Hartil®

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO HARTIL® (HARTILÒ)

Composición:

Principio activo: ramipril;

1 tableta contiene ramipril 2,5 mg o 5 mg o 10 mg;

Sustancias auxiliares: bicarbonato sódico, lactosa monohidrato, carboximetilcelulosa sódica, almidón pregelatinizado, estearilfumarato sódico, óxido de hierro rojo (E 172) (para las tabletas de 5 mg), óxido de hierro amarillo (E 172) (para las tabletas de 2,5 mg y 5 mg).

Forma farmacéutica. Tabletas.

Propiedades físico-químicas principales:

tabletas de 2,5 mg – tabletas ovaladas planas sin recubrimiento de color amarillo claro, con ranura, posibles inclusiones, con una línea en un lado y en las superficies laterales, con la inscripción R2, de tamaño 10,0 x 5,0 mm;

tabletas de 5 mg – tabletas ovaladas planas sin recubrimiento de color rosa claro, con ranura, posibles inclusiones, con una línea en un lado y en las superficies laterales, con la inscripción R3, de tamaño 8,8 x 4,4 mm;

tabletas de 10 mg – tabletas ovaladas planas sin recubrimiento de color blanco o casi blanco, con ranura, con una línea en un lado y en las superficies laterales, con la inscripción R4, de tamaño 11,0 x 5,5 mm.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Código ATC C09A A05.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinámica.

El ramiprilato, metabolito activo del ramipril, inhibe la enzima peptidilcarboxiproteasa (sinónimos: enzima convertidora de angiotensina, cininasa II). En el plasma sanguíneo y en los tejidos, esta enzima cataliza la conversión de angiotensina I en angiotensina II, sustancia vasoconstrictora activa, así como la degradación del vasodilatador activo bradiquinina. La reducción en la formación de angiotensina II y la inhibición de la degradación de la bradiquinina conducen a la vasodilatación.

Dado que la angiotensina II también estimula la liberación de aldosterona, el ramiprilato favorece la disminución de la secreción de aldosterona.

La administración de ramipril provoca una reducción significativa de la resistencia periférica arterial. En general, no se observan cambios significativos en el flujo plasmático renal ni en la velocidad de filtración glomerular. La administración de ramipril a pacientes con hipertensión arterial conduce a una reducción de la presión arterial tanto en posición supina como en posición erecta, sin taquicardia compensatoria.

En la mayoría de los pacientes, el efecto antihipertensivo tras una dosis única se inicia entre 1 y 2 horas tras la administración oral del medicamento. El efecto máximo tras una dosis única generalmente se alcanza entre 3 y 6 horas tras la administración oral. El efecto antihipertensivo se mantiene durante 24 horas. El efecto antihipertensivo máximo con tratamiento prolongado con ramipril generalmente se hace evidente tras 3-4 semanas. Se ha demostrado que el efecto antihipertensivo se mantiene durante un tratamiento prolongado de hasta 2 años. La interrupción brusca del tratamiento con ramipril no provoca un rápido y excesivo rebote de la presión arterial.

Además del tratamiento habitual con diuréticos y, si es necesario, con glicósidos cardíacos, se ha demostrado que el ramipril es eficaz en pacientes con clases funcionales II-IV según la NYHA. El medicamento ejerce efectos beneficiosos sobre la hemodinámica cardíaca (reducción de la presión de llenado del ventrículo izquierdo y derecho, disminución de la resistencia vascular periférica total, aumento del gasto cardíaco y mejora del índice cardíaco). Asimismo, reduce la activación neuroendocrina.

Farmacocinética.

Absorción. Tras la administración oral, el ramipril se absorbe rápidamente desde el tracto gastrointestinal: las concentraciones máximas en plasma se alcanzan dentro de la primera hora. Según la cantidad de sustancia detectada en la orina, el grado de absorción es al menos del 56 %, y no se ve significativamente afectado por la presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal. La biodisponibilidad del metabolito activo ramiprilato tras la administración oral de ramipril en dosis de 2,5 mg y 5 mg es del 45 %.

Las concentraciones máximas en plasma del ramiprilato, único metabolito activo del ramipril, se alcanzan entre 2 y 4 horas tras la administración del medicamento.

En condiciones de dosificación habitual (una vez al día), la concentración en estado de equilibrio en plasma se alcanza el cuarto día de tratamiento.

Distribución.

La unión del ramipril a las proteínas plasmáticas es aproximadamente del 73 %, y la del ramiprilato del 56 %.

Metabolismo. El ramipril se metaboliza casi completamente a ramiprilato, éter dicetopiperazínico, ácido dicetopiperazínico y glucurónidos del ramipril y del ramiprilato.

Eliminación. La excreción de los metabolitos es principalmente renal. La disminución de la concentración de ramiprilato en plasma ocurre en varias fases. Debido a la fuerte unión saturable a la ECA y a la lenta disociación del enzima, el ramiprilato se caracteriza por una fase terminal de eliminación prolongada a concentraciones plasmáticas muy bajas.

Tras la administración de dosis repetidas de ramipril una vez al día, el tiempo de semivida efectivo es de 13-17 horas para dosis de 5-10 mg y más prolongado para dosis más bajas de 1,25-2,5 mg. Esta diferencia se debe a la capacidad saturable del enzima para unirse al ramiprilato.

Tras una dosis oral única, el ramipril y sus metabolitos no se detectaron en la leche materna. Sin embargo, el efecto de dosis múltiples es desconocido.

La excreción renal del ramiprilato está reducida en pacientes con función renal alterada, y el aclaramiento renal del ramiprilato está directamente relacionado con el aclaramiento de creatinina. Esto conduce a concentraciones plasmáticas elevadas de ramiprilato que disminuyen más lentamente que en individuos con función renal normal.

En pacientes con afectación hepática, el metabolismo del ramipril a ramiprilato está enlentecido, debido a la disminución de la actividad de las esterasas hepáticas, y los niveles plasmáticos de ramipril en estos pacientes están elevados. Sin embargo, las concentraciones máximas de ramiprilato en estos pacientes no difieren de las observadas en individuos con función hepática normal.

Características clínicas.

Indicaciones.

Tratamiento de la hipertensión arterial.

Prevención de enfermedades cardiovasculares: reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares en pacientes con:

• enfermedad cardiovascular aterotrombótica manifiesta (antecedentes de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular o enfermedad vascular periférica);
• diabetes y al menos un factor de riesgo cardiovascular (véase la sección «Propiedades farmacológicas»).

Tratamiento de enfermedad renal:

• nefropatía diabética glomerular incipiente, evidenciada por microalbuminuria;
• nefropatía diabética glomerular manifiesta, evidenciada por macroproteinuria, en pacientes con al menos un factor de riesgo cardiovascular (véase la sección «Propiedades farmacológicas»);
• nefropatía no diabética glomerular manifiesta, evidenciada por macroproteinuria
  ≥ 3 g/24 h (véase la sección «Propiedades farmacológicas»).

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca con manifestaciones clínicas.

Prevención secundaria tras infarto agudo de miocardio: reducción de la mortalidad en la fase aguda del infarto de miocardio en pacientes con signos clínicos de insuficiencia cardíaca, siempre que el tratamiento se inicie más de 48 horas después del inicio del infarto agudo de miocardio.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la sustancia activa, a cualquiera de los excipientes del medicamento o a otros inhibidores de la ECA (véase la sección «Composición»).

Antecedentes de angioedema (hereditario, idiopático o previamente ocurrido durante el tratamiento con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II).

Uso concomitante con sacubitrilo/valsartán (véanse las secciones «Precauciones de uso» e «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Estenosis renal bilateral significativa o estenosis de la arteria renal unilateral en presencia de un único riñón funcional.

Embarazo o mujeres que planean quedar embarazadas (véase la sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

No se debe administrar ramiprilo a pacientes con hipotensión arterial o estados hemodinámicamente inestables.

Uso concomitante con medicamentos que contienen aliskirén en pacientes con diabetes o en pacientes con disfunción renal moderada o grave (velocidad de filtración glomerular (VFG)
< 60 ml/min/1,73 m²) (véanse las secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Farmacodinámica»).

Debe evitarse la administración concomitante de inhibidores de la ECA con métodos extracorpóreos de tratamiento que impliquen contacto de la sangre con superficies cargadas negativamente, ya que esta combinación puede provocar reacciones anafilactoides graves. Estos métodos extracorpóreos incluyen diálisis o hemofiltración con membranas de alta permeabilidad hidráulica (por ejemplo, de poliacrilonitrilo) y aféresis de lipoproteínas de baja densidad con dextrano sulfato.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Los datos de estudios clínicos han demostrado que la doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), mediante la combinación de inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina II o aliskirén, se asocia con una mayor frecuencia de eventos adversos como hipotensión arterial, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluida insuficiencia renal aguda), en comparación con el uso de un solo fármaco que actúe sobre el SRAA (véanse las secciones «Farmacodinámica», «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).

Combinaciones contraindicadas. La administración concomitante de inhibidores de la ECA con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al riesgo aumentado de angioedema (véanse las secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»). El tratamiento con ramiprilo debe iniciarse únicamente 36 horas después de la última dosis de sacubitrilo/valsartán. El tratamiento con sacubitrilo/valsartán debe iniciarse únicamente 36 horas después de la última dosis del medicamento Xartil®.

Los métodos de terapia extracorpórea que implican contacto de la sangre con superficies cargadas negativamente, como diálisis o hemofiltración con membranas de alto flujo (por ejemplo, membranas de poliacrilonitrilo) y aféresis de lipoproteínas de baja densidad con dextrano sulfato, están contraindicados debido al riesgo aumentado de reacciones anafilactoides graves (véase la sección «Contraindicaciones»). Si este tratamiento es necesario, debe considerarse el uso de una membrana de diálisis alternativa o de otro fármaco antihipertensivo de distinta clase.

La combinación del medicamento Xartil® con medicamentos que contienen aliskirén está contraindicada en pacientes con diabetes o con disfunción renal moderada o grave, y no se recomienda en otras categorías de pacientes (véanse las secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).

Combinaciones que requieren precauciones.

Sales de potasio, heparina, diuréticos ahorradores de potasio y otras sustancias activas que aumentan el nivel de potasio en plasma (incluyendo antagonistas de la angiotensina II, trimetoprima y sus combinaciones fijas con sulfametoxazol, tacrolimus, ciclosporina). Puede producirse hiperkalemia, por lo que es necesario controlar cuidadosamente los niveles de potasio en plasma.

Medicamentos antihipertensivos (por ejemplo, diuréticos) y otras sustancias capaces de reducir la presión arterial (por ejemplo, nitratos, antidepresivos tricíclicos, anestésicos, alcohol, baclofeno, alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina). Se debe esperar un aumento del riesgo de hipotensión arterial (véase la sección «Precauciones de uso» respecto a diuréticos).

Simpatomiméticos vasoactivos y otras sustancias (por ejemplo, isoproterenol, dobutamina, dopamina, epinefrina) que pueden disminuir el efecto antihipertensivo de Xartil®. Se recomienda controlar cuidadosamente la presión arterial.

Allopurinol, inmunosupresores, corticosteroides, procaínamida, citostáticos y otras sustancias que pueden provocar alteraciones en el perfil sanguíneo. Aumenta la probabilidad de reacciones hematológicas (véase la sección «Precauciones de uso»).

Sales de litio. Los inhibidores de la ECA pueden reducir la excreción de litio, lo que puede provocar un aumento de la toxicidad del litio. Es necesario controlar cuidadosamente los niveles de litio.

Medicamentos antidiabéticos, incluyendo insulina. Pueden ocurrir reacciones hipoglucémicas. Se recomienda controlar cuidadosamente los niveles de glucosa en sangre.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y ácido acetilsalicílico. Se espera una reducción del efecto antihipertensivo de Xartil®. Además, la administración concomitante de inhibidores de la ECA y AINE puede asociarse con un mayor riesgo de deterioro de la función renal y aumento de los niveles de potasio en sangre.

Sal. Un consumo excesivo de sal puede debilitar el efecto hipotensor del medicamento.

Trimetoprima o combinación de trimetoprima y sulfametoxazol (co-trimoxazol). En pacientes que toman inhibidores de la ECA junto con la combinación de trimetoprima y sulfametoxazol, aumenta el riesgo de hiperkalemia.

Inmunosupresores selectivos o inhibidores de mTOR (por ejemplo, temsirolimus, everolimus, sirolimus) o vildagliptina. Existe un posible aumento del riesgo de angioedema en pacientes que reciben simultáneamente estos fármacos junto con inhibidores de la ECA. Se debe iniciar este tratamiento con precaución (véase la sección «Precauciones de uso»).

Inhibidores de la neprilisina (NEP). Se han notificado un aumento potencial del riesgo de angioedema con la administración concomitante de inhibidores de la ECA e inhibidores de la NEP (neprilisina), por ejemplo, racécadotril (véase la sección «Precauciones de uso»).

Características de uso.

Pacientes con características especiales.

Embarazo. No está indicado iniciar el tratamiento con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el embarazo. Excepto en los casos en que la continuación del tratamiento con un inhibidor de la ECA/antagonistas de los receptores de la angiotensina II sea absolutamente necesaria, las pacientes que planeen quedar embarazadas deben cambiarse a otro medicamento antihipertensivo cuyo uso durante el embarazo se considere seguro. Tan pronto como se diagnostique el embarazo, debe suspenderse inmediatamente el tratamiento con inhibidores de la ECA/antagonistas de los receptores de la angiotensina II y, si es necesario, iniciarse con otro medicamento (ver secciones «Contraindicaciones» y «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

Bloqueo doble del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) con medicamentos que contienen aliskirén.

Se ha observado que la administración concomitante de inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II o aliskirén aumenta el riesgo de hipotensión arterial, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluyendo el desarrollo de insuficiencia renal aguda). Por ello, no se recomienda el bloqueo doble del SRAA mediante la combinación de inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II o aliskirén (ver secciones «Interacción con otros medicamentos e interacciones de otros tipos» y «Farmacodinamia»).

Si la terapia con este tipo de bloqueo doble se considera absolutamente necesaria, debe administrarse únicamente bajo supervisión de un especialista y con un control frecuente y riguroso de la función renal, los niveles de electrolitos y la presión arterial.

No deben administrarse simultáneamente inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II a pacientes con nefropatía diabética.

La combinación del medicamento Hartil® con aliskirén está contraindicada en pacientes con diabetes mellitus o alteraciones de la función renal (velocidad de filtración glomerular (VFG) < 60 ml/min/1,73 m²) (ver sección «Contraindicaciones»).

Pacientes con riesgo especial de hipotensión arterial.

Pacientes con una actividad elevada del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). En pacientes con una actividad SRAA marcadamente elevada existe riesgo de una brusca y significativa disminución de la presión arterial y deterioro de la función renal tras la inhibición de la ECA, especialmente si el inhibidor de la ECA o un diurético concomitante se administra por primera vez o si se aumenta por primera vez la dosis.

Se puede esperar una elevación significativa de la actividad del SRAA que requiera supervisión médica, incluyendo control continuo de la presión arterial, por ejemplo, en pacientes:

• con hipertensión arterial grave;
• con insuficiencia cardíaca descompensada;
• con obstrucción hemodinámicamente significativa al flujo de entrada o salida del ventrículo izquierdo (por ejemplo, estenosis de la válvula aórtica o mitral);
• con estenosis unilateral de la arteria renal y una segunda función renal conservada;
• con déficit de líquidos o electrolitos (incluyendo aquellos que reciben diuréticos);
• con cirrosis hepática y/o ascitis;
• que se sometan a cirugías extensas o bajo anestesia con medicamentos que causen hipotensión arterial.

Generalmente, se recomienda corregir la deshidratación, hipovolemia o déficit de electrolitos antes de iniciar el tratamiento (sin embargo, en pacientes con insuficiencia cardíaca, estas medidas correctivas deben evaluarse cuidadosamente respecto al riesgo de sobrecarga de volumen).

En pacientes con alteraciones de la función hepática, la respuesta al tratamiento con Hartil® puede estar aumentada o disminuida. Además, en pacientes con cirrosis hepática grave asociada con edemas y/o ascitis, la actividad del sistema renina-angiotensina (SRA) puede estar marcadamente elevada; por lo tanto, debe tenerse especial precaución durante el tratamiento de estos pacientes.

Insuficiencia cardíaca transitoria o persistente tras infarto de miocardio.

Pacientes con riesgo de isquemia cardíaca o cerebral en caso de hipotensión arterial aguda. Durante la fase inicial del tratamiento se requiere supervisión médica especial.

Pacientes de edad avanzada. Ver sección «Vía de administración y dosis».

Intervención quirúrgica. Siempre que sea posible, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), como ramipril, debe suspenderse 1 día antes de una intervención quirúrgica.

Control de la función renal. La función renal debe evaluarse antes y durante el tratamiento, y la dosis debe ajustarse, especialmente durante las primeras semanas de tratamiento. Es necesario un control especialmente riguroso en pacientes con alteración de la función renal (ver sección «Vía de administración y dosis»). Existe riesgo de deterioro de la función renal, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o tras trasplante renal.

Edema angioneurótico. En pacientes que han recibido inhibidores de la ECA, incluyendo ramipril, se ha observado edema angioneurótico (ver sección «Reacciones adversas»).

Este riesgo aumenta en pacientes que reciben simultáneamente medicamentos como inhibidores de la diana de la rapamicina en mamíferos (mTOR) (por ejemplo, temsirolimus, everolimus, sirolimus) o vildagliptina o racecadotril. La combinación de ramipril con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al mayor riesgo de edema angioneurótico (ver secciones «Contraindicaciones» y «Interacción con otros medicamentos e interacciones de otros tipos»).

En caso de desarrollarse edema angioneurótico, debe suspenderse inmediatamente el uso del medicamento Hartil®. Debe iniciarse tratamiento de urgencia inmediato. El paciente debe permanecer bajo supervisión médica durante al menos 12-24 horas y puede dársele el alta tras la desaparición completa de los síntomas.

En pacientes que han recibido inhibidores de la ECA, incluyendo Hartil®, se han observado casos de edema angioneurótico intestinal (ver sección «Reacciones adversas»). Estos pacientes han referido dolor abdominal (con o sin náuseas/vómitos).

Reacciones anafilácticas durante la desensibilización. Al usar inhibidores de la ECA, aumenta la probabilidad y gravedad de reacciones anafilácticas y anafilactoides a veneno de insectos y otros alérgenos. Antes de realizar una desensibilización, debe suspenderse temporalmente el uso del medicamento Hartil®.

Control del equilibrio electrolítico. Hiperkalemia. En algunos pacientes que han recibido inhibidores de la ECA, incluyendo el medicamento Hartil®, se ha observado hiperkalemia. Los pacientes en riesgo de hiperkalemia incluyen aquellos con insuficiencia renal, pacientes de 70 años o más, pacientes con diabetes mellitus descontrolada, pacientes que toman sales de potasio, diuréticos ahorradores de potasio, otras sustancias activas que aumentan la concentración de potasio en plasma o pacientes con estados como deshidratación, descompensación cardíaca aguda o acidosis metabólica. Si se considera adecuada la administración concomitante de estos medicamentos, se recomienda controlar regularmente los niveles de potasio en plasma (ver sección «Interacción con otros medicamentos e interacciones de otros tipos»).

Control del equilibrio electrolítico. Hiponatremia. En algunos pacientes que han recibido ramipril, se ha observado el síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética, con posterior desarrollo de hiponatremia. Se recomienda controlar regularmente los niveles séricos de sodio en personas de edad avanzada y en otros pacientes con riesgo de hiponatremia.

Neutropenia/agranulocitosis. Raramente se han observado casos de neutropenia/agranulocitosis, así como trombocitopenia y anemia. También se han notificado casos de supresión de la médula ósea.
Con el fin de detectar posibles casos de leucopenia, se recomienda controlar el número de leucocitos en sangre. Es aconsejable realizar controles más frecuentes al inicio del tratamiento y en pacientes con alteración de la función renal, colagenosis concomitante (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico o esclerodermia) o aquellos que toman otros medicamentos que puedan provocar alteraciones en el perfil sanguíneo (ver secciones «Interacción con otros medicamentos e interacciones de otros tipos» y «Reacciones adversas»).

Diferencias étnicas. Los inhibidores de la ECA provocan con mayor frecuencia edema angioneurótico en pacientes de raza negra que en representantes de otras razas. Como otros inhibidores de la ECA, el efecto hipotensor del ramipril puede ser menos pronunciado en pacientes de raza negra en comparación con otros grupos raciales. Esto puede deberse a que en pacientes de raza negra con hipertensión arterial se observa con mayor frecuencia hipertensión con baja actividad de renina.

Tos. Con el uso de inhibidores de la ECA se han notificado casos de tos. Es característico que la tos sea no productiva, persistente y desaparezca tras la interrupción del tratamiento. En el diagnóstico diferencial de la tos debe considerarse la posibilidad de que sea causada por el uso de inhibidores de la ECA.

Los pacientes con enfermedades hereditarias raras como intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo. No debe administrarse este medicamento a mujeres embarazadas ni a mujeres que planeen quedar embarazadas.

Los datos epidemiológicos sobre el riesgo de teratogenicidad tras la exposición a inhibidores de la ECA durante el primer trimestre del embarazo no han sido concluyentes; sin embargo, no puede descartarse un pequeño aumento del riesgo. Si continúa el tratamiento con inhibidores de la ECA, las pacientes que planeen quedar embarazadas deben cambiarse a medicamentos antihipertensivos alternativos con un perfil de seguridad establecido durante el embarazo.

Si durante el tratamiento con este medicamento se confirma un embarazo, debe suspenderse inmediatamente su uso y sustituirse por otro medicamento autorizado para su uso durante el embarazo.

Se sabe que la terapia con inhibidores de la ECA/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) durante el segundo y tercer trimestre del embarazo causa toxicidad fetal (disminución de la función renal, oligoamnios, retraso en la osificación craneal) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensión, hiperkalemia). En caso de que un inhibidor de la ECA haya sido administrado durante el segundo trimestre del embarazo, se recomienda realizar una ecografía para evaluar la función renal y craneal. Los recién nacidos cuyas madres hayan tomado inhibidores de la ECA deben vigilarse cuidadosamente respecto a hipotensión, oliguria e hiperkalemia (ver secciones «Contraindicaciones» y «Características de uso»).

Lactancia. Debido a la falta de información sobre el uso de ramipril durante la lactancia (ver sección «Propiedades farmacológicas»), no se recomienda administrar este medicamento a mujeres que amamantan, y es preferible elegir otros medicamentos cuyo uso durante la lactancia sea más seguro, especialmente durante la lactancia de recién nacidos o neonatos prematuros.

Capacidad para influir en la habilidad para conducir y utilizar máquinas.

Algunos efectos adversos (por ejemplo, síntomas de disminución de la presión arterial, como mareo) pueden afectar la capacidad del paciente para concentrarse y alterar el tiempo de reacción, especialmente al inicio del tratamiento o al cambiar de otro tratamiento.

Después de la primera dosis o de un aumento posterior de la dosis, no se recomienda conducir un automóvil ni trabajar con maquinaria durante varias horas.

Vía de administración y dosis.

Medicamento para administración oral.

Se recomienda tomar el medicamento Hartil® todos los días a la misma hora. Hartil® puede tomarse antes, durante o después de las comidas, ya que la ingesta de alimentos no afecta la biodisponibilidad del medicamento. Las tabletas de Hartil® deben tragarse enteras, con un vaso de agua. No deben masticarse ni triturarse. Para facilitar la administración adecuada, la tableta puede dividirse en dosis iguales a lo largo de la línea de división.

Pacientes que toman diuréticos. Al iniciar el tratamiento con Hartil®, puede presentarse hipotensión arterial, cuyo desarrollo es más probable en pacientes que reciben diuréticos concomitantemente. En tales casos se recomienda precaución, ya que en estos pacientes puede existir una reducción del volumen sanguíneo circulante (VSC) y/o de la concentración de electrolitos.

Si es posible, se recomienda suspender el uso del diurético 2–3 días antes de iniciar el tratamiento con Hartil® (véase la sección «Precauciones de uso»).

En pacientes con hipertensión arterial a quienes no se puede suspender el diurético, el tratamiento con Hartil® debe iniciarse con una dosis de 1,25 mg. Debe vigilarse cuidadosamente la función renal y los niveles séricos de potasio. La dosificación posterior de Hartil® debe ajustarse según el nivel objetivo de presión arterial.

Hipertensión arterial.

La dosis debe individualizarse según las características del paciente (véase la sección «Precauciones de uso») y los resultados de las mediciones controladas de la presión arterial. Hartil® puede utilizarse como monoterapia o en combinación con otros fármacos antihipertensivos de diferentes clases (véanse las secciones «Contraindicaciones», «Precauciones de uso», «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Farmacodinamia»).

Dosis inicial. El tratamiento con Hartil® debe iniciarse gradualmente, comenzando con la dosis inicial recomendada de 2,5 mg una vez al día.

En pacientes con una activación significativa del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), tras la primera dosis puede producirse una disminución importante de la presión arterial. Para estos pacientes, la dosis inicial recomendada es de 1,25 mg, y el tratamiento debe iniciarse bajo supervisión médica (véase la sección «Precauciones de uso»).

Ajuste de la dosis y dosis de mantenimiento. La dosis puede duplicarse cada 2–4 semanas hasta alcanzar el nivel objetivo de presión arterial; la dosis máxima de Hartil® es de 10 mg al día. Se recomienda tomar el medicamento una vez al día.

Prevención de enfermedades cardiovasculares.

Dosis inicial. La dosis inicial recomendada de Hartil® es de 2,5 mg una vez al día.

Ajuste de la dosis y dosis de mantenimiento. Dependiendo de la tolerancia individual al medicamento, la dosis debe aumentarse progresivamente. Se recomienda duplicar la dosis tras 1–2 semanas de tratamiento y, posteriormente, tras otras 2–3 semanas, aumentarla hasta la dosis de mantenimiento objetivo de 10 mg una vez al día.

(Véase también la información anterior sobre la dosificación en pacientes que reciben diuréticos).

Tratamiento de enfermedades renales.

En pacientes con diabetes y microalbuminuria.

Dosis inicial. La dosis inicial recomendada de Hartil® es de 1,25 mg (en la presentación correspondiente) una vez al día.

Ajuste de la dosis y dosis de mantenimiento. Dependiendo de la tolerancia individual al medicamento, durante el tratamiento posterior la dosis debe aumentarse. Tras 2 semanas de tratamiento, se recomienda duplicar la dosis diaria única a 2,5 mg, y tras otras 2 semanas de tratamiento, aumentarla a 5 mg.

Pacientes con diabetes y al menos un factor de riesgo cardiovascular.

Dosis inicial. La dosis inicial recomendada de Hartil® es de 2,5 mg una vez al día.

Ajuste de la dosis y dosis de mantenimiento. Dependiendo de la tolerancia individual al medicamento, durante el tratamiento posterior la dosis debe aumentarse. Tras 1–2 semanas de tratamiento, se recomienda duplicar la dosis diaria de Hartil® a 5 mg, y tras otras 2–3 semanas, aumentarla a 10 mg. La dosis diaria objetivo es de 10 mg.

Pacientes con nefropatía no diabética, con macroproteinuria ≥ 3 g/día.

Dosis inicial. La dosis inicial recomendada de Hartil® es de 1,25 mg (en la presentación correspondiente) una vez al día.

Ajuste de la dosis y dosis de mantenimiento. Dependiendo de la tolerancia individual del paciente al medicamento, durante el tratamiento posterior la dosis debe aumentarse. Tras 2 semanas de tratamiento, se recomienda duplicar la dosis diaria única a 2,5 mg, y tras otras 2 semanas de tratamiento, aumentarla a 5 mg.

Insuficiencia cardíaca con manifestaciones clínicas.

Dosis inicial. En pacientes cuyo estado se ha estabilizado tras el tratamiento con diuréticos, la dosis inicial recomendada es de 1,25 mg al día.

Ajuste de la dosis y dosis de mantenimiento. La dosis de Hartil® debe ajustarse mediante duplicaciones cada 1–2 semanas hasta alcanzar la dosis diaria máxima de 10 mg. Se recomienda fraccionar la dosis en dos tomas.

Prevención secundaria tras infarto agudo de miocardio en presencia de insuficiencia cardíaca.

Dosis inicial. A las 48 horas después del infarto de miocardio, en pacientes cuyo estado sea clínica y hemodinámicamente estable, debe administrarse una dosis inicial de 2,5 mg dos veces al día durante 3 días. Si la dosis inicial de 2,5 mg se tolera mal, debe administrarse 1,25 mg (en la presentación correspondiente) dos veces al día durante 2 días, seguido de un aumento a 2,5 mg y luego a 5 mg dos veces al día. Si no es posible aumentar la dosis a 2,5 mg dos veces al día, el tratamiento debe suspenderse.

(Véase también la información anterior sobre la dosificación en pacientes que reciben diuréticos).

Ajuste de la dosis y dosis de mantenimiento. Posteriormente, la dosis diaria debe aumentarse mediante duplicaciones cada 1–3 días hasta alcanzar la dosis de mantenimiento objetivo de 5 mg dos veces al día.

Siempre que sea posible, la dosis de mantenimiento diaria debe fraccionarse en dos tomas.

Si no es posible aumentar la dosis a 2,5 mg dos veces al día, el tratamiento debe suspenderse. Aún es limitada la experiencia en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca grave (clase IV según la clasificación NYHA) inmediatamente tras el infarto de miocardio. Si aún así se decide tratar a estos pacientes con este medicamento, se recomienda iniciar la terapia con una dosis de 1,25 mg (en la presentación correspondiente) una vez al día, y cualquier aumento de dosis debe realizarse con extrema precaución.

Categorías especiales de pacientes.

Pacientes con alteración de la función renal. La dosis diaria en pacientes con alteración de la función renal depende del aclaramiento de creatinina (véase la sección «Propiedades farmacológicas»):

• si el aclaramiento de creatinina es ≥ 60 ml/min, no es necesario ajustar la dosis inicial (2,5 mg/día), y la dosis diaria máxima es de 10 mg;
• si el aclaramiento de creatinina es de 30–60 ml/min, no es necesario ajustar la dosis inicial (2,5 mg/día), y la dosis diaria máxima es de 5 mg;
• si el aclaramiento de creatinina es de 10–30 ml/min, la dosis diaria inicial es de 1,25 mg (en la presentación correspondiente)/día, y la dosis diaria máxima es de 5 mg;
• pacientes con hipertensión arterial en hemodiálisis: ramipril se elimina en escasa medida durante la hemodiálisis; la dosis inicial es de 1,25 mg al día (en la presentación correspondiente), y la dosis diaria máxima es de 5 mg; el medicamento debe tomarse varias horas después de la sesión de hemodiálisis.

Pacientes con alteración de la función hepática (véase la sección «Propiedades farmacológicas»). El tratamiento con Hartil® en pacientes con alteración de la función hepática debe iniciarse bajo estricta supervisión médica, y la dosis diaria máxima en estos casos debe ser de 2,5 mg.

Pacientes de edad avanzada. La dosis inicial debe ser más baja y el ajuste posterior de la dosis debe realizarse de forma más gradual debido al mayor riesgo de efectos adversos, especialmente en pacientes muy ancianos o frágiles. En tales casos, debe administrarse una dosis inicial más baja: 1,25 mg (en la presentación correspondiente) de ramipril.

Niños. Hartil® no se recomienda en niños (menores de 18 años), ya que no hay suficientes datos sobre la seguridad y eficacia de este medicamento en dichos pacientes.

Los datos actualmente disponibles sobre ramipril se describen en las secciones «Propiedades farmacológicas» y «Reacciones adversas».

Sobredosis.

Los síntomas de sobredosis con inhibidores de la ECA pueden incluir vasodilatación periférica excesiva (con hipotensión arterial marcada, shock), bradicardia, alteraciones electrolíticas e insuficiencia renal. El estado del paciente debe vigilarse cuidadosamente. Se debe administrar tratamiento sintomático y de soporte. Las medidas propuestas incluyen desintoxicación primaria (lavado gástrico, administración de agentes adsorbentes) y medidas para restablecer la estabilidad hemodinámica, incluyendo el uso de agonistas alfa-1-adrenérgicos o angiotensina II (angiotensinamida). Ramiprilato, el metabolito activo de ramipril, se elimina mal del torrente sanguíneo mediante hemodiálisis.

Efectos adversos.

El perfil de seguridad del medicamento Hartil® incluye datos sobre tos persistente y reacciones debidas a hipotensión arterial. Entre las reacciones adversas graves se incluyen angioedema, hiperkalemia, alteración de la función hepática o renal, pancreatitis, reacciones cutáneas graves y neutropenia/agranulocitosis.

La frecuencia de aparición de reacciones adversas se clasifica de la siguiente manera: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (de ≥ 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (de ≥ 1/1000 a < 1/100); raras (de ≥ 1/10000 a < 1/1000); muy raras (< 1/10000); desconocido (no puede calcularse con los datos disponibles). Dentro de cada grupo, los efectos adversos se presentan en orden decreciente según la gravedad de su manifestación.

Plazo de validez. 2 años.

Condiciones de conservación. Conservar a una temperatura no superior a 25 ºC en un lugar inaccesible para los niños.

Envase. 7 comprimidos en blíster; 2 o 4 blísteres en una caja de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

1. EGIS Pharmaceuticals Ltd., Hungría.
2. Actavis Ltd., Malta.

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de ejercicio de su actividad.

1. 1165 Budapest, Bekény utca 118-120, Hungría.
2. BLB015, BLB016, Bulebel Industrial Building, Zabbar, ZTN3000, Malta.