CAPD/DPCA 4
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Indice
ISTRUZIONE PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE CAPD/DPCA 4 (CAPD/DPCA 4)
Composizione:
sostanze attive: 1 l di soluzione contiene:
cloruro di sodio 5,786 g;
lattato di sodio (S)- soluzione 7,85 g (equivalente a lattato di sodio (S)- 3,925 g);
cloruro di calcio diidrato 0,2573 g;
cloruro di magnesio esaidrato 0,1017 g;
glucosio monoidrato 25,0 g (equivalente a glucosio anidro 22,73 g);
Na+ 134,0 mmol/l,
Ca++ 1,75 mmol/l,
Mg++ 0,5 mmol/l,
Cl- 103,5 mmol/l,
lattato 35,0 mmol/l;
sostanze eccipienti: acido cloridrico diluito, idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.
Forma farmaceutica. Soluzione per dialisi peritoneale.
Principali caratteristiche fisico-chimiche: soluzione limpida, da giallo chiaro a giallo, senza particelle visibili, con un'osmolarità teorica compresa tra 401 mOsm/l.
Gruppo farmacoterapeutico.
Soluzioni per dialisi peritoneale. Soluzioni ipertoniche. Codice ATC B05D B.
Proprietà farmacologiche
Farmacodinamica
CAPD/DPCA 4 è una soluzione elettrolitica contenente glucosio e un tampone lattato, destinata all’applicazione intraperitoneale nel trattamento della fase terminale dell’insufficienza renale cronica di varia origine mediante la tecnica del dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD).
La tecnica CAPD è caratterizzata dalla presenza più o meno costante di una soluzione dialitica (generalmente 2 litri) nella cavità peritoneale, che viene sostituita con soluzione fresca da 3 a 5 volte al giorno.
Il principio fondamentale alla base di qualsiasi tecnica di dialisi peritoneale è l’utilizzo della membrana peritoneale come membrana semipermeabile, attraverso la quale avviene lo scambio di sostanze disciolte e acqua tra il sangue e la soluzione dialitica per diffusione e convezione, in base alle loro proprietà fisico-chimiche.
La composizione elettrolitica della soluzione è sostanzialmente simile a quella fisiologica, anche se è stata adattata (ad esempio, il contenuto di potassio) per l’uso nei pazienti uremici, al fine di consentire una terapia sostitutiva renale mediante scambio intraperitoneale di liquidi e sostanze. Durante la procedura dialitica, le sostanze normalmente eliminate con le urine, come urea, creatinina, fosfati inorganici, acido urico, altre sostanze disciolte e acqua, vengono rimosse dall’organismo con il dializzato. È opportuno ricordare che anche i farmaci assunti dal paziente possono essere eliminati durante la dialisi, pertanto potrebbe essere necessario un aggiustamento della loro dose.
Parametri individuali (come dimensioni del paziente, massa corporea, valori di laboratorio, funzione renale residua, ultrafiltrazione) devono essere utilizzati per determinare la dose e la combinazione di soluzioni con diversa osmolarità (contenuto di glucosio), concentrazione di potassio, sodio e calcio. L’efficacia della terapia deve essere monitorata regolarmente sulla base di tali parametri.
La soluzione per dialisi peritoneale ad alto contenuto di glucosio (2,3% o 4,25%) viene utilizzata quando la massa corporea del paziente supera il desiderato peso secco. La rimozione di liquidi dall’organismo aumenta all’aumentare della concentrazione di glucosio nella soluzione per dialisi peritoneale.
Farmacocinetica
I prodotti uremici, come urea, creatinina e acido urico, fosfati inorganici ed elettroliti come sodio, potassio, calcio e magnesio, vengono rimossi dall’organismo con il dializzato per diffusione e convezione.
Il glucosio presente nel dializzato, utilizzato come agente osmotico in CAPD/DPCA 4, viene assorbito lentamente, riducendo il gradiente diffusivo tra il dializzato e il liquido extracellulare. L’ultrafiltrazione è massima all’inizio del tempo di ritenzione e raggiunge il picco dopo 2-3 ore. Successivamente inizia l’assorbimento con progressiva riduzione dell’ultrafiltrazione. Dal 60 all’80% del glucosio viene assorbito dal dializzato.
L’S-lattato, utilizzato come agente tampone, viene praticamente completamente assorbito entro 6 ore di permanenza. Nei pazienti con normale funzionalità epatica, il rapido metabolismo dell’S-lattato è confermato da valori normali dei metaboliti intermedi.
Lo scambio di calcio dipende dalla concentrazione di glucosio nel dializzato, dal volume del dializzato drenato, dal calcio ionizzato nel siero e dalla concentrazione di calcio nella soluzione dialitica. Maggiore è la concentrazione di glucosio, il volume del dializzato drenato e il contenuto di calcio ionizzato nel siero, e minore è la concentrazione di calcio nella soluzione dialitica, maggiore sarà la quantità di calcio rimossa dall’organismo con il dializzato.
Dati preclinici di sicurezza
Non sono stati condotti studi tossicologici preclinici con l’uso di CAPD/DPCA 4; tuttavia, studi clinici con soluzioni analoghe per dialisi peritoneale non hanno evidenziato una tossicità elevata.
Caratteristiche cliniche.
Indicazioni.
Stadio terminale (decompensato) di insufficienza renale cronica di varia eziologia, trattabile con dialisi peritoneale.
Controindicazioni.
Per questa soluzione specifica.
CAPD/DPCA 4 non deve essere somministrato a pazienti con lattatoacidosi, ipokaliemia grave, ipercalcemia grave.
A causa del contenuto di fruttosio, CAPD/DPCA 4 non è consigliato per pazienti con intolleranza alla fruttosio (intolleranza ereditaria al fruttosio). Un'intolleranza ereditaria al fruttosio non diagnosticata deve essere esclusa prima dell'uso nei bambini e nei lattanti.
Per la dialisi peritoneale come metodo.
La dialisi peritoneale non deve essere effettuata nei seguenti casi:
- intervento chirurgico recente o trauma addominale, interventi addominali con aderenze fibrotiche anamnestici, gravi ustioni addominali, perforazione della peritoneo;
- estesa infiammazione cutanea della regione addominale (dermatite);
- malattie infiammatorie intestinali (malattia di Crohn, colite ulcerosa, diverticolite);
- peritonite;
- fistole addominali interne o esterne;
- ernia ombelicale, inguinale o di altra sede della parete addominale;
- tumori intraperitoneali;
- ileus;
- malattie polmonari (in particolare polmonite);
- sepsi;
- marcata iperlipidemia;
- casi in cui l'uremia non risponde al trattamento con dialisi peritoneale;
- cachessia e marcata perdita di massa corporea, specialmente se non è possibile un adeguato apporto proteico con l'alimentazione;
- incapacità fisica o mentale del paziente di eseguire le procedure di dialisi peritoneale secondo le indicazioni del medico.
In caso di insorgenza di una qualsiasi delle condizioni sopra elencate durante la procedura di dialisi peritoneale, il medico deve decidere sul proseguimento del trattamento.
Misure precauzionali particolari.
Prima dell'uso della soluzione per dialisi peritoneale CAPD/DPCA 4, è obbligatorio prendere visione delle istruzioni per l'uso del sistema di dialisi peritoneale ambulatoriale continuo «stay-safe».
Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.
L'uso di questa soluzione per dialisi peritoneale può portare a una riduzione dell'efficacia di altri farmaci, poiché questi possono essere eliminati dall'organismo insieme al dializzato; pertanto potrebbe rendersi necessaria una correzione della loro dose.
Una significativa riduzione del livello sierico di potassio può aumentare la frequenza di reazioni avverse legate alla dialisi. Il livello di potassio deve essere controllato con particolare attenzione in caso di terapia concomitante con glicosidi cardiaci.
Nel prescrivere farmaci contenenti calcio o vitamina D, si deve tenere conto della possibile insorgenza di ipercalcemia.
La contemporanea somministrazione di diuretici può essere utile per mantenere la diuresi residua, ma allo stesso tempo può portare a squilibri idroelettrolitici.
Nei pazienti con diabete mellito, la dose giornaliera di insulina o di farmaci ipoglicemizzanti orali deve essere aggiustata in base al carico di glucosio aumentato.
Caratteristiche particolari di impiego.
La soluzione per dialisi peritoneale non deve essere somministrata per via endovenosa.
La soluzione CAPD/DPCA 4 può essere utilizzata dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio nei seguenti casi:
- in caso di perdita di elettroliti dovuta a vomito e/o diarrea (in tale situazione potrebbe rendersi necessaria una sostituzione temporanea con una soluzione per dialisi peritoneale contenente potassio);
- in caso di ipercalcemia, ad esempio indotta dall'assunzione di farmaci leganti il fosfato contenenti calcio e/o vitamina D, si dovrà valutare la possibilità di sostituire temporaneamente o permanentemente la soluzione per dialisi peritoneale con una soluzione simile ma con una concentrazione inferiore di calcio;
- nei pazienti in trattamento con glicosidi cardiaci: il livello sierico di potassio deve essere monitorato con particolare attenzione. In caso di grave ipokaliemia potrebbe rendersi necessario l'uso di una soluzione dialitica contenente potassio e la consulenza di un dietologo.
La soluzione per dialisi peritoneale ad alto contenuto di glucosio (2,3% o 4,25%) deve essere utilizzata con cautela al fine di prevenire la disidratazione e ridurre la pressione osmotica.
Durante la dialisi peritoneale si verifica una perdita di proteine, aminoacidi e vitamine idrosolubili. Per prevenire carenze di tali sostanze è necessario garantire un'adeguata alimentazione o l'assunzione di integratori nutrizionali.
Nel corso di una dialisi peritoneale prolungata, le proprietà di trasporto della membrana peritoneale possono modificarsi; il primo segno di tale cambiamento è l'assenza di ultrafiltrazione. Nei casi gravi, la dialisi peritoneale dovrà essere interrotta e dovrà essere iniziata una emodialisi.
È necessario monitorare costantemente i seguenti parametri:
- il peso corporeo, per individuare precocemente iperidratazione o disidratazione;
- la concentrazione di sodio, potassio, calcio, magnesio, fosfati, l'equilibrio acido-base e le proteine nel sangue;
- la concentrazione di creatinina e urea;
- il livello di glucosio nel sangue;
- l'ormone paratiroideo e altri indicatori del metabolismo osseo;
- la funzionalità residua renale, al fine di adattare il trattamento con dialisi peritoneale.
Non è raccomandato aggiungere altri medicinali alla soluzione per dialisi peritoneale, poiché esiste il rischio di contaminazione e di incompatibilità tra il farmaco e la soluzione per dialisi peritoneale.
Ai fini della riduzione del rischio di infezione, l'aggiunta di altri medicinali alla soluzione deve essere effettuata in condizioni asettiche. La soluzione, dopo un accurato mescolamento e il controllo della sua trasparenza, deve essere utilizzata immediatamente.
CAPD/DPCA 4 contiene 22,73 g di glucosio in 1000 ml di soluzione. A seconda della dose e della dimensione della confezione utilizzata, fino a 57 g di glucosio possono raggiungere l'organismo (CAPD/DPCA 4: 2500 ml nel sistema "stay-safe"). Tale aspetto deve essere preso in considerazione nei pazienti con diabete mellito.
È necessario monitorare il volume e la trasparenza della soluzione drenata. L'opalescenza del liquido e/o il dolore addominale indicano lo sviluppo di una peritonite.
Pazienti anziani
Prima di iniziare la dialisi peritoneale, si deve considerare la maggiore frequenza di ernie nei pazienti anziani.
Uso durante la gravidanza o l'allattamento.
Gravidanza
Non esistono dati clinici sull'uso di CAPD/DPCA 4 in donne in gravidanza. Non sono stati condotti studi di tossicità riproduttiva negli animali. L'uso di CAPD/DPCA 4 durante la gravidanza non è raccomandato, a meno che lo stato clinico della donna non richieda specificamente il trattamento con CAPD/DPCA 4.
Allattamento
Non è noto se i principi attivi/metaboliti del farmaco CAPD/DPCA 4 passino nel latte materno. Non è raccomandato l'allattamento al seno per le donne sottoposte a dialisi peritoneale.
Funzione riproduttiva
Non sono disponibili dati sull'effetto di CAPD/DPCA 4 sulla funzione riproduttiva.
Effetti sulla capacità di guidare veicoli a motore o sull'uso di macchinari.
CAPD/DPCA 4 non ha alcun effetto oppure ha un effetto trascurabile sulla capacità di guidare veicoli a motore o di utilizzare macchinari.
Modalità e dosaggio
La soluzione CAPD/DPCA 4 è destinata esclusivamente all'applicazione intraperitoneale.
Il metodo di dialisi peritoneale, la frequenza e la durata degli scambi sono determinati dal medico.
Dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD)
Adulti
Salvo diversa prescrizione medica, si applicano 2000 ml di soluzione per ogni scambio, quattro volte al giorno. Dopo il tempo di permanenza della soluzione nella cavità peritoneale (da 2 a 10 ore), la soluzione viene drenata.
La scelta del dosaggio, del volume della soluzione e del numero di scambi viene effettuata individualmente per ogni paziente.
Se all'inizio della dialisi peritoneale si manifesta dolore, si raccomanda temporaneamente di ridurre il volume della soluzione per scambio a 500–1500 ml.
Nei pazienti con sovrappeso o con funzione renale residua compromessa, può essere necessario aumentare il volume della soluzione per scambio. Per questi pazienti e per coloro che tollerano bene volumi elevati di soluzione, il volume per scambio può essere aumentato fino a 2500–3000 ml.
Pazienti pediatrici
Per i bambini, il volume della soluzione per scambio deve essere stabilito in base all'età e alla superficie corporea (BSA).
La dose iniziale della soluzione per scambio non deve superare i 600–800 ml/m² di BSA, con quattro (a volte tre o cinque) scambi al giorno. Il volume per scambio può essere aumentato fino a 1000–1200 ml/m² di BSA in base alla tollerabilità, all'età del bambino e alla funzione renale residua.
Pazienti anziani
Non sono previste raccomandazioni specifiche di dosaggio per i pazienti anziani.
La dialisi peritoneale è una terapia prolungata che prevede l'uso regolare di sacche singole di soluzione.
Modalità e durata della procedura
Prima di effettuare la procedura di dialisi peritoneale a casa, il paziente deve seguire un adeguato programma di formazione, esercitarsi nella tecnica e acquisirla a un livello appropriato. La formazione deve essere impartita da personale qualificato. Prima del rilascio del paziente per la dialisi peritoneale domiciliare, il medico deve accertarsi che il paziente abbia appreso correttamente le procedure. In caso di problemi o dubbi, è necessario rivolgersi al medico.
La dialisi con le dosi prescritte deve essere effettuata quotidianamente e proseguita finché la terapia sostitutiva renale è necessaria.
Dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD): sistema «stay-safe»
La soluzione deve essere riscaldata preventivamente alla temperatura corporea. La dose richiesta viene introdotta attraverso il catetere peritoneale nella cavità addominale in 5–20 minuti. Secondo le indicazioni del medico, la soluzione deve rimanere nella cavità peritoneale da 2 a 10 ore (tempo di equilibrio), dopodiché viene drenata.
In base al gradiente osmotico necessario, il CAPD/DPCA 4 può essere utilizzato in successione con altre soluzioni per dialisi peritoneale con contenuto di glucosio più alto o più basso (ossia con osmolarità superiore o inferiore).
Uso esclusivamente monouso. I residui non utilizzati devono essere smaltiti. Non sono previste particolari istruzioni per lo smaltimento del medicinale.
Istruzioni per l'uso del sistema di dialisi peritoneale ambulatoriale continua «stay-safe»
Il sistema «stay-safe» è un sistema a doppia sacca costituito da una sacca di soluzione senza PVC, realizzata in film multistrato a base di poliolefine, un sistema di conduzione anch'esso in poliolefine, un connettore di sistema (DISC, in polipropilene), una sacca di drenaggio e una sacca esterna anch'essa realizzata in film multistrato di poliolefine.
La soluzione deve essere riscaldata preventivamente alla temperatura corporea. Per sacche di volume fino a 3000 ml, ciò deve essere fatto utilizzando un apposito riscaldatore. Il tempo di riscaldamento per un volume di 2000 ml, partendo da una temperatura iniziale di 22 °C, è di circa 120 minuti. Il controllo automatico della temperatura è impostato su 39 °C ± 1 °C. Ulteriori informazioni sono disponibili nel manuale d'uso del riscaldatore. L'uso di forni a microonde non è raccomandato a causa del rischio di surriscaldamento localizzato.
- Controllare la sacca della soluzione (etichettatura, data di scadenza, verificare che la soluzione sia limpida) – aprire la sacca esterna protettiva e l'imballaggio del cappuccio disinfettante.
- Lavarsi le mani con un detergente antimicrobico.
- Posizionare il DISC nell'organizer (appendere la sacca della soluzione all'anello superiore del supporto per flebo – srotolare la linea principale «sacca della soluzione-DISC» – inserire il DISC nell'organizer – posizionare quindi la sacca di drenaggio nell'anello inferiore del supporto per flebo).
- Inserire l'estensione del catetere in uno dei due fori dell'organizer. Inserire il nuovo cappuccio disinfettante nell'altro foro libero dell'organizer.
- Disinfettare le mani e quindi rimuovere il cappuccio protettivo dal DISC.
- Collegare l'estensione del catetere al DISC.
- Aprire il morsetto dell'estensione del catetere – posizione dell'interruttore «●» – inizia la procedura di scarico.
- Al termine dello scarico: Risciacquo – posizione dell'interruttore «●●» – risciacquare con il nuovo dializzato nella sacca di drenaggio (per circa 5 secondi).
- Riempimento – posizione dell'interruttore «○●●» – collegamento tra la sacca della soluzione e il catetere.
- Sicurezza – posizione dell'interruttore «●●●●» – chiusura automatica dell'estensione del catetere mediante inserimento del PIN.
- Sconnessione – rimuovere il cappuccio protettivo dal nuovo cappuccio disinfettante e avvitarlo sul vecchio cappuccio. Svitare l'estensione del catetere dal DISC e avvitarla sul nuovo cappuccio disinfettante.
- Chiudere il DISC con il cappuccio protettivo aperto (rimasto nel foro destro dell'organizer).
- Verificare il dializzato usato per quanto riguarda trasparenza e peso. Se la soluzione scaricata è limpida, deve essere smaltita.
La sacca di plastica può danneggiarsi durante il trasporto o lo stoccaggio, con conseguente contaminazione della soluzione per dialisi e aumento del numero di microrganismi. Pertanto, l'intero imballaggio deve essere attentamente ispezionato per rilevare eventuali danni prima di collegare e utilizzare la soluzione per dialisi peritoneale. È necessario prestare attenzione a qualsiasi danno, anche minimo, alle connessioni, al corpo, alle saldature o agli angoli della sacca, al fine di evitare contaminazioni.
Le sacche danneggiate o contenenti soluzione torbida non devono mai essere utilizzate! In caso di dubbi, è necessario consultare il medico per decidere sull'utilizzo della soluzione.
La soluzione per dialisi peritoneale può essere utilizzata solo se la sacca e il sigillo non sono danneggiati.
La soluzione per dialisi peritoneale può essere utilizzata solo se è limpida e la sacca non è danneggiata.
L'imballaggio esterno deve essere aperto immediatamente prima dell'uso.
Al fine di ridurre il rischio di infezione durante la sostituzione del dializzato, è necessario mantenere condizioni sterili.
Pazienti pediatrici
Per i bambini, il volume della soluzione per scambio deve essere stabilito in base all'età e alla superficie corporea.
Sovradosaggio
Non sono stati riportati casi di sovradosaggio.
L'eccesso di soluzione per dialisi introdotta nella cavità addominale può essere facilmente drenato nella sacca di drenaggio. Tuttavia, se gli scambi vengono effettuati troppo frequentemente, possono svilupparsi disidratazione e squilibri elettrolitici che richiedono un intervento medico urgente. Se uno scambio viene saltato, è necessario contattare immediatamente il medico o il centro di dialisi.
Un dosaggio errato può causare iper- o disidratazione e squilibri elettrolitici.
Il risultato più probabile di un sovradosaggio è la disidratazione.
Una dose insufficiente, l'interruzione o la sospensione del trattamento possono portare a una iperidratazione pericolosa per la vita, con edemi periferici e scompenso cardiaco e/o altri sintomi di uremia, potenzialmente letali.
È necessario applicare le procedure standard di emergenza e terapia intensiva. Al paziente potrebbe essere necessario un immediato trattamento con emodialisi.
Effetti indesiderati.
Gli effetti indesiderati possibili possono essere conseguenza diretta della dialisi peritoneale come metodo oppure possono essere causati da questa soluzione specifica.
La frequenza degli effetti indesiderati è definita nel modo seguente:
| molto comune |
(>1/10) |
| comune |
(>1/100 fino a <1/10) |
| non comune |
(>1/1000 fino a <1/100) |
| raro |
(>1/10000 fino a <1/1000) |
| molto raro |
(<1/10000) |
| non noto |
(non può essere stimato sulla base dei dati disponibili) |
Reazioni avverse potenziali associate a questa soluzione specifica
Disturbi metabolici e nutrizionali:
- aumento del livello di zucchero nel sangue (frequente);
- aumento del peso corporeo dovuto all’assunzione prolungata di glucosio dalla soluzione per dialisi peritoneale (frequente);
- iperlipidemia o peggioramento di un’iperlipidemia preesistente (frequente).
Disturbi del sistema cardiocircolatorio:
- ipotensione (non frequente);
- tachicardia (non frequente);
- ipertensione (non frequente).
Disturbi dell’apparato respiratorio, del torace e del mediastino:
- dispnea (non frequente).
Disturbi del sistema renale e urinario:
- alterazioni dell’equilibrio elettrolitico, ad esempio ipokaliemia (molto frequente);
- ipercalcemia in combinazione con un aumento dell’assorbimento di calcio (frequente), ad esempio con l’uso di farmaci leganti il fosfato contenenti calcio.
Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione:
- capogiri (non frequente);
- edemi (non frequente);
- alterazioni dell’equilibrio idrico (non frequente), indicato da una rapida perdita (disidratazione) o aumento (iperidratazione) del peso corporeo. Una grave disidratazione può verificarsi con l’uso di soluzioni ad alta concentrazione di glucosio.
Reazioni avverse potenziali associate alla dialisi peritoneale come metodo terapeutico
Infezioni e infestazioni:
- peritonite (molto frequente), il cui segno principale è il torbido del dializzato in uscita. Successivamente possono svilupparsi dolore addominale, febbre e malessere generale oppure, in casi molto rari, sepsi. In tali situazioni il paziente deve rivolgersi immediatamente al medico. Il sacchetto contenente il dializzato torbido deve essere chiuso con un tappo sterile e consegnato per l’analisi microbiologica e la determinazione del livello dei leucociti nel sangue;
- infezioni cutanee e infezioni del tunnel (molto frequente), caratterizzate da arrossamento, gonfiore, essudazione, croste e dolore nel sito di uscita del catetere.
In caso di infezione cutanea, è necessario consultare immediatamente il medico curante.
Disturbi dell’apparato respiratorio, del torace e del mediastino:
- dispnea causata dall’innalzamento del diaframma (frequenza sconosciuta).
Disturbi del sistema gastrointestinale:
- ernie (molto frequente);
- gonfiore addominale e sensazione di pienezza (frequente);
- diarrea (non frequente);
- stitichezza (non frequente).
Lesioni, avvelenamenti e complicanze da procedure:
- difficoltà durante il riempimento e lo svuotamento della soluzione dialitica (frequente);
- dolore alla spalla (frequente).
Segnalazione delle reazioni avverse
È estremamente importante segnalare qualsiasi reazione avversa verificatasi dopo la somministrazione del medicinale. Questo consente di monitorare continuamente il rapporto rischio/beneficio del farmaco.
Si raccomanda ai professionisti sanitari di segnalare qualsiasi reazione avversa che si verifichi durante l’uso di questo medicinale.
Durata della validità. 2 anni.
Condizioni di conservazione
Conservare a una temperatura non superiore a 25℃. Non congelare.
Confezionamento
2000 ml o 2500 ml in sistema a doppio sacchetto «stai-safe»; 4 sacchetti per confezione in scatola di cartone con etichettatura in lingua ucraina e altre lingue.
Categoria di prescrizione. Su prescrizione medica.
Produttore
Fresenius Medical Care Deutschland GmbH / Fresenius Medical Care Deutschland GmbH
Indirizzo del produttore e sede operativa
Frankfurter Strasse 6-8, 66606 St. Wendel, Germania / Frankfurter Strasse 6-8, 66606 St. Wendel, Germany
Richiedente
Fresenius Medical Care Deutschland GmbH / Fresenius Medical Care Deutschland GmbH
Indirizzo del richiedente
Else-Kröner-Strasse 1, 61352 Bad Homburg v.d.H., Germania / Else-Kroener-Strasse 1, 61352 Bad Homburg v.d.H., Germany