CAPD/DPCA 2
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ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE CAPD/DPCA 2 (CAPD/DPCA 2)
Composizione:
Principi attivi: 1 litro di soluzione contiene:
cloruro di sodio 5,786 g;
soluzione di lattato di sodio-(S) 7,85 g (equivalente a lattato di sodio-(S) 3,925 g);
cloruro di calcio diidrato 0,2573 g;
cloruro di magnesio esaidrato 0,1017 g;
glucosio monoidrato 16,5 g (equivalente a glucosio anidro 15,0 g);
Na+ 134,0 mmol/l,
Ca++ 1,75 mmol/l,
Mg++ 0,5 mmol/l,
Cl- 103,5 mmol/l,
lattato 35,0 mmol/l;
Eccipienti: acido cloridrico diluito, idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.
Forma farmaceutica. Soluzione per dialisi peritoneale.
Principali caratteristiche fisico-chimiche: soluzione limpida, da giallo chiaro a giallo, senza particelle visibili, con osmolarità teorica di 358 mOsm/l.
Gruppo farmacoterapeutico.
Soluzioni per dialisi peritoneale. Soluzioni ipertoniche. Codice ATC B05D B.
Proprietà farmacologiche
Farmacodinamica
CAPD/DPCA 2 è una soluzione elettrolitica contenente glucosio e un tampone lattato, destinata all’applicazione intraperitoneale nel trattamento della fase terminale dell’insufficienza renale cronica di varia origine mediante la tecnica della dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD).
La tecnica CAPD si caratterizza per la presenza più o meno continua di una soluzione dializzante (generalmente 2 litri) nella cavità addominale, che viene sostituita con soluzione fresca da 3 a 5 volte al giorno.
Il principio fondamentale alla base di qualsiasi tecnica di dialisi peritoneale è l’utilizzo del peritoneo come membrana semipermeabile, attraverso la quale avviene lo scambio di sostanze disciolte e acqua tra sangue e soluzione dializzante mediante diffusione e convezione, in base alle loro proprietà fisico-chimiche.
La composizione elettrolitica della soluzione è sostanzialmente simile a quella fisiologica, anche se è stata adattata (ad esempio, contenuto di potassio) per l’uso nei pazienti uremici, al fine di consentire una terapia sostitutiva renale mediante scambio intraperitoneale di sostanze e liquidi. Durante la procedura di dialisi, sostanze normalmente eliminate con le urine, come urea, creatinina, fosfati inorganici, acido urico, altre sostanze disciolte e acqua, vengono rimosse dall’organismo con il dializzato. Va notato che anche i farmaci assunti dal paziente possono essere eliminati durante la dialisi, pertanto potrebbe essere necessario un aggiustamento della dose.
Parametri individuali (come dimensioni del paziente, massa corporea, parametri di laboratorio, funzione renale residua, ultrafiltrazione) devono essere utilizzati per determinare la dose e la combinazione di soluzioni con diversa osmolarità (contenuto di glucosio), concentrazione di potassio, sodio e calcio. L’efficacia della terapia deve essere monitorata regolarmente sulla base di tali parametri.
La soluzione per dialisi peritoneale con alto contenuto di glucosio (2,3% o 4,5%) viene utilizzata quando la massa corporea del paziente supera il peso secco desiderato. La rimozione di liquidi dall’organismo aumenta all’aumentare della concentrazione di glucosio nella soluzione per dialisi peritoneale.
Farmacocinetica
Prodotti uremici come urea, creatinina e acido urico, fosfati inorganici ed elettroliti come sodio, potassio, calcio e magnesio vengono rimossi dall’organismo con il dializzato mediante diffusione e convezione.
Il glucosio presente nel dializzato, utilizzato come agente osmotico in CAPD/DPCA 2, viene assorbito lentamente, riducendo così il gradiente diffusivo tra dializzato e liquido extracellulare. L’ultrafiltrazione è massima all’inizio del tempo di ritenzione e raggiunge il picco dopo 2-3 ore. Successivamente inizia l’assorbimento con progressiva riduzione dell’ultrafiltrazione. Dal 60 all’80% del glucosio viene assorbito dal dializzato.
L’S-lattato, utilizzato come agente tampone, viene praticamente completamente assorbito entro 6 ore di permanenza. Nei pazienti con normale funzione epatica, il rapido metabolismo dell’S-lattato è confermato da valori normali di metaboliti intermedi.
Lo scambio di calcio dipende dalla concentrazione di glucosio nel dializzato, dal volume del dializzato drenato, dal calcio ionizzato nel siero e dalla concentrazione di calcio nella soluzione dializzante. Maggiore è la concentrazione di glucosio, il volume del dializzato drenato, il contenuto di calcio ionizzato nel siero e minore è la concentrazione di calcio nella soluzione dializzante, maggiore sarà l’eliminazione di calcio dall’organismo nel dializzato.
Dati preclinici di sicurezza
Non sono stati condotti studi tossicologici preclinici con l’utilizzo di CAPD/DPCA 2; tuttavia studi clinici con soluzioni analoghe per dialisi peritoneale non ne hanno evidenziato una elevata tossicità.
Caratteristiche cliniche.
Indicazioni.
Stadio terminale (scompensato) di insufficienza renale cronica di varia eziologia, che richiede trattamento con dialisi peritoneale.
Controindicazioni.
Per questa soluzione specifica.
CAPD/DPCA 2 non deve essere utilizzato in pazienti con lattato acidosi, ipokaliemia grave e ipercalcemia grave.
A causa del contenuto di fruttosio, CAPD/DPCA 2 non è raccomandato in pazienti con intolleranza al fruttosio (intolleranza ereditaria al fruttosio). Un'intolleranza ereditaria al fruttosio non diagnosticata deve essere esclusa prima dell'uso nei bambini e nei neonati.
Per la dialisi peritoneale come metodo terapeutico.
La dialisi peritoneale non deve essere effettuata nei seguenti casi:
- intervento chirurgico addominale recente o trauma addominale, interventi addominali con aderenze fibrotiche anamnestiche, gravi ustioni addominali, perforazione del peritoneo;
- estesa infiammazione cutanea della regione addominale (dermatite);
- malattie infiammatorie intestinali (malattia di Crohn, colite ulcerosa, diverticolite);
- peritonite;
- fistole addominali interne o esterne;
- ernia ombelicale, inguinale o altre ernie della parete addominale;
- tumori intraperitoneali;
- ileo;
- malattie polmonari (in particolare polmonite);
- sepsi;
- marcata iperlipidemia;
- casi in cui l'uremia non risponde al trattamento con dialisi peritoneale;
- cachessia e significativa perdita di massa corporea, specialmente se non è possibile un adeguato apporto proteico attraverso l'alimentazione;
- incapacità fisica o mentale del paziente di eseguire le procedure di dialisi peritoneale secondo le indicazioni mediche.
In caso di comparsa di una qualsiasi delle condizioni sopra elencate durante il trattamento con dialisi peritoneale, il medico deve decidere sul proseguimento della terapia.
Precauzioni particolari.
Prima dell'uso della soluzione per dialisi peritoneale CAPD/DPCA 2, è obbligatorio leggere attentamente il foglietto illustrativo del sistema per dialisi peritoneale ambulatoriale continua "stay-safe".
Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.
L'uso di questa soluzione per dialisi peritoneale può ridurre l'efficacia di altri farmaci, poiché questi possono essere eliminati dall'organismo insieme al dializzato; pertanto potrebbe rendersi necessaria una correzione della loro dose.
Una significativa riduzione del livello di potassio nel siero può aumentare la frequenza di reazioni avverse legate alla dialisi. Il livello di potassio deve essere monitorato con particolare attenzione nei pazienti in trattamento concomitante con glicosidi cardiaci.
Nel prescrivere farmaci contenenti calcio o vitamina D, si deve tenere conto della possibile insorgenza di ipercalcemia.
L'associazione contemporanea di diuretici può essere utile per mantenere la diuresi residua, ma può anche portare a squilibri idro-elettrolitici.
Nei pazienti con diabete mellito, la dose giornaliera di insulina o di ipoglicemizzanti orali deve essere aggiustata in base al carico di glucosio aumentato.
Caratteristiche particolari di utilizzo.
La soluzione per dialisi peritoneale non deve essere somministrata per via endovenosa.
La soluzione CAPD/DPCA 2 può essere utilizzata solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio nei seguenti casi:
- in caso di perdita di elettroliti dovuta a vomito e/o diarrea (in tale situazione potrebbe rendersi necessaria la sostituzione temporanea con una soluzione per dialisi peritoneale contenente potassio);
- in caso di ipercalcemia, ad esempio indotta da farmaci leganti il fosfato contenenti calcio e/o da vitamina D, si dovrà valutare la possibilità di sostituire temporaneamente o definitivamente la soluzione per dialisi peritoneale con una soluzione analoga contenente una concentrazione inferiore di calcio;
- nei pazienti in trattamento con glicosidi cardiaci: la concentrazione sierica di potassio deve essere controllata con particolare attenzione. In caso di grave ipokaliemia potrebbe rendersi necessario l’uso di una soluzione dializzante contenente potassio e la consulenza di un dietologo.
La soluzione per dialisi peritoneale ad alto contenuto di glucosio (2,3% o 4,25%) deve essere utilizzata con cautela per prevenire la disidratazione e ridurre la pressione osmotica.
Durante la dialisi peritoneale si verifica una perdita di proteine, aminoacidi e vitamine idrosolubili. Per prevenire carenze nutrizionali, è necessario garantire un’adeguata alimentazione o l’assunzione di integratori nutrizionali.
Nel corso di una dialisi peritoneale prolungata, le caratteristiche di trasporto della membrana peritoneale possono modificarsi, fenomeno che si manifesta principalmente con l’assenza di ultrafiltrazione. Nei casi più gravi, la dialisi peritoneale dovrà essere interrotta e dovrà essere avviata una emodialisi.
È necessario monitorare costantemente i seguenti parametri:
- il peso corporeo, per individuare precocemente iperidratazione o disidratazione;
- la concentrazione di sodio, potassio, calcio, magnesio, fosfati, l’equilibrio acido-base e le proteine nel sangue;
- la concentrazione di creatinina e urea;
- il livello di glucosio nel sangue;
- l’ormone paratiroideo e altri indicatori del metabolismo osseo;
- la funzionalità residua renale, al fine di adattare il trattamento con dialisi peritoneale.
Non è raccomandato aggiungere altri medicinali alla soluzione per dialisi peritoneale, poiché esiste il rischio di contaminazione e di incompatibilità tra la soluzione per dialisi peritoneale e il farmaco.
Al fine di ridurre il rischio di infezioni, l’aggiunta di altri medicinali alla soluzione deve essere effettuata in condizioni asettiche. La soluzione, dopo un’accurata miscelazione e il controllo della trasparenza, deve essere utilizzata immediatamente.
CAPD/DPCA 2 contiene 15 g di glucosio in 1000 ml di soluzione. A seconda della dose e della dimensione della confezione utilizzata, fino a 38 g di glucosio possono essere introdotti nell’organismo (CAPD/DPCA 2 in 2500 ml nel sistema "stay-safe"). Tale aspetto deve essere tenuto in considerazione nei pazienti con diabete mellito.
È necessario controllare il volume e la trasparenza della soluzione drenata. L’opalescenza del liquido e/o il dolore addominale indicano lo sviluppo di una peritonite.
Pazienti anziani
Prima di iniziare la dialisi peritoneale, si deve tenere conto della maggiore frequenza di ernie nei pazienti anziani.
Uso durante la gravidanza o l’allattamento al seno.
Gravidanza
Non esistono dati clinici sull’uso di CAPD/DPCA 2 in donne in gravidanza. Non sono stati condotti studi di tossicità riproduttiva negli animali. CAPD/DPCA 2 non è raccomandato durante la gravidanza, a meno che lo stato clinico della donna non richieda specificamente il trattamento con CAPD/DPCA 2.
Allattamento al seno
Non è noto se i principi attivi/metaboliti di CAPD/DPCA 2 siano escreti nel latte materno. Alle donne sottoposte a dialisi peritoneale non è raccomandato l’allattamento al seno.
Funzione riproduttiva
Non sono disponibili dati sull’effetto di CAPD/DPCA 2 sulla funzione riproduttiva.
Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell’uso di macchinari.
CAPD/DPCA 2 non ha alcun effetto oppure un effetto trascurabile sulla capacità di guidare autoveicoli o di utilizzare macchinari.
Modalità e dosaggio.
La soluzione CAPD/DPCA 2 è destinata esclusivamente all'applicazione intraperitoneale.
Il metodo di dialisi peritoneale, la frequenza e la durata degli scambi sono stabiliti dal medico.
Dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD)
Adulti
In assenza di diverse indicazioni mediche, si utilizza 2000 ml di soluzione per ogni scambio, quattro volte al giorno. Dopo il tempo di permanenza della soluzione nella cavità peritoneale (da 2 a 10 ore), la soluzione viene drenata.
La scelta della dose, del volume della soluzione e del numero di scambi viene effettuata individualmente per ogni paziente.
Se all'inizio della dialisi peritoneale si verifica dolore, si raccomanda di ridurre temporaneamente il volume della soluzione per ogni scambio a 500 – 1500 ml.
Nei pazienti con sovrappeso o con funzione renale residua ridotta, è necessario aumentare il volume della soluzione per scambio. Per questi pazienti e per coloro che tollerano bene volumi elevati di soluzione, il volume per scambio può essere aumentato fino a 2500 – 3000 ml.
Pazienti pediatrici
Per i bambini, il volume della soluzione per scambio deve essere stabilito in base all'età e alla superficie corporea (BSA).
La dose iniziale non deve superare 600-800 ml/m² di BSA, con quattro scambi giornalieri (talvolta tre o cinque). Il volume per singolo scambio può essere aumentato fino a 1000 – 1200 ml/m² di BSA, in base alla tollerabilità, all'età del bambino e alla funzione renale residua.
Pazienti anziani
Non sono previste raccomandazioni specifiche per il dosaggio nei pazienti anziani.
La dialisi peritoneale è una terapia prolungata che richiede l'uso regolare di sacche singole contenenti soluzione.
Metodo e durata della procedura
Prima di eseguire la dialisi peritoneale a casa, il paziente deve ricevere un'adeguata formazione, deve praticare la tecnica e acquisirla a un livello appropriato. La formazione deve essere impartita da personale qualificato. Prima del dimissioni per effettuare la dialisi peritoneale a domicilio, il medico deve accertarsi che il paziente abbia appreso correttamente la procedura. In caso di problemi o dubbi, è necessario rivolgersi al medico.
La dialisi con le dosi prescritte deve essere eseguita quotidianamente e proseguita finché la terapia sostitutiva renale è necessaria.
Dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD): sistema «stay-safe»
La soluzione deve essere preriscaldata alla temperatura corporea. La dose necessaria viene introdotta attraverso il catetere peritoneale nella cavità addominale in 5 – 20 minuti. Secondo le raccomandazioni del medico, la soluzione deve rimanere nella cavità peritoneale da 2 a 10 ore (tempo di equilibrio), dopodiché viene drenata.
In base alla pressione osmotica richiesta, CAPD/DPCA 2 può essere utilizzato in successione con altre soluzioni per dialisi peritoneale con un contenuto più elevato di glucosio (ossia con maggiore osmolarità).
Solo per uso monouso. I residui non utilizzati devono essere smaltiti. Non ci sono requisiti particolari per lo smaltimento del medicinale.
Istruzioni per l'uso del sistema di dialisi peritoneale ambulatoriale continua «stay-safe»
Il sistema «stay-safe» è un sistema a doppia sacca, composto da una sacca contenente la soluzione, senza PVC, realizzata in un film multistrato a base di poliolefine, da un sistema di conduzione anch'esso in poliolefine, da un connettore del sistema (DISC, in polipropilene), da una sacca di drenaggio e da una sacca esterna anch'essa realizzata in film multistrato di poliolefine.
La soluzione deve essere preriscaldata alla temperatura corporea. Per sacche di volume fino a 3000 ml, ciò deve essere fatto utilizzando un apposito riscaldatore. Il tempo di riscaldamento per un volume di 2000 ml, partendo da una temperatura iniziale di 22 °C, è di circa 120 minuti. Il controllo automatico della temperatura è impostato a 39 °C ± 1 °C. Ulteriori informazioni sono disponibili nel manuale d'uso del riscaldatore. Non si raccomanda l'uso di forni a microonde a causa del rischio di surriscaldamento localizzato.
- Controllare la sacca della soluzione (etichettatura, data di scadenza, trasparenza della soluzione) – aprire la sacca protettiva esterna e l'imballaggio del tappo disinfettante.
- Lavarsi le mani con un detergente antimicrobico.
- Posizionare il DISC nell'organizer (appendere la sacca della soluzione all'anello superiore del supporto per fleboclisi – srotolare la linea «sacca della soluzione-DISC» – posizionare il DISC nell'organizer – posizionare quindi la sacca di drenaggio nell'anello inferiore del supporto per fleboclisi).
- Posizionare l'estensione del catetere in uno dei due fori dell'organizer. Posizionare il nuovo tappo disinfettante nell'altro foro libero dell'organizer.
- Disinfettarsi le mani e quindi rimuovere il tappo protettivo dal DISC.
- Collegare l'estensione del catetere al DISC.
- Aprire la clip dell'estensione del catetere – posizione dell'interruttore «●» – inizia la procedura di scarico.
- Al termine dello scarico: Risciacquo – posizione dell'interruttore «●●» – risciacquare con il nuovo dializzato nella sacca di drenaggio (per circa 5 secondi).
- Riempimento – posizione dell'interruttore «○●●» – collegamento tra la sacca della soluzione e il catetere.
- Misure di sicurezza – posizione dell'interruttore «●●●●» – chiusura automatica dell'estensione del catetere mediante inserimento del PIN.
- Sconnessione – rimuovere il tappo protettivo dal nuovo tappo disinfettante e avvitarlo sul vecchio tappo. Svitare l'estensione del catetere dal DISC e avvitarla sul nuovo tappo disinfettante.
- Chiudere il DISC con il tappo protettivo aperto (rimasto nel foro destro dell'organizer).
- Controllare il dializzato usato per quanto riguarda trasparenza e peso. Se la soluzione scaricata è trasparente, deve essere smaltita.
La sacca di plastica può subire danni durante il trasporto o lo stoccaggio, con conseguente contaminazione della soluzione dialitica e aumento della carica microbica. Pertanto, l'intero imballaggio deve essere attentamente ispezionato per verificare la presenza di danni prima di collegarlo e utilizzare la soluzione per dialisi peritoneale. È necessario prestare attenzione a qualsiasi danno, anche minimo, alle connessioni, al corpo, alle saldature o agli angoli della sacca, per evitare contaminazioni.
Le sacche danneggiate o contenenti soluzione torbida non devono mai essere utilizzate! In caso di dubbio, è necessario rivolgersi al medico per decidere sull'utilizzo di tale soluzione.
La soluzione per dialisi peritoneale può essere utilizzata solo se la sacca e il sigillo non sono danneggiati.
La soluzione per dialisi peritoneale può essere utilizzata solo se è trasparente e la sacca non è danneggiata.
L'imballaggio esterno deve essere aperto immediatamente prima dell'uso.
Al fine di ridurre il rischio di infezione durante la sostituzione del dializzato, è necessario mantenere condizioni sterili.
Pazienti pediatrici
Per i bambini, il volume della soluzione per scambio deve essere stabilito in base all'età e alla superficie corporea.
Sovradosaggio
Non sono stati riportati casi di emergenza legati a sovradosaggio.
L'eccesso di soluzione dialitica introdotta nella cavità peritoneale viene facilmente drenato nella sacca di drenaggio. Tuttavia, se gli scambi vengono effettuati troppo frequentemente, possono svilupparsi disidratazione e squilibri elettrolitici che richiedono un intervento medico urgente. Se uno scambio viene saltato, è necessario rivolgersi al medico o al centro di dialisi competente.
Un dosaggio errato può causare iper- o disidratazione e squilibri elettrolitici.
L'effetto più probabile di un sovradosaggio è la disidratazione.
Una dose insufficiente, un'interruzione o la sospensione del trattamento possono portare a iperidratazione pericolosa per la vita, con edemi periferici e scompenso cardiaco e/o altri sintomi di uremia potenzialmente letali.
È necessario applicare le procedure standard di emergenza e terapia intensiva. Al paziente potrebbe essere necessario immediatamente un'emodialisi.
Effetti indesiderati.
Gli effetti indesiderati possibili possono essere conseguenza diretta della dialisi peritoneale come metodo oppure possono essere causati da questa soluzione specifica.
La frequenza degli effetti indesiderati è definita nel modo seguente:
| molto frequente |
(>1/10) |
| frequente |
(>1/100 fino a <1/10) |
| non frequente |
(>1/1000 fino a <1/100) |
| raro |
(>1/10000 fino a <1/1000) |
| molto raro |
(<1/10000) |
| non noto |
(non può essere stimato sulla base dei dati disponibili) |
Reazioni avverse potenziali associate a questa soluzione specifica
Disturbi metabolici e nutrizionali:
- aumento del livello di zucchero nel sangue (frequente);
- aumento del peso corporeo dovuto all'assunzione prolungata di glucosio dalla soluzione per dialisi peritoneale (frequente);
- iperlipidemia o peggioramento di un'iperlipidemia preesistente (frequente).
Disturbi del sistema cardiocircolatorio:
- ipotensione (non frequente);
- tachicardia (non frequente);
- ipertensione (non frequente).
Disturbi dell'apparato respiratorio, del torace e del mediastino:
- dispnea (non frequente).
Disturbi del sistema renale e urinario:
- alterazione dell'equilibrio elettrolitico, ad esempio ipokaliemia (molto frequente);
- ipercalcemia in combinazione con un aumento dell'assorbimento di calcio (frequente), ad esempio con l'assunzione di farmaci leganti il fosfato contenenti calcio.
Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione:
- capogiri (non frequente);
- edema (non frequente);
- alterazione dell'equilibrio idrico (non frequente), indicata da una rapida perdita (disidratazione) o aumento (iperidratazione) del peso corporeo. Una grave disidratazione può verificarsi con l'uso di soluzioni ad alta concentrazione di glucosio.
Reazioni avverse potenziali della dialisi peritoneale come metodo
Infezioni e infestazioni:
- peritonite (molto frequente), indicata da torbidità del dializzato scaricato. Successivamente possono svilupparsi dolore addominale, febbre e malessere generale oppure, in casi molto rari, sepsi. In tali casi il paziente deve rivolgersi immediatamente al medico. Il sacchetto contenente il dializzato torbido deve essere chiuso con un tappo sterile e consegnato per l'analisi microbiologica e per la determinazione del livello dei leucociti nel sangue;
- infezioni cutanee e infezioni del tunnel (molto frequente), caratterizzate da arrossamento, gonfiore, essudato, croste e dolore nel punto di uscita del catetere.
In caso di infezione cutanea, è necessario consultare immediatamente il medico curante;
Disturbi dell'apparato respiratorio, del torace e del mediastino:
- dispnea causata dall'innalzamento del diaframma (frequenza sconosciuta).
Disturbi del sistema gastrointestinale:
- ernie (molto frequente);
- gonfiore e sensazione di pienezza addominale (frequente);
- diarrea (non frequente);
- stitichezza (non frequente).
Lesioni, avvelenamenti e complicanze da procedure:
- problemi durante il riempimento e lo svuotamento della soluzione dialitica (frequente);
- dolore alla spalla (frequente).
Segnalazione delle reazioni avverse
È molto importante segnalare qualsiasi reazione avversa che si verifichi dopo la somministrazione del medicinale. Ciò consente di monitorare continuamente il rapporto beneficio/rischio del farmaco.
Si raccomanda ai professionisti sanitari di segnalare qualsiasi reazione avversa che si manifesti durante l'uso di questo prodotto.
Durata della validità. 2 anni.
Condizioni di conservazione
Conservare a temperatura non superiore a 25 ℃. Non congelare.
Confezione.
2000 ml o 2500 ml in un sistema a doppio sacco «stai-safe»; 4 sacchetti per scatola di cartone con etichettatura in lingua ucraina e altre lingue.
Categoria di rilascio. Su prescrizione medica.
Produttore.
Fresenius Medical Care Deutschland GmbH.
Indirizzo del produttore e sede operativa.
Frankfurter Strasse 6-8, 66606 St. Wendel, Germania / Frankfurter Strasse 6-8, 66606 St. Wendel, Germany.
Richiedente.
Fresenius Medical Care Deutschland GmbH.
Indirizzo del richiedente.
Else-Kroener-Strasse 1, 61352 Bad Homburg v.d.H., Germania / Else-Kroener-Strasse 1, 61352 Bad Homburg v.d.H., Germany.