Cardiodaron-Zdorovya

INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento KARDIODARON-ZDOROVYE (CARDIODARON-ZDOROVYE)

Composición:

Principio activo: amiodarona;

1 ml de solución contiene 50 mg de clorhidrato de amiodarona;

Sustancias auxiliares: polisorbato-80, alcohol bencílico, ácido clorhídrico concentrado, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físico-químicas principales: solución transparente de color amarillento a verdoso-amarillento.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos cardiológicos. Antiarrítmicos de clase III. Amiodarona. Código ATC C01B D01.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Propiedades antiarrítmicas. Prolongación de la fase tres del potencial de acción en los cardiomiocitos sin afectar su altura ni la velocidad de ascenso (clase III según la clasificación de Vaughan Williams). El aumento aislado de la fase tres del potencial de acción se produce por la disminución del flujo de potasio a través de los canales de potasio, sin que se produzcan cambios en la actividad de los canales de sodio y calcio.

Disminución de la frecuencia cardíaca mediante reducción del automatismo del nódulo sinusal. Este efecto no es bloqueado por la atropina.

Bloqueo no competitivo de los receptores adrenérgicos alfa y beta.

Retarda la conducción sinoauricular, auricular y nodal, efecto que se intensifica en presencia de frecuencias cardíacas elevadas.

No afecta la conducción ventricular.

Prolonga el período refractario y disminuye la excitabilidad del miocardio a nivel auricular, nodal y ventricular.

Retarda la conducción y prolonga el período refractario de las vías accesorias auriculoventriculares.

Ausencia de efecto inotrópico negativo.

Reanimación cardiopulmonar en parada cardíaca asociada con fibrilación ventricular resistente a la terapia de choque eléctrico. La seguridad y eficacia de la administración intravenosa de amiodarona en pacientes con parada cardíaca extrahospitalaria debida a fibrilación ventricular resistente a la terapia de choque eléctrico se evaluaron en dos estudios doble ciego: el estudio ARREST, en el que se comparó amiodarona con placebo, y el estudio ALIVE, en el que se comparó amiodarona con lidocaína.

El punto final primario en ambos estudios fue el número de pacientes que sobrevivieron hasta el momento de la hospitalización para tratamiento hospitalario.

En el estudio ARREST, 504 pacientes con parada cardíaca extrahospitalaria debida a fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, resistente a tres o más intentos de desfibrilación y administración de adrenalina, fueron aleatorizados en dos grupos: uno que recibió amiodarona 300 mg en bolo rápido por vía periférica, diluida en 20 ml de solución glucosada al 5 % (246 pacientes), y otro que recibió placebo (258 pacientes). La amiodarona aumentó de forma estadísticamente significativa las probabilidades de éxito de las maniobras de reanimación y hospitalización: entre los 197 pacientes (39 %) que estaban vivos al momento de la hospitalización, el 44 % pertenecían al grupo de amiodarona frente al 34 % del grupo placebo (p = 0,03).

Tras ajustar por otros factores pronósticos, la razón de probabilidades corregida de supervivencia hasta la hospitalización en el grupo de amiodarona respecto al grupo placebo fue de 1,6 (intervalo de confianza del 95 %: 1,1–2,4; p = 0,02). En el grupo de amiodarona, en comparación con el grupo placebo, se observó una mayor frecuencia de hipotensión arterial (59 % frente a 48 %, p = 0,04) y bradicardia (41 % frente a 25 %, p = 0,004).

En el estudio ALIVE, 347 pacientes con fibrilación ventricular resistente a tres o más intentos de desfibrilación, administración de adrenalina y nueva desfibrilación, o con recurrencia de fibrilación ventricular tras una desfibrilación inicialmente exitosa, fueron aleatorizados para recibir amiodarona (5 mg/kg de peso corporal teórico, diluidos en 30 ml de solución glucosada al 5 %) y placebo simulador de lidocaína, o lidocaína (1,5 mg/kg en concentración de 10 mg/ml) y placebo simulador de amiodarona que contenía el mismo vehículo (polisorbato 80).

La amiodarona aumentó de forma estadísticamente significativa las probabilidades de éxito de las maniobras de reanimación y hospitalización en los 347 pacientes incluidos en el estudio: 22,8 % en el grupo de amiodarona (41 pacientes de 180) frente al 12 % en el grupo de lidocaína (20 pacientes de 167), p = 0,009. Tras ajustar por otros factores pronósticos, la razón de probabilidades corregida de supervivencia hasta la hospitalización en el grupo de amiodarona respecto al grupo de lidocaína fue de 2,49 (intervalo de confianza del 95 %: 1,28–4,85; p = 0,007). No se encontraron diferencias entre los dos grupos de tratamiento en cuanto al número de pacientes que requirieron tratamiento para bradicardia con atropina o para hipotensión arterial con dopamina, ni en el número de pacientes que recibieron lidocaína (además del tratamiento asignado en el estudio). El número de pacientes que desarrollaron asistolía tras la desfibrilación y la administración del fármaco en estudio fue estadísticamente significativo mayor en el grupo de lidocaína (28,9 %) que en el grupo de amiodarona (18,4 %), p = 0,04.

Población pediátrica. No se han realizado estudios clínicos controlados de amiodarona con participación de niños. Sin embargo, según datos publicados, la seguridad del uso de amiodarona se evaluó en 1118 pacientes pediátricos con diferentes tipos de arritmias.

En el marco de estudios clínicos, se utilizaron las siguientes dosis en niños:

• Dosis de carga: 5 mg/kg de peso corporal durante 20 minutos a 2 horas;
• Dosis de mantenimiento: 10–15 mg/kg/día durante varias horas a varios días.

Si es necesario, puede iniciarse simultáneamente la terapia con amiodarona oral en la dosis de carga habitual, a partir del primer día de infusión.

Farmacocinética. La concentración de amiodarona administrada por vía intravenosa en sangre disminuye rápidamente debido a la saturación tisular y a la unión a sus receptores. El efecto máximo se alcanza a los 15 minutos y disminuye durante las siguientes 4 horas.

La amiodarona se metaboliza principalmente por el citocromo CYP3A4, así como por el citocromo CYP2C8. La amiodarona y su metabolito desetilamiodarona son inhibidores potenciales in vitro de los citocromos CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP2A6, CYP2C8 y CYP2B6. La amiodarona y la desetilamiodarona también pueden inhibir proteínas de transporte como la glucoproteína P y el transportador de catión orgánico 2 (OCT2). Un estudio mostró un aumento del 1,1 % en la concentración de creatinina (substrato de OCT2).

Los datos in vivo indican interacciones entre la amiodarona y los sustratos de CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 y glucoproteína P.

Población pediátr combustible. No se han realizado estudios clínicos controlados de amiodarona con participación de niños.

Los datos publicados limitados no indican diferencias en los parámetros farmacocinéticos entre adultos y niños.

Datos preclínicos de seguridad. En un estudio de carcinogenicidad de dos años en ratas, la amiodarona provocó un aumento en el número de tumores foliculares de la glándula tiroides (adenomas y/o carcinomas) en animales de ambos sexos a exposiciones clínicamente relevantes.

Dado que los resultados del estudio de mutagenicidad fueron negativos, se ha propuesto que el desarrollo de este tipo de tumores se explique mediante un mecanismo epigenético y no genotóxico.

Los estudios en ratones no mostraron desarrollo de carcinomas, aunque se observó una hiperplasia folicular de la glándula tiroides dependiente de la dosis. Estos efectos sobre la glándula tiroides en ratas y ratones podrían deberse a la influencia de la amiodarona sobre la síntesis y/o liberación de hormonas tiroideas. Estos datos tienen poca relevancia para la aplicación del fármaco en humanos.

Características clínicas.

Indicaciones. El tratamiento con este medicamento debe iniciarse y, por lo general, controlarse únicamente en condiciones hospitalarias o bajo supervisión especializada.

La amiodarona para administración intravenosa está indicada en el tratamiento de arritmias graves cuando no es posible la administración oral del fármaco:

• arritmias auriculares con taquicardia ventricular;
• taquiarritmias asociadas con el síndrome de Wolff-Parkinson-White;
• arritmias ventriculares sintomáticas confirmadas documentalmente que conducen a pérdida de capacidad funcional.

Taquiarritmias de todos los tipos, incluyendo taquicardias supraventriculares, nodales y ventriculares; aleteo y fibrilación auricular; fibrilación ventricular; en casos en que otros medicamentos no pueden utilizarse.

Reanimación cardiopulmonar en caso de fibrilación ventricular resistente a la desfibrilación eléctrica, en pacientes con paro cardíaco.

La amiodarona para administración intravenosa puede utilizarse cuando se requiere una respuesta rápida al tratamiento o cuando no es posible la administración oral del fármaco.

Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida al yodo, a la amiodarona o a cualquiera de los componentes del medicamento.

Bradicardia sinusal, bloqueo sinusal, salvo en casos con marcapasos implantado.

Síndrome del seno enfermo (riesgo de paro del nódulo sinusal), salvo en casos con marcapasos implantado.

Alteraciones graves de la conducción atrioventricular, salvo en casos con marcapasos implantado.

Hipertiroidismo — ya que puede producirse un empeoramiento de la enfermedad durante el tratamiento con amiodarona.

Insuficiencia circulatoria (colapso vascular).

Hipotensión arterial grave.

Segundo y tercer trimestres del embarazo.

Periodo de lactancia.

Administración concomitante con medicamentos que puedan provocar taquicardia paroxística del tipo torsades de pointes (excepto antiparasitarios, neurolépticos y metadona):

• antiarrítmicos de clase Ia (quinidina, hidroquinidina, disopiramina);
• antiarrítmicos de clase III (sotalol, dofetilida, ibutilida);
• otros medicamentos, tales como compuestos de arsénico, bepridil, cisaprida, citalopram, escitalopram, difemanil, dolasetrón para administración intravenosa, domperidona, dronedarona, eritromicina para administración intravenosa, levofloxacino, mequitazina, mizolastina, moxifloxacino, prucaloprida, espiramicina para administración intravenosa, toremifeno, vincaína para administración intravenosa (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»);
• telaprevir;
• cobicistat.

Estas contraindicaciones no se aplican al uso de amiodarona en reanimación cardiopulmonar durante paro cardíaco causado por fibrilación ventricular resistente a la terapia de impulsos eléctricos externos.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Antiarrítmicos. Muchos medicamentos antiarrítmicos inhiben el automatismo, la conducción y la contractilidad miocárdica. La administración concomitante de antiarrítmicos pertenecientes a diferentes clases puede lograr un efecto terapéutico favorable, pero generalmente este tratamiento requiere una monitorización clínica cuidadosa y control del ECG. La administración concomitante de antiarrítmicos que puedan provocar taquicardia ventricular del tipo torsades de pointes (amiodarona, disopiramina, compuestos de quinidina, sotalol y otros) está contraindicada.

No se recomienda la administración concomitante de antiarrítmicos de la misma clase, excepto en casos excepcionales, ya que este tratamiento aumenta el riesgo de efectos adversos cardiovasculares.

La administración concomitante de amiodarona con medicamentos que tienen un efecto inotrópico negativo, que provocan bradicardia y/o ralentizan la conducción atrioventricular, requiere una monitorización clínica cuidadosa y control del ECG.

Medicamentos que pueden provocar taquicardia ventricular paroxística del tipo torsades de pointes. Este tipo grave de arritmia puede ser provocado por ciertos medicamentos independientemente de que tengan o no efecto antiarrítmico. Un factor favorecedor es la hipocalemia (ver subsección «Medicamentos que pueden provocar hipocalemia»), así como la bradicardia (ver subsección «Medicamentos que ralentizan la frecuencia cardíaca») o un alargamiento congénito o adquirido del intervalo QT.

Entre los medicamentos que pueden provocar taquicardia paroxística del tipo torsades de pointes se incluyen, entre otros, los antiarrítmicos de clase Ia, clase III y algunos neurolépticos. En el caso del dolasetrón, eritromicina, espiramicina y vincaína, esta interacción ocurre únicamente con las formas intravenosas de estos medicamentos.

La administración concomitante de dos medicamentos, cada uno de los cuales favorece la aparición de taquicardia ventricular del tipo torsades de pointes, generalmente está contraindicada.

Sin embargo, esto no se aplica a algunos de estos medicamentos considerados absolutamente necesarios, por lo que, en lugar de estar contraindicados, simplemente no se recomienda su uso combinado con otros fármacos que favorezcan la aparición de taquicardia ventricular del tipo torsades de pointes. Entre ellos se incluyen:

• metadona;
• medicamentos antiparasitarios (halofantrina, lumefantrina, pentamidina);
• neurolépticos.

Medicamentos que ralentizan la frecuencia cardíaca. La mayoría de los medicamentos pueden provocar bradicardia. Esto incluye, en particular, antiarrítmicos de clase Ia, betabloqueadores, algunos antiarrítmicos de clase III, ciertos bloqueadores de canales de calcio, digitálicos, pilocarpina y agentes anticolinesterásicos.

Efecto de la amiodarona sobre otros medicamentos. La amiodarona y/o su metabolito desetilamiodarona inhiben CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 y la glucoproteína P, y pueden aumentar el efecto de sus sustratos.

Debido al prolongado período de semivida de la amiodarona, las interacciones pueden observarse durante varios meses después de la interrupción del tratamiento.

Efecto de otros medicamentos sobre la amiodarona. Los inhibidores de CYP3A4 y CYP2C8 pueden inhibir el metabolismo de la amiodarona y aumentar su efecto. Durante el tratamiento con amiodarona se recomienda evitar el uso de inhibidores de CYP3A4 (por ejemplo, zumo de pomelo y ciertos medicamentos).

Combinaciones contraindicadas (ver sección «Contraindicaciones»). Medicamentos que pueden provocar taquicardia ventricular paroxística del tipo torsades de pointes (excepto antiparasitarios, neurolépticos y metadona, ver más adelante «Combinaciones no recomendadas»):

• antiarrítmicos de clase Ia (quinidina, hidroquinidina, disopiramina);
• antiarrítmicos de clase III (dofetilida, ibutilida, sotalol);
• otros medicamentos, tales como compuestos de arsénico, bepridil, cisaprida, citalopram, escitalopram, difemanil, dolasetrón para administración intravenosa, domperidona, dronedarona, eritromicina para administración intravenosa, levofloxacino, mequitazina, mizolastina, moxifloxacino, prucaloprida, espiramicina para administración intravenosa, toremifeno, vincaína para administración intravenosa.

Alto riesgo de desarrollo de arritmias ventriculares, especialmente taquicardia ventricular paroxística del tipo torsades de pointes.

Telaprevir. Alteraciones del automatismo y de la conducción miocárdica con riesgo de bradicardia excesiva.

Cobicistat. Riesgo de intensificación de reacciones adversas provocadas por amiodarona debido a la ralentización del metabolismo de esta.

Combinaciones no recomendadas (ver sección «Precauciones de uso»).

Sofosbuvir. La administración concomitante de amiodarona con medicamentos que contienen sofosbuvir puede provocar bradicardia sintomática grave. Solo debe usarse si no existen alternativas terapéuticas. Se recomienda una monitorización cuidadosa durante la administración concomitante de estos medicamentos (ver sección «Precauciones de uso»).

Sustratos de CYP3A4. La amiodarona es un inhibidor de la enzima CYP3A4 y aumenta las concentraciones plasmáticas de los sustratos de CYP3A4, lo que puede intensificar las manifestaciones de toxicidad de estos sustratos.

Ciclosporina. Aumento de la concentración sanguínea de ciclosporina debido a la reducción de su metabolismo hepático, con riesgo de nefrotoxicidad. Se debe determinar la concentración sanguínea de ciclosporina, controlar la función renal y ajustar las dosis durante el tratamiento con amiodarona.

Forma inyectable de diltiazem. Riesgo de desarrollo de bradicardia y bloqueo atrioventricular. Si no puede evitarse el uso de esta combinación, debe garantizarse una supervisión clínica cuidadosa y un monitoreo continuo de los parámetros del ECG.

Fingolimod. Potenciación de los efectos de ralentización de la frecuencia cardíaca con posible consecuencia clínica letal. Esto es especialmente relevante para betabloqueadores que inhiben los mecanismos compensadores adrenérgicos. Se requiere supervisión clínica cuidadosa y monitoreo continuo del ECG durante 24 horas tras la administración de la primera dosis.

Forma inyectable de verapamilo. Riesgo de desarrollo de bradicardia y bloqueo atrioventricular. Si no puede evitarse el uso de esta combinación, debe garantizarse una supervisión clínica cuidadosa y un monitoreo continuo de los parámetros del ECG.

Medicamentos antiparasitarios que pueden provocar taquicardia ventricular paroxística del tipo torsades de pointes (halofantrina, lumefantrina, pentamidina). Mayor riesgo de arritmia ventricular, especialmente del tipo torsades de pointes. Si es posible, debe suspenderse uno de estos dos medicamentos. Si no puede evitarse esta combinación, es necesario realizar una evaluación previa de la duración del intervalo QT antes de la prescripción y controlar los parámetros del ECG durante el tratamiento.

Neurolépticos que pueden provocar taquicardia ventricular paroxística del tipo torsades de pointes: amisulprida, clorpromacina, tiaciclazina, droperidol, flupentixol, flufenacina, haloperidol, levopromacina, pimozida, pipamperona, pipotiazina, sertindol, sulpirida, sulpirida, tiaprida, zuclopentixol. Mayor riesgo de arritmias ventriculares, especialmente del tipo torsades de pointes.

Metadona. Mayor riesgo de arritmias ventriculares, especialmente del tipo torsades de pointes.

Fluoroquinolonas, excepto levofloxacino y moxifloxacino (combinaciones contraindicadas). Mayor riesgo de arritmias ventriculares, especialmente del tipo torsades de pointes.

Laxantes estimulantes. Mayor riesgo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes (la hipocalemia es un factor favorecedor). Antes de la prescripción del medicamento debe corregirse la hipocalemia, y durante el tratamiento debe garantizarse el monitoreo de los parámetros del ECG y del estado clínico del paciente, así como el control de los niveles de electrolitos.

Fidaxomicina. Aumento de las concentraciones plasmáticas de fidaxomicina.

Combinaciones que requieren precauciones durante su uso.

Sustratos de glucoproteína P. La amiodarona es un inhibidor de la glucoproteína P. Se espera que al administrarse concomitantemente con sustratos de glucoproteína P, aumente su concentración sanguínea.

Digitálicos. Inhibición del automatismo (bradicardia marcada) y alteración de la conducción atrioventricular. Si se administra digoxina, aumenta su nivel sanguíneo debido a la reducción de su aclaramiento. Es necesario el control del ECG y la observación clínica, el control del nivel sanguíneo de digoxina y, si es necesario, el ajuste de las dosis de digoxina.

Dabigatrán. Aumento de la concentración plasmática de dabigatrán con mayor riesgo de hemorragia. En caso de uso de dabigatrán en el período posoperatorio, se requiere monitoreo clínico y, si es necesario, ajuste de la dosis de dabigatrán, aunque la dosis no debe exceder los 150 mg/día.

Sustratos de CYP2C9. La amiodarona aumenta las concentraciones de sustancias que son sustratos de CYP2C9, como antagonistas de la vitamina K o fenitoína.

Antagonistas de la vitamina K. Aumento del efecto del antagonista de la vitamina K y mayor riesgo de hemorragia. Es necesario controlar con mayor frecuencia la razón internacional normalizada (INR). Es necesario ajustar la dosis del antagonista de la vitamina K durante el tratamiento con amiodarona y durante 8 días tras su interrupción.

Fenitoína (por extrapolación — también fosfenitoína). Aumento de la concentración plasmática de fenitoína con signos de sobredosis, especialmente neurológicos (disminución del metabolismo hepático de fenitoína). Son necesarios observación clínica, control de la concentración plasmática de fenitoína y, posiblemente, ajuste de la dosis.

Flecaína (sustrato de CYP2D6). La amiodarona aumenta la concentración plasmática de flecaína debido a la inhibición del citocromo CYP2D6. Por lo tanto, debe ajustarse la dosis de flecaína.

Sustratos de CYP3A4. La amiodarona es un inhibidor de la enzima CYP3A4 y aumenta las concentraciones plasmáticas de los sustratos de este citocromo, lo que puede intensificar las manifestaciones de toxicidad de estos sustratos.

Estatinas (simvastatina, atorvastatina y lovastatina). Al administrarse concomitantemente con amiodarona, aumenta el riesgo de manifestaciones de toxicidad muscular (por ejemplo, rabdomiólisis), ya que las estatinas pueden metabolizarse mediante CYP3A4. Si es necesario usar estatinas junto con amiodarona, se recomienda prescribir estatinas que no sean metabolizadas por CYP3A4.

Otros medicamentos metabolizados por CYP3A4 (lidocaína, sirolimus, tacrolimus, sildenafil, midazolam, dihidroergotamina, ergotamina, colchicina, triazolam). La amiodarona es un inhibidor de la enzima CYP3A4 y aumenta las concentraciones plasmáticas de estas moléculas, lo que puede intensificar las manifestaciones de toxicidad de estas sustancias.

• Lidocaína.* Riesgo de aumento de la concentración plasmática de lidocaína, lo que puede provocar reacciones adversas neurológicas y cardiológicas, debido a la inhibición por amiodarona del metabolismo hepático de lidocaína. Son necesarios observación clínica y control del ECG, y si es necesario, control de la concentración plasmática de lidocaína y ajuste de la dosis de lidocaína durante y tras el tratamiento con amiodarona.

• Tacrolimus.* Aumento de la concentración sanguínea de tacrolimus debido a la inhibición de su metabolismo por amiodarona. Es necesario determinar la concentración sanguínea de tacrolimus, controlar la función renal y ajustar la dosis de tacrolimus durante y tras la administración concomitante con amiodarona.

• Betabloqueadores, excepto esmolol y sotalol.* Alteración del automatismo y de la conducción (inhibición de mecanismos compensadores simpáticos). Es necesario control del ECG y observación clínica.

• Betabloqueadores utilizados en insuficiencia cardíaca (bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol).* Alteración del automatismo y de la conducción miocárdica con riesgo de bradicardia marcada. Mayor riesgo de desarrollo de arritmia ventricular, especialmente del tipo torsades de pointes. Es necesario un control regular del ECG y observación clínica.

• Esmolol.* Alteración de la contractilidad, automatismo y conducción (inhibición de mecanismos compensadores simpáticos). Es necesario realizar monitoreo de los parámetros del ECG y monitoreo clínico.

• Diltiazem para administración oral.* Riesgo de bradicardia o bloqueo atrioventricular, especialmente en pacientes de edad avanzada. Es necesario control del ECG y observación clínica.

• Verapamilo para administración oral.* Riesgo de bradicardia o bloqueo atrioventricular, especialmente en pacientes de edad avanzada. Es necesario control del ECG y observación clínica.

• Algunos macrólidos (azitromicina, claritromicina, roxitromicina).* Mayor riesgo de desarrollo de arritmia ventricular, especialmente taquicardia ventricular del tipo torsades de pointes. Es necesario control del ECG y observación clínica durante la administración concomitante de estos medicamentos.

• Medicamentos que pueden provocar hipocalemia:* diuréticos (que provocan hipocalemia por sí mismos o en combinación con otros medicamentos), anfotericina B (para administración intravenosa), glucocorticoides (para uso sistémico), tetracosactido. Mayor riesgo de arritmia ventricular, especialmente del tipo torsades de pointes (la hipocalemia es un factor favorecedor). Antes de la prescripción del medicamento debe corregirse la hipocalemia, y durante el tratamiento debe garantizarse el monitoreo de los parámetros del ECG, los niveles de electrolitos y la observación clínica.

• Medicamentos que provocan bradicardia.* Mayor riesgo de desarrollo de arritmia ventricular, especialmente taquicardia ventricular del tipo torsades de pointes. Debe realizarse observación clínica y control del ECG.

• Orlistat.* Riesgo de disminución de la concentración de amiodarona y sus metabolitos activos en plasma. Son necesarios observación clínica y, si es necesario, control del ECG.

• Tamsulosina.* Riesgo de intensificación de reacciones adversas provocadas por tamsulosina debido a la inhibición de su metabolismo hepático. Durante el tratamiento con este inhibidor enzimático y tras su interrupción, si es necesario, debe realizarse monitoreo clínico y ajuste de las dosis de tamsulosina.

• Voriconazol.* Aumento del riesgo de desarrollo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes, ya que puede reducirse el metabolismo de amiodarona. Es necesario monitoreo clínico y monitoreo de los parámetros del ECG, y si es necesario, ajuste de la dosis de amiodarona.

Combinaciones que requieren especial atención.

• Pilocarpina.* Riesgo de bradicardia excesiva (efectos aditivos de medicamentos que provocan bradicardia).

Características de uso.

Advertencias sobre la vía de administración.

Infusión por vía venosa central: trastornos graves del ritmo cuando no sea posible la administración oral del medicamento, excepto durante la reanimación cardiopulmonar por fibrilación ventricular resistente a la terapia electroimpulsiva externa en pacientes con parada cardíaca.

La solución de amiodarona debe administrarse por vía venosa central, ya que la administración por vía periférica puede provocar reacciones locales, tales como flebitis de venas superficiales. La solución de amiodarona debe administrarse únicamente en forma de infusión, ya que incluso una inyección intravenosa muy lenta puede agravar los síntomas de hipotensión arterial, insuficiencia cardíaca o insuficiencia respiratoria grave (véase la sección «Reacciones adversas»).

Reanimación cardiopulmonar en parada cardíaca debida a fibrilación ventricular resistente a la terapia electroimpulsiva externa.

• La administración por vía periférica generalmente no se recomienda debido al riesgo de trastornos hemodinámicos (hipotensión arterial grave, insuficiencia vascular). Siempre que sea posible, debe emplearse la infusión por vía venosa central.
• Se recomienda utilizar un catéter venoso central si está disponible y listo para su uso. En caso contrario, el medicamento puede administrarse por vía periférica, eligiendo la vena periférica más grande con el mayor flujo sanguíneo posible.
• No mezclar con otros medicamentos en la misma jeringa.
• Debe garantizarse lo antes posible la supervisión del paciente en una unidad de cuidados intensivos con monitorización continua de la presión arterial y del ECG.
• Si es necesario continuar el tratamiento con amiodarona, debe administrarse mediante infusión por vía venosa central con observación continua de la presión arterial y del ECG.

Interacción con otros medicamentos. No se recomienda la administración concomitante de amiodarona con los siguientes medicamentos: ciclosporina, diltiazem (inyectable) o verapamilo (inyectable), ciertos antiparasitarios (halofantrina, lumefantrina y pentamidina), algunos neurolépticos (amisulprida, clorpromacina, ciamemazina, droperidol, flupentixol, flufenacina, haloperidol, levomepromacina, pimozida, pipamperona, pipotiazina, sertindol, sulpirida, sulpirida, tiaprida, zuclopentixol), fluorquinolonas (excepto levofloxacino y moxifloxacino), purgantes estimulantes, metadona o fingolimod (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Trastornos cardíacos.

• Se han observado casos de arritmias nuevas o de empeoramiento de arritmias preexistentes (véase la sección «Reacciones adversas»).
• Puede desarrollarse un efecto proarrítmico de la amiodarona, especialmente en presencia de factores que favorecen la prolongación del intervalo QT, como el uso de ciertas combinaciones de medicamentos o la presencia de hipocalemia (véanse las secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Reacciones adversas»). El riesgo de arritmia ventricular inducida por el tratamiento tipo torsades de pointes con amiodarona es menor en comparación con el riesgo asociado al uso de otros fármacos antiarrítmicos en pacientes con un grado similar de prolongación del intervalo QT.

Reacciones cutáneas graves. Pueden presentarse reacciones cutáneas potencialmente mortales o incluso letales, tales como el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica. Si el paciente presenta signos o síntomas que sugieran el desarrollo de estas condiciones (por ejemplo, erupción cutánea progresiva con ampollas o afectación de membranas mucosas), debe suspenderse inmediatamente el tratamiento con amiodarona.

Trastornos oculares. En caso de disminución de la agudeza visual o alteración de la nitidez visual, debe realizarse inmediatamente un examen oftalmológico completo con fundoscopia. La aparición de neuropatía óptica o neuritis óptica inducida por amiodarona requiere la suspensión del tratamiento con este fármaco, ya que su continuación podría provocar el progreso de las alteraciones hasta la ceguera (véase la sección «Reacciones adversas»).

Bradicardia grave y trastornos de la conducción cardíaca. En pacientes que han recibido amiodarona en combinación con sofosbuvir, se han observado casos de bradicardia grave, potencialmente mortal, y trastornos de la conducción.

La bradicardia generalmente aparece en cuestión de horas o días, aunque en algunos casos los síntomas pueden manifestarse más tarde, principalmente durante las primeras 2 semanas tras el inicio del tratamiento antiviral contra la hepatitis C.

En pacientes que reciben tratamiento con medicamentos que contienen sofosbuvir, la amiodarona solo debe usarse si existe intolerancia o contraindicaciones para otros fármacos antiarrítmicos.

Si es necesario el uso concomitante de amiodarona con estos medicamentos, se recomienda el monitorización cardíaca en condiciones de hospitalización durante las primeras 48 horas de administración conjunta. Posteriormente, debe realizarse monitorización ambulatoria o autocontrol diario de la frecuencia cardíaca durante al menos las primeras 2 semanas del tratamiento.

Debido al largo periodo de semivida de la amiodarona, la monitorización cardíaca descrita anteriormente también debe aplicarse a pacientes que hayan suspendido recientemente el fármaco (en los últimos meses) y que vayan a iniciar tratamiento con medicamentos que contengan sofosbuvir.

A los pacientes que estén tomando o hayan tomado recientemente amiodarona junto con medicamentos que contengan sofosbuvir, se les debe informar sobre los síntomas de bradicardia y trastornos de la conducción cardíaca, y se les debe aconsejar que busquen atención médica inmediata si presentan tales síntomas.

Efectos pulmonares. Se han descrito varios casos de neumonitis intersticial con el uso de amiodarona inyectable. La aparición de disnea o tos seca, aislada o acompañada de empeoramiento del estado general, puede indicar una posible toxicidad pulmonar, como la neumonitis intersticial, y requiere el control del paciente mediante estudios radiológicos (véase la sección «Reacciones adversas»). Además, en algunos pacientes tratados con amiodarona se han observado casos de síndrome de dificultad respiratoria aguda inmediatamente después de intervenciones quirúrgicas, por lo que se recomienda una observación cuidadosa durante la ventilación mecánica.

Efectos hepáticos. Puede desarrollarse insuficiencia hepática grave, a veces letal, en las primeras 24 horas tras el inicio de la administración de la solución de amiodarona. Al comienzo del tratamiento y durante todo el curso del mismo, se recomienda la monitorización regular de la función hepática (véase la sección «Reacciones adversas»).

Sustancias auxiliares. El medicamento contiene 60 mg de alcohol bencílico por ampolla de 3 ml. El alcohol bencílico puede provocar reacciones alérgicas.

La administración intravenosa de alcohol bencílico ha provocado reacciones adversas graves y casos letales en recién nacidos («síndrome del jadeo»). No se conoce la cantidad mínima de alcohol bencílico que puede provocar toxicidad. En niños pequeños existe un mayor riesgo de presentar estos efectos debido a la acumulación del alcohol bencílico.

Grandes cantidades de alcohol bencílico deben usarse con precaución y solo en caso de necesidad urgente, especialmente en pacientes con alteración de la función hepática o renal, embarazadas y mujeres que amamantan, debido al riesgo de acumulación y toxicidad (acidosis metabólica).

Para conocer el efecto durante el embarazo y la lactancia, véase la sección «Uso durante el embarazo o la lactancia».

Advertencias. Alteraciones electrolíticas, especialmente hipocalemia: es importante considerar situaciones que puedan asociarse con hipocalemia y que podrían desencadenar efectos proarrítmicos. La hipocalemia debe corregirse antes de iniciar el tratamiento con amiodarona.

Salvo en situaciones de emergencia, la amiodarona inyectable debe administrarse únicamente en unidades especializadas de cuidados intensivos y con monitorización continua (ECG, presión arterial).

Anestesia. Antes de una intervención quirúrgica, debe informarse al anestesiólogo de que el paciente está recibiendo amiodarona.

El tratamiento prolongado con amiodarona puede aumentar el riesgo de efectos adversos hemodinámicos asociados con anestesia general o local, tales como bradicardia, hipotensión arterial, disminución del gasto cardíaco minuto y trastornos de la conducción.

Combinaciones. (Véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción») Las combinaciones con betabloqueantes, excepto sotalol (combinación contraindicada) y esmolol (existe advertencia sobre su uso), así como con verapamilo y diltiazem, deben considerarse únicamente para prevenir arritmias ventriculares que pongan en peligro la vida y durante la reanimación cardiopulmonar por parada cardíaca debida a fibrilación ventricular resistente a la terapia electroimpulsiva externa.

Trasplante. En estudios retrospectivos, el uso de amiodarona en receptores de trasplante antes del trasplante cardíaco se ha asociado con un mayor riesgo de disfunción primaria del injerto (DPI).

La DPI es una complicación potencialmente mortal tras el trasplante cardíaco, que se manifiesta como disfunción del ventrículo izquierdo, derecho o de ambos ventrículos en las primeras 24 horas tras la cirugía, cuando no puede identificarse ninguna causa secundaria (véase la sección «Características de uso»). La DPI grave puede ser irreversible.

Debe considerarse la posibilidad de prescribir lo antes posible un fármaco antiarrítmico alternativo a pacientes que esperan un trasplante cardíaco.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo. Los estudios en animales no han mostrado efectos teratogénicos de la amiodarona, por lo que no hay razones para esperar malformaciones en humanos. Todas las sustancias conocidas que causan malformaciones en humanos han demostrado teratogenicidad en estudios adecuadamente controlados en al menos dos especies animales.

Actualmente no existe una cantidad suficiente de datos clínicos para evaluar el posible efecto teratogénico de la amiodarona durante el primer trimestre del embarazo.

Dado que la glándula tiroides del feto comienza a captar yodo a partir de la semana 14 de gestación, no se espera un efecto negativo sobre la tiroides fetal si el medicamento se administra antes de este período. Sin embargo, la sobrecarga de yodo tras el uso de amiodarona posterior a este período puede provocar hipotiroidismo fetal, que puede detectarse mediante análisis de laboratorio o incluso manifestarse clínicamente como bocio.

Por lo tanto, el uso de este medicamento durante el embarazo está contraindicado a partir del segundo trimestre.

Dado que el alcohol bencílico atraviesa la barrera placentaria, grandes cantidades deben usarse con precaución y solo en caso de necesidad urgente debido al riesgo de acumulación y toxicidad (acidosis metabólica).

Lactancia. La amiodarona y sus metabolitos, junto con el yodo, se excretan en la leche materna en concentraciones superiores a las del plasma materno. Debido al riesgo de hipotiroidismo en el recién nacido, la lactancia está contraindicada durante el tratamiento con amiodarona.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria. No aplicable.

Vía de administración y dosis.

Debido a las características de la forma farmacéutica del medicamento, se deben utilizar concentraciones equivalentes a no menos de 2 ampollas por 500 ml. El medicamento solo puede administrarse en solución isotónica de glucosa al 5 %.

No diluir el medicamento con solución de cloruro de sodio al 0,9 %, ya que podría formarse un precipitado!

No mezclar con otros medicamentos en el mismo sistema de infusión.

Amiodarona para administración intravenosa solo debe utilizarse cuando se dispone del equipo necesario para el monitoreo de la función cardíaca, desfibrilación y estimulación cardíaca.

Amiodarona para administración intravenosa puede emplearse antes de realizar una cardioversión con corriente continua.

Amiodarona debe administrarse a través de acceso venoso central, excepto en casos de reanimación cardiopulmonar por fibrilación ventricular resistente a la desfibrilación eléctrica en pacientes con paro cardíaco. En tales circunstancias, puede utilizarse acceso periférico si no es posible establecer acceso venoso central (ver sección «Precauciones de uso»).

Alteraciones graves del ritmo en las que la administración oral del medicamento no es adecuada, excepto en casos de reanimación cardiopulmonar por fibrilación ventricular resistente a la desfibrilación eléctrica en pacientes con paro cardíaco:

Administración por infusión a través de acceso venoso central.

• Dosis de carga: la dosis estándar recomendada es de 5 mg/kg de peso corporal, administrada mediante infusión intravenosa durante un intervalo de tiempo de entre 20 minutos y 2 horas, preferiblemente con bomba de infusión, y debe repetirse 2 o 3 veces en un período de 24 horas.

El efecto de este medicamento es de corta duración, por lo que es necesario continuar su administración mediante infusión.

• Dosis de mantenimiento: 10–20 mg/kg por día (en promedio 600–800 mg por día, hasta 1,2 g por día) en 250 ml de solución de glucosa, durante varios días.

Se debe iniciar la transición a terapia oral (3 comprimidos por día) desde el primer día de la terapia por infusión. La dosis puede aumentarse hasta 4 o incluso 5 comprimidos por día.

Reanimación cardiopulmonar por fibrilación ventricular resistente a la desfibrilación eléctrica en pacientes con paro cardíaco.

Cuando se utiliza el medicamento en esta situación, se recomienda emplear un catéter venoso central (si está disponible y listo para usar); de lo contrario, el medicamento puede administrarse por venas periféricas, utilizando, si es posible, la vena periférica más grande con mayor flujo sanguíneo.

• La dosis inicial es de 300 mg (o 5 mg/kg de peso corporal), administrada diluida en 20 ml de solución de glucosa al 5 % mediante inyección rápida.
• Si persiste la fibrilación ventricular, puede administrarse una dosis adicional intravenosa de 150 mg (o 2,5 mg/kg de peso corporal).
• No añadir al jeringa ningún otro agente.

Niños. La seguridad y eficacia del uso de amiodarona en niños no han sido establecidas. Los datos disponibles hasta la fecha se presentan en las secciones «Farmacodinamia» y «Farmacocinética».

Dado que la solución inyectable contiene alcohol bencílico, el medicamento debe administrarse con especial precaución en recién nacidos y niños menores de 3 años (ver sección «Precauciones de uso»).

Sobredosis. No existe información sobre sobredosis de amiodarona por vía intravenosa.

La información sobre sobredosis de amiodarona por vía oral es escasa. Se han notificado algunos casos de bradicardia sinusal, arritmias ventriculares, incluyendo taquicardia paroxística torsades de pointes, y lesión hepática.

El tratamiento debe ser sintomático. Debido a las propiedades farmacocinéticas del medicamento, se recomienda un seguimiento prolongado del paciente y control de la función cardíaca. La amiodarona y sus metabolitos no son eliminados mediante diálisis.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas se clasifican por sistemas orgánicos y por frecuencia de aparición: muy frecuentes (≥ 10 %); frecuentes (≥ 1 %, < 10 %); poco frecuentes (≥ 0,1 %; < 1 %); raras (≥ 0,01 %, < 0,1 %); muy raras (< 0,01 %); frecuencia desconocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Alteraciones del sistema cardiaco.

Frecuentes: bradicardia, generalmente moderada y dependiente de la dosis.

Poco frecuentes: alteraciones de la conducción miocárdica (bloqueo sinoauricular, bloqueo auriculoventricular de diversos grados).

Muy raras: en casos aislados se ha notificado bradicardia marcada, y en casos aún más excepcionales, paro del nódulo sinusal, especialmente en pacientes de edad avanzada. Efecto proarrítmico.

Frecuencia desconocida: taquicardia ventricular paroxística del tipo torsades de pointes (ver secciones «Precauciones de uso» e «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Alteraciones del sistema gastrointestinal.

Muy frecuentes: trastornos digestivos moderados (náuseas, vómitos, dispepsia), que generalmente aparecen al inicio del tratamiento con el medicamento y desaparecen tras la reducción de la dosis.

Frecuentes: estreñimiento.

Poco frecuentes: sequedad de boca.

Frecuencia desconocida: pancreatitis/aguda pancreatitis.

Alteraciones generales y reacciones en el sitio de administración.

Frecuentes: posible reacción inflamatoria, incluyendo flebitis de venas superficiales, cuando se administra directamente en una vena periférica; reacciones en el sitio de administración, tales como dolor, eritema, edema, necrosis, extravasación, formación de infiltrado, inflamación, flebitis y flemona.

Alteraciones del hígado y de las vías biliares.

Se han notificado lesiones hepáticas diagnosticadas por elevación de los niveles de transaminasas en suero. Se han observado los siguientes efectos adversos.

Muy raras:

• aumento generalmente moderado y aislado de los niveles de transaminasas (1,5–3 veces por encima del valor normal) al inicio del tratamiento, que desaparece tras la reducción de la dosis del medicamento o incluso espontáneamente;
• lesión hepática aguda con marcada elevación de los niveles de transaminasas en suero y/o ictericia, incluyendo insuficiencia hepática, a veces letal (ver sección «Precauciones de uso»), que requiere la suspensión del medicamento;
• lesión hepática crónica durante el tratamiento prolongado (por vía oral). El cuadro histológico corresponde a hepatitis pseudoalcohólica. Dado que los signos clínicos y de laboratorio no son claramente evidentes (hepatomegalia variable, elevación de los niveles de transaminasas en suero de 1,5 a 5 veces por encima del normal), se recomienda un monitoreo regular de los parámetros de función hepática. En caso de elevación de las transaminasas en sangre, incluso leve, que aparezca tras más de 6 meses de tratamiento con el medicamento, debe sospecharse una lesión hepática crónica. Las alteraciones clínicas y los desvíos de los parámetros de laboratorio generalmente se revierten tras la suspensión del medicamento, aunque en algunos casos registrados estos cambios han sido irreversibles.

Alteraciones del sistema inmunitario.

Frecuencia desconocida: se han notificado casos de angioedema y/o urticaria; shock anafiláctico/reacción anafilactoide, incluyendo shock.

Alteraciones endocrinas.

Muy frecuentes: alteraciones de la glándula tiroides: en ausencia de signos clínicos de disfunción tiroidea, cierta «incoherencia» en los niveles hormonales tiroideos (aumento del nivel de T4, nivel normal o ligeramente disminuido de T3) no requiere suspensión del medicamento.

Frecuentes: alteraciones de la glándula tiroides:

• hipotiroidismo, que se manifiesta con síntomas clásicos como aumento de peso, mayor sensibilidad al frío, apatía y somnolencia. Un marcado aumento del nivel de TSH confirma este diagnóstico. La función tiroidea normal generalmente se recupera progresivamente durante 1−3 meses tras la interrupción del tratamiento; no es obligatorio suspender el medicamento. Si el uso de amiodarona está clínicamente justificado, el tratamiento puede continuar combinado con terapia sustitutiva con hormonas tiroideas (L-tiroxina), ajustando la dosis según el nivel de TSH;
• hipertiroidismo, cuyo diagnóstico es más difícil, ya que su sintomatología es menos evidente (ligera pérdida de peso inexplicable, disminución de la eficacia del tratamiento antianginoso y/o antiarrítmico). En pacientes de edad avanzada pueden aparecer síntomas psíquicos o manifestaciones de tirotoxicosis. El diagnóstico se confirma con una marcada disminución del nivel de TSH altamente sensible. En este caso, debe suspenderse obligatoriamente la amiodarona, tras lo cual generalmente comienza la recuperación clínica a los 3−4 semanas. Los casos graves potencialmente letales requieren el inicio inmediato del tratamiento adecuado.

Si el tirotoxicosis es motivo de preocupación (tanto por sí misma como por su impacto en el equilibrio vulnerable del miocardio), y dado el efecto variable de los fármacos antitiroideos sintéticos, puede recomendarse claramente el tratamiento con corticosteroides (1 mg/kg) durante un período bastante prolongado (3 meses). Se han notificado casos de hipertiroidismo que aparecieron varios meses después de la suspensión de la amiodarona.

Muy raras: síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH).

Alteraciones del sistema nervioso.

Frecuentes: temblor extrapiramidal, cuya regresión generalmente ocurre tras la reducción de la dosis o la interrupción del medicamento, pesadillas nocturnas, trastornos del sueño.

Poco frecuentes: neuropatía sensorio-motora periférica y/o miopatía, generalmente reversibles tras la interrupción del medicamento.

Muy raras: ataxia cerebelosa, cuya regresión generalmente ocurre tras la reducción de la dosis o la interrupción del medicamento, hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebral), cefalea, vértigo.

Frecuencia desconocida: síndrome de parkinsonismo, parosmia.

Alteraciones del sistema respiratorio, órganos torácicos y mediastino.

Muy raras:

• neumonitis intersticial o fibrosis, a veces con desenlace letal;
• síndrome de dificultad respiratoria aguda, generalmente asociado con neumonitis intersticial, en casos aislados letal, a veces en el período posoperatorio temprano (se sospechó posible interacción con altas dosis de oxígeno). En caso de presentarse esta reacción adversa, debe considerarse la posibilidad de suspender la amiodarona y evaluar la conveniencia de iniciar tratamiento con corticosteroides (ver sección «Precauciones de uso»);
• broncoespasmo y/o apnea en caso de insuficiencia respiratoria grave, especialmente en pacientes con asma bronquial.

Alteraciones de la piel y del tejido subcutáneo.

Muy raras: sudoración excesiva, alopecia.

Frecuentes: eccema.

Frecuencia desconocida:

• reacciones cutáneas graves, a veces letales, tales como necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) y síndrome de Stevens-Johnson;
• dermatitis bullosa;
• síndrome DRESS (erupción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos).

Alteraciones oculares.

Frecuencia desconocida: neuropatía/neuritis del nervio óptico, que puede progresar hasta la ceguera total.

Alteraciones vasculares.

Frecuentes: disminución generalmente moderada y transitoria de la presión arterial. Se han notificado casos de hipotensión arterial grave o colapso, especialmente en caso de sobredosis o tras una administración muy rápida.

Muy raras: sofocos.

Alteraciones del sistema músculo-esquelético y del tejido conjuntivo.

Frecuencia desconocida: dolor lumbar, dolor de espalda.

Alteraciones de la sangre y del sistema linfático.

Muy raras: anemia hemolítica, anemia aplásica, trombocitopenia.

Frecuencia desconocida: neutropenia, agranulocitosis.

Alteraciones psiquiátricas.

Frecuentes: disminución de la libido.

Frecuencia desconocida: delirio (especialmente confusión mental), alucinaciones.

Alteraciones del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias.

Frecuencia desconocida: disminución de la libido.

Alteraciones del metabolismo y de la nutrición.

Frecuencia desconocida: disminución del apetito.

Lesiones, envenenamientos y complicaciones de procedimientos.

Frecuencia desconocida: disfunción primaria del trasplante tras el trasplante cardíaco con posible desenlace letal (ver sección «Precauciones de uso»).

Notificación de reacciones adversas sospechosas. La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento es un procedimiento importante. Permite asegurar un monitoreo continuo de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se solicita a los profesionales sanitarios que notifiquen cualquier reacción adversa sospechosa a través del sistema nacional de farmacovigilancia.

Período de validez. 2 años.

Condiciones de almacenamiento. Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidad. Utilizar únicamente los disolventes autorizados (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»).

Envase. 3 ml en ampollas, caja con 10 unidades; 5 unidades, 5x2 unidades en blísteres en caja.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante. SOCIEDAD CON RESPONSABILIDAD LIMITADA «CORPORACIÓN «ZDOROVIE».

Dirección del fabricante y lugar de actividad. Ucrania, 61013, región de Járkov, ciudad de Járkov, calle Shevchenko, 22.