Moxifloxacino

INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento MOXIFLOXACINA (MOXIFLOXACIN)

Composición:

Principio activo: moxifloxacino;

Cada comprimido contiene 436,8 mg de clorhidrato de moxifloxacino, equivalente a 400 mg de moxifloxacino;

Excipientes: lactosa monohidrato, celulosa microcristalina, croscarmelosa sódica, estearato de magnesio, hipromelosa, óxido de hierro rojo (E 172), macrogol 4000, dióxido de titanio (E 171).

Forma farmacéutica. Comprimidos recubiertos con película.

Características físicas y químicas principales: comprimidos recubiertos con película, de forma alargada, de color rosa, con superficies superior e inferior convexas.

Grupo farmacoterapéutico.

Medicamentos antimicrobianos para uso sistémico. Agentes antibacterianos del grupo de las quinolonas.

Código ATC J01M A14.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinámica.

Mecanismo de acción

In vitro, la moxifloxacina es eficaz frente a muchos microorganismos grampositivos y gramnegativos. La acción bactericida de la moxifloxacina se debe a la inhibición de ambos tipos de topoisomerasa II (ADN girasa y topoisomerasa IV), enzimas necesarias para la replicación, transcripción y reparación del ADN bacteriano.

Se considera que el resto metoxi en la posición C8 mejora la actividad y reduce la selección de mutantes resistentes en bacterias grampositivas, en comparación con el resto C8-H. La presencia de un gran resto diacicloamino en la posición C-7 previene la expulsión activa mediada por los genes norA o pmrA, identificados en algunas bacterias grampositivas.

Los estudios farmacodinámicos indican que la moxifloxacina posee una actividad bactericida dependiente de la concentración. Las concentraciones bactericidas mínimas (CBM) suelen ser similares a las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM).

Efecto sobre la flora intestinal en humanos

En dos estudios con voluntarios sanos, tras la administración oral de moxifloxacina se observaron los siguientes cambios en la flora intestinal. Se produjo una disminución en la cantidad de E. coli, Bacillus spp., Enterococcus y Klebsiella spp., así como de los anaerobios Bacteroides vulgatus, Bifidobacterium spp., Eubacterium y Peptostreptococcus. Se observó un aumento en la cantidad de Bacteroides fragilis. Los niveles de estos microorganismos volvieron a la normalidad en un plazo de dos semanas.

Mecanismos de resistencia

Los mecanismos de resistencia que inactivan las penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, macrólidos y tetraciclinas no afectan a la eficacia antibacteriana de la moxifloxacina. Otros mecanismos de resistencia, como las barreras de penetración (comunes en Pseudomonas aeruginosa) y los sistemas de expulsión, pueden influir en la sensibilidad a la moxifloxacina.

La aparición de resistencia a la moxifloxacina in vitro se observa como un proceso gradual que implica mutaciones puntuales en ambos tipos de topoisomerasa II: ADN girasa y topoisomerasa IV. La moxifloxacina es un sustrato débil para los sistemas de expulsión activa en microorganismos grampositivos.

Existe resistencia cruzada con otros fármacos fluorquinolónicos. Sin embargo, dado que la moxifloxacina inhibe ambas topoisomerasas (II y IV) con actividad similar en algunas bacterias grampositivas, estas bacterias pueden ser resistentes a otras quinolonas, pero permanecer sensibles a la moxifloxacina.

Puntos de corte

Tabla 1

CIM clínicas y puntos de corte para la difusión con discos de moxifloxacina (01.01.2012) según datos del EUCAST (Comité Europeo para la Prueba de Sensibilidad Antimicrobiana)

*Los puntos de corte no relacionados con especies se determinaron principalmente basándose en datos de farmacocinética/farmacodinámica y no dependen del rango de CMI de especies específicas. Estos datos se utilizan únicamente para especies para las cuales no se han establecido puntos de corte específicos y no se aplican a especies cuyos criterios interpretativos estén pendientes de definición.

Sensibilidad microbiana

La frecuencia de resistencia adquirida puede variar según la ubicación geográfica regional y con el tiempo, definido para ciertos microorganismos específicos. Es recomendable disponer de información local sobre resistencia microbiana, especialmente al tratar infecciones graves.

Cuando sea necesario, se debe consultar con un experto en resistencia a antibióticos cuando la prevalencia local de resistencia sea tan alta que ponga en duda la eficacia de un determinado medicamento al menos frente a ciertos patógenos infecciosos.

Especies sensibles

Microorganismos aerobios grampositivos

Gardnerella vaginalis

Staphylococcus aureus * (sensible a la meticilina)

Streptococcus agalactiae (grupo B)

Streptococcus milleri grupo* (S. anginosus, S. constellatus y S. intermedius)

Streptococcus pneumoniae *

Streptococcus pyogenes * (grupo A)

Grupo Streptococcus viridans (S. viridans, S. mutans, S. mitis, S. sanguinis, S. salivarius, S. thermophilus)

Microorganismos aerobios gramnegativos

Acinetobacter baumannii

Haemophilus influenzae *

Haemophilus parainfluenzae *

Legionella pneumophila

Moraxella (Branhamella) catarrhalis *

Microorganismos anaerobios

Fusobacterium spp.

Prevotella spp.

Otros microorganismos

Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae *

Chlamydia trachomatis*

Coxiella burnetii

Mycoplasma genitalium

Mycoplasma hominis

Mycoplasma pneumoniae *

Especies con posible resistencia adquirida

Microorganismos aerobios grampositivos

Enterococcus faecalis*

Enterococcus faecium*

Staphylococcus aureus (resistente a la meticilina)+

Microorganismos aerobios gramnegativos

Enterobacter cloacae*

Escherichia coli*#

Klebsiella pneumoniae*#

Klebsiella oxytoca

Neisseria gonorrhoeae*+

Proteus mirabilis*

Microorganismos anaerobios

Bacteroides fragilis*

Peptostreptococcus spp.*

Especies resistentes

Microorganismos aerobios gramnegativos

Pseudomonas aeruginosa

*Se ha demostrado actividad adecuada frente a cepas sensibles en estudios clínicos dentro de las indicaciones clínicas aprobadas.

#Las cepas productoras de BLEE suelen ser resistentes a las fluoroquinolonas.

+Índice de resistencia > 50 % en uno o más países.

Datos preclínicos de seguridad

Se observaron efectos sobre el sistema hematopoyético (ligera disminución de eritrocitos y plaquetas) en ratas y monos. Como con otros fármacos quinolónicos, se observó hepatotoxicidad (elevación de enzimas hepáticas y degeneración vacuolar) en ratas, monos y perros. En monos se registraron casos de neurotoxicidad (lesión del SNC manifestada como convulsiones). Dichos efectos solo se observaron tras la administración de altas dosis de moxifloxacino o tras un tratamiento prolongado.

La moxifloxacina, al igual que otros quinolones, mostró genotoxicidad en pruebas in vitro con bacterias o células de mamíferos. Dado que este efecto se explica por la interacción con la girasa bacteriana y, a concentraciones más altas, con la topoisomerasa II en células de mamíferos, puede suponerse la existencia de una concentración umbral para la genotoxicidad. En pruebas in vivo no se detectaron signos de genotoxicidad, a pesar del uso de altas dosis de moxifloxacina. Por tanto, el medicamento mostró un potencial de seguridad adecuado para el ser humano cuando se utiliza a la dosis terapéutica. La moxifloxacina no mostró efecto carcinogénico en estudios realizados en ratas.

Muchos quinolones son fotoreactivos y pueden provocar reacciones de fototoxicidad, así como efectos fotomutagénicos y fotocarcinogénicos. Sin embargo, existen datos que indican la ausencia de propiedades fototóxicas y fotogenotóxicas de la moxifloxacina al ser evaluada en un programa integral de pruebas in vitro e in vivo. En condiciones similares, otros quinolones han mostrado dichos efectos.

En altas concentraciones, la moxifloxacina actúa como inhibidor del componente rápido de la corriente de potasio rectificadora retardada en los cardiomiocitos, por lo que puede provocar prolongación del intervalo QT. Estudios toxicológicos en perros, en los que el fármaco se administró por vía oral en dosis ≥ 90 mg/kg, que producían concentraciones ≥ 16 mg/l, revelaron prolongación del intervalo QT sin arritmias. Solo tras la administración intravenosa de una dosis acumulativa alta, más de 50 veces superior a la dosis recomendada en humanos (> 300 mg/kg), que producía concentraciones plasmáticas ≥ 200 mg/l (más de 40 veces el nivel terapéutico), se observó una arritmia ventricular reversible no letal.

Se sabe que los quinolones provocan lesión del cartílago en grandes articulaciones diartrodiales en animales jóvenes. La dosis oral más baja de moxifloxacina que produce efectos artrotóxicos en perros jóvenes es cuatro veces superior a la dosis terapéutica máxima recomendada de 400 mg (para un peso corporal de 50 kg), calculada según la relación dosis/peso corporal (mg/kg), con concentraciones plasmáticas dos o tres veces superiores a las previstas con la dosis terapéutica máxima.

Los estudios de toxicidad en ratas y monos (administración repetida durante hasta seis meses) no revelaron riesgos para los órganos de la visión. En estudios con perros, solo la administración oral de dosis altas (≥ 60 mg/kg), que producían concentraciones plasmáticas ≥ 20 mg/l, provocó cambios en la electroretinograma y, en casos aislados, atrofia de la retina.

En estudios sobre el efecto de la moxifloxacina en la función reproductiva animal, se ha demostrado que la moxifloxacina atraviesa la placenta. Los estudios realizados en ratas (administración oral e intravenosa) y monos (administración oral) no mostraron efectos teratogénicos ni sobre la fertilidad. En conejos, con administración intravenosa de moxifloxacina a una dosis de 20 mg/kg, se observó malformación esquelética. Se detectó un aumento del número de abortos en monos y conejos con la administración de moxifloxacina a dosis terapéuticas. En ratas, se observó disminución del peso fetal, mayor frecuencia de abortos, ligero aumento de la duración del embarazo y aumento de la actividad espontánea de la descendencia con dosis de moxifloxacina 63 veces superiores a la recomendada.

Farmacocinética.

Absorción y biodisponibilidad

Tras la administración oral, la moxifloxacina se absorbe rápidamente y casi completamente. La biodisponibilidad absoluta alcanza aproximadamente el 91 %.

En el rango de dosis de 50–800 mg tras una dosis única y a 600 mg/día durante 10 días, la farmacocinética es lineal. Tras la administración oral de una dosis de 400 mg, la concentración máxima en sangre (Cmáx) se alcanza entre 0,5 y 4 horas y es de 3,1 mg/l. Las concentraciones plasmáticas máxima y mínima en estado de equilibrio (400 mg una vez al día) son de 3,2 y 0,6 mg/l, respectivamente. En estado de equilibrio, la exposición durante el intervalo de dosificación es casi un 30 % mayor que tras la primera dosis.

Distribución

La moxifloxacina se distribuye rápidamente al espacio extravascular. Tras una dosis de 400 mg, el área bajo la curva farmacocinética concentración-tiempo (AUC) es de 35 μg·h/ml. El volumen de distribución en estado de equilibrio es de 2 l/kg. Según estudios in vitro y ex vivo, la unión a proteínas plasmáticas es aproximadamente del 40–42 % y no depende de la concentración del fármaco.

Tabla 2

Concentración máxima (media geométrica) tras la administración oral única de 400 mg de moxifloxacina

*Administración intravenosa de una dosis única de 400 mg.

110 horas después de la administración.

2Concentración libre.

3De 3 a 36 horas después de la administración de la dosis.

4Al final de la infusión.

Metabolismo

La moxifloxacina sufre biotransformación de fase II y se elimina por vía renal, así como por las heces/bilis, tanto sin cambios como en forma de compuestos sulfato inactivos (M1) y glucurónidos (M2). M1 y M2 son los únicos metabolitos relevantes en humanos, ambos microbiológicamente inactivos. En estudios in vitro y estudios clínicos de fase I no se observó interacción farmacocinética metabólica con otros medicamentos implicados en la biotransformación de fase I mediada por enzimas del sistema del citocromo P450. No hay evidencia de metabolismo oxidativo.

Eliminación

El periodo de semieliminación del medicamento es de aproximadamente 12 horas. La depuración total media tras la administración de 400 mg oscila entre 179 y 246 ml/min. La depuración renal es de aproximadamente 24–53 ml/min e indica una reabsorción tubular parcial del fármaco por los riñones. Tras la administración de una dosis de 400 mg, la eliminación por orina (aproximadamente 19 % – fármaco sin cambios, aproximadamente 2,5 % – M1 y aproximadamente 14 % – M2) y por heces (aproximadamente 25 % – fármaco sin cambios, aproximadamente 36 % – M1 y ausencia de eliminación como M2) fue en conjunto de aproximadamente el 96 %. La administración concomitante de ranitidina y probenecid no altera la depuración renal del medicamento.

Pacientes de edad avanzada y pacientes con bajo peso corporal

En voluntarios sanos con bajo peso corporal (especialmente en mujeres) y en voluntarios sanos de edad avanzada se observó una concentración plasmática más elevada del medicamento.

Insuficiencia renal

No se han detectado cambios significativos en la farmacocinética de la moxifloxacina en pacientes con alteración de la función renal (incluyendo pacientes con aclaramiento de creatinina > 20 ml/min/1,73 m²). A medida que la función renal disminuye, la concentración del metabolito M2 (glucurónido) aumenta hasta un factor de 2,5 (en pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 ml/min/1,73 m²).

Alteración de la función hepática

Basándose en los datos de estudios de farmacocinética realizados con pacientes con insuficiencia hepática (clases A–C según la clasificación de Child-Pugh), no es posible determinar si existe diferencia en comparación con voluntarios sanos. La alteración de la función hepática se asoció con una mayor exposición al metabolito M1 en plasma, mientras que la exposición a la sustancia activa original fue comparable a la de voluntarios sanos. No existe experiencia clínica suficiente sobre la administración de moxifloxacina para el tratamiento de pacientes con alteración de la función hepática.

Características clínicas.

Indicaciones.

Tratamiento de las siguientes infecciones bacterianas causadas por microorganismos sensibles a la moxifloxacina (véanse las secciones «Propiedades farmacológicas», «Precauciones especiales de uso» y «Reacciones adversas») en pacientes de 18 años o más de edad.

Para las siguientes indicaciones, la moxifloxacina debe utilizarse únicamente cuando no se considere adecuado el uso de otros agentes antibacterianos habitualmente recomendados para el tratamiento de dichas infecciones:

• Sinusitis bacteriana aguda.
• Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, incluyendo bronquitis.

Para las siguientes indicaciones, la moxifloxacina debe administrarse únicamente cuando no sea adecuado el uso de otros agentes antibacterianos habitualmente recomendados para el tratamiento inicial de las infecciones mencionadas a continuación, o cuando dicho tratamiento haya sido ineficaz:

• Neumonía adquirida en la comunidad, excepto neumonía adquirida en la comunidad con curso grave.
• Enfermedades inflamatorias pélvicas de intensidad moderada a severa (incluyendo infecciones del tracto genital superior en mujeres, como salpingitis y endometritis), no asociadas con absceso tuboovárico ni con abscesos pélvicos. El medicamento no se recomienda para su uso como monoterapia en enfermedades inflamatorias pélvicas de intensidad moderada a severa, pero puede utilizarse (excepto en cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a moxifloxacina) en combinación con otros agentes antibacterianos adecuados (por ejemplo, cefalosporinas), debido al aumento de la resistencia de Neisseria gonorrhoeae a la moxifloxacina (véanse las secciones «Propiedades farmacológicas» y «Precauciones especiales de uso»).

El medicamento puede utilizarse para completar un curso de tratamiento cuya terapia inicial con la forma parenteral del fármaco haya sido eficaz y esté indicada para:

• Neumonía adquirida en la comunidad.
• Infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos.

El medicamento no se recomienda para el tratamiento inicial de ninguna infección de la piel y tejidos blandos ni en casos de neumonía adquirida en la comunidad con curso grave.

Debe tenerse en cuenta la información oficial sobre el uso adecuado de los agentes antibacterianos.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad conocida a la moxifloxacina, a otras quinolonas o a cualquiera de los excipientes del medicamento.
• Edad inferior a 18 años.
• Embarazo o período de lactancia (véase la sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).
• Antecedentes de tendinopatía asociada al tratamiento con quinolonas.

Durante estudios preclínicos y clínicos, tras la administración de moxifloxacina se han observado alteraciones en la electrofisiología cardíaca, manifestadas como prolongación del intervalo QT. Por razones de seguridad, el medicamento está contraindicado en pacientes con:

• Prolongación congénita o adquirida diagnosticada del intervalo QT.
• Alteraciones del equilibrio electrolítico, especialmente hipocalemia no corregida.
• Bradicardia clínicamente significativa.
• Insuficiencia cardíaca clínicamente significativa con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida.
• Arritmias sintomáticas en la historia clínica.

No debe administrarse el medicamento simultáneamente con otros fármacos que prolonguen el intervalo QT (véase la sección «Interacción con otros medicamentos e interacciones de otros tipos»).

Debido a la limitación de datos clínicos, el uso del medicamento también está contraindicado en pacientes con alteraciones de la función hepática (Clase C según la clasificación de Child-Pugh) y en pacientes con niveles elevados de transaminasas (más de 5 veces por encima del límite superior de la normalidad).

Interacción con otros medicamentos e interacciones de otros tipos.

No puede descartarse un efecto aditivo entre la moxifloxacina y otros medicamentos que puedan provocar prolongación del intervalo QT. Esta interacción podría aumentar el riesgo de arritmias ventriculares, incluyendo taquicardia ventricular tipo torsade de pointes. Por esta razón, el uso de moxifloxacina en combinación con cualquiera de los siguientes medicamentos está contraindicado (véase también la sección «Contraindicaciones»):

• Antiarrítmicos de clase I A (por ejemplo, quinidina, hidroquinidina, disopiramida).
• Antiarrítmicos de clase III (por ejemplo, amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida).
• Fármacos antipsicóticos (por ejemplo, fenotiazinas, pimozida, sertindol, haloperidol, sulpirida).
• Antidepresivos tricíclicos.
• Algunos agentes antimicrobianos (saquinavir, esparfloxacino, eritromicina por vía intravenosa, pentamidina, fármacos antimaláricos, incluyendo halofantrina).
• Algunos antihistamínicos (terfenadina, astemizol, mizolastina).
• Otros (cisaprida, vincaína IV, bepridilo, difemanilo).

Debe administrarse con precaución la moxifloxacina a pacientes que toman medicamentos que pueden reducir los niveles de potasio (por ejemplo, diuréticos de asa y tiazídicos, enemas y laxantes (en altas dosis), corticosteroides, anfotericina B), o medicamentos cuya acción está asociada con bradicardia clínicamente significativa.

Debe mantenerse un intervalo de aproximadamente 6 horas entre la administración de medicamentos que contengan cationes bivalentes o trivalentes (tales como antiácidos que contengan magnesio o aluminio, didanosina en comprimidos, sucralfato y medicamentos que contengan hierro o zinc) y la moxifloxacina.

La administración concomitante de carbón activado y moxifloxacina por vía oral en una dosis de 400 mg reduce la biodisponibilidad sistémica del fármaco en más del 80 % debido a la inhibición de su absorción. Por lo tanto, no se recomienda la administración concomitante de estos dos medicamentos (excepto en casos de sobredosis, véase también la sección «Sobredosificación»).

Tras la administración repetida de moxifloxacina en voluntarios sanos, se observó un aumento de la Cmáx de digoxina de aproximadamente un 30 %, sin afectar al AUC ni a las concentraciones mínimas. Por lo tanto, no se requieren precauciones especiales en el uso concomitante de digoxina.

Durante estudios con voluntarios sanos y pacientes con diabetes, la administración concomitante oral de moxifloxacina y glibenclamida provocó una reducción de aproximadamente un 21 % en la concentración máxima de glibenclamida. La combinación de glibenclamida con moxifloxacina podría teóricamente provocar una hiperglucemia leve y de corta duración. Sin embargo, los cambios farmacocinéticos observados no condujeron a cambios en los parámetros farmacodinámicos (niveles de glucosa en sangre, niveles de insulina). Por lo tanto, no se ha detectado una interacción clínicamente relevante entre moxifloxacina y glibenclamida.

Modificación del valor de la razón normalizada internacional (RNI)

En pacientes que recibieron anticoagulantes orales en combinación con agentes antibacterianos, incluyendo fluorquinolonas, macrólidos, tetraciclinas, cotrimoxazol y algunas cefalosporinas, se han observado numerosos casos de aumento de la actividad anticoagulante. Los factores de riesgo incluyen enfermedades infecciosas (y el proceso inflamatorio asociado), edad y estado general del paciente. Debido a estas circunstancias, es difícil determinar si la infección o el tratamiento son responsables de las alteraciones en el valor de la RNI. Como medida de precaución, puede considerarse un monitoreo más frecuente de la RNI. Si fuera necesario, se debe realizar un ajuste adecuado de la dosis del anticoagulante oral.

Sustancias con interacción clínicamente no significativa con moxifloxacina demostrada: ranitidina, suplementos de calcio, teofilina, anticonceptivos orales, ciclosporina, itraconazol, morfina por vía parenteral, probenecid. Estudios in vitro con enzimas del citocromo P450 humano han confirmado lo anterior. En vista de estos resultados, una interacción metabólica mediada por enzimas del citocromo P450 es poco probable.

La absorción de moxifloxacina no depende de la ingesta de alimentos (incluyendo productos lácteos).

Características de uso.

Se debe evitar el uso de moxifloxacino en pacientes con antecedentes de reacciones adversas graves tras la administración de medicamentos que contienen quinolonas o fluorquinolonas (véase la sección «Reacciones adversas»). El tratamiento con moxifloxacino en estos pacientes solo debe iniciarse si no existe una terapia alternativa y tras una evaluación cuidadosa del balance beneficio/riesgo (véase también la sección «Contraindicaciones»).

Los beneficios del tratamiento con moxifloxacino, especialmente en casos de infecciones leves, deben evaluarse considerando la información incluida en esta sección.

Alargamiento del intervalo QTc y condiciones clínicas en las que puede producirse alargamiento del intervalo QTc

Con el uso de moxifloxacino, en algunos pacientes puede producirse un aumento del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG). El análisis de los resultados del ECG obtenidos en el marco de programas de estudios clínicos mostró que el alargamiento del intervalo QTc con moxifloxacino fue de 6 ms ± 26 ms (1,4 %) en comparación con los valores basales. Dado que las mujeres presentan un intervalo QT más largo que los hombres, podrían ser más sensibles a los fármacos que alargan el intervalo QT. Los pacientes de edad avanzada también podrían ser más susceptibles al efecto del fármaco sobre el intervalo QT.

Se debe tener precaución al administrar moxifloxacino junto con otros medicamentos que puedan provocar disminución de los niveles de potasio (véanse las secciones «Contraindicaciones», «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Se debe tener precaución al prescribir moxifloxacino a pacientes con un estado proarritmogénico persistente (especialmente pacientes de edad avanzada y mujeres jóvenes), como isquemia miocárdica aguda o alargamiento del intervalo QT, ya que esto podría aumentar el riesgo de arritmias ventriculares, incluyendo taquicardia ventricular tipo torsade de pointes y paro cardíaco (véase la sección «Contraindicaciones»). El grado de alargamiento del intervalo QT puede aumentar con concentraciones más elevadas del fármaco. Por lo tanto, no se debe exceder la dosis recomendada.

Si durante el tratamiento con este fármaco aparecen síntomas de arritmia, se debe suspender el tratamiento y realizar un ECG.

Hipersensibilidad/reacciones alérgicas

Se han notificado casos de hipersensibilidad y reacciones alérgicas tras la primera administración de fluorquinolonas, incluyendo moxifloxacino. Las reacciones anafilácticas pueden presentarse como un shock potencialmente mortal incluso tras la primera dosis del fármaco. En caso de manifestaciones clínicas de reacciones graves de hipersensibilidad, se debe suspender el uso de moxifloxacino e iniciar un tratamiento adecuado (por ejemplo, tratamiento anti-shock).

Insuficiencia hepática grave

Con el uso de moxifloxacino se han notificado casos de hepatitis fulminante, que pueden provocar insuficiencia hepática, incluyendo casos fatales (véase la sección «Reacciones adversas»). Si aparecen síntomas de hepatitis fulminante, como astenia rápida, acompañada de ictericia, orina oscura, tendencia al sangrado o encefalopatía hepática, se recomienda a los pacientes consultar con su médico antes de continuar el tratamiento.

Si aparecen signos de alteración de la función hepática, se debe realizar un estudio de dicha función.

Reacciones adversas cutáneas graves

Durante el uso de moxifloxacino (véase la sección «Reacciones adversas») se han notificado casos de reacciones adversas cutáneas graves, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, también conocida como síndrome de Lyell, pustulosis exantemática generalizada aguda y eosinofilia inducida por fármacos con síntomas sistémicos (DRESS), que podrían poner en peligro la vida o ser fatales. Antes de prescribir el medicamento, se debe advertir a los pacientes sobre los signos y síntomas de reacciones cutáneas graves y se debe observar cuidadosamente su estado. Si aparecen signos o síntomas que sugieran tales reacciones, se debe suspender inmediatamente el moxifloxacino y considerar un tratamiento alternativo.

Si durante el tratamiento con moxifloxacino un paciente desarrolla reacciones cutáneas graves, como el síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, pustulosis exantemática generalizada aguda o DRESS, en ningún caso se debe reanudar el tratamiento con moxifloxacino en ese paciente.

Pacientes propensos a convulsiones

Se sabe que las quinolonas pueden provocar convulsiones. Se debe tener precaución al administrar quinolonas a pacientes con trastornos del sistema nervioso central (SNC) u otros factores de riesgo que puedan desencadenar convulsiones o disminuir el umbral convulsivo. Si aparecen convulsiones, se debe suspender el uso de moxifloxacino y tomar las medidas adecuadas.

Reacciones adversas graves, prolongadas, incapacitantes y potencialmente irreversibles

Se han notificado casos raros de reacciones adversas graves, prolongadas (durante meses o años), incapacitantes y potencialmente irreversibles, que afectan a distintos sistemas del organismo (a veces varios simultáneamente: músculo-esquelético, nervioso, psíquico y órganos sensoriales) en pacientes que han recibido quinolonas y fluorquinolonas, independientemente de la edad o de factores de riesgo existentes. Se debe suspender inmediatamente el uso de moxifloxacino ante la aparición de los primeros síntomas de cualquier reacción adversa grave, y se debe aconsejar a los pacientes que consulten a su médico.

Neuropatía periférica

En pacientes que han recibido quinolonas y fluorquinolonas se han registrado casos de polineuropatía sensorial o sensoriomotora, que provocan parestesias, hipestesias, disestesias o debilidad. Se recomienda a los pacientes que toman moxifloxacino que informen a su médico si desarrollan síntomas neurológicos como dolor, ardor, hormigueo, entumecimiento o debilidad, antes de continuar el tratamiento, para prevenir el desarrollo de un estado potencialmente irreversible (véase la sección «Reacciones adversas»).

Reacciones psiquiátricas

Las reacciones psiquiátricas pueden ocurrir incluso tras la primera dosis de fluorquinolonas, incluyendo moxifloxacino. En casos raros, la depresión o reacciones psiquiátricas han progresado hasta pensamientos suicidas y conductas de autolesión, como intentos de suicidio (véase la sección «Reacciones adversas»). Si un paciente desarrolla tales reacciones, se debe suspender el tratamiento con moxifloxacino y tomar las medidas adecuadas. Se debe tener precaución al prescribir moxifloxacino a pacientes con trastornos psiquiátricos o antecedentes de estos.

Diarrea asociada al uso de antibióticos, incluyendo colitis

Se han observado casos de diarrea asociada a antibióticos (DAA) y colitis asociada a antibióticos (CAA), incluyendo colitis pseudomembranosa y diarrea asociada a Clostridium difficile, relacionados con el uso de antibióticos de amplio espectro, incluyendo moxifloxacino. La gravedad de estos eventos puede variar desde diarrea leve hasta colitis con desenlace fatal. Por ello, es importante considerar la posibilidad de este diagnóstico en pacientes que desarrollen diarrea grave durante o después del tratamiento con moxifloxacino. Si se sospecha o confirma DAA o CAA, se debe suspender el tratamiento antimicrobiano, incluyendo moxifloxacino, y comenzar inmediatamente las medidas terapéuticas adecuadas. Además, se deben tomar medidas adecuadas para controlar la infección y reducir el riesgo de transmisión. A los pacientes que desarrollen diarrea grave se les contraindican los medicamentos que inhiben la peristalsis.

Pacientes con miastenia grave

Se debe tener precaución al usar moxifloxacino en pacientes con miastenia grave (myasthenia gravis), ya que sus síntomas pueden empeorar.

Tendinitis y rotura de tendones

Durante el tratamiento con quinolonas y fluorquinolonas pueden observarse tendinitis y roturas de tendones (especialmente del tendón de Aquiles), a veces bilaterales, que se desarrollan dentro de las 48 horas posteriores al inicio del tratamiento y pueden ocurrir incluso varios meses después de la suspensión del mismo (véanse las secciones «Contraindicaciones» y «Reacciones adversas»). El riesgo de tendinitis y rotura de tendones aumenta en pacientes de edad avanzada, con insuficiencia renal, con trasplante de órganos sólidos y en pacientes que reciben tratamiento concomitante con corticosteroides. Por lo tanto, se debe evitar la administración concomitante del medicamento Moxifloxacino con corticosteroides.

Si aparecen los primeros síntomas de tendinitis (por ejemplo, hinchazón dolorosa, inflamación), se debe suspender el uso de moxifloxacino y considerar una terapia alternativa. Se debe iniciar el tratamiento adecuado para la(s) extremidad(es) afectada(s) (por ejemplo, inmovilización). No se deben usar corticosteroides si se desarrollan síntomas de tendinopatía.

Aneurisma aórtico y disección de la pared aórtica, regurgitación/insuficiencia valvular

Estudios epidemiológicos indican un mayor riesgo de aneurisma aórtico y disección de la pared aórtica, especialmente en pacientes de edad avanzada, y el desarrollo de regurgitación en las válvulas aórtica y mitral tras el uso de fluorquinolonas. Se han notificado casos raros de aneurisma aórtico y disección de la pared aórtica, a veces complicados por rotura (incluso fatal), así como regurgitación/insuficiencia de cualquier válvula cardíaca en pacientes que han recibido fluorquinolonas (véase la sección «Reacciones adversas»). Por lo tanto, las fluorquinolonas deben usarse solo tras una evaluación cuidadosa del balance beneficio/riesgo y considerando otras opciones terapéuticas en pacientes con antecedentes de aneurisma o malformación congénita de válvula cardíaca, o en pacientes con diagnóstico de aneurisma aórtico y/o disección de la pared aórtica, o enfermedad valvular, así como en presencia de otros factores de riesgo o condiciones que predispongan al desarrollo de aneurisma aórtico, disección de la pared aórtica y regurgitación/insuficiencia valvular (por ejemplo, trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Marfan o el síndrome vascular de Ehlers-Danlos, síndrome de Turner, enfermedad de Behçet, hipertensión arterial, artritis reumatoide), o también aneurisma aórtico y su disección (por ejemplo, trastornos vasculares como arteritis de Takayasu o arteritis gigantocelular, o aterosclerosis conocida, o síndrome de Sjögren), o también regurgitación/insuficiencia valvular (por ejemplo, endocarditis infecciosa).

El riesgo de desarrollar aneurisma y disección de la pared aórtica, así como su rotura, puede aumentar en pacientes que reciben terapia concomitante con corticosteroides sistémicos.

Ante la aparición de dolor abdominal súbito, dolor en el pecho o espalda, los pacientes deben acudir inmediatamente al médico para recibir atención de emergencia.

Se debe recomendar a los pacientes que busquen atención médica inmediata si presentan disnea aguda, taquicardia o desarrollo de hinchazón abdominal o en las extremidades inferiores.

Pacientes con alteración de la función renal

Se debe tener precaución al administrar moxifloxacino a pacientes de edad avanzada con trastornos renales si no pueden mantener un volumen adecuado de líquidos en el organismo, ya que la deshidratación aumenta el riesgo de insuficiencia renal.

Alteraciones oculares

Ante empeoramiento de la visión o cualquier efecto sobre los órganos de la vista, se debe consultar inmediatamente a un oftalmólogo (véanse las secciones «Capacidad para conducir y usar máquinas» y «Reacciones adversas»).

Disglucemia

Como con otras fluorquinolonas, durante el tratamiento con moxifloxacino se han notificado casos de alteraciones de la glucemia, tanto hipoglucemia como hiperglucemia (véase la sección «Reacciones adversas»). La disglucemia se desarrolló principalmente en pacientes de edad avanzada, diabéticos, que recibieron simultáneamente hipoglucemiantes orales (por ejemplo, sulfonilureas) o insulina junto con moxifloxacino. Se han notificado casos de coma hipoglucémico. Se recomienda a los pacientes diabéticos un control estricto de los niveles de glucosa en sangre.

Prevención de reacciones de fotosensibilización

Con el uso de quinolonas se han observado reacciones de fotosensibilización en pacientes. Sin embargo, estudios han mostrado que moxifloxacino presenta un riesgo más bajo de fotosensibilización. Aun así, se debe recomendar a los pacientes evitar tanto la radiación ultravioleta como la exposición prolongada y/o intensa a la luz solar durante el tratamiento con moxifloxacino (véase la sección «Reacciones adversas»).

Pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

Los pacientes con deficiencia de actividad de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, así como aquellos con antecedentes familiares de esta patología, son propensos a desarrollar reacciones hemolíticas durante el tratamiento con quinolonas. Por lo tanto, moxifloxacino debe usarse con precaución en esta categoría de pacientes.

Pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica

No se recomienda el tratamiento con el medicamento en forma de comprimidos recubiertos con película de 400 mg en pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica complicada (por ejemplo, asociada con absceso tubo-ovárico o absceso pélvico), cuando se considere necesario el tratamiento intravenoso.

La enfermedad inflamatoria pélvica puede ser causada por Neisseria gonorrhoeae resistente a fluorquinolonas. Por lo tanto, en tales casos, el uso empírico de moxifloxacino debe prescribirse simultáneamente con otro antibiótico adecuado (por ejemplo, una cefalosporina), si no se puede excluir completamente la presencia de Neisseria gonorrhoeae resistente a moxifloxacino. Si no hay mejoría clínica tras 3 días de tratamiento, se debe revisar la terapia.

Pacientes con infecciones cutáneas y de tejidos blandos complicadas específicas

No se ha establecido la eficacia clínica de la administración intravenosa de moxifloxacino en el tratamiento de infecciones graves relacionadas con quemaduras, fascitis y pie diabético infectado asociado con osteomielitis.

Efecto sobre pruebas biológicas

El tratamiento con moxifloxacino puede interferir con el análisis microbiológico para la detección de Mycobacterium spp. debido a la inhibición del crecimiento micobacteriano, lo que a su vez puede provocar resultados falsos negativos en muestras de pacientes que actualmente están tomando moxifloxacino.

Pacientes con infecciones causadas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina

No se recomienda moxifloxacino para el tratamiento de infecciones causadas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. En caso de infección sospechada o confirmada causada por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, se debe iniciar el tratamiento con un agente antibacteriano adecuado (véase la sección «Propiedades farmacológicas»).

Pediatría

Moxifloxacino causa lesión del cartílago en animales jóvenes (véase la sección «Propiedades farmacológicas»), por lo tanto, su uso está contraindicado en niños (menores de 18 años) (véase la sección «Contraindicaciones»).

Información sobre excipientes

No deben tomar este medicamento los pacientes con trastornos hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, deficiencia total de lactasa o malabsorción de glucosa y galactosa.

Este medicamento contiene 32 mg de sodio por comprimido recubierto con película. Se debe tener precaución al usar moxifloxacino en pacientes que siguen una dieta con restricción de sodio.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

No se ha establecido la seguridad del uso de moxifloxacino durante el embarazo.

Los resultados de estudios en animales indican toxicidad reproductiva (véase la sección «Propiedades farmacológicas»). El riesgo potencial en humanos no se ha establecido.

Debido al riesgo de daño articular en animales jóvenes por fluorquinolonas (según datos experimentales) y a lesiones articulares reversibles descritas en niños tratados con algunas fluorquinolonas, moxifloxacino no debe administrarse a mujeres embarazadas (véase la sección «Contraindicaciones»).

Lactancia

Moxifloxacino, como otras quinolonas, causa lesión del cartílago articular en animales jóvenes. Los resultados de estudios preclínicos indican que una pequeña cantidad de moxifloxacino puede pasar a la leche materna. No existen datos sobre el uso del fármaco en mujeres que amamantan.

Por esta razón, el uso de moxifloxacino está contraindicado durante la lactancia (véase la sección «Contraindicaciones»).

Fertilidad

Los estudios en animales no han mostrado efecto sobre la fertilidad (véase la sección «Propiedades farmacológicas»).

Capacidad para conducir y usar máquinas.

No se han realizado estudios sobre el efecto de moxifloxacino sobre la capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria. Sin embargo, las fluorquinolonas, incluyendo moxifloxacino, pueden provocar deterioro de la capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria debido a reacciones del sistema nervioso central (como mareo, pérdida aguda y temporal de la visión, véase la sección «Reacciones adversas») o pérdida aguda y breve de conciencia (síncope, véase la sección «Reacciones adversas»). Se debe recomendar a los pacientes observar su respuesta al moxifloxacino antes de conducir vehículos o manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

Dosificación (adultos)

Se recomienda tomar 1 comprimido (400 mg) de moxifloxacino una vez al día.

Alteración de la función renal/hígado

No se requiere ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal de grado moderado a severo, así como en pacientes sometidos a hemodiálisis continua o a diálisis peritoneal ambulatoria crónica (ver sección «Propiedades farmacológicas»).

No existe información fiable sobre la administración del medicamento en pacientes con alteración de la función hepática (ver sección «Contraindicaciones»).

Pacientes de edad avanzada/pacientes con bajo peso corporal

No se requiere ajuste de la dosis en pacientes de edad avanzada o con bajo peso corporal.

Vía de administración

Los comprimidos deben tomarse sin masticar, con una cantidad suficiente de agua. El medicamento puede administrarse independientemente de la ingestión de alimentos.

Duración del tratamiento

La duración del tratamiento con moxifloxacino en forma de comprimidos depende del tipo de infección y es la siguiente:

• Agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, incluido el bronquitis:
  5–10 días;
• Neumonía adquirida en la comunidad: 10 días;
• Sinusitis bacteriana aguda: 7 días;
• Enfermedades inflamatorias pélvicas de grado leve a moderado: 14 días.

Según los datos de los estudios clínicos, la duración del tratamiento con moxifloxacino en forma de comprimidos fue hasta de 14 días.

Terapia escalonada (intravenosa/oral)

Durante los estudios clínicos de terapia escalonada, la mayoría de los pacientes pasaron de la vía intravenosa a la vía oral de administración de moxifloxacino en un plazo de 4 días (neumonía adquirida en la comunidad) o 6 días (infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos). La duración total recomendada del tratamiento con moxifloxacino en forma de solución y comprimidos es de 7–14 días para neumonías adquiridas en la comunidad y de 7–21 días para infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos.

No se recomienda superar la dosis indicada (400 mg una vez al día) ni la duración del tratamiento para cada indicación.

Niños.

El moxifloxacino está contraindicado en niños (menores de 18 años). La eficacia y seguridad del moxifloxacino en niños no han sido establecidas (ver también sección «Contraindicaciones»).

Sobredosis.

En caso de sobredosis accidental, no se recomienda ninguna medida específica. En caso de sobredosis, se debe basar el manejo en la sintomatología clínica, administrando tratamiento sintomático de soporte y monitorización ECG debido al riesgo potencial de prolongación del intervalo QT.

La administración concomitante de carbón activado con una dosis oral de 400 mg de moxifloxacino reduce la biodisponibilidad sistémica del fármaco en más del 80 %. En caso de sobredosis por vía oral, la administración temprana de carbón activado puede ser eficaz para prevenir el aumento de la acción sistémica del moxifloxacino.

Reacciones adversas.

Las siguientes reacciones adversas se observaron durante los estudios clínicos tras la administración de moxifloxacino en una dosis de 400 mg al día (solo terapia intravenosa, terapia escalonada [intravenosa/oral] y terapia oral) y durante el período poscomercialización. Las reacciones adversas se clasificaron según su frecuencia. Todas las reacciones adversas se observaron con una frecuencia inferior al 3 %, excepto náuseas y diarrea.

Dentro de cada grupo, las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad. La frecuencia de las reacciones adversas se define de la siguiente manera: frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1000, < 1/100), ocasionales (≥ 1/10000, < 1/1000), raras (< 1/10000), frecuencia desconocida (no puede estimarse con los datos disponibles).

Tabla 3