Enalapril-N-Zdorovya: información detallada

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO del medicamento ENALAPRIL-H-ZDOROVYE

Composición:

Principios activos: enalapril, hidroclorotiazida;

1 tableta contiene maleato de enalapril 10 mg, hidroclorotiazida 25 mg;

Excipientes: lactosa monohidrato, celulosa microcristalina, carboximetilcelulosa sódica, almidón pregelatinizado, almidón de patata, estearato de magnesio, dióxido de silicio coloidal anhidro, povidona.

Forma farmacéutica. Tabletas.

Propiedades físico-químicas principales: tabletas de color blanco o blanco con matiz cremoso, forma cilíndrica plana con una ranura y bisel.

Grupo farmacoterapéutico. Agentes que actúan sobre el sistema renina-angiotensina. Preparados combinados de inhibidores de la ECA. Enalapril y diuréticos. Código ATC C09BA02.

Propiedades farmacodinámicas. El medicamento contiene una combinación de dos agentes antihipertensivos. Los efectos hipotensores de ambos componentes se potencian mutuamente y se mantienen durante 24 horas. La presencia de enalapril permite reducir la pérdida de potasio asociada con la administración de hidroclorotiazida.

Farmacodinámica. Enalapril es un antagonista competitivo altamente específico de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), un profármaco que en el organismo se transforma en su metabolito activo, enalaprilato.

El enalaprilato inhibe la actividad de la ECA, por lo que la angiotensina I no se convierte en angiotensina II, sustancia que ejerce un marcado efecto vasoconstrictor; también disminuye la secreción de aldosterona, reduciendo así la concentración de angiotensina II y aldosterona en sangre. Inhibe la degradación de la bradiquinina, que es un potente péptido vasodilatador. El mecanismo por el cual el enalapril reduce la presión arterial se asocia principalmente con la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que regula la presión arterial; el enalapril puede ejercer efecto antihipertensivo incluso en pacientes con hipertensión de baja renina.

Se inhiben los sistemas presores (simpaticoadrenales) y se activan los sistemas depresores (calicreína-cinina y prostaglandinas), aumentando la producción del factor endotelial vascular. Como consecuencia de estos efectos, disminuye la resistencia vascular periférica total, la presión arterial, la presión en la circulación menor, y aumenta el gasto cardíaco. El enalapril provoca una reducción gradual de la presión sistólica y diastólica.

La administración de enalapril en casos de hipertensión provoca una disminución de la presión arterial en el paciente tanto en posición horizontal como vertical, sin un aumento significativo de la frecuencia cardíaca. La hipotensión postural sintomática ocurre raramente. En algunos pacientes, puede requerirse varias semanas de tratamiento para alcanzar una reducción óptima de la presión arterial. La suspensión repentina de enalapril no provoca un aumento rápido del nivel de presión arterial. La inhibición efectiva de la actividad de la ECA se logra generalmente entre 2 y 4 horas después de la administración oral de una dosis individual de enalapril. El inicio de la actividad antihipertensiva generalmente se observa tras 1 hora, y la reducción máxima de la presión arterial se alcanza entre 4 y 6 horas después de la administración del medicamento. La duración del efecto depende de la dosis. Sin embargo, con las dosis recomendadas, los efectos antihipertensivos y hemodinámicos se mantienen al menos durante 24 horas tras una dosis única por vía oral.

En pacientes con hipertensión esencial, la reducción de la presión arterial generalmente se asocia con una disminución de la resistencia periférica arterial, con un ligero aumento del gasto cardíaco y cambios mínimos o nulos en la frecuencia cardíaca. Tras la administración de enalapril, aumenta el flujo sanguíneo renal; la velocidad de filtración glomerular no cambia. Sin embargo, en pacientes con baja velocidad de filtración glomerular antes del tratamiento, esta generalmente aumenta. La terapia antihipertensiva con enalapril conduce a una regresión significativa de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, conservando la función sistólica de este. El tratamiento con enalapril se ha asociado con efectos favorables sobre las fracciones de lipoproteínas en plasma sanguíneo y con una influencia favorable sobre el nivel total de colesterol o sin tal influencia.

El grado de reducción de la presión arterial observado con la combinación de enalapril e hidroclorotiazida supera al obtenido con la administración individual de cada componente del medicamento.

La hidroclorotiazida es un agente diurético activo cuyo efecto se debe a la reducción de la reabsorción de iones de sodio y cloro en la porción proximal de los túbulos contorneados. También se produce inhibición de la reabsorción de potasio y bicarbonatos. El efecto diurético se desarrolla entre 1 y 2 horas, el efecto máximo se alcanza a las 4 horas y dura hasta 12 horas. El efecto diurético se manifiesta tanto en alcalosis como en acidosis, y no disminuye con la administración prolongada.

La hidroclorotiazida aumenta la actividad de la renina plasmática. Aunque el enalapril ejerce acción antihipertensiva incluso en pacientes con hipertensión de baja renina, la administración concomitante de hidroclorotiazida provoca una mayor reducción de la presión arterial en estos pacientes.

La hidroclorotiazida provoca efecto diurético y antihipertensivo, pero con su uso prolongado pueden presentarse alteraciones metabólicas que son contrarrestadas por el enalapril (hipopotasemia). La combinación de un inhibidor de la ECA con un diurético aumenta el efecto antihipertensivo y reduce la carga sobre el miocardio. El efecto terapéutico máximo se desarrolla tras 3-4 semanas de tratamiento.

Farmacocinética. El enalapril se absorbe bien. Tras la administración oral, aproximadamente el 60 % del enalapril se absorbe en el tracto gastrointestinal. La ingestión simultánea de alimentos no afecta la absorción. En el hígado se hidroliza formando enalaprilato. La biodisponibilidad es de aproximadamente el 40 %. Tras la administración oral, la Cmáx de enalapril en plasma se observa a la 1 hora, y la de enalaprilato a las 3-4 horas. El enalaprilato atraviesa fácilmente las barreras histohematológicas, excepto la barrera hematoencefálica, atraviesa la placenta y se excreta en cantidades insignificantes en la leche materna. El enalaprilato no sufre biotransformación. El enalaprilato se une a las proteínas plasmáticas en menos del 50 %. Tras la administración de enalapril, el 33 % de la dosis se excreta por heces (6 % como enalapril, 27 % como enalaprilato) y aproximadamente el 60 % por orina (20 % sin cambios, 40 % como enalaprilato). El aclaramiento renal es de 150 ± 44 ml/min. La semivida (T½) del enalaprilato es de 11 horas. En la insuficiencia renal, la T½ aumenta. El enalaprilato se elimina del organismo mediante hemodiálisis.

La hidroclorotiazida se absorbe rápidamente tras la administración oral (60-80 %). Se acumula en los eritrocitos 3-9 veces más que en el plasma sanguíneo. La unión a proteínas plasmáticas es del 40-70 %. El volumen de distribución en la fase terminal de eliminación es de 3-6 l/kg (equivalente a 210-420 l con un peso corporal de 70 kg). La hidroclorotiazida se metaboliza mínimamente. Cuando los niveles en plasma se evaluaron durante al menos 24 horas, el tiempo de semivida en plasma varió entre 5,6 y 14,8 horas. La hidroclorotiazida se elimina rápidamente por los riñones, con una T½ de 10 horas; casi el 95 % de la sustancia se excreta por orina. La hidroclorotiazida atraviesa la placenta y la leche materna, pero no atraviesa la barrera hematoencefálica.

En pacientes con insuficiencia renal grave, la T½ del enalaprilato y la hidroclorotiazida aumenta.

La administración simultánea de dosis múltiples de enalapril e hidroclorotiazida afecta mínimamente o no afecta la biodisponibilidad de estos medicamentos. La tableta combinada es bioequivalente a la administración separada de sus componentes.

Características clínicas.

Indicaciones. Hipertensión arterial en pacientes para los que está indicada la terapia combinada.

Contraindicaciones. Hipersensibilidad al enalapril y a otros inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), hidroclorotiazida y a otros derivados de las sulfonamidas o a cualquiera de los componentes del medicamento; antecedentes de angioedema asociado con tratamiento previo con inhibidores de la ECA; angioedema hereditario o idiopático; alteraciones graves de la función renal (depuración de creatinina inferior a 30 ml/min o niveles séricos de creatinina superiores a 265 µmol/l (3 mg/100 ml)); estenosis de la arteria renal; durante la hemodiálisis; estado clínico tras trasplante renal; alteraciones graves de la función hepática; anuria, hiperaldosteronismo primario; hipopotasemia o hiperaldosteronismo resistentes al tratamiento; hiponatremia refractaria; hiperuricemia sintomática (gota); embarazo o intención de embarazo (ver «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

No se debe administrar enalapril junto con medicamentos que contengan aliskirina en pacientes con diabetes mellitus o con alteración de la función renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²).

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Enalapril e hidroclorotiazida

Otros medicamentos antihipertensivos. La administración concomitante de β-bloqueantes, metildopa o bloqueadores de canales de calcio puede aumentar el efecto antihipertensivo del medicamento. La administración simultánea de nitroglicerina y otros nitratos o vasodilatadores puede reducir adicionalmente la presión arterial.

Los gangliopléjicos o los adrenoblóquicos combinados con enalapril deben administrarse únicamente bajo estricta vigilancia del estado del paciente.

Medicamentos con litio. Los diuréticos o los inhibidores de la ECA reducen la depuración renal del litio y aumentan significativamente el riesgo de intoxicación por litio; por tanto, no se recomienda su administración conjunta.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluyendo inhibidores selectivos de la COX-2, ácido acetilsalicílico > 3 g/día y AINE no selectivos, pueden reducir los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ECA, así como los efectos de los diuréticos y/o de otros medicamentos antihipertensivos. En algunos pacientes con alteración de la función renal (por ejemplo, pacientes de edad avanzada o deshidratados, incluyendo aquellos que reciben tratamiento con diuréticos), la administración concomitante de AINE, incluyendo inhibidores de la COX-2, junto con antagonistas del receptor de la angiotensina II y con inhibidores de la ECA, puede provocar un efecto aditivo en el aumento de potasio sérico y un deterioro adicional de la función renal, incluyendo posible insuficiencia renal aguda. Estos efectos son generalmente reversibles. Por tanto, dicha combinación debe administrarse con precaución en pacientes con alteración de la función renal. Los pacientes deben ingerir una cantidad adecuada de líquidos y deben estar bajo estricto control de la función renal al inicio del tratamiento concomitante y periódicamente durante el mismo.

Enalapril

Diuréticos ahorradores de potasio y suplementos de potasio. Los inhibidores de la ECA pueden potenciar la hiperaldosteronemia provocada por los diuréticos ahorradores de potasio. La administración de diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), así como el uso de suplementos dietéticos o sustitutos de la sal que contienen potasio, puede provocar un aumento significativo de los niveles séricos de potasio. Si estos medicamentos están indicados debido a hipopotasemia, deben administrarse con precaución y con determinaciones periódicas del nivel sérico de potasio (ver sección «Precauciones de uso»).

Diuréticos (tiazidas o diuréticos de asa). El tratamiento previo con diuréticos en dosis altas puede provocar una reducción del volumen sanguíneo circulante y aumentar el riesgo de hipotensión arterial al inicio del tratamiento con enalapril (ver sección «Precauciones de uso»). Los efectos hipotensores pueden reducirse mediante la suspensión del diurético, el aumento de la ingesta de sal o el inicio del tratamiento con dosis bajas del medicamento.

Antidepresivos tricíclicos/antipsicóticos/analgésicos narcóticos. La administración concomitante de anestésicos, antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos con inhibidores de la ECA puede provocar una reducción adicional de la presión arterial.

Medicamentos con oro. Se han descrito reacciones aisladas similares a las provocadas por nitritos (síntomas de vasodilatación, incluyendo sofocos, edema facial, mareo, náuseas, vómitos e hipotensión arterial) en pacientes tratados con medicamentos inyectables de oro (tiomalato sódico de oro) y concomitantemente con un inhibidor de la ECA, incluyendo enalapril.

Simpatomiméticos pueden reducir el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA.

Alcohol potencia el efecto hipotensores de los inhibidores de la ECA.

Medicamentos antidiabéticos. La administración concomitante de inhibidores de la ECA y medicamentos antidiabéticos (insulina, hipoglucemiantes orales) puede aumentar el efecto de reducción de la glucosa en sangre, con riesgo de hipoglucemia. Este efecto es más probable durante las primeras semanas del tratamiento concomitante y en caso de alteración de la función renal.

Ácido acetilsalicílico, trombolíticos, β-bloqueantes. El enalapril puede administrarse con precaución junto con ácido acetilsalicílico (cuando se utiliza como trombolítico), trombolíticos y β-bloqueantes.

Inhibidores de mTOR. La administración concomitante con inhibidores de mTOR (como temsirolimus, sirolimus, everolimus) puede aumentar el riesgo de angioedema (ver sección «Precauciones de uso»).

Tratamiento concomitante con un inhibidor de la ECA y un antagonista del receptor de angiotensina. Se ha informado que en pacientes con enfermedad aterosclerótica confirmada, insuficiencia cardíaca o diabetes mellitus con afectación de órgano diana, el tratamiento concomitante con un inhibidor de la ECA y un antagonista del receptor de angiotensina se asocia con mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperaldosteronemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo fármaco del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La doble bloqueo (por ejemplo, combinando un inhibidor de la ECA con un antagonista del receptor de angiotensina II) debe limitarse a casos individualmente definidos y acompañarse de un estricto monitoreo de la función renal, niveles de potasio y presión arterial.

Hidroclorotiazida

Los medicamentos mencionados a continuación pueden interactuar con los diuréticos tiazídicos cuando se administran simultáneamente.

Miorelajantes no despolarizantes (por ejemplo, tubocurarina). Posible aumento de la sensibilidad al efecto del miorelajante.

Alcohol (etanol), barbitúricos, analgésicos narcóticos, antidepresivos. Posible potenciación de la hipotensión ortostática.

Medicamentos antidiabéticos (antidiabéticos orales e insulina). Durante el tratamiento con tiazidas puede producirse una disminución de la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesario ajustar la dosis. La metformina debe administrarse con precaución debido al riesgo de acidosis láctica en caso de posible insuficiencia renal asociada con la administración de hidroclorotiazida.

Colestiramina y resinas colestipol. Las resinas de intercambio aniónico pueden reducir la absorción de hidroclorotiazida. Dosis únicas de colestiramina o resinas colestipol reducen la absorción de hidroclorotiazida desde el tracto gastrointestinal en un 85 % y un 43 %, respectivamente.

Prolongación del intervalo QT (por ejemplo, procainamida, amiodarona, sotalol). Mayor riesgo de taquicardia tipo torsades de pointes.

Glucósidos digitálicos. La hipopotasemia puede aumentar la sensibilidad o la respuesta clínica cardíaca a la toxicidad de la digoxina (por ejemplo, mayor excitabilidad ventricular).

Anfotericina B (por vía parenteral), corticosteroides, hormona adrenocorticotropa, laxantes estimulantes o glicirricina (presente en el regaliz). La hidroclorotiazida puede potenciar los trastornos del equilibrio electrolítico, principalmente la hipopotasemia.

Diuréticos potasuréticos (por ejemplo, furosemida), carbenoxolona o abuso de laxantes. La hidroclorotiazida puede provocar un aumento en la pérdida de potasio y/o magnesio.

Aminas presoras (por ejemplo, adrenalina). Las tiazidas pueden reducir la respuesta a las aminas presoras, aunque no lo suficiente como para excluir su administración concomitante.

Medicamentos citotóxicos (por ejemplo, ciclofosfamida, metotrexato). Las tiazidas, incluyendo la hidroclorotiazida, pueden reducir la excreción renal de medicamentos citotóxicos y potenciar su efecto mielosupresor.

Inhibidores de la prostaglandina-sintetasa. En algunos pacientes, su uso puede reducir los efectos diuréticos, natriuréticos y antihipertensivos de los diuréticos.

Medicamentos usados para el tratamiento de la gota (probenecid, sulfinpirazona y alopurinol). Puede ser necesaria una corrección de la dosis de medicamentos que favorecen la excreción del ácido úrico, ya que la hidroclorotiazida puede aumentar la concentración sérica de ácido úrico. Puede ser necesario aumentar la dosis de probenecid o sulfinpirazona. La administración concomitante de tiazidas puede aumentar la frecuencia de reacciones de hipersensibilidad al alopurinol.

Salicilatos. En caso de administración de altas dosis de salicilatos, la hidroclorotiazida puede potenciar su efecto tóxico sobre el sistema nervioso central.

Metildopa. Existen informes aislados de aparición de anemia hemolítica con la administración concomitante de hidroclorotiazida y metildopa.

Ciclosporina. La administración concomitante de ciclosporina puede potenciar la hiperuricemia y aumentar el riesgo de complicaciones como la gota.

Medicamentos anticolinérgicos (por ejemplo, atropina, biperideno) aumentan la biodisponibilidad de los diuréticos tiazídicos debido a la reducción de la motilidad gastrointestinal y la velocidad de vaciamiento gástrico.

Otros medicamentos hipotensores. Efecto aditivo.

Glucósidos digitálicos. La hipopotasemia o hipomagnesemia inducida por los tiazidas puede provocar arritmias cardíacas provocadas por glucósidos digitálicos.

Medicamentos cuyo efecto se ve influenciado por cambios en los niveles séricos de potasio. Se recomienda el control periódico de los niveles séricos de potasio y del ECG durante la administración concomitante de losartán/hidroclorotiazida con medicamentos cuyo efecto se ve afectado por cambios en los niveles séricos de potasio (por ejemplo, glucósidos digitálicos y medicamentos antiarrítmicos), así como con los medicamentos mencionados a continuación (incluyendo antiarrítmicos) que provocan taquicardia tipo torsades de pointes, siendo la hipopotasemia un factor favorecedor de esta taquicardia ventricular:

medicamentos antiarrítmicos de clase Ia (por ejemplo, quinidina, hidroquinidina, disopiramida);
medicamentos antiarrítmicos de clase III (por ejemplo, amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida);
algunos antipsicóticos (por ejemplo, tiotixeno, clorpromacina, levomepromacina, trifluperacina, ciamemazina, sulpirida, sulpirida, amisulprida, tiaprida, pimozida, haloperidol, droperidol);
otros medicamentos (por ejemplo, bepridilo, cisaprida, difemanilo, eritromicina para administración intravenosa, halofantrina, mizolastina, pentamidina, terfenadina, vincaína para administración intravenosa).

Sales de calcio. Los diuréticos tiazídicos pueden aumentar los niveles séricos de calcio debido a la reducción de su excreción. Si es necesario administrar suplementos de calcio, la dosis debe ajustarse bajo control de los niveles séricos de calcio.

Efecto sobre los resultados de los análisis de laboratorio. Debido a su efecto sobre el metabolismo del calcio, las tiazidas pueden influir en los resultados de la evaluación de la función de las glándulas paratiroides.

Carbamazepina. Debido al riesgo de hiponatremia sintomática, se requiere monitoreo clínico y biológico.

Medios de contraste yodados. En caso de deshidratación inducida por diuréticos, aumenta el riesgo de insuficiencia renal aguda, especialmente con la administración de altas dosis de medios de contraste. Los pacientes requieren rehidratación antes de la administración de agentes yodados.

AINE, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), ácido acetilsalicílico >3 g/día y AINE no selectivos. La administración concomitante de AINE puede reducir el efecto antihipertensivo de la hidroclorotiazida y potenciar el efecto de la hidroclorotiazida sobre los niveles séricos de potasio.

β-bloqueantes y diazóxido. La administración concomitante de diuréticos tiazídicos, incluyendo la hidroclorotiazida, con β-bloqueantes puede aumentar el riesgo de hiperglucemia. Los diuréticos tiazídicos, incluyendo la hidroclorotiazida, pueden potenciar el efecto hiperglucemiante del diazóxido.

Amantadina. Las tiazidas, incluyendo la hidroclorotiazida, pueden aumentar el riesgo de efectos adversos provocados por la amantadina.

Características de uso.

Enalapril e hidroclorotiazida

Hipertensión arterial y desequilibrio electrolítico. La hipotensión arterial sintomática rara vez se observa en pacientes con hipertensión arterial no complicada. El riesgo de su desarrollo aumenta con el uso de enalapril en pacientes con depleción de volumen o sal, por ejemplo, debido a tratamiento con diuréticos, restricción de la ingesta de sal, diálisis, diarrea o vómitos. Es necesario realizar un control periódico de los niveles de electrolitos en suero sanguíneo en estos pacientes. La hipotensión arterial sintomática se desarrolló con mayor frecuencia en pacientes con formas más graves de insuficiencia cardíaca, que recibían dosis altas de diuréticos de asa, con hiponatremia o alteraciones de la función renal. El tratamiento con este medicamento en tales pacientes debe iniciarse bajo supervisión médica.

Los pacientes deben evaluarse para detectar signos clínicos de desequilibrio hídrico y electrolítico, tales como deshidratación, hiponatremia, alcalosis hipoclorémica, que puede inducir encefalopatía hepática o coma hepático; hipomagnesemia o hipopotasemia, que pueden ocurrir como resultado de diarrea o vómitos. En tales pacientes, se deben verificar periódicamente los niveles de electrolitos en suero sanguíneo.

Debe tenerse especial cuidado en el tratamiento de pacientes con enfermedad isquémica cardíaca o enfermedades cerebrovasculares, ya que una disminución excesiva de la presión arterial puede provocar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

Si se desarrolla hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición supina y, si es necesario, administrarse por vía intravenosa solución de cloruro de sodio al 0,9 %. La hipotensión arterial transitoria durante el tratamiento no constituye una contraindicación, y el tratamiento puede continuar tras la normalización de la presión arterial y la recuperación del volumen de líquidos.

En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca y presión arterial normal o baja, el medicamento puede reducir aún más la presión arterial. Esta reacción al medicamento puede esperarse y no debe considerarse como motivo para interrumpir el tratamiento. Si la hipotensión arterial se vuelve resistente al tratamiento, se debe reducir la dosis y/o interrumpir el tratamiento con diuréticos y/o con el medicamento.

Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El bloqueo dual (por ejemplo, añadir un inhibidor de la ECA a un antagonista del receptor de angiotensina II) debe limitarse únicamente a casos específicos con control riguroso de la presión arterial, la función renal y los niveles de electrolitos. Hay datos que indican que en pacientes con enfermedad aterosclerótica vascular establecida, insuficiencia cardíaca o diabetes con daño orgánico terminal, el bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona se asocia con una mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperpotasemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo medicamento que actúa sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona. No se debe usar enalapril con aliskiren en pacientes con diabetes o con alteración de la función renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²).

Alteración de la función renal. Se han reportado alteraciones de la función renal provocadas por enalapril, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca grave o enfermedades renales, incluyendo estenosis de las arterias renales. Si el diagnóstico se realiza rápidamente y se inicia el tratamiento adecuado, la insuficiencia renal asociada con el tratamiento con enalapril generalmente es reversible.

En algunos pacientes con hipertensión arterial sin insuficiencia renal previa, el uso de enalapril junto con diuréticos puede provocar un aumento de la urea y la creatinina en suero sanguíneo. Puede ser necesario reducir la dosis de enalapril y/o suspender el diurético. En tal caso, debe considerarse la posibilidad de estenosis de las arterias renales.

Hiperpotasemia. La combinación de enalapril con diuréticos en dosis bajas puede provocar hiperpotasemia.

Litio. La administración concomitante de enalapril y litio generalmente no se recomienda.

Pacientes de edad avanzada. La eficacia y tolerabilidad de enalapril maleato e hidroclorotiazida son similares tanto en pacientes de edad avanzada como en adultos más jóvenes con hipertensión arterial.

Enalapril

Estenosis aórtica o mitral/cardiomiopatía hipertrófica. Como todos los vasodilatadores, los inhibidores de la ECA deben administrarse con precaución en pacientes con obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo o obstrucción del tracto de salida; debe evitarse su uso en casos de shock cardiogénico y obstrucción hemodinámicamente significativa.

Hipertensión renovascular. En pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la aorta de un único riñón sano que toman inhibidores de la ECA, existe un riesgo aumentado de desarrollar hipotensión arterial. Incluso con pequeños cambios en la creatinina sérica, puede empeorar la función renal. El tratamiento en estos pacientes debe iniciarse bajo estricto control médico, con dosis bajas y ajuste cuidadoso de la dosis y control de la función renal.

Pacientes en hemodiálisis. En pacientes en diálisis que utilizan membranas de alta permeabilidad (por ejemplo, AN 69) y que reciben tratamiento concomitante con inhibidores de la ECA, en algunos casos se han desarrollado reacciones anafilactoides. Por lo tanto, se recomienda el uso de membranas de diálisis de otro tipo o de agentes antihipertensivos de otro grupo para tales pacientes.

Trasplante renal. No existe experiencia en el uso del medicamento en pacientes con trasplante renal reciente. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento con este medicamento.

Alteración de la función hepática. Muy raramente, el uso de inhibidores de la ECA se ha asociado con un síndrome que comienza con ictericia colestásica y progresa hasta la necrosis hepática, a veces con resultado fatal. El mecanismo de este síndrome es desconocido. En pacientes que reciben inhibidores de la ECA, si aparece ictericia o un aumento significativo de las enzimas hepáticas, se debe suspender su uso y buscar atención médica adecuada.

Neutropenia/agranulocitosis. Se han reportado casos de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia en pacientes que reciben tratamiento con inhibidores de la ECA. La neutropenia rara vez ocurre en pacientes con función renal normal y sin factores de riesgo especiales. Enalapril debe usarse con extrema precaución en pacientes con colagenosis, terapia inmunosupresora, tratamiento con allopurinol o procainamida, o con combinación de estos factores de riesgo, especialmente si previamente se ha establecido alteración de la función renal. En algunos de estos pacientes se desarrollan infecciones graves, que a veces no responden al tratamiento antibiótico intensivo.

En pacientes que reciben enalapril, se recomienda un monitoreo periódico de los leucocitos, y el paciente debe ser advertido sobre la necesidad de informar al médico sobre cualquier signo de infección.

Hiperpotasemia. Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, incluyendo enalapril, en algunos pacientes se ha observado un aumento del nivel de potasio en sangre. El riesgo de hiperpotasemia aumenta en pacientes con insuficiencia renal, deterioro de la función renal, edad > 70 años, diabetes mellitus, estados transitorios, especialmente deshidratación, descompensación cardíaca aguda, acidosis metabólica y tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida); uso de suplementos alimenticios o sustitutos salinos que contienen potasio; y en pacientes que toman otros medicamentos que pueden provocar aumento del nivel de potasio en suero sanguíneo (por ejemplo, heparina). En particular, el uso de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos alimenticios o sustitutos salinos que contienen potasio en pacientes con alteración de la función renal puede provocar un aumento significativo del nivel de potasio en suero sanguíneo. La hiperpotasemia puede provocar arritmias graves, a veces fatales. Si se considera necesario el uso concomitante de enalapril y cualquiera de los medicamentos mencionados anteriormente, deben usarse con precaución, con control regular del nivel de potasio en suero sanguíneo.

Hipoglucemia. Los pacientes con diabetes mellitus que toman medicamentos antidiabéticos orales o insulina deben tener un control glucémico cuidadoso, especialmente durante el primer mes de tratamiento con inhibidores de la ECA.

Sensibilidad aumentada/edema angioneurótico. En pacientes tratados con inhibidores de la ECA, a veces ha aparecido edema angioneurótico de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe. Puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento. En tal caso, el uso del medicamento debe suspenderse inmediatamente y debe establecerse una observación continua del paciente para asegurar la desaparición completa de los síntomas. Incluso si solo se observa hinchazón de la lengua sin dificultad respiratoria, el paciente puede necesitar observación prolongada, ya que el tratamiento con antihistamínicos y agentes corticosteroides puede ser insuficiente.

Muy raramente se han reportado casos de edema angioneurótico fatal de la laringe o la lengua. Si ocurre hinchazón de la lengua, glotis o laringe, existe riesgo de obstrucción de las vías respiratorias, especialmente en pacientes que han sido sometidos a cirugía de órganos respiratorios. En estos casos, es necesario el tratamiento de emergencia, que puede incluir la administración subcutánea de solución de adrenalina 1:1000 (0,3–0,5 ml) y/o medidas para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias.

En individuos de raza negra que usan inhibidores de la ECA, el edema angioneurótico ocurre con mayor frecuencia que en pacientes de otras razas.

Los pacientes que tienen antecedentes de edema angioneurótico no relacionado con el uso de inhibidores de la ECA pueden tener un riesgo aumentado de desarrollarlo con el uso de inhibidores de la ECA.

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con inhibidores de mTOR (por ejemplo, temsirolimus, sirolimus, everolimus) puede aumentar el riesgo de edema angioneurótico.

Reacciones anafilactoides durante la terapia de desensibilización. Rara vez, en pacientes que reciben inhibidores de la ECA, durante la desensibilización con alérgenos del veneno de himenópteros, han ocurrido reacciones anafilactoides que podrían poner en peligro la vida del paciente. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el uso del inhibidor de la ECA antes de iniciar la hiposensibilización.

Reacciones anafilactoides durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad (LDL). Rara vez, durante el aféresis de LDL con dextrano sulfato en pacientes que reciben inhibidores de la ECA, pueden ocurrir reacciones anafilactoides peligrosas para la vida. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el tratamiento con el inhibidor de la ECA antes de cada sesión de aféresis.

Tos. Se han reportado casos de tos durante el tratamiento con inhibidores de la ECA. Generalmente, la tos es no productiva y persistente, y cesa tras la suspensión del medicamento. La tos relacionada con el tratamiento con inhibidores de la ECA debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la tos.

Cirugías/anestesia. Durante cirugías mayores o anestesia con agentes que provocan hipotensión arterial, enalapril bloquea la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensatoria de renina. Si se desarrolla hipotensión arterial explicada por estos mecanismos de interacción, esta se corrige mediante el aumento del volumen de líquidos.

Factor racial. Como se ha reportado con otros inhibidores de la ECA, enalapril puede reducir menos eficazmente la presión arterial en pacientes hipertensos de raza negra que en pacientes de otras razas, posiblemente debido al bajo nivel de renina en sangre en estos pacientes.

Hidroclorotiazida

Alteración de la función renal. Los tiazidas pueden ser insuficientemente eficaces como diuréticos en el tratamiento de pacientes con alteración de la función renal, así como cuando el aclaramiento de creatinina es de 30 ml/min o menos (es decir, insuficiencia renal moderada o grave).

No se debe administrar el medicamento a pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 80 ml/min) hasta que la titulación de los componentes individuales del medicamento indique la necesidad de las dosis presentes en las tabletas combinadas.

Alteración de la función hepática. Las tiazidas deben usarse con precaución en pacientes con alteraciones de la función hepática o enfermedad hepática progresiva, ya que incluso pequeñas alteraciones en el equilibrio hídrico y electrolítico pueden provocar coma hepático.

Efectos metabólicos y endocrinos. El tratamiento con tiazidas puede alterar la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesaria la corrección de las dosis de medicamentos antidiabéticos, incluyendo insulina. El tratamiento con tiazidas puede provocar la aparición de diabetes latente.

Las tiazidas pueden reducir los niveles de sodio, magnesio y potasio en suero sanguíneo.

El aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos puede asociarse con el tratamiento con diuréticos tiazídicos; sin embargo, con el uso de hidroclorotiazida en dosis de 12,5 mg, se han reportado efectos mínimos o ausencia de efectos.

Las tiazidas pueden reducir la excreción urinaria de calcio y provocar un aumento ocasional leve del calcio en suero sanguíneo. Una hipercalcemia marcada puede ser un signo de hipoparatiroidismo encubierto. El uso de tiazidas debe suspenderse antes de realizar pruebas de función tiroidea.

El tratamiento con diuréticos tiazídicos puede provocar hiperuricemia y/o exacerbación de la gota en algunos pacientes. Sin embargo, enalapril puede aumentar el nivel de ácido úrico en la orina y, por lo tanto, atenuar el efecto hipercalcémico de la hidroclorotiazida.

Aunque no hay datos disponibles de estudios clínicos controlados para pacientes que reciben la combinación de enalapril e hidroclorotiazida, como en pacientes que reciben tratamiento diurético, deben medirse regularmente los niveles de electrolitos en suero sanguíneo a intervalos adecuados.

Las tiazidas (incluyendo hidroclorotiazida) pueden provocar desequilibrio de líquidos y electrolitos (hipopotasemia, hiponatremia y alcalosis hipoclorémica). Signos peligrosos de desequilibrio hidroelectrolítico incluyen xerostomía, sed, debilidad, letargo, somnolencia, fatiga, dolor muscular o calambres, debilidad muscular, hipotensión arterial, oliguria, taquicardia y trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos).

Aunque puede ocurrir hipopotasemia durante el uso de diuréticos tiazídicos, la terapia combinada con enalapril puede reducir la hipopotasemia provocada por el diurético. El riesgo de hipopotasemia puede aumentar en pacientes con cirrosis hepática, con diuresis elevada, con ingesta oral insuficiente de electrolitos y en pacientes que reciben concomitantemente corticosteroides o hormona adrenocorticotrópica.

En clima caluroso, en pacientes propensos a edemas, puede ocurrir hiponatremia por dilución de la sangre. La deficiencia de cloruros generalmente es moderada y no requiere tratamiento.

Las tiazidas aumentan la excreción urinaria de magnesio, lo que puede provocar hipomagnesemia.

El medicamento puede afectar los resultados de los siguientes análisis de laboratorio:

puede reducir el nivel de yodo unido a proteínas en el plasma sanguíneo;
el tratamiento con el medicamento debe suspenderse antes de realizar análisis de laboratorio para evaluar la función de las glándulas paratiroides;
el medicamento puede aumentar la concentración de bilirrubina libre en suero sanguíneo;
la hidroclorotiazida puede dar un resultado positivo en pruebas antidopaje.

Sensibilidad aumentada. En pacientes propensos a alergias o con antecedentes de asma bronquial, pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad a la hidroclorotiazida.

Durante el uso de diuréticos tiazídicos, se ha observado exacerbación o activación del lupus eritematoso sistémico.

Los medicamentos que contienen sulfonamidas o derivados de sulfonamidas pueden provocar una reacción idiosincrásica que causa derrame coroideo con defecto del campo visual, miopía transitoria y glaucoma agudo de ángulo cerrado. Los síntomas incluyen inicio agudo de disminución de la agudeza visual o dolor ocular y, por lo general, ocurren dentro de unas horas o semanas desde el inicio del medicamento.

El glaucoma agudo de ángulo cerrado no tratado puede provocar pérdida irreversible de la visión. El tratamiento principal es suspender lo antes posible el uso del medicamento. Si la presión intraocular permanece sin control, puede requerirse tratamiento médico o quirúrgico de emergencia. Un factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma agudo de ángulo cerrado puede ser antecedentes de alergia a sulfonamidas o penicilina.

Toxicidad respiratoria aguda. Se han reportado casos muy raros pero graves de toxicidad respiratoria aguda, incluyendo síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), en pacientes que toman hidroclorotiazida. El edema pulmonar generalmente se desarrolla en cuestión de minutos u horas tras la ingestión de hidroclorotiazida. Al inicio, los síntomas incluyen disnea, fiebre, deterioro de la función pulmonar e hipotensión arterial. No se debe administrar hidroclorotiazida a pacientes que previamente hayan desarrollado SDRA tras su uso. En caso de sospecha de SDRA, se debe suspender la hidroclorotiazida y administrar tratamiento adecuado.

Cáncer de piel no melanoma. Se sabe que el riesgo aumentado de cáncer de piel no melanoma [carcinoma basocelular (BCC) y carcinoma de células escamosas (SCC)] con el aumento de la dosis acumulada de exposición a hidroclorotiazida se observó en dos estudios epidemiológicos basados en datos del registro nacional de cáncer danés. El efecto fotosensibilizante de la hidroclorotiazida puede actuar como mecanismo posible para el cáncer de piel no melanoma. Los pacientes que toman hidroclorotiazida deben ser informados sobre el riesgo de cáncer de piel no melanoma y deben examinar regularmente su piel en busca de nuevas lesiones y notificar de inmediato cualquier lesión sospechosa. Se deben recomendar medidas preventivas, como limitar la exposición a la luz solar y a los rayos UV y, en caso de exposición, protección adecuada, con el fin de minimizar el riesgo de cáncer de piel. Las lesiones sospechosas deben investigarse de inmediato, incluyendo estudios histológicos de biopsias. El uso de hidroclorotiazida también puede reconsiderarse en pacientes que han tenido previamente cáncer de piel no melanoma.

El medicamento contiene lactosa. Si el paciente tiene intolerancia a ciertos azúcares, debe consultarse con el médico antes de tomar este medicamento.

Uso durante el embarazo o la lactancia. Los inhibidores de la ECA están contraindicados en mujeres embarazadas y en mujeres que planean quedar embarazadas (ver sección «Contraindicaciones»).

Las pacientes que planean quedar embarazadas deben cambiarse a un tratamiento antihipertensivo alternativo con un perfil de seguridad aprobado durante el embarazo. Si se confirma el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe suspenderse inmediatamente y, si es posible, iniciarse una terapia alternativa. Las conclusiones epidemiológicas sobre el riesgo de teratogenicidad tras la exposición a inhibidores de la ECA durante el primer trimestre del embarazo no son concluyentes; sin embargo, no puede descartarse un cierto aumento del riesgo. Se sabe que el uso de inhibidores de la ECA durante el segundo y tercer trimestre del embarazo puede provocar fetotoxicidad (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso en la osificación del cráneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensión, hiperpotasemia). Al prescribir enalapril, debe informarse a la paciente sobre el daño potencial para el feto.

Si el uso de inhibidores de la ECA ocurre durante el embarazo, deben realizarse ecografías periódicas para evaluar el espacio intraamniótico. Sin embargo, tanto médicos como pacientes deben saber que el oligohidramnios puede desarrollarse incluso después de que el feto presente alteraciones irreversibles.

Si el uso de inhibidores de la ECA ocurre durante el segundo trimestre del embarazo, se recomienda realizar un estudio ecográfico de la función renal y del cráneo del embrión.

Los recién nacidos cuyas madres tomaron inhibidores de la ECA deben examinarse cuidadosamente en busca de hipotensión arterial, oliguria e hiperpotasemia. Enalapril, que puede atravesar la placenta, puede eliminarse parcialmente del recién nacido mediante diálisis peritoneal; teóricamente, podría eliminarse mediante transfusión sanguínea de intercambio, aunque no hay experiencia con este procedimiento.

La experiencia con el uso de hidroclorotiazida durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre, es limitada. Los datos obtenidos de estudios en animales son insuficientes.

La hidroclorotiazida atraviesa la barrera placentaria. Su uso durante el segundo y tercer trimestre del embarazo puede alterar la circulación fetoplacentaria y provocar ictericia en el feto o en el recién nacido, desequilibrio electrolítico y trombocitopenia.

No se debe usar hidroclorotiazida para tratar edemas, hipertensión arterial o preeclampsia en mujeres embarazadas, ya que en lugar de un efecto beneficioso sobre la evolución de la enfermedad, aumenta el riesgo de disminución del volumen plasmático y empeora el flujo sanguíneo maternoplacentario.

No se debe usar hidroclorotiazida para tratar la hipertensión arterial esencial en mujeres embarazadas.

No se debe usar hidroclorotiazida durante el embarazo.

Lactancia. Datos farmacocinéticos limitados indican concentraciones muy bajas de enalapril en la leche materna. Aunque tales concentraciones se consideran clínicamente insignificantes, no se recomienda el uso del medicamento durante la lactancia de recién nacidos debido al riesgo hipotético de efectos cardiovasculares y renales y a la experiencia insuficiente con su uso.

La hidroclorotiazida atraviesa a la leche materna; su uso durante la lactancia está contraindicado. Si su uso es absolutamente necesario, debe suspenderse la lactancia.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir automóviles u otras máquinas. Durante la conducción de automóviles y otras máquinas mecánicas, debe tenerse precaución y considerarse la posibilidad de reacciones adversas del sistema nervioso, incluyendo mareo o somnolencia.

Vía de administración y dosis.

Hipertensión arterial. Las tabletas con combinación fija de maleato de enalapril y hidroclorotiazida se indican en pacientes en los que la presión arterial no se controla adecuadamente con enalapril solo.

La combinación fija de maleato de enalapril e hidroclorotiazida no se indica para tratamiento inicial y generalmente se recomienda tras ajustar las dosis de cada componente por separado. No obstante, por conveniencia clínica, puede pasarse directamente de la monoterapia a la combinación fija.

La dosis se establece individualmente por el médico según el estado del paciente y el grado de gravedad de la hipertensión arterial. El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas del medicamento, aumentando progresivamente la dosis. El medicamento se administra por vía oral independientemente de la ingestión de alimentos. La dosis diaria establecida debe tomarse por la mañana con una gran cantidad de líquido.

La dosis habitual es de 1 tableta, que debe administrarse 1 vez al día. Si es necesario, la dosis puede aumentarse hasta 2 tabletas al día, que deben administrarse 1 vez al día.

Tratamiento previo con diuréticos. Puede presentarse hipotensión sintomática al iniciar el tratamiento con enalapril. Con mayor frecuencia se observa en pacientes cuyo tratamiento previo con diuréticos haya provocado alteraciones en el equilibrio hidroelectrolítico. Se debe suspender el tratamiento con diuréticos 2–3 días antes de iniciar el tratamiento con este medicamento.

Dosis en caso de alteración de la función renal

Depuración de creatinina superior a 30 ml/min. En pacientes con alteración renal y depuración de creatinina ≥ 30 ml/min, antes de pasar a la combinación fija es necesario ajustar la dosis de enalapril mediante titulación. En estos pacientes, los diuréticos de asa son más adecuados que los tiazídicos. La dosis de enalapril e hidroclorotiazida debe ser la más baja posible. Es necesario realizar controles periódicos de potasio y creatinina, por ejemplo cada 2 meses, una vez estabilizado el estado del paciente.

Depuración de creatinina inferior a 30 ml/min. La administración del medicamento está contraindicada.

Poblaciones especiales. En pacientes con volumen de líquidos/sal reducido, la dosis inicial de enalapril es de 5 mg (se utiliza en la dosis correspondiente) o menor. En estos pacientes se recomienda la titulación con componentes individuales.

Dosis en pacientes de edad avanzada. El medicamento se administra en pacientes de edad avanzada en las mismas dosis que en pacientes más jóvenes. En caso de insuficiencia renal fisiológica, antes de pasar a la combinación fija es necesario ajustar la dosis de enalapril mediante titulación.

Niños. No se ha establecido la seguridad ni la eficacia del medicamento en niños.

Sobredosis. El tratamiento es sintomático y de soporte. Se debe suspender la administración del medicamento y realizar un examen minucioso del paciente. Las medidas propuestas incluyen: provocar el vómito si el medicamento se ha ingerido recientemente, así como corregir la deshidratación, el desequilibrio electrolítico y la hipotensión arterial mediante medidas convencionales.

Maleato de enalapril. La manifestación principal de la sobredosis es una marcada hipotensión arterial que se produce dentro de las 6 horas posteriores a la ingestión del medicamento y que se asocia con el bloqueo del sistema renina-angiotensina y estupor. Los síntomas relacionados con la sobredosis de inhibidores de la ECA pueden incluir shock circulatorio, desequilibrio electrolítico, hiperventilación pulmonar, taquicardia, aceleración del latido cardíaco, mareo, ansiedad y tos. Se han registrado niveles plasmáticos de enalapril que superan en 100 y 200 veces los niveles máximos alcanzados con dosis terapéuticas, tras la ingestión de 300 mg y 440 mg de enalaprilato, respectivamente. En caso de presentarse hipotensión arterial, puede considerarse la necesidad de infusión de angiotensina II y/o administración intravenosa de catecolaminas.

El tratamiento recomendado en caso de sobredosis es la administración intravenosa de solución de cloruro de sodio al 0,9 %. El enalapril puede eliminarse de la circulación sistémica mediante hemodiálisis.

En caso de bradicardia resistente al tratamiento, está indicado el uso de un estimulador cardíaco.

Hidroclorotiazida. Los síntomas más frecuentes son manifestaciones de hipokalemia, hipocloremia, hiponatremia y deshidratación debidas a un exceso de diuresis. Si también se administra digoxina, la hipokalemia puede agravar las manifestaciones de arritmia cardíaca. Otras manifestaciones de sobredosis pueden incluir taquicardia, hipotensión arterial, shock, debilidad, confusión mental, mareo, calambres musculares, parestesia, agotamiento, alteraciones de la conciencia, náuseas, vómitos, sed, poliuria, oliguria, anuria, alcalosis y aumento del nivel de nitrógeno ureico en sangre (principalmente insuficiencia renal).

Se debe controlar continuamente los parámetros vitales importantes, las concentraciones de electrolitos y el nivel de creatinina en suero sanguíneo.

Reacciones adversas. Las reacciones adversas más frecuentes fueron mareo y fatiga excesiva, que generalmente desaparecieron al reducir la dosis y rara vez requirieron la suspensión del medicamento.

Otras reacciones adversas (1–2 %) fueron: calambres musculares; náuseas; astenia; efectos ortostáticos, incluyendo hipotensión arterial; dolor de cabeza; tos e impotencia.

Se incluyen reacciones adversas notificadas durante la administración de enalapril solo o hidroclorotiazida sola, o durante estudios clínicos o tras la comercialización del medicamento.

Del sistema cardiovascular: hipotensión no ortostática, palpitaciones, taquicardia, dolor torácico.

Del tracto gastrointestinal: pancreatitis, diarrea, vómitos, dispepsia, dolor abdominal, úlceras pépticas, flatulencia, estreñimiento, sequedad bucal, úlceras aftosas.

Del sistema nervioso/psíquico: síncope, insomnio, somnolencia, parestesias, mareo, vértigo, fatiga, malestar general, nerviosismo, paresia (debido a hipokalemia).

Del sistema respiratorio: disnea, alveolitis alérgica.

De la piel: síndrome de Stevens-Johnson, erupción cutánea, prurito, sudoración excesiva, diaforesis, fotosensibilidad u otras reacciones dermatológicas.

Del sistema hematológico: disminución del nivel de hemoglobina, hematocrito, así como reducción del número de plaquetas y leucocitos; raramente neutropenia, trombocitopenia, supresión de la función de la médula ósea.

De los riñones y vías urinarias: alteración de la función renal, insuficiencia renal, proteinuria.

Del sistema reproductivo: disminución de la libido.

Alteraciones metabólicas: gota.

Del oído y el aparato vestibular: acúfenos.

Otras: se han notificado un conjunto de síntomas que pueden incluir varios o todos los siguientes: fiebre, serositis, vasculitis, mialgia/miositis y artralgia/artritis, prueba positiva para anticuerpos antinucleares, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), eosinofilia, leucocitosis.

Reacciones de hipersensibilidad: raramente se han notificado casos de angioedema de cara, extremidades, labios, lengua, hendidura glótica y/o laringe (véase la sección «Instrucciones especiales de uso»). Muy raramente se ha notificado angioedema intestinal con el uso de inhibidores de la ECA, incluyendo enalapril.

Alteraciones en pruebas de laboratorio: hiperglucemia, hiperuricemia, hipokalemia. Se ha observado aumento del nivel de nitrógeno ureico en sangre y de creatinina en suero sanguíneo, así como aumento de enzimas hepáticas y/o bilirrubina en suero. Estos síntomas suelen ser reversibles tras la suspensión del medicamento. También se han notificado casos de hiperkalemia, alcalosis hipoclorémica, hipomagnesemia, hipercalcemia, aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos en sangre. Efecto sobre los resultados de las siguientes pruebas de laboratorio:

el medicamento puede disminuir el nivel de yodo unido a proteínas en el plasma sanguíneo;
el medicamento puede aumentar la concentración de bilirrubina libre en suero sanguíneo;
debido al efecto sobre el metabolismo del calcio, los tiazídicos pueden influir en los resultados de la evaluación de la función paratiroidea; por lo tanto, se debe suspender el tratamiento con el medicamento antes de realizar pruebas para evaluar dicha función.

Reacciones adversas adicionales observadas con los componentes individuales del medicamento y que podrían ser efectos adversos potenciales del medicamento.

Enalapril

Del tracto gastrointestinal: íleo, anorexia, alteración del gusto, estomatitis, gingivitis, náuseas.

Del sistema hepatobiliar: insuficiencia hepática, hepatitis (hepatocelular o colestásica), colecistitis, necrosis hepática, colestasis.

Del sistema nervioso/psíquico: depresión, confusión mental, trastornos del sueño, sueños anormales, astenia.

Del sistema respiratorio: infiltrados pulmonares, broncoespasmo/asma, dolor de garganta y ronquera, rinorrea.

Del sistema cardiovascular: alteraciones del ritmo cardíaco, angina de pecho, hipotensión ortostática, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (posiblemente debido a hipotensión arterial excesiva en pacientes de alto riesgo), fenómeno de Raynaud.

De la piel y membranas mucosas: fotosensibilidad, alopecia, eritrodermia, necrólisis epidérmica tóxica, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, ampollas.

Del sistema hematológico: anemia aplásica y hemolítica, hiponatremia.

Del sistema inmunitario: urticaria, shock anafiláctico, trastornos autoinmunes.

Alteraciones metabólicas: hipoglucemia.

Otras: visión borrosa, linfadenopatía, oliguria, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, calambres musculares.

Hidroclorotiazida

Del sistema cardiovascular: arritmia.

Del sistema hepatobiliar: ictericia (intrahepática, colestásica), necrosis hepática, colestasis, colecistitis.

Del tracto gastrointestinal: anorexia, irritación gástrica, sialadenitis, alteración del gusto, náuseas.

Alteraciones metabólicas: glucosuria, alcalosis hipoclorémica (que puede inducir encefalopatía hepática o coma hepático), hiperuricemia (que puede provocar ataques gotosos en pacientes con enfermedad asintomática), hipoglucemia, disminución de la tolerancia a la glucosa (que puede provocar la manifestación de diabetes mellitus latente).

Del sistema hematológico: leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia aplásica y hemolítica.

Del sistema inmunitario: reacción anafiláctica, urticaria.

De la piel y membranas mucosas: fotosensibilidad, angitis necrotizante (vasculitis), necrólisis epidérmica tóxica.

De los órganos de la vista: xantopsia, alteración transitoria de la visión, derrame coroideo.

Del sistema respiratorio: síndrome de distrés respiratorio agudo (incluyendo neumonía y edema pulmonar).

Del sistema nervioso/psíquico: inquietud, desorientación, cambios de humor, agotamiento.

Alteraciones en pruebas de laboratorio: desequilibrio electrolítico (incluyendo hiponatremia).

Neoplasias benignas, malignas e inespecíficas (incluyendo quistes y pólipos): frecuencia desconocida – cáncer de piel no melanoma (carcinoma basocelular y carcinoma de células escamosas). Según los datos epidemiológicos disponibles, se ha observado una relación acumulativa y dependiente de la dosis entre hidroclorotiazida y cáncer de piel no melanoma.

Otras: fiebre, nefritis intersticial, calambres musculares, espasmos, sensación de sed, trastornos sexuales.

Período de validez. 4 años.

Condiciones de conservación. Conservar en el envase original a temperatura no superior a 25 ºC. Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.

Envase. Tabletas Nº 20, Nº 30 en blísters en caja.

Categoría de dispensación. Bajo receta.

Fabricante. SOCIEDAD CON RESPONSABILIDAD LIMITADA «CORPORACIÓN «SALUD».

Dirección del fabricante y lugar de actividad. Ucrania, 61013, región de Járkov, ciudad de Járkov, calle Shevchenko, 22.