Amiodarona

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO AMIDARON (AMIDARON)

Composición:

Principio activo: 1 tableta contiene 200 mg de amiodarona hidrocloruro;

Excipientes: lactosa monohidrato, celulosa microcristalina, almidón de maíz, croscarmelosa sódica, povidona, estearato de magnesio.

Forma farmacéutica. Tabletas.

Propiedades físico-químicas principales: tabletas de forma redonda, con superficie plana, bordes biselados y una ranura, de color blanco o casi blanco.

Grupo farmacoterapéutico. Antiarrítmicos de clase III. Código ATC C01B D01.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Propiedades antiarrítmicas de la amiodarona. Alargamiento de la fase 3 del potencial de acción del miocardio, principalmente debido a la inhibición de los canales de potasio (clase III según la clasificación de Vaughan-Williams).

Disminución de la frecuencia cardíaca gracias a la supresión del automatismo del nódulo sinusal. Este efecto no se bloquea con atropina.

Acción antiadrenérgica alfa y beta no competitiva.

Disminución de la conducción sinusal, auricular y nodal, que se vuelve más evidente con el aumento de la frecuencia cardíaca.

Ausencia de cambios en la conducción intraventricular.

Aumento del período refractario y disminución de la excitabilidad del miocardio a nivel auricular, nodal y ventricular.

Retraso en la conducción y prolongación de los períodos refractarios en las vías de conducción atrioventricular accesorias.

Otras propiedades de la amiodarona. Disminución del consumo de oxígeno debido a una reducción moderada de la resistencia vascular periférica y de la frecuencia cardíaca.

Aumento del flujo sanguíneo coronario gracias al efecto directo sobre los músculos lisos de los vasos del miocardio, manteniendo el gasto cardíaco a pesar de la reducción de la presión arterial y de la resistencia vascular periférica, y en ausencia de efectos inotrópicos negativos.

Según datos de la literatura, se realizó un metaanálisis de 13 estudios prospectivos, aleatorizados y controlados, en los que participaron 6553 pacientes que habían sufrido recientemente un infarto de miocardio (78 %) o insuficiencia cardíaca crónica (22 %).

La duración media del seguimiento de los pacientes osciló entre 0,4 y 2,5 años. La dosis diaria media de mantenimiento de amiodarona varió entre 200 y 400 mg.

Este metaanálisis demostró que la amiodarona reduce de forma estadísticamente significativa la mortalidad total en un 13 % (IC 95 % [intervalo de confianza]: 0,78–0,99; p = 0,030) y la mortalidad debida a arritmias en un 29 % (IC 95 %: 0,59–0,85; p = 0,0003).

Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con precaución debido a la heterogeneidad de los distintos estudios (diferencias principalmente relacionadas con las poblaciones incluidas, la duración del período de seguimiento, la metodología utilizada y los resultados de los estudios).

El porcentaje de pacientes en los que se interrumpió el tratamiento fue mayor en el grupo que recibió amiodarona (41 %) que en el grupo placebo (27 %).

El hipotiroidismo se desarrolló en el 7 % de los pacientes que recibieron amiodarona, frente al 1 % en el grupo placebo. El hipertiroidismo se diagnosticó en el 1,4 % de los pacientes del grupo de amiodarona frente al 0,5 % en el grupo placebo.

La neumopatía intersticial se desarrolló en el 1,6 % de los pacientes del grupo de amiodarona frente al 0,5 % en el grupo placebo.

Población pediátrica. No se han realizado estudios clínicos controlados en niños. Según datos de la literatura, la seguridad del uso de amiodarona se ha evaluado en 1118 niños con diferentes tipos de arritmias.

En el marco de estos estudios clínicos, se administraron las siguientes dosis a los niños:

• Dosis de carga: 10–20 mg/kg/día durante 7–10 días (es decir, 500 mg/m²/día ajustado por superficie corporal);
• Dosis de mantenimiento: se utilizó la dosis mínima eficaz; según la respuesta individual, osciló entre 5 y 10 mg/kg/día (es decir, 250 mg/m²/día ajustado por superficie corporal).

Farmacocinética.

La amiodarona es un compuesto con transporte lento y alta afinidad tisular.

Su biodisponibilidad por vía oral varía según las características individuales del paciente entre el 30 % y el 80 % (en promedio, 50 %). Tras una dosis única, las concentraciones máximas en plasma se alcanzan entre 3 y 7 horas.

La actividad terapéutica se manifiesta en promedio a la semana de tratamiento (desde varios días hasta dos semanas).

La vida media de eliminación de la amiodarona es prolongada y muestra una gran variabilidad interindividual (de 20 a 100 días). Durante los primeros días del tratamiento, la amiodarona se acumula en la mayoría de los tejidos del organismo, especialmente en el tejido adiposo. La eliminación comienza tras varios días, y el equilibrio entre entrada y eliminación del fármaco se alcanza en uno o varios meses, dependiendo del paciente.

Estas características justifican el uso de dosis de carga para lograr rápidamente niveles tisulares del fármaco necesarios para su actividad terapéutica.

Parte del yodo se separa del compuesto y se excreta en la orina como yoduro; con una dosis diaria de amiodarona de 200 mg, la excreción de yodo es de 6 mg/24 horas. El resto del compuesto, y por tanto la mayor parte del yodo, se excreta por heces tras el metabolismo hepático.

Dado que se elimina una cantidad insignificante del fármaco por orina, los pacientes con insuficiencia renal pueden recibir las dosis habituales.

Tras la interrupción del fármaco, su eliminación continúa durante varios meses. Cabe señalar que la actividad residual del fármaco puede persistir desde 10 días hasta 1 mes.

La amiodarona se metaboliza principalmente por el citocromo CYP3A4, así como por el citocromo CYP2C8. La amiodarona y su metabolito, desetilamiodarona, son en condiciones in vitro inhibidores potenciales de los citocromos CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP2A6, CYP2B6 y CYP2C8. La amiodarona y la desetilamiodarona también pueden inhibir la función de proteínas de transporte, como la glucoproteína P y el transportador de cationes orgánicos de tipo 2 (OCT2). Los resultados del estudio indican un aumento del 1,1 % en la concentración de creatinina (sustrato de OCT2).

En estudios in vivo se observaron interacciones entre la amiodarona y sustratos de CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 y glucoproteína P.

Población pediátr ica. No se han realizado estudios clínicos controlados en niños. Los datos limitados disponibles no indican diferencias en los parámetros farmacocinéticos entre adultos y niños.

Datos de estudios preclínicos. Según datos de la literatura, los resultados de un estudio de carcinogenicidad de dos años en animales mostraron que la amiodarona provoca un aumento en la incidencia de tumores foliculares de la glándula tiroides (adenomas y/o carcinomas) en animales de ambos sexos a exposiciones clínicamente relevantes.

Dado que los resultados del estudio de mutagenicidad fueron negativos, el desarrollo de este tipo de tumores se explica más bien por un mecanismo epigenético que por uno genotóxico.

Los estudios en animales no indicaron desarrollo de carcinomas, pero se observó una hiperplasia folicular tiroidea dependiente de la dosis. Estos efectos en la glándula tiroides en animales podrían deberse al efecto de la amiodarona sobre la síntesis y/o liberación de hormonas tiroideas. Estos datos tienen baja relevancia para la aplicación del fármaco en humanos.

Características clínicas.

Indicaciones.

Para la prevención de recaídas de:

• taquicardia ventricular que amenaza la vida del paciente: el tratamiento debe iniciarse en condiciones hospitalarias con control constante del estado del paciente;
• taquicardia ventricular sintomática (confirmada documentalmente), que provoca incapacidad laboral;
• taquicardia supraventricular (confirmada documentalmente), que requiere tratamiento y en casos en los que otros medicamentos no han demostrado efecto terapéutico o están contraindicados;
• fibrilación ventricular.

Para el tratamiento de la taquicardia supraventricular: ralentización o reducción de la fibrilación o el aleteo auricular.

Enfermedad coronaria y/o alteración de la función del ventrículo izquierdo (ver sección «Farmacodinámica»).

Contraindicaciones.

Bradicardia sinusal, bloqueo cardíaco sinoauricular, salvo en casos con marcapasos implantado.

Síndrome del seno enfermo (riesgo de paro del nódulo sinusal), salvo en casos con marcapasos implantado.

Alteraciones graves de la conducción auriculoventricular, salvo en casos con marcapasos implantado.

Hipertiroidismo — debido al posible empeoramiento con la administración de amiodarona.

Hipersensibilidad al yodo, a la amiodarona o a cualquiera de los excipientes.

Segundo y tercer trimestres del embarazo.

Período de lactancia.

Combinación con medicamentos capaces de provocar taquicardia ventricular paroxística tipo «torsades de pointes» (excepto antiparasitarios, neurolépticos y metadona):

• antiarrítmicos de clase Ia (quinidina, hidroquinidina, disopiramida);
• antiarrítmicos de clase III (sotalol, dofetilida, ibutilida);
• otros medicamentos, tales como compuestos de arsénico, bepridilo, cisaprida, citalopram, escitalopram, difemanilo, dolasetrón intravenoso (i.v.), domperidona, dronedarona, eritromicina i.v., levofloxacino, mequitazina, mizolastina, moxifloxacino, prucaloprida, espiramicina i.v., toremifeno, vinpocetina i.v. (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacción»);
• telaprevir;
• cobicistat.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacción.

Medicamentos antiarrítmicos.

Muchos medicamentos antiarrítmicos inhiben el automatismo cardíaco, la conducción y la contractilidad del miocardio.

La administración simultánea de antiarrítmicos pertenecientes a diferentes clases puede ser beneficiosa, pero generalmente requiere un monitoreo clínico y electrocardiográfico riguroso. Está contraindicada la administración conjunta de antiarrítmicos que puedan inducir la aparición de «torsades de pointes» (como amiodarona, disopiramida, derivados de la quinidina, sotalol y otros).

No se recomienda la administración simultánea de antiarrítmicos de la misma clase, salvo en casos excepcionales, ya que aumenta el riesgo de efectos adversos cardíacos.

La administración conjunta de amiodarona con medicamentos que ejercen un efecto inotrópico negativo favorece la bradicardia y/o ralentiza la conducción auriculoventricular, por lo que requiere un monitoreo clínico y electrocardiográfico cuidadoso.

Medicamentos que pueden inducir el desarrollo de «torsades de pointes».

Esta arritmia grave puede ser inducida por ciertos medicamentos, independientemente de que pertenezcan o no a los antiarrítmicos. Los factores desencadenantes incluyen hipopotasemia (ver subsección «Medicamentos que reducen el contenido de potasio»), bradicardia (ver subsección «Medicamentos que ralentizan el ritmo cardíaco») o un alargamiento previo del intervalo QT, ya sea congénito o adquirido.

Entre los medicamentos que pueden provocar «torsades de pointes» se incluyen, en particular, los antiarrítmicos de clase Ia y III, así como algunos neurolépticos. Para dolasetrón, eritromicina, espiramicina y vinpocetina, esta interacción solo se produce con formas farmacéuticas para administración intravenosa.

Generalmente está contraindicada la administración conjunta de dos medicamentos que favorecen la aparición de «torsades de pointes».

Sin embargo, el metadona, los medicamentos antiparasitarios (halofantrina, lumefantrina, pentamidina) y los neurolépticos, cuya administración se considera absolutamente necesaria, no están contraindicados, pero no se recomienda su uso simultáneo con otros fármacos que favorezcan la aparición de «torsades de pointes».

Medicamentos que ralentizan el ritmo cardíaco.

Muchos medicamentos pueden provocar bradicardia, especialmente: antiarrítmicos de clase Ia, betabloqueadores, algunos antiarrítmicos de clase III, algunos bloqueadores de canales de calcio, digitálicos, pilocarpina y medicamentos anticolinesterásicos.

Efectos de la amiodarona sobre otros medicamentos.

La amiodarona y/o su metabolito, desetilamiodarona, inhiben CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 y la glucoproteína P, y pueden aumentar la exposición a sus sustratos. Debido a la larga duración del efecto de la amiodarona, estas interacciones pueden observarse durante varios meses tras la interrupción del tratamiento.

Efectos de otros medicamentos sobre la amiodarona.

Los inhibidores de CYP3A4 y CYP2C8 pueden inhibir el metabolismo de la amiodarona y, por tanto, aumentar su exposición.

Los inhibidores de CYP3A4 (por ejemplo, zumo de pomelo y ciertos medicamentos) generalmente no deben administrarse durante el tratamiento con amiodarona.

Combinaciones contraindicadas (ver sección «Contraindicaciones»).

Medicamentos que pueden inducir la aparición de «torsades de pointes» (excepto antiparasitarios, neurolépticos y metadona; ver subsección «Combinaciones no recomendadas»):

• antiarrítmicos de clase Ia (quinidina, hidroquinidina, disopiramida);
• antiarrítmicos de clase III (dofetilida, ibutilida, sotalol);
• otros medicamentos, tales como: compuestos de arsénico, bepridilo, cisaprida, citalopram, escitalopram, difemanilo, dolasetrón i.v., domperidona, dronedarona, eritromicina i.v., levofloxacino, mequitazina, mizolastina, vinpocetina i.v., moxifloxacino, prucaloprida, espiramicina i.v., toremifeno.

Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente «torsades de pointes».

Telaprevir. Alteraciones del automatismo y de la conducción de los cardiomiocitos con riesgo de bradicardia excesiva.

Cobicistat. Existe riesgo de aumento de los efectos adversos inducidos por amiodarona debido a la reducción del metabolismo.

Combinaciones no recomendadas (ver sección «Precauciones de uso»).

Sofosbuvir. La administración simultánea de amiodarona con medicamentos que contienen sofosbuvir puede provocar bradicardia sintomática grave. Esta combinación solo debe usarse si no hay alternativas terapéuticas. Se recomienda un monitoreo riguroso durante la administración conjunta de estos medicamentos (ver sección «Precauciones de uso»).

Sustratos de CYP3A4. La amiodarona es un inhibidor de CYP3A4 y aumenta las concentraciones plasmáticas de los sustratos de CYP3A4, lo que potencialmente incrementa la toxicidad de estos sustratos.

Ciclosporina. Aumento de las concentraciones séricas de ciclosporina debido a la reducción de su metabolismo hepático, con riesgo de efectos nefrotóxicos.

Durante el tratamiento con amiodarona, se debe realizar la determinación cuantitativa de las concentraciones de ciclosporina en sangre, monitorear la función renal y ajustar la dosis de ciclosporina.

Diltiazem para inyección. Riesgo de bradicardia y bloqueo auriculoventricular.

Si no puede evitarse el uso de esta combinación, se debe realizar un seguimiento clínico riguroso y monitoreo electrocardiográfico.

Fingolimod. Potenciación de los efectos inducidos por bradicardia, posiblemente con resultado letal. Esto es especialmente relevante para los betabloqueadores que inhiben los mecanismos de compensación adrenérgica. Tras la administración de la primera dosis, se debe realizar seguimiento clínico y monitoreo electrocardiográfico durante 24 horas.

Verapamilo para inyección. Riesgo de bradicardia y bloqueo auriculoventricular.

Si no puede evitarse el uso de esta combinación, es extremadamente importante realizar un seguimiento clínico riguroso y monitoreo electrocardiográfico continuo.

Medicamentos antiparasitarios que pueden inducir «torsades de pointes» (halofantrina, lumefantrina, pentamidina). Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente «torsades de pointes». Si es posible, se debe suspender uno de los dos medicamentos. Si no puede evitarse el uso de esta combinación, es extremadamente importante evaluar previamente el intervalo QT y realizar monitoreo electrocardiográf游戏副本

Características de uso.

Efectos sobre el corazón. Antes de iniciar el tratamiento con el medicamento, se debe realizar un ECG.

En pacientes de edad avanzada, durante la administración del medicamento puede intensificarse la disminución de la frecuencia cardíaca.

La amiodarona induce cambios en el ECG. Estos cambios incluyen la prolongación del intervalo QT debido a una repolarización prolongada, con posible aparición de la onda U. Esto es un signo de acción terapéutica del medicamento, no de su toxicidad.

La aparición de bloqueo auriculoventricular (AV) de grado II o III, bloqueo sinoauricular o bloqueo bifascicular durante el tratamiento requiere la suspensión inmediata del medicamento. El desarrollo de bloqueo AV de grado I requiere un seguimiento más estrecho del paciente.

Se han notificado casos de aparición de una nueva arritmia o empeoramiento de una arritmia preexistente que se está tratando (ver sección «Reacciones adversas»).

Este efecto proarrítmico puede observarse especialmente en presencia de factores que favorecen la prolongación del intervalo QT, como el uso de ciertas combinaciones de medicamentos o la hipokalemia (ver secciones «Reacciones adversas» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Se considera que el riesgo de taquicardia inducida por medicamentos del tipo torsades de pointes con el uso de amiodarona es menor en comparación con otros fármacos antiarrítmicos en pacientes con el mismo grado de prolongación del intervalo QT.

Alteraciones de la glándula tiroides. Este medicamento contiene yodo, por lo que puede afectar los resultados de ciertos parámetros funcionales de la glándula tiroides (captación de yodo radiactivo, niveles de yodo ligado a proteínas). Sin embargo, los parámetros funcionales de la tiroides T3, T4 y el análisis de alta sensibilidad de TSH permanecen interpretables.

La amiodarona puede provocar alteraciones de la función tiroidea, especialmente en pacientes con antecedentes de disfunción tiroidea. Se recomienda la determinación cuantitativa de TSH en todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento, y posteriormente de forma regular durante el tratamiento y durante varios meses tras la suspensión del medicamento, así como en caso de sospecha clínica de disfunción tiroidea (ver sección «Reacciones adversas»).

Alteraciones pulmonares. La aparición de disnea o tos no productiva, ya sea aislada o asociada con empeoramiento del estado general, debe considerarse como un posible signo de toxicidad pulmonar del medicamento, por ejemplo, el desarrollo de neumonitis intersticial, y requiere una evaluación radiológica del paciente (ver sección «Reacciones adversas»).

Alteraciones hepáticas. Se recomienda el monitoreo regular de la función hepática al comienzo del tratamiento con el medicamento y posteriormente de forma periódica durante la terapia con amiodarona (ver sección «Reacciones adversas»).

Alteraciones neuromusculares. La amiodarona puede causar neuropatía periférica sensorial-motora o mixta y miopatía (ver sección «Reacciones adversas»).

Alteraciones oculares. Ante la aparición de visión borrosa o disminución de la agudeza visual, se debe realizar inmediatamente un examen oftalmológico completo, incluida la oftalmoscopia. El desarrollo de neuropatía óptica o neuritis óptica inducida por amiodarona requiere la suspensión del medicamento, ya que la continuación del tratamiento puede provocar la progresión de las alteraciones hasta la ceguera (ver sección «Reacciones adversas»).

Reacciones cutáneas graves. Pueden ocurrir reacciones cutáneas potencialmente mortales o incluso letales, como el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica. En caso de aparición de signos o síntomas que indiquen estos estados (por ejemplo, erupción cutánea progresiva con formación de ampollas o lesiones de las mucosas), se debe suspender inmediatamente el tratamiento con amiodarona.

Bradicardia grave y alteraciones de la conducción cardíaca. Se han observado casos de bradicardia grave, potencialmente mortal, y alteraciones de la conducción en pacientes que recibieron amiodarona en combinación con sofosbuvir y otros antivirales de acción directa (AAD) para el tratamiento de la hepatitis C, como daklatasvir, simeprevir o ledipasvir.

La bradicardia generalmente aparece desde unas pocas horas hasta varios días después, aunque se han notificado casos con aparición tardía, principalmente durante las primeras 2 semanas tras iniciar el tratamiento antiviral contra la hepatitis C (VHC).

Los pacientes que reciben tratamiento con medicamentos que contienen sofosbuvir deben tomar amiodarona solo si existe intolerancia a otros fármacos antiarrítmicos o contraindicación para su uso.

Si la administración combinada de amiodarona con estos medicamentos es necesaria, se recomienda monitoreo cardíaco en condiciones de hospitalización durante las primeras 48 horas de uso combinado, seguido de monitoreo ambulatorio o monitoreo diario de la frecuencia cardíaca durante al menos las primeras 2 semanas del tratamiento.

Debido al largo periodo de semivida de la amiodarona, el monitoreo cardíaco descrito anteriormente también debe realizarse en pacientes que hayan suspendido la amiodarona en los últimos meses y que vayan a iniciar tratamiento con medicamentos que contengan sofosbuvir, ya sea solo o en combinación con otros antivirales de acción directa (AAD).

Todos los pacientes que estén tomando o hayan tomado recientemente amiodarona en combinación con medicamentos que contengan sofosbuvir deben ser informados sobre los síntomas de bradicardia y alteraciones de la conducción cardíaca, y se les debe recomendar que busquen atención médica inmediata si presentan tales síntomas.

Alteraciones relacionadas con interacciones con otros medicamentos. Las combinaciones (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción») con medicamentos como:

• betabloqueantes, excepto sotalol (combinación contraindicada) y esmolol (combinación que requiere precauciones),
• verapamilo y diltiazem

solo deben considerarse para la prevención de arritmias ventriculares peligrosas para la vida.

No se recomienda el uso simultáneo de amiodarona con los siguientes medicamentos:

ciclosporina, diltiazem (inyectable) o verapamilo (inyectable), ciertos antiparasitarios (halofantrina, lumefantrina y pentamidina), ciertos neurolépticos (amisulprida, clorpromacina, tiacemida, droperidol, flupentixol, flufenacina, haloperidol, levomepromacina, pimozida, pipamperona, pipotiazina, sertindol, sulpirida, sultoprido, tiaprida, zuclopentixol), fluorquinolonas (excepto levofloxacino y moxifloxacino), estimulantes laxantes, metadona o fingolimod (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Alteraciones relacionadas con excipientes. Este medicamento contiene lactosa, por lo que no se recomienda su uso en pacientes con intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa o síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa (enfermedades hereditarias raras).

Alteraciones electrolíticas, especialmente hipokalemia: es importante considerar cualquier situación en la que el paciente pueda tener riesgo de hipokalemia, ya que esta puede provocar efectos proarrítmicos. La hipokalemia debe corregirse antes de iniciar el tratamiento con amiodarona.

Los efectos adversos indicados a continuación están generalmente asociados con el uso excesivo del medicamento; pueden evitarse o minimizarse mediante un estricto cumplimiento de la dosis de mantenimiento mínima.

Durante el tratamiento con este medicamento, se recomienda a los pacientes evitar la exposición solar o adoptar medidas de protección contra la radiación solar.

La seguridad y eficacia de la amiodarona en niños no han sido evaluadas en estudios clínicos controlados.

Debido al posible aumento del umbral de desfibrilación y/o del umbral de estimulación en pacientes con desfibriladores cardíacos implantables o marcapasos, es necesario verificar este umbral antes de iniciar la amiodarona, varias veces tras comenzar su uso y cada vez que se ajuste la dosis del medicamento.

Anestesia. El anestesiólogo debe ser informado antes de la cirugía de que el paciente está tomando amiodarona.

Los efectos adversos del tratamiento crónico con amiodarona pueden aumentar el riesgo hemodinámico asociado con la anestesia general o local. Estos efectos incluyen, entre otros, bradicardia, hipotensión arterial, disminución del gasto cardíaco y alteraciones de la conducción cardíaca.

Además, se han observado algunos casos de síndrome de dificultad respiratoria aguda en el período posoperatorio temprano en pacientes que recibieron amiodarona. Por ello, se recomienda un seguimiento cuidadoso durante la ventilación mecánica (ver sección «Reacciones adversas»).

Trasplante.

En estudios retrospectivos en receptores de trasplante, el uso de amiodarona antes del trasplante cardíaco se asoció con un mayor riesgo de disfunción primaria del injerto (DPI).

La DPI es una complicación potencialmente mortal tras el trasplante cardíaco, que se manifiesta en las primeras 24 horas tras el trasplante con disfunción del ventrículo izquierdo, derecho o de ambos, para la cual no puede identificarse ninguna causa secundaria (ver sección «Reacciones adversas»). La DPI grave puede ser irreversible.

Debe considerarse la posibilidad de iniciar un fármaco antiarrítmico alternativo lo antes posible en pacientes que esperan un trasplante cardíaco.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo. En estudios en animales no se observaron efectos teratogénicos, por lo que no se espera que cause malformaciones en humanos. Hasta la fecha, las sustancias que provocan malformaciones en humanos han mostrado ser teratogénicas en animales en estudios realizados en dos especies.

Actualmente no hay datos clínicos suficientes para evaluar posibles efectos teratogénicos o fetotóxicos de la amiodarona cuando se administra en dosis terapéuticas durante el primer trimestre del embarazo.

Dado que la glándula tiroides fetal comienza a captar yodo a partir de la semana 14, no se espera ningún efecto sobre la tiroides embrionaria si el medicamento se ha administrado antes de este período.

La cantidad excesiva de yodo que entra al organismo con este medicamento puede provocar hipotiroidismo fetal o incluso el desarrollo de un cuadro clínico de hipotiroidismo fetal (desarrollo de bocio).

Debido al efecto de la amiodarona sobre la glándula tiroides fetal, este medicamento está contraindicado a partir del segundo trimestre del embarazo.

Periodo de lactancia. La amiodarona y sus metabolitos, junto con el yodo, se excretan en la leche materna en mayor cantidad que en la plasma materno. Debido al riesgo de hipotiroidismo en el lactante, la lactancia está contraindicada durante el tratamiento con amiodarona.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Debe considerarse la posibilidad de reacciones adversas sobre el sistema nervioso y los órganos de la visión.

Vía de administración y dosis.

Tratamiento inicial. La dosis habitual recomendada del medicamento es de 200 mg (1 tableta) 3 veces al día durante 8–10 días. En algunos casos, pueden ser necesarias dosis más altas (4–5 tabletas al día), pero siempre durante un período breve y bajo control electrocardiográfico.

Tratamiento de mantenimiento. Se debe utilizar la dosis mínima eficaz, que será individual para cada paciente y puede oscilar entre ½ tableta al día (1 tableta cada 2 días) y 2 tabletas al día.

Niños. La seguridad y eficacia del uso de amiodarona en niños no han sido establecidas, por lo tanto, no se recomienda su uso en niños. Los datos disponibles actualmente se presentan en la sección «Propiedades farmacológicas».

Sobredosis.

Los casos de sobredosis aguda de amiodarona por vía oral están poco documentados. Se han descrito algunos casos de aparición de bradicardia sinusal, arritmias ventriculares, especialmente «torsades de pointes», y afectación hepática. El tratamiento debe ser sintomático. Dado el perfil farmacocinético de este medicamento, se recomienda el monitoreo del estado del paciente, especialmente la función cardíaca, durante un período bastante prolongado.

La amiodarona y sus metabolitos no se eliminan mediante diálisis.

Reacciones adversas.

Los efectos adversos se clasifican por sistemas orgánicos y frecuencia de aparición: muy frecuentes (≥ 10 %); frecuentes (≥ 1 %, < 10 %); poco frecuentes (≥ 0,1 %, < 1 %); raros (≥ 0,01 %, < 0,1 %); muy raros (< 0,01 %); frecuencia desconocida (no puede estimarse con los datos disponibles).

Alteraciones oculares.

Muy frecuentes. Microdepósitos en la córnea, presentes en casi todos los adultos, generalmente localizados en el área bajo la pupila y que no requieren la retirada de amiodarona. En casos excepcionales, se asocian con halos de colores en la luz deslumbrante o visión borrosa.

Los microdepósitos en la córnea consisten en complejos depósitos lipídicos y son siempre completamente reversibles tras la interrupción del medicamento.

Muy raros. Neuropatía del nervio óptico (neuritis óptica), con visión borrosa y deterioro visual, así como, según el examen del fondo de ojo, hinchazón de la papila del nervio óptico, que puede progresar hacia una disminución más o menos grave de la agudeza visual. La relación causal de este efecto adverso con la administración de amiodarona no está establecida actualmente. Sin embargo, en ausencia de otras causas evidentes de este efecto adverso, se recomienda suspender la amiodarona.

Alteraciones de la piel y del tejido subcutáneo.

Muy frecuentes. Fotosensibilización. Se recomienda evitar la exposición a la radiación solar (y a la radiación ultravioleta en general) durante el tratamiento con este medicamento.

Frecuentes. Pigmentación de la piel de color azulado o gris-azulado, que aparece tras la administración prolongada de dosis diarias altas del medicamento y que desaparece lentamente tras su suspensión (entre 10 y 24 meses).

Muy raros. Eritema tras radioterapia. Exantemas cutáneos, generalmente inespecíficos. Dermatitis exfoliativa, aunque la relación causal de este efecto adverso con la administración del medicamento no está claramente establecida actualmente. Alopecia.

Frecuencia desconocida. Eccema. Reacciones cutáneas graves, a veces fatales, incluyendo necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) y síndrome de Stevens-Johnson. Dermatitis ampollosa. Síndrome DRESS (exantema medicamentoso con eosinofilia y síntomas sistémicos).

Alteraciones endocrinas.

Efectos adversos relacionados con la glándula tiroides.

Muy frecuentes. A excepción de los casos con signos clínicos de disfunción tiroidea, los cambios en los niveles hormonales tiroideos en sangre (aumento de T4, niveles normales o ligeramente reducidos de T3) no relacionados con la administración del medicamento no requieren su suspensión.

Frecuentes. Hipotiroidismo, que presenta síntomas típicos: aumento de peso, intolerancia al frío, apatía y somnolencia. Un aumento significativo de los niveles de TSH confirma este diagnóstico. Tras la interrupción del tratamiento con el medicamento, la función tiroidea normal se recupera gradualmente entre 1 y 3 meses. La suspensión del medicamento no es obligatoria: si el uso de amiodarona es necesario, el tratamiento puede continuar combinado con terapia sustitutiva con hormonas tiroideas (levotiroxina). Las dosis de L-tiroxina pueden ajustarse según los niveles de TSH.

El hipertiroidismo es más difícil de diagnosticar: la sintomatología es menos evidente (ligera pérdida de peso inexplicable, eficacia insuficiente de medicamentos antianginosos y/o antiarrítmicos); en pacientes de edad avanzada pueden observarse síntomas psíquicos, incluso tirotoxicosis.

Una disminución significativa de los niveles de TSH ultrasensible confirma este diagnóstico. En tal caso, es necesario suspender obligatoriamente la amiodarona, lo cual generalmente es suficiente para lograr la normalización clínica en un plazo de 3 a 4 semanas. Dado que los casos graves de este efecto adverso pueden ser letales, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento adecuado.

Cuando el problema se debe a tirotoxicosis (directamente o por su impacto en el equilibrio cardíaco comprometido), la variabilidad en la eficacia de los medicamentos antitiroideos sintéticos hace necesario recomendar el uso de dosis altas de corticosteroides (1 mg/kg) durante un período suficientemente prolongado (3 meses). Se han notificado casos de hipertiroidismo que persisten durante varios meses tras la suspensión de amiodarona.

Casos muy raros de SDHAI (síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética), especialmente si se administra amiodarona junto con medicamentos que pueden inducir hiponatremia. Véase también «Resultados de los estudios» más adelante.

Alteraciones del sistema respiratorio, del tórax y del mediastino.

Frecuentes. Se han notificado casos de neumonitis difusa intersticial o alveolar y bronquiolitis obliterante con neumonía de tipo esclerótico, a veces con desenlace fatal. La aparición de disnea durante el esfuerzo físico o de tos seca, aislada o asociada con empeoramiento del estado general (fatiga aumentada, pérdida de peso y ligera fiebre), requiere una evaluación radiológica y, si es necesario, la suspensión del medicamento, ya que estas enfermedades pulmonares pueden conducir a fibrosis pulmonar.

La suspensión temprana de amiodarona, con o sin tratamiento con corticosteroides, conduce a la desaparición gradual de la sintomatología. Los signos clínicos suelen desaparecer en 3-4 semanas; la mejoría radiológica y de la función pulmonar es más lenta (varios meses).

Se han registrado varios casos de pleuritis, generalmente asociados con neumopatía intersticial.

Muy raros. Broncoespasmo en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, especialmente en pacientes con asma bronquial. Síndrome de distrés respiratorio agudo, en casos aislados con desenlace fatal, a veces en el período temprano tras una intervención quirúrgica (se sospechó posible interacción con altas dosis de oxígeno) (véase la sección «Precauciones de uso»).

Frecuencia desconocida. Se han notificado casos de hemorragia pulmonar, que en algunos casos pueden manifestarse como hemoptisis. Estos efectos adversos pulmonares suelen asociarse con neumopatía inducida por amiodarona.

Alteraciones del sistema nervioso.

Frecuentes. Temblor u otra sintomatología extrapiramidal. Trastornos del sueño, incluyendo pesadillas. Neuropatía periférica sensorio-motora o mixta.

Poco frecuentes. Miotomía. La neuropatía periférica sensorial, motora o mixta y la miopatía pueden desarrollarse varios meses después del inicio del tratamiento, aunque a veces aparecen tras varios años. Estos efectos adversos son generalmente reversibles tras la interrupción del tratamiento. Sin embargo, la recuperación puede ser incompleta, muy lenta y observarse solo varios meses tras la suspensión del medicamento.

Muy raros. Ataxia cerebelosa. Hipertensión intracraneal benigna, cefalea. Ante la aparición de cefalea aislada, debe realizarse una evaluación para determinar su posible causa.

Frecuencia desconocida. Síndrome de Parkinson, parosmia.

Alteraciones del hígado y de las vías biliares.

Se conocen casos de afectación hepática; estos casos se diagnosticaron por niveles elevados de transaminasas en suero. Se han notificado los siguientes efectos adversos:

Muy frecuentes. Aumento generalmente moderado y aislado de los niveles de transaminasas (1,5–3 veces por encima del valor normal), que desaparece tras la reducción de la dosis del medicamento o incluso espontáneamente.

Frecuentes. Afectación hepática aguda con aumento de los niveles de transaminasas en suero y/o ictericia, incluyendo insuficiencia hepática, a veces fatal, que requiere la suspensión del medicamento.

Muy raros. Afectación hepática crónica, que requiere tratamiento prolongado. Los cambios histológicos corresponden a una imagen de hepatitis pseudoalcohólica o cirrosis hepática. Dado que los signos clínicos y de laboratorio no son claramente evidentes (hepatomegalia variable, aumento de los niveles de transaminasas en sangre de 1,5 a 5 veces por encima de lo normal), se recomienda un monitoreo regular de la función hepática. En caso de aumento de los niveles de transaminasas en sangre, incluso moderado, tras más de 6 meses de tratamiento, debe sospecharse el desarrollo de afectación hepática crónica. Estos cambios clínicos y biológicos suelen desaparecer tras la suspensión del medicamento. Se han registrado varios casos reversibles de tales alteraciones.

Alteraciones cardíacas.

Frecuentes. Bradicardia, generalmente moderada y dependiente de la dosis.

Poco frecuentes. Trastornos de la conducción miocárdica (bloqueo sinoauricular, bloqueo auriculoventricular de diversos grados).

Muy raros. Bradicardia marcada y, en casos excepcionales, fallo del nódulo sinusal (en pacientes de edad avanzada con disfunción del nódulo sinusal). Aparición o empeoramiento de arritmias preexistentes, a veces acompañadas de paro cardíaco.

Frecuencia desconocida. Taquicardia ventricular paroxística del tipo «torsade de pointes».

Alteraciones gastrointestinales.

Muy frecuentes. Trastornos digestivos leves (náuseas, vómitos, disgeusia), que generalmente aparecen al inicio del tratamiento y desaparecen tras la reducción de la dosis.

Frecuencia desconocida. Pancreatitis / pancreatitis aguda, sequedad bucal, estreñimiento.

Alteraciones de las glándulas mamarias y del sistema reproductivo.

Muy raros. Epididimitis. La relación causal de este efecto adverso con la administración de este medicamento no está claramente establecida actualmente.

Frecuencia desconocida. Disminución de la libido.

Alteraciones vasculares.

Muy raros. Vasculitis.

Resultados de los estudios.

Poco frecuentes. Casos raros de hiponatremia pueden indicar el desarrollo de SDHAI.

Muy raros. Afectación renal con aumento de los niveles de creatinina en suero.

Alteraciones de la sangre y del sistema linfático.

Muy raros. Anemia hemolítica, anemia aplásica, trombocitopenia.

Frecuencia desconocida. Neutropenia, agranulocitosis.

Alteraciones del sistema inmunitario.

Frecuencia desconocida. Se han registrado casos de angioedema (edema de angioedema de Quincke) y/o urticaria, reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluyendo shock.

Alteraciones generales.

Frecuencia desconocida. Se han registrado casos de granuloma, principalmente granuloma de médula ósea.

Alteraciones del metabolismo y de la nutrición.

Frecuencia desconocida. Disminución del apetito.

Alteraciones psiquiátricas.

Frecuentes. Disminución de la libido.

Frecuencia desconocida. Confusión mental, delirio, alucinaciones.

Alteraciones del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo.

Frecuencia desconocida. Lupus eritematoso.

Lesiones, envenenamientos y complicaciones de procedimientos.

Frecuencia desconocida. Disfunción primaria del injerto tras trasplante cardíaco, potencialmente letal (véase la sección «Precauciones de uso»).

Notificación de reacciones adversas sospechosas.

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es de gran importancia. Permite realizar un seguimiento continuo de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar de todos los casos sospechosos de reacciones adversas y de falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua

Período de validez. 3 años.

Condiciones de conservación.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase. 10 comprimidos por blíster; 3 blísteres por caja.

Categoría de dispensación. Bajo receta.

Fabricante. S.A. «FÁBRICA DE VITAMINAS DE KIEV».

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

04073, Ucrania, Kiev, calle Kopilivska, 38.

Sitio web: www.vitamin.com.ua