Perindopril 2/indapamida 0,625 KRKA
UcraniaContenido
- INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO Perindopril 2/indapamida 0,625 KRKA Perindopril 4/indapamida 1,25 KRKA Perindopril 8/indapamida 2,5 KRKA (Perindopril 2/indapamida 0.625 KRKA Perindopril 4/indapamida 1.25 KRKA Perindopril 8/indapamida 2.5 KRKA)
- Composición:
- Propiedades farmacológicas.
- Características clínicas.
- Características de uso.
- Vía de administración y dosis.
- Reacciones adversas.
INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO Perindopril 2/indapamida 0,625 KRKA Perindopril 4/indapamida 1,25 KRKA Perindopril 8/indapamida 2,5 KRKA (Perindopril 2/indapamida 0.625 KRKA Perindopril 4/indapamida 1.25 KRKA Perindopril 8/indapamida 2.5 KRKA)
Composición:
Principios activos: perindopril terbutilamina, indapamida;
Cada comprimido contiene 2 mg de perindopril terbutilamina y 0,625 mg de indapamida, o 4 mg de perindopril terbutilamina y 1,25 mg de indapamida, o 8 mg de perindopril terbutilamina y 2,5 mg de indapamida;
Excipientes: cloruro de calcio, hexahidrato; lactosa monohidrato; crospovidona; celulosa microcristalina; bicarbonato sódico; dióxido de silicio coloidal anhidro; estearato de magnesio.
Forma farmacéutica. Comprimidos.
Propiedades físicas y químicas principales:
Comprimidos de 2 mg/0,625 mg: comprimidos redondos, ligeramente biconvexos, de color blanco a casi blanco, con bordes biselados y una línea grabada en un lado;
Comprimidos de 4 mg/1,25 mg: comprimidos redondos, ligeramente biconvexos, de color blanco a casi blanco, con bordes biselados y una ranura en un lado. La ranura está diseñada para facilitar la deglución y no para dividir el comprimido en dosis iguales;
Comprimidos de 8 mg/2,5 mg: comprimidos redondos, ligeramente biconvexos, de color blanco a casi blanco, con una ranura en un lado. La ranura está diseñada para facilitar la deglución y no para dividir el comprimido en dosis iguales.
Grupo farmacoterapéutico. Preparados combinados de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Perindopril e diuréticos. Código ATC C09B A04.
Propiedades farmacológicas.
Farmacodinámica.
Perindopril/indapamida es una combinación de la sal terc-butilamina de perindopril, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), y de indapamida, un diurético sulfonamida. Su acción farmacológica se debe a las propiedades de cada componente (perindopril e indapamida) y a su sinergismo aditivo.
Mecanismo de acción
Relacionado con perindopril/indapamida
Perindopril/indapamida se caracteriza por un efecto antihipertensivo adicional potenciado de ambos componentes.
Relacionado con perindopril
El perindopril es un inhibidor de la ECA, enzima que convierte la angiotensina I en angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora; además, esta enzima estimula la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal y también estimula la degradación de la bradiquinina, una sustancia vasodilatadora, formando un heptapéptido inactivo.
Esto conduce a:
- disminución de la secreción de aldosterona;
- aumento de la actividad de renina en plasma, ya que la aldosterona ya no provoca una respuesta negativa;
- reducción de la resistencia vascular periférica gracias a la acción sobre los vasos musculares y renales sin retención de sal ni agua ni taquicardia refleja durante el tratamiento continuo.
El perindopril también ejerce un efecto antihipertensivo en pacientes con niveles bajos o normales de renina en plasma.
El perindopril actúa a través de su metabolito activo: el perindoprilato. Otros metabolitos son inactivos.
El perindopril disminuye la carga sobre el corazón debido a:
- el efecto vasodilatador sobre las venas, posiblemente provocado por cambios en el metabolismo de las prostaglandinas (disminución de la precarga);
- reducción de la resistencia periférica total (disminución de la poscarga).
En estudios realizados con pacientes con insuficiencia cardíaca, se observó:
- disminución de la presión de llenado del ventrículo izquierdo y derecho;
- disminución de la resistencia vascular periférica total;
- aumento del gasto cardíaco y normalización del índice cardíaco;
- aumento del flujo sanguíneo regional en los músculos.
Mejoran significativamente los resultados en pruebas con esfuerzo físico.
Relacionado con indapamida
La indapamida es un derivado de la sulfonamida con anillo indol, farmacológicamente relacionado con los diuréticos tiazídicos. La indapamida reduce la reabsorción de sodio en el segmento cortical. Aumenta la excreción urinaria de sodio y cloro, y en menor grado la excreción de potasio y magnesio, provocando así un aumento del diuresis y un efecto antihipertensivo.
Características del efecto antihipertensivo
Relacionado con perindopril/indapamida
En pacientes con hipertensión arterial, independientemente de la edad, el medicamento produce un efecto antihipertensivo dependiente de la dosis sobre la presión arterial sistólica y diastólica, tanto en posición supina como de pie.
Este efecto antihipertensivo dura 24 horas. La normalización de la presión arterial se logra en menos de 1 mes sin taquifilaxia; la interrupción del tratamiento no provoca aumento de la presión arterial. Durante los estudios clínicos, la administración concomitante de perindopril e indapamida provocó efectos antihipertensivos de naturaleza sinérgica en comparación con el uso de cada componente por separado.
El impacto de la combinación de baja dosis perindopril/indapamida, 2 mg/0,625 mg, sobre la morbilidad y mortalidad cardiovasculares no ha sido estudiado.
Relacionado con perindopril
El perindopril es activo en la hipertensión arterial leve, moderada y grave. Reduce la presión arterial sistólica y diastólica tanto en posición supina como de pie. El efecto hipotensor máximo se alcanza entre 4 y 6 horas después de una dosis única y dura al menos 24 horas. Existe un alto nivel de bloqueo residual de la ECA (aproximadamente 80 %) 24 horas después de la administración.
En pacientes con respuesta reversible, la estabilización de la presión arterial se produce en promedio durante el primer mes de tratamiento y se mantiene sin taquifilaxia.
La interrupción del tratamiento no se acompaña de síndrome de retirada.
El perindopril tiene propiedades vasodilatadoras y mejora la elasticidad de las arterias grandes, corrige los cambios estructurales en las arterias y reduce la hipertrofia del ventrículo izquierdo. La terapia adicional con un diurético tiazídico produce un sinergismo adicional.
La combinación de un inhibidor de la ECA con un tiazídico reduce el riesgo de hipokalemia provocada por el diurético, en comparación con el uso de un solo componente.
Relacionado con indapamida
La indapamida como monoterapia produce un efecto antihipertensivo que dura 24 horas. Esto ocurre con dosis en las que el efecto diurético es débil. Su acción antihipertensiva está relacionada con la mejora de la elasticidad arterial, la reducción de la resistencia de las arteriolas y de la resistencia periférica total. La indapamida reduce la hipertrofia del ventrículo izquierdo.
Si se excede la dosis recomendada, el efecto terapéutico de los diuréticos tiazídicos y tiazidiformes no aumenta, mientras que la frecuencia de efectos adversos aumenta. Si el tratamiento no es suficientemente eficaz, no se recomienda aumentar la dosis.
Además, se ha demostrado que, en el tratamiento a corto, medio y largo plazo de pacientes con hipertensión arterial, la indapamida:
- no tiene ningún efecto sobre el metabolismo de los lípidos: triglicéridos, colesterol de lipoproteínas de baja densidad y colesterol de lipoproteínas de alta densidad;
- no tiene ningún efecto sobre el metabolismo de los carbohidratos, ni siquiera en pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus.
Datos de estudios clínicos sobre el bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
La administración concomitante de inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II fue estudiada en dos ensayos aleatorizados y controlados de gran envergadura [ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and Ramipril Global Endpoint Trial) y VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)].
ONTARGET fue un estudio en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular o diabetes tipo II con signos de daño de órgano diana. VA NEPHRON-D fue un estudio en pacientes con diabetes tipo II y nefropatía diabética.
Los estudios no mostraron un beneficio significativo en pacientes con enfermedad renal y/o cardiovascular ni en la mortalidad por estas enfermedades, mientras que, en comparación con la monoterapia, se observó un mayor riesgo de hiperkalemia, daño renal agudo y/o hipotensión. Debido a la similitud de las propiedades farmacodinámicas, estos resultados también son aplicables a otros inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II.
La administración concomitante de inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II está contraindicada en pacientes con nefropatía diabética.
ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type II Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) fue un estudio sobre las ventajas del tratamiento con adición de aliskiren a la terapia estándar con un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina II en pacientes con diabetes tipo II y/o enfermedad renal crónica y enfermedad cardiovascular. El estudio fue interrumpido prematuramente debido al mayor riesgo de efectos adversos. La mortalidad por enfermedad cardiovascular, los casos de accidente cerebrovascular, así como los informes de eventos adversos y complicaciones graves (hiperkalemia, hipotensión arterial o alteración de la función renal) fueron más frecuentes en el grupo que recibió aliskiren en comparación con el grupo placebo.
Uso en niños
No hay datos sobre el uso de perindopril/indapamida en niños.
Farmacocinética.
Relacionado con perindopril/indapamida
La administración concomitante de perindopril e indapamida no altera sus propiedades farmacocinéticas en comparación con la administración separada de sus componentes.
Relacionado con perindopril
Absorción y biodisponibilidad
Después de la administración oral, el perindopril se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, alcanzando la concentración máxima en plasma en 1 hora. El período de semivida del perindopril en plasma es de 1 hora.
Dado que la ingestión de alimentos disminuye la conversión del perindopril en perindoprilato, y por tanto también su biodisponibilidad, se recomienda tomar el perindopril terc-butilamina por vía oral como dosis única diaria por la mañana antes de las comidas.
Distribución
El volumen de distribución del perindoprilato no ligado es de aproximadamente 0,2 l/kg. La unión a proteínas es insignificante (menos del 20 % del perindoprilato se une a la ECA), aunque depende de la concentración.
Metabolismo
El perindopril es un profármaco. El 27 % de la cantidad total de perindopril absorbido se convierte en el metabolito activo perindoprilato. Además, se forman cinco metabolitos inactivos. La concentración máxima de perindoprilato en plasma se alcanza entre 3 y 4 horas.
Eliminación
El perindoprilato se excreta por orina, y el período de semivida de la fracción no ligada es de aproximadamente 17 horas, alcanzando un estado estable en 4 días.
Linealidad/no linealidad
Se ha demostrado una relación lineal entre la dosis de perindopril y su concentración en plasma.
Grupos especiales
Pacientes de edad avanzada
En personas de edad avanzada y en pacientes con insuficiencia cardíaca o renal, la eliminación del perindoprilato está reducida.
Alteración de la función renal
En caso de alteración de la función renal, se recomienda ajustar la dosis según el grado de alteración (depuración de creatinina).
En caso de diálisis
El perindoprilato se elimina de la circulación sanguínea mediante diálisis, con un aclaramiento de 70 ml/min.
Cirrosis
En la cirrosis hepática, la cinética del perindopril cambia: el aclaramiento hepático de la molécula inicial se reduce a la mitad, pero la cantidad de perindoprilato formado no cambia; por lo tanto, la dosis del medicamento no necesita ajustarse en esta enfermedad (ver secciones «Instrucciones de uso» y «Posología»).
Relacionado con indapamida
Absorción
La indapamida se libera rápidamente y se absorbe casi por completo en el tracto gastrointestinal.
Distribución
La concentración máxima de indapamida en suero sanguíneo se alcanza aproximadamente 1 hora después de la administración. La unión de la indapamida a las proteínas plasmáticas es del 79 %.
Biotransformación y eliminación
El período de semivida en plasma oscila entre 14 y 24 horas (en promedio 18 horas). La administración regular del medicamento no provoca acumulación de indapamida. El 70 % de la indapamida se excreta principalmente por los riñones y el 22 % se elimina por heces en forma de metabolitos inactivos.
Grupos especiales
Alteración de la función renal
Los parámetros farmacocinéticos del medicamento permanecen inalterados en pacientes con alteración de la función renal.
Características clínicas.
Indicaciones.
Hipertensión esencial.
Contraindicaciones.
Relacionadas con el perindopril
- Hipersensibilidad al perindopril o a otros inhibidores de la ECA.
- Presencia de angioedema (edema de angioneurosis) en la historia clínica, asociado a un tratamiento previo con inhibidores de la ECA (ver sección «Precauciones de uso»).
- Angioedema hereditario o idiópata.
- Tratamiento concomitante con medicamentos que contienen el principio activo aliskiren en pacientes con diabetes mellitus o en pacientes con insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular < 60 ml/min/1,73 m²) (ver secciones «Precauciones de uso» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
- Mujeres embarazadas o mujeres que planean quedar embarazadas.
- Tratamiento concomitante con sacubitrilo/valsartán (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Precauciones de uso»).
- Métodos de tratamiento extracorpóreo que provocan contacto de la sangre con superficies negativamente cargadas (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
- Estenosis bilateral significativa de las arterias renales o estenosis de la arteria de un único riñón funcional (ver sección «Precauciones de uso»).
Relacionadas con la indapamida
- Hipersensibilidad a la indapamida o a otros sulfonamidas.
- Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min).
- Encefalopatía hepática o alteraciones graves de la función hepática.
- Hipokalemia.
Relacionadas con la combinación perindopril/indapamida
- Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del medicamento.
Debido a la falta de experiencia terapéutica suficiente, la combinación perindopril/indapamida no debe administrarse:
- a pacientes en diálisis;
- a pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada no tratada.
Perindopril 2/indapamida 0,625 CRKA, Perindopril 4/indapamida 1,25 CRKA
- Alteraciones graves de la función renal (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min).
Perindopril 8/indapamida 2,5 CRKA
- Alteraciones graves y moderadas de la función renal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min).
Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.
Comunes al perindopril y a la indapamida
Uso concomitante no recomendado
Litio
Durante la administración concomitante de litio con inhibidores de la ECA se ha observado un aumento reversible de su concentración en suero y signos de toxicidad. No se recomienda el uso de perindopril con litio, pero si la terapia combinada es necesaria, debe realizarse un control riguroso de los niveles séricos de litio.
Uso concomitante que requiere observación especial
Baclofeno: potenciación del efecto antihipertensivo. Debe realizarse un monitoreo de la presión arterial y de la función renal, y si es necesario, ajustar la dosis.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (incluyendo ácido acetilsalicílico en dosis ≥3 g/día)
La administración de AINE (incluyendo ácido acetilsalicílico en dosis antiinflamatorias, inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 e inhibidores no selectivos de la COX) puede provocar una disminución del efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA. Además, los AINE y los inhibidores de la ECA aumentan adicionalmente el nivel de potasio en suero, lo que puede provocar alteraciones de la función renal, incluyendo la posibilidad de insuficiencia renal aguda, especialmente en pacientes con alteraciones de la función renal. Esta combinación debe administrarse con precaución, especialmente en pacientes de edad avanzada. Los pacientes deben recibir una adecuada hidratación. Se debe considerar la realización de un monitoreo de la función renal tras el inicio del tratamiento concomitante y controles periódicos posteriores.
Uso concomitante que requiere atención
Antidepresivos tipo imipramina (tricíclicos), neurolépticos: potenciación del efecto hipotensor y aumento del riesgo de hipotensión ortostática (efecto aditivo).
Relacionadas con el perindopril
Los datos de estudios clínicos indican que la doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) mediante la administración concomitante de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskiren se asocia con una mayor frecuencia de reacciones adversas, como hipotensión arterial, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda), en comparación con el uso de un solo medicamento que actúa sobre el SRAA (ver secciones «Farmacodinamia», «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).
Medicamentos que provocan hiperkalemia
El nivel de potasio en suero generalmente permanece dentro de los límites normales, pero en algunos pacientes que toman el medicamento Perindopril/Indapamida CRKA puede desarrollarse hiperkalemia. Algunos medicamentos o clases terapéuticas pueden provocar hiperkalemia, por ejemplo: aliskiren, sales de potasio, diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, triamtereno o amilorida), inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina II, AINE, heparinas, inmunosupresores como ciclosporina o tacrolimus, trimetoprim y co-trimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), ya que el trimetoprim actúa como un diurético ahorrador de potasio, similar al amilorida. La combinación de estos medicamentos aumenta el riesgo de hiperkalemia.
Por lo tanto, no se recomienda la administración concomitante del medicamento Perindopril/Indapamida CRKA con los medicamentos mencionados anteriormente. Si el uso concomitante de estas sustancias es necesario, deben administrarse con precaución y realizar un monitoreo frecuente del nivel de potasio en suero.
Combinaciones contraindicadas (ver sección «Contraindicaciones»)
Aliskiren
La administración concomitante de perindopril y aliskiren está contraindicada en pacientes con diabetes mellitus o con alteraciones de la función renal debido al mayor riesgo de hiperkalemia, deterioro de la función renal y enfermedad cardiovascular y mortalidad (ver sección «Contraindicaciones»).
Métodos de tratamiento extracorpóreo que provocan contacto de la sangre con superficies negativamente cargadas, como membranas de alto flujo para diálisis o hemofiltración (por ejemplo, membranas de poliacrilo) y para aféresis de lipoproteínas de baja densidad con dextrano sulfato: aumenta el riesgo de reacciones anafilactoides graves (ver sección «Contraindicaciones»). En caso de necesidad de este tratamiento, se debe considerar la posibilidad de usar una membrana de diálisis de otro tipo o un medicamento antihipertensivo de otra clase.
Sacubitrilo/valsartán
La administración concomitante de perindopril con sacubitrilo/valsartán está contraindicada, ya que la combinación de inhibidores de la ECA con sacubitrilo/valsartán aumenta el riesgo de angioedema. El tratamiento con sacubitrilo/valsartán no debe iniciarse antes de 36 horas tras la última dosis de perindopril. El tratamiento con perindopril no debe iniciarse antes de 36 horas tras la última dosis de sacubitrilo/valsartán (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).
Uso concomitante no recomendado
Aliskiren
La administración concomitante de perindopril y aliskiren en todos los demás grupos de pacientes, excepto en pacientes con diabetes mellitus o con alteraciones de la función renal, no se recomienda debido al mayor riesgo de hiperkalemia, deterioro de la función renal y enfermedad cardiovascular y mortalidad (ver sección «Precauciones de uso»).
Tratamiento concomitante con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina
Se ha observado que en pacientes con aterosclerosis establecida, insuficiencia cardíaca o diabetes mellitus con afectación de órganos diana, el tratamiento concomitante con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina se asocia con mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperkalemia y alteraciones de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con la monoterapia con medicamentos que actúan sobre el SRAA. La doble bloqueo (es decir, la combinación de un inhibidor de la ECA con antagonistas de los receptores de angiotensina II) solo es posible en casos excepcionales con un control riguroso de la función renal, el nivel de potasio y la presión arterial.
Estramustina
Existe un riesgo de aumento de la frecuencia de reacciones adversas como angioedema (angioedema).
Diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, triamtereno, amilorida…), sales de potasio
Hiperkalemia (potencialmente letal), especialmente en combinación con alteraciones de la función renal (efecto aditivo hiperkalemizante). No se recomienda la combinación de perindopril con los medicamentos mencionados anteriormente (ver sección «Precauciones de uso»). Sin embargo, si la administración concomitante de estas sustancias es necesaria, deben usarse con precaución y controlar rigurosamente el nivel de potasio en plasma.
Para el uso de espironolactona en insuficiencia cardíaca, ver sección «Uso concomitante que requiere observación especial».
Co-trimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol)
En pacientes que toman co-trimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol) simultáneamente, aumenta el riesgo de hiperkalemia (ver sección «Precauciones de uso»).
Uso concomitante que requiere observación especial
Antidiabéticos (insulina, agentes hipoglucemiantes orales)
Estudios epidemiológicos han mostrado que la administración concomitante de inhibidores de la ECA y antidiabéticos (insulina, agentes hipoglucemiantes orales) puede potenciar el efecto de reducción de glucosa en sangre, con riesgo de hipoglucemia. Este fenómeno es más probable durante las primeras semanas del tratamiento combinado y en pacientes con alteraciones de la función renal.
Diuréticos que no contienen potasio
En pacientes que toman diuréticos, especialmente aquellos con alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, puede ocurrir una reducción excesiva de la presión arterial tras el inicio del tratamiento con un inhibidor de la ECA. La probabilidad de efecto hipotensor se reduce mediante la suspensión del diurético, el aumento del volumen sanguíneo circulante o la ingesta de sal antes del inicio del tratamiento con perindopril. El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas y aumentar progresivamente.
En la hipertensión arterial, cuando previamente se ha administrado un diurético que pudo causar déficit de agua/electrolitos, debe suspenderse antes del inicio del tratamiento con un inhibidor de la ECA (en tales casos, el uso del diurético puede reanudarse posteriormente) o debe administrarse el inhibidor de la ECA en dosis baja con aumento progresivo.
En la insuficiencia cardíaca congestiva con tratamiento con diurético, el inicio del tratamiento con un inhibidor de la ECA debe hacerse con la dosis mínima, posiblemente tras reducir la dosis del diurético.
En cualquier caso, debe controlarse la función renal (nivel de creatinina) durante las primeras semanas del tratamiento con un inhibidor de la ECA.
Diuréticos ahorradores de potasio (eplerenona o espironolactona)
La administración concomitante de eplerenona o espironolactona en dosis de 12,5-50 mg/día con inhibidores de la ECA en dosis bajas es necesaria:
- en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca funcional clase II-IV según la clasificación de la Asociación Cardiológica de Nueva York (NYHA) y fracción de eyección < 40 %, que previamente han recibido inhibidores de la ECA y diuréticos de asa, existe riesgo de hiperkalemia, potencialmente letal, especialmente si no se siguen las recomendaciones para la prescripción de esta combinación. Antes de prescribir esta combinación, debe confirmarse la ausencia de hiperkalemia y de insuficiencia renal. Se recomienda un monitoreo riguroso de la kaliemia y creatininemia semanalmente durante el primer mes de tratamiento y mensualmente posteriormente.
Racecadotril
Se sabe que los inhibidores de la ECA (por ejemplo, perindopril) pueden provocar angioedema. Este riesgo aumenta con la administración concomitante de racecadotril (medicamento utilizado para el tratamiento de la diarrea aguda).
Inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus)
En pacientes que toman inhibidores de mTOR concomitantemente, aumenta el riesgo de angioedema (ver sección «Precauciones de uso»).
Uso concomitante que requiere atención
Agentes antihipertensivos y vasodilatadores
El uso concomitante de agentes antihipertensivos puede potenciar el efecto hipotensor del perindopril. El uso concomitante con nitroglicerina y otros nitratos o con otros vasodilatadores puede favorecer una reducción adicional de la presión arterial.
Allopurinol, citostáticos o inmunosupresores, corticosteroides sistémicos (administración sistémica) o procainamida: la administración concomitante de estos medicamentos con inhibidores de la ECA puede aumentar el riesgo de leucopenia (ver sección «Precauciones de uso»).
Anestésicos: los inhibidores de la ECA pueden potenciar los efectos hipotensores de ciertos anestésicos (ver sección «Precauciones de uso»).
Preparaciones de oro: rara vez pueden ocurrir reacciones similares a las provocadas por los nitratos (enrojecimiento facial, náuseas, vómitos e hipotensión arterial) al administrar inhibidores de la ECA, incluyendo perindopril, junto con preparaciones inyectables de oro (tiomalato sódico de oro).
Gliptinas (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina)
Al administrarse concomitantemente con un inhibidor de la ECA, aumenta el riesgo de angioedema debido a la reducción de la actividad de la dipéptidil peptidasa-IV (DPP-IV) provocada por la gliptina.
Simpaticomiméticos pueden reducir el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA.
Ciclosporina
La administración concomitante de inhibidores de la ECA y ciclosporina puede provocar hiperkalemia. Se recomienda monitorear el nivel de potasio en suero.
Heparina
La administración concomitante de inhibidores de la ECA y heparina puede provocar hiperkalemia. Se recomienda monitorear el nivel de potasio en suero.
Relacionadas con la indapamida
Uso concomitante que requiere atención especial
Medicamentos que provocan taquicardia ventricular tipo torsades de pointes: debido al riesgo de hipokalemia, la indapamida debe usarse con precaución al administrarse concomitantemente con medicamentos que provocan taquicardia ventricular tipo torsades de pointes, tales como, entre otros: antiarrítmicos clase Ia (por ejemplo, quinidina, hidroquinidina, disopiramida); antiarrítmicos clase III (por ejemplo, amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida, bretilio); ciertos antipsicóticos fenotiazínicos (por ejemplo, clorpromacina, tiacemazina, levomepromacina, tioridaizina, trifluperazina), benzamidas (por ejemplo, amisulprida, sulpirida, sultoprida, tiaprida), butirofenonas (por ejemplo, droperidol, haloperidol), otros neurolépticos (pimozida); otras sustancias (por ejemplo, bepridil, cisaprida, difemanil, eritromicina i.v., halofantrina, mizolastina, pentamidina, sparfloxacina, moxifloxacina, vincamina i.v., metadona, astemizol, terfenadina). Debe evitarse un nivel bajo de potasio y, si es necesario, corregirlo: realizar monitoreo del intervalo QT.
Medicamentos que reducen el nivel de potasio, anfotericina B (administración intravenosa), glucocorticoides sistémicos y mineralocorticoides (administración sistémica), tetracosactido, estimulantes laxantes: aumenta el riesgo de hipokalemia (efecto aditivo). Debe verificarse el nivel de potasio en plasma y, si es necesario, corregirlo; se requiere especial precaución durante el uso de glucósidos digitálicos. No deben usarse laxantes estimulantes del peristaltismo.
Digitálicos: la hipokalemia y/o hiponatremia potencian el efecto tóxico de los digitálicos. Se recomienda monitorear el potasio y magnesio en plasma, realizar ECG y, si es necesario, revisar el tratamiento.
Allopurinol
La administración concomitante con indapamida puede aumentar la frecuencia de reacciones de hipersensibilidad al allopurinol.
Uso concomitante que requiere observación
Diuréticos ahorradores de potasio (amilorida, espironolactona, triamtereno)
A pesar de la racionalidad de prescribir esta combinación a ciertos pacientes, puede ocurrir hipokalemia o hiperkalemia (especialmente en pacientes con insuficiencia renal o diabetes mellitus). Debe controlarse el nivel de potasio en plasma, realizar monitoreo ECG y, si es necesario, revisar el tratamiento.
Metformina: en la insuficiencia renal funcional relacionada con el uso de diuréticos, especialmente diuréticos de asa, aumenta el riesgo de acidosis láctica con el uso de metformina. No debe usarse metformina si el nivel de creatinina en plasma es superior a 15 mg/l (135 µmol/l) en hombres y 12 mg/l (110 µmol/l) en mujeres.
Agentes de contraste yodados: en caso de deshidratación relacionada con el uso de diuréticos, el uso de agentes de contraste yodados, especialmente en dosis altas, aumenta el riesgo de insuficiencia renal aguda. Debe restablecerse el equilibrio hídrico antes de la administración de agentes de contraste yodados.
Sales de calcio: riesgo de hipercalcemia debido a la reducción de la excreción de calcio por los riñones.
Ciclosporina, tacrolimus: riesgo de aumento de la concentración de creatinina en plasma sin cambios en el nivel de ciclosporina en circulación, incluso sin reducción del volumen de líquidos/sales.
Corticosteroides, tetracosactido (administración sistémica)
Reducción del efecto antihipertensivo (retención de sal y agua por los corticosteroides).
Características de uso.
Precauciones especiales comunes al perindopril y al indapamida
Litio
La administración concomitante de litio y combinaciones de perindopril/indapamida generalmente no se recomienda.
Relacionadas con el perindopril
Bloqueo dual del SRAA
La administración concomitante de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskirina se ha asociado con un mayor riesgo de hipotensión arterial, pérdida de conciencia, hiperkalemia y alteraciones de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda). Por tanto, el bloqueo dual del SRAA mediante la combinación de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskirina no se recomienda. No obstante, puede utilizarse en casos individuales bajo estricto control de la función renal, niveles de potasio y presión arterial.
No se deben administrar inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II simultáneamente a pacientes con nefropatía diabética.
Neutropenia/agranulocitosis/trombocitopenia/anemia
Se han descrito casos de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia en pacientes que recibieron inhibidores de la ECA. La neutropenia es rara en pacientes con función renal normal y sin otros factores de riesgo. El perindopril debe administrarse con especial precaución en pacientes con enfermedades del colágeno, en aquellos que reciben tratamiento inmunosupresor, alopurinol o procainamida, o en combinación de algunos de estos factores de riesgo, especialmente si existe alteración de la función renal. En algunos pacientes se han desarrollado infecciones graves que, en ciertos casos, no respondieron a terapia antibiótica intensiva. Si se administra perindopril a estos pacientes, se debe realizar un control periódico del recuento de leucocitos y se debe informar al paciente sobre la necesidad de notificar al médico cualquier signo de infección (por ejemplo, dolor de garganta, fiebre) (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Reacciones adversas»).
Hipertensión renovascular
En pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un riñón único funcional, el tratamiento con inhibidores de la ECA incrementa el riesgo de hipotensión arterial y de insuficiencia renal (ver sección «Contraindicaciones»). El uso de diuréticos puede ser un factor favorecedor. La disminución de la función renal puede manifestarse únicamente con pequeños cambios en los niveles séricos de creatinina, incluso en pacientes con estenosis unilateral de la arteria renal.
Hipersensibilidad/edema angioneurótico
En pacientes tratados con un inhibidor de la ECA, incluyendo el perindopril, se han observado casos de edema angioneurótico de la cara, labios, membranas mucosas, lengua, garganta y/o laringe. Puede aparecer en cualquier momento durante el tratamiento. En tal caso, el perindopril debe suspenderse inmediatamente y se debe realizar un seguimiento estrecho hasta la desaparición completa de los síntomas. En caso de edema de la cara y labios, el estado puede mejorar sin tratamiento, aunque los antihistamínicos pueden aliviar los síntomas.
El edema angioneurótico de la laringe puede ser fatal. En caso de edema de la lengua, glotis o laringe, existe riesgo de obstrucción de las vías respiratorias. En estos casos se requiere tratamiento de urgencia, que puede incluir la administración subcutánea de adrenalina al 1:1000 (0,3-0,5 ml) y/o medidas de soporte para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias.
Los inhibidores de la ECA provocan con mayor frecuencia edema angioneurótico en pacientes de raza negra que en otras razas.
Los pacientes con antecedentes de edema angioneurótico no relacionado con inhibidores de la ECA tienen un mayor riesgo de desarrollar edema angioneurótico al recibir inhibidores de la ECA.
Raramente se han notificado casos de edema angioneurótico intestinal en pacientes que recibieron inhibidores de la ECA. Estos pacientes presentaron dolor abdominal (con o sin náuseas o vómitos); en algunos casos no hubo antecedentes de edema angioneurótico facial y los niveles de esterasa C-1 fueron normales. El diagnóstico se realizó mediante procedimientos como tomografía computarizada abdominal o ecografía, o durante cirugía, y los síntomas mejoraron tras la suspensión del inhibidor de la ECA. El edema angioneurótico intestinal debe considerarse en el diagnóstico diferencial de pacientes que reciben inhibidores de la ECA y presentan dolor abdominal.
La administración concomitante de perindopril con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al mayor riesgo de edema angioneurótico (ver sección «Contraindicaciones»). El tratamiento con sacubitrilo/valsartán no debe iniciarse antes de 36 horas tras la última dosis de perindopril. Tras la suspensión de sacubitrilo/valsartán, el tratamiento con perindopril no debe iniciarse antes de 36 horas tras la última dosis de sacubitrilo/valsartán (ver secciones «Contraindicaciones» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
La administración concomitante de inhibidores de la ECA con inhibidores de la neprilisina (NEP) (por ejemplo, racécadotril), inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y gliptinas (por ejemplo, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina) puede aumentar el riesgo de edema angioneurótico (especialmente edema de las vías respiratorias o de la lengua, con o sin alteración respiratoria) (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Debe tenerse precaución al iniciar el tratamiento con racécadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y gliptinas (por ejemplo, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina) en pacientes que ya reciben inhibidores de la ECA.
Reacciones anafilactoides durante desensibilización
Se han notificado casos aislados de reacciones anafilactoides prolongadas y potencialmente mortales en pacientes que recibían inhibidores de la ECA durante procedimientos de desensibilización (por ejemplo, a veneno de avispa o abeja). Los inhibidores de la ECA deben usarse con precaución en pacientes alérgicos durante desensibilización y deben evitarse en aquellos que reciben inmunoterapia con veneno. No obstante, estas reacciones pueden evitarse mediante la suspensión temporal de los inhibidores de la ECA al menos 24 horas antes del tratamiento en pacientes que requieran simultáneamente inhibidores de la ECA y desensibilización.
Reacciones anafilactoides durante aféresis de lipoproteínas de baja densidad (LDL)
Raramente, durante la aféresis de LDL con dextrano sulfato, se han observado reacciones anafilactoides potencialmente mortales en pacientes que reciben inhibidores de la ECA. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente los inhibidores de la ECA antes de cada sesión de aféresis.
Pacientes sometidos a hemodiálisis
En pacientes sometidos a diálisis con membranas de alto flujo (por ejemplo, AN 69®) y que reciben simultáneamente inhibidores de la ECA, se han observado reacciones anafilactoides. Para estos pacientes debe considerarse el uso de otros tipos de membranas de diálisis o de otra clase de antihipertensivos.
Hiperaldosteronismo primario
Los pacientes con hiperaldosteronismo primario generalmente no responden al tratamiento con antihipertensivos que actúan mediante la inhibición del SRAA. Por tanto, no se recomienda el uso de este medicamento en tales pacientes.
Medicamentos que conservan potasio, suplementos de potasio o sustitutos salinos que contienen potasio
La combinación de medicamentos que conservan potasio, suplementos de potasio o sustitutos salinos que contienen potasio con perindopril generalmente no se recomienda (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Embarazo
No debe iniciarse el tratamiento con inhibidores de la ECA durante el embarazo. Si se considera necesario continuar el tratamiento antihipertensivo, las pacientes que planeen quedar embarazadas deben cambiarse a antihipertensivos alternativos con datos confirmados de seguridad durante el embarazo. Si se confirma un embarazo durante el tratamiento, debe suspenderse inmediatamente el tratamiento con inhibidores de la ECA y, si es necesario, iniciarse una terapia alternativa con un medicamento autorizado para su uso durante el embarazo (ver secciones «Contraindicaciones» y «Uso durante el embarazo o la lactancia»).
Relacionadas con la indapamida
Encefalopatía hepática
En pacientes con alteración de la función hepática, la administración de tiazidas y diuréticos tiazídicos puede provocar encefalopatía, especialmente si existe desequilibrio electrolítico, que puede progresar hasta coma hepático. En tal caso, debe suspenderse inmediatamente el uso del diurético.
Sensibilidad a la luz
Se han notificado casos de reacciones de fotosensibilidad en pacientes que recibieron diuréticos tiazídicos y tiazídicos. Si ocurren tales reacciones, se recomienda suspender el tratamiento con diuréticos. Si es necesario reanudar el tratamiento, se recomienda proteger las áreas expuestas de la luz solar o de fuentes artificiales de luz ultravioleta.
Comunes al perindopril y la indapamida
Alteración de la función renal
El tratamiento con la combinación perindopril/indapamida está contraindicado en insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min). El tratamiento con Perindopril 8/indapamida 2,5 KRKA está contraindicado en insuficiencia renal moderada a grave (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min).
Si durante el tratamiento en pacientes con hipertensión arterial sin signos evidentes de alteración renal previa aparecen signos de insuficiencia renal, debe suspenderse el medicamento, pudiéndose reanudar posteriormente con una dosis menor o con uno de sus componentes. A estos pacientes debe monitorizarse el potasio y la creatinina a las 2 semanas del inicio del tratamiento y cada dos meses durante la estabilización terapéutica. Los casos de insuficiencia renal se observaron principalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca grave o con alteración previa de la función renal, incluyendo pacientes con estenosis de la arteria renal.
No se recomienda el uso del medicamento en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un riñón único funcional.
Hipotensión arterial y déficit de agua y electrolitos
Existe riesgo de hipotensión arterial repentina en pacientes con déficit previo de sodio (especialmente en pacientes con estenosis de las arterias renales). Por tanto, debe verificarse sistemáticamente la presencia de signos de déficit de agua y electrolitos, que pueden surgir tras vómitos o diarrea.
A estos pacientes debe controlárseles regularmente los niveles plasmáticos de electrolitos.
En caso de hipotensión arterial significativa, puede ser necesaria la administración intravenosa de solución salina al 0,9 %. La hipotensión arterial transitoria no es contraindicación para continuar el tratamiento. Tras la recuperación del volumen circulante y la normalización de la presión arterial, el tratamiento puede reanudarse con una dosis menor o con uno de los componentes del medicamento.
Niveles de potasio
La combinación de perindopril e indapamida no excluye la posibilidad de hipokalemia, especialmente en pacientes con diabetes mellitus o con insuficiencia renal. Como con cualquier otro medicamento que contenga un diurético, debe realizarse un control regular del nivel de potasio.
Sustancias auxiliares
Debido a la presencia de lactosa en la formulación, este medicamento no debe administrarse a pacientes con galactosemia hereditaria, deficiencia de lactasa o malabsorción de glucosa y/o galactosa.
Relacionadas con el perindopril
Tos
Con el uso de inhibidores de la ECA, a veces aparece tos seca, no productiva y persistente, que desaparece tras la suspensión del tratamiento. La tos inducida por inhibidores de la ECA debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la tos. Si el uso del inhibidor de la ECA sigue siendo preferible, puede considerarse continuar el tratamiento.
Riesgo de hipotensión arterial y/o insuficiencia renal (en caso de insuficiencia cardíaca, desequilibrio hídrico y electrolítico)
Una estimulación significativa del SRAA, especialmente en presencia de un marcado desequilibrio hídrico y electrolítico (dieta estricta con restricción de sodio o tratamiento prolongado con diuréticos), se ha observado en pacientes con presión arterial inicialmente baja, estenosis de las arterias renales, insuficiencia cardíaca con congestión o cirrosis con edema y ascitis.
Por tanto, la inhibición de este sistema mediante un inhibidor de la ECA puede provocar, especialmente tras la primera dosis y durante las primeras 2 semanas de tratamiento, una caída repentina e inesperada de la presión arterial y/o un aumento de la creatinina sérica, indicando una insuficiencia renal funcional. A veces esto puede ocurrir en forma de episodio agudo, aunque rara vez, y con diferentes periodos de presentación.
En tales casos, el tratamiento debe iniciarse con una dosis baja y aumentarse gradualmente.
Pacientes de edad avanzada
Antes de iniciar el tratamiento, debe evaluarse la función renal y el nivel de potasio. La dosis inicial debe ajustarse según la respuesta de la presión arterial, especialmente si existe desequilibrio hídrico y electrolítico, para evitar una hipotensión arterial inesperada.
Aterosclerosis
Existe riesgo de hipotensión arterial en todos los pacientes, pero debe prestarse especial atención a aquellos con cardiopatía isquémica o insuficiencia de la circulación cerebral. A estos pacientes debe iniciárseles el tratamiento con una dosis baja.
Hipertensión renovascular
El tratamiento de la hipertensión renovascular es la revascularización. No obstante, los inhibidores de la ECA pueden ser adecuados para pacientes con hipertensión renovascular que esperan corrección quirúrgica o cuando esta no es posible.
No se recomienda el uso del medicamento Perindopril 8/indapamida 2,5 KRKA en pacientes con estenosis de las arterias renales o sospecha de la misma, ya que el tratamiento debe iniciarse en hospitalización con una dosis inferior a la de Perindopril 8/indapamida 2,5 KRKA.
La administración de inhibidores de la ECA a pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un riñón único funcional incrementa el riesgo de hipotensión y de insuficiencia renal (ver sección «Contraindicaciones»). El tratamiento con diuréticos puede ser un factor favorecedor. La pérdida de función renal puede manifestarse únicamente con pequeños cambios en los niveles séricos de creatinina, incluso en pacientes con estenosis de una arteria renal.
Si la combinación perindopril/indapamida se administra a pacientes con estenosis de las arterias renales o sospecha de la misma, el tratamiento debe iniciarse en hospitalización con una dosis baja, y debe monitorizarse la función renal y el nivel de potasio, ya que en algunos pacientes se ha desarrollado insuficiencia renal funcional reversible tras la suspensión del tratamiento.
Insuficiencia cardíaca/insuficiencia cardíaca grave
En pacientes con insuficiencia cardíaca grave (grado IV), el tratamiento debe iniciarse bajo supervisión médica con una dosis inicial reducida; por tanto, el medicamento Perindopril 8/indapamida 2,5 KRKA no es adecuado para iniciar el tratamiento. No deben suspenderse los betabloqueantes en pacientes hipersensibles con insuficiencia coronaria: debe añadirse un inhibidor de la ECA al betabloqueante.
Pacientes con diabetes mellitus
En pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente (con tendencia espontánea al aumento del potasio), el tratamiento con Perindopril 8/indapamida 2,5 KRKA no es adecuado, ya que debe iniciarse bajo supervisión médica con una dosis inicial reducida.
A los pacientes con diabetes mellitus que toman antidiabéticos orales o insulina, debe controlárseles cuidadosamente el nivel de glucosa en sangre durante los primeros meses de tratamiento con un inhibidor de la ECA (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Raza
Como otros inhibidores de la ECA, el perindopril puede ser menos eficaz para reducir la presión arterial en pacientes de raza negra que en otras razas, posiblemente debido a una mayor prevalencia de estados con bajo nivel de renina en pacientes de raza negra.
Cirugía/anestesia general
Los inhibidores de la ECA pueden provocar hipotensión arterial durante la anestesia, especialmente si el anestésico administrado tiene potencial hipotensor.
Por tanto, se recomienda suspender el tratamiento con inhibidores de la ECA de acción prolongada, como el perindopril, si es posible, un día antes de la intervención quirúrgica.
Estenosis de la válvula aórtica y mitral/cardiomiopatía hipertrófica
Los inhibidores de la ECA deben usarse con precaución en pacientes con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
Insuficiencia hepática
El tratamiento con inhibidores de la ECA se ha asociado ocasionalmente con un síndrome que comienza como ictericia colestásica y progresa hasta necrosis hepática fulminante y (a veces) muerte. El mecanismo no está claro. Si aparece ictericia o un aumento significativo de las enzimas hepáticas, debe suspenderse el inhibidor de la ECA y debe realizarse seguimiento y tratamiento médico.
Hiperkalemia
En algunos pacientes que reciben inhibidores de la ECA, incluyendo el perindopril, se ha observado un aumento de la concentración de potasio en suero. Los factores de riesgo de hiperkalemia incluyen insuficiencia renal o disminución de la función renal, edad avanzada (más de 70 años), diabetes mellitus, estados intercurrentes como deshidratación, insuficiencia cardíaca aguda, acidosis metabólica, y el uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), suplementos dietéticos que contienen potasio, sustitutos salinos con potasio, o de otros medicamentos que aumentan la concentración sérica de potasio (como heparina, trimetoprim o co-trimoxazol, también conocido como trimetoprim/sulfametoxazol, especialmente antagonistas de la aldosterona o bloqueadores de los receptores de angiotensina, ácido acetilsalicílico ≥ 3 g/día, inhibidores de la COX-2 y AINE no selectivos, inmunosupresores como ciclosporina o tacrolimus). El uso de suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio o sustitutos salinos que contienen potasio, especialmente en pacientes con alteración de la función renal, puede provocar un aumento significativo del potasio sérico. La hiperkalemia puede provocar arritmias graves, a veces fatales. Si es necesario un tratamiento concomitante, debe determinarse regularmente el nivel de potasio en suero.
Relacionadas con la indapamida
Equilibrio hídrico y electrolítico
Nivel de sodio en plasma
Debe determinarse la concentración de sodio en plasma antes del inicio del tratamiento y periódicamente durante el mismo. Dado que la disminución de la concentración de sodio en plasma puede ser asintomática inicialmente, es necesario un monitoreo regular. En pacientes de edad avanzada y en pacientes con cirrosis hepática, la concentración de sodio en plasma debe determinarse con mayor frecuencia (ver secciones «Sobredosis» y «Reacciones adversas»).
Cualquier tratamiento con diuréticos puede provocar hiponatremia, a veces con consecuencias muy graves. La hiponatremia con hipovolemia puede causar deshidratación e hipotensión ortostática. La pérdida concomitante de iones cloruro puede provocar alcalosis metabólica compensatoria secundaria: la frecuencia y gravedad de este efecto son mínimas.
Nivel de potasio en plasma
El principal riesgo del tratamiento con tiazidas y diuréticos tiazídicos es la disminución repentina de la concentración de potasio e hipokalemia. La hipokalemia puede provocar trastornos musculares. Se han notificado casos de rabdomiólisis, principalmente asociados con hipoglucemia grave. En pacientes con mala nutrición y/o que toman múltiples medicamentos, pacientes de edad avanzada, con cirrosis hepática y ascitis, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca, debe prevenirse la aparición de hipokalemia (< 3,4 mmol/l).
En estos pacientes, la hipokalemia aumenta la cardiotoxicidad de los digitálicos y el riesgo de arritmias.
Los pacientes con intervalo QT prolongado también están en riesgo, ya sea por causas hereditarias o iatrogénicas. La hipokalemia (y también la bradicardia) es un factor que favorece arritmias peligrosas, como taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade de pointes, a veces con resultado fatal.
En todos los casos, a estos pacientes debe controlárseles con mayor frecuencia el nivel de potasio en plasma. La primera medición debe realizarse durante la primera semana tras el inicio del tratamiento.
Si se detecta bajo nivel de potasio, debe corregirse la dosis. La hipokalemia asociada con bajo nivel de magnesio en suero puede ser resistente al tratamiento si no se corrige el nivel de magnesio en suero.
Nivel de magnesio
Se ha demostrado que los diuréticos tiazídicos y tiazídicos, incluyendo la indapamida, aumentan la excreción urinaria de magnesio, lo que puede provocar hipomagnesemia (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Reacciones adversas»).
Nivel de calcio
Los diuréticos tiazídicos y tiazídicos pueden reducir la excreción urinaria de calcio y provocar un ligero aumento transitorio de la concentración de calcio en plasma. La hipercalcemia persistente puede deberse a hiperaldosteronismo. Por tanto, debe suspenderse el tratamiento con diuréticos hasta verificar la función de la glándula paratiroidea.
Glucosa en sangre
En pacientes con diabetes mellitus, es importante controlar el nivel de glucosa en sangre, especialmente en caso de hipokalemia.
Ácido úrico
En pacientes con hiperuricemia puede observarse una tendencia a ataques de gota.
Función renal y diuréticos
Los diuréticos tiazídicos y relacionados son más eficaces con función renal normal o ligeramente alterada (nivel sérico de creatinina en adultos < 25 mg/l o 220 µmol/l).
En pacientes de edad avanzada, el nivel sérico de creatinina debe ajustarse según edad, peso y sexo, según la fórmula de Cockcroft:
clcr = (140 - edad) x peso / 0,814 x nivel sérico de creatinina,
donde: edad en años, peso en kilogramos, nivel sérico de creatinina en micromoles/litro.
La fórmula es adecuada para hombres mayores y debe adaptarse para mujeres multiplicando el resultado por 0,85.
La hipovolemia, que surge al inicio del tratamiento por pérdida de agua y sodio debido al diurético, puede provocar disminución del filtrado glomerular. Esto puede aumentar los niveles séricos de urea y creatinina. En pacientes con función renal normal, esta insuficiencia renal funcional transitoria desaparece sin consecuencias, pero en pacientes con insuficiencia renal preexistente puede empeorar el estado.
Deportistas
Los deportistas deben tener en cuenta que este medicamento contiene una sustancia activa (indapamida) que puede dar un resultado positivo en controles antidopaje.
Efusión coroidea, miopía aguda y glaucoma de ángulo cerrado secundario
Los sulfonamidas o derivados de las sulfonamidas pueden provocar una reacción idiosincrásica que conduce a efusión coroidea con defecto del campo visual, miopía transitoria y glaucoma de ángulo cerrado agudo. El glaucoma de ángulo cerrado agudo no tratado puede provocar pérdida permanente de la visión. Los síntomas tienen un inicio agudo con disminución de la agudeza visual o dolor ocular y suelen aparecer en cuestión de horas o semanas tras el inicio del tratamiento. El tratamiento inicial consiste en suspender el medicamento tan pronto como sea posible. Si la presión intraocular permanece sin control, puede requerirse tratamiento médico o quirúrgico urgente. Los factores de riesgo para el desarrollo de glaucoma de ángulo cerrado agudo pueden incluir antecedentes de alergia a sulfonamidas o penicilina.
Uso durante el embarazo o la lactancia.
Embarazo
El medicamento está contraindicado en mujeres embarazadas o que planeen quedar embarazadas.
Precauciones relacionadas con el perindopril
No debe iniciarse el tratamiento con inhibidores de la ECA durante el embarazo. En casos en que se considere necesario continuar el tratamiento con inhibidores de la ECA, las pacientes que planeen quedar embarazadas deben cambiarse a antihipertensivos alternativos con datos confirmados de seguridad durante el embarazo. Si se confirma un embarazo durante el tratamiento, debe suspenderse inmediatamente el tratamiento con inhibidores de la ECA y, si es necesario, sustituirse por otro medicamento autorizado para su uso durante el embarazo.
Se sabe que el uso de inhibidores de la ECA durante el segundo y tercer trimestre del embarazo provoca efectos tóxicos en el embrión (alteración de la función renal, oligoamnios, retraso en la formación del hueso craneal) y en el recién nacido (insuficiencia renal, hipotensión arterial, hiperkalemia).
Si se ha usado un inhibidor de la ECA durante el segundo y tercer trimestre, se recomienda realizar una ecografía para evaluar la función renal y la estructura craneal del recién nacido.
A los recién nacidos cuyas madres tomaron inhibidores de la ECA durante el embarazo debe vigilárseles estrechamente para detectar y corregir oportunamente la hipotensión arterial.
Precauciones relacionadas con la indapamida
La cantidad de datos (menos de 300 embarazos) sobre el uso de indapamida durante el embarazo es limitada. El uso prolongado de un diurético tiazídico durante el tercer trimestre puede provocar disminución del volumen sanguíneo circulante en la embarazada y del flujo sanguíneo materno-placentario, lo que puede causar isquemia fetoplacentaria y retraso en el desarrollo fetal. Los estudios en animales no indican efectos perjudiciales directos o indirectos sobre la toxicidad reproductiva.
Como medida de precaución, se recomienda evitar el uso de indapamida durante el embarazo.
Período de lactancia
No se recomienda el uso del medicamento durante la lactancia. Debe tomarse una decisión sobre suspender la lactancia o el medicamento, considerando la importancia del tratamiento para la madre.
Precauciones relacionadas con el perindopril
El uso de perindopril durante la lactancia no se recomienda debido a la falta de datos en esta categoría de pacientes. Debe preferirse un tratamiento alternativo con perfil de seguridad demostrado, especialmente durante la lactancia de recién nacidos o prematuros.
Precauciones relacionadas con la indapamida
No hay suficiente información sobre la excreción de indapamida/metabolitos en la leche materna. Puede ocurrir hipersensibilidad a medicamentos derivados de sulfonamidas y hipokalemia. No puede descartarse el riesgo para recién nacidos/lactantes. La indapamida pertenece a los diuréticos tiazídicos, que durante la lactancia suprimen la secreción de leche.
La indapamida no se recomienda durante la lactancia.
Fertilidad
Los estudios de toxicidad reproductiva no mostraron efecto sobre la fertilidad en ratas macho y hembra. No hay datos sobre el efecto en la fertilidad humana.
Capacidad para conducir y utilizar máquinas.
Ni las dos sustancias activas ni su combinación afectan directamente la atención, pero en algunos pacientes pueden ocurrir reacciones individuales relacionadas con hipotensión, especialmente al inicio del tratamiento o en combinación con otros antihipertensivos.
Como resultado, la capacidad para conducir automóviles o utilizar máquinas puede verse afectada.
Vía de administración y dosis.
Para administración oral.
Perindoprilo 2/indapamida 0,625 KRKA
La dosis habitual es de 1 comprimido de Perindoprilo 2/indapamida 0,625 KRKA al día, una vez al día, preferiblemente por la mañana antes de las comidas. Si la presión arterial no se controla tras un mes de tratamiento, la dosis puede duplicarse.
Perindoprilo 4/indapamida 1,25 KRKA
Se recomienda 1 comprimido de Perindoprilo 4/indapamida 1,25 KRKA al día, una vez al día, preferiblemente por la mañana antes de las comidas.
Siempre que sea posible, se recomienda la titulación individualizada de la dosis según los componentes.
Perindoprilo 8/indapamida 2,5 KRKA
Se recomienda 1 comprimido de Perindoprilo 8/indapamida 2,5 KRKA al día, una vez al día, preferiblemente por la mañana antes de las comidas.
La dosis máxima diaria es de 1 comprimido de Perindoprilo 8/indapamida 2,5 KRKA.
Grupos de pacientes especiales
Pacientes de edad avanzada
Perindoprilo 2/indapamida 0,625 KRKA
El tratamiento debe iniciarse con la dosis habitual: 1 comprimido de Perindoprilo 2/indapamida 0,625 KRKA al día.
Perindoprilo 4/indapamida 1,25 KRKA
El tratamiento debe iniciarse según la respuesta de la presión arterial y la función renal.
Perindoprilo 8/indapamida 2,5 KRKA
En pacientes de edad avanzada, el nivel de creatinina en plasma debe ajustarse según la edad, el peso corporal y el sexo. En pacientes de edad avanzada puede administrarse el tratamiento si la función renal es normal y según la respuesta de la presión arterial.
Alteración de la función renal
Perindoprilo 2/indapamida 0,625 KRKA, Perindoprilo 4/indapamida 1,25 KRKA
En caso de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min), el tratamiento con este medicamento está contraindicado. En pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30-60 ml/min), se recomienda iniciar el tratamiento con las dosis adecuadas de los componentes individuales del medicamento. Los pacientes con aclaramiento de creatinina ≥ 60 ml/min no requieren ajuste de dosis. El seguimiento médico habitual debe incluir un control riguroso de los niveles plasmáticos de creatinina y potasio.
Perindoprilo 8/indapamida 2,5 KRKA
En caso de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min), el tratamiento con este medicamento está contraindicado. Los pacientes con insuficiencia renal moderada no requieren ajuste de dosis.
Alteración de la función hepática
En caso de insuficiencia hepática grave, el tratamiento con este medicamento está contraindicado.
En pacientes con insuficiencia hepática moderada no se requiere ajuste de dosis.
Pacientes pediátricos
No se recomienda el uso de este medicamento en niños debido a la insuficiencia de datos sobre su seguridad y eficacia en este grupo de pacientes.
Sobredosis.
Pueden presentarse los siguientes síntomas: hipotensión arterial, náuseas, vómitos, convulsiones, mareo, somnolencia, confusión mental, oliguria hasta anuria (debido a hipovolemia). Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico (bajos niveles de sodio, bajos niveles de potasio).
Tratamiento. El tratamiento de emergencia consiste en la rápida eliminación del medicamento del organismo mediante lavado gástrico y/o administración de carbón activado, seguido del restablecimiento del equilibrio hidroelectrolítico en un centro médico. En caso de hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición horizontal con la cabeza baja. El tratamiento recomendado incluye la administración intravenosa de solución de cloruro de sodio al 0,9 % o cualquier otro método de expansión del volumen. El perindoprilo puede eliminarse de la circulación sistémica mediante hemodiálisis (ver sección «Farmacocinética»). Se debe realizar un monitoreo continuo de los parámetros vitales principales, así como de la concentración de electrolitos y creatinina en suero.
Reacciones adversas.
Resumen del perfil de seguridad
La administración de perindopril inhibe el SRAA y tiende a reducir la pérdida de potasio provocada por la indapamida.
La hipokalemia (nivel de potasio <3,4 mmol/l) se observó en el 2 % de los pacientes que recibieron comprimidos de perindopril/indapamida 2 mg/0,625 mg.
La hipokalemia (nivel de potasio <3,4 mmol/l) se observó en el 4 % de los pacientes que recibieron comprimidos de perindopril/indapamida 4 mg/1,25 mg.
La hipokalemia (nivel de potasio <3,4 mmol/l) se observó en el 6 % de los pacientes que recibieron comprimidos de perindopril/indapamida 8 mg/2,5 mg.
Las reacciones adversas más frecuentes son:
- con perindopril: mareo, cefalea, parestesia, alteración del gusto, trastornos visuales, vértigo, acúfenos, hipotensión, tos, disnea, dolor abdominal, estreñimiento, dispepsia, diarrea, náuseas, vómitos, prurito, erupción cutánea, calambres musculares y astenia;
- con indapamida: hipokalemia, reacciones de hipersensibilidad, principalmente dermatológicas, en pacientes con predisposición a reacciones alérgicas y asmáticas, y erupciones maculopapulares.
Lista de reacciones adversas
Las reacciones adversas que pueden presentarse durante el tratamiento se clasifican según la siguiente frecuencia:
muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100, <1/10), poco frecuentes (≥1/1000, <1/100), raras (≥1/10000, <1/1000), muy raras (<1/10000), frecuencia desconocida (no puede determinarse a partir de los datos disponibles).
| Sistema de órganos |
Reacciones adversas |
Frecuencia |
||
| Perindopril |
Indapamida |
|||
| Infecciones e invasiones |
Rinitis |
Muy raro |
- |
|
| Del sistema sanguíneo y del sistema linfático |
Eosinofilia |
Con frecuencia1) |
- |
|
| Agranulocitosis2) |
Muy raro |
Muy raro |
||
| Anemia aplásica |
- |
Muy raro |
||
| Pancitopenia |
Muy raro |
- |
||
| Leucopenia |
Muy raro |
Muy raro |
||
| Neutropenia2) |
Muy raro |
- |
||
| Anemia hemolítica |
Muy raro |
Muy raro |
||
| Trombocitopenia2) |
Muy raro |
Muy raro |
||
| Del sistema inmunitario |
Reacciones de hipersensibilidad (principalmente dermatológicas, en pacientes predispuestos a reacciones alérgicas y asmáticas y erupciones máculo-papulosas) |
- |
Con frecuencia |
|
| Del sistema endocrino |
Síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) |
Raro |
- |
|
| Alteraciones del metabolismo y trastornos nutricionales |
Hipoglucemia3) |
Con frecuencia1) |
- |
|
| Hiperkalemia, reversible al suspender el tratamiento2) |
Con frecuencia1) |
- |
||
| Hiponatremia2) |
Con frecuencia1) |
Con frecuencia |
||
| Hipercalemia |
- |
Muy raro |
||
| Hipokalemia2) |
- |
Con frecuencia |
||
| Hipocloremia |
- |
Raro |
||
| Hipomagnesemia |
- |
Raro |
||
| Trastornos psiquiátricos |
Alteraciones del estado de ánimo |
Con frecuencia |
||
| Alteraciones del sueño |
Con frecuencia |
|||
| Depresión |
Con frecuencia |
- |
||
| Confusión mental |
Muy raro |
- |
||
| Del sistema nervioso |
Vertigo |
Con frecuencia |
- |
|
| Cefalea |
Con frecuencia |
Raro |
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| Parestesia |
Con frecuencia |
Raro |
||
| Alteración del gusto |
Con frecuencia |
- |
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| Somnolencia |
Con frecuencia1) |
- |
||
| Pérdida de conciencia |
Con frecuencia1) |
Desconocido |
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| Accidente cerebrovascular, posiblemente secundario a hipotensión excesiva en pacientes con alto riesgo2) |
Muy raro |
- |
||
| Aparición de encefalopatía hepática en caso de insuficiencia hepática2) |
- |
Desconocido |
||
| Del órgano de la visión |
Alteraciones visuales |
Con frecuencia |
Desconocido |
|
| Miopía2) |
- |
Desconocido |
||
| Visión borrosa |
- |
Desconocido |
||
| Glaucoma agudo de ángulo cerrado |
- |
Desconocido |
||
| Derrame coroideo |
- |
Desconocido |
||
| Del oído y del laberinto |
Vértigo |
Con frecuencia |
Raro |
|
| Zumbidos en los oídos |
Con frecuencia |
- |
||
| Del corazón |
Taquicardia |
Con frecuencia1) |
- |
|
| Taquicardia |
Con frecuencia1) |
- |
||
| Angina de pecho2) |
Muy raro |
- |
||
| Arritmia (incluyendo bradicardia, taquicardia ventricular, fibrilación auricular) |
Muy raro |
Muy raro |
||
| Infarto de miocardio, posiblemente secundario a hipotensión excesiva en pacientes con alto riesgo2) |
Muy raro |
- |
||
| Taquicardia ventricular paroxística del tipo «torsade de pointes» (potencialmente letal) 3) |
Desconocido |
|||
| De los vasos sanguíneos |
Hipotensión arterial (y manifestaciones relacionadas con la hipotensión)2) |
Con frecuencia |
Muy raro |
|
| Vasculitis |
Con frecuencia1) |
- |
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| Alejamiento de calor |
Raro |
- |
||
| Fenómeno de Raynaud |
Desconocido |
- |
||
| Del aparato respiratorio, del tórax y del mediastino |
Tos2) |
Con frecuencia |
- |
|
| Disnea |
Con frecuencia |
- |
||
| Broncoespasmo |
Con frecuencia |
- |
||
| Neumonía eosinofílica |
Muy raro |
- |
||
| Del tracto gastrointestinal |
Dolor abdominal |
Con frecuencia |
- |
|
| Estreñimiento |
Con frecuencia |
Raro |
||
| Diárea |
Con frecuencia |
- |
||
| Dispepsia |
Con frecuencia |
- |
||
| Náuseas |
Con frecuencia |
Raro |
||
| Vómitos |
Con frecuencia |
Con frecuencia |
||
| Sequedad de boca |
Con frecuencia |
Raro |
||
| Pancreatitis |
Muy raro |
Muy raro |
||
| Del sistema hepatobiliar |
Hepatitis2) |
Muy raro |
Desconocido |
|
| Alteración de la función hepática |
- |
Muy raro |
||
| De la piel y del tejido subcutáneo |
Picazón |
Con frecuencia |
- |
|
| Erupción cutánea |
Con frecuencia |
- |
||
| Erupciones máculo-papulosas |
- |
Con frecuencia |
||
| Urticaria2) |
Con frecuencia |
Muy raro |
||
| Edema angioneurótico2) |
Con frecuencia |
Muy raro |
||
| Púrpura |
- |
Con frecuencia |
||
| Hiperhidrosis |
Con frecuencia1) |
- |
||
| Reacción de fotosensibilidad |
Con frecuencia1) |
Desconocido |
||
| Pénfigoide |
Con frecuencia |
- |
||
| Agravamiento de los síntomas de psoriasis |
Raro1) |
- |
||
| Eritema multiforme |
Muy raro |
- |
||
| Necrólisis epidérmica tóxica |
- |
Muy raro |
||
| Síndrome de Stevens-Johnson |
- |
Muy raro |
||
| Del sistema musculoesquelético y del tejido conjuntivo |
Calambres musculares |
Con frecuencia |
Desconocido |
|
| Agravamiento de un lupus eritematoso sistémico agudo ya existente |
- |
Desconocido |
||
| Artalgia |
Con frecuencia1) |
- |
||
| Mialgia |
Con frecuencia1) |
- |
||
| Debilidad muscular |
- |
Desconocido |
||
| Rabdomiólisis |
- |
Desconocido |
||
| Del sistema urinario |
Insuficiencia renal |
Con frecuencia |
- |
|
| Insuficiencia renal aguda |
Raro |
Muy raro |
||
| Anuria/oliguria |
Raro |
- |
||
| Del sistema reproductor y de las glándulas mamarias |
Disfunción eréctil |
Con frecuencia |
Con frecuencia |
|
| Reacciones generales y alteraciones en el lugar de administración |
Astenia |
Con frecuencia |
- |
|
| Dolor en el pecho |
Con frecuencia1) |
- |
||
| Malestar general |
Con frecuencia1) |
- |
||
| Edemas periféricos |
Con frecuencia1) |
- |
||
| Pirexia |
Con frecuencia1) |
- |
||
| Cansancio |
- |
Raro |
||
| Pruebas |
Aumento de los niveles de urea en plasma |
Con frecuencia1) |
- |
|
| Aumento de los niveles de creatinina en plasma |
Con frecuencia1) |
- |
||
| Aumento de los niveles de bilirrubina en plasma |
Raro |
- |
||
| Aumento de los niveles de enzimas hepáticas |
Raro |
Desconocido |
||
| Disminución de los niveles de hemoglobina y volumen corpuscular de glóbulos rojos en sangre2) |
Muy raro |
- |
||
| Aumento de los niveles de glucosa en plasma |
- |
Desconocido |
||
| Aumento de los niveles de ácido úrico en plasma |
- |
Desconocido |
||
| Prolongación del intervalo QT en el ECG3) |
- |
Desconocido |
||
| Lesiones, intoxicaciones y complicaciones postprocedimiento |
Caídas |
Con frecuencia1) |
- |
|
- La frecuencia de reacciones adversas se calculó a partir de informes espontáneos durante los estudios clínicos.
- Véase la sección «Instrucciones de uso».
- Véanse las secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Instrucciones de uso».
Descripción de reacciones adversas individuales
Durante los estudios de fase II y III comparando 1,5 mg y 2,5 mg de indapamida, el análisis del potasio en plasma sanguíneo mostró un efecto dependiente de la dosis de la indapamida:
Indapamida 1,5 mg: nivel de potasio en plasma sanguíneo < 3,4 mmol/l observado en el 10 % de los pacientes y < 3,2 mmol/l en el 4 % de los pacientes tras 4-6 semanas de tratamiento. Tras 12 semanas de tratamiento, la reducción media del nivel de potasio en plasma sanguíneo fue de 0,23 mmol/l.
Indapamida 2,5 mg: nivel de potasio en plasma sanguíneo < 3,4 mmol/l observado en el 25 % de los pacientes y < 3,2 mmol/l en el 10 % de los pacientes tras 4-6 semanas de tratamiento. Tras 12 semanas de tratamiento, la reducción media del nivel de potasio en plasma sanguíneo fue de 0,41 mmol/l.
Notificación de reacciones adversas sospechosas
La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento es importante. Permite una vigilancia continua del balance beneficio/riesgo del medicamento. Los profesionales sanitarios están obligados a informar de cualquier reacción adversa sospechosa a través del sistema nacional de notificación.
Período de validez. 3 años.
Condiciones de conservación.
Conservar a una temperatura no superior a 30 °C en el envase original para protegerlo de la humedad.
Conservar en un lugar inaccesible para los niños.
Envase.
10 comprimidos en blíster; 3 ó 9 blísteres en caja de cartón.
15 comprimidos en blíster; 2 ó 6 blísteres en caja de cartón.
Categoría de dispensación.
Medicamento sujeto a receta médica.
Fabricante.
KRKA, d.d., Novo mesto, Eslovenia/KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia.
Dirección del fabricante y lugar de actividad.
Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Eslovenia/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.