Enalapril Teva

INSTRUCCIONES DE USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO Enalapril-Teva (Enalapril-Teva)

Composición:

Principio activo: maleato de enalapril;

Cada tableta contiene 2,5 mg, 5 mg, 10 mg o 20 mg de maleato de enalapril;

Sustancias auxiliares:

Tabletas de 2,5 mg y 5 mg: monohidrato de lactosa, almidón de maíz, talco, bicarbonato de sodio, hidroxipropilcelulosa, estearato de magnesio;

Tabletas de 10 mg y 20 mg: monohidrato de lactosa, almidón de maíz, talco, bicarbonato de sodio, estearato de magnesio, óxido de hierro rojo, óxido de hierro amarillo (para las tabletas de 20 mg).

Forma farmacéutica. Tabletas.

Propiedades físicas y químicas principales:

Tabletas de 2,5 mg: tabletas blancas, redondas, biconvexas;

Tabletas de 5 mg: tabletas blancas, redondas, biconvexas con ranura snap tab en un lado;

Tabletas de 10 mg: tabletas rojo-marrón con inclusiones, redondas, biconvexas con ranura snap tab en un lado;

Tabletas de 20 mg: tabletas anaranjadas pálidas con inclusiones, redondas, biconvexas con ranura snap tab en un lado.

Grupo farmacoterapéutico. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, de componente único. Código ATC C09A A02.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

El maleato de enalapril es la sal del ácido maleico de enalapril, un derivado de dos aminoácidos: L-alanina y L-prolina. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) es una peptidil-dipetidasa que cataliza la conversión de la angiotensina I en angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora. Tras la absorción, el enalapril se hidroliza a enalaprilato, que inhibe la ECA. La inhibición de la ECA conduce a una disminución de la angiotensina II en el plasma sanguíneo, como resultado de lo cual aumenta la actividad de renina en el plasma (debido a la eliminación del retrocontrol negativo de la liberación de renina) y se reduce la secreción de aldosterona.

La ECA es idéntica a la cininasa II. Por lo tanto, el enalapril también puede bloquear la degradación de la bradiquinina, un potente péptido vasodilatador. Sin embargo, la importancia de este fenómeno para el efecto terapéutico del enalapril permanece sin aclarar.

El mecanismo por el cual el enalapril reduce la presión arterial se asocia principalmente con la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). El enalapril puede ejercer un efecto antihipertensivo incluso en pacientes con hipertensión de baja renina.

La administración de enalapril a pacientes con hipertensión arterial produce una reducción de la presión arterial en posición supina y ortostática, sin un aumento significativo de la frecuencia cardíaca.

La hipotensión ortostática sintomática es un fenómeno infrecuente. En algunos pacientes, la obtención de una reducción óptima de la presión arterial puede requerir varias semanas de tratamiento. La interrupción repentina del enalapril no se ha asociado con un aumento rápido de la presión arterial.

La inhibición efectiva de la actividad de la ECA generalmente ocurre entre 2 y 4 horas después de la administración oral de una dosis individual de enalapril. El inicio de la actividad antihipertensiva generalmente se observa a la 1 hora, y la reducción máxima de la presión arterial se alcanza entre 4 y 6 horas después de la administración del medicamento. La duración del efecto depende de la dosis. Sin embargo, con las dosis recomendadas, se ha demostrado que los efectos antihipertensivos y hemodinámicos se mantienen al menos durante 24 horas.

En estudios hemodinámicos con enalapril en pacientes con hipertensión arterial, la reducción de la presión arterial se asoció con una disminución de la resistencia arterial periférica y un aumento del gasto cardíaco, con un ligero aumento de la frecuencia cardíaca o sin este. Tras la administración de enalapril, se produjo un aumento del flujo sanguíneo renal; la tasa de filtración glomerular (TFG) permaneció sin cambios. No se observaron signos de retención de sodio o agua. Sin embargo, en pacientes con un nivel basal bajo de filtración glomerular, este nivel generalmente aumentó.

Durante ensayos clínicos a corto plazo en pacientes con diabetes o sin ella y con enfermedad renal, tras la administración de enalapril se observó una reducción de la albuminuria, la excreción urinaria de IgG y la proteína urinaria total.

Cuando se administra junto con diuréticos tipo tiazida, los efectos del enalapril en la reducción de la presión arterial complementan al menos la acción de los diuréticos. El enalapril puede reducir o prevenir la hipokalemia inducida por tiazidas. En pacientes con insuficiencia cardíaca que recibían glicósidos cardíacos y diuréticos, la administración de enalapril redujo la resistencia periférica y la presión arterial. El gasto cardíaco aumentó, y la frecuencia cardíaca (generalmente elevada en pacientes con insuficiencia cardíaca) disminuyó. También disminuyó la presión en los capilares pulmonares. El tratamiento con enalapril mejoró la tolerancia al esfuerzo físico y redujo la gravedad de la insuficiencia cardíaca según los criterios de la Asociación Cardiológica de Nueva York. Estos efectos se mantuvieron durante todo el tratamiento a largo plazo con enalapril. En pacientes con insuficiencia cardíaca leve a moderada, el enalapril ralentizó la progresión de la dilatación/aumento del miocardio y de la insuficiencia cardíaca, como lo demuestran la reducción del volumen diastólico final y del volumen sistólico final del ventrículo izquierdo y la mejora de la fracción de eyección.

En un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (SOLVD Prevención), se estudió una población con disfunción asintomática del ventrículo izquierdo (fracción de eyección del ventrículo izquierdo <35%). 4228 pacientes fueron aleatorizados al grupo de placebo (n=2117) o al grupo de enalapril (n=2111). En el grupo placebo, 818 pacientes desarrollaron insuficiencia cardíaca o fallecieron (38,6%) en comparación con 630 pacientes en el grupo de enalapril (29,8%) (reducción del riesgo del 29%, IC 95%, 21-36%, p<0,001). 518 pacientes en el grupo placebo (24,5%) y 434 en el grupo de enalapril (20,6%) fallecieron o fueron hospitalizados debido al desarrollo o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (reducción del riesgo del 20%, IC 95%; 9-30%, p<0,001). En un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (SOLVD Tratamiento), se estudió una población con síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva asociada a disfunción sistólica (fracción de eyección <35%). 2569 pacientes que recibían tratamiento habitual para insuficiencia cardíaca fueron aleatorizados a los grupos de placebo (n=1284) o enalapril (n=1285). En el grupo placebo se registraron 510 muertes (39,7%) en comparación con 452 en el grupo de enalapril (35,2%) (reducción del riesgo del 16%, IC 95%, 5-26%, p=0,0036). En el grupo placebo se registraron 461 muertes cardiovasculares en comparación con 399 en el grupo de enalapril (reducción del riesgo del 18%, IC 95%, 6-28%, p<0,002), principalmente debido a la reducción de la mortalidad por insuficiencia cardíaca progresiva (251 en el grupo placebo y 209 en el grupo de enalapril, reducción del riesgo del 22%, IC 95%, 6-35%). Menos pacientes fallecieron o fueron hospitalizados por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (736 en el grupo placebo y 613 en el grupo de enalapril, reducción del riesgo del 26%, IC 95% 18-34%, p<0,0001). En general, en el estudio SOLVD, en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo, el enalapril redujo el riesgo de infarto de miocardio en un 23% (IC 95% 11-34%, p<0,001) y redujo el riesgo de hospitalización por angina inestable en un 20% (IC 95%, 9-29%, p<0,001).

Farmacología clínica en niños. Existe experiencia limitada sobre la eficacia y seguridad del uso de enalapril en niños con hipertensión arterial desde los 6 años. En un estudio clínico se incluyeron 110 niños con hipertensión arterial de 6 a 16 años de edad, con peso corporal ≥20 kg y TFG >0,5 ml/s/1,73 m². A los niños con peso corporal <50 kg se administraron 0,625 mg, 2,5 mg o 20 mg de enalapril una vez al día, y a los niños con peso corporal ≥50 kg se administraron 1,25 mg, 5 mg o 40 mg de enalapril una vez al día. La reducción de la presión arterial fue dependiente de la dosis; el efecto fue similar en todos los subgrupos de dosificación (por edad, estadio de Tanner, sexo, raza). Los resultados del estudio indican que las dosis más bajas de 0,625 mg y 1,25 mg, equivalentes a una dosis media de 0,02 mg/kg/día, no lograron un efecto antihipertensivo sostenido. La dosis máxima estudiada fue de 0,58 mg/kg (40 mg) una vez al día. El perfil de reacciones adversas en niños no difirió del perfil en adultos.

Farmacocinética.

Absorción. El enalapril se absorbe rápidamente desde el tracto gastrointestinal, alcanzando la concentración máxima en suero en 1 hora. El volumen de absorción es de aproximadamente el 60%, y la ingesta de alimentos no afecta la absorción. Tras la absorción, el enalapril se hidroliza rápidamente y de forma extensiva a enalaprilato, un potente inhibidor de la ECA. La concentración máxima de enalaprilato en suero se alcanza a las 4 horas tras la administración oral de enalapril. El periodo de semivida del enalaprilato tras la administración múltiple de enalapril es de 11 horas.

Reparto. En todo el rango de concentraciones terapéuticas, el 60% del enalaprilato se une a las proteínas del suero.

Metabolismo. Aparte de su conversión a enalaprilato, no existe evidencia de un metabolismo significativo del enalapril.

Eliminación. El enalaprilato se elimina principalmente por vía renal. Los principales componentes en la orina son el enalaprilato, que representa aproximadamente el 40% de la dosis, y el enalapril sin cambios (aproximadamente el 20%).

Alteración de la función renal. En pacientes con insuficiencia renal, aumenta la exposición al enalapril y al enalaprilato. En pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (clearance de creatinina de 40-60 ml/min), el AUC del enalaprilato en estado estacionario fue aproximadamente el doble que en pacientes con función renal normal, tras la administración de 5 mg una vez al día. En insuficiencia renal grave (clearance de creatinina ≤30 ml/min), el AUC aumentó aproximadamente 8 veces. Tras la administración múltiple de maleato de enalapril, el periodo de semivida efectivo del enalaprilato se prolonga y el tiempo para alcanzar el estado estacionario aumenta (véase la sección «Modo de administración y dosis»).

El enalaprilato puede eliminarse de la circulación sistémica mediante hemodiálisis. El clearance del enalaprilato durante la diálisis es de 62 ml/min.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Tratamiento de la hipertensión arterial.
• Tratamiento de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta.
• Prevención de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta en pacientes con disfunción asintomática del ventrículo izquierdo (fracción de eyección ≤ 35%).

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al enalapril, a cualquier excipiente del medicamento o a otros inhibidores de la ECA.
• Antecedentes de angioedema asociado a un tratamiento previo con inhibidores de la ECA.
• Angioedema hereditario o idiopático.
• Embarazo o planificación del embarazo (ver sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).
• Administración concomitante de enalapril con medicamentos que contienen aliskiren en pacientes con diabetes mellitus o con alteraciones de la función renal (TFG <60 ml/min/1,73 m²).
• Administración concomitante con sacubitrilo/valsartán. No se debe administrar enalapril en combinación con sacubitrilo/valsartán, ya que esta combinación aumenta el riesgo de angioedema. No se debe administrar enalapril dentro de las 36 horas posteriores al cambio desde/hacia el tratamiento con sacubitrilo/valsartán, un medicamento que contiene un inhibidor de la neprilisina (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Precauciones de uso»).

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Medicamentos que aumentan el riesgo de angioedema. La administración concomitante de inhibidores de la ECA con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al mayor riesgo de angioedema (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»). La administración concomitante de inhibidores de la ECA con racecadotril (un agente antidiarreico), inhibidores de la mTOR (como sirolimus, everolimus, temsirolimus) o vildagliptina puede aumentar el riesgo de angioedema (ver sección «Precauciones de uso»).

Diuréticos ahorradores de potasio, suplementos alimenticios que contienen potasio u otros medicamentos que pueden aumentar la concentración sérica de potasio. Los inhibidores de la ECA potencian la pérdida de potasio inducida por diuréticos. Aunque generalmente la concentración de potasio en suero permanece dentro de los límites normales, en algunos pacientes que toman este medicamento puede desarrollarse hiperkalemia. Los diuréticos ahorradores de potasio (como espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), suplementos alimenticios que contienen potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio pueden provocar un aumento significativo de la concentración sérica de potasio. También debe tenerse precaución al administrar enalapril concomitantemente con otros medicamentos que aumentan la concentración sérica de potasio, como trimetoprim o co-trimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), ya que se sabe que el trimetoprim actúa como un diurético ahorrador de potasio, de forma similar al amilorida. Por tanto, no se recomienda la combinación de enalapril con los medicamentos mencionados anteriormente. Si se indica la administración concomitante de estos medicamentos, el tratamiento debe realizarse con precaución y con controles frecuentes de la concentración de potasio en suero (ver sección «Precauciones de uso»).

Ciclosporina. La administración concomitante de inhibidores de la ECA con ciclosporina puede provocar hiperkalemia. Se recomienda el control de la concentración de potasio en suero.

Heparina. La administración concomitante de inhibidores de la ECA con heparina puede provocar hiperkalemia. Se recomienda el control de la concentración de potasio en suero.

Otros medicamentos hipotensores. La administración concomitante de medicamentos hipotensores puede potenciar el efecto hipotensor del enalapril. La administración concomitante con nitroglicerina, otros nitratos o vasodilatadores puede reducir adicionalmente la presión arterial.

Diuréticos (tiazídicos o de asa). El tratamiento previo con diuréticos en dosis altas puede provocar una reducción del volumen sanguíneo circulante y una hipotensión arterial excesiva al inicio del tratamiento con enalapril. El efecto hipotensor puede reducirse suspendiendo el diurético, aumentando la ingesta de sal y líquidos o iniciando el tratamiento con una dosis baja de enalapril.

Litio. La administración conjunta de inhibidores de la ECA y litio puede provocar un aumento reversible de la concentración sérica de litio y toxicidad por litio. La administración concomitante de inhibidores de la ECA y diuréticos tiazídicos puede aumentar adicionalmente la concentración sérica de litio y elevar el riesgo de intoxicación por litio. No se recomienda la administración de enalapril con litio. Si esta combinación es necesaria para un paciente, se debe realizar un monitoreo cuidadoso de la concentración sérica de litio.

Antidepresivos tricíclicos/neurolépticos/anestésicos/narcóticos. La administración concomitante de ciertos anestésicos, antidepresivos tricíclicos y neurolépticos con inhibidores de la ECA puede provocar una reducción adicional de la presión arterial.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2. Los AINE, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (inhibidores de COX-2), pueden reducir el efecto de los diuréticos y otros medicamentos antihipertensivos. Por tanto, el efecto hipotensor de los antagonistas del receptor de la angiotensina II o de los inhibidores de la ECA puede verse atenuado por los AINE, incluyendo inhibidores selectivos de COX-2.

La administración concomitante de AINE, incluyendo inhibidores de COX-2, y antagonistas del receptor de la angiotensina II o inhibidores de la ECA provoca un efecto aditivo en el aumento de la concentración sérica de potasio y puede provocar alteraciones de la función renal. Habitualmente, estos efectos son reversibles.

Rara vez puede presentarse insuficiencia renal aguda, especialmente en ciertos pacientes con alteraciones de la función renal (por ejemplo, pacientes de edad avanzada o pacientes con volumen sanguíneo circulante reducido, incluyendo aquellos que toman diuréticos). Por tanto, esta combinación debe administrarse con precaución en pacientes con alteraciones de la función renal. Los pacientes deben mantener una ingesta adecuada de líquidos y deben estar bajo control cuidadoso de la función renal al inicio del tratamiento concomitante y periódicamente durante el mismo.

Preparaciones de oro. Rara vez se han notificado reacciones tipo nitrito (los síntomas incluyen enrojecimiento facial, náuseas, vómitos e hipotensión arterial) en pacientes que recibían preparaciones inyectables de oro (maleato de sodio aurotiomalato) y, simultáneamente, inhibidores de la ECA, incluyendo enalapril.

Simpatomiméticos. Los simpaticomiméticos pueden reducir el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA.

Medicamentos antidiabéticos. Estudios epidemiológicos indican que la administración concomitante de inhibidores de la ECA y medicamentos antidiabéticos (insulina, agentes hipoglucemiantes orales) puede provocar una reducción de la glucosa en sangre con riesgo de hipoglucemia. La aparición de este fenómeno es más probable durante las primeras semanas de tratamiento combinado y en caso de alteración de la función renal.

Alcohol. El alcohol potencia el efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA.

Ácido acetilsalicílico, trombolíticos y betabloqueantes. El enalapril puede administrarse de forma segura junto con ácido acetilsalicílico (en dosis cardiológicas), trombolíticos y betabloqueantes.

Bloqueo dual del SRAA. El bloqueo dual (por ejemplo, al añadir un inhibidor de la ECA a un antagonista del receptor de la angiotensina II) debe limitarse únicamente a casos específicos con control cuidadoso de la presión arterial, la función renal y los niveles de electrolitos. En varios estudios se ha informado que, en pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica establecida, insuficiencia cardíaca o diabetes con daño orgánico terminal, el bloqueo dual del SRAA se asocia con una mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo medicamento que actúa sobre el SRAA. No se debe administrar enalapril con aliskiren en pacientes con diabetes mellitus o con alteraciones de la función renal (TFG <60 ml/min/1,73 m²) (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).

Características de uso.

Hipotensión sintomática. La hipotensión sintomática rara vez se observa en pacientes con hipertensión arterial no complicada. En pacientes con hipertensión arterial que reciben enalapril, la hipotensión sintomática es más probable en caso de hipovolemia, por ejemplo, como consecuencia del tratamiento con diuréticos, restricción en la ingesta de sal de mesa, en pacientes sometidos a hemodiálisis, así como en pacientes con diarrea o vómitos. También se ha observado hipotensión sintomática en pacientes con insuficiencia cardíaca, con o sin insuficiencia renal. La hipotensión sintomática se desarrolló con mayor frecuencia en pacientes con formas más graves de insuficiencia cardíaca, que recibían dosis más altas de diuréticos de asa, con hiponatremia o alteraciones de la función renal. A estos pacientes se debe iniciar el tratamiento con enalapril bajo supervisión médica. El seguimiento debe ser especialmente cuidadoso al cambiar la dosis de enalapril y/o del diurético. Esto también se aplica a pacientes con enfermedad isquémica del corazón o enfermedad cerebrovascular, en quienes una disminución excesiva de la presión arterial puede provocar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

Si se desarrolla hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición supina y, si es necesario, administrar solución fisiológica por vía intravenosa. La hipotensión arterial transitoria durante el tratamiento con enalapril no es una contraindicación para continuar el tratamiento, que generalmente puede proseguir sin complicaciones tras la normalización de la presión arterial mediante la recuperación del volumen de líquidos.

En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca y presión arterial normal o baja, el uso de enalapril puede provocar una disminución adicional de la presión arterial. Este efecto es esperado y generalmente no constituye motivo para interrumpir el tratamiento. Si la hipotensión arterial se vuelve sintomática, puede ser necesario reducir las dosis y/o suspender el uso de diuréticos y/o del enalapril.

Estenosis de la válvula aórtica o mitral/ miocardiopatía hipertrófica. Como todos los fármacos vasodilatadores, los inhibidores de la ECA deben usarse con extrema precaución en pacientes con obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo u obstrucción del tracto de salida, y deben evitarse en caso de shock cardiogénico u obstrucción hemodinámicamente significativa.

Alteraciones de la función renal. Los pacientes con alteraciones de la función renal (clearance de creatinina <80 ml/min) requieren ajuste de la dosis según el clearance de creatinina y posteriormente según la respuesta al tratamiento. Se debe verificar regularmente el nivel de creatinina y potasio en suero sanguíneo.

Se han notificado alteraciones de la función renal asociadas con el uso de enalapril, principalmente observadas en pacientes con insuficiencia cardíaca grave o enfermedad renal, incluyendo estenosis de la arteria renal. La insuficiencia renal asociada con el tratamiento con enalapril, cuando se detecta a tiempo y se trata adecuadamente, generalmente es reversible.

En algunos pacientes con hipertensión, en quienes no se detectó enfermedad renal antes del inicio del tratamiento, la terapia con enalapril combinada con diuréticos provocó un aumento de la urea en sangre y de la creatinina en suero sanguíneo. En estos casos, puede ser necesario reducir la dosis de enalapril y/o suspender el diurético. Este estado del paciente puede indicar la posibilidad de estenosis de las arterias renales.

Hipertensión renovascular. En pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o con estenosis de la arteria de un único riñón funcional, que toman inhibidores de la ECA, existe un riesgo aumentado de hipotensión arterial e insuficiencia renal. Puede ocurrir pérdida de la función renal con cambios mínimos en la creatinina en suero sanguíneo. A estos pacientes se debe iniciar el tratamiento bajo supervisión médica con dosis bajas; durante el tratamiento es necesario un titulación cuidadosa y monitoreo de la función renal.

Trasplante renal. No existe experiencia sobre el uso de enalapril en pacientes con trasplante reciente de riñón, por lo tanto, no se recomienda el uso de enalapril en estos pacientes.

Insuficiencia hepática. Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, rara vez puede desarrollarse un síndrome que comienza con ictericia colestásica o hepatitis y progresa hacia necrosis hepática fulminante, y en ocasiones conduce a desenlace fatal. El mecanismo de este síndrome no está estudiado. Si durante el tratamiento con inhibidores de la ECA aparece ictericia o un aumento notable de los niveles de enzimas hepáticas, debe suspenderse el uso del inhibidor de la ECA, establecer un seguimiento cuidadoso del paciente y, si es necesario, iniciar tratamiento.

Neutropenia/agranulocitosis. Se han notificado casos de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia en pacientes que toman inhibidores de la ECA. En pacientes con función renal normal y sin otras complicaciones, la neutropenia es rara. El enalapril debe usarse con extrema precaución en pacientes con colagenosis vascular, con terapia concomitante con inmunosupresores, alopurinol o procainamida, o con combinación de estos factores, especialmente si ya existe alteración de la función renal. En algunos de estos pacientes puede desarrollarse infección grave, que a veces no responde al tratamiento antibiótico intensivo. Si se administra enalapril a estos pacientes, se recomienda realizar controles periódicos del recuento de leucocitos en sangre. Los pacientes deben informar inmediatamente sobre cualquier signo de infección.

Hipersensibilidad/edema angioneurótico. Con el uso de inhibidores de la ECA, incluyendo el enalapril, se han descrito casos de edema angioneurótico de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe, que ocurren en diferentes periodos del tratamiento. En estos casos, debe suspenderse inmediatamente el tratamiento con enalapril y establecerse un seguimiento continuo del paciente para asegurar la desaparición completa de los síntomas. Solo después de esto puede suspenderse el seguimiento. Incluso si solo se observa edema de lengua sin alteraciones en las vías respiratorias, los pacientes pueden requerir un seguimiento prolongado, ya que el tratamiento con antihistamínicos y corticosteroides puede ser insuficiente.

Muy raramente se han notificado casos fatales de edema angioneurótico de la laringe y la lengua. En caso de edema angioneurótico de la lengua, glotis o laringe, que pueda provocar obstrucción de las vías respiratorias, especialmente en pacientes con antecedentes quirúrgicos, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento adecuado, que puede incluir la administración de adrenalina (0,3‑0,5 ml de solución de adrenalina para inyección subcutánea en relación 1:1000) y/o medidas para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias.

En individuos de raza negra que toman inhibidores de la ECA, el edema angioneurótico ocurre con mayor frecuencia en comparación con pacientes de otras razas. Los pacientes con antecedentes de edema angioneurótico no relacionado con el tratamiento con inhibidores de la ECA tienen un riesgo aumentado de presentar edema angioneurótico durante el uso de inhibidores de la ECA.

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al riesgo aumentado de edema angioneurótico. El tratamiento con sacubitrilo/valsartán solo puede iniciarse 36 horas después de la última dosis de enalapril. El tratamiento con enalapril solo puede iniciarse 36 horas después de la última dosis de sacubitrilo/valsartán (ver secciones «Contraindicaciones» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con racécadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) o vildaglipitina puede provocar un aumento del riesgo de edema angioneurótico (por ejemplo, edema de las vías respiratorias o de la lengua con o sin alteración respiratoria) (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Se debe tener precaución al iniciar el uso de racécadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y vildaglipitina en pacientes que ya toman un inhibidor de la ECA.

Reacciones anafilactoides durante la desensibilización con alérgenos del veneno de himenópteros. Rara vez, en pacientes que reciben inhibidores de la ECA durante la desensibilización con alérgenos del veneno de himenópteros, se han desarrollado reacciones anafilactoides que podrían poner en peligro la vida del paciente. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el uso del inhibidor de la ECA antes de iniciar la desensibilización.

Reacciones anafilactoides durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad. Rara vez, en pacientes que toman inhibidores de la ECA durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad con dextrano sulfato, han ocurrido reacciones anafilactoides que representan una amenaza para la vida. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el uso de inhibidores de la ECA antes de cada sesión de aféresis.

Pacientes sometidos a hemodiálisis. En pacientes sometidos a diálisis con membranas de alta permeabilidad (por ejemplo, AN69®) y que toman simultáneamente un inhibidor de la ECA, a veces se han desarrollado reacciones anafilactoides. Por lo tanto, se recomienda considerar el uso de membranas de diálisis de otro tipo o un fármaco antihipertensivo de otro grupo para estos pacientes.

Hipoglucemia. A los pacientes con diabetes que toman antidiabéticos orales o insulina y que comienzan el tratamiento con un inhibidor de la ECA, se les debe recomendar verificar cuidadosamente los niveles de glucosa en sangre, especialmente durante los primeros meses de tratamiento combinado (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Tos. Se han notificado casos de tos durante el tratamiento con inhibidores de la ECA. La tos generalmente es no productiva y persistente, y cesa tras la suspensión del fármaco. La tos provocada por el tratamiento con un inhibidor de la ECA debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la tos.

Intervenciones quirúrgicas/anestesia. Durante cirugías mayores o anestesia con fármacos que provocan hipotensión arterial, el enalapril bloquea la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensatoria de renina. Si se desarrolla hipotensión arterial que puede explicarse por este mecanismo de interacción, esta se corrige mediante el aumento del volumen de líquidos.

Hiperkalemia/nivel de potasio en suero sanguíneo. Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, incluyendo el enalapril, en algunos pacientes se ha observado un aumento del nivel de potasio en suero sanguíneo. El riesgo de hiperkalemia está aumentado en pacientes con insuficiencia renal, deterioro de la función renal, edad >70 años, diabetes mellitus, hipoaldosteronismo, estados transitorios, especialmente deshidratación, descompensación cardíaca aguda, acidosis metabólica. Los inhibidores de la ECA pueden provocar hiperkalemia, ya que inhiben la liberación de aldosterona. Este efecto generalmente es insignificante en pacientes con función renal normal. Sin embargo, en pacientes con alteraciones de la función renal y/o en pacientes que toman suplementos dietéticos que contienen potasio (incluyendo sustitutos de sal), diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), otros fármacos que aumentan el nivel de potasio en suero sanguíneo (por ejemplo, heparina, trimetoprim o co-trimoxazol, también conocido como trimetoprim/sulfametoxazol), especialmente antagonistas de la aldosterona o antagonistas de los receptores de angiotensina, puede desarrollarse hiperkalemia. Se debe tener precaución al usar diuréticos ahorradores de potasio y antagonistas de los receptores de angiotensina en pacientes que toman inhibidores de la ECA. En estos pacientes se debe controlar el nivel de potasio en suero sanguíneo y la función renal (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). La hiperkalemia puede provocar arritmias graves, a veces fatales. Si se considera necesario el uso concomitante de enalapril y cualquiera de los fármacos mencionados anteriormente, deben usarse con precaución, controlando regularmente el contenido de potasio en suero sanguíneo (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Litio. Generalmente, no se recomienda la combinación de litio y enalapril (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Terapia concomitante con inhibidor de la ECA y antagonista del receptor de angiotensina. Existen datos que indican que el uso simultáneo de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskireno aumenta el riesgo de hipotensión arterial, hiperkalemia y disminución de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda). Por lo tanto, no se recomienda la doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona mediante la combinación de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskireno (ver secciones «Propiedades farmacológicas» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Si la doble bloqueo es necesaria, el tratamiento debe realizarse bajo supervisión de especialistas y con control constante de la función renal, niveles de electrolitos e indicadores de presión arterial. No se deben usar inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II simultáneamente en pacientes con nefropatía diabética (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Niños. Existe experiencia limitada sobre la eficacia y seguridad del uso en niños con hipertensión arterial a partir de los 6 años, pero no existe experiencia alguna en otras indicaciones. También hay pocos datos sobre farmacocinética en niños a partir de los 2 meses (ver secciones «Propiedades farmacológicas» y «Instrucciones de uso y dosis»). No se recomienda el uso de enalapril para el tratamiento de niños con enfermedades distintas de la hipertensión arterial. No se recomienda el uso de enalapril en recién nacidos y niños con velocidad de filtración glomerular <30 ml/min/1,73 m² debido a la falta de datos (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»).

Características étnicas. Como todos los inhibidores de la ECA, el enalapril es menos eficaz para reducir la presión arterial en pacientes de raza negra que en individuos de otras razas, posiblemente debido a la mayor prevalencia de estados con bajo nivel de renina entre pacientes de raza negra con hipertensión arterial.

Lactosa. El medicamento Enalapril-Teva contiene lactosa. No deben tomar este medicamento los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, deficiencia total de lactasa o malabsorción de glucosa-galactosa.

Sodio. El medicamento Enalapril-Teva contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por comprimido, es decir, prácticamente libre de sodio.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo. Los inhibidores de la ECA están contraindicados en mujeres embarazadas o en aquellas que planean quedar embarazadas (ver sección «Contraindicaciones»). Las pacientes que planean quedar embarazadas deben cambiarse a un tratamiento antihipertensivo alternativo con un perfil de seguridad aprobado durante el embarazo. Si se confirma el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe suspenderse inmediatamente y, si es posible, iniciarse un tratamiento alternativo.

Las conclusiones epidemiológicas sobre el riesgo de teratogenicidad tras el uso de inhibidores de la ECA durante el primer trimestre del embarazo no son concluyentes, sin embargo, no puede descartarse un pequeño aumento del riesgo. Se sabe que el uso de inhibidores de la ECA durante el segundo y tercer trimestre del embarazo puede provocar fetotoxicidad (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso en la osificación del cráneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensión arterial, hiperkalemia). El oligohidramnios probablemente indica disminución de la función renal del feto y puede provocar contracturas de extremidades, deformidades craneofaciales e hipoplasia pulmonar.

Si se usaron inhibidores de la ECA durante el segundo trimestre del embarazo, se recomienda realizar una ecografía para evaluar la función renal y craneal del feto. Los recién nacidos cuyas madres tomaron inhibidores de la ECA deben examinarse cuidadosamente por hipotensión arterial.

Lactancia. Datos farmacocinéticos limitados indican concentraciones muy bajas en la leche materna. Aunque estas concentraciones se consideran clínicamente no significativas, no se recomienda el uso del medicamento Enalapril-Teva durante la lactancia en recién nacidos prematuros y lactantes durante las primeras semanas de vida, debido al riesgo hipotético de efectos cardiovasculares y renales, así como por la experiencia insuficiente con este uso. En lactantes mayores, el uso del medicamento Enalapril-Teva en mujeres que amamantan puede considerarse si el tratamiento es necesario para la madre y si se realiza un seguimiento del niño para detectar cualquier reacción adversa.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar otros mecanismos.

Al conducir vehículos o trabajar con otros mecanismos, debe tenerse en cuenta la posibilidad de aparición de mareo o fatiga.

Vía de administración y dosis.

El medicamento Enalapril-Teva se administra por vía oral. La ingestión de alimentos no influye sobre la absorción de los comprimidos de Enalapril-Teva.

La dosis debe ajustarse individualmente según el estado de cada paciente (ver sección «Precauciones de uso») y la respuesta de la presión arterial.

Si es necesario dividir el comprimido, lo mejor es hacerlo del siguiente modo:

Coloque el comprimido sobre una superficie dura y plana con la línea de fractura hacia arriba (sobre una mesa o un plato), presione con los dedos índices a ambos lados de la línea de fractura y aplique una presión fuerte y repentina simultáneamente (como se muestra en la figura a continuación):

Niños

Existe una experiencia limitada en estudios clínicos sobre el uso de enalapril para el tratamiento de la hipertensión arterial en niños (ver secciones «Propiedades farmacológicas» y «Precauciones de uso»).

Hipertensión arterial

La dosis de enalapril oscila entre una dosis inicial de 5 mg y una dosis máxima de 20 mg, dependiendo del grado de hipertensión arterial y del estado del paciente (ver más abajo). El medicamento Enalapril-Teva se toma una vez al día. En la hipertensión arterial leve, la dosis inicial recomendada de enalapril es de 5-10 mg.

En pacientes con un sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) muy activado (por ejemplo, en pacientes con hipertensión renovascular, alteraciones del equilibrio hidrosalino y/o de líquidos, descompensación de la función cardíaca o hipertensión arterial grave), puede producirse una disminución excesiva de la presión arterial tras la primera dosis. A estos pacientes se les recomienda una dosis inicial de 5 mg o inferior, y el tratamiento debe iniciarse bajo supervisión médica.

El tratamiento previo con dosis altas de diuréticos puede provocar déficit de líquidos y aumentar el riesgo de hipotensión arterial al comenzar la terapia con enalapril. Para estos pacientes se recomienda una dosis inicial de 5 mg o inferior. Siempre que sea posible, se debe interrumpir el tratamiento con diuréticos 2-3 días antes de iniciar el medicamento Enalapril-Teva. Se debe controlar la función renal y el nivel de potasio en suero sanguíneo.

La dosis de mantenimiento habitual es de 20 mg una vez al día. La dosis máxima de mantenimiento es de 40 mg al día.

Insuficiencia cardíaca/disfunción asintomática del ventrículo izquierdo

Para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta, el medicamento Enalapril-Teva se utiliza junto con diuréticos y, si es necesario, con digitálicos o betabloqueantes. La dosis inicial de Enalapril-Teva en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta o disfunción asintomática del ventrículo izquierdo es de 2,5 mg, y debe administrarse bajo estricto control médico para evaluar el efecto inicial del fármaco sobre la presión arterial. En ausencia de efecto adverso o tras la adecuada corrección de cualquier hipotensión sintomática que pudiera presentarse al inicio del tratamiento con Enalapril-Teva, la dosis debe aumentarse progresivamente hasta la dosis habitual de mantenimiento de 20 mg, que puede administrarse en una sola toma o dividida en dos dosis, según la tolerancia del paciente. El ajuste de la dosis debe realizarse durante un período de 2 a 4 semanas. Este régimen terapéutico reduce eficazmente la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta. La dosis máxima es de 40 mg al día, dividida en dos tomas.

Tabla 1

Propuesta de titulación de la dosis del medicamento Enalapril-Teva en pacientes con insuficiencia cardíaca/disfunción asintomática del ventrículo izquierdo

Semana	Dosis, mg/día
Semana 1	del día 1 al 3: 2,5 mg/día* en una toma del día 4 al 7: 5 mg/día en dos tomas
Semana 2	10 mg/día en una o dos tomas
Semana 3 y 4	20 mg/día en una o dos tomas

*Se debe tener precaución al administrar este medicamento a pacientes con alteraciones de la función renal o a aquellos que estén tomando diuréticos (ver sección «Precauciones de uso»).

Tanto antes como después del inicio del tratamiento con Enalapril-Teva, se debe realizar un control cuidadoso de la presión arterial y de la función renal (ver sección «Precauciones de uso»), ya que se han notificado casos de hipotensión arterial y (más raramente) insuficiencia renal posterior. En los pacientes que toman diuréticos, siempre que sea posible, se debe reducir la dosis antes de iniciar el tratamiento con Enalapril-Teva. El desarrollo de hipotensión arterial tras la dosis inicial de Enalapril-Teva no implica que la hipotensión persistirá durante el tratamiento prolongado, ni indica necesariamente que deba interrumpirse el tratamiento. Asimismo, se debe controlar periódicamente la concentración sérica de potasio y la función renal.

Dosificación en insuficiencia renal

En general, es necesario aumentar el intervalo entre las dosis de enalapril y/o reducir la dosis del medicamento.

Tabla 2

Dosificación en insuficiencia renal

Estado renal	Depuración de creatinina (CrCL), ml/min	Dosis inicial, mg/día
Alteraciones leves	30 < CrCL < 80 ml/min	5-10 mg
Alteraciones moderadas	10 < CrCL ≤ 30 ml/min	2,5 mg
Alteraciones graves, habitualmente estos pacientes están en hemodiálisis	CrCL ≤ 10 ml/min	2,5 mg en los días de diálisis*

*Véase la sección «Instrucciones de uso. Pacientes sometidos a hemodiálisis». El enalapril se elimina mediante hemodiálisis. El ajuste de la dosis en los días en que no se realiza hemodiálisis debe realizarse según el nivel de presión arterial.

Uso en pacientes de edad avanzada

La dosis debe ajustarse según la función renal (véase la sección «Instrucciones de uso»).

Niños con hipertensión arterial a partir de los 6 años de edad

En niños que pueden tragar tabletas, la dosis debe administrarse individualmente, según el estado del paciente, la respuesta de la presión arterial al tratamiento y el peso corporal. La dosis inicial recomendada es de 2,5 mg para pacientes con un peso corporal entre 20 y 50 kg y de 5 mg para pacientes con un peso corporal ≥50 kg. El medicamento Enalapril-Teva se toma una vez al día. La dosis debe ajustarse según las necesidades hasta un máximo de 20 mg al día para pacientes con un peso corporal entre 20 y 50 kg y de 40 mg para pacientes con un peso corporal ≥50 kg.

Niños.

Se administra a niños a partir de los 6 años de edad.

No se recomienda el uso de enalapril en recién nacidos y niños con una tasa de filtración glomerular <30 ml/min/1,73 m² debido a la falta de datos.

Sobredosis.

Existen datos limitados sobre la sobredosis del medicamento. Las manifestaciones principales descritas hasta la fecha son una marcada hipotensión arterial, que comienza aproximadamente 6 horas después de la ingestión del fármaco y coincide con el bloqueo del sistema renina-angiotensina, y estupor. Los síntomas asociados con la sobredosis de inhibidores de la ECA pueden incluir shock circulatorio, desequilibrio electrolítico, insuficiencia renal, hiperventilación pulmonar, taquicardia, palpitaciones, bradicardia, mareo, ansiedad y tos. Se han reportado niveles plasmáticos de enalaprilo que superan hasta 100 y 200 veces los niveles máximos alcanzados con dosis terapéuticas tras la ingestión de 300 mg y 440 mg de enalapril, respectivamente.

Para el tratamiento de la sobredosis se recomiendan infusiones intravenosas de solución isotónica. En caso de hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición horizontal. Puede considerarse la necesidad de infundir angiotensina II y/o administrar catecolaminas por vía intravenosa. Si el fármaco fue ingerido recientemente, se recomiendan medidas para eliminar el maleato de enalapril (tales como inducción del vómito, lavado gástrico, administración de agentes absorbentes y sulfato de sodio). El enalaprilo puede eliminarse de la circulación sistémica mediante hemodiálisis (véase la sección «Instrucciones de uso. Pacientes sometidos a hemodiálisis»). En caso de bradicardia resistente al tratamiento, está indicada la terapia con marcapasos cardíaco. Deben vigilarse continuamente los parámetros vitales, las concentraciones de electrolitos y los niveles séricos de creatinina.

Reacciones adversas.

Los siguientes efectos adversos se han notificado durante el tratamiento con enalapril en estudios clínicos y en la vigilancia poscomercialización, con la siguiente frecuencia: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100, <1/10); poco frecuentes (≥1/1000, <1/100); raras (≥1/10000, <1/1000); muy raras (<1/10000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Del sistema sanguíneo y linfático: poco frecuentes: anemia (incluyendo anemia aplásica y hemolítica); raras: neutropenia, disminución de hemoglobina, disminución del hematocrito, trombocitopenia, agranulocitosis, supresión de la médula ósea, pancitopenia, linfadenopatía, enfermedades autoinmunes.

Del sistema endocrino: frecuencia no conocida: síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética.

Del metabolismo: poco frecuentes: hipoglucemia (ver sección «Precauciones especiales y advertencias»).

Del sistema nervioso y psíquicas: frecuentes: cefalea, depresión; poco frecuentes: confusión, somnolencia, insomnio, nerviosismo, parestesia, vértigo; raras: sueños anormales, trastornos del sueño.

De los órganos de la visión: muy frecuentes: visión borrosa.

Del sistema cardiovascular: muy frecuentes: mareo; frecuentes: hipotensión (incluyendo hipotensión ortostática), síncope, dolor torácico, alteraciones del ritmo, angina de pecho, taquicardia; poco frecuentes: hipotensión ortostática, palpitaciones, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular*, posiblemente debido a una disminución excesiva de la presión arterial en pacientes con alto riesgo (ver sección «Precauciones especiales y advertencias»); raras: fenómeno de Raynaud.

Del aparato respiratorio, tórax y mediastino: muy frecuentes: tos; frecuentes: disnea; poco frecuentes: rinorrea, dolor de garganta, disfonía, broncoespasmo/asma; raras: infiltrados pulmonares, rinitis, alveolitis alérgica/neumonía eosinofílica, faringitis.

Del tubo digestivo: muy frecuentes: náuseas; frecuentes: diarrea, dolor abdominal, alteración del gusto; poco frecuentes: obstrucción intestinal, pancreatitis, vómitos, dispepsia, estreñimiento, anorexia, irritación gástrica, sequedad bucal, úlceras pépticas; raras: estomatitis/úlceras aftosas, glossitis; muy raras: angioedema intestinal.

Del hígado y vías biliares: raras: insuficiencia hepática, hepatitis hepatocelular o colestásica, hepatitis incluyendo necrosis, colestasis (incluyendo ictericia).

De la piel y tejidos subcutáneos: frecuentes: erupciones cutáneas, hipersensibilidad/angioedema facial, de extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe; poco frecuentes: sudoración excesiva, prurito, urticaria, alopecia; raras: eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, necrólisis epidérmica tóxica, pénfigo, eritrodermia; frecuencia no conocida: se han notificado casos de un conjunto de síntomas que incluyen algunos o todos los siguientes: fiebre, serositis, vasculitis, mialgia/miositis, artralgia/artritis, prueba positiva de anticuerpos antinucleares, aumento de la velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG), eosinofilia y leucocitosis; pueden presentarse erupciones cutáneas, fotosensibilidad u otras manifestaciones dermatológicas.

De los riñones y vías urinarias: poco frecuentes: alteración de la función renal, insuficiencia renal, proteinuria; raras: oliguria.

Del sistema reproductivo y glándulas mamarias: poco frecuentes: impotencia; raras: ginecomastia.

Trastornos generales: muy frecuentes: astenia; frecuentes: fatiga aumentada; poco frecuentes: calambres musculares, sofocos, tinnitus, sensación de malestar, fiebre.

Pruebas de laboratorio: frecuentes: hiperkalemia, aumento de la creatinina en suero; poco frecuentes: aumento de urea en sangre, hiponatremia; raras: aumento de enzimas hepáticas, aumento de bilirrubina en suero.

*La frecuencia de estos eventos fue comparable entre los grupos tratados con placebo y los grupos control activos en los estudios clínicos.

Periodo de validez. 3 años.

Condiciones de conservación.

Conservar a una temperatura no superior a 25 °C, en el envase original para protegerlo de la humedad. Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase.

Para comprimidos de 2,5 mg: 10 comprimidos en blíster; 3 blísteres en caja de cartón.

Para comprimidos de 5 mg, 10 mg o 20 mg: 10 comprimidos en blíster; 3, 6 o 9 blísteres en caja de cartón.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a receta médica.

Fabricante.

TOV Teva Operations Poland.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Calle Mogilska 80, 31-546 Cracovia, Polonia.

Fecha de la última revisión.