Ketanov

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO KETANOV (KETANOV)

Composición:

Principio activo: 1 ml de solución contiene 30 mg de trometamina de ketorolaco;

Excipientes: cloruro de sodio, edetato disódico, etanol 96 %, agua para inyección; (se añaden hidróxido de sodio o ácido clorhídrico diluido para ajustar el pH).

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Características físicas y químicas principales: solución transparente, incolora o ligeramente amarillenta, sin partículas visibles.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos antiinflamatorios no esteroides y antirreumáticos.

Código ATC M01A B15.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

El trometamol de ketorolaco es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) que muestra actividad analgésica. El mecanismo de acción del ketorolaco (como el de otros AINE) no se conoce completamente, pero podría deberse a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. La actividad biológica del trometamol de ketorolaco está asociada con la forma S. El trometamol de ketorolaco carece de propiedades sedantes o ansiolíticas.

La principal diferencia entre dosis altas y bajas de ketorolaco radica en la duración de la analgesia. La dosis analgésica de ketorolaco también ejerce un efecto antiinflamatorio.

Farmacocinética.

El trometamol de ketorolaco es una mezcla racémica de las formas enantioméricas [-]S y [+]R, siendo la forma S la responsable de la actividad analgésica. Tras la administración intramuscular, el ketorolaco se absorbe rápida y completamente. La concentración plasmática máxima media de 2,2 µg/ml se alcanza aproximadamente a los 50 minutos tras la administración de una dosis única de 30 mg.

Farmacocinética lineal. En adultos, tras la administración intramuscular de trometamol de ketorolaco en los rangos de dosis recomendados, el aclaramiento del racemato no cambia. Esto indica que la farmacocinética del trometamol de ketorolaco en adultos tras una administración única o múltiple por vía intramuscular es lineal. Con dosis recomendadas más altas, se observa un aumento proporcional en las concentraciones del racemato libre y ligado.

El fármaco penetra mal a través de la barrera hematoencefálica. El ketorolaco atraviesa la placenta y pasa en pequeñas cantidades a la leche materna. Más del 99 % del ketorolaco en el plasma sanguíneo está unido a proteínas dentro de un amplio rango de concentraciones.

Tabla de parámetros farmacocinéticos medios aproximados

[valor medio ± desviación estándar (DE)]

Metabolismo. El ketorolaco trometamina se metaboliza ampliamente en el hígado. Los productos del metabolismo son formas hidroxiladas y conjugadas del fármaco derivado. Los productos del metabolismo y una parte del fármaco sin cambios se excretan por la orina.

Excreción. La vía principal de eliminación del ketorolaco y sus metabolitos es la renal. Aproximadamente el 92 % de la dosis administrada se recupera en la orina: el 40 % como metabolitos y el 60 % como ketorolaco sin cambios. Aproximadamente el 6 % de la dosis se excreta en las heces. En un estudio con dosis única de ketorolaco de 10 mg (n = 9), se demostró que el enantiómero S se elimina dos veces más rápido que el enantiómero R, y que el aclaramiento no depende de la vía de administración. Esto implica que la relación de concentraciones plasmáticas S/R disminuye con el tiempo tras cada dosis. Las diferencias entre las formas S y R en el organismo humano son pequeñas o inexistentes. La T½ del enantiómero S del ketorolaco trometamina es aproximadamente 2,5 horas (DE ± 0,4), y la del enantiómero R es de 5 horas (DE ± 1,7).

En otros estudios se ha informado que la T½ del racemato es de 5-6 horas.

Acumulación. El ketorolaco trometamina administrado por vía intravenosa en bolo cada 6 horas durante 5 días a voluntarios sanos (n = 13) no mostró diferencias significativas entre el primer y el quinto día. Los niveles mínimos promedio fueron de 0,29 µg/ml (DE ± 0,13) el primer día y de 0,55 µg/ml (DE ± 0,23) el sexto día. Se alcanzó el estado de equilibrio después de la cuarta dosis. No se han estudiado la acumulación del ketorolaco trometamina ni la farmacocinética en grupos específicos de pacientes (pacientes de edad avanzada, niños, pacientes con insuficiencia renal o enfermedad hepática).

Farmacocinética en grupos específicos de pacientes.

Pacientes de edad avanzada. Basándose únicamente en datos tras una dosis única, la T½ del racemato de ketorolaco trometamina aumentó de 5 a 7 horas en pacientes de edad avanzada (65-78 años) en comparación con voluntarios sanos jóvenes (24-35 años).

Niños. No existen datos farmacocinéticos sobre la administración intramuscular de ketorolaco trometamina en niños.

Insuficiencia renal. Basándose únicamente en datos tras una dosis única, la T½ media del ketorolaco trometamina en pacientes con alteración de la función renal oscila entre 6 y 19 horas y depende de la gravedad de la alteración. Casi no existe correlación entre la depuración de creatinina y el aclaramiento total del ketorolaco trometamina en pacientes de edad avanzada y en pacientes con alteración de la función renal (r = 0,5). En pacientes con enfermedad renal, los valores de AUC8 de cada uno de los enantiómeros aumentan casi en un 100 % en comparación con voluntarios sanos. El volumen de distribución se duplica para el enantiómero S y aumenta en un quinto para el enantiómero R. El aumento del volumen de distribución del ketorolaco trometamina indica un incremento de la fracción no unida.

Insuficiencia hepática. Los valores de T½, AUC8 y Cmax en 7 pacientes con enfermedad hepática no difirieron significativamente de los observados en voluntarios sanos.

Características clínicas.

Indicaciones. Alivio del dolor postoperatorio moderado a intenso durante un período de tiempo breve.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al principio activo o a cualquier componente del medicamento, o a otros AINE (agentes antiinflamatorios no esteroides).
• Úlcera péptica activa, hemorragia gastrointestinal reciente o perforación, antecedentes de enfermedad ulcerosa o hemorragia gastrointestinal.
• Presencia o sospecha de hemorragia gastrointestinal.
• Reacciones alérgicas, tales como asma bronquial, rinitis, angioedema o urticaria, provocadas por el uso de ácido acetilsalicílico u otros AINE en el pasado (debido al riesgo de reacciones anafilácticas graves).
• Asma bronquial en antecedentes.
• No utilizar como analgésico antes ni durante procedimientos quirúrgicos o intervenciones en vasos coronarios, ya que inhibe la agregación plaquetaria y está contraindicado durante la cirugía por el riesgo aumentado de hemorragia.
• Insuficiencia cardíaca grave.
• Síndrome completo o parcial de pólipos nasales, angioedema de Quincke o broncoespasmo.
• No administrar a pacientes sometidos a cirugía con alto riesgo de hemorragia o con hemostasia incompleta, ni a pacientes que reciben anticoagulantes, incluyendo dosis bajas de heparina (2500 – 5000 unidades cada 12 horas).
• Insuficiencia hepática o insuficiencia renal moderada o grave (nivel de creatinina en suero superior a 160 µmol/l).
• Sospecha o confirmación de hemorragia cerebrovascular, diatesis hemorrágica, incluyendo trastornos de la coagulación y alto riesgo de hemorragia.
• Tratamiento concomitante con otros AINE (incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa), ácido acetilsalicílico, warfarina, pentoxifilina o sales de litio.
• Hipovolemia, deshidratación con riesgo de insuficiencia renal debido a la reducción del volumen de líquidos.
• Embarazo, parto, lactancia y período de amamantamiento.
• Uso en niños menores de 16 años.
• Está contraindicada la administración epidural o intratecal del medicamento.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. El ketorolaco se une en gran medida a las proteínas plasmáticas (en promedio un 99,2 %). El trometamol de ketorolaco no altera la farmacocinética de otros fármacos mediante inducción o inhibición enzimática.

No se debe administrar simultáneamente con ketorolaco.

Warfarina, digoxina, salicilatos y heparina. El trometamol de ketorolaco redujo ligeramente la unión de la warfarina a las proteínas plasmáticas in vitro y no alteró la unión de la digoxina a las proteínas plasmáticas. Estudios in vitro indican que, a concentraciones terapéuticas de salicilatos (300 µg/ml), la unión del ketorolaco disminuye aproximadamente del 99,2 % al 97,5 %, lo que sugiere un posible aumento doble en los niveles plasmáticos libres de ketorolaco. Las concentraciones terapéuticas de digoxina, warfarina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, paracetamol, fenitoína y tolbutamida no alteran la unión del trometamol de ketorolaco a las proteínas plasmáticas. La administración concomitante de ketorolaco y profilaxis con heparina en dosis bajas (2500–5000 UI cada 12 horas) no ha sido ampliamente estudiada, pero podría asociarse con un riesgo aumentado de hemorragia. No se debe administrar ketorolaco a pacientes que toman anticoagulantes o que reciben heparina en dosis bajas.

Agentes antitrombóticos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal (ver sección «Precauciones de uso»).

Anticoagulantes. La administración concomitante con anticoagulantes puede potenciar la hemorragia. La administración simultánea con anticoagulantes (como warfarina) está contraindicada.

Pentoxifilina. La administración concomitante de trometamol de ketorolaco y pentoxifilina aumenta el riesgo de hemorragia.

Otros AINE y ácido acetilsalicílico. Al administrarse junto con ácido acetilsalicílico, la unión del ketorolaco a las proteínas plasmáticas disminuye, aunque la depuración del ketorolaco libre no cambia. El significado clínico de esta interacción no se conoce, pero, como con otros AINE, no se debe prescribir simultáneamente trometamol de ketorolaco con ácido acetilsalicílico u otros AINE debido al riesgo potencial de aumento de efectos adversos.

Diuréticos. En algunos pacientes, el ketorolaco puede reducir el efecto natriurético del furosemida y de los tiazídicos. Durante la terapia concomitante con AINE, se debe observar cuidadosamente al paciente por signos de insuficiencia renal y para asegurar la eficacia de los diuréticos (ver sección «Precauciones de uso»). En voluntarios sanos con volumen sanguíneo normal, el ketorolaco reduce el efecto diurético del furosemida aproximadamente un 20 %; por ello, se requiere especial atención al prescribir ketorolaco a pacientes con descompensación cardíaca.

Probenecida. La administración concomitante de trometamol de ketorolaco y probenecida provoca una reducción en la depuración del ketorolaco y un aumento significativo en sus niveles plasmáticos y en su semivida (T½). Por lo tanto, la administración simultánea de trometamol de ketorolaco y probenecida está contraindicada.

Oxpentifilo. No se recomienda debido al riesgo aumentado de hemorragia.

Litio. Está contraindicada la administración concomitante de AINE y fármacos de litio, ya que puede ocurrir inhibición de la depuración renal del litio, aumento de su concentración plasmática y toxicidad.

Analgésicos opioides. Se potencia el efecto de los analgésicos opioides, lo que permite reducir su dosis en el alivio del dolor.

Los medicamentos combinados con ketorolaco deben administrarse con precaución.

Agentes antitrombóticos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal (ver sección «Precauciones de uso»).

Agentes trombolíticos

La administración concomitante con AINE aumenta el riesgo de hemorragia.

Metotrexato. Debe administrarse con precaución. Dado que los AINE pueden debilitar la función renal, reduciendo así la depuración del metotrexato, es posible un aumento en su toxicidad.

Inhibidores de la ECA. La administración concomitante de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) aumenta el riesgo de alteraciones en la función renal, especialmente en pacientes con volumen intersticial reducido.

Los AINE pueden reducir el efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA. Esta interacción debe tenerse en cuenta al prescribir AINE junto con inhibidores de la ECA.

Betabloqueantes. El ketorolaco y otros AINE reducen el efecto hipotensor de los betabloqueantes.

Antagonistas de los receptores de la angiotensina-II. El ketorolaco y otros AINE reducen el efecto hipotensor de los antagonistas de los receptores de la angiotensina-II.

Anticonvulsivantes. Se han notificado casos aislados de convulsiones durante la administración concomitante de trometamol de ketorolaco y anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina).

Psicofármacos. Durante la administración concomitante de ketorolaco y psicofármacos (fluoxetina, tiotixeno, alprazolam) se han notificado casos de alucinaciones.

Corticosteroides. Como con todos los AINE, se debe tener precaución al administrar corticosteroides simultáneamente debido al riesgo aumentado de hemorragia gastrointestinal.

Quinolonas. Los pacientes que toman quinolonas tienen un riesgo aumentado de convulsiones.

Agentes antidiabéticos. Los AINE pueden potenciar el efecto de los derivados de sulfonilurea.

Agentes antivirales. La administración concomitante de AINE con zidovudina aumenta el riesgo de toxicidad hematológica. Existe un riesgo aumentado de hemartrosis y hematomas en pacientes con VIH que padecen hemofilia y que reciben tratamiento simultáneo con zidovudina e ibuprofeno. El ritonavir puede aumentar la concentración de AINE.

Tacrolimus. Los AINE aumentan el riesgo de nefrotoxicidad.

Productos que contienen ajo, cebolla o Ginkgo biloba pueden potenciar el efecto del ketorolaco y aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas.

Relajantes musculares no despolarizantes. No se han realizado estudios oficiales sobre la administración concomitante de trometamol de ketorolaco y relajantes musculares. Los AINE pueden reducir la eliminación del baclofeno (aumentando el riesgo de toxicidad). En estudios en animales y humanos no se han encontrado evidencias de que el trometamol de ketorolaco induzca o inhiba enzimas hepáticas capaces de metabolizarlo a él o a otros fármacos. Por lo tanto, no se espera que el ketorolaco altere la farmacocinética de otros medicamentos mediante mecanismos de inducción o inhibición enzimática.

Ciclosporina. Como con todos los AINE, está contraindicada la administración concomitante de ciclosporina debido al riesgo aumentado de efectos nefrotóxicos.

Mifepristona. No se deben administrar AINE durante los 8-12 días posteriores a la administración de mifepristona, ya que podrían reducir sus efectos.

Glucósidos cardíacos. Los AINE pueden agravar la insuficiencia cardíaca, reducir la velocidad de filtración glomerular y aumentar los niveles plasmáticos de glucósidos cardíacos cuando se administran conjuntamente.

El ketorolaco no afecta la unión de la digoxina a las proteínas plasmáticas. Los estudios in vitro muestran que, a concentraciones terapéuticas (300 µg/ml) de salicilatos, así como a concentraciones más altas, el grado de unión del ketorolaco a las proteínas plasmáticas disminuye del 99,2 % al 97,5 %. La digoxina, warfarina, paracetamol, fenitoína y tolbutamida en concentraciones terapéuticas no alteran la unión del ketorolaco a las proteínas plasmáticas. Dado que el ketorolaco es un fármaco potente y su concentración plasmática es baja, es poco probable que pueda desplazar significativamente a otros medicamentos de sus uniones con proteínas plasmáticas.

Efecto sobre los resultados de los análisis de laboratorio.

El ketorolaco inhibe la agregación plaquetaria y puede prolongar el tiempo de sangrado.

Al utilizar ketorolaco para aliviar el dolor postoperatorio, se reduce la necesidad de administrar analgésicos opioides concomitantes.

Características de uso.

La probabilidad de efectos adversos puede minimizarse mediante la administración de la dosis más baja eficaz durante el período más corto posible necesario para controlar los síntomas. Los médicos deben saber que en algunos pacientes el alivio del dolor puede comenzar solo 30 minutos después de la administración parenteral.

Debe evitarse la administración concomitante de ketorolaco y otros AINE, así como inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (véase la sección «Contraindicaciones»).

La administración combinada de ketorolaco trometamol por vía intramuscular y vía oral en adultos no debe exceder los 2 días.

En el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca, renal o hepática que toman diuréticos, o pacientes con hipovolemia después de cirugía, debe realizarse un control cuidadoso del diuresis y de la función renal.

Uso en pacientes de edad avanzada

En pacientes de edad avanzada (más de 65 años), el uso de AINE con mayor frecuencia provoca reacciones adversas no deseadas, especialmente hemorragia y perforación del tracto gastrointestinal, incluso con resultado letal (véase la sección «Vía de administración y dosis»).

El aumento de este tipo de riesgo asociado con la edad es característico del uso de todos los AINE. En comparación con pacientes más jóvenes, estos pacientes presentan un período plasmático de semivida prolongado y un aclaramiento plasmático reducido. Por lo tanto, no se recomienda administrar a pacientes ancianos una dosis diaria total superior a 60 mg (véase la sección «Vía de administración y dosis»).

Efectos sobre el tracto digestivo. Datos epidemiológicos indican que, en comparación con otros AINE, el uso de ketorolaco (especialmente fuera de las indicaciones aprobadas y/o durante períodos prolongados) puede estar asociado con un mayor riesgo de trastornos gastrointestinales. Ketorolaco trometamol puede provocar reacciones adversas graves del tracto digestivo, como hemorragia, úlceras y perforaciones del tracto gastrointestinal. Estos efectos adversos pueden ocurrir en pacientes que toman ketorolaco trometamol en cualquier momento, con o sin síntomas precursores, y pueden tener consecuencias letales. El riesgo de hemorragias gastrointestinales clínicamente significativas es dependiente de la dosis. Sin embargo, los efectos adversos pueden ocurrir incluso con terapia de corta duración. Además de antecedentes de úlcera péptica, especialmente con hemorragia o perforación, los factores predisponentes incluyen el uso concomitante de corticosteroides orales, anticoagulantes, terapia prolongada con AINE, tabaquismo, consumo de alcohol, edad avanzada y mal estado general de salud. En tales casos, debe considerarse cuidadosamente la necesidad de combinar AINE con agentes gastroprotectores, como misoprostol o un inhibidor de la bomba de protones. La mayoría de los informes espontáneos sobre efectos adversos gastrointestinales se refieren a pacientes ancianos o debilitados; por lo tanto, al tratar a estos pacientes debe prestarse especial atención y, ante cualquier sospecha, debe suspenderse el ketorolaco. A los pacientes en grupos de riesgo se les debe ofrecer una terapia alternativa que no incluya AINE. Los pacientes (especialmente ancianos) con antecedentes de trastornos gastrointestinales (GI) deben informar de cualquier síntoma abdominal (especialmente hemorragia gastrointestinal). Es importante prestar especial atención a estos síntomas al inicio del tratamiento.

Si a un paciente que toma ketorolaco se le diagnostica hemorragia o úlcera gastrointestinal, debe suspenderse el uso del medicamento.

Debe tenerse precaución al administrar AINE a pacientes con antecedentes de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, debido al riesgo de empeoramiento de la enfermedad.

Los AINE, incluyendo el ketorolaco, pueden estar asociados con un mayor riesgo de ruptura de anastomosis gastrointestinal. Se recomienda un seguimiento médico cuidadoso y precaución al usar ketorolaco tras cirugías gastrointestinales.

Reacciones anafilácticas (similares a anafilácticas)

Pueden ocurrir reacciones anafilácticas (similares a anafilácticas) (como anafilaxia, broncoespasmo, enrojecimiento, erupción cutánea, hipotensión arterial, edema laríngeo y angioedema) tanto en pacientes con hipersensibilidad previamente identificada a la aspirina, otros AINE o ketorolaco intravenoso, como en aquellos sin antecedentes de reacciones de hipersensibilidad. Estas reacciones pueden ocurrir en personas con antecedentes de angioedema, reacciones broncoespásticas (por ejemplo, asma) o pólipos nasales. Estas reacciones anafilácticas pueden ser letales. Por lo tanto, el ketorolaco no debe administrarse a pacientes con antecedentes de asma, síndrome de pólipos nasales completo o parcial, angioedema o broncoespasmo (véase la sección «Contraindicaciones»).

Efectos hematológicos.

No se debe administrar ketorolaco a pacientes con trastornos de la coagulación. La administración concomitante de ketorolaco trometamol a pacientes que reciben terapia anticoagulante aumenta el riesgo de hemorragia. No se han realizado estudios detallados sobre la administración concomitante de ketorolaco y dosis profilácticas bajas de heparina (2500–5000 UI cada 12 horas). Este régimen también podría aumentar el riesgo de hemorragia. Los pacientes que ya toman anticoagulantes o que requieren la administración de dosis bajas de heparina no deben recibir ketorolaco trometamol. Debe observarse estrechamente el estado de los pacientes que toman otros agentes que afectan negativamente el hemostasis durante la administración de ketorolaco trometamol. Estudios clínicos han demostrado que la frecuencia de hemorragia posoperatoria es inferior al 1 %. El ketorolaco inhibe la agregación plaquetaria y prolonga el tiempo de sangrado. En pacientes con función normal de coagulación, el tiempo de sangrado aumentó, pero no excedió el rango normal de 2–11 minutos. A diferencia del efecto prolongado tras la administración de ácido acetilsalicílico, la función plaquetaria vuelve a la normalidad dentro de las 24–48 horas tras la suspensión del ketorolaco. No debe administrarse ketorolaco trometamol a pacientes sometidos a cirugía con alto riesgo de hemorragia o con hemostasia incompleta. Debe tenerse precaución cuando la hemostasia estable es importante, por ejemplo en cirugías estéticas o ambulatorias, resección de próstata o amigdalectomía. Con el uso de ketorolaco se han observado hematomas y otras señales de hemorragia de heridas, así como epistaxis.

Al prescribir ketorolaco, debe considerarse su similitud con otros AINE que inhiben la ciclooxigenasa y el riesgo potencial de hemorragia, especialmente en pacientes ancianos. Ketorolaco trometamol no es un anestésico y carece de propiedades sedantes o ansiolíticas.

Uso en pacientes con disfunción renal (véase «Contraindicaciones»). Como otros AINE, el ketorolaco inhibe la síntesis de prostaglandinas y puede tener efectos tóxicos renales (por ejemplo: nefritis glomerular, nefritis intersticial, necrosis papilar renal, síndrome nefrótico, insuficiencia renal aguda); por lo tanto, debe usarse con precaución en pacientes con disfunción renal o antecedentes de enfermedad renal. Los pacientes en riesgo incluyen aquellos con función renal alterada, hipovolemia, insuficiencia cardíaca, disfunción hepática, pacientes que toman diuréticos y pacientes ancianos. Debe tenerse precaución con pacientes en quienes enfermedades pueden reducir el volumen sanguíneo y/o el flujo sanguíneo renal, donde las prostaglandinas desempeñan un papel importante en la preservación de la perfusión. En estos pacientes, el uso de AINE puede provocar una inhibición dependiente de la dosis de la síntesis de prostaglandinas e insuficiencia renal.

El ketorolaco puede aumentar los niveles séricos de urea, creatinina e iones de potasio; desviaciones de la normalidad pueden observarse incluso tras una sola dosis. Tras la suspensión del tratamiento con AINE, el estado de los pacientes generalmente vuelve a la normalidad.

Los pacientes con disfunción renal leve deben recibir dosis más bajas de ketorolaco (no más de 60 mg por día, por vía intramuscular). Debe observarse estrechamente la función renal de estos pacientes. Antes de iniciar el tratamiento, los pacientes deben estar bien hidratados. Una hidratación inadecuada durante cirugías seguida de hipovolemia puede provocar disfunción renal, que se agrava con la administración de ketorolaco. Debe corregirse la disminución del volumen de líquido intersticial; se requiere un control cuidadoso de los niveles séricos de urea y creatinina, así como observación de la diuresis, hasta que el volumen sanguíneo se normalice.

En pacientes sometidos a hemodiálisis, el aclaramiento de ketorolaco se redujo aproximadamente a la mitad de la velocidad normal, y la semivida terminal se triplicó.

Efectos sobre el sistema cardiovascular y vasos cerebrales. Se han reportado casos de retención de líquidos y edema asociados con el uso de AINE. Por lo tanto, debe observarse estrechamente el estado de pacientes con hipertensión arterial y/o antecedentes de insuficiencia cardíaca leve o moderada.

Para minimizar el riesgo potencial de complicaciones cardiovasculares adversas en pacientes que toman AINE, debe usarse la dosis más baja eficaz durante el período más corto posible. Ketorolaco trometamol puede administrarse a pacientes con hipertensión arterial no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronaria establecida, enfermedades arteriales periféricas y/o cerebrovasculares solo tras una evaluación cuidadosa de los beneficios y riesgos de este tratamiento. De igual forma, debe considerarse la conveniencia de prescribir ketorolaco antes de iniciar un tratamiento prolongado en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus y tabaquismo).

Estudios clínicos y datos epidemiológicos indican que el uso de algunos AINE, especialmente en dosis altas y durante períodos prolongados, puede asociarse con un ligero aumento del riesgo de complicaciones tromboembólicas arteriales, como infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. No puede descartarse tal riesgo para el ketorolaco.

Uso en pacientes con disfunción hepática. Ketorolaco trometamol debe administrarse con precaución a pacientes con disfunción hepática o antecedentes de enfermedad hepática. En pacientes con disfunción hepática por cirrosis, el aclaramiento de ketorolaco y el período terminal de semivida no cambian clínicamente de forma significativa.

Puede aumentar uno o varios parámetros de las pruebas hepáticas. Aumentos significativos (más de tres veces el valor normal) de ALT y AST en suero se observaron en menos del 1 % de los pacientes. Además, se han reportado casos aislados de reacciones hepáticas graves, incluyendo ictericia, hepatitis fulminante fatal, necrosis hepática e insuficiencia hepática, en algunos casos con resultado letal. Debe suspenderse el ketorolaco ante la aparición de síntomas clínicos de enfermedad hepática o manifestaciones sistémicas (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea).

Sistema respiratorio. Debe controlarse el estado del paciente por posible desarrollo de broncoespasmo.

Lupus eritematoso sistémico y enfermedades mixtas del tejido conectivo.

En pacientes con lupus eritematoso sistémico y diversas enfermedades mixtas del tejido conectivo, aumenta el riesgo de meningitis aséptica.

Dermatológicos. En casos muy raros, se han reportado reacciones cutáneas graves tras el uso de AINE, como dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y síndrome de Lyell. El riesgo más alto de estas reacciones ocurre al inicio del tratamiento, siendo las primeras manifestaciones en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. Los pacientes deben suspender el tratamiento ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones de membranas mucosas u otras manifestaciones de hipersensibilidad.

Retención de líquidos y edemas. Se ha reportado retención de líquidos y edema durante el uso de ketorolaco; por lo tanto, debe administrarse con precaución a pacientes con descompensación cardíaca, hipertensión arterial u otras condiciones similares.

Este medicamento contiene menos de 1 mmol (23 mg)/dosis de sodio, es decir, prácticamente libre de sodio.

Este medicamento contiene una pequeña cantidad de etanol (alcohol), menos de 100 mg/dosis.

Uso durante el embarazo o la lactancia. El uso de ketorolaco trometamol está contraindicado durante el embarazo, el parto y el período de lactancia debido a los efectos conocidos de los AINE sobre el sistema cardiovascular del feto.

Embarazo.

No se ha demostrado la seguridad del uso durante el embarazo. Se ha demostrado que el ketorolaco atraviesa la barrera placentaria y también alcanza al feto. Por lo tanto, ketorolaco trometamol está contraindicado durante el embarazo y el parto.

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede afectar negativamente el embarazo y/o el desarrollo del embrión/feto. Datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de aborto espontáneo, anomalías cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. El riesgo absoluto de anomalías cardíacas aumentó de menos del 1 % a aproximadamente 1,5 %. Se considera que este riesgo aumenta con la dosis y la duración del tratamiento. Estudios en animales mostraron que el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas conduce a una mayor pérdida de óvulos fertilizados antes de la implantación y a interrupciones del embarazo tras la implantación, así como a un mayor riesgo de mortalidad embrionaria y fetal. Además, se han reportado casos más frecuentes de diversas anomalías, incluyendo anomalías cardiovasculares, en animales que recibieron un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas durante el período de organogénesis.

A partir de la semana 20 de gestación, el uso de ketorolaco trometamol puede provocar oligohidramnios debido a la disfunción renal fetal. Esta patología puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras la suspensión del tratamiento. Además, se han reportado casos de constricción del conducto arterioso tras el tratamiento en el segundo trimestre, la mayoría de los cuales fueron reversibles tras la suspensión del tratamiento.

Durante el embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden provocar en el feto:

• toxicidad cardio-pulmonar (con cierre prematuro/constricción del ductus arteriosus y hipertensión pulmonar);
• alteraciones de la función renal, que pueden progresar a insuficiencia renal con desarrollo de oligohidramnion (disminución del volumen de líquido amniótico) (véase más arriba).

Al final del embarazo, estos medicamentos pueden provocar en la madre y el recién nacido:

• prolongación del tiempo de sangrado debido a su efecto antiagregante, que puede manifestarse incluso con dosis muy bajas;
• inhibición de las contracciones uterinas, lo que puede provocar retraso o parto prolongado.

Por lo tanto, el uso de ketorolaco está contraindicado durante todo el embarazo.

Si una mujer embarazada ha tomado el medicamento, debe considerarse un monitoreo prenatal para detectar oligohidramnios tras la exposición al ketorolaco durante varios días, a partir de la semana 20 de gestación. El uso de ketorolaco debe suspenderse.

Lactancia.

El ketorolaco pasa en pequeñas cantidades a la leche materna; por lo tanto, Ketanov está contraindicado durante la lactancia.

Fertilidad.

Con el uso de otros inhibidores de la ciclooxigenasa/prostaglandinas, el uso de ketorolaco puede afectar negativamente la fertilidad; no se recomienda su uso en mujeres que planean quedar embarazadas. Las mujeres con problemas de fertilidad o que están siendo evaluadas por infertilidad deben suspender el uso de ketorolaco.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria. Durante el tratamiento, debe evitarse cualquier actividad potencialmente peligrosa que requiera atención y velocidad de reacciones psicomotoras aumentadas, debido al riesgo de reacciones adversas del sistema nervioso. Algunos pacientes durante el tratamiento con ketorolaco pueden experimentar mareo, fatiga, somnolencia, vértigo, alteraciones visuales, insomnio y depresión.

Vía de administración y dosis.

Se recomienda utilizar en condiciones de hospitalización.

Después de la administración intramuscular, el efecto analgésico se observa aproximadamente a los 30 minutos, y el alivio máximo del dolor se alcanza entre 1 y 2 horas. En general, la duración media de la analgesia es de 4 a 6 horas. La dosis debe ajustarse según la intensidad del dolor y la respuesta del paciente al tratamiento. La administración intramuscular continua de dosis múltiples diarias de ketorolaco no debe prolongarse más de 2 días, ya que con el uso prolongado aumenta el riesgo de reacciones adversas. La experiencia con el uso prolongado es limitada, ya que la mayoría de los pacientes fueron cambiados a la vía oral o ya no necesitaban terapia analgésica tras el período de administración intramuscular. El riesgo de efectos adversos puede minimizarse utilizando la dosis eficaz más baja durante el período más corto necesario para controlar los síntomas.

El medicamento no debe administrarse por vía epidural ni intratecal.

Adultos. La dosis inicial recomendada de ketorolaco trometamol es de 10 mg (0,3 ml del preparado), seguida de dosis de 10–30 mg (0,3–1 ml del preparado) cada 4–6 horas (según sea necesario). Durante el período postoperatorio inmediato, el ketorolaco trometamol puede administrarse cada 2 horas si es necesario. Se debe prescribir la dosis mínima eficaz. La dosis diaria total no debe exceder los 90 mg (3 ml del preparado) en pacientes jóvenes, y 60 mg (2 ml del preparado) en pacientes de edad avanzada, pacientes con insuficiencia renal y pacientes con peso corporal inferior a 50 kg. La duración máxima del tratamiento no debe superar los 2 días. En pacientes con peso corporal inferior a 50 kg, la dosis debe reducirse.

Es posible el uso concomitante de analgésicos opioides (morfina, petidina). El ketorolaco no tiene efecto negativo sobre la unión a los receptores opioides y no potencia la depresión respiratoria ni el efecto sedante de los fármacos opioides.

En pacientes que reciben el medicamento por vía parenteral y que se cambian a ketorolaco trometamol por vía oral (tabletas), la dosis diaria combinada total no debe exceder los 90 mg (60 mg en pacientes de edad avanzada, pacientes con alteraciones de la función renal y pacientes con peso corporal inferior a 50 kg). El día en que se cambia la forma farmacéutica, la dosis del componente oral no debe exceder los 40 mg. Se debe cambiar a la forma oral lo antes posible.

Pacientes de edad avanzada. En pacientes de 65 años o más se recomienda prescribir la dosis más baja dentro del rango recomendado. La dosis diaria total no debe exceder los 60 mg.

Pacientes con alteración de la función renal. El ketorolaco está contraindicado en casos de insuficiencia renal moderada o grave. En alteraciones menos severas, la dosis debe reducirse (no más de 60 mg/día por vía intramuscular).

Niños.

No utilizar en niños menores de 16 años.

Sobredosis.

Síntomas: estado de depresión, letargo, somnolencia, náuseas, vómitos, dolor en la región epigástrica, hemorragia gastrointestinal, hipertensión arterial, insuficiencia renal aguda, depresión respiratoria, coma, convulsiones. Se han notificado reacciones anafilactoides.

Sobredosis únicas de ketorolaco en diferentes momentos han provocado dolor abdominal, náuseas, vómitos, hiperventilación, úlceras pépticas y/o gastritis erosiva, alteración de la función renal, que desaparecieron tras la suspensión del fármaco.

Tras la administración intramuscular de 360 mg de ketorolaco durante 5 días, se observaron dolores abdominales y úlceras pépticas, que se curaron tras la interrupción del tratamiento. En caso de sobredosis también pueden presentarse náuseas, dolor de cabeza, mareo, alteración de la orientación, zumbidos en los oídos e hiperventilación. Se han notificado intentos de suicidio. Tras una sobredosis intencionada se observó acidosis metabólica.

Tratamiento: terapia sintomática y de soporte. No existe antídoto específico. En pacientes con síntomas de sobredosis o tras una sobredosis importante (dosis oral 5–10 veces mayor que la habitual), no más de 4 horas después de la ingestión del fármaco, se debe provocar el vómito, administrar carbón activado (60–100 g en adultos) y/o un laxante osmótico. La diuresis forzada, la alcalinización de la orina, la hemodiálisis o la transfusión sanguínea no son eficaces debido a la alta unión del fármaco a las proteínas plasmáticas. Se debe realizar una observación cuidadosa del paciente y controlar la función hepática y renal. En caso de convulsiones prolongadas, se recomienda el tratamiento con diazepam por vía intravenosa.

Reacciones adversas:

Las reacciones adversas que se han presentado con mayor frecuencia que casos aislados se clasifican por sistemas orgánicos y frecuencia: muy frecuentes (> 1/10), frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000, < 1/100), raras (≥ 1/10.000, < 1/1.000), muy raras (< 1/10.000), frecuencia desconocida (no puede determinarse con los datos disponibles).

Del sistema digestivo: las reacciones adversas no deseadas más frecuentes son trastornos gastrointestinales. Pueden presentarse lesiones erosivo-ulcerosas del tracto gastrointestinal, perforación de úlcera, hemorragia (hematemesis, melena), a veces con desenlace letal (especialmente en personas de edad avanzada) (ver sección «Precauciones de uso»). Se han notificado los siguientes efectos adversos: náuseas, vómitos, dispepsia, sensación de malestar abdominal, dolor abdominal, espasmo o ardor en la región epigástrica, alteraciones del gusto, diarrea, sequedad bucal, sensación de sed, meteorismo, estreñimiento, pancreatitis aguda, sensación de plenitud gástrica, esofagitis, eructos, empeoramiento de colitis y enfermedad de Crohn, estomatitis ulcerosa; poco frecuentes: gastritis.

Del hígado y vías biliares: poco frecuentes: ictericia colestásica, hepatitis; frecuencia desconocida: alteraciones de la función hepática, hepatomegalia, aumento de la actividad de las transaminasas hepáticas, insuficiencia hepática.

Del sistema nervioso: poco frecuentes: somnolencia, reacciones psicóticas, cefalea, dificultad de concentración, pensamiento patológico, vértigo, meningitis aséptica (especialmente en pacientes con enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico o enfermedad mixta del tejido conectivo, con síntomas como fiebre, fuerte cefalea, convulsiones, rigidez de los músculos del cuello y/o espalda), hiperactividad (cambios de humor, inquietud), nerviosismo, alucinaciones, depresión, psicosis, síncope; frecuencia desconocida: insomnio, euforia, mareo, ansiedad, síndrome asténico, paréste­sia, alteraciones funcionales, malestar general, fatiga, excitación, irritabilidad, sueños inusuales, confusión mental, desorientación, hiperquinesia.

Del sistema cardiovascular: frecuentes: palidez; poco frecuentes: taquicardia, palpitaciones, dolor torácico; frecuencia desconocida: bradicardia, sofocos. Se han notificado casos de edema, hipertensión arterial o hipotensión, insuficiencia cardíaca asociados al uso de AINEs (especialmente en dosis altas y tratamiento prolongado). Aumento del riesgo de complicaciones tromboembólicas arteriales, como infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (ver sección «Precauciones de uso»).

Del sistema hematopoyético: frecuencia desconocida: anemia aplásica, anemia hemolítica, púrpura, agranulocitosis, leucopenia, eosinofilia, trombocitopenia, neutropenia.

Del sistema respiratorio: poco frecuentes: asma bronquial, empeoramiento del asma bronquial, edema pulmonar; frecuencia desconocida: broncoespasmo, disnea, edema de laringe.

Del sistema urinario: poco frecuentes: síndrome hemolítico-urémico (anemia hemolítica, insuficiencia renal, trombocitopenia, púrpura), insuficiencia renal aguda; frecuencia desconocida: nefrotoxicidad, incluyendo aumento de la frecuencia urinaria, oliguria, dolor lateral (con o sin hematuria), nefritis intersticial, retención urinaria, síndrome nefrótico, disuria, hiponatremia, hiperkalemia, aumento de los niveles de creatinina y urea, necrosis papilar, dolor lumbar, hematuria, azotemia. La administración de ketorolaco (incluso tras una dosis única intravenosa), al igual que otros fármacos que inhiben la síntesis de prostaglandinas en el riñón, puede provocar signos de insuficiencia renal que no se limitan al aumento de los niveles de creatinina y potasio en sangre.

De la piel: frecuentes: prurito, púrpura; poco frecuentes: dermatitis exfoliativa (hiperemia, endurecimiento o descamación de la piel, aumento del tamaño y/o dolor de las amígdalas palatinas); frecuencia desconocida: fotosensibilización, erupciones cutáneas (incluyendo erupciones maculopapulares), reacciones ampollares, eritema multiforme.

Del sistema de hemostasia: poco frecuentes: hemorragia de la herida posoperatoria, epistaxis, sangrado rectal, hemorragias subcutáneas, disminución de la velocidad de coagulación sanguínea; frecuencia desconocida: prolongación del tiempo de sangrado, hematomas.

Del sistema reproductivo: frecuencia desconocida: infertilidad femenina.

Del sistema inmunitario: reacciones alérgicas, incluyendo poco frecuentes: anafilaxia (puede tener desenlace letal) o reacciones anafilactoides (cambio de color de la piel facial, erupciones cutáneas, urticaria, prurito cutáneo, taquipnea o disnea, edema de párpados, edema periorbitario, disnea, dificultad respiratoria, opresión torácica, respiración sibilante); muy raras: eritema multiforme grave (síndrome de Stevens-Johnson), necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), angioedema. Estas reacciones pueden presentarse en personas con antecedentes de angioedema o reacciones broncoespásticas (por ejemplo, asma o pólipos nasales).

De los órganos de los sentidos: poco frecuentes: disminución de la audición, pérdida de la audición, tinnitus, alteraciones visuales, visión borrosa; frecuencia desconocida: neuritis óptica.

Trastornos generales: frecuencia desconocida: mialgia, sudoración excesiva; raras: dolor, alteraciones en el lugar de administración.

Otros: frecuentes: edema facial, de tobillos, dedos, pies, lengua, aumento de peso corporal, anorexia, sudoración aumentada, fiebre con o sin escalofríos, sepsis.

Alteraciones en parámetros de laboratorio: frecuencia desconocida: desviaciones de la normalidad en las pruebas funcionales hepáticas.

Período de validez. 3 años.

Condiciones de conservación. Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C, en un lugar fuera del alcance de los niños.

Envase. 1 ml en ampolla; 10 ampollas por caja de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante. Terapia A.T. / Terapia S.A.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.
Calle Fabriciei, 124, 400632, Cluj-Napoca, condado de Cluj, Rumanía.