Nalben

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO NALBEN

Composición:

Principio activo: nalbufina;

1 ml de solución contiene 10 mg de clorhidrato de nalbufina;

Excipientes: cloruro de sodio, citrato de sodio, ácido cítrico anhidro, hidróxido de sodio, ácido clorhídrico, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físico-químicas principales: solución transparente incolora, libre de inclusiones visibles.

Grupo farmacoterapéutico. Analgésicos. Opioides. Derivados del morfinano.

Código ATC N02AF02.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinámica.

La clorhidrato de nalbufina es un agonista de los receptores opioide kappa y un antagonista de los receptores opioide mu. La nalbufina es un analgésico potente cuyo efecto analgésico es esencialmente equivalente al de la morfina en miligramos por dosis, aproximadamente 30 mg.

La actividad antagonista opioide de la nalbufina es un cuarto menor que la de la nalorfina y 10 veces mayor que la de la pentazocina.

La nalbufina puede causar depresión respiratoria en la misma medida que las dosis analgésicas equivalentes de morfina.

Sin embargo, la nalbufina presenta un efecto de techo, por lo que el aumento de la dosis por encima de 30 mg no provoca una mayor depresión respiratoria, siempre que no haya otros fármacos que actúen sobre el sistema nervioso central (SNC) que afecten la respiración.

La nalbufina por sí sola tiene una potente actividad antagonista opioide en dosis iguales o menores que su dosis analgésica.

Cuando se administra después o simultáneamente con agonistas de los receptores opioide mu (por ejemplo, morfina, oximorfona, fentanilo), la nalbufina puede reducir parcialmente o eliminar la depresión respiratoria inducida por estos. La nalbufina puede provocar un síndrome de abstinencia en pacientes dependientes de fármacos opioide. La nalbufina debe administrarse con precaución a pacientes que hayan recibido regularmente analgésicos opioide mu.

Efecto sobre el sistema nervioso central

La nalbufina causa depresión respiratoria mediante un efecto directo sobre los centros respiratorios del bulbo raquídeo. La depresión respiratoria consiste en la disminución de la sensibilidad de los centros respiratorios del bulbo raquídeo al aumento de la presión de dióxido de carbono y a la estimulación eléctrica. No obstante, puede observarse un efecto de techo para la depresión respiratoria provocada por la nalbufina. A pesar de que la nalbufina es un agonista/antagonista mixto, la naloxona puede neutralizar sus efectos depresores respiratorios.

La nalbufina provoca miosis incluso en completa oscuridad. Las pupilas puntiformes son un signo de sobredosis de opioide, pero no son un síntoma patognomónico (por ejemplo, las lesiones del puente de Varolio de origen hemorrágico o isquémico pueden presentar síntomas similares). Debido a la hipoxia resultante de la sobredosis, puede observarse midriasis marcada en lugar de miosis.

Efecto sobre el tracto gastrointestinal y otros músculos lisos

La nalbufina provoca una disminución de la motilidad asociada con el aumento del tono de los músculos lisos de la región antral del estómago y del duodeno. La digestión en el intestino delgado se retrasa y se reducen las contracciones propulsivas. Las ondas propulsivas de la peristalsis en el intestino grueso disminuyen y el tono puede aumentar hasta provocar espasmos, lo que conduce al estreñimiento. Otros efectos opioide pueden incluir la disminución de la secreción de las vías biliares y del páncreas, espasmo del esfínter de Oddi y un aumento transitorio del nivel de amilasa en suero.

Efecto sobre el sistema cardiovascular

Durante la anestesia, se ha informado de una frecuencia más alta de bradicardia en pacientes que recibieron nalbufina y que no habían recibido atropina antes de la cirugía.

Los opioide provocan vasodilatación periférica, lo que puede llevar a hipotensión ortostática o síncope.

Las manifestaciones de liberación de histamina y/o vasodilatación periférica pueden incluir prurito, hiperemia, enrojecimiento de los ojos, sudoración y/o hipotensión ortostática.

Efecto sobre el sistema endocrino

Los opioide suprimen la secreción de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), cortisol y hormona luteinizante (LH) en humanos (véase la sección «Reacciones adversas»). También estimulan la secreción de prolactina, hormona del crecimiento (GH, hormona somatotrópica) y la secreción de insulina y glucagón por el páncreas.

El uso prolongado de opioide puede afectar al eje hipotálamo-hipófisis-gónada, provocando un déficit de andrógenos que puede manifestarse como disminución de la libido, impotencia, disfunción eréctil, amenorrea o infertilidad.

El papel causal de los opioide en el síndrome clínico de hipogonadismo no se conoce, ya que diversos factores médicos, físicos y psicológicos de estrés, así como el estilo de vida, que pueden influir en los niveles de hormonas gonadales, no han sido adecuadamente controlados en los estudios realizados hasta la fecha (véase la sección «Reacciones adversas»).

Efecto sobre el sistema inmune

En modelos in vitro y en animales, se ha demostrado que los opioide afectan de diversas formas a los componentes del sistema inmune. La relevancia clínica de estos resultados es desconocida. En general, los efectos de los opioide tienen un carácter inmunosupresor moderado.

Relación concentración-efecto

La concentración analgésica mínima eficaz variará ampliamente entre pacientes, especialmente en aquellos que previamente hayan recibido agonistas opioide potentes. La concentración analgésica mínima eficaz de nalbufina para cualquier paciente individual puede aumentar con el tiempo debido al aumento del dolor, la aparición de un nuevo síndrome doloroso y/o el desarrollo de tolerancia a los analgésicos.

Farmacocinética.

La acción de la nalbufina comienza dentro de los 2-3 minutos tras la administración intravenosa y en menos de 15 minutos tras la inyección subcutánea o intramuscular. El período de semidesaparición de la nalbufina en plasma es de 5 horas. En estudios clínicos, la duración del efecto analgésico fue de 3 a 6 horas.

La vía metabólica de la nalbufina no está definida, pero probablemente el metabolismo ocurre en el hígado.

Características clínicas.

Indicaciones.

Dolor de intensidad suficientemente fuerte que requiere el uso de un analgésico opioide, cuando otros métodos alternativos de tratamiento no han proporcionado el resultado esperado.

NALBEN también puede utilizarse como un agente complementario durante la anestesia balanceada; para el alivio del dolor en los períodos preoperatorio y postoperatorio, así como para el alivio del dolor durante el parto.

Limitaciones de uso

Debido al riesgo de dependencia, abuso y uso inadecuado de opioides, incluso a las dosis recomendadas (véase la sección «Precauciones de uso»), la nalbufina debe administrarse únicamente a pacientes en los que los tratamientos alternativos (por ejemplo, analgésicos no opioides):

• no han sido tolerados o no se espera su tolerancia;
• no han proporcionado un alivio del dolor adecuado o no se espera que lo proporcionen.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad conocida o sospechada al clorhidrato de nalbufina o a cualquiera de los componentes del medicamento.

Obstrucción gastrointestinal conocida o potencial, incluyendo obstrucción intestinal paralítica.

Dolor agudo abdominal cuando se sospecha apendicitis o pancreatitis.

Depresión respiratoria marcada o depresión del SNC marcada, presión intracraneal elevada, traumatismo craneal, intoxicación aguda por alcohol, delirium alcohólico, convulsiones.

Asma bronquial aguda o grave, obstrucción crónica de las vías respiratorias o estado asmático.

Insuficiencia respiratoria aguda, aumento del nivel de dióxido de carbono en sangre, corazón pulmonar.

Administración concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) o el uso de nalbufina dentro de los 14 días posteriores a la interrupción de los inhibidores de la MAO.

No debe utilizarse en casos de dolor leve que pueda tratarse con otros analgésicos.

Está contraindicado durante el embarazo y la lactancia.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Benzodiazepinas y otros depresores del sistema nervioso central (SNC)

Aunque la nalbufina muestra actividad como antagonista de opioides, hay evidencia de que en pacientes sin dependencia a opioides no contrarrestará el efecto analgésico de los opioides administrados inmediatamente antes, simultáneamente o justo después de la inyección de nalbufina. Por lo tanto, debido a los efectos farmacológicos aditivos, la administración concomitante de otros analgésicos opioides, benzodiazepinas u otros depresores del SNC, como el alcohol, otros sedantes/hipnóticos, ansiolíticos, tranquilizantes, miorrelajantes, anestésicos generales, neurolépticos y otros opioides, aumenta el riesgo de depresión respiratoria, sedación profunda, coma e incluso muerte.

Debe tenerse precaución al prescribir estos medicamentos simultáneamente a pacientes en los que las alternativas terapéuticas no han proporcionado el resultado esperado. Se debe utilizar la dosis más baja posible durante el menor tiempo posible y observar cuidadosamente al paciente en busca de signos de depresión respiratoria y efecto sedante.

Medicamentos serotoninérgicos

La administración concomitante de opioides con otros medicamentos que afectan al sistema de neurotransmisores serotoninérgicos, tales como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), antidepresivos tricíclicos, triptanes, antagonistas de los receptores serotoninérgicos 5-HT3, otros fármacos que afectan al sistema de neurotransmisores de serotonina (por ejemplo, mirtazapina, trazodona, tramadol), inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) (empleados en el tratamiento de trastornos psiquiátricos), así como otros medicamentos como la linezolid y el azul de metileno por vía intravenosa, ha provocado el síndrome serotoninérgico.

Si no puede evitarse la administración concomitante, debe observarse cuidadosamente al paciente, especialmente al inicio del tratamiento y durante el ajuste de la dosis. Si se sospecha síndrome serotoninérgico, el uso del medicamento debe interrumpirse inmediatamente.

Miorrelajantes

La nalbufina puede potenciar el bloqueo neuromuscular de los miorrelajantes y aumentar el grado de depresión respiratoria.

Debe observarse al paciente en busca de signos de depresión respiratoria, que puede ser más grave de lo esperado, y ajustar la dosis de nalbufina y/o del miorrelajante si es necesario.

Diuréticos

Los opioides pueden reducir la eficacia de los diuréticos al provocar la liberación de la hormona antidiurética.

Debe observarse al paciente en busca de signos de disminución de la diuresis y/o efectos sobre la presión arterial, y aumentar la dosis del diurético si es necesario.

Medicamentos anticolinérgicos

La administración concomitante de medicamentos anticolinérgicos aumenta el riesgo de retención urinaria y/o estreñimiento severo, lo que puede conducir a una obstrucción intestinal paralítica.

Debe observarse al paciente en busca de signos de retención urinaria o disminución de la peristalsis gastrointestinal cuando se administre nalbufina junto con medicamentos anticolinérgicos.

Inhibidores de la MAO

La interacción entre inhibidores de la MAO (por ejemplo, fenelzina, tranilcipromina, linezolid) y opioides puede manifestarse como síndrome serotoninérgico o toxicidad por opioides (por ejemplo, depresión respiratoria, coma).

No debe administrarse nalbufina a pacientes que estén tomando inhibidores de la MAO ni dentro de los 14 días posteriores a la interrupción de estos medicamentos.

Si es necesario un uso urgente de opioides, se debe administrar una dosis de prueba inicial seguida de incrementos frecuentes con pequeñas dosis hasta alcanzar un control adecuado del dolor, vigilando cuidadosamente la presión arterial, los síntomas del SNC y la respiración.

Características de uso.

Depresión respiratoria que amenaza la vida

Se han notificado casos graves, potencialmente mortales o fatales de depresión respiratoria con el uso de opioides, incluso cuando se usan según las recomendaciones. La depresión respiratoria, si no se reconoce y trata de inmediato, puede conducir al paro respiratorio y la muerte. Las medidas preventivas frente a la depresión respiratoria pueden incluir una observación cuidadosa, medidas de soporte y el uso de antagonistas de opioides, según el estado clínico del paciente. La retención de dióxido de carbono (CO₂) como resultado de la depresión respiratoria inducida por opioides puede agravar el efecto sedante de estos.

Aunque la depresión respiratoria grave, potencialmente mortal o fatal puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con nalbufina, el riesgo es mayor al inicio de la terapia o tras un aumento de la dosis. Es necesario observar cuidadosamente a los pacientes por signos de depresión respiratoria, especialmente durante las primeras 24-72 horas tras el inicio del tratamiento y tras cualquier aumento de la dosis de nalbufina.

Para reducir el riesgo de depresión respiratoria, es fundamental seleccionar y ajustar correctamente la dosis de nalbufina. La sobredosis de nalbufina al pasar pacientes de otro medicamento opioide puede provocar una sobredosis letal con la primera dosis.

Los opioides pueden causar depresión respiratoria relacionada con el sueño, incluyendo apnea central del sueño (ACS) e hipoxemia relacionada con el sueño. El uso de opioides aumenta el riesgo de ACS de forma dependiente de la dosis. En pacientes con ACS, se debe reducir en lo posible la dosis de opioides, siguiendo las recomendaciones clínicas sobre la reducción progresiva de la dosis de opioides.

Riesgos asociados con la administración concomitante de benzodiazepinas u otros depresores del SNC

Pueden producirse sedación profunda, depresión respiratoria, coma y muerte como resultado de la administración concomitante de nalbufina con benzodiazepinas u otros depresores del sistema nervioso central (SNC) (por ejemplo, hipnóticos/no benzodiazepínicos, ansiolíticos, tranquilizantes, miorrelajantes, anestésicos generales, neurolépticos, otros opioides, alcohol). Debido a estos riesgos, no se debe prescribir simultáneamente estos medicamentos a pacientes si no se han obtenido resultados satisfactorios con otros métodos terapéuticos alternativos.

Estudios revisados han demostrado que la administración concomitante de analgésicos opioides y benzodiazepinas aumenta el riesgo de muerte asociada al tratamiento combinado, en comparación con el uso exclusivo de analgésicos opioides. Debido a sus propiedades farmacológicas similares, se prevé un riesgo análogo con la administración concomitante de otros depresores del SNC junto con analgésicos opioides (ver secciones «Características de uso» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Si se decide prescribir una benzodiazepina u otro depresor del SNC junto con un analgésico opioide, se deben utilizar las dosis efectivas más bajas y la duración mínima posible del tratamiento combinado. A los pacientes que ya reciben un analgésico opioide se les debe administrar una dosis inicial más baja de benzodiazepina u otro depresor del SNC de lo que se prescribiría sin el uso de opioides, y aumentarla según la respuesta clínica. Si se prescribe un analgésico opioide a un paciente que ya toma una benzodiazepina u otro depresor del SNC, se debe iniciar con una dosis inicial más baja del analgésico opioide y aumentarla según la respuesta clínica. Es necesario observar cuidadosamente a los pacientes por signos y síntomas de depresión respiratoria y sedación.

Se debe informar a los pacientes y/o cuidadores sobre los riesgos de depresión respiratoria y efectos sedantes al usar nalbufina junto con benzodiazepinas u otros depresores del SNC (incluyendo alcohol y sustancias ilegales). Los pacientes deben abstenerse de conducir vehículos o trabajar con maquinaria compleja hasta que se conozcan los efectos de la combinación de benzodiazepinas u otros depresores del SNC con opioides. Se debe controlar a los pacientes por trastornos relacionados con el consumo de sustancias, incluyendo abuso y uso inadecuado de opioides, y advertirles sobre el riesgo de sobredosis y muerte asociado con el uso adicional de depresores del SNC, incluyendo alcohol y sustancias ilegales, durante el tratamiento con opioides (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Depresión respiratoria que amenaza la vida en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, ancianos, debilitados o frágiles

El uso de nalbufina está contraindicado en pacientes con asma bronquial aguda o grave en ausencia de control adecuado o de equipo de reanimación.

Pacientes con enfermedad pulmonar crónica: los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas graves o con cor pulmonale, así como aquellos con función respiratoria significativamente reducida, hipoxia, hipercapnia o antecedentes de depresión respiratoria, tienen un riesgo aumentado de depresión del centro respiratorio al usar nalbufina, incluso a las dosis recomendadas, pudiendo presentar apnea.

Pacientes ancianos, debilitados o frágiles: la depresión respiratoria potencialmente mortal ocurre con mayor frecuencia en pacientes ancianos, debilitados o frágiles, ya que su farmacocinética o aclaramiento pueden alterarse en comparación con pacientes más jóvenes y sanos. Es necesario observar cuidadosamente a estos pacientes, especialmente al inicio del tratamiento y al aumentar la dosis de nalbufina, así como cuando se administra nalbufina junto con otros medicamentos que deprimen la respiración. Como alternativa, puede considerarse el uso de analgésicos no opioides en estos pacientes.

Insuficiencia suprarrenal

Se han notificado casos de insuficiencia suprarrenal con el uso de opioides, más frecuentemente tras su uso durante más de 1 mes. La presentación clínica de insuficiencia suprarrenal puede incluir síntomas y signos inespecíficos como náuseas, vómitos, anorexia, fatiga, debilidad, mareo y presión arterial baja. Si se sospecha insuficiencia suprarrenal, se debe establecer el diagnóstico lo antes posible. Si se diagnostica insuficiencia suprarrenal, se debe tratar con dosis fisiológicas de corticosteroides. Se debe suspender gradualmente el uso de opioides y continuar el tratamiento con corticosteroides hasta que se recupere la función suprarrenal. Puede considerarse el uso de otros opioides, ya que en ocasiones no se ha notificado recurrencia de insuficiencia suprarrenal con otros opioides. Los datos disponibles no indican que algún opioide específico tenga mayor probabilidad de asociarse con insuficiencia suprarrenal.

Hipotensión grave

La nalbufina puede causar hipotensión grave, incluyendo hipotensión ortostática y síncope, en pacientes con hipotensión. Existe un riesgo aumentado en pacientes con alteración de la capacidad para mantener la presión arterial debido a una disminución del volumen sanguíneo o al uso concomitante de ciertos depresores del SNC (por ejemplo, fenotiazinas o anestésicos generales). Es necesario observar a estos pacientes por signos de hipotensión tras el inicio o cambio de la dosis de nalbufina. En pacientes con shock circulatorio, la nalbufina puede causar vasodilatación, lo que conduce a una disminución del gasto cardíaco y de la presión arterial. Se debe evitar el uso de nalbufina en pacientes con shock circulatorio.

Riesgos del uso en pacientes con presión intracraneal elevada, tumores cerebrales, traumatismo craneal o alteración del estado de conciencia

En pacientes susceptibles a los efectos intracraneales de la retención de CO₂ (por ejemplo, aquellos con signos de presión intracraneal elevada o tumores cerebrales), la nalbufina puede disminuir la actividad del centro respiratorio, y como consecuencia, la retención de CO₂ puede aumentar aún más la presión intracraneal. Es necesario observar a estos pacientes por signos de efecto sedante y depresión respiratoria, especialmente al inicio del tratamiento con nalbufina.

Los opioides también pueden enmascarar los síntomas en pacientes con traumatismo craneal. Se debe evitar el uso de nalbufina en pacientes con alteración del estado de conciencia o coma.

Riesgos del uso en pacientes con enfermedades gastrointestinales

La nalbufina está contraindicada en pacientes con obstrucción gastrointestinal conocida o sospechada, incluyendo obstrucción paralítica intestinal.

La nalbufina puede causar espasmo del esfínter de Oddi. Los opioides pueden elevar la amilasa sérica. Es necesario observar a los pacientes con enfermedades de las vías biliares, incluyendo pancreatitis aguda, por empeoramiento de los síntomas.

Aumento del riesgo de convulsiones en pacientes con trastornos convulsivos

La nalbufina puede aumentar la frecuencia de crisis en pacientes con trastornos convulsivos y elevar el riesgo de convulsiones en otras situaciones clínicas. Es necesario observar a los pacientes con antecedentes de trastornos convulsivos respecto al control de las crisis durante el tratamiento con nalbufina.

Alteración de la función renal o hepática

Dado que la nalbufina se metaboliza en el hígado y se elimina por los riñones, debe usarse con precaución en pacientes con alteración de la función renal o hepática, y administrarse en dosis más bajas.

Infarto de miocardio

Como todos los analgésicos potentes, la nalbufina debe usarse con precaución en pacientes con infarto de miocardio que presenten náuseas o vómitos.

Sistema cardiovascular

Durante estudios con nalbufina en anestesia, se notificó una mayor frecuencia de bradicardia en pacientes que no recibieron atropina antes de la cirugía.

Uso en pacientes ancianos

Los pacientes ancianos (≥65 años) pueden tener una sensibilidad aumentada a la nalbufina. En general, se debe tener precaución al seleccionar la dosis, comenzando habitualmente por el extremo inferior del rango posológico, ya que en esta población es más frecuente la disminución de la función hepática, renal o cardíaca, enfermedades concomitantes o el uso de otros medicamentos.

La depresión respiratoria es el principal riesgo en pacientes ancianos que reciben opioides, y ocurre tras la administración de dosis iniciales altas en pacientes no tolerantes a opioides, o tras la administración concomitante de opioides con otros medicamentos que deprimen la respiración. La dosis en pacientes ancianos debe aumentarse muy lentamente.

Se sabe que la nalbufina se elimina principalmente por los riñones, y el riesgo de reacciones adversas es mayor en pacientes con alteración de la función renal. Dado que en pacientes ancianos es más probable una disminución de la función renal, se debe tener precaución al seleccionar la dosis y, si es posible, controlar la función renal.

Pruebas de laboratorio

La nalbufina puede interferir con los métodos enzimáticos para la detección de opioides, dependiendo de la especificidad/sensibilidad de la prueba.

Abuso y dependencia

Abuso

La nalbufina tiene potencial de abuso, uso inadecuado, tolerancia y uso ilícito.

Todos los pacientes que reciben opioides deben ser observados cuidadosamente por signos de abuso y dependencia, ya que el uso de analgésicos opioides conlleva riesgo de dependencia, incluso con uso médico adecuado.

La nalbufina, como otros opioides, puede usarse con fines no médicos en canales ilegales de distribución.

Las medidas para reducir el abuso de opioides incluyen una evaluación adecuada del paciente, un enfoque correcto en la prescripción y evaluaciones periódicas de la terapia.

El abuso de nalbufina puede provocar sobredosis y muerte. El riesgo aumenta con la administración concomitante de nalbufina con otros depresores del SNC y alcohol.

Dependencia

Tanto la tolerancia como la dependencia física pueden desarrollarse durante un tratamiento prolongado con opioides. La tolerancia puede manifestarse tanto a los efectos deseados como a los indeseados del fármaco, y puede desarrollarse a diferentes velocidades según el efecto.

La dependencia física conduce a síntomas de abstinencia tras la suspensión brusca del medicamento o una reducción significativa de la dosis. El síndrome de abstinencia también puede manifestarse tras la administración de antagonistas de opioides (por ejemplo, naloxona, nalmefeno), analgésicos agonistas-antagonistas de receptores opioides (pentazocina, butorfanol, nalbufina) o agonistas parciales (buprenorfina).

Suspensión del tratamiento (síndrome de abstinencia)

No se debe suspender bruscamente el uso de nalbufina (ver sección «Posología y forma de administración»), ya que en pacientes físicamente dependientes puede desarrollarse síndrome de abstinencia. Este síndrome puede caracterizarse por inquietud, lagrimeo, rinorrea, bostezos, sudoración, escalofríos, mialgias y midriasis. También pueden presentarse otros signos y síntomas, incluyendo irritabilidad, inquietud, dolor de espalda, dolor articular, debilidad, espasmos abdominales, insomnio, náuseas, anorexia, vómitos, diarrea, aumento de la presión arterial, frecuencia respiratoria o pulso.

Los lactantes nacidos de madres físicamente dependientes de opioides también serán dependientes y pueden presentar problemas respiratorios y síntomas de abstinencia.

Uso en dependencia de drogas o alcohol

El clorhidrato de nalbufina es un opioide que no está aprobado para el tratamiento de dependencias. Su uso en personas con dependencia activa o en remisión de drogas o alcohol está principalmente indicado para el alivio del dolor que requiera analgesia opioide. Los pacientes con antecedentes de dependencia de drogas o alcohol tienen un mayor riesgo de volverse dependientes de nalbufina.

Lesión craneal

El efecto depresor de la nalbufina sobre las vías respiratorias y su capacidad de aumentar la presión del líquido cefalorraquídeo pueden intensificarse significativamente cuando ya existe una presión intracraneal elevada debido a un traumatismo. Además, la nalbufina puede causar confusión, miosis, vómitos y otros efectos adversos que enmascaran la evolución clínica en pacientes con lesión craneal. A estos pacientes se debe administrar nalbufina con especial precaución y solo si se considera absolutamente necesario.

Sustancias auxiliares

Este medicamento contiene menos de 1 mmol (23 mg) de sodio por dosis, es decir, prácticamente libre de sodio.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

No se han realizado estudios en humanos. La nalbufina atraviesa la barrera placentaria y está contraindicada en mujeres embarazadas.

El uso prolongado de analgésicos opioides durante el embarazo puede provocar síndrome de abstinencia neonatal. El síndrome de abstinencia neonatal por opioides puede ser potencialmente mortal.

El riesgo potencial de malformaciones congénitas graves, aborto espontáneo u otros resultados adversos en esta población es desconocido. Existe un riesgo potencial de malformaciones congénitas, aborto o otros efectos adversos en cualquier etapa del embarazo. Las mujeres embarazadas que toman opioides no deben suspender bruscamente el medicamento, ya que esto puede provocar complicaciones del embarazo, como aborto o muerte fetal. La reducción de la dosis debe ser gradual y bajo supervisión médica para evitar efectos adversos graves para el feto.

Trabajo de parto y parto

El paso placentario de nalbufina es alto, rápido y variable, con relaciones madre-feto de 1:0,37 a 1:6. Los efectos adversos notificados en el feto y recién nacido tras la administración de nalbufina a la madre durante el parto incluyen bradicardia fetal, depresión respiratoria del recién nacido, apnea, cianosis e hipotonía. Algunos de estos efectos han sido potencialmente mortales. En algunos casos, la administración de naloxona a la madre durante el parto ha normalizado la situación. Se han notificado casos de bradicardia fetal grave y prolongada. También se han notificado daños neurológicos persistentes asociados con bradicardia fetal.

Asimismo, se ha notificado alteración de la frecuencia cardíaca asociada con el uso de nalbufina. La nalbufina debe usarse durante el trabajo de parto y el parto solo si es necesario y si el beneficio potencial para la madre supera el riesgo para el recién nacido. Si se administra nalbufina durante el parto, se debe controlar al recién nacido por depresión respiratoria, apnea, bradicardia y arritmias.

No se recomienda el uso de nalbufina en mujeres embarazadas durante o inmediatamente antes del parto si existen otros métodos analgésicos disponibles. Los analgésicos opioides, incluida la nalbufina, pueden prolongar la duración del parto debido a su capacidad de reducir temporalmente la fuerza, duración y frecuencia de las contracciones uterinas. Sin embargo, este efecto no es constante y puede compensarse con un aumento en la velocidad de dilatación cervical, lo que generalmente acorta la duración del parto.

Lactancia

Dado que los opioides pueden atravesar la barrera placentaria y excretarse en la leche materna, NALBEN está contraindicado en mujeres lactantes y no se recomienda su uso durante el trabajo de parto y el parto, a menos que el médico considere que el beneficio potencial supera los riesgos. El lactante puede sufrir depresión respiratoria potencialmente mortal si la madre recibe opioides. Debe disponerse de naloxona de forma inmediata. Los lactantes cuyas madres reciben nalbufina durante la lactancia deben estar bajo vigilancia por sedación excesiva y depresión respiratoria.

Si una mujer interrumpe el uso de analgésicos opioides durante la lactancia o suspende la lactancia mientras toma analgésicos opioides, el lactante puede presentar síntomas de abstinencia.

Función reproductiva

El uso prolongado de opioides puede causar disminución de los niveles hormonales sexuales, con síntomas como libido baja, disfunción eréctil o infertilidad.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir o manejar maquinaria.

La nalbufina puede alterar las habilidades mentales o físicas necesarias para actividades potencialmente peligrosas, como conducir vehículos o manejar equipos. Se debe abstener de conducir o trabajar con maquinaria peligrosa hasta que el paciente desarrolle tolerancia a nalbufina o se conozca su respuesta individual.

Se requiere supervisión del paciente hasta que desaparezcan los efectos de nalbufina que puedan afectar la capacidad de conducir, operar maquinaria o realizar otras actividades que requieran atención aumentada.

Vía de administración y dosis.

El medicamento debe ser administrado únicamente por personal médico capacitado, que haya completado un curso especializado en el uso de anestésicos intravenosos y en las estrategias de manejo de los efectos respiratorios de los opioides potentes. Debe disponerse de naloxona, equipo adecuado de reanimación e intubación, así como de oxígeno, fácilmente accesibles en todo momento.

Antes de la administración del medicamento, se deben inspeccionar visualmente los viales en busca de partículas en suspensión y alteraciones del color de la solución.

El medicamento está indicado para administración intravenosa, intramuscular y subcutánea.

Debe tenerse precaución al utilizar nalbufina durante las 12 horas previas y entre 12 y 24 horas posteriores a una intervención quirúrgica.

La administración intravenosa rápida de analgésicos opioides aumenta el riesgo de hipotensión y depresión respiratoria.

En el tratamiento del dolor agudo, se recomienda utilizar nalbufina durante un máximo de 7 días, en la dosis más baja que proporcione un alivio analgésico adecuado.

Todas las dosis de opioides conllevan riesgo de efectos adversos fatales o no fatales. Este riesgo aumenta con el incremento de la dosis. Si nalbufina se utiliza por más de 7 días para el tratamiento del dolor crónico no oncológico y no paliativo, se recomienda no exceder los 90 mg diarios de nalbufina. Antes de prescribir nalbufina, se debe evaluar individualmente el riesgo en cada paciente, ya que la probabilidad de efectos adversos graves depende de la duración del tratamiento, del nivel de dolor y de la tolerancia del paciente. Además, el nivel de dolor debe monitorizarse regularmente para confirmar la dosis óptima y la necesidad de continuar el tratamiento con nalbufina.

Dosificación

La dosificación debe individualizarse para cada paciente, teniendo en cuenta la intensidad del dolor, la respuesta al medicamento, la experiencia previa con analgésicos y los factores de riesgo de dependencia, abuso y uso inadecuado (ver sección «Precauciones de uso»).

La dosificación depende del peso del paciente. Téngase precaución para evitar errores en la dosificación debidos a confusiones entre miligramos (mg) y mililitros (ml), lo cual podría provocar una sobredosificación accidental (ver Tabla 1).

Tabla 1: Dosificación para pacientes adultos:

**La información proporcionada se refiere a la forma farmacéutica – solución inyectable 10 mg/ml

Es necesario observar cuidadosamente a los pacientes en cuanto a la depresión respiratoria, especialmente durante las primeras 24–72 horas tras el inicio del tratamiento y tras el aumento de la dosis de nalbufina, y realizar el ajuste posológico adecuado.

Alivio del dolor

La dosis habitual recomendada de nalbufina para adultos de 70 kg de peso es de 10 mg; si es necesario, la dosis puede repetirse cada 3–6 horas. La dosificación debe ajustarse según la intensidad del dolor, el estado físico del paciente y el uso concomitante de otros medicamentos (véase la sección «Instrucciones de uso»). La dosis única máxima es de 20 mg y la dosis diaria máxima es de 160 mg.

Uso en grupos de pacientes especiales (pacientes con disfunción renal o hepática, pacientes de edad avanzada) — véase la sección «Instrucciones de uso».

Anestesia combinada

El uso de nalbufina en anestesia combinada requiere dosis más altas que las recomendadas para el alivio del dolor. La dosis de nalbufina para inducción anestésica es de 0,3 a 5 mg/kg administrada por vía intravenosa durante 10–15 minutos; si es necesario, se administran dosis de mantenimiento de 0,25 a 0,5 mg/kg. El uso de nalbufina puede acompañarse de depresión respiratoria, que puede revertirse mediante el antagonista de opioides naloxona.

Como componente de anestesia regional, la nalbufina puede utilizarse en dosis de 0,2 mg/kg a 0,5 mg/kg de peso corporal. La nalbufina proporciona sedación y analgesia adicional en anestesia del nervio trigémino, anestesia raquídea, bloqueo nervioso regional, bloqueo de extremidades, etc.

Titulación de la dosis

La optimización adecuada de las dosis calculadas para aliviar el dolor debe orientarse hacia la administración de la dosis más baja posible que permita lograr un equilibrio óptimo entre el alivio del dolor y los efectos adversos relacionados con los opioides.

El ajuste de la dosis debe basarse en la respuesta clínica del paciente.

Ajuste o reducción de la dosis

La dependencia física, con o sin dependencia psicológica, generalmente se desarrolla con el uso continuo de opioides, incluyendo la nalbufina. Pueden aparecer síntomas de abstinencia tras la interrupción brusca del tratamiento. Estos síntomas pueden incluir: dolor corporal, diarrea, hormigueo en la piel, pérdida de apetito, náuseas, nerviosismo o inquietud, secreción nasal, estornudos, temblor, espasmos abdominales, taquicardia, trastornos del sueño, sudoración excesiva inusual, palpitaciones, fiebre de origen desconocido, debilidad y bostezos.

Tras el control exitoso del dolor moderado o intenso, se debe intentar reducir gradualmente la dosis de opioides. La reducción o la suspensión completa del fármaco puede ser posible si cambia el estado general o psicológico del paciente. A los pacientes que reciben tratamiento prolongado se les debe suspender el fármaco gradualmente si ya no es necesario para el control del dolor. La reducción de la dosis debe ser individualizada y realizarse bajo supervisión médica.

Los pacientes deben ser informados de que la reducción de la dosis o la suspensión del uso de opioides disminuye su tolerancia a estos fármacos. Si es necesario reanudar el tratamiento, el paciente debe comenzar con la dosis mínima y aumentarla progresivamente para evitar una sobredosis.

Suspensión del tratamiento

Si un paciente que ha recibido nalbufina durante un período prolongado y que podría tener dependencia física ya no necesita el tratamiento con nalbufina, la dosis debe reducirse gradualmente en un 25–50 % cada 2–4 días, observando cuidadosamente la aparición de signos y síntomas de abstinencia. Si el paciente presenta estos signos o síntomas, se debe volver a la dosis anterior y reducir la dosis más lentamente, aumentando el intervalo entre reducciones o disminuyendo la magnitud del cambio de dosis, o ambas cosas. No se debe interrumpir bruscamente el uso de nalbufina en pacientes físicamente dependientes (véase la sección «Instrucciones de uso»).

Dosis olvidada

Si se ha omitido la administración de una dosis, la siguiente dosis debe administrarse en el próximo horario programado y en la cantidad habitual.

Niños

No se ha estudiado la seguridad y eficacia del uso de nalbufina en niños y adolescentes (menores de 18 años).

Sobredosis

Síntomas

Una sobredosis aguda exclusiva de nalbufina puede manifestarse con depresión respiratoria y disforia. Una sobredosis aguda de nalbufina junto con otros opioides o depresores del SNC puede manifestarse con depresión respiratoria, somnolencia que progresa a estupor o coma, flacidez muscular, piel fría y pegajosa, pupilas contraídas y, en algunos casos, edema pulmonar, bradicardia, hipotensión, obstrucción parcial o total de las vías respiratorias, ronquidos atípicos y muerte. Puede observarse midriasis notable, pero no miosis, en caso de hipoxia durante la sobredosis.

Tratamiento

En caso de sobredosis, las medidas inmediatas deben centrarse en restablecer la permeabilidad y proteger las vías respiratorias y, si es necesario, aplicar ventilación asistida o controlada. En caso de shock circulatorio y edema pulmonar, deben aplicarse otras medidas de soporte (incluyendo oxígeno y vasopresores). En caso de paro cardíaco o arritmias, deben aplicarse técnicas modernas de soporte vital.

Los antagonistas de opioides naloxona o nalmelefeno son antídotos específicos en casos de depresión respiratoria provocada por sobredosis de opioides. En caso de depresión respiratoria o circulatoria clínicamente significativa tras sobredosis de nalbufina, debe administrarse un antagonista de opioides. Los antagonistas de opioides no deben administrarse si no existe depresión respiratoria o circulatoria clínicamente significativa.

Dado que se espera que la duración de la reversión de los efectos de los opioides sea menor que la duración de acción de la nalbufina, es necesario observar al paciente hasta la recuperación completa de la función respiratoria. Si la respuesta al antagonista de opioides es incompleta o de corta duración, debe administrarse un antagonista adicional de acuerdo con las recomendaciones sobre su uso.

En pacientes físicamente dependientes de opioides, la administración de la dosis habitual recomendada de antagonista provocará un síndrome de abstinencia agudo. La gravedad de los síntomas de abstinencia dependerá del grado de dependencia física y de la dosis del antagonista administrado. Si es necesario tratar una depresión respiratoria grave en un paciente físicamente dependiente, la administración del antagonista debe iniciarse con precaución, utilizando dosis menores de lo habitual.

Reacciones adversas.

Efecto sedante

El efecto sedante es un efecto adverso frecuente de los analgésicos opioides, especialmente en personas que previamente no han recibido opioides. El efecto sedante también puede ocurrir en parte porque los pacientes suelen recuperar fuerzas de la fatiga prolongada tras el alivio del dolor constante. En la mayoría de los pacientes se desarrolla resistencia a los efectos sedantes de los opioides en el transcurso de 3-5 días, y si el efecto sedante no es grave, no se requerirá tratamiento alguno más allá del tranquilizar al paciente. Si el efecto sedante excesivo persiste durante varios días, la dosis de opioides debe reducirse y deben investigarse causas alternativas. Algunas de ellas son: tratamiento concomitante con depresores del SNC, disfunción hepática o renal, metástasis cerebrales, hipercalcemia e insuficiencia respiratoria. Tras la reducción de la dosis, esta puede aumentarse nuevamente con precaución tras tres o cuatro días, si es evidente que el dolor está mal controlado. El mareo y la inestabilidad pueden deberse a hipotensión postural, especialmente en pacientes ancianos o debilitados. Estos síntomas pueden disminuir si el paciente se acuesta.

Náuseas y vómitos

Las náuseas son un efecto adverso frecuente al inicio del tratamiento con analgésicos opioides y se cree que ocurren como resultado de la activación de la zona desencadenante quimiorreceptora, estimulación del aparato vestibular y retardo del vaciamiento gástrico. La frecuencia de las náuseas disminuye tras continuar el tratamiento con analgésicos opioides. Al prescribir terapia con opioides para el dolor crónico, también debe considerarse la posibilidad de prescribir habitualmente un antiemético. En pacientes oncológicos, la evaluación de las náuseas debe incluir causas como estreñimiento, obstrucción intestinal, uremia, hipercalcemia, hepatomegalia, invasión tumoral del plexo abdominal y el uso concomitante de medicamentos con propiedades eméticas. Las náuseas persistentes que no mejoran con la reducción de la dosis pueden deberse al estancamiento gástrico inducido por opioides y pueden acompañarse de otros síntomas, incluyendo anorexia, sensación de saciedad precoz, vómitos y sensación de plenitud gástrica. Estos síntomas responden al tratamiento crónico con fármacos procinéticos gastrointestinales.

Estreñimiento

Prácticamente todos los pacientes desarrollan estreñimiento con el uso continuo de opioides. En algunos pacientes, especialmente ancianos o encamados, puede ocurrir una impactación fecal. Es importante advertir a los pacientes sobre esto y establecer un régimen adecuado de manejo intestinal al inicio de la terapia prolongada con opioides. Si es necesario, deben usarse laxantes estimulantes y otras medidas adecuadas. Dado que la impactación fecal puede manifestarse como diarrea por rebosamiento, en pacientes que reciben terapia con opioides debe descartarse la presencia de estreñimiento antes de iniciar el tratamiento de la diarrea.

Durante los estudios clínicos con nalbufina inyectable, el efecto adverso más frecuente observado en 1066 pacientes fue el efecto sedante, que se presentó en el 36 % de los pacientes. Con menor frecuencia se observaron las siguientes reacciones: sudoración y piel pegajosa en el 9 % de los pacientes, náuseas y vómitos (6 %), mareo y vértigo (5 %), sequedad de boca (4 %) y cefalea (3 %).

Otras reacciones adversas que ocurrieron con una frecuencia del 1 % o menos fueron las siguientes:

Del sistema nervioso central: nerviosismo, depresión, inquietud, llanto, euforia, desorientación, hostilidad, sueños inusuales, confusión mental, inconsciencia, alucinaciones, disforia, sensación de pesadez, entumecimiento, hormigueo, sensación de irrealidad. Se ha demostrado que la frecuencia de efectos psicomiméticos, tales como sensación de irrealidad, despersonalización, delirio, disforia y alucinaciones, es menor que con la pentazocina.

Del sistema cardiovascular: hipertensión arterial, hipotensión, bradicardia, taquicardia.

Del tracto gastrointestinal: espasmos, dispepsia, sabor amargo en la boca.

Del sistema respiratorio: depresión respiratoria, disnea, asma.

De la piel y tejido subcutáneo: picazón, escozor, urticaria.

Otro: dificultad para hablar, ganas de orinar, visión borrosa, hiperemia y sofocos.

Reacciones alérgicas: tras la administración de nalbufina se han registrado reacciones anafilácticas/anafilactoides y otras reacciones graves de hipersensibilidad que pueden requerir tratamiento de soporte inmediato. Estas reacciones pueden incluir shock, síndrome de dificultad respiratoria, paro respiratorio, bradicardia, paro cardíaco, hipotensión o edema de glotis. Algunas de estas reacciones alérgicas pueden poner en peligro la vida. También se han notificado otras reacciones de tipo alérgico, incluyendo estridor, broncoespasmo, respiración sibilante, edema, erupción cutánea, picazón, náuseas, vómitos, sudoración, debilidad y temblores.

Experiencia poscomercialización

Las siguientes reacciones adversas se han detectado durante el período poscomercialización. Dado que los informes sobre estas reacciones se realizan de forma voluntaria y el tamaño de la población en la que se detectaron las reacciones adversas no está definido, no es posible estimar con precisión su frecuencia ni establecer una relación causal con la exposición al medicamento.

Dolor abdominal, hipertermia, depresión o pérdida de conciencia, somnolencia, temblor, inquietud, edema pulmonar, excitación, convulsiones y reacciones en el sitio de inyección tales como dolor, edema, enrojecimiento, escozor y sensación de calor. Se han notificado muertes por reacciones alérgicas graves tras la administración de nalbufina. También se han notificado muertes fetales tras la administración de nalbufina a la madre durante el parto.

Déficit de andrógenos

El consumo crónico de opioides puede afectar al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, provocando un déficit de andrógenos que puede manifestarse como bajo deseo sexual, impotencia, disfunción eréctil, amenorrea o infertilidad. El papel causal de los opioides en el síndrome clínico de hipogonadismo no está claro, ya que en los estudios realizados hasta la fecha no se han controlado adecuadamente diversos factores médicos, físicos, de estilo de vida y psicológicos relacionados con el estrés, que pueden influir en los niveles de hormonas gonadales. Los pacientes con síntomas de deficiencia de andrógenos deben someterse a pruebas de laboratorio.

Síndrome serotoninérgico: se han notificado casos de síndrome serotoninérgico, un estado potencialmente mortal, con el uso concomitante de opioides y fármacos serotoninérgicos.

Insuficiencia suprarrenal: se han notificado casos de insuficiencia suprarrenal con el uso de opioides, más frecuentemente tras su uso prolongado (más de un mes).

Notificación de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento es de gran importancia. Permite una vigilancia continua de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales del sector sanitario deben informar de cualquier reacción adversa sospechosa a través del sistema nacional de farmacovigilancia.

Duración de la validez.

2 años.

Condiciones de almacenamiento.

Conservar en el envase original a temperatura no superior a 25 °C, en un lugar fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidad.

No debe mezclarse en la misma jeringa con otras soluciones inyectables.

La nalbufina es físicamente incompatible con la nafcilina y el ketorolaco. No deben mezclarse las soluciones de estos medicamentos.

La nalbufina es compatible con solución de cloruro de sodio al 0,9 %, solución de glucosa al 5 % y solución de Hartmann.

Envase.

1 ml en ampolla, 5 ampollas en envase blíster, 1 envase blíster por caja de cartón.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

Steril-Jen Life Sciences (P) Ltd.

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de ejercicio de su actividad.

N.º 45, Mangalam Main Road, Villianur Commune, Puducherry, 605110, India.