Enap®-N

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO Enap®-HL Enap®-H (Enap®-H)

Composición:

Principios activos: Cada tableta contiene maleato de enalaprilo 10 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg, o maleato de enalaprilo 10 mg e hidroclorotiazida 25 mg;

Sustancias auxiliares: hidrocarbonato de sodio, monohidrato de lactosa, almidón de maíz, almidón pregelatinizado, talco, estearato de magnesio, colorante amarillo de quinoleína (E 104) – solo en Enap®-H.

Forma farmacéutica. Tabletas.

Propiedades físico-químicas principales:

Enap®-HL: tabletas redondas, planas, de color blanco, con ranura en un lado y bordes biselados.

Enap®-H: tabletas redondas, planas, de color amarillo, con ranura en un lado y bordes biselados.

Grupo farmacoterapéutico. Preparados combinados de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Código ATC C09BA02.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinamia.

El medicamento es una combinación de un inhibidor de la ECA (maleato de enalapril) y un diurético (hidroclorotiazida).

La ECA es una peptidil-dipeptidasa que cataliza la conversión de la angiotensina I en la sustancia vasoconstrictora angiotensina II. Tras la absorción, el enalapril se hidroliza a enalaprilato, que inhibe la ECA. La inhibición de la ECA conduce a una disminución de los niveles plasmáticos de angiotensina II, lo que provoca un aumento de la actividad de renina plasmática (debido a la supresión del retrocontrol negativo en la liberación de renina) y una reducción en la secreción de aldosterona.

La ECA es idéntica a la cininasa II. Por lo tanto, el enalapril también puede bloquear la degradación de la bradiquinina, un potente péptido vasodilatador. Sin embargo, el papel de este hecho en la manifestación de los efectos terapéuticos del enalapril sigue sin aclararse.

Mecanismo de acción

Aunque el mecanismo por el cual el enalapril reduce la presión arterial se asocia principalmente con la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que desempeña un papel fundamental en la regulación de la presión arterial, el enalapril puede ejercer un efecto antihipertensivo incluso en pacientes con hipertensión de baja renina.

Maleato de enalapril – hidroclorotiazida

La hidroclorotiazida es un agente diurético y antihipertensivo que aumenta la actividad de renina plasmática. Aunque el enalapril ejerce un efecto antihipertensivo incluso en pacientes con hipertensión de baja renina, la administración concomitante de hidroclorotiazida favorece una mayor reducción de la presión arterial en estos pacientes.

Bloqueo dual

Dos grandes estudios aleatorizados y controlados (ONTARGET – Estudio Internacional en Curso sobre el Uso de Telmisartán por separado y en combinación con Ramipril, y VA NEPHRON-D – Estudio sobre Nefropatía Diabética realizado por el Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU.) evaluaron el uso de la combinación de un inhibidor de la ECA con antagonistas del receptor de angiotensina (ARA II).

ONTARGET fue un estudio realizado con pacientes que tenían antecedentes de enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares o diabetes mellitus tipo II con signos de afectación de órganos diana. VA NEPHRON-D fue un estudio realizado con pacientes con diabetes mellitus tipo II y nefropatía diabética.

Estos estudios no mostraron beneficios significativos en cuanto a resultados renales o cardiovasculares ni en la reducción de la mortalidad, mientras que se observó un mayor riesgo de hipercaliemia, lesión renal aguda y/o hipotensión en comparación con la monoterapia. Debido a las propiedades farmacodinámicas similares, estos resultados también podrían aplicarse a otros inhibidores de la ECA y ARA II.

Por lo tanto, los inhibidores de la ECA y los ARA II no deben administrarse simultáneamente a pacientes con nefropatía diabética.

El estudio ALTITUDE, que evaluó aliskiren en diabetes mellitus tipo II con puntos finales relacionados con enfermedades cardiovasculares y renales, tenía como objetivo evaluar las ventajas de añadir aliskiren a la terapia estándar con inhibidores de la ECA o ARA II en pacientes con diabetes mellitus tipo II y enfermedad renal crónica o enfermedad cardiovascular, o ambas patologías. El estudio fue interrumpido prematuramente debido al mayor riesgo de resultados adversos. La mortalidad por enfermedades cardiovasculares y accidente cerebrovascular en el grupo aliskiren fue mayor que en el grupo placebo, y los eventos adversos y eventos adversos graves (hipercaliemia, hipotensión y alteración de la función renal) se observaron con mayor frecuencia en el grupo aliskiren que en el grupo placebo.

Cáncer de piel no melanoma

Estudios epidemiológicos han demostrado una relación acumulativa y dependiente de la dosis entre la hidroclorotiazida y el cáncer de piel no melanoma (CPNM). Un estudio incluyó 71.533 casos de carcinoma basocelular (CBC) y 8.629 casos de carcinoma de células escamosas (CCE), con 1.430.883 y 172.462 pacientes del grupo control, respectivamente. Las dosis altas de hidroclorotiazida (≥ 50.000 mg de dosis acumulada) se asociaron con un coeficiente de riesgo ajustado (CR) de 1,29 (intervalo de confianza del 95 % [IC]: 1,23–1,35) para CBC y de 3,98 (IC 95 %: 3,68–4,31) para CCE. Se observó una clara relación entre la dosis acumulada y los casos de CBC y CCE. Otro estudio mostró una posible asociación entre el cáncer de labio (CCE) y la exposición a hidroclorotiazida: se identificaron 633 casos de cáncer de labio en el grupo control de 63.067 personas utilizando una estrategia de muestreo aleatorio. Se demostró una clara relación con la dosis acumulada para cada paciente, con un CR ajustado de 2,1 (IC 95 %: 1,7–2,6), CR de 3,9 (3,0–4,9) para dosis acumulada alta (al menos 25.000 mg) y CR de 7,7 (5,7–10,5) para la dosis acumulada más alta (al menos 100.000 mg) (ver sección «Precauciones de uso»).

Farmacocinética.

Enalapril

Absorción
Tras la administración oral, el enalapril se absorbe rápidamente, alcanzando concentraciones máximas en suero en aproximadamente 1 hora. Basándose en los índices de excreción urinaria, el volumen de absorción del enalapril tras la administración oral es aproximadamente del 60–70 %.

Tras la absorción, el enalapril se hidroliza rápidamente y extensivamente a enalaprilato, un potente inhibidor de la ECA. Las concentraciones máximas de enalaprilato en suero se alcanzan entre 3 y 4 horas tras la administración oral del maleato de enalapril. El enalapril se elimina principalmente por vía renal. Los principales componentes en la orina son el enalaprilato, que representa aproximadamente el 40 % de la dosis, y el enalapril sin cambios. Excepto por su conversión a enalaprilato, no hay evidencia de un metabolismo significativo del enalapril. El perfil de concentración de enalaprilato en suero se caracteriza por una fase terminal prolongada, probablemente relacionada con la unión a la ECA. En individuos con función renal normal, se alcanza el estado de equilibrio de las concentraciones de enalaprilato en suero al cuarto día de administración oral de enalapril. La ingesta de alimentos no afecta la absorción del enalapril en el tracto gastrointestinal. El volumen de absorción y la hidrólisis del enalapril son similares tras la administración de diferentes dosis dentro del rango terapéutico recomendado.

Distribución

Estudios en perros indican que el enalapril no atraviesa o atraviesa en cantidades insignificantes la barrera hematoencefálica; el enalaprilato no penetra en el cerebro. El enalapril atraviesa la barrera placentaria. La hidroclorotiazida atraviesa la barrera placentaria, pero no atraviesa la barrera hematoencefálica.

Biotransformación

Excepto por su conversión a enalaprilato, no hay evidencia de un metabolismo significativo del enalapril. La hidroclorotiazida no sufre metabolismo y se elimina rápidamente por vía renal.

Eliminación

El enalaprilato se elimina principalmente por vía renal. Los principales componentes del fármaco en la orina son el enalaprilato, que representa aproximadamente el 40 % de la dosis, y el enalapril sin cambios. El período de semivida efectivo para la acumulación de enalaprilato tras la administración oral repetida de maleato de enalapril es de 11 horas. En estudios sobre las concentraciones plasmáticas de hidroclorotiazida durante al menos 24 horas, el período de semivida en plasma varió entre 5,6 y 14,8 horas. La hidroclorotiazida no sufre metabolismo y se elimina rápidamente por vía renal. Tras la administración oral, al menos el 61 % de la dosis se excreta sin cambios en las primeras 24 horas.

Insuficiencia renal

El enalaprilato se elimina de la circulación sistémica mediante hemodiálisis.

Lactancia

Tras una dosis oral única de 20 mg administrada a cinco mujeres posparto, la concentración máxima media de enalapril en la leche materna fue de 1,7 µg/l (rango de 0,54 a 5,9 µg/l) a las 4–6 horas tras la administración. La concentración máxima media de enalaprilato fue de 1,7 µg/l (rango de 1,2 a 2,3 µg/l); los picos se observaron en diferentes momentos durante las 24 horas. Según la concentración máxima en la leche materna, la dosis máxima calculada que recibe el lactante durante la lactancia es de aproximadamente el 0,16 % de la dosis materna ajustada por peso corporal. Una mujer que tomó enalapril oralmente 10 mg/día durante 11 meses presentó una concentración máxima de enalapril en la leche de 2 µg/l a las 4 horas tras la administración y una concentración máxima de enalaprilato de 0,75 µg/l aproximadamente 9 horas tras la administración. La cantidad total de enalapril y enalaprilato detectada en la leche materna durante 24 horas fue de 1,44 µg/l y 0,63 µg/l de leche, respectivamente. La concentración de enalaprilato en la leche materna no fue detectable (< 0,2 µg/l) a las 4 horas tras una dosis única de 5 mg de enalapril en una mujer y de 10 mg en dos mujeres; los niveles de enalapril no fueron detectados.

Características clínicas.

Indicaciones.

Hipertensión arterial en pacientes que requieren terapia combinada.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al enalapril, a otros inhibidores de la ECA, a la hidroclorotiazida, a otros derivados de las sulfonamidas o a cualquier otro componente de los medicamentos Enap®-H o Enap®-HL.
• Antecedentes de angioedema asociado a un tratamiento previo con inhibidores de la ECA.
• Angioedema hereditario o idiopático.
• Trastornos graves de la función renal [depuración de creatinina inferior a 30 ml/min o niveles séricos de creatinina superiores a 265 µmol/l (3 mg/100 ml)].
• Estenosis de la arteria renal.
• Durante la realización de hemodiálisis.
• Estado clínico tras el trasplante renal.
• Trastornos graves de la función hepática.
• Anuria, hiperaldosteronismo primario.
• Hipokalemia o hiperkalemia refractarias al tratamiento.
• Hiponatremia refractaria.
• Hiperuricemia sintomática (gota).
• Embarazo o planificación del embarazo (ver «Uso durante el embarazo o la lactancia»).
  • No se debe utilizar enalapril con medicamentos que contengan aliskiren en pacientes con diabetes mellitus o con alteración de la función renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²) (ver secciones «Farmacodinámica» y «Precauciones de uso»).
  • La administración concomitante con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al mayor riesgo de angioedema. No se debe administrar el medicamento dentro de las 36 horas posteriores a la última dosis de sacubitrilo/valsartán, un fármaco que contiene un inhibidor de la neprilisina, ni inmediatamente después de cambiar desde este tratamiento (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Precauciones de uso»).

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Maleato de enalapril y hidroclorotiazida

Otros medicamentos antihipertensivos

La administración concomitante de estos medicamentos puede potenciar el efecto antihipertensivo. La administración simultánea de nitroglicerina y otros nitratos o vasodilatadores puede reducir adicionalmente la presión arterial.

Litio

La administración concomitante de litio e inhibidores de la ECA puede elevar reversiblemente la concentración sérica de litio y aumentar su toxicidad. La administración conjunta de diuréticos tiazídicos e inhibidores de la ECA puede aumentar aún más el nivel de litio y el riesgo de toxicidad. No se recomienda el uso de enalapril/hidroclorotiazida con litio.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluidos inhibidores selectivos de la COX-2, ácido acetilsalicílico > 3 g/día y AINE no selectivos, pueden reducir los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ECA, los efectos de los diuréticos y otros medicamentos antihipertensivos. En algunos pacientes con alteración de la función renal (por ejemplo, pacientes de edad avanzada o deshidratados, incluidos aquellos que reciben tratamiento con diuréticos), la administración concomitante de AINE, incluidos inhibidores de la COX-2, junto con ARA-II e inhibidores de la ECA, puede provocar un efecto aditivo en el aumento del potasio sérico y un deterioro adicional de la función renal, incluida insuficiencia renal aguda. Estos efectos suelen ser reversibles. Por tanto, esta combinación debe administrarse con precaución en pacientes con alteración de la función renal. Los pacientes deben ingerir suficiente líquido y se requiere un control cuidadoso de la función renal al inicio y durante el tratamiento concomitante.

Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

En estudios clínicos se ha demostrado que el bloqueo dual del SRAA mediante la administración concomitante de inhibidores de la ECA, ARA-II o aliskiren se asocia con un mayor riesgo de reacciones adversas, como hipotensión, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluida insuficiencia renal aguda), en comparación con el uso de un solo medicamento que bloquee el SRAA (ver secciones «Propiedades farmacodinámicas», «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).

Enalapril

Diuréticos ahorradores de potasio, suplementos alimenticios con potasio o sustitutos de la sal con potasio

Aunque el nivel sérico de potasio generalmente permanece dentro de lo normal, algunos pacientes que reciben enalapril pueden desarrollar hiperkalemia. La administración de diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), así como suplementos alimenticios o sustitutos de sal que contengan potasio, puede provocar un aumento significativo del potasio sérico. También debe tenerse precaución al administrar conjuntamente enalapril con otros medicamentos que aumentan el potasio sérico, como trimetoprim y cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), ya que se sabe que el trimetoprim actúa como un diurético ahorrador de potasio similar al amilorida. Por tanto, no se recomienda combinar enalapril con estos medicamentos. Si estos tratamientos están indicados debido a hipokalemia, deben administrarse con precaución y con monitoreo regular del potasio sérico (ver sección «Precauciones de uso»).

Medicamentos que aumentan el riesgo de angioedema

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al mayor riesgo de angioedema (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).

La administración conjunta de inhibidores de la ECA con racécadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y vildagliptina aumenta el riesgo de angioedema (ver sección «Precauciones de uso»).

Cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol)

En pacientes que toman cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol) simultáneamente, aumenta el riesgo de hiperkalemia (ver sección «Precauciones de uso»).

Ciclosporina

La administración concomitante de ciclosporina puede potenciar la hiperkalemia, lo que puede desencadenar ataques gotosos en pacientes con enfermedad asintomática.

Heparina

Puede producirse hiperkalemia con la administración concomitante de inhibidores de la ECA y heparina. Se recomienda el monitoreo del potasio sérico.

Diuréticos (tiazídicos o de asa)

El tratamiento previo con diuréticos en dosis altas puede provocar una reducción del volumen sanguíneo circulante y aumentar el riesgo de hipotensión arterial al iniciar el tratamiento con enalapril (ver sección «Precauciones de uso»). Los efectos hipotensores pueden reducirse suspendiendo el diurético, aumentando la ingesta de sal o iniciando el tratamiento con dosis bajas del medicamento.

Antidepresivos tricíclicos/antipsicóticos/analgésicos narcóticos

La administración concomitante de anestésicos, antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos con inhibidores de la ECA puede provocar una reducción adicional de la presión arterial.

Medicamentos con oro

Se han observado reacciones aisladas similares a las provocadas por nitritos (síntomas de vasodilatación, como sofocos, edema facial, mareo, náuseas, vómitos e hipotensión arterial) en pacientes tratados con inyecciones de compuestos de oro (tiomalato sódico de oro) y un inhibidor de la ECA, incluido el enalapril.

Simpatomiméticos

Los simpatomiméticos pueden reducir el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA.

Alcohol

El alcohol potencia el efecto hipotensores de los inhibidores de la ECA.

Medicamentos antidiabéticos

Estudios epidemiológicos indican que la administración concomitante de inhibidores de la ECA y medicamentos antidiabéticos (insulina, agentes hipoglucemiantes orales) puede aumentar el efecto hipoglucemiante con riesgo de hipoglucemia. Este efecto probablemente ocurra durante las primeras semanas del tratamiento combinado y en pacientes con alteración de la función renal (ver sección «Reacciones adversas»).

Ácido acetilsalicílico, trombolíticos, betabloqueantes

El enalapril puede administrarse con precaución junto con ácido acetilsalicílico (en dosis cardiológicas), trombolíticos y betabloqueantes.

Terapia concomitante con inhibidor de la ECA y antagonista del receptor de angiotensina

Se ha informado que en pacientes con enfermedad aterosclerótica confirmada, insuficiencia cardíaca o diabetes con daño de órgano diana, la terapia concomitante con un inhibidor de la ECA y un ARA se asocia con mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluida insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo fármaco del SRAA. El bloqueo dual (por ejemplo, combinando un inhibidor de la ECA con un ARA-II) debe limitarse a casos individualmente determinados y acompañarse de un monitoreo cuidadoso de la función renal, los niveles de potasio y la presión arterial.

Hidroclorotiazida

Relajantes musculares no despolarizantes

Puede aumentar la sensibilidad a los relajantes musculares.

Alcohol, barbitúricos, analgésicos narcóticos

Puede producirse potenciación de la hipotensión ortostática.

Medicamentos antidiabéticos (agentes antidiabéticos orales e insulina)

Durante el tratamiento con tiazidas puede reducirse la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesario ajustar la dosis. La metformina debe usarse con precaución debido al riesgo de acidosis láctica por posible insuficiencia renal asociada con la hidroclorotiazida.

Otros medicamentos antihipertensivos

Efecto aditivo.

Colestiramina y resinas colestipol

Las resinas de intercambio aniónico pueden reducir la absorción de hidroclorotiazida. Una dosis única de colestiramina o resinas colestipol reduce la absorción de hidroclorotiazida desde el tracto gastrointestinal en un 85 % y un 43 %, respectivamente.

Prolongación del intervalo QT (por ejemplo, procainamida, amiodarona, sotalol)

Mayor riesgo de taquicardia tipo torsade de pointes.

Glucósidos cardíacos

La hipokalemia puede aumentar la sensibilidad o la respuesta clínica del corazón a la toxicidad de la digoxina (por ejemplo, mayor excitabilidad ventricular).

Corticosteroides, hormona adrenocorticotrópica (ACTH)

La hidroclorotiazida puede potenciar las alteraciones del equilibrio electrolítico, principalmente hipokalemia.

Diuréticos potásicos (por ejemplo, furosemida), carbenoxolona o abuso de laxantes

La hidroclorotiazida puede provocar un aumento en la pérdida de potasio y/o magnesio.

Medicamentos para el tratamiento de la gota (probenecid, sulfipirazona y alopurinol)

Puede ser necesario ajustar la dosis de medicamentos que favorecen la excreción de ácido úrico, ya que la hidroclorotiazida puede aumentar la concentración sérica de ácido úrico. Puede ser necesario aumentar la dosis de probenecid o sulfipirazona. La administración concomitante de tiazidas puede aumentar la frecuencia de reacciones de hipersensibilidad al alopurinol.

Aminas presoras (por ejemplo, adrenalina)

Las tiazidas pueden reducir la respuesta a las aminas presoras, pero no lo suficiente como para excluir su uso concomitante.

Anticolinérgicos (por ejemplo, atropina, biperideno)

Aumentan la biodisponibilidad de los diuréticos tiazídicos al reducir la motilidad gastrointestinal y la velocidad de vaciamiento gástrico.

Agentes citotóxicos (por ejemplo, ciclofosfamida, metotrexato)

Las tiazidas, incluida la hidroclorotiazida, pueden reducir la excreción renal de agentes citotóxicos y potenciar su efecto mielosupresor.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

El uso prolongado de AINE puede reducir el efecto diurético, natriurético y antihipertensivo de los diuréticos.

Salicilatos

Con dosis altas de salicilatos, la hidroclorotiazida puede potenciar su toxicidad sobre el sistema nervioso central.

Metildopa

Existen informes aislados de anemia hemolítica con la administración concomitante de hidroclorotiazida y metildopa.

Ciclosporina

La administración concomitante de ciclosporina puede potenciar la hiperuricemia y aumentar el riesgo de complicaciones como la gota.

Medicamentos cuyo efecto se ve afectado por cambios en el potasio sérico

Se recomienda el control periódico del potasio sérico y del ECG durante la administración concomitante de enalapril/hidroclorotiazida con medicamentos cuyo efecto se ve afectado por cambios en el potasio sérico (por ejemplo, glucósidos digitálicos y antiarrítmicos), así como con los siguientes medicamentos (incluidos antiarrítmicos) que pueden provocar taquicardia tipo torsade de pointes, siendo la hipokalemia un factor favorecedor de esta arritmia ventricular:

• antiarrítmicos clase Ia (por ejemplo, quinidina, hidroquinidina, disopiramida);

• antiarrítmicos clase III (por ejemplo, amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida);

• algunos antipsicóticos (por ejemplo, tiotixeno, clorpromacina, levomepromacina, trifluperacina, ciamemacina, sulpirida, sulpirida, amisulprida, tiaprida, pimozida, haloperidol, droperidol);

• otros medicamentos (por ejemplo, bepridilo, cisaprida, difemanil, eritromicina por vía intravenosa, halofantrina, mezilastina, pentamidina, terfenadina, vincamina por vía intravenosa).

Sales de calcio

Los diuréticos tiazídicos pueden aumentar el calcio sérico al reducir su excreción. Si es necesario administrar suplementos de calcio, la dosis debe ajustarse bajo control del calcio sérico.

Efecto sobre los resultados de las pruebas de laboratorio

Debido a su efecto sobre el metabolismo del calcio, las tiazidas pueden influir en la evaluación de la función de las paratiroides (ver sección «Precauciones de uso»).

Carbamazepina

Debido al riesgo de hiponatremia sintomática, se requiere monitoreo clínico y biológico.

Agentes de contraste yodados

En caso de deshidratación inducida por diuréticos, aumenta el riesgo de insuficiencia renal aguda, especialmente con dosis altas de agentes de contraste. Los pacientes deben hidratarse adecuadamente antes de la administración de agentes yodados.

Anfotericina B (parenteral), corticosteroides, hormona adrenocorticotrópica (ACTH) o laxantes estimulantes

La hidroclorotiazida puede potenciar el desequilibrio electrolítico, especialmente la hipokalemia.

Betabloqueantes y diazóxido

La administración concomitante de diuréticos tiazídicos, incluida la hidroclorotiazida, con betabloqueantes aumenta el riesgo de hiperglucemia. Los diuréticos tiazídicos, incluida la hidroclorotiazida, pueden potenciar el efecto hiperglucemiante del diazóxido.

Amantadina

Las tiazidas, incluida la hidroclorotiazida, aumentan el riesgo de efectos adversos provocados por la amantadina.

Características de aplicación.

Enalapril e hidroclorotiazida

Hipotensión arterial y alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico

La hipotensión arterial sintomática rara vez se observa en pacientes con hipertensión arterial no complicada. En pacientes con hipertensión arterial que reciben Enap®-H o Enap®-HL, la hipotensión arterial ocurre con mayor frecuencia en presencia de depleción de sal/volumen, por ejemplo, debido a tratamiento con diuréticos, restricción de ingesta de sal, diálisis o presencia de diarrea o vómitos (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción», «Reacciones adversas»). En tales pacientes, se debe realizar un control regular de los niveles de electrolitos en suero sanguíneo. La hipotensión arterial sintomática ocurre con mayor frecuencia en pacientes con formas más graves de insuficiencia cardíaca, especialmente en aquellos que reciben dosis altas de diuréticos de asa, hiponatremia o alteraciones de la función renal. El tratamiento de tales pacientes debe iniciarse bajo supervisión médica, y los pacientes deben seguir cuidadosamente las dosis ajustadas del medicamento y/o del diurético. Debe prestarse atención similar al tratamiento de pacientes con enfermedad isquémica cardíaca o enfermedades cerebrovasculares, en quienes una reducción excesiva de la presión arterial puede provocar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

En caso de hipotensión, el paciente debe colocarse en posición supina y, si es necesario, administrarse solución salina fisiológica por vía intravenosa. La hipotensión transitoria tras la administración del medicamento no constituye una contraindicación para su uso posterior; si tras la normalización del volumen circulante la presión arterial aumenta, el tratamiento puede reanudarse con las dosis habituales.

En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca y presión arterial normal o baja, el medicamento puede provocar una reducción adicional de la presión arterial sistémica. Esta reacción al medicamento puede esperarse y no debe considerarse como motivo para interrumpir el tratamiento. Si la hipotensión se vuelve sintomática, puede ser necesario reducir la dosis y/o suspender el diurético y/o el medicamento con enalapril/hidroclorotiazida.

Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona

Existen evidencias de que la administración concomitante de inhibidores de la ECA, antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) o aliskirén aumenta el riesgo de hipotensión arterial, hiperkalemia y alteraciones de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda). Por lo tanto, el bloqueo dual del SRAA mediante la administración concomitante de inhibidores de la ECA, ARA II o aliskirén no se recomienda (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Propiedades farmacodinámicas»).

Si se considera absolutamente necesario el bloqueo dual, debe realizarse bajo supervisión médica con monitoreo cuidadoso de la función renal, el equilibrio hidroelectrolítico y la presión arterial.

No se debe administrar inhibidores de la ECA y ARA II simultáneamente a pacientes con nefropatía diabética.

Alteraciones de la función renal

Se han notificado alteraciones de la función renal provocadas por el enalapril, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca grave o enfermedades renales, incluyendo estenosis de las arterias renales. Si el diagnóstico se realiza rápidamente y se inicia el tratamiento adecuado, la insuficiencia renal asociada al tratamiento con enalapril generalmente es reversible.

En algunos pacientes con hipertensión arterial sin insuficiencia renal previa, el uso de enalapril junto con un diurético puede provocar un aumento de los niveles de urea y creatinina en suero sanguíneo. Puede ser necesario reducir la dosis de enalapril y/o suspender el diurético. En tales casos, debe considerarse la posibilidad de estenosis de las arterias renales.

Hiperkalemia

La combinación de enalapril con un diurético en dosis bajas puede provocar hiperkalemia.

Litio

La administración concomitante de enalapril y litio generalmente no se recomienda (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Uso en niños

La seguridad y eficacia del medicamento en niños no han sido establecidas.

Pacientes de edad avanzada

La eficacia y tolerabilidad del maleato de enalapril e hidroclorotiazida administrados conjuntamente son similares tanto en pacientes de edad avanzada como en adultos más jóvenes con hipertensión arterial.

Enalapril

Estenosis aórtica o mitral/ cardiomiopatía hipertrófica

Como todos los vasodilatadores, los inhibidores de la ECA deben usarse con precaución en pacientes con obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo y deben evitarse en caso de shock cardiogénico u obstrucción hemodinámicamente significativa.

Hipertensión renovascular

En pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un único riñón funcional que reciben inhibidores de la ECA, existe un riesgo aumentado de hipotensión arterial. Incluso con pequeños cambios en los niveles de creatinina en suero sanguíneo, puede empeorar la función renal. En estos pacientes, el tratamiento debe iniciarse bajo estricto control médico, con dosis bajas y ajuste cuidadoso de la dosis, así como control de la función renal.

Pacientes sometidos a hemodiálisis

En pacientes sometidos a diálisis con membranas de alta permeabilidad (por ejemplo, AN 69), durante el tratamiento con inhibidores de la ECA se han observado reacciones anafilactoides en algunos casos. Por lo tanto, se recomienda el uso de membranas de diálisis de otro tipo o de antihipertensivos de otro grupo para estos pacientes.

Trasplante renal

No existe experiencia sobre el uso del medicamento en pacientes que recientemente han sido sometidos a trasplante renal. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento con Enap®-H o Enap®-HL en estos pacientes.

Alteraciones de la función hepática

Rara vez, el uso de inhibidores de la ECA se ha asociado con un síndrome que comienza con ictericia colestásica o hepatitis y progresa hacia hepatitis necrótica fulminante (a veces con desenlace letal). El mecanismo de este síndrome es desconocido. A los pacientes que toman inhibidores de la ECA y que desarrollan ictericia o un aumento significativo en los niveles de enzimas hepáticas, se debe suspender el inhibidor de la ECA y establecer un seguimiento médico adecuado.

Neutropenia/agranulocitosis

Se han notificado casos de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia en pacientes que reciben tratamiento con inhibidores de la ECA. La neutropenia rara vez ocurre en pacientes con función renal normal y sin factores de riesgo especiales. El enalapril debe usarse con extrema precaución en pacientes con colagenosis, tratamiento inmunosupresor, tratamiento con allopurinol o procainamida, o con combinación de estos factores de riesgo, especialmente si previamente se ha diagnosticado alteración de la función renal. En algunos de estos pacientes pueden desarrollarse infecciones graves, que a veces no responden al tratamiento antibiótico intensivo.

En pacientes que reciben enalapril, se recomienda monitoreo periódico de leucocitos, y al paciente debe advertírsele que informe al médico sobre cualquier signo de infección.

Hiperkalemia

Los inhibidores de la ECA pueden provocar hiperkalemia, ya que inhiben la liberación de aldosterona. El efecto generalmente es leve en pacientes con función renal normal. El riesgo de hiperkalemia aumenta en pacientes con insuficiencia renal, deterioro de la función renal, pacientes mayores de 70 años, pacientes con diabetes mellitus, estados transitorios como deshidratación, pacientes con descompensación cardíaca aguda, acidosis metabólica, pacientes que reciben diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida); uso de suplementos nutricionales o sustitutos de sal que contienen potasio; pacientes que toman otros medicamentos que pueden provocar aumento del potasio en suero sanguíneo (por ejemplo, heparina, trimetoprim o cotrimoxazol, también conocido como trimetoprim/sulfametoxazol, y especialmente antagonistas de la aldosterona o ARA). En particular, el uso de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos nutricionales o sustitutos de sal que contienen potasio en pacientes con alteración de la función renal puede provocar un aumento significativo del potasio en suero sanguíneo. La hiperkalemia puede provocar arritmias graves, a veces letales. Los diuréticos ahorradores de potasio y los bloqueadores de receptores de angiotensina deben usarse con precaución en pacientes que reciben inhibidores de la ECA, y debe monitorearse cuidadosamente la función renal y los niveles de potasio en suero sanguíneo (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Hipoglucemia

Los pacientes con diabetes mellitus que toman antidiabéticos orales o insulina deben mantener un control glucémico cuidadoso, especialmente durante el primer mes de tratamiento con inhibidores de la ECA (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Sensibilidad aumentada/ angioedema

En pacientes tratados con inhibidores de la ECA, incluyendo Enap®-H o Enap®-HL, en algunos casos ha aparecido angioedema de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe. Puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento. En tal caso, el uso de Enap®-H o Enap®-HL debe suspenderse inmediatamente y establecerse un seguimiento continuo del paciente hasta la completa desaparición de los síntomas. Incluso si solo se observa hinchazón de la lengua sin dificultad respiratoria, el paciente puede requerir observación prolongada, ya que el tratamiento con antihistamínicos y agentes corticosteroides puede ser insuficiente.

Muy raramente se han notificado casos de angioedema letal de la laringe o la lengua. Si ocurre hinchazón de la lengua, glotis o laringe, existe riesgo de obstrucción de las vías respiratorias, especialmente en pacientes que han sido sometidos a cirugía de órganos respiratorios. En estos casos, es necesario aplicar tratamiento de emergencia, que puede incluir administración subcutánea de solución de adrenalina 1:1000 (0,3–0,5 ml) y/o medidas para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias.

En personas de raza negra que usan inhibidores de la ECA, el angioedema ocurre con mayor frecuencia que en pacientes de otras razas.

Los pacientes que previamente han tenido angioedema no relacionado con el uso de inhibidores de la ECA tienen un riesgo aumentado de desarrollarlo al usar inhibidores de la ECA (ver sección «Contraindicaciones»).

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al aumento del riesgo de angioedema. No se debe iniciar el tratamiento con sacubitrilo/valsartán dentro de las 36 horas posteriores a la última dosis de enalapril. El tratamiento con enalapril no debe iniciarse dentro de las 36 horas posteriores a la última dosis de sacubitrilo/valsartán (ver secciones «Contraindicaciones» y «Características de aplicación»).

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con racécadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo: sirolimus, everolimus, temsirolimus) y vildagliptina aumenta el riesgo de angioedema (por ejemplo, hinchazón de las vías respiratorias o lengua, con o sin dificultad respiratoria) (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Debe tenerse precaución al iniciar el tratamiento con racécadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y vildagliptina en pacientes que ya toman un inhibidor de la ECA.

Reacciones anafilactoides durante la terapia de desensibilización

Rara vez, en pacientes que reciben inhibidores de la ECA, durante la desensibilización con alérgenos del veneno de himenópteros, se han desarrollado reacciones anafilactoides que podrían poner en peligro la vida del paciente. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el inhibidor de la ECA antes de iniciar la hiposensibilización.

Reacciones anafilactoides durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad (LDL)

Rara vez, durante el aféresis de LDL con dextrano sulfato, en pacientes que reciben inhibidores de la ECA pueden ocurrir reacciones anafilactoides potencialmente mortales. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el tratamiento con el inhibidor de la ECA antes de cada sesión de aféresis.

Tos

Se han notificado casos de tos durante el tratamiento con inhibidores de la ECA. La tos generalmente es no productiva y persistente, y cesa tras la suspensión del medicamento. La tos relacionada con el tratamiento con inhibidores de la ECA debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la tos.

Cirugías/ anestesia

Durante cirugías mayores o anestesia con agentes que provocan hipotensión arterial, el enalapril bloquea la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensadora de renina. Si se desarrolla hipotensión arterial explicada por estos mecanismos de interacción, esta se corrige mediante el aumento del volumen de líquidos.

Embarazo

No se debe iniciar el tratamiento con inhibidores de la ECA durante el embarazo. A las pacientes que planean quedar embarazadas se les debe cambiar a antihipertensivos alternativos con perfil de seguridad aprobado durante el embarazo. Si se confirma el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe suspenderse inmediatamente y, si es necesario, iniciarse una terapia alternativa (ver secciones «Contraindicaciones» y «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

Diferencias raciales

Como otros inhibidores de la ECA, el enalapril es menos eficaz en la reducción de la presión arterial en pacientes de raza negra en comparación con pacientes de otras razas, posiblemente debido a una mayor prevalencia de estados con bajo nivel de renina entre pacientes de raza negra con hipertensión.

Hidroclorotiazida

Alteraciones de la función renal

Los tiazidas pueden ser diuréticos ineficaces en pacientes con alteraciones de la función renal, así como cuando el aclaramiento de creatinina es de 30 ml/min o inferior (es decir, insuficiencia renal moderada o grave) (ver sección «Instrucciones de uso y dosis» y más abajo).

Las tabletas de Enap®-H o Enap®-HL no deben administrarse a pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 80 ml/min) hasta que la titulación de los componentes individuales alcance la dosis del medicamento en la tableta combinada.

Alteraciones de la función hepática

Las tiazidas deben usarse con precaución en pacientes con alteraciones de la función hepática o enfermedad hepática progresiva, ya que incluso alteraciones leves del equilibrio hidroelectrolítico pueden provocar coma hepático. La hidroclorotiazida está contraindicada en pacientes con alteraciones graves de la función hepática.

Efectos metabólicos y endocrinos

El tratamiento con tiazidas puede alterar la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesaria la corrección de las dosis de los medicamentos antidiabéticos, incluyendo insulina. El tratamiento con tiazidas puede provocar la aparición de diabetes latente.

Las tiazidas pueden reducir los niveles de sodio, magnesio y potasio en suero sanguíneo.

El aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos puede asociarse con el tratamiento con diuréticos tiazídicos; sin embargo, con dosis bajas (12,5 mg) se ha notificado un efecto mínimo o ausente. Además, en estudios clínicos con hidroclorotiazida en dosis de 6 mg no se observó un impacto clínicamente significativo sobre glucosa, colesterol, triglicéridos, sodio, magnesio o potasio.

Las tiazidas pueden reducir la excreción urinaria de calcio y provocar un leve aumento transitorio del calcio en suero sanguíneo. Una hipercalcemia marcada puede ser un signo de hipoparatiroidismo encubierto. El uso de tiazidas debe suspenderse antes de realizar pruebas de función tiroidea.

El tratamiento con diuréticos tiazídicos puede provocar hiperuricemia y/o exacerbación de la gota en algunos pacientes. Este efecto sobre la hiperuricemia es dependiente de la dosis. Sin embargo, el enalapril puede aumentar el nivel de ácido úrico y, por lo tanto, puede atenuar el efecto hiperuricémico de la hidroclorotiazida.

En pacientes que reciben tratamiento diurético, deben medirse los niveles de electrolitos en suero sanguíneo en intervalos adecuados.

Las tiazidas (incluyendo hidroclorotiazida) pueden provocar desequilibrio hidroelectrolítico (hipokalemia, hiponatremia y alcalosis hipoclorémica). Signos peligrosos de alteración del equilibrio hidroelectrolítico incluyen xerostomía, sed, debilidad, letargo, somnolencia, fatiga, dolor muscular o calambres, debilidad muscular, hipotensión arterial, oliguria, taquicardia y trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos).

Aunque durante el tratamiento con diuréticos tiazídicos puede desarrollarse hipokalemia, la terapia combinada con enalapril puede reducir la hipokalemia provocada por el diurético. El riesgo de hipokalemia puede aumentar en pacientes con cirrosis hepática, pacientes con diuresis elevada, ingesta oral insuficiente de electrolitos y pacientes que reciben tratamiento concomitante con corticosteroides o ACTH (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

En climas cálidos, en pacientes propensos a edemas, puede desarrollarse hiponatremia por dilución sanguínea. La deficiencia de cloruros generalmente es leve y no requiere tratamiento.

Las tiazidas aumentan la excreción urinaria de magnesio, lo que puede provocar hipomagnesemia.

Efecto sobre los resultados de análisis de laboratorio:

• el medicamento puede reducir el nivel de yodo ligado a proteínas en plasma sanguíneo;
• el tratamiento con el medicamento debe suspenderse antes de realizar análisis de laboratorio para evaluar la función de las glándulas paratiroides;
• el medicamento puede aumentar la concentración de bilirrubina libre en suero sanguíneo;
• la hidroclorotiazida puede dar un resultado positivo en pruebas antidopaje.

Sensibilidad aumentada

En pacientes propensos a alergias o con antecedentes de asma bronquial, pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad a la hidroclorotiazida.

Durante el uso de diuréticos tiazídicos se ha observado exacerbación o activación del lupus eritematoso sistémico.

Cáncer de piel no melanoma

Según dos estudios epidemiológicos incluidos en el Registro Nacional Danés del Cáncer, se observó un riesgo aumentado de cáncer de piel no melanoma (CPNM) [carcinoma basocelular (CBC) y carcinoma de células escamosas (CCE)] debido al aumento de la dosis acumulativa de hidroclorotiazida. La acción fotosensibilizante de la hidroclorotiazida puede ser un mecanismo potencial en el desarrollo del CPNM.

Los pacientes que toman hidroclorotiazida deben informarse sobre el riesgo de desarrollar CPNM. A estos pacientes se les debe recomendar medidas preventivas para reducir la exposición a la radiación solar y ultravioleta artificial. Las lesiones cutáneas sospechosas deben investigarse inmediatamente, incluyendo estudios histológicos mediante biopsia. La conveniencia del uso de hidroclorotiazida también debe reevaluarse en pacientes que previamente han tenido CPNM (ver sección «Reacciones adversas»).

Efusión coroidea, miopía aguda y glaucoma de ángulo cerrado secundario

Las sulfonamidas o derivados de sulfonamidas pueden provocar una reacción idiosincrásica que conduce a efusión coroidea con defectos visuales, miopía transitoria y glaucoma agudo de ángulo cerrado. Los síntomas incluyen disminución de la agudeza visual o dolor ocular, que generalmente ocurren dentro de unas horas o semanas tras la ingesta del medicamento. Si no se trata, el glaucoma agudo de ángulo cerrado puede provocar pérdida permanente de la visión. El tratamiento primario consiste en suspender el medicamento tan pronto como sea posible. Si la presión intraocular permanece sin control, puede requerirse tratamiento médico o quirúrgico inmediato. Los factores de riesgo para el desarrollo de glaucoma agudo de ángulo cerrado incluyen alergia previa a sulfonamidas o penicilina.

Toxicidad respiratoria aguda

Se han notificado casos muy raros de toxicidad respiratoria aguda, incluyendo síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), tras la ingesta de hidroclorotiazida. El edema pulmonar generalmente se desarrolla dentro de unos minutos u horas tras la ingesta de hidroclorotiazida. Al inicio, los síntomas incluyen disnea, fiebre, deterioro de la función pulmonar e hipotensión. Si se sospecha SDRA, debe suspenderse el tratamiento con enalapril/hidroclorotiazida y administrarse tratamiento adecuado. No se debe administrar hidroclorotiazida a pacientes que previamente han tenido SDRA tras hidroclorotiazida.

Advertencias especiales sobre componentes inactivos del medicamento

Enap®-H y Enap®-HL contienen lactosa. No deben administrarse este medicamento a pacientes con deficiencia hereditaria rara de galactosa, deficiencia de lactasa de Lapp o síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa.

Uso durante el embarazo y la lactancia.

Los inhibidores de la ECA están contraindicados en mujeres embarazadas y en mujeres que planean quedar embarazadas (ver secciones «Contraindicaciones» y «Características de aplicación»).

A las pacientes que planean quedar embarazadas se les debe cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo con perfil de seguridad aprobado durante el embarazo. Si se confirma el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe suspenderse inmediatamente y, si es posible, iniciarse una terapia alternativa.

Período de lactancia

El enalapril y los diuréticos tiazídicos atraviesan la leche materna. El uso de enalapril/hidroclorotiazida durante la lactancia está contraindicado. Si el uso del medicamento es absolutamente necesario, debe suspenderse la lactancia.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar mecanismos.

Debe tenerse precaución al conducir automóviles u otros mecanismos, considerando la posibilidad de reacciones adversas del sistema nervioso, incluyendo mareo o somnolencia.

Vía de administración y dosis.

Hipertensión arterial

Las tabletas con combinación fija de maleato de enalapril y hidroclorotiazida están indicadas en pacientes en los que la presión arterial no se controla adecuadamente con enalapril solo.

La combinación fija de maleato de enalapril e hidroclorotiazida no debe utilizarse como tratamiento inicial. Habitualmente, esta combinación se recomienda tras ajustar las dosis de los componentes individuales. Si clínicamente es apropiado, puede pasarse directamente de la monoterapia a la combinación fija.

La pauta posológica debe individualizarse según el estado del paciente y el grado de severidad de la hipertensión arterial. El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas, aumentando gradualmente la dosificación. El medicamento debe administrarse por vía oral independientemente de la ingestión de alimentos. La dosis diaria establecida debe tomarse por la mañana con una cantidad abundante de líquido.

La dosis habitual es de 1 tableta al día. Si es necesario, la dosis puede aumentarse hasta 2 tabletas una vez al día.

Las tabletas con combinación fija de 10 mg/25 mg y 10 mg/12,5 mg pueden sustituir a un tratamiento que consista en la administración separada de 10 mg de enalapril y 25 mg o 12,5 mg de hidroclorotiazida, respectivamente, en pacientes cuyo estado se haya estabilizado con los componentes individuales.

Tratamiento previo con diuréticos: puede aparecer hipotensión sintomática al inicio del tratamiento con enalapril. Esto ocurre más frecuentemente en pacientes cuyo tratamiento previo con diuréticos haya provocado alteraciones en el equilibrio hidroelectrolítico. Se recomienda suspender el tratamiento con diuréticos 2-3 días antes de iniciar la terapia con los medicamentos Enap®-H o Enap®-HL.

Dosis en caso de alteración de la función renal

Depuración de creatinina superior a 30 ml/min

En pacientes con alteración renal y depuración de creatinina ≥ 30 ml/min, antes de pasar a la combinación fija es necesario ajustar la dosis de enalapril mediante titulación. En estos pacientes, los diuréticos de asa son más adecuados que los tiazídicos. La dosis de enalapril e hidroclorotiazida debe ser la más baja posible. Es necesario realizar controles periódicos de potasio y creatinina, por ejemplo cada 2 meses, una vez estabilizado el estado del paciente.

Depuración de creatinina inferior a 30 ml/min

La administración del medicamento está contraindicada.

Poblaciones especiales

En pacientes con volumen reducido de líquidos/sales, la dosis inicial de enalapril es de 5 mg (utilizando la presentación correspondiente) o menor. En estos pacientes se recomienda la titulación con componentes individuales.

Pacientes de edad avanzada

En pacientes de edad avanzada, el medicamento se administra en las mismas dosis que en pacientes más jóvenes. En caso de insuficiencia renal fisiológica, antes de pasar a la combinación fija es necesario ajustar la dosis de enalapril mediante titulación.

No existe limitación en cuanto a la duración del tratamiento.

Niños. La seguridad y eficacia del medicamento en niños no han sido establecidas.

Sobredosis.

El tratamiento es sintomático y de soporte. Debe suspenderse la administración del medicamento y realizar un examen cuidadoso del paciente. Se recomienda provocar el vómito y/o el lavado gástrico, corregir la deshidratación y el desequilibrio electrolítico, así como la hipotensión arterial mediante medidas convencionales.

Enalapril

Síntomas
La manifestación principal de la sobredosis es una marcada hipotensión arterial, que aparece dentro de las 6 horas posteriores a la ingestión del medicamento y se asocia con el bloqueo del SRAA y estupor. Los síntomas relacionados con la sobredosis de inhibidores de la ECA pueden incluir choque circulatorio, desequilibrio electrolítico, hiperventilación pulmonar, taquicardia, palpitaciones, mareo, ansiedad y tos, espasmo muscular, parestesia, agotamiento, alteración de la conciencia, náuseas, vómitos, sed, poliuria, oliguria, anuria, alcalosis, aumento de los niveles de nitrógeno ureico en sangre (principalmente insuficiencia renal). Se han registrado niveles plasmáticos de enalaprilato que superan hasta 100 y 200 veces los niveles máximos alcanzados con dosis terapéuticas, tras la ingestión de 300 mg y 440 mg de enalapril, respectivamente.

Tratamiento Tras la ingestión oral de una gran cantidad de tabletas, se recomienda suspender el medicamento, realizar un monitoreo de signos vitales en el hospital, lavado gástrico, administración de carbón activado y un agente purgante. El tratamiento es sintomático. La hipotensión arterial se corrige mediante infusión de solución salina fisiológica. Habitualmente, es suficiente colocar al paciente en posición horizontal con la cabeza baja. En casos más graves, se debe administrar infusión de solución salina fisiológica y, si es posible, la infusión de angiotensina II también puede ser útil. Se deben controlar la presión arterial, pulso, respiración, concentraciones de urea, creatinina y electrolitos en suero sanguíneo y el diuresis.

En casos más graves, las cantidades tóxicas de enalapril y/o enalaprilato deben eliminarse del torrente sanguíneo mediante hemodiálisis (ver sección «Precauciones de uso»). En caso de bradicardia resistente al tratamiento, debe administrarse terapia con marcapasos. Deben controlarse continuamente los signos vitales, las concentraciones de electrolitos y creatinina en suero sanguíneo.

Hidroclorotiazida
Los síntomas más frecuentes son los provocados por la deficiencia de electrolitos (hipokalemia, hipocloremia, hiponatremia) y la deshidratación debida a un exceso de diuresis. Si también se están administrando glucósidos cardíacos, la hipokalemia puede provocar arritmia cardíaca.

Efectos adversos

El enalapril/hidroclorotiazida fabricado por KRKA generalmente se tolera bien. Los efectos adversos más frecuentes notificados durante los estudios clínicos fueron cefalea y tos.

Se han notificado las siguientes reacciones adversas con el uso del medicamento, así como con la monoterapia de enalapril o hidroclorotiazida.

1. Cáncer de piel no melanoma: según datos de estudios epidemiológicos, se observó una relación acumulativa dependiente de la dosis entre el uso de hidroclorotiazida y el CPM (ver secciones «Farmacodinámica» y «Precauciones de uso»).
2. Ver sección «Precauciones de uso».
3. Solo se observaron con el uso de hidroclorotiazida en dosis de 12,5 y 25 mg.
4. La frecuencia fue comparable a la observada en los grupos con placebo y con control activo en los estudios clínicos.
5. La reacción «calambres musculares» se clasificó como «frecuente» con hidroclorotiazida en dosis de 12,5 y 25 mg, aunque con la dosis de 6 mg se clasificó como «no frecuente».

Notificación de reacciones adversas sospechosas.

La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento es de gran importancia. Permite un seguimiento continuo de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Los profesionales sanitarios deben informar de cualquier reacción adversa sospechosa a través del sistema nacional de notificación.

Período de validez.

Enap^®-HL: 4 años.

Enap^®-H: 5 años.

Condiciones de almacenamiento.

Conservar en el envase original para protegerlo de la humedad. Guardar en un lugar fuera del alcance de los niños.

Envase.

10 comprimidos por blíster; 2, 6 ó 9 blísteres por caja de cartón.

Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante. KRKA, d.d., Novo mesto, Eslovenia / KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.
Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Eslovenia / Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.