Metadon-ZN
UcraniaContenido
INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO METADONA-ZN (METHADONE-ZN)
Composición:
principio activo: methadone;
1 ml de solución contiene clorhidrato de metadona 1 mg o 5 mg;
sustancias auxiliares: benzoato de sodio (E 211); sacarosa (sucrosa); glicerina; ácido cítrico, monohidrato (E 330); aroma «Fresa» (contiene acetato de etilo, propilenglicol); agua purificada.
Forma farmacéutica. Solución oral.
Propiedades físicas y químicas principales: líquido viscoso, transparente, incoloro o amarillento o amarillento-marrón, con olor característico a fresa.
Grupo farmacoterapéutico.
Medicamentos utilizados en la dependencia de opioides. Código ATC N07B C02.
Propiedades farmacodinámicas.
Farmacodinámica.
La metadona es un fármaco sintético con acción sedante y analgésica similar a la de la morfina. Al unirse a los receptores opioides, la metadona sustituye de forma competitiva a las sustancias opioides de acción corta (morfina, heroína, etc.). La metadona actúa principalmente sobre el sistema nervioso central y sobre los órganos con músculo liso. Produce efectos analgésicos y sedantes, así como un efecto desintoxicante o de mantenimiento en la dependencia de opioides. Los signos de analgesia aparecen entre 30 y 60 minutos tras la administración.
La metadona provoca un síndrome de abstinencia similar al que se produce con la morfina, aunque se caracteriza por un inicio más gradual, una duración moderadamente más prolongada y síntomas menos graves.
Farmacocinética.
La metadona se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, alcanzando concentraciones plasmáticas máximas a las 3–4 horas tras la administración oral, con una absorción que comienza aproximadamente a los 30 minutos.
Aproximadamente el 85 % de la metadona presente en plasma se encuentra unido a proteínas, de los cuales el 44 % se une a la albúmina y el 17 % a las globulinas.
La metadona se metaboliza principalmente en el hígado mediante la enzima CYP3A4; los metabolitos iniciales se excretan por orina y bilis junto con una pequeña cantidad del fármaco sin metabolizar. En pacientes que no han usado previamente opioides, el período medio de eliminación tras una sola dosis es de aproximadamente 15 horas, mientras que con la administración continua, el período medio de eliminación es de 22 horas. Las variaciones individuales son significativas y pueden oscilar entre 10 y 80 horas, lo que permite la administración del fármaco una vez al día. La concentración en estado de equilibrio puede alcanzarse entre los 2 y 9 días.
Características clínicas.
Indicaciones.
- Para la desintoxicación en el tratamiento de la dependencia de opiáceos (dependencia de heroína y de otras drogas opiáceas), así como para el tratamiento de mantenimiento en pacientes con narcomanía por opiáceos;
- Síndrome de dolor (de moderado a intenso, que no responde a analgésicos no narcóticos).
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualquiera de los excipientes; presencia de contraindicaciones para el uso de opioides, por ejemplo, depresión respiratoria (en ausencia del equipo de reanimación necesario); período de exacerbación del asma bronquial, acumulación en sangre de exceso de CO₂, enfermedades obstructivas de las vías respiratorias; presencia o sospecha de obstrucción intestinal; colitis ulcerosa; diarrea asociada con colitis pseudomembranosa provocada por cefalosporinas, lincomicina, clindamicina o penicilinas; diarrea desarrollada como consecuencia de envenenamiento (hasta que las sustancias tóxicas sean eliminadas del tracto digestivo); hipertensión intracraneal, traumatismo craneoencefálico; insuficiencia hepática o renal grave; espasmo de las vías biliares o urinarias; dependencia a opioides débiles (pethidina, codeína); dependencia a medicamentos no opioides; alcoholismo agudo; uso simultáneo con inhibidores de la monoaminooxidasa (incluyendo moclobemida) y durante las 2 semanas posteriores a su suspensión.
Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.
Tipos de interacciones farmacocinéticas
La metadona es un sustrato de la glucoproteína P, por lo tanto, todos los fármacos que inhiben su acción (quinidina, verapamilo) pueden aumentar la concentración de metadona.
La metadona se metaboliza mediante el isoenzima CYP3A4.
Los inductores de este isoenzima (barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, hipérico, nevirapina, rifampicina) pueden estimular el metabolismo de la metadona en el hígado. La administración conjunta de Metadona-ZN con inductores del isoenzima CYP3A4 puede provocar el desarrollo del síndrome de abstinencia. Debido a que se han notificado casos de estas interacciones, ante síntomas de abstinencia debe aumentarse la dosis de metadona. En caso de suspensión del tratamiento con inductores del isoenzima CYP3A4, la dosificación de metadona debe reducirse.
Los inhibidores de CYP3A4 (cannabinoides (incluyendo cannabidiol), claritromicina, delavirdina, eritromicina, fluconazol, zumo de pomelo, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (sertralina, fluvoxamina), itraconazol, ketoconazol, nefazodona) pueden provocar un aumento de la concentración de metadona en plasma.
La excreción de metadona se reduce con la administración simultánea de inhibidores de CYP3A4, como ciertos medicamentos contra el VIH, macrólidos, cimetidina y antifúngicos (ya que la metadona se metaboliza mediante el isoenzima CYP3A4).
La metadona reduce el área bajo la curva de concentración-tiempo (AUC) y la concentración máxima (Cmax) de didanosina y estavudina, disminuyendo la biodisponibilidad de estos medicamentos. Además, la metadona puede retrasar la absorción y aumentar el metabolismo de primera pasada de los medicamentos mencionados.
La metadona aumenta la concentración plasmática de zidovudina tanto por vía oral como intravenosa, y también incrementa el AUC de zidovudina por vía oral en mayor medida que por vía intravenosa. Estos efectos se deben a la inhibición del proceso de conjugación con ácido glucurónico de la zidovudina, lo que reduce su aclaramiento renal. Durante el tratamiento con metadona, debe monitorearse la posible toxicidad de la zidovudina en pacientes que la toman, y en caso de presentarse, debe reducirse la dosis de zidovudina. En pacientes que toman simultáneamente ambos medicamentos, pueden desarrollarse síntomas típicos del síndrome de abstinencia (fuerte dolor de cabeza, dolor muscular, fatiga e irritabilidad). Un inhibidor de proteasa antirretroviral puede inhibir el metabolismo de la metadona. Las reacciones más significativas ocurren con el ritonavir; al administrar ritonavir/lopinavir junto con metadona, se observa una disminución de la concentración de metadona en plasma. Sin embargo, el síndrome de abstinencia no siempre se presenta. No obstante, el uso combinado de estos medicamentos con metadona requiere precaución. Al mismo tiempo, puede ocurrir interacción con abacavir, que generalmente no requiere ajuste de dosis.
La nevirapina puede reducir la concentración de metadona debido al aumento de su metabolismo hepático. Se han descrito casos de desarrollo del síndrome de abstinencia con la administración simultánea de metadona y nevirapina. Si se prescribe nevirapina a pacientes que reciben Metadona-ZN, es necesario un monitoreo cuidadoso para detectar el síndrome de abstinencia, y si es necesario, ajustar la dosis de metadona.
El efavirenz estimula el metabolismo de la metadona a través del citocromo P450 3A4. Tras tres semanas de tratamiento con efavirenz, los valores medios de concentración máxima de metadona y AUC se redujeron en un 48 % y un 57 %, respectivamente. Se presume que añadir efavirenz al tratamiento con metadona puede provocar el desarrollo del síndrome de abstinencia, que generalmente comienza tras dos semanas de tratamiento con efavirenz y puede durar hasta 28 días. Por ello, puede ser necesario ajustar la dosificación.
La metadona es una base débil. Acidificantes de la orina (cloruro de amonio) pueden aumentar el aclaramiento renal de metadona. En estos casos, debe aumentarse la dosis de metadona.
La administración repetida de voriconazol por vía oral provoca un aumento de la concentración máxima en plasma y del AUC del enantiómero farmacológicamente activo de metadona (R-metadona) en pacientes que reciben dosis de mantenimiento de metadona (30–100 mg una vez al día). El aumento de la concentración de metadona en plasma puede provocar efectos tóxicos relacionados con el alargamiento del intervalo QT. Puede ser necesario reducir la dosis de metadona.
Otros medicamentos. La administración de meperidina en dosis terapéuticas a pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa puede provocar reacciones adversas graves. Aunque no se han observado tales reacciones tras la administración de metadona, si es necesario usar metadona en pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa, se debe realizar una prueba de sensibilidad, administrando pequeñas dosis del fármaco durante varias horas, aumentándolas progresivamente y monitoreando el estado del paciente.
La administración conjunta de metadona aumenta el contenido de desipramina en plasma.
Tipos de interacciones farmacodinámicas
Los antagonistas opioides (naloxona y naltrexona) ejercen un efecto farmacológico opuesto al de la metadona. Estos medicamentos pueden bloquear los efectos de la metadona y provocar el síndrome de abstinencia.
Los agonistas/antagonistas (butorfanol, nalbufina, pentazocina) pueden bloquear parcialmente el alivio del dolor, la depresión respiratoria y los trastornos del sistema nervioso central (SNC) asociados con el uso de metadona. Si se administran simultáneamente, pueden intensificar los efectos neurológicos, respiratorios e hipotensores. Los efectos aditivos o antagonistas dependen de la dosis de metadona y son más frecuentes con dosis bajas o medias. Estos medicamentos pueden provocar el síndrome de abstinencia en pacientes sometidos a terapia prolongada.
En pacientes tratados simultáneamente con metadona y medicamentos que empeoran la conducción cardíaca o el equilibrio electrolítico, pueden presentarse trastornos cardíacos. En tales circunstancias, debe realizarse un control electrocardiográfico.
La administración conjunta de metadona y medicamentos contra la diarrea (difenhidramina y loperamida) puede provocar estreñimiento severo y aumentar el efecto depresor sobre el SNC. Los analgésicos opioides combinados con medicamentos antimuscarínicos pueden causar estreñimiento severo o, con uso prolongado, parálisis del intestino delgado. La octreótida, análogo sintético de la somatostatina, puede reducir el efecto analgésico de la metadona y la morfina; por tanto, ante una disminución o pérdida total del control del dolor, debe considerarse el efecto de la octreótida.
La domperidona y la metoclopramida pueden aumentar la velocidad de eliminación de metadona, pero no el grado de su absorción. En cuanto al efecto de la metadona sobre el tracto gastrointestinal, puede ejercer un efecto antagonista frente a domperidona/metoclopramida.
La administración conjunta de Metadona-ZN con agenerasa reduce la concentración máxima en plasma y el AUC de R-metadona en un 25 % y un 13 %, respectivamente. Al administrar conjuntamente Metadona-ZN y agenerasa, es necesario un monitoreo cuidadoso de los pacientes para evitar una reducción de la dosis efectiva de Metadona-ZN, especialmente si también se administra ritonavir. La administración conjunta de Metadona-ZN y agenerasa reduce los valores de AUC, concentración máxima y mínima de agenerasa en un 30 %, 27 % y 25 %, respectivamente.
Con la administración conjunta de viracept con Metadona-ZN se han observado cambios en los niveles de metadona en plasma. Puede ser necesario aumentar la dosis de Metadona-ZN.
La administración conjunta de Metadona-ZN con un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa rescriptor puede requerir una reducción de la dosis de Metadona-ZN.
Debe tenerse especial precaución al usar agentes que puedan prolongar el intervalo QT cuando se administran conjuntamente con metadona. Dichos agentes incluyen antiarrítmicos de clases I y III, algunos neurolépticos, antidepresivos tricíclicos y bloqueadores de canales de calcio. También debe tenerse precaución con medicamentos que alteran el equilibrio electrolítico, lo que también puede favorecer la prolongación del intervalo QT (hipomagnesemia, hipokalemia). Entre estos agentes se incluyen diuréticos, laxantes y algunos mineralocorticoides.
La metadona reduce la absorción de mexiletina.
Metadona-ZN debe administrarse con precaución a pacientes que reciben simultáneamente otros analgésicos narcóticos, anestésicos generales, fenotiazinas, otros tranquilizantes, sedantes e hipnóticos, antidepresivos tricíclicos y otros medicamentos que deprimen el SNC, así como en caso de consumo de alcohol, ya que esta combinación puede provocar depresión respiratoria, hipotensión arterial, sedación profunda e incluso coma. La administración simultánea de opioides y gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) aumenta el riesgo de sobredosis de opioides, depresión respiratoria y muerte.
Con la administración conjunta de ciprofloxacino y metadona es posible el desarrollo de un estado sedante, confusión mental y depresión respiratoria.
La metadona puede influir en los resultados de las pruebas de embarazo.
Interacción con medicamentos serotoninérgicos. El síndrome serotoninérgico puede presentarse con la administración simultánea de metadona con petidina, inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) y medicamentos serotoninérgicos, como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y antidepresivos tricíclicos. Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden incluir alteraciones del estado mental, inestabilidad autonómica, trastornos neuromusculares y/o síntomas gastrointestinales.
Características de la aplicación.
Si después de interrumpir el uso del medicamento es necesario reanudar su administración, la dosis inicial debe ser baja y su aumento debe realizarse lentamente para evitar fenómenos tóxicos graves y la depresión respiratoria.
El medicamento está indicado únicamente para administración oral. La solución oral no debe utilizarse para inyección.
Existe un riesgo significativo de depresión respiratoria al pasar bruscamente de otros opioides al metadona; por ello, la transición al uso de metadona debe realizarse con precaución.
El uso de metadona puede provocar dependencia del tipo morfínico. La administración repetida de metadona puede conducir a dependencia psicológica y física, así como al desarrollo de tolerancia. Por lo tanto, al prescribir y utilizar metadona se debe tener la misma precaución que al prescribir y utilizar morfina.
Incompleta tolerancia cruzada entre metadona y otros opioides.
En pacientes tolerantes a otros opioides puede existir una tolerancia parcial a la metadona, especialmente en aquellos no sensibles a otros agonistas de los receptores opioides μ. En tales casos, es difícil determinar la dosis adecuada de metadona. Se han descrito casos fatales tras el cambio a metadona tras el uso prolongado de otros antagonistas opioides.
Un alto grado de tolerancia a opioides no excluye la posibilidad de efectos tóxicos con la administración del medicamento.
Interacción con alcohol y drogas. La metadona produce un efecto aditivo cuando se administra conjuntamente con alcohol u otras drogas opioides que deprimen el sistema nervioso central. La metadona debe administrarse con precaución y en dosis reducidas a pacientes que reciben simultáneamente otros analgésicos narcóticos. Se han descrito casos fatales tras el uso de metadona en personas que abusan de benzodiazepinas.
Interacción con otros depresores del sistema nervioso central.
La administración concomitante con anestésicos generales, fenotiazinas, otros medicamentos hipnosedantes, antidepresivos tricíclicos, así como con otros fármacos que deprimen la actividad del sistema nervioso central, incluido el alcohol, puede provocar depresión, profunda somnolencia o coma.
Trastornos de ansiedad. Dado que la metadona, cuando se administra a personas tolerantes a este fármaco en dosis de mantenimiento constantes, no actúa como tranquilizante, los pacientes sometidos a terapia de mantenimiento con metadona pueden desarrollar trastornos de ansiedad en respuesta al estrés y a problemas vitales. La metadona no actúa contra el miedo; por lo tanto, los síntomas de inquietud y ansiedad que aparezcan durante el tratamiento no deben tratarse aumentando la dosis de metadona. El médico no debe confundir estos síntomas con los síntomas de abstinencia y no debe intentar tratarlos mediante un aumento de la dosis de metadona. El efecto de la metadona en la terapia de mantenimiento se limita al control de los síntomas opioides y no incluye la eliminación de estados de ansiedad.
Traumatismos craneales y aumento de la presión intracraneal. En caso de traumatismo craneal, la depresión respiratoria y el aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, que pueden ser provocados por la metadona, se manifiestan de forma mucho más intensa. El mismo peligro existe también en caso de otras patologías intracraneales o en pacientes con presión intracraneal elevada previamente diagnosticada. Los efectos adversos de los opioides pueden enmascarar los síntomas neurológicos en pacientes con lesiones craneales. La metadona está contraindicada en pacientes con aumento de la presión intracraneal y en aquellos con traumatismo craneoencefálico.
Asma bronquial y otros trastornos respiratorios. El principal riesgo del uso de metadona es la posible depresión respiratoria. Este problema es especialmente relevante en pacientes de edad avanzada, personas debilitadas, así como en casos de hipoxia o hipercapnia, cuando incluso dosis terapéuticas moderadas del medicamento pueden reducir significativamente la ventilación pulmonar. Por lo tanto, la metadona está contraindicada en pacientes con hipercapnia, en casos de asma bronquial en fase de exacerbación, enfermedades pulmonares obstructivas y depresión respiratoria (en ausencia del equipo de reanimación necesario). Debe administrarse con extrema precaución en estados que cursen con hipoxia o disminución de la reserva respiratoria, en asma bronquial en fase de remisión, marcado sobrepeso, síndrome de apnea del sueño, mixedema, cifoescoliosis, depresión del sistema nervioso central o coma. En estos pacientes, incluso dosis terapéuticas habituales de metadona pueden provocar depresión del centro respiratorio junto con aumento de la resistencia de las vías respiratorias, lo que puede conducir a paro respiratorio. En tales casos, se recomienda utilizar analgésicos no opioides; si estos no son suficientemente eficaces, el uso de metadona solo es posible bajo supervisión médica adecuada.
Trastornos respiratorios durante el sueño. Los opioides pueden provocar trastornos respiratorios durante el sueño, incluyendo apnea central del sueño (ACS) e hipoxemia nocturna. El consumo de opioides aumenta el riesgo de desarrollar ACS, efecto dependiente de la dosis. En pacientes con ACS, debe considerarse la posibilidad de reducir la dosis total de opioides.
Condiciones abdominales agudas. La administración de metadona u otros medicamentos narcóticos puede interferir con el diagnóstico correcto o con la indicación de un tratamiento adecuado en pacientes con síntomas de abdomen agudo.
Efecto hipotensivo. La administración de metadona puede provocar una marcada hipotensión arterial en personas con alterada capacidad de mantener la presión arterial debido a una disminución del volumen sanguíneo, o cuando se administra conjuntamente con fármacos como fenotiazinas o ciertos anestésicos. Debe administrarse con especial precaución a pacientes con hipotensión arterial.
Uso en condiciones ambulatorias. El uso de metadona puede afectar las capacidades mentales y físicas necesarias para actividades que implican riesgos elevados (conducción de vehículos, trabajo con maquinaria). La metadona, como otros opioides, puede provocar hipotensión ortostática en pacientes ambulatorios.
Uso en el dolor agudo. En caso de trauma físico, dolor postoperatorio u otras formas de dolor agudo en pacientes que reciben dosis de mantenimiento de metadona, estas dosis bajas no serán eficaces para la analgesia. En tales casos, es necesario prescribir analgésicos, incluyendo opioides, indicados para aliviar el síndrome doloroso similar en otros pacientes. Debido a que la metadona induce tolerancia a los opioides, pueden requerirse dosis más altas de estos medicamentos.
Riesgo de recaída en adictos a drogas que reciben terapia de mantenimiento con metadona. La interrupción brusca del consumo de opioides puede provocar el síndrome de abstinencia. En tal caso, existe el riesgo de regresar al consumo ilegal de drogas, lo cual debe tenerse en cuenta al evaluar la relación riesgo/beneficio de la terapia de mantenimiento con metadona.
Trastornos por consumo de opioides (abuso y dependencia). La metadona es un analgésico opioide y por sí misma provoca una fuerte dependencia. Tiene un período de semivida prolongado y, por lo tanto, puede acumularse. Una dosis única tomada varias veces al día para aliviar síntomas puede provocar un efecto acumulativo y consecuencias fatales. Como con otros opioides, el uso repetido de metadona puede provocar tolerancia, dependencia física y/o psicológica. La tolerancia se manifiesta como la necesidad de dosis cada vez mayores de opioides para mantener un determinado efecto, por ejemplo analgésico. La dependencia física se manifiesta mediante el síndrome de abstinencia tras la interrupción brusca del medicamento o la administración de su antagonista. Tanto la tolerancia como la dependencia física son posibles con el tratamiento prolongado con opioides.
La administración repetida del medicamento para aliviar el dolor puede provocar trastornos relacionados con el consumo de opioides (TRCO). Dosis más altas y una duración más larga del tratamiento con opioides pueden aumentar el riesgo de desarrollar TRCO.
Antes de iniciar y durante el tratamiento, deben discutirse con el paciente los objetivos del tratamiento y el plan para su finalización (véase la sección «Instrucciones de uso y dosis»). Antes y durante el tratamiento, también debe informarse al paciente sobre los riesgos y signos de TRCO. Se debe recomendar al paciente que consulte a su médico si aparecen tales signos.
El abuso o el uso intencionalmente incorrecto del medicamento puede provocar sobredosis y/o muerte.
El riesgo de desarrollar TRCO aumenta en pacientes con antecedentes personales o familiares (padres o hermanos) de trastornos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas (incluyendo trastornos por consumo de alcohol), en quienes actualmente consumen productos de tabaco, y en pacientes con otros trastornos mentales (como depresión grave, ansiedad y trastornos de personalidad).
Los pacientes deben estar bajo supervisión para detectar signos de comportamiento adictivo (por ejemplo, solicitudes para reprogramar citas más tempranas), lo que implica una revisión del tratamiento concomitante con opioides y medicamentos psicoactivos (especialmente benzodiazepinas). Los pacientes con signos y síntomas de TRCO deben ser derivados a un especialista en adicciones.
La interrupción brusca del tratamiento con metadona en pacientes físicamente dependientes puede provocar el síndrome de abstinencia. Tanto el síndrome de abstinencia como el síndrome de retirada se caracterizan por: inquietud, lagrimeo excesivo, rinorrea, sudoración, sensación de frío, bostezos, mialgia, midriasis. También pueden aparecer otros síntomas: irritabilidad, dolor de espalda, dolor articular, debilidad, cólicos abdominales, insomnio, náuseas, anorexia, vómitos, diarrea, aumento de la presión arterial, taquicardia y aumento de la frecuencia respiratoria.
Por lo general, no se recomienda la interrupción brusca del medicamento tras un uso prolongado de metadona.
Características de uso en pacientes de categorías especiales.
Debe administrarse con precaución y con dosis iniciales bajas a pacientes de edad avanzada, pacientes debilitados, pacientes con alteraciones de la función hepática o renal; en hipotiroidismo, enfermedad de Addison, hipertrofia prostática, estenosis uretral, hipopituitarismo, shock. Administrar con precaución a pacientes con convulsiones; enfermedades inflamatorias u obstructivas intestinales, pacientes con estreñimiento prolongado/severo, miastenia grave, pacientes con cardiopatías congénitas, diabetes descompensada, oligemia, porfiria, ataques asmáticos frecuentes, trastornos respiratorios, pacientes con corazón pulmonar, y con precaución en pacientes con cardiopatía isquémica; también en pacientes con antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca. Debe tenerse especial precaución con pacientes con feocromocitoma; se han notificado casos de empeoramiento de los síntomas de hipertensión arterial tras el consumo con diacorfin.
También debe tenerse en cuenta que el uso de metadona puede provocar depresión respiratoria.
La metadona debe prescribirse principalmente a aquellos pacientes en los que los beneficios de la analgesia opioide superan el riesgo potencial conocido asociado con el uso de este medicamento (trastornos de la conducción cardíaca, depresión respiratoria, alteraciones del estado mental, hipotensión postural).
Uso en pacientes de edad avanzada. La dosis debe ajustarse cuidadosamente, comenzando con dosis relativamente bajas, teniendo en cuenta que muchos pacientes ancianos pueden presentar alteraciones en la función hepática, renal y cardiovascular.
Uso en pacientes con insuficiencia renal. No existen datos sobre la seguridad del uso de metadona en caso de insuficiencia renal.
Uso en pacientes con alteraciones de la función hepática. Los datos sobre el uso de metadona en pacientes con alteraciones de la función hepática son insuficientes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la metadona se metaboliza en el hígado. Por lo tanto, en caso de alteraciones hepáticas existe riesgo de acumulación de metadona.
Efecto sobre la conducción cardíaca. La metadona es un inhibidor de los canales de potasio cardíacos y prolonga el intervalo QT. Con el uso de metadona se han notificado casos de arritmias graves (fibrilación y taquicardia ventricular). Estos casos se han observado principalmente con dosis altas de metadona (más de 200 mg/día). La mayoría de estas complicaciones ocurren con dosis utilizadas para el alivio del dolor, aunque se han descrito casos durante terapia de mantenimiento en adictos a opioides.
La metadona debe usarse con especial precaución en casos con alto riesgo de prolongación del intervalo QT (hipertrofia cardíaca, uso concomitante de diuréticos, hipokalemia e hipomagnesemia). El uso de metadona en pacientes con antecedentes de alteraciones de la conducción o con riesgo de arritmias solo es posible con un monitoreo cuidadoso. En algunos casos, la prolongación del intervalo QT con metadona se ha observado incluso en pacientes sin antecedentes de alteraciones cardíacas, especialmente con dosis altas del medicamento. Durante el tratamiento con metadona, si se observa prolongación del intervalo QT, deben intentarse eliminar los factores de riesgo conocidos, especialmente revisando los medicamentos concomitantes que puedan afectar la actividad cardíaca, los que alteran el equilibrio electrolítico o los que pueden inhibir el metabolismo de la metadona. Al prescribir metadona para el alivio del dolor, debe considerarse el riesgo de prolongación del intervalo QT y alteraciones del ritmo cardíaco. Este riesgo debe compararse con los posibles beneficios del tratamiento para aliviar el síndrome doloroso, y debe considerarse la existencia de alternativas terapéuticas. Debe administrarse con precaución a pacientes con factores de riesgo de prolongación del intervalo QT: antecedentes de prolongación del intervalo QT, enfermedades cardíacas progresivas, cardiopatía isquémica, enfermedad hepática, o uso concomitante de otros medicamentos que prolonguen el intervalo QT.
El tratamiento con metadona con fines analgésicos para dolores agudos o crónicos solo debe iniciarse si el beneficio analgésico o paliativo potencial supera el riesgo de complicaciones potencialmente mortales asociadas con el uso de altas dosis de este medicamento.
El uso de metadona requiere un enfoque individualizado, evaluando cuidadosamente el beneficio potencial frente al riesgo, considerando tanto el historial médico como los datos del examen clínico del paciente. En caso de identificar factores de riesgo, se requiere un monitoreo cuidadoso del estado cardiovascular, incluyendo el análisis de la duración del intervalo QT y la aparición de arritmias.
Insuficiencia suprarrenal. Los analgésicos opioides pueden provocar insuficiencia suprarrenal reversible, que requiere control y terapia sustitutiva con glucocorticoides. Los síntomas de insuficiencia suprarrenal pueden incluir náuseas, vómitos, pérdida de apetito, fatiga, debilidad, mareo o presión arterial baja.
Disminución de los niveles de hormonas sexuales y aumento de prolactina. El uso prolongado de analgésicos opioides puede asociarse con disminución de los niveles de hormonas sexuales y aumento de prolactina. Los síntomas incluyen disminución de la libido, impotencia o amenorrea.
Hipoglucemia. La hipoglucemia se observa en casos de sobredosis o aumento de la dosis de metadona. Se recomienda un control regular de los niveles de glucosa en sangre durante el aumento de la dosis (véanse las secciones «Sobredosificación» y «Reacciones adversas»).
Sustancias auxiliares. El medicamento contiene 8 g de sacarosa por dosis de 20 ml. Debe usarse con precaución en pacientes con diabetes. Puede ser perjudicial para los dientes. Si el paciente tiene intolerancia a ciertos azúcares, debe consultar con su médico antes de tomar este medicamento.
El medicamento contiene 10 g de glicerina por dosis de 100 ml. Puede provocar dolor de cabeza, irritación del tracto gastrointestinal y diarrea.
Uso durante el embarazo o la lactancia.
La metadona atraviesa la saliva, la leche materna, el líquido amniótico y el plasma sanguíneo del cordón umbilical.
Embarazo. La metadona solo puede usarse durante el embarazo si el beneficio esperado para la madre supera el riesgo potencial para el feto.
Durante el embarazo, la concentración plasmática de metadona es significativamente menor, el tiempo de semivida es más corto y el aclaramiento es mayor en comparación con el período postparto. Por lo tanto, su uso durante el embarazo puede provocar síndrome de abstinencia en algunas pacientes. Puede ser necesario aumentar la dosis, acortar el intervalo entre dosis o fraccionar la dosis en varias tomas.
Al prescribir metadona a una mujer embarazada, debe informársele sobre las posibles consecuencias del uso del medicamento tanto para ella como para el niño. El uso de metadona durante el embarazo debe realizarse bajo supervisión médica.
Los recién nacidos de mujeres que han consumido opioides durante las cuatro semanas previas al parto pueden ser potencialmente dependientes de estos medicamentos. Por lo tanto, es necesario observar a estos niños durante al menos dos semanas para detectar posibles síntomas de abstinencia (irritabilidad, convulsiones, falta de apetito, diarrea, llanto agudo).
Parto y nacimiento. Como con cualquier opioide, el uso de metadona poco antes del parto, especialmente en dosis altas, puede provocar depresión respiratoria en el recién nacido; por lo tanto, no se recomienda el uso de metadona para analgesia obstétrica. No deben administrarse medicamentos con propiedades mixtas de agonistas y antagonistas para aliviar el dolor durante el parto a pacientes que han usado metadona durante mucho tiempo, ya que su uso puede provocar un síndrome de abstinencia agudo.
Lactancia. La metadona atraviesa la leche materna; por lo tanto, no se recomienda su uso durante la lactancia. Considerando el riesgo de reacciones adversas graves en el lactante y el beneficio del tratamiento para la madre, se recomienda elegir entre suspender la lactancia o dejar de tomar metadona.
La metadona se excreta en la leche materna en niveles plasmáticos bajos. Al tomar la decisión sobre la lactancia, debe consultarse con otros médicos y considerarse si la mujer recibe una dosis de mantenimiento estable de metadona, así como cualquier consumo adicional de sustancias prohibidas.
Si se recomienda la lactancia, la dosis de metadona debe ser la más baja posible. Las mujeres que amamantan deben estar informadas y observar cuidadosamente al lactante en busca de signos de sedación y dificultad respiratoria, y buscar ayuda médica inmediatamente si aparecen estos síntomas. Aunque la cantidad de metadona excretada en la leche materna no es suficiente para suprimir completamente los síntomas de abstinencia en los niños amamantados, puede reducir la intensidad del síndrome de abstinencia neonatal. Se recomienda a las madres que toman metadona que interrumpan la lactancia de forma gradual para prevenir el desarrollo del síndrome de abstinencia en los lactantes.
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.
El uso de metadona puede afectar las capacidades mentales y físicas necesarias para actividades que implican riesgos elevados (conducción de vehículos, trabajo con maquinaria).
Vía de administración y dosis.
Metadona-ZN se administra por vía oral.
Metadona-ZN debe administrarse únicamente en centros médicos especializados y debe ser prescrito por un profesional con experiencia en el tratamiento de pacientes con dependencia a sustancias narcóticas. Los pacientes tratados con este medicamento deben permanecer bajo estricta supervisión médica.
Durante el tratamiento prolongado, los pacientes también requieren apoyo psicológico y social adecuado.
Inmediatamente antes de la administración, Metadona-ZN se diluye en 100 ml de líquido, lo que excluye su uso por vía inyectable.
Tratamiento de la dependencia a opioides.
En cuanto al tratamiento de la dependencia a opioides, este medicamento está indicado para su administración diaria de acuerdo con la evaluación médica establecida en el protocolo de tratamiento. La duración de un ciclo terapéutico de desintoxicación no debe exceder los 21 días, y un nuevo ciclo no debe iniciarse antes de 4 semanas tras la finalización del anterior. Las pautas de dosificación indicadas a continuación son recomendadas, aunque pueden ajustarse según la evaluación clínica. En la fase inicial, una dosis única de 20–30 mg de metadona suele ser suficiente para reducir los síntomas de abstinencia. Se puede administrar una dosis mayor si los síntomas de abstinencia no se alivian o reaparecen. En pacientes físicamente dependientes de dosis elevadas, puede ser necesaria una mayor dosificación. Habitualmente, la dosis adecuada es de 40 mg diarios, administrados en una sola toma o en varias dosis. La estabilización puede durar entre 2 y 3 días, tras lo cual la cantidad de metadona se reduce progresivamente. La frecuencia de reducción de la dosis se determina individualmente para cada paciente. Una reducción diaria del 10 % de la dosis total suele ser bien tolerada por los pacientes hospitalizados. En pacientes ambulatorios, puede ser necesario reducir la dosis durante un período más prolongado. Si la metadona se administra durante más de tres semanas, el procedimiento se considera terapia de mantenimiento, y no desintoxicación ni tratamiento del síndrome agudo de abstinencia, incluso si el objetivo final es la suspensión completa.
En pacientes con dependencia establecida a opioides, puede aplicarse un tratamiento de mantenimiento si intervenciones previas múltiples y diversas no han dado resultados positivos.
Este tratamiento también puede indicarse en pacientes con dependencia comprobada a opioides, o en pacientes infectados por el VIH con condiciones inmunológicas críticas o con SIDA, cuando el médico considere que otros programas de tratamiento son menos viables respecto a la cesación del consumo de opioides. Cuando se aplica adecuadamente, la terapia sustitutiva también puede eliminar la llamada "síndrome de abstinencia", caracterizada por la búsqueda compulsiva de heroína, ya que el adicto hará cualquier cosa por obtener esta droga.
No es necesario realizar pruebas con naloxona sistémica en pacientes con fuerte dependencia a heroína conocida por el centro terapéutico, pero evidentemente es fundamental realizar pruebas para detectar morfina en fluidos corporales. El análisis de orina es obligatorio durante el tratamiento con metadona para controlar la presencia de sustancias narcóticas y psicotrópicas según las indicaciones médicas. También es necesario verificar la presencia de cantidades excesivas de alcohol. Si se detectan sustancias opioides en la orina, el caso debe reevaluarse obligatoriamente.
La dosificación en cada caso individual debe determinarse por el médico, con el fin de prevenir la necesidad de heroína, considerando el estado psicofísico y las alteraciones patológicas del paciente.
La terapia de mantenimiento está dirigida a prevenir la depresión respiratoria u otros efectos de la intoxicación aguda.
Si un adulto ha consumido dosis significativas de heroína hasta el día de su ingreso en el centro médico, la dosis inicial del medicamento puede ser de 20 mg, seguida de otros 20 mg o 40 mg de Metadona-ZN tras 4 u 8 horas. Si, por el contrario, el grado de tolerancia a opioides es bajo al inicio del tratamiento, la dosis inicial puede reducirse a la mitad. En caso de duda, es preferible reducir la dosis inicial. Si aparecen síntomas de abstinencia, se puede administrar al paciente una dosis adicional de 10 mg. Posteriormente, la dosis debe ajustarse individualmente, hasta un máximo de 80 mg por día, considerando la tolerancia y las necesidades del paciente. En la mayoría de los casos, una dosis inferior a 80 mg por día es suficiente para adultos.
La dosis máxima diaria en adultos es de 120 mg por día.
En mujeres embarazadas con dependencia a opioides, las dosis de mantenimiento de metadona deben ser las más bajas posibles que prevengan el síndrome de abstinencia (habitualmente inferiores a 80 mg por día). En etapas avanzadas del embarazo, puede ser necesaria un aumento de la dosis en 10–20 mg o dividir la dosis en dos tomas.
Síndrome del dolor.
Antes de iniciar el tratamiento con metadona, debe acordarse con el paciente una estrategia terapéutica, incluyendo su duración y objetivos, de acuerdo con el protocolo de tratamiento del dolor. Durante la terapia, el médico debe mantener un contacto frecuente con el paciente para evaluar la necesidad de continuar el tratamiento, considerar la posibilidad de suspenderlo y, si es necesario, ajustar las dosis. Cuando el paciente ya no requiera tratamiento con metadona, se recomienda reducir gradualmente la dosis para prevenir la aparición de síntomas de abstinencia (véase la sección «Precauciones de uso»). Si no se logra un control adecuado del dolor, debe considerarse la posibilidad de desarrollo de tolerancia o progresión de la enfermedad subyacente (véase la sección «Precauciones de uso»).
La dosis de metadona debe ajustarse cuidadosamente según la intensidad del dolor y la respuesta del paciente al medicamento. El inicio del tratamiento y la titulación de la dosis de metadona es más seguro comenzando con una dosis inicial baja, con ajustes progresivos.
Por lo general, la metadona no debe usarse para tratar el dolor intenso en pacientes que no hayan recibido previamente otros opioides.
Habitualmente, en adultos se administra el medicamento por vía oral en dosis de 2,5–10 mg cada 4 horas durante los primeros 3–5 días; la dosis se titula lentamente hasta alcanzar el efecto adecuado, tras lo cual se administra una dosis fija cada 8–12 horas, según el estado del paciente y su respuesta al tratamiento.
En pacientes de edad avanzada, el medicamento debe administrarse una vez al día.
Pediátricos.
No se han estudiado la seguridad ni la eficacia del uso de metadona en niños.
Sobredosis.
En caso de sobredosis significativa de metadona, se produce depresión respiratoria (disminución de la frecuencia respiratoria y/o volumen corriente, respiración de Cheyne-Stokes, cianosis), somnolencia excesiva que progresa hasta estado de estupor o coma, miosis (constricción pupilar), aunque la midriasis puede alternarse con el miosis, debilidad muscular, piel fría, húmeda y pegajosa, y ocasionalmente bradicardia e hipotensión arterial. Se han notificado casos de hipoglucemia. Se ha observado leucoencefalopatía tóxica tras sobredosis de metadona. En niños, la sobredosis puede manifestarse con somnolencia, letargo, miosis y disnea. En caso de sobredosis significativa, especialmente tras ingestión oral, puede producirse paro respiratorio, colapso circulatorio o shock, así como paro cardíaco y resultado letal.
Tratamiento
En primer lugar, debe asegurarse una adecuada ventilación, suministro de aire fresco y ventilación asistida si es necesario, así como monitorización ECG. Si el paciente presenta síntomas graves de sobredosis, especialmente un niño que haya ingerido accidentalmente una dosis elevada de metadona, pueden usarse antagonistas opioides eficaces para contrarrestar la insuficiencia respiratoria, que potencialmente podría causar un resultado letal.
El médico debe tener siempre presente que la metadona es un depresor de acción prolongada (de 36 a 48 horas), mientras que los antagonistas utilizados para tratar la sobredosis tienen una duración de acción más corta (de 1 a 3 horas). Por lo tanto, el paciente debe mantenerse bajo observación continua para prevenir la recurrencia de insuficiencia respiratoria, y, si es necesario, debe repetirse el tratamiento con antagonistas opioides. No está indicado el uso de otros estimulantes respiratorios si el diagnóstico es claro y la depresión respiratoria es exclusivamente debida a sobredosis de metadona.
En ausencia de insuficiencia respiratoria o cardiovascular clínicamente significativa, no deben administrarse medicamentos antagonistas. Los antagonistas opioides administrados por vía intravenosa (naloxona, nalorfin y levallorfan) son los fármacos principales para tratar los síntomas de intoxicación.
Estos medicamentos deben administrarse repetidamente hasta que el estado del paciente sea satisfactorio. Al usar naloxona, el riesgo de que el antagonista provoque posteriormente depresión respiratoria es menor.
Si es necesario, se debe administrar oxígeno, fluidos intravenosos, vasopresores y otras medidas de soporte.
En caso de dependencia física a opioides, la administración de un antagonista puede provocar el síndrome agudo de abstinencia, cuya intensidad depende del grado de dependencia física y de la dosis del antagonista administrado. El uso de antagonistas en caso de depresión respiratoria severa en pacientes físicamente dependientes debe realizarse con extrema precaución, titulando dosis del antagonista menores que las habitualmente aceptadas (10–20 % de la dosis recomendada).
La administración de antagonistas opioides en dosis habituales en pacientes con dependencia física a opioides puede provocar un síndrome agudo de abstinencia. Los antagonistas opioides no deben usarse en personas físicamente dependientes a menos que sea absolutamente necesario.
La acidificación de la orina aumentará la excreción de metadona.
La metadona no se elimina mediante diálisis peritoneal ni hemodiálisis.
Reacciones adversas.
Abstinencia de heroína. En la fase inicial del tratamiento de mantenimiento con metadona, los pacientes dejan de consumir heroína, lo que provoca síntomas típicos del síndrome de abstinencia. Estos deben diferenciarse de los efectos adversos relacionados con el uso de metadona. Los síntomas más característicos del síndrome de abstinencia (tanto de heroína como de otros opioides) son: lagrimeo excesivo, rinorrea, estornudos, bostezos, sudoración intensa, aumento de la temperatura corporal, "piel de gallina", sensación alterna de calor y frío, inquietud, irritabilidad, debilidad, depresión, midriasis, temblor, taquicardia, cólicos abdominales, dolor corporal, movimientos involuntarios, anorexia, náuseas, diarrea, espasmos intestinales y pérdida de peso.
Dosis inicial. Es fundamental prestar especial atención a la selección individual de la dosis inicial. Dosis demasiado altas al comienzo del tratamiento pueden provocar efectos adversos.
El principal peligro del uso de metadona radica en la depresión respiratoria y la hipotensión arterial. Durante su administración, pueden presentarse paro cardíaco, paro respiratorio y shock. Se han registrado casos fatales.
Las reacciones adversas más frecuentes son: mareo, inquietud, sensación de vacío en la cabeza, efecto sedante, náuseas, vómitos, sudoración excesiva, hipotensión ortostática. En tales casos, puede considerarse una reducción de la dosis de metadona.
Algunos de estos efectos, especialmente en pacientes ambulatorios, pueden aliviarse colocando al paciente en posición horizontal.
Otras reacciones adversas registradas con el uso de metadona:
Reacciones generales: astenia, debilidad, sofocos, desarrollo de tolerancia, hipotermia.
Del sistema cardiovascular: arritmia, bradicardia, extrasístoles, taquicardia, palpitaciones, aleteo y fibrilación ventricular, fibrilación ventricular, prolongación del intervalo QT, arritmia tipo torsades de pointes (especialmente con dosis altas de metadona), cardiomiopatía, insuficiencia cardíaca, hipotensión arterial, flebitis, síncope, inversión de la onda T.
Del sistema digestivo: dolor abdominal, anorexia, espasmos de los conductos biliares y de la vesícula biliar, discinesia biliar, estreñimiento, sequedad bucal (xerostomía), glossitis.
Del sistema nervioso: cefalea, excitación, confusión mental, convulsiones, desorientación, disforia, euforia, insomnio, alteraciones visuales, visión borrosa, miosis, sequedad ocular, vértigo, alucinaciones, excitabilidad, dependencia.
Del sistema sanguíneo: en toxicómanos por opioides con hepatitis crónica se ha descrito trombocitopenia transitoria.
Del metabolismo: edema, retención de líquidos, edema de extremidades inferiores, hipokalemia, hipomagnesemia, hipoglucemia, pérdida o aumento de peso.
Del sistema respiratorio: edema pulmonar, empeoramiento del asma bronquial, sequedad nasal, depresión respiratoria (especialmente con dosis altas de metadona), síndrome de apnea central del sueño.
De la piel: urticaria, erupciones cutáneas, urticaria hemorrágica, eccema, picor, edema.
Del sistema urinario y reproductor: efecto antidiurético; dismenorrea, amenorrea; retención urinaria; problemas relacionados con la micción; disminución de la libido y potencia, impotencia, aumento de los niveles de prolactina con uso prolongado, galactorrea.
Uso en pacientes con alteración de la función hepática: durante la terapia prolongada de mantenimiento con metadona, los efectos adversos tienden a disminuir progresivamente en varias semanas, aunque pueden persistir sudoración excesiva y estreñimiento.
La metadona es un agonista de los receptores de opioides, por lo que su uso puede provocar dependencia del mismo tipo que la provocada por la morfina.
Con el uso de metadona pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad, incluyendo shock y dificultad respiratoria.
Síndrome de abstinencia: inquietud, lagrimeo excesivo, rinorrea, estornudos, sudoración, sensación de frío, temblor, "piel de gallina", bostezos, mialgia, midriasis, irritabilidad, dolor generalizado en el cuerpo, espalda y articulaciones, debilidad, cólicos abdominales, alteraciones del sueño, insomnio, náuseas, anorexia, vómitos, diarrea, aumento de la presión arterial, aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, elevación de la temperatura corporal.
Notificación de reacciones adversas
La notificación de reacciones adversas tras la comercialización del medicamento es de gran importancia. Permite monitorear continuamente la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar sobre cualquier caso sospechoso de reacción adversa o falta de eficacia del medicamento a través del Sistema Automatizado de Información de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua.
Período de validez. 3 años.
Después de abrir el frasco, no conservar más de 28 días.
Condiciones de almacenamiento.
Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.
Mantener fuera del alcance de los niños.
Envase.
200 ml o 1000 ml en frascos, junto con el número correspondiente de dispositivos de dosificación.
200 ml o 1000 ml en frascos con dispositivo de dosificación, en caja.
Categoría de dispensación. Bajo receta médica.
Fabricante.
Sociedad con responsabilidad limitada «Empresa farmacéutica Járkovska «Zdorovye naroda».
Dirección del fabricante y lugar de actividad.
Ucrania, 61002, región de Járkov, ciudad de Járkov, calle Kuikovskaia, 41.