Imperial Wharf, Townmead Road, Fulham, Londra, Regno Unito.