Am-Alerte
Ucrania
Contenido
- INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento AM-ALITER (AM-ALITER)
- Composición:
- Propiedades farmacológicas.
- Características clínicas.
- Características de aplicación.
- Vía de administración y dosis.
- Reacciones adversas.
- Composición:
- Propiedades farmacológicas.
- Características clínicas.
- Características de uso.
- Vía de administración y dosis.
- Reacciones adversas.
INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento AM-ALITER (AM-ALITER)
Composición:
Principios activos: perindopril, amlodipino;
1 tableta contiene: perindopril terbutilamina 4 mg, equivalente a 3,338 mg de perindopril, y amlodipino besilato 6,935 mg, equivalente a 5 mg de amlodipino,
o perindopril terbutilamina 4 mg, equivalente a 3,338 mg de perindopril, y amlodipino besilato 13,870 mg, equivalente a 10 mg de amlodipino,
o perindopril terbutilamina 8 mg, equivalente a 6,676 mg de perindopril, y amlodipino besilato 6,935 mg, equivalente a 5 mg de amlodipino,
o perindopril terbutilamina 8 mg, equivalente a 6,676 mg de perindopril, y amlodipino besilato 13,870 mg, equivalente a 10 mg de amlodipino;
Excipientes: lactosa monohidrato; celulosa microcristalina; crospovidona; hidrogenocarbonato de sodio; dióxido de silicio coloidal anhidro; estearato de magnesio.
Forma farmacéutica. Tabletas.
Principales propiedades físico-químicas: tabletas redondas, biconvexas, de color blanco a casi blanco.
Grupo farmacoterapéutico.
Medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina. Inhibidores de la ECA, combinaciones. Inhibidores de la ECA y bloqueadores de canales de calcio. Perindopril y amlodipino.
Código ATC C09B B04.
Propiedades farmacológicas.
Farmacodinámica.
Perindoprilo
Mecanismo de acción
El perindoprilo es un inhibidor de la enzima que convierte la angiotensina I en angiotensina II (enzima convertidora de angiotensina, ECA). La enzima convertidora, o cinasa, es una exopeptidasa que cataliza la conversión de la angiotensina I en angiotensina II, un potente vasoconstrictor, y también promueve la degradación del vasodilatador bradicinina en un heptapéptido inactivo. La inhibición de la ECA conduce a una disminución de la concentración de angiotensina II en el plasma, lo que incrementa la actividad de renina en plasma (debido a la supresión de la retroalimentación negativa sobre la liberación de renina) y reduce la secreción de aldosterona. Dado que la ECA inactiva la bradicinina, la inhibición de la ECA también provoca un aumento en la actividad del sistema calicreína-cinina circulante y local (y, por tanto, también activa el sistema de prostaglandinas). Este mecanismo de acción es responsable de la reducción de la presión arterial por los inhibidores de la ECA y parcialmente explica la aparición de ciertos efectos adversos (por ejemplo, tos).
El perindoprilo actúa a través de su metabolito activo, el perindoprilato. Otros metabolitos no muestran actividad en la inhibición de la ECA en condiciones experimentales.
Eficacia y seguridad clínicas
Hipertensión arterial
El perindoprilo reduce eficazmente la presión arterial en todos los grados de hipertensión: leve, moderada y grave. La reducción de la presión arterial sistólica y diastólica se observa tanto en posición supina como de pie.
El perindoprilo disminuye la resistencia vascular periférica, lo que conduce a una reducción de la presión arterial. Como consecuencia, aumenta el flujo sanguíneo periférico sin afectar la frecuencia cardíaca.
Generalmente, aumenta también el flujo sanguíneo renal, mientras que la velocidad de filtración glomerular (VFG) normalmente no se modifica.
El efecto antihipertensivo máximo se desarrolla entre 4 y 6 horas después de una dosis única y se mantiene al menos 24 horas: la relación T/R (efecto antes de la siguiente dosis / efecto máximo) del perindoprilo oscila entre el 87 y el 100 %.
La presión arterial disminuye rápidamente. En pacientes que responden al tratamiento, la normalización de la presión arterial se alcanza dentro del primer mes y se mantiene sin desarrollo de taquifilaxia.
Si se interrumpe el tratamiento con perindoprilo, no se produce efecto de rebote.
El perindoprilo reduce la hipertrofia del ventrículo izquierdo.
Estudios clínicos han demostrado que el perindoprilo posee propiedades vasodilatadoras. Mejora la elasticidad de las arterias grandes y reduce la relación entre el grosor de la pared y el diámetro en las arterias pequeñas.
Prevención de complicaciones cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria estable documentada (EC)
EUROPA es un estudio clínico internacional, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, que duró 4 años. Se aleatorizaron 12.218 pacientes adultos: 6.110 pacientes recibieron 8 mg de perindoprilo tertbutilamina (equivalente a 10 mg de perindoprilo arginina) y 6.108 pacientes recibieron placebo. Participaron pacientes con enfermedad coronaria confirmada y sin insuficiencia cardíaca clínicamente evidente. En general, el 90 % de los pacientes tenía antecedentes de infarto de miocardio y/o revascularización quirúrgica. La mayoría de los pacientes del estudio recibieron perindoprilo además del tratamiento estándar: antiagregantes, fármacos hipolipemiantes y β-bloqueantes.
Los criterios principales de evaluación de eficacia fueron un punto final compuesto: mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no mortal y/o paro cardíaco seguido de reanimación exitosa. El tratamiento con perindoprilo tertbutilamina 8 mg una vez al día redujo significativamente el índice del punto final primario en un 1,9 % absoluto (reducción del riesgo relativo del 20 %, IC 95 % [9,4; 28,6]; p < 0,001).
Amlodipino
Mecanismo de acción
El amlodipino es un inhibidor del flujo de iones calcio perteneciente al grupo de las dihidropiridinas (bloqueador de canales de calcio de tipo lento o antagonista de iones calcio) que bloquea el flujo transmembrana de iones calcio hacia las células del músculo liso del miocardio y de los vasos sanguíneos.
El mecanismo de acción antihipertensiva del amlodipino se debe a su efecto relajante directo sobre el músculo liso vascular. El mecanismo exacto por el cual el amlodipino reduce los episodios de angina no está completamente definido, pero el amlodipino disminuye la isquemia total por carga mediante los siguientes efectos:
- El amlodipino dilata las arteriolas periféricas, reduciendo así la resistencia periférica total (postcarga). Dado que la frecuencia cardíaca no cambia, la reducción de la carga disminuye el consumo energético del miocardio y su demanda de oxígeno.
- El amlodipino también favorece parcialmente la dilatación de las arterias coronarias principales y de las arteriolas coronarias, tanto en zonas miocárdicas normales como isquémicas. Esta dilatación aumenta el aporte de oxígeno al miocardio en pacientes con angina vasoespástica (angina de Prinzmetal o angina variante).
Eficacia y seguridad clínicas
En pacientes con hipertensión arterial, la administración diaria de amlodipino proporciona una reducción clínicamente significativa de la presión arterial durante 24 horas, tanto en posición supina como de pie. Debido a su inicio de acción lento, el amlodipino no provoca hipotensión aguda.
En pacientes con angina, la administración diaria de amlodipino aumenta el tiempo total de ejercicio físico, el tiempo hasta la aparición de angina y el tiempo hasta la depresión del segmento ST en 1 mm, reduce la frecuencia de episodios de angina y disminuye la necesidad de uso de nitroglicerina.
El amlodipino no está asociado con efectos metabólicos negativos ni cambios en los niveles de lípidos en plasma, por lo que puede utilizarse en pacientes con asma, diabetes mellitus y gota.
Enfermedad coronaria (EC)
La eficacia del amlodipino en la prevención de eventos clínicos en pacientes con enfermedad coronaria (EC) fue evaluada en un estudio independiente, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, que incluyó a 1997 pacientes: CAMELOT (Comparación de Amlodipino frente a Enalapril en la Limitación de Eventos Trombóticos). Durante 2 años, 663 pacientes recibieron amlodipino en dosis de 5–10 mg, 673 pacientes recibieron enalapril en dosis de 10–20 mg y 655 pacientes recibieron placebo, además del tratamiento estándar con estatinas, β-bloqueantes, diuréticos y aspirina. Los principales resultados de eficacia se presentan en la tabla siguiente. Los resultados indican que el tratamiento con amlodipino se asoció con un menor número de hospitalizaciones por angina y procedimientos de revascularización en pacientes con EC.
Número de casos de eventos clínicos significativos en el estudio CAMELOT
| Frecuencia de eventos cardiovasculares, número (%) |
Amlodipino vs placebo |
||||
| Resultados |
Amlodipino |
Placebo |
Enalapril |
Riesgo relativo (IC del 95 %) |
valor de p |
| Punto final primario Eventos cardiovasculares adversos |
110 (16,6) |
151 (23,1) |
136 (20,0) |
0,69 (0,54–0,88) |
0,003 |
| Componentes individuales |
|||||
| Revascularización coronaria |
78 (11,8) |
103 (15,7) |
95 (14,1) |
0,73 (0,54–0,98) |
0,03 |
| Hospitalizaciones por angina |
51 (17,7) |
84 (12,8) |
86 (12,8) |
0,58 (0,41–0,82) |
0,002 |
| Infarto de miocardio no mortal |
14 (2,1) |
19 (2,9) |
11 (1,6) |
0,73 (0,37-1,46) |
0,37 |
| Accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio |
6 (0,9) |
12 (1,8) |
8 (1,2) |
0,50 (0,19–1,32) |
0,15 |
| Mortalidad cardiovascular |
5 (0,8) |
2 (0,3) |
5 (0,7) |
2,46 (0,48–12,7) |
0,27 |
| Hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca congestiva |
3 (0,5) |
5 (0,8) |
4 (0,6) |
0,59 (0,14–2,47) |
0,46 |
| Paro cardíaco seguido de reanimación |
0 |
4 (0,6) |
1 (0,1) |
- |
0,04 |
| Enfermedades vasculares periféricas diagnosticadas por primera vez |
5 (0,8) |
2 (0,3) |
8 (1,2) |
2,6 (0,5–13,4) |
0,24 |
Insuficiencia cardíaca
Los estudios de hemodinámica y estudios clínicos controlados con carga en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase funcional II-IV según la clasificación de la NYHA (Asociación Cardiológica de Nueva York) demostraron que la amlodipina no provocó un empeoramiento clínico en los parámetros de tolerancia al esfuerzo físico, fracción de eyección del ventrículo izquierdo ni en la sintomatología clínica.
El objetivo del estudio PRAISE fue evaluar el efecto de la amlodipina en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase funcional III-IV de la NYHA que recibían digoxina, diuréticos e inhibidores de la ECA. El estudio mostró que el uso de amlodipina no incrementa el riesgo de mortalidad ni el riesgo de morbilidad/mortalidad relacionados con la insuficiencia cardíaca.
PRAISE-2 fue un estudio a largo plazo controlado con placebo. El objetivo del estudio fue evaluar el efecto de la amlodipina en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase funcional III-IV de la NYHA sin síntomas clínicos ni datos objetivos que confirmaran o sugirieran enfermedad isquémica. Los pacientes incluidos en el estudio recibían inhibidores de la ECA, digitálicos y diuréticos durante un período prolongado. El estudio mostró que la amlodipina no influye en la mortalidad cardiovascular total. En el marco del estudio, la administración de amlodipina se asoció con un aumento en el número de informes sobre edema pulmonar.
ALLHAT — Estudio de diferentes tipos de tratamiento para la prevención de eventos cardíacos
El estudio aleatorizado y doble ciego sobre morbilidad/mortalidad ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) se realizó en pacientes con hipertensión arterial leve a moderada para comparar tratamientos modernos: amlodipina en dosis de 2,5–10 mg/día (bloqueador de canales de calcio) o lisinopril en dosis de 10–40 mg/día (inhibidor de la ECA) como terapia de primera línea, frente al diurético tiazídico clortalidona en dosis de 12,5–25 mg/día.
Participaron en el estudio 33.357 pacientes hipertensos de 55 años o más, con un seguimiento medio de 4,9 años. Los pacientes presentaban al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional, incluyendo infarto de miocardio previo o accidente cerebrovascular hace más de 6 meses antes de la inclusión en el estudio, o confirmación de otra enfermedad cardiovascular aterosclerótica (51,5 % en total), diabetes tipo II (36,1 %), dislipidemia con lipoproteínas de alta densidad (HDL) < 35 mg/dl (11,6 %), hipertrofia del ventrículo izquierdo confirmada por electrocardiograma o ecocardiografía (20,9 %), o tabaquismo (21,9 %).
El punto final primario del estudio fue combinado e incluyó complicaciones fatales de enfermedad coronaria o infarto de miocardio no fatal. No se observó una diferencia estadísticamente significativa en el punto final primario entre la terapia basada en amlodipina y la basada en clortalidona: riesgo relativo 0,98, IC del 95 % (0,90–1,07), p = 0,65. En cuanto a los puntos finales secundarios, la frecuencia de aparición de insuficiencia cardíaca (componente del punto final cardiovascular combinado) fue significativamente mayor en el grupo que recibió amlodipina en comparación con el grupo que recibió clortalidona (10,2 % frente a 7,7 %, riesgo relativo 1,38, IC del 95 % [1,25–1,52], p < 0,001). Sin embargo, no se observó una diferencia significativa en la mortalidad por cualquier causa entre la terapia basada en amlodipina y la basada en clortalidona (riesgo relativo 0,96, IC del 95 % [0,89–1,02], p = 0,20).
Propiedades comunes del perindopril y la amlodipina
El estudio de morbilidad y mortalidad ASCOT-BLPA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial — Branch Anti-Hypertensive) incluyó a 19.257 pacientes de entre 40 y 79 años con hipertensión y al menos 3 de los siguientes factores de riesgo cardiovascular: hipertrofia del ventrículo izquierdo (detectada por ECG o ecocardiografía), otras alteraciones en el electrocardiograma, diabetes tipo II, enfermedad arterial periférica, accidente cerebrovascular previo o ataque isquémico transitorio, sexo masculino, edad ≥ 55 años, microalbuminuria o proteinuria, tabaquismo, relación colesterol total/plasma a colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) ≥ 6, o antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz.
El objetivo principal del estudio fue evaluar y comparar los efectos a largo plazo de dos regímenes de tratamiento antihipertensivo sobre un punto final combinado: infarto de miocardio no fatal (incluyendo infarto asintomático) y complicaciones fatales de enfermedad coronaria (EC), específicamente terapia con amlodipina combinada con perindopril (este último añadido si era necesario para reducir la presión arterial), frente a terapia con atenolol combinada con el diurético bendroflumetiazida (añadido si era necesario para reducir la presión arterial).
Al final del estudio, la mayoría de los pacientes (78 %, 14.974 de 19.242) recibían al menos dos fármacos antihipertensivos, y solo el 15 % (1.401 de 9.634) y el 9 % (857 de 9.608) recibían monoterapia con amlodipina o atenolol, respectivamente.
El estudio fue interrumpido prematuramente tras un seguimiento medio de 5,5 años por decisión del Comité de Supervisión de Datos de Seguridad (Data Safety Monitoring Board — DSMB), debido a una mortalidad significativamente mayor en el grupo tratado con atenolol en comparación con el grupo tratado con amlodipina.
Los resultados del estudio mostraron una reducción no significativa del 10 % en el punto final primario (infarto de miocardio no fatal, incluyendo el infarto asintomático, y complicaciones fatales de enfermedad coronaria) en el grupo que recibió la combinación amlodipina/perindopril en comparación con el grupo atenolol/bendroflumetiazida. Sin embargo, se observó una reducción significativa en todos los componentes de los puntos finales secundarios (excepto en insuficiencia cardíaca fatal y no fatal) en el grupo que recibió amlodipina/perindopril.
Puntos finales
| Puntos finales secundarios |
Reducción del riesgo relativo |
IC del 95 % |
p |
| Infarto de miocardio no mortal (excepto asintomático) + EAC mortal |
13 % |
0,76–1,00 |
0,0458 |
| Punto final coronario total |
13 % |
0,79–0,96 |
0,007 |
| Eventos e intervenciones coronarios |
16 % |
0,78–0,90 |
< 0,0001 |
| Mortalidad por todas las causas |
11 % |
0,81–0,99 |
0,0247 |
| Mortalidad cardiovascular |
24 % |
0,65–0,90 |
0,0010 |
| Accidente cerebrovascular mortal y no mortal |
23 % |
0,66–0,89 |
0,0003 |
| Insuficiencia cardíaca mortal y no mortal |
16 % |
0,66–1,05 |
0,1257 |
Farmacocinética.
La velocidad y el grado de absorción de perindopril y amlodipino, ya sea por separado o en combinación fija AM-ALITER, no difieren significativamente.
Perindopril
Absorción
Tras la administración oral, el perindopril se absorbe rápidamente, alcanzando la concentración máxima en plasma en el transcurso de 1 hora. El período de semidesintegración del perindopril en plasma es de 1 hora.
El perindopril es un profármaco. El 27 % de la cantidad total de perindopril ingerido alcanza la circulación sistémica en forma del metabolito activo, perindoprilato. Además del metabolito activo perindoprilato, el medicamento forma 5 metabolitos inactivos. La concentración máxima de perindoprilato en plasma se alcanza entre 3 y 4 horas después de la administración.
La ingestión de alimentos disminuye la conversión del perindopril en perindoprilato, reduciendo así su biodisponibilidad; por lo tanto, se recomienda tomar la dosis diaria de perindopril terbutilamina una vez al día por la mañana, antes de las comidas.
Distribución
Se observa una relación lineal entre la dosis de perindopril y su concentración en plasma. El volumen de distribución de la fracción no ligada de perindoprilato es aproximadamente 0,2 l/kg.
La unión del perindoprilato a las proteínas plasmáticas es del 20 %, principalmente a la enzima convertidora de angiotensina, aunque este valor es dependiente de la dosis.
Eliminación
El perindoprilato se excreta por orina. El período de semieliminación final de la fracción no ligada es de aproximadamente 17 horas. Se alcanza el estado de equilibrio en plasma al cabo de 4 días desde el inicio del tratamiento.
La eliminación del perindoprilato se ralentiza en pacientes de edad avanzada, así como en pacientes con insuficiencia cardíaca o renal (ver sección «Instrucciones de uso»). Por lo tanto, el seguimiento médico habitual incluirá monitoreo frecuente de los niveles de creatinina y potasio.
Insuficiencia hepática
El aclaramiento dializable del perindoprilato es de 70 ml/min.
La cinética del perindopril cambia en pacientes con cirrosis hepática: el aclaramiento hepático del perindopril se reduce a la mitad. Sin embargo, la cantidad de perindoprilato formado no disminuye. Por lo tanto, no es necesario ajustar la dosis en estos pacientes (ver sección «Instrucciones de uso»).
Amlodipino
Absorción, distribución y unión a proteínas plasmáticas
Tras la administración oral de dosis terapéuticas de amlodipino, este se absorbe bien y alcanza la concentración máxima en sangre entre 6 y 12 horas después de la ingestión. La biodisponibilidad absoluta oscila entre el 64 y el 80 %. El volumen de distribución es aproximadamente 21 l/kg. Estudios in vitro han demostrado que aproximadamente el 97,5 % del amlodipino circulante en sangre se une a proteínas plasmáticas.
La ingestión de alimentos no afecta la biodisponibilidad del amlodipino.
Biotransformación/eliminación
El período de semieliminación desde el plasma sanguíneo es de aproximadamente 35–50 horas, lo que permite la administración del medicamento una vez al día.
El amlodipino se metaboliza principalmente en el hígado, formando metabolitos inactivos. El 60 % de los metabolitos se excreta por orina y el 10 % en forma inalterada.
Pacientes de edad avanzada
El tiempo para alcanzar la concentración máxima de amlodipino en plasma es similar en pacientes mayores y en pacientes más jóvenes. En pacientes de edad avanzada se observa una tendencia al descenso del aclaramiento del amlodipino y, en consecuencia, al aumento del valor de AUC y del período de semieliminación. El incremento en los valores de AUC y del período de semieliminación en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva correspondió a las características propias de la edad de los pacientes estudiados.
Insuficiencia hepática
Existe una cantidad muy limitada de datos clínicos sobre el uso de amlodipino en pacientes con alteración de la función hepática. En pacientes con insuficiencia hepática, el aclaramiento del amlodipino se reduce, lo que conduce a un alargamiento del período de semieliminación y al aumento del valor de AUC en aproximadamente un 40–60 %.
Características clínicas.
Indicaciones.
Hipertensión arterial e/ou enfermedad isquémica del corazón (cuando sea necesario tratamiento con perindopril y amlodipino).
Contraindicaciones.
Relacionadas con el perindopril:
- hipersensibilidad al perindopril o a cualquier otro inhibidor de la ECA;
- angioedema previo relacionado con tratamiento anterior con inhibidores de la ECA;
- angioedema congénito o idiopático;
- embarazo o planificación del embarazo (ver sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»);
- uso concomitante con medicamentos que contienen la sustancia activa aliskirina en pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular < 60 ml/min/1,73 m²) (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacción»);
- uso concomitante con sacubitrilo/valsartán. No se debe usar AM-ALITER antes de 36 horas tras la última dosis de sacubitrilo/valsartán (ver secciones «Precauciones» e «Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacción»);
- procedimientos extracorpóreos que implican contacto de la sangre con superficies negativamente cargadas (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacción»);
- estenosis bilateral grave de las arterias renales o estenosis de la arteria de un único riñón funcional (ver sección «Precauciones»).
Relacionadas con el amlodipino:
- hipotensión arterial grave;
- hipersensibilidad al amlodipino o a derivados de la dihidropiridina;
- shock, incluyendo shock cardiogénico;
- obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo (por ejemplo, estenosis aórtica grave);
- insuficiencia cardíaca tras infarto agudo de miocardio con hemodinamia inestable.
Relacionadas con el medicamento AM-ALITER:
- todas las contraindicaciones mencionadas anteriormente relacionadas con los componentes individuales de la combinación fija AM-ALITER;
- hipersensibilidad a cualquier excipiente.
Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacción.
Interacciones relacionadas con el perindopril
Datos de estudios clínicos indican que la doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) mediante el uso simultáneo de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskirina se asocia con mayor frecuencia de reacciones adversas, tales como hipotensión, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda), en comparación con el uso de un solo medicamento que actúa sobre el SRAA (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones»).
Medicamentos que aumentan el riesgo de angioedema. El uso concomitante de inhibidores de la ECA con sacubitrilo/valsartán está contraindicado, ya que aumenta el riesgo de angioedema. El inicio del tratamiento con sacubitrilo/valsartán no debe comenzar antes de 36 horas tras la última dosis de perindopril. El tratamiento con perindopril no debe iniciarse antes de 36 horas tras la última dosis de sacubitrilo/valsartán (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones»).
El uso concomitante de inhibidores de la ECA con racécadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y gliptinas (por ejemplo, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina) puede aumentar el riesgo de angioedema (ver sección «Precauciones»).
Medicamentos que provocan hiperkalemia. El nivel de potasio en suero generalmente permanece dentro de límites normales, pero en algunos pacientes que toman AM-ALITER puede desarrollarse hiperkalemia. Algunos medicamentos o clases terapéuticas pueden provocar hiperkalemia: aliskirina, sales de potasio, diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, triamtereno o amilorida), inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina II, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), heparinas, inmunosupresores como ciclosporina o tacrolimus, trimetoprim y co-trimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), ya que el trimetoprim actúa como diurético ahorrador de potasio, similar al amilorida. El uso concomitante de estos medicamentos aumenta el riesgo de hiperkalemia. Por lo tanto, no se recomienda el uso concomitante de AM-ALITER con los medicamentos mencionados. Si el uso concomitante es necesario, debe hacerse con precaución y con monitoreo frecuente de potasio en suero.
Uso concomitante contraindicado (ver sección «Contraindicaciones»)
Aliskirina. En pacientes con diabetes mellitus o con función renal alterada, el riesgo de hiperkalemia, deterioro de la función renal y enfermedad cardiovascular y mortalidad aumenta.
Procedimientos extracorpóreos. Los procedimientos extracorpóreos que implican contacto de la sangre con superficies negativamente cargadas, como diálisis o hemofiltración con ciertas membranas de alta permeabilidad hidráulica (por ejemplo, poliacrilonitrilo) y aféresis de lipoproteínas de baja densidad con dextrano sulfato, aumentan el riesgo de reacciones anafilactoides graves (ver sección «Contraindicaciones»). Si es necesario realizar este tratamiento, se debe considerar el uso de una membrana de diálisis de otro tipo o el uso de otra clase de antihipertensivos.
No se recomienda el uso concomitante (ver sección «Precauciones»)
Aliskirina. En cualquier otro paciente, al igual que en pacientes con diabetes mellitus o con función renal alterada, el riesgo de hiperkalemia, deterioro de la función renal y enfermedad cardiovascular y mortalidad aumenta.
Según datos publicados, en pacientes con aterosclerosis establecida, insuficiencia cardíaca o diabetes mellitus con daño de órganos diana, el uso concomitante de inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina se asocia con mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con la monoterapia con medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona. La doble bloqueo (es decir, combinación de un inhibidor de la ECA con antagonistas de los receptores de angiotensina II) puede usarse en casos individuales con control riguroso de la función renal, niveles de potasio y presión arterial.
Estramustina. Existe riesgo de aumento de reacciones adversas, como angioedema.
Diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, triamtereno, amilorida, etc.), sales de potasio. Puede ocurrir hiperkalemia (incluso letal), especialmente en pacientes con insuficiencia renal (efecto hiperkalemizante aditivo). No se recomiendan estos medicamentos para uso concomitante con perindopril (ver sección «Precauciones»). Sin embargo, si el uso concomitante es necesario, debe hacerse con precaución y con control frecuente de potasio en plasma. Para el uso de espironolactona en insuficiencia cardíaca, ver subsección «Medicamentos cuya administración concomitante requiere especial atención».
Litio. No se recomienda la administración concomitante de litio e inhibidores de la ECA debido al riesgo de aumento reversible de la concentración de litio en suero y, por tanto, aumento de su toxicidad (neurotoxicidad grave). Sin embargo, si la necesidad de esta combinación está justificada, debe controlarse la concentración de litio en suero (ver sección «Precauciones»).
Medicamentos cuya administración concomitante requiere especial atención
Medicamentos hipoglucemiantes (insulina, medicamentos hipoglucemiantes orales). Estudios epidemiológicos sugieren que el uso concomitante de inhibidores de la ECA y medicamentos hipoglucemiantes (insulina, medicamentos hipoglucemiantes orales) puede potenciar el efecto hipoglucemiante con riesgo de hipoglucemia. Este fenómeno ocurre principalmente durante las primeras semanas del tratamiento combinado y en caso de insuficiencia renal.
Diuréticos. En pacientes que toman diuréticos, especialmente aquellos con desequilibrio hidroelectrolítico, puede ocurrir una disminución excesiva de la presión arterial tras iniciar el tratamiento con un inhibidor de la ECA. La probabilidad de efecto hipotensor se reduce si se suspende el diurético, se aumenta el volumen circulante o se incrementa la ingesta de sal antes de iniciar el tratamiento con perindopril, que debe comenzarse con dosis bajas y aumentarse progresivamente. En hipertensión arterial, cuando un diurético previamente prescrito pudo haber causado déficit de agua/electrolitos, debe suspenderse antes de iniciar el tratamiento con un inhibidor de la ECA (en tales casos, el uso del diurético puede reanudarse posteriormente) o debe administrarse el inhibidor de la ECA en dosis baja con aumento progresivo. En insuficiencia cardíaca congestiva bajo tratamiento con diurético, el inicio del tratamiento con un inhibidor de la ECA debe comenzar con la dosis mínima, posiblemente tras reducir la dosis del diurético. En cualquier caso, debe controlarse la función renal (nivel de creatinina) durante las primeras semanas del tratamiento con un inhibidor de la ECA.
Diuréticos ahorradores de potasio (eplerenona, espironolactona). Requiere especial atención el uso concomitante de eplerenona o espironolactona en dosis de 12,5 mg a 50 mg por día con dosis bajas de un inhibidor de la ECA. Si no se siguen las recomendaciones para prescribir esta combinación, existe riesgo de hiperkalemia (posiblemente letal) durante el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca clase NYHA II–IV y fracción de eyección < 40 %, previamente tratados con un inhibidor de la ECA y un diurético de asa. Antes de prescribir esta combinación, debe confirmarse la ausencia de hiperkalemia y alteración de la función renal. Se recomienda un monitoreo riguroso de la kaliemia y creatininemia semanalmente durante el primer mes de tratamiento y mensualmente posteriormente.
AINE (antiinflamatorios no esteroideos), incluyendo ácido acetilsalicílico ≥ 3 g por día. Puede ocurrir un debilitamiento del efecto antihipertensivo durante el uso concomitante de inhibidores de la ECA con AINE, como: ácido acetilsalicílico en dosis antiinflamatorias, inhibidores de COX-2, AINE no selectivos. El uso concomitante de inhibidores de la ECA y AINE puede aumentar el riesgo de deterioro de la función renal, incluyendo la probabilidad de insuficiencia renal aguda, y elevar el nivel de potasio en plasma, especialmente en pacientes con alteración previa de la función renal. Esta combinación debe prescribirse con precaución, especialmente en pacientes ancianos. Es necesario reponer el equilibrio hídrico y controlar la función renal al inicio del tratamiento con esta combinación y periódicamente durante el tratamiento.
Medicamentos cuya administración concomitante requiere atención
Simpatomiméticos pueden debilitar el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA.
Oro. Al usar concomitantemente inhibidores de la ECA, incluyendo perindopril, e inyecciones de oro (tiomalato sódico de oro), raramente pueden ocurrir reacciones similares a las provocadas por nitratos (enrojecimiento facial, sofocos, náuseas, vómitos e hipotensión).
Interacciones relacionadas con el amlodipino
No se recomienda el uso concomitante
Dantroleno (infusión). En estudios experimentales, tras la administración intravenosa de verapamilo y dantroleno, se observaron fibrilación ventricular con resultado letal y colapso cardiovascular combinado con hiperkalemia. Debido al riesgo de hiperkalemia, se recomienda evitar la administración concomitante de antagonistas del calcio, como el amlodipino, en pacientes con hipertermia maligna o en aquellos en quienes se sospecha hipertermia maligna.
Medicamentos cuyo uso concomitante requiere especial precaución
Inductores de CYP3A4. Al usar concomitantemente con inductores conocidos de CYP3A4, la concentración de amlodipino en plasma puede variar. Por lo tanto, durante y tras el uso concomitante con inductores de CYP3A4, debe controlarse la presión arterial y ajustarse la dosis, especialmente al usar con inductores potentes de CYP3A4 (por ejemplo, rifampicina, hipérico [Hypericum perforatum]).
Inhibidores de CYP3A4. El uso concomitante de amlodipino con inhibidores potentes o moderados de CYP3A4 (inhibidores de proteasas, antifúngicos azólicos, macrólidos como eritromicina o claritromicina, verapamilo o diltiazem) puede provocar un aumento de la concentración de amlodipino. La manifestación clínica de estos cambios farmacocinéticos puede ser más pronunciada en pacientes ancianos. En tales casos, es necesario realizar monitoreo clínico y ajustar la dosis. Existe un riesgo aumentado de hipotensión en pacientes que toman claritromicina en combinación con amlodipino. Se recomienda observación cuidadosa en estos pacientes.
Medicamentos cuya administración concomitante requiere atención
El uso de amlodipino con otros medicamentos con propiedades antihipertensivas puede provocar un efecto antihipertensivo aditivo.
Tacrolimus. Al administrar concomitantemente con amlodipino, existe riesgo de aumento de los niveles de tacrolimus en sangre. Para evitar efectos tóxicos del tacrolimus, debe controlarse su nivel en sangre y ajustarse la dosis si es necesario en pacientes que comienzan a tomar amlodipino.
Inhibidores de la diana mecanística de rapamicina (mTOR). Inhibidores mTOR como sirolimus, temsirolimus y everolimus son sustratos de CYP3A. El amlodipino es un inhibidor débil de CYP3A. Al usar concomitantemente con inhibidores mTOR, el amlodipino puede aumentar la concentración de estos inhibidores mTOR.
Ciclosporina. No se han realizado estudios de interacción entre ciclosporina y amlodipino en voluntarios sanos u otras personas. La excepción son pacientes tras trasplante renal, en quienes se observaron fluctuaciones en la concentración de ciclosporina con un aumento promedio del 0 % al 40 %. En pacientes tras trasplante renal que toman amlodipino y ciclosporina, debe controlarse el nivel de ciclosporina en sangre y, si es necesario, reducir la dosis de ciclosporina.
Simvastatina. El uso de amlodipino en dosis múltiples de 10 mg en combinación con 80 mg de simvastatina provocó un aumento del 77 % en la concentración de simvastatina en comparación con su uso en monoterapia. Se debe limitar la dosis de simvastatina a 20 mg por día en estos pacientes.
Otras combinaciones. En estudios clínicos sobre interacciones, se ha demostrado que el amlodipino no afecta la farmacocinética de atorvastatina, digoxina o warfarina.
No se recomienda usar amlodipino junto con pomelo o zumo de pomelo, ya que en algunos pacientes puede aumentar la biodisponibilidad, lo que intensificaría el efecto hipotensor.
Interacciones relacionadas con la combinación fija AM-ALITER
Medicamentos cuyo uso concomitante requiere especial precaución
Baclofeno potencia el efecto antihipertensivo. Debe controlarse la presión arterial y, si es necesario, ajustarse la dosis.
Medicamentos cuya administración concomitante requiere atención
Medicamentos antihipertensivos (como betabloqueadores) y vasodilatadores. El uso concomitante de estos medicamentos puede potenciar el efecto hipotensor de perindopril y amlodipino; el uso concomitante con nitroglicerina y otros nitratos o con otros vasodilatadores puede provocar una disminución adicional de la presión arterial, por lo tanto deben administrarse con precaución.
Corticosteroides, tetracosactido debilitan el efecto antihipertensivo (por retención de agua y sales).
Alfa-bloqueadores (prazosina, alfuzosina, doxazosina, tamsulosina, terazosina) potencian el efecto antihipertensivo y aumentan el riesgo de hipotensión ortostática.
Amifostina puede potenciar el efecto antihipertensivo del amlodipino.
Antidepresivos tricíclicos / agentes antipsicóticos / anestésicos potencian el efecto antihipertensivo y aumentan el riesgo de hipotensión ortostática.
Características de aplicación.
Todas las precauciones respecto al uso de los componentes individuales del medicamento se aplican también a la combinación fija AM-ALITER.
Precauciones especiales respecto al uso de perindopril
Hipersensibilidad / angioedema. Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, incluyendo el perindopril, se han notificado casos raros de angioedema de la cara, extremidades, labios, membranas mucosas, lengua, glotis y/o laringe (ver sección «Reacciones adversas»). El angioedema puede presentarse en cualquier momento durante el tratamiento. En tales casos, debe suspenderse inmediatamente el medicamento AM-ALITER y establecerse la supervisión médica necesaria hasta la desaparición completa de los síntomas. Cuando el edema afecta únicamente la zona de la cara y los labios, el estado del paciente generalmente mejora sin tratamiento; la administración de medicamentos antihistamínicos puede ser útil para aliviar los síntomas.
El angioedema asociado con edema laríngeo puede provocar un resultado fatal. Si el edema se extiende a la lengua, glotis o laringe, con posible obstrucción de las vías respiratorias, se requiere tratamiento urgente inmediato, que puede incluir la administración de adrenalina y/o medidas para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias. El paciente debe permanecer bajo supervisión médica constante hasta la desaparición completa y estable de los síntomas.
Los pacientes con antecedentes de angioedema no relacionado con el uso de inhibidores de la ECA pueden tener un riesgo aumentado de angioedema durante el tratamiento con inhibidores de la ECA (ver sección «Contraindicaciones»).
Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA se han notificado casos raros de angioedema intestinal. En estos pacientes se observó dolor abdominal (con o sin náuseas y vómitos); en algunos casos no se había observado previamente angioedema facial y el nivel de esterasa C-1 fue normal. El diagnóstico de angioedema intestinal se estableció mediante tomografía computarizada o ecografía, o durante intervención quirúrgica. Tras la suspensión del inhibidor de la ECA, los síntomas de angioedema desaparecieron. En el diagnóstico diferencial del dolor abdominal que aparece en pacientes tratados con inhibidores de la ECA, debe considerarse la posibilidad de angioedema intestinal (ver sección «Reacciones adversas»).
La administración concomitante de perindopril con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al mayor riesgo de angioedema (ver sección «Contraindicaciones»). El tratamiento con sacubitrilo/valsartán no debe iniciarse antes de 36 horas tras la última dosis de perindopril. Si se suspende el tratamiento con sacubitrilo/valsartán, el tratamiento con perindopril no debe iniciarse antes de 36 horas tras la última dosis de sacubitrilo/valsartán (ver secciones «Contraindicaciones» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
La administración concomitante de inhibidores de la ECA con inhibidores de la neprilisina (NEP) (por ejemplo, racécadotril), inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y gliptinas (por ejemplo, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina) puede aumentar el riesgo de angioedema (por ejemplo, edema de las vías respiratorias o de la lengua, con o sin alteración de la función respiratoria) (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Debe tenerse precaución al iniciar el tratamiento con racécadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y gliptinas (por ejemplo, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina) en pacientes que ya están recibiendo inhibidores de la ECA.
Reacciones anafilactoides durante plasmaféresis de lipoproteínas de baja densidad (LDL). Se han notificado casos raros de reacciones anafilactoides potencialmente mortales en pacientes que toman inhibidores de la ECA durante plasmaféresis de LDL con dextrano sulfato. El riesgo de reacciones anafilactoides puede evitarse suspendiendo temporalmente el tratamiento con inhibidores de la ECA antes de cada sesión de plasmaféresis.
Reacciones anafilactoides durante terapia de desensibilización. Se han notificado casos de reacciones anafilactoides en pacientes que toman inhibidores de la ECA durante terapia de desensibilización con medicamentos que contienen veneno de abeja. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el uso de inhibidores de la ECA, aunque pueden reaparecer si se reinicia el tratamiento sin precaución.
Neutropenia/agranulocitosis/trombocitopenia/anemia. En pacientes que toman inhibidores de la ECA se han registrado casos de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia. En pacientes con función renal normal y sin otros factores de riesgo, la neutropenia es rara. El perindopril debe administrarse con mucha precaución en pacientes con colagenosis, durante tratamiento con inmunosupresores, allopurinol o procainamida, o con combinaciones de estos factores de riesgo, especialmente si existe alteración de la función renal. Algunos de estos pacientes han desarrollado infecciones graves, a veces resistentes a antibióticos intensivos. Si se administra perindopril a estos pacientes, se recomienda realizar controles periódicos del recuento de leucocitos en sangre. Además, los pacientes deben saber que deben informar de cualquier signo de infección (dolor de garganta, fiebre).
Hipertensión renovascular. En pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un único riñón funcional, el tratamiento con inhibidores de la ECA aumenta el riesgo de hipotensión arterial e insuficiencia renal (ver sección «Contraindicaciones»). La administración de diuréticos puede ser un factor favorecedor. La disminución de la función renal puede acompañarse únicamente de cambios leves en los niveles séricos de creatinina, incluso en pacientes con estenosis unilateral de la arteria renal.
Doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS). Existen datos que indican que la administración concomitante de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskirén aumenta el riesgo de hipotensión, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda). Por lo tanto, no se recomienda la doble bloqueo del RAAS mediante la administración concomitante de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskirén (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Si se considera absolutamente necesario el tratamiento con dos bloqueadores del RAAS, este debe realizarse únicamente bajo supervisión de un especialista y con monitoreo frecuente y cuidadoso de la función renal, los niveles de electrolitos y la presión arterial. No deben administrarse inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II simultáneamente a pacientes con nefropatía diabética.
Aldosteronismo primario. Los pacientes con hiperaldosteronismo primario generalmente no responden al tratamiento con medicamentos antihipertensivos que actúan mediante la supresión del sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, no se recomienda el uso de este medicamento en tales pacientes.
Precauciones respecto al uso de perindopril
Hipotensión. Los inhibidores de la ECA pueden provocar una disminución brusca de la presión arterial. La hipotensión sintomática es rara en pacientes con hipertensión no complicada y ocurre más frecuentemente en pacientes con hipovolemia, por ejemplo, durante tratamiento con diuréticos, dieta sin sal, hemodiálisis, diarrea o vómitos, o en pacientes con hipertensión grave dependiente de renina (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Reacciones adversas»). En pacientes con alto riesgo de hipotensión sintomática, así como en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca o enfermedades cerebrovasculares, en quienes una disminución excesiva de la presión arterial puede provocar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, debe controlarse cuidadosamente la presión arterial, la función renal y la concentración de potasio en suero durante el tratamiento con AM-ALITER. Si se produce hipotensión, el paciente debe colocarse en posición horizontal y, si es necesario, administrarse cloruro de sodio al 0,9 % por vía intravenosa. Una hipotensión transitoria al inicio del tratamiento no es contraindicación para continuar el medicamento, que generalmente puede proseguirse tras la recuperación del volumen circulante y la normalización de la presión arterial.
Estenosis de las válvulas aórtica y mitral / miocardiopatía hipertrófica. Los inhibidores de la ECA deben administrarse con precaución en pacientes con estenosis de la válvula mitral y obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo (estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica).
Alteración de la función renal. En caso de insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min), se recomienda un ajuste individualizado de la dosis de cada componente del medicamento (ver sección «Posología y forma de administración»). El monitoreo rutinario del potasio y la creatinina en sangre forma parte de la práctica médica habitual en pacientes con alteración de la función renal (ver sección «Reacciones adversas»). Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, en algunos pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un único riñón funcional, puede producirse un aumento reversible de la urea en sangre y de la creatinina sérica. Esto es más común en pacientes con insuficiencia renal. La presencia de hipertensión renovascular aumenta el riesgo de hipotensión grave e insuficiencia renal. En algunos pacientes con hipertensión arterial, en quienes no se había detectado enfermedad renovascular antes del tratamiento, se desarrolló un aumento de la urea y de la creatinina sérica, generalmente leve y transitorio, especialmente cuando el perindopril se administró concomitantemente con un diurético. Esto es más frecuente en pacientes con alteración preexistente de la función renal.
Insuficiencia hepática. Rara vez, la administración de inhibidores de la ECA se ha asociado con un síndrome que comienza con ictericia colestásica y progresa a necrosis hepática fulminante, a veces con resultado fatal. El mecanismo de este síndrome es desconocido. Los pacientes que desarrollen ictericia o un aumento significativo de las enzimas hepáticas durante el tratamiento con un inhibidor de la ECA deben suspender el medicamento y recibir evaluación y tratamiento médico adecuados (ver sección «Reacciones adversas»).
Características raciales. Los inhibidores de la ECA provocan con mayor frecuencia angioedema en pacientes de raza negra que en otros grupos raciales. Al igual que otros inhibidores de la ECA, el perindopril reduce menos la presión arterial en pacientes hipertensos de raza negra que en otros grupos raciales, posiblemente debido a los bajos niveles de renina en plasma en estos pacientes.
Tos. Se han notificado casos de tos durante el tratamiento con inhibidores de la ECA. Esta tos es no productiva, persistente y cesa tras la suspensión del medicamento. La tos provocada por inhibidores de la ECA debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la tos.
Cirugía / anestesia. Durante intervenciones quirúrgicas o anestesia, especialmente con anestésicos que reducen la presión arterial, AM-ALITER puede bloquear la formación de angiotensina II tras la liberación compensatoria de renina. El medicamento debe suspenderse un día antes de la cirugía. Si se desarrolla hipotensión y se considera que está causada por este mecanismo, el estado del paciente puede normalizarse aumentando el volumen circulante.
Hiperkalemia. En algunos pacientes durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, incluyendo el perindopril, se ha observado un aumento de la concentración de potasio en suero. Los inhibidores de la ECA pueden provocar hiperkalemia al suprimir la liberación de aldosterona. En pacientes con función renal normal, este efecto es generalmente leve. Los factores de riesgo de hiperkalemia incluyen: insuficiencia renal o disminución de la función renal, edad superior a 70 años, diabetes mellitus, estados intercurrentes como deshidratación, descompensación cardíaca aguda, acidosis metabólica, y el uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), suplementos dietéticos que contienen potasio, sustitutos de la sal con potasio, o el uso de otros medicamentos que aumentan la concentración de potasio en suero (heparina, co-trimoxazol, también conocido como trimetoprim/sulfametoxazol), y especialmente antagonistas de la aldosterona o bloqueadores de los receptores de angiotensina. El uso de suplementos dietéticos que contienen potasio, diuréticos ahorradores de potasio o sustitutos de la sal con potasio, especialmente en pacientes con alteración de la función renal, puede provocar un aumento significativo del nivel de potasio en suero. La hiperkalemia puede provocar arritmias graves, a veces fatales. A los pacientes que toman inhibidores de la ECA se les debe administrar con precaución diuréticos ahorradores de potasio y bloqueadores de los receptores de angiotensina, y debe realizarse un monitoreo cuidadoso del nivel de potasio en suero y de la función renal. Si se considera adecuada la administración concomitante de perindopril con cualquiera de las sustancias mencionadas, debe hacerse con precaución y con controles frecuentes del nivel de potasio en suero (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
A pacientes con diabetes mellitus que toman hipoglucemiantes orales o reciben insulina, debe controlarse cuidadosamente el nivel de glucemia durante el primer mes de tratamiento con inhibidores de la ECA (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Precauciones respecto al uso de amlodipino
No se ha demostrado la seguridad ni la eficacia del amlodipino en el tratamiento del estado de crisis hipertensiva.
Insuficiencia cardíaca. Debe administrarse amlodipino con precaución a estos pacientes. En un estudio prolongado controlado con placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca grave (clases funcionales III-IV de la NYHA), la incidencia de edema pulmonar fue mayor con amlodipino que con placebo (ver sección «Farmacodinamia»). Los antagonistas del calcio, incluyendo el amlodipino, deben administrarse con precaución a pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, ya que pueden aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte futura.
Insuficiencia hepática. En pacientes con alteración de la función hepática, el periodo de semivida del amlodipino está prolongado y el valor de AUC es alto; no se han establecido recomendaciones de dosificación. Por lo tanto, el tratamiento con amlodipino debe iniciarse con las dosis más bajas y con precaución tanto al inicio como al aumentar la dosis. Los pacientes con insuficiencia hepática grave pueden requerir un ajuste gradual de la dosis y monitoreo cuidadoso.
Pacientes de edad avanzada. La dosis debe aumentarse con precaución en pacientes de edad avanzada (ver secciones «Farmacodinamia» y «Posología y forma de administr游戏副本
Vía de administración y dosis.
Vía oral.
Se recomienda administrar a los adultos 1 comprimido al día, una vez al día, preferiblemente por la mañana antes de las comidas. El comprimido no debe dividirse.
La dosis debe ajustarse individualmente para cada paciente en función de la indicación, la evolución de la enfermedad y los valores de la presión arterial. La dosis máxima diaria es de 1 comprimido del medicamento AM-ALITER 8 mg / 10 mg al día.
Para pacientes en grupos de riesgo, véase la sección «Precauciones de uso».
Pacientes con alteración de la función renal y pacientes de edad avanzada (véanse las secciones «Precauciones de uso» y «Farmacocinética»).
La eliminación del perindoprilato se reduce en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes de edad avanzada; por lo tanto, durante el tratamiento debe realizarse un control frecuente de los niveles de creatinina y potasio.
AM-ALITER puede administrarse a pacientes con aclaramiento de creatinina ≥ 60 ml/min, pero no debe administrarse a pacientes con aclaramiento de creatinina < 60 ml/min. En estos pacientes se recomienda el ajuste individual de la dosis de cada componente del medicamento por separado.
Si la tolerancia es adecuada, la dosificación de amlodipino es la misma tanto para pacientes más jóvenes como para pacientes de edad avanzada. Para pacientes de edad avanzada se recomienda el régimen habitual de dosificación, pero el aumento de la dosis debe realizarse con precaución.
La concentración de amlodipino en plasma no depende del grado de alteración de la función renal.
El amlodipino no se elimina durante la diálisis.
Alteración de la función hepática (véanse las secciones «Precauciones de uso» y «Farmacocinética»).
No existen recomendaciones específicas de dosificación para pacientes con alteración hepática leve o moderada; por lo tanto, la dosis debe ajustarse con precaución, iniciando el tratamiento con las dosis más bajas (véanse las secciones «Precauciones de uso» y «Farmacocinética»). Para seleccionar la dosis inicial y de mantenimiento óptima en pacientes con alteración de la función hepática, debe ajustarse por separado la dosis de amlodipino y perindopril. No se han realizado estudios de farmacocinética del amlodipino en pacientes con alteración hepática grave. En pacientes con alteración hepática grave, el tratamiento con amlodipino debe iniciarse con las dosis más bajas, aumentando gradualmente.
Niños.
AM-ALITER no se recomienda administrar en niños debido a la falta de estudios clínicos en este grupo de pacientes.
Sobredosis.
No se han notificado casos de sobredosis con el medicamento AM-ALITER. Los datos sobre sobredosis intencionada de amlodipino son limitados.
Síntomas: según los datos disponibles, se considera que la ingestión de dosis muy elevadas puede provocar una vasodilatación periférica excesiva y una taquicardia refleja moderada. Se han descrito casos de hipotensión sistémica marcada, posiblemente prolongada, y shock con desenlace letal. Rara vez se ha notificado el desarrollo de edema pulmonar no cardiogénico como consecuencia de la sobredosis de amlodipino, que puede presentarse de forma retardada (24–48 horas después de la ingestión) y que puede requerir ventilación mecánica. Los factores desencadenantes pueden incluir medidas de reanimación tempranas (incluyendo sobrecarga de líquidos) destinadas a mantener la perfusión y el gasto cardíaco.
Tratamiento: la hipotensión clínicamente significativa provocada por sobredosis de amlodipino requiere asistencia cardiovascular activa, incluyendo monitorización frecuente de la función cardíaca y respiratoria, colocación del paciente en posición horizontal con elevación de las extremidades inferiores, y cuidadosa vigilancia del volumen sanguíneo circulante y de la diuresis.
La administración de un vasoconstrictor puede ser útil para restablecer el tono vascular y la presión arterial, siempre que no existan contraindicaciones. La administración intravenosa de gluconato de calcio puede ayudar a contrarrestar los efectos de la bloqueo de los canales de calcio.
En algunos casos puede ser conveniente el lavado gástrico. Estudios en voluntarios sanos han demostrado que la ingestión de carbón activado 2 horas después de la toma de 10 mg de amlodipino reduce la velocidad de absorción del fármaco. El amlodipino presenta un alto grado de unión a las proteínas plasmáticas en la circulación sistémica, por lo que la hemodiálisis no es eficaz.
La información sobre la sobredosis de perindopril es limitada. En caso de sobredosis de inhibidores de la ECA pueden presentarse hipotensión, shock circulatorio, alteraciones del equilibrio electrolítico, insuficiencia renal, hiperventilación, taquicardia, palpitaciones, bradicardia, mareo, ansiedad y tos.
En caso de sobredosis se recomienda la administración intravenosa de solución de cloruro de sodio al 0,9 %. Si aparece hipotensión, el paciente debe colocarse en posición horizontal. Debe considerarse la posibilidad de administrar infusión de angiotensina II y/o catecolaminas intravenosas. El perindopril puede eliminarse de la circulación sistémica mediante hemodiálisis (véase la sección «Precauciones de uso»). En caso de bradicardia refractaria al tratamiento, puede considerarse el uso de un marcapasos artificial. Es necesario un monitoreo continuo de los parámetros vitales, así como de la concentración sérica de electrolitos y creatinina.
Reacciones adversas.
Las reacciones adversas más frecuentes notificadas con el uso individual de perindopril y amlodipino son: edemas, somnolencia, mareos, cefalea (especialmente al inicio del tratamiento), alteración del gusto (disgeusia), parestesia, trastornos visuales (incluyendo visión doble), acúfenos, vértigo, palpitaciones, sofocos, hipotensión (y síntomas relacionados), disnea, tos, dolor abdominal, náuseas, vómitos, dispepsia, alteración del ritmo de defecación, diarrea, estreñimiento, prurito, erupción cutánea, exantema, edema articular (edema de tobillo), calambres musculares, fatiga y astenia.
Durante estudios clínicos y/o tras la comercialización del perindopril y del amlodipino por separado, se han observado las siguientes reacciones adversas, clasificadas según el diccionario de terminología médica estandarizada MedDRA por sistemas orgánicos y con la siguiente frecuencia: muy frecuente (≥ 1/10); frecuente (de ≥ 1/100 a < 1/10); poco frecuente (de > 1/1000 a < 1/100); rara (de > 1/10000 a < 1/1000); muy rara (< 1/10000); frecuencia no conocida (no puede determinarse con la información disponible).
Infecciones e infestaciones: rinitis (poco frecuente — amlodipino; muy rara — perindopril).
Trastornos del sistema endocrino: síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) (rara — perindopril).
Trastornos del sistema hematopoyético y del sistema linfático: eosinofilia (poco frecuente* — perindopril); leucopenia/neutropenia (muy rara — amlodipino y perindopril) (véase sección «Precauciones de uso»); agranulocitosis o pancitopenia (muy rara — perindopril) (véase sección «Precauciones de uso»); trombocitopenia (muy rara — amlodipino y perindopril) (véase sección «Precauciones de uso»); anemia hemolítica específica enzimática en pacientes con deficiencia congénita de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (muy rara — perindopril) (véase sección «Precauciones de uso»).
Trastornos del sistema inmunitario: hipersensibilidad (muy rara — amlodipino; poco frecuente — perindopril).
Trastornos del metabolismo y de la nutrición: hipoglucemia (poco frecuente* — perindopril) (véase secciones «Precauciones de uso» e «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»); hiperkalemia, reversible tras la interrupción del medicamento (poco frecuente* — perindopril) (véase sección «Precauciones de uso»); hiponatremia (poco frecuente* — perindopril); hiperglucemia (muy rara — amlodipino).
Trastornos psiquiátricos: insomnio (poco frecuente — amlodipino); alteraciones del estado de ánimo (incluyendo ansiedad) (poco frecuente — amlodipino y perindopril); depresión (poco frecuente — amlodipino, poco frecuente* — perindopril); trastornos del sueño (poco frecuente — perindopril).
Trastornos del sistema nervioso: somnolencia (especialmente al inicio del tratamiento) (frecuente — amlodipino; poco frecuente* — perindopril); mareos (especialmente al inicio del tratamiento) (frecuente — amlodipino y perindopril); cefalea (especialmente al inicio del tratamiento) (frecuente — amlodipino y perindopril); alteración del gusto (disgeusia) (poco frecuente — amlodipino; frecuente — perindopril); temblor (poco frecuente — amlodipino); hipoestesia (poco frecuente — amlodipino); parestesia (poco frecuente — amlodipino; frecuente — perindopril); pérdida de conciencia (poco frecuente — amlodipino; poco frecuente* — perindopril); confusión mental (rara — amlodipino; muy rara — perindopril); hipertonía (muy rara — amlodipino); neuropatía periférica (muy rara — amlodipino); eventos cerebrovasculares pueden ocurrir como consecuencia de una reducción excesiva de la presión arterial en pacientes de alto riesgo (muy rara — perindopril) (véase sección «Precauciones de uso»); trastornos extrapiramidales (síndrome extrapiramidal) (frecuencia no conocida — amlodipino).
Trastornos oculares: trastornos visuales (frecuentes — amlodipino y perindopril); visión doble (frecuente — amlodipino).
Trastornos del oído y del laberinto: acúfenos (poco frecuente — amlodipino; frecuente — perindopril); vértigo (frecuente — perindopril).
Trastornos cardíacos: palpitaciones (frecuentes — amlodipino; poco frecuente* — perindopril); taquicardia (poco frecuente* — perindopril); angina de pecho (muy rara — perindopril) (véase sección «Precauciones de uso»); infarto de miocardio puede ocurrir como consecuencia de una reducción excesiva de la presión arterial en pacientes de alto riesgo (muy rara — amlodipino y perindopril) (véase sección «Precauciones de uso»); arritmia (incluyendo bradicardia, taquicardia ventricular y fibrilación auricular) (poco frecuente — amlodipino; muy rara — perindopril).
Trastornos vasculares: sofocos (frecuentes — amlodipino); hipotensión (y síntomas relacionados) (poco frecuente — amlodipino; frecuente — perindopril); sofocos de calor (rara* — perindopril); vasculitis (muy rara — amlodipino; poco frecuente* — perindopril); fenómeno de Raynaud (frecuencia no conocida — perindopril).
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: disnea (frecuente — amlodipino y perindopril); tos (poco frecuente — amlodipino; frecuente — perindopril); broncoespasmo (poco frecuente — perindopril); neumonía eosinofílica (muy rara — perindopril).
Trastornos gastrointestinales: hiperplasia gingival (muy rara — amlodipino); dolor abdominal (frecuente — amlodipino y perindopril); náuseas (frecuentes — amlodipino y perindopril); vómitos (poco frecuente — amlodipino; frecuente — perindopril); dispepsia (frecuente — amlodipino y perindopril); alteración del ritmo de defecación (frecuente — amlodipino); sequedad bucal (poco frecuente — amlodipino y perindopril); diarrea (frecuente — amlodipino y perindopril); estreñimiento (frecuente — amlodipino y perindopril); pancreatitis (muy rara — amlodipino y perindopril); gastritis (muy rara — amlodipino).
Trastornos hepatobiliares: hepatitis, ictericia (muy rara — amlodipino); hepatitis citolítica o colestásica (muy rara — perindopril) (véase sección «Precauciones de uso»); aumento de enzimas hepáticas (principalmente de origen colestásico) (muy rara — amlodipino).
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: angioedema de Quincke (muy raro — amlodipino); angioedema facial, de extremidades, labios, membranas mucosas, lengua, glotis y/o laringe (muy raro — amlodipino; poco frecuente — perindopril) (véase sección «Precauciones de uso»); eritema multiforme (muy raro — amlodipino y perindopril); alopecia (poco frecuente — amlodipino); púrpura (poco frecuente — amlodipino); decoloración de la piel (poco frecuente — amlodipino); hiperhidrosis (poco frecuente — amlodipino y perindopril); prurito (poco frecuente — amlodipino; frecuente — perindopril); erupción cutánea, exantema (poco frecuente — amlodipino; frecuente — perindopril); urticaria (poco frecuente — amlodipino y perindopril) (véase sección «Precauciones de uso»); reacciones de fotosensibilidad (muy raras — amlodipino; poco frecuente* — perindopril); penfigoide (poco frecuente* — perindopril); empeoramiento de los síntomas de psoriasis (rara — perindopril); síndrome de Stevens-Johnson (muy raro — amlodipino); dermatitis exfoliativa (muy rara — amlodipino); necrólisis epidérmica tóxica (frecuencia no conocida — amlodipino).
Trastornos del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo: edema articular (edema de tobillo) (frecuente — amlodipino); artralgia (poco frecuente — amlodipino; poco frecuente* — perindopril); mialgia (poco frecuente — amlodipino; poco frecuente* — perindopril); calambres musculares (frecuentes — amlodipino y perindopril); dolor de espalda (poco frecuente — amlodipino).
Trastornos renales y urinarios: alteraciones miccionales, nicturia, polaquiuria (micción frecuente) (poco frecuente — amlodipino); insuficiencia renal (poco frecuente — perindopril); insuficiencia renal aguda (rara — perindopril); anuria/oliguria (rara* — perindopril).
Trastornos del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias: disfunción eréctil (poco frecuente — amlodipino y perindopril); ginecomastia (poco frecuente — amlodipino).
Trastornos generales y condiciones en el sitio de administración: edemas (muy frecuentes — amlodipino); edemas periféricos (poco frecuente* — perindopril); fatiga (frecuente — amlodipino); dolor torácico (poco frecuente — amlodipino; poco frecuente* — perindopril); astenia (frecuente — amlodipino y perindopril); dolor (poco frecuente — amlodipino); malestar general (poco frecuente — amlodipino; poco frecuente* — perindopril); hipertermia (poco frecuente* — perindopril).
Resultados de pruebas de laboratorio: aumento de peso, pérdida de peso (poco frecuente — amlodipino); aumento de urea en sangre (poco frecuente* — perindopril); aumento de creatinina en sangre (poco frecuente* — perindopril); aumento de bilirrubina en sangre (rara — perindopril); aumento de enzimas hepáticas (rara — perindopril); disminución de hemoglobina y hematocrito (muy rara — perindopril).
Lesiones, envenenamientos y complicaciones en procedimientos: caídas (poco frecuente* — perindopril).
*La frecuencia se calculó a partir de informes espontáneos de reacciones adversas detectadas durante estudios clínicos.
La notificación de reacciones adversas tras la comercialización del medicamento es de gran importancia. Permite realizar el seguimiento de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar sobre todos los casos sospechosos de reacciones adversas y falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua
Período de validez.
2 años.
Condiciones de almacenamiento.
Conservar a temperatura no superior a 30 °C en el envase original.
Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.
Envase.
30 comprimidos (10×3) en blíster en caja de cartón.
Categoría de dispensación.
Medicamento sujeto a prescripción médica.
Fabricante.
NVF «MIKROKHIM» S.L. (responsable de la liberación del lote, sin incluir el control/análisis del lote).
PJSC «Farmak» (producción en ciclo completo).
Para notificar un evento adverso durante el uso del medicamento, puede contactar con el sistema de farmacovigilancia de NVF «MIKROKHIM» al número de teléfono: +38(050) 309-83-54 (disponible 24 horas) o a través del enlace: https://microkhim.com.ua/farmakonaglyad/
Dirección del fabricante y lugar de actividad.
Ucrania, 01013, Kiev, calle Budindustrii, edificio 5.
Ucrania, 04080, Kiev, calle Kirilovska, 74.
INSTRUCCIÓN
para uso médico del medicamento
AM-ALITER
(AM-ALITER)
Composición:
Principios activos: perindopril, amlodipino;
1 tableta contiene: perindopril terc-butilamina 4 mg, equivalente a 3,338 mg de perindopril, y amlodipino besilato 6,935 mg, equivalente a 5 mg de amlodipino,
o perindopril terc-butilamina 4 mg, equivalente a 3,338 mg de perindopril, y amlodipino besilato 13,870 mg, equivalente a 10 mg de amlodipino,
o perindopril terc-butilamina 8 mg, equivalente a 6,676 mg de perindopril, y amlodipino besilato 6,935 mg, equivalente a 5 mg de amlodipino,
o perindopril terc-butilamina 8 mg, equivalente a 6,676 mg de perindopril, y amlodipino besilato 13,870 mg, equivalente a 10 mg de amlodipino;
Excipientes: lactosa monohidrato; celulosa microcristalina; crospovidona; hidrocarbonato de sodio; dióxido de silicio coloidal anhidro; estearato de magnesio.
Forma farmacéutica. Tabletas.
Características físicas y químicas principales: tabletas redondas, biconvexas, de color blanco a casi blanco.
Grupo farmacoterapéutico.
Medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina. Inhibidores de la ECA, combinaciones. Inhibidores de la ECA y bloqueantes de los canales de calcio. Perindopril y amlodipino.
Código ATC C09B B04.
Propiedades farmacológicas.
Farmacodinámica.
Perindopril
Mecanismo de acción
El perindopril es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina I en angiotensina II (enzima convertidora de angiotensina, ECA). La enzima convertidora, o cinasa, es una exopeptidasa que permite la transformación de la angiotensina I en angiotensina II, un potente vasoconstrictor, y también provoca la degradación del vasodilatador bradiquinina hasta un heptapéptido inactivo. La inhibición de la ECA conduce a una disminución de la concentración de angiotensina II en el plasma sanguíneo, lo que incrementa la actividad plasmática de la renina (debido a la supresión del mecanismo de retroalimentación negativa del control de la liberación de renina) y reduce la secreción de aldosterona. Dado que la ECA inactiva la bradiquinina, la inhibición de la ECA también provoca un aumento de la actividad del sistema calicreína-cinina circulante y local (y, por tanto, también activa el sistema de prostaglandinas). Este mecanismo de acción es responsable de la reducción de la presión arterial por los inhibidores de la ECA y, en parte, explica la aparición de ciertos efectos adversos (por ejemplo, tos).
El perindopril actúa a través de su metabolito activo, el perindoprilato. Otros metabolitos no muestran actividad inhibitoria sobre la ECA en condiciones experimentales.
Eficacia clínica y seguridad
Hipertensión arterial
El perindopril reduce eficazmente la presión arterial en todos los grados de hipertensión: leve, moderada y grave. La reducción de la presión arterial sistólica y diastólica se observa tanto en posición supina como de pie.
El perindopril reduce la resistencia vascular periférica, lo que conduce a una disminución de la presión arterial. Como consecuencia, aumenta el flujo sanguíneo periférico sin afectar la frecuencia cardíaca.
Generalmente, aumenta también el flujo sanguíneo renal, mientras que la velocidad de filtración glomerular (VFG) normalmente no cambia.
El efecto antihipertensivo máximo se alcanza entre 4 y 6 horas después de una dosis única y se mantiene al menos 24 horas: la relación T/R (efecto antes de la siguiente dosis / efecto máximo) del perindopril oscila entre el 87 y el 100 %.
La presión arterial disminuye rápidamente. En pacientes que responden al tratamiento, la normalización de la presión arterial se logra en un mes y se mantiene sin desarrollo de taquifilaxia.
Al interrumpir el tratamiento con perindopril no se produce efecto rebote.
El perindopril reduce la hipertrofia del ventrículo izquierdo.
Estudios clínicos han demostrado que el perindopril posee propiedades vasodilatadoras. Mejora la elasticidad de las arterias grandes y reduce la relación entre el grosor de la pared y el diámetro en las pequeñas arterias.
Prevención de complicaciones cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria (EC) estable documentada
EUROPA es un estudio clínico internacional, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, que duró 4 años. Se aleatorizaron 12.218 pacientes adultos: 6.110 pacientes recibieron 8 mg de perindopril tert-butilamina (equivalente a 10 mg de perindopril arginina) y 6.108 pacientes recibieron placebo. Participaron pacientes con enfermedad coronaria confirmada y sin insuficiencia cardíaca clínicamente evidente. En general, el 90 % de los pacientes tenía antecedentes de infarto de miocardio y/o cirugía de revascularización. La mayoría de los pacientes del estudio recibieron perindopril además del tratamiento estándar: antiagregantes, fármacos hipolipemiantes y betabloqueantes.
Los criterios principales de evaluación de eficacia fueron un punto compuesto: mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no mortal y/o paro cardíaco con reanimación exitosa. El tratamiento con perindopril tert-butilamina 8 mg una vez al día produjo una reducción absoluta significativa del 1,9 % en el índice del punto final primario (reducción del riesgo relativo del 20 %, IC 95 % [9,4; 28,6]; p < 0,001).
Amlodipino
Mecanismo de acción
El amlodipino es un inhibidor del flujo de iones calcio perteneciente al grupo de las dihidropiridinas (bloqueador de canales de calcio lentos o antagonista de iones calcio), que bloquea el flujo transmembrana de iones calcio hacia las células musculares lisas del miocardio y de los vasos sanguíneos.
El mecanismo antihipertensivo del amlodipino se debe a su acción relajante directa sobre el músculo liso vascular. El mecanismo exacto por el cual el amlodipino reduce las manifestaciones de angina de pecho no está completamente definido, pero el amlodipino disminuye la isquemia total por carga mediante los siguientes efectos:
- El amlodipino dilata las arteriolas periféricas, reduciendo así la resistencia periférica total (poscarga). Como la frecuencia cardíaca no cambia, la reducción de la carga cardíaca disminuye el consumo energético del miocardio y su demanda de oxígeno.
- El amlodipino también favorece parcialmente la dilatación de las arterias coronarias principales y de las arteriolas coronarias, tanto en zonas miocárdicas normales como isquémicas. Esta dilatación aumenta el aporte de oxígeno al miocardio en pacientes con angina de pecho vasoespástica (angina de Prinzmetal o angina variante).
Eficacia clínica y seguridad
En pacientes con hipertensión arterial, la administración de amlodipino una vez al día proporciona una reducción clínicamente significativa de la presión arterial durante 24 horas, tanto en posición supina como de pie. Debido a su inicio de acción lento, el amlodipino no provoca hipotensión aguda.
En pacientes con angina de pecho, la administración de amlodipino una vez al día aumenta el tiempo total de ejercicio físico, el tiempo hasta la aparición de angina, el tiempo hasta la depresión del segmento ST en 1 mm, reduce la frecuencia de episodios de angina y disminuye la necesidad de uso de nitroglicerina.
El amlodipino no está asociado con efectos metabólicos negativos ni con cambios en los niveles de lípidos en el plasma sanguíneo, por lo que puede utilizarse en pacientes con asma, diabetes mellitus y gota.
Enfermedad coronaria (EC)
La eficacia del amlodipino en la prevención de eventos clínicos en pacientes con enfermedad coronaria (EC) fue evaluada en un estudio independiente, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, que incluyó a 1997 pacientes: CAMELOT (Comparación de Amlodipino frente a Enalapril en la Limitación de Eventos Trombóticos). Durante 2 años, 663 pacientes recibieron amlodipino en dosis de 5–10 mg, 673 pacientes recibieron enalapril en dosis de 10–20 mg y 655 pacientes recibieron placebo, además del tratamiento estándar con estatinas, betabloqueantes, diuréticos y aspirina. Los principales resultados de eficacia se muestran en la tabla siguiente. Los resultados indican que el tratamiento con amlodipino se asoció con un menor número de hospitalizaciones por angina de pecho y de intervenciones de revascularización en pacientes con EC.
Número de casos de resultados clínicos significativos en el estudio CAMELOT
| Frecuencia de eventos cardiovasculares, número (%) |
Amlodipino vs placebo |
||||
| Resultados |
Amlodipino |
Placebo |
Enalapril |
Riesgo relativo (IC del 95 %) |
valor de p |
| Punto final primario Eventos cardiovasculares adversos |
110 (16,6) |
151 (23,1) |
136 (20,0) |
0,69 (0,54–0,88) |
0,003 |
| Componentes individuales |
|||||
| Revascularización coronaria |
78 (11,8) |
103 (15,7) |
95 (14,1) |
0,73 (0,54–0,98) |
0,03 |
| Hospitalizaciones por angina de pecho |
51 (17,7) |
84 (12,8) |
86 (12,8) |
0,58 (0,41–0,82) |
0,002 |
| Infarto de miocardio no mortal |
14 (2,1) |
19 (2,9) |
11 (1,6) |
0,73 (0,37-1,46) |
0,37 |
| Accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio |
6 (0,9) |
12 (1,8) |
8 (1,2) |
0,50 (0,19–1,32) |
0,15 |
| Mortalidad cardiovascular |
5 (0,8) |
2 (0,3) |
5 (0,7) |
2,46 (0,48–12,7) |
0,27 |
| Hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca congestiva |
3 (0,5) |
5 (0,8) |
4 (0,6) |
0,59 (0,14–2,47) |
0,46 |
| Paro cardíaco seguido de reanimación |
0 |
4 (0,6) |
1 (0,1) |
- |
0,04 |
| Enfermedad vascular periférica recién diagnosticada |
5 (0,8) |
2 (0,3) |
8 (1,2) |
2,6 (0,5–13,4) |
0,24 |
Insuficiencia cardíaca
Estudios de hemodinámica y estudios clínicos controlados con carga en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase funcional II-IV según la clasificación de la NYHA (Asociación Cardiológica de Nueva York) mostraron que amlodipino no provocó un empeoramiento clínico en los parámetros de tolerancia al esfuerzo físico, fracción de eyección del ventrículo izquierdo ni en la sintomatología clínica.
El objetivo del estudio PRAISE, controlado con placebo, fue evaluar el efecto de amlodipino en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase funcional III-IV de la NYHA, que recibían digoxina, diuréticos e inhibidores de la ECA. El estudio demostró que el uso de amlodipino no aumenta el riesgo de mortalidad ni el riesgo de morbilidad/mortalidad relacionadas con la insuficiencia cardíaca.
PRAISE-2 fue un estudio a largo plazo, controlado con placebo. El objetivo del estudio fue evaluar el efecto de amlodipino en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase funcional III-IV de la NYHA sin síntomas clínicos ni datos objetivos que confirmaran o sugirieran una enfermedad isquémica subyacente. Los pacientes incluidos en el estudio recibían inhibidores de la ECA, digitálicos y diurét游戏副本icos de forma prolongada. El estudio mostró que amlodipino no influye sobre la mortalidad cardiovascular total. En el marco del estudio, el tratamiento con amlodipino se asoció con un aumento en el número de informes sobre edema pulmonar.
ALLHAT — Estudio de diferentes tipos de tratamiento para prevenir ataques cardíacos
El estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo ALLHAT (Tratamiento Antihipertensivo e Hipolipemiante para la Prevención de Ataques Cardíacos) se realizó en pacientes con hipertensión arterial leve a moderada, con el fin de comparar agentes terapéuticos actuales: amlodipino en dosis de 2,5–10 mg/día (bloqueador de canales de calcio) o lisinopril en dosis de 10–40 mg/día (inhibidor de la ECA) como tratamiento de primera línea, frente a un diurético tiazídico, clortalidona, en dosis de 12,5–25 mg/día.
Participaron en el estudio 33.357 pacientes hipertensos con edad ≥ 55 años, con un seguimiento medio de 4,9 años. Los pacientes tenían al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional, incluyendo infarto de miocardio previo o accidente cerebrovascular (ACV) > 6 meses antes de la inclusión en el estudio, o confirmación de otra enfermedad cardiovascular aterosclerótica (51,5 % en total), diabetes tipo II (36,1 %), dislipidemia (lipoproteínas de baja densidad [LDL] < 35 mg/dl) (11,6 %), hipertrofia del ventrículo izquierdo confirmada por electrocardiograma o ecocardiografía (20,9 %), o tabaquismo (21,9 %).
El punto final primario del estudio fue compuesto e incluyó muerte por enfermedad coronaria (EC) o infarto de miocardio no mortal. No se observó diferencia estadísticamente significativa en el punto final primario entre la terapia basada en amlodipino y la basada en clortalidona: riesgo relativo 0,98, IC 95 % (0,90–1,07); p = 0,65. En cuanto a los puntos finales secundarios, la frecuencia de aparición de insuficiencia cardíaca (componente del punto final cardiovascular compuesto) fue significativamente mayor en el grupo que recibió amlodipino en comparación con el grupo que recibió clortalidona (10,2 % frente a 7,7 %; riesgo relativo 1,38, IC 95 % [1,25–1,52]; p < 0,001). Sin embargo, no se observó diferencia significativa en la mortalidad por todas las causas entre la terapia basada en amlodipino y la basada en clortalidona (riesgo relativo 0,96, IC 95 % [0,89–1,02]; p = 0,20).
Propiedades comunes de perindopril y amlodipino
El estudio de morbilidad y mortalidad ASCOT-BLPA (Estudio Anglo-Escandinavo sobre Resultados Cardiovasculares — rama antihipertensiva) incluyó a 19.257 pacientes de entre 40 y 79 años con hipertensión y al menos 3 de los siguientes factores de riesgo cardiovascular: hipertrofia del ventrículo izquierdo (detectada mediante ECG o ecocardiografía), otras alteraciones en el electrocardiograma, diabetes tipo II, enfermedad arterial periférica, ACV previo o ataque isquémico transitorio, sexo masculino, edad ≥ 55 años, microalbuminuria o proteinuria, tabaquismo, relación colesterol total/plasma a colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) ≥ 6, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura.
El objetivo principal del estudio fue evaluar y comparar los efectos a largo plazo de dos regímenes de tratamiento antihipertensivo sobre un punto final compuesto: infarto de miocardio no mortal (incluyendo infarto de miocardio asintomático) y muerte por enfermedad coronaria (EC). Específicamente, se comparó la terapia con amlodipino en combinación con perindopril (que se añadía si era necesario para reducir la presión arterial) frente a la terapia con atenolol en combin combustión con el diurético bendroflumetiazida (añadido si era necesario para reducir la presión arterial).
Al final del estudio, la mayoría de los pacientes (78 %, 14.974 de 19.242) recibían al menos dos fármacos antihipertensivos, y solo el 15 % (1.401 de 9.634) y el 9 % (857 de 9.608) recibían monoterapia con amlodipino o atenolol, respectivamente.
El estudio se interrumpió prematuramente tras un seguimiento medio de 5,5 años por decisión del Comité de Supervisión de Datos de Seguridad (Data Safety Monitoring Board — DSMB), debido a una mortalidad significativamente mayor en el grupo tratado con atenolol en comparación con el grupo tratado con amlodipino.
Los resultados del estudio mostraron una reducción no significativa del 10 % en el punto final primario (infarto de miocardio no mortal, incluyendo infarto asintomático, y muerte por EC) en el grupo que recibió la combinación amlodipino/perindopril en comparación con el grupo atenolol/bendroflumetiazida. Sin embargo, se observó una reducción significativa en todos los componentes de los puntos finales secundarios (excepto en insuficiencia cardíaca mortal y no mortal) en el grupo que recibió amlodipino/perindopril.
Puntos finales
| Puntos finales secundarios |
Reducción del riesgo relativo |
IC del 95 % |
p |
| Infarto de miocardio no mortal (excluyendo el asintomático) + EAC fatal |
13 % |
0,76–1,00 |
0,0458 |
| Punto final coronario total |
13 % |
0,79–0,96 |
0,007 |
| Eventos e intervenciones coronarios |
16 % |
0,78–0,90 |
< 0,0001 |
| Mortalidad por todas las causas |
11 % |
0,81–0,99 |
0,0247 |
| Mortalidad cardiovascular |
24 % |
0,65–0,90 |
0,0010 |
| Accidente cerebrovascular fatal y no fatal |
23 % |
0,66–0,89 |
0,0003 |
| Insuficiencia cardíaca fatal y no fatal |
16 % |
0,66–1,05 |
0,1257 |
Farmacocinética.
La velocidad y el grado de absorción de perindopril y amlodipino, tanto por separado como en la combinación fija AM-ALITER, no difieren significativamente.
Perindopril
Absorción
Tras la administración oral, el perindopril se absorbe rápidamente, alcanzando la concentración máxima en plasma en el transcurso de 1 hora. El período de semidesintegración del perindopril en plasma es de 1 hora.
El perindopril es un profármaco. El 27 % de la cantidad total de perindopril administrado alcanza la circulación sistémica en forma de metabolito activo: perindoprilato. Además del metabolito activo perindoprilato, el medicamento genera 5 metabolitos inactivos. La concentración máxima de perindoprilato en plasma se alcanza entre 3 y 4 horas tras la administración.
La ingestión de alimentos disminuye la conversión del perindopril en perindoprilato, reduciendo así su biodisponibilidad. Por tanto, se recomienda tomar la dosis diaria de perindopril terbutilamina una sola vez al día por la mañana, antes de las comidas.
Distribución
Existe una relación lineal entre la dosis de perindopril y su concentración en plasma. El volumen de distribución de la fracción no unida de perindoprilato es aproximadamente 0,2 l/kg.
La unión del perindoprilato a las proteínas plasmáticas es del 20 %, principalmente a la enzima convertidora de angiotensina, aunque este valor es dependiente de la dosis.
Eliminación
El perindoprilato se excreta por orina. El período de semieliminación final de la fracción no unida es de aproximadamente 17 horas. Se alcanza el estado de equilibrio en plasma tras 4 días de tratamiento.
La eliminación del perindoprilato se ralentiza en pacientes de edad avanzada, así como en pacientes con insuficiencia cardíaca o renal (ver sección «Instrucciones de uso»). Por tanto, el seguimiento médico habitual incluirá un monitoreo frecuente de los niveles de creatinina y potasio.
Insuficiencia hepática
El aclaramiento dializable del perindoprilato es de 70 ml/min.
La cinética del perindopril cambia en pacientes con cirrosis hepática: el aclaramiento hepático del perindopril se reduce a la mitad. Sin embargo, la cantidad de perindoprilato formado no disminuye. Por consiguiente, no es necesario ajustar la dosis en estos pacientes (ver sección «Instrucciones de uso»).
Amlodipino
Absorción, distribución y unión a proteínas plasmáticas
Tras la administración oral de dosis terapéuticas, el amlodipino se absorbe bien y alcanza la concentración máxima en sangre entre 6 y 12 horas después de la ingestión. La biodisponibilidad absoluta oscila entre el 64 y el 80 %. El volumen de distribución es aproximadamente 21 l/kg. Los estudios in vitro han demostrado que aproximadamente el 97,5 % del amlodipino circulante en sangre se une a las proteínas plasmáticas.
La ingestión de alimentos no afecta la biodisponibilidad del amlodipino.
Biotransformación/eliminación
El período de semieliminación desde el plasma sanguíneo es de aproximadamente 35–50 horas, lo que permite la administración del medicamento una vez al día.
El amlodipino se metaboliza principalmente en el hígado, formando metabolitos inactivos. El 60 % de los metabolitos se excreta por orina y el 10 % en forma inalterada.
Pacientes de edad avanzada
El tiempo para alcanzar la concentración máxima de amlodipino en plasma es similar en pacientes ancianos y en pacientes más jóvenes. En pacientes de edad avanzada se observa una tendencia al descenso del aclaramiento del amlodipino y, por consiguiente, al aumento del valor de AUC y del período de semieliminación. El incremento de los valores de AUC y del período de semieliminación en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva correspondió a las características de edad de los pacientes estudiados.
Insuficiencia hepática
Existe una cantidad muy limitada de datos clínicos sobre el uso de amlodipino en pacientes con disfunción hepática. En pacientes con insuficiencia hepática, el aclaramiento del amlodipino se reduce, lo que conduce a un alargamiento del período de semieliminación y a un aumento del valor de AUC en aproximadamente un 40–60 %.
Características clínicas.
Indicaciones.
Hipertensión arterial e/ou enfermedad isquémica del corazón (cuando se requiere tratamiento con perindopril y amlodipino).
Contraindicaciones.
Relacionadas con el perindopril:
- Hipersensibilidad al perindopril o a cualquier otro inhibidor de la ECA;
- Angioedema previo asociado con tratamiento previo con inhibidores de la ECA;
- Angioedema congénito o idiopático;
- Embarazo o planificación del embarazo (ver sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»);
- Administración concomitante con medicamentos que contienen el principio activo aliskiren en pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular < 60 ml/min/1,73 m²) (ver sección «Interacción con otros medicamentos e interacciones de otro tipo»);
- Administración concomitante con sacubitrilo/valsartán. No se debe administrar AM-ALITER antes de 36 horas tras la última dosis de sacubitrilo/valsartán (ver secciones «Precauciones de uso» e «Interacción con otros medicamentos e interacciones de otro tipo»);
- Métodos de tratamiento extracorpóreo que provocan contacto de la sangre con superficies cargadas negativamente (ver sección «Interacción con otros medicamentos e interacciones de otro tipo»);
- Estenosis renal bilateral significativa o estenosis de la arteria de un único riñón funcional (ver sección «Precauciones de uso»).
Relacionadas con el amlodipino:
- Hipotensión arterial grave;
- Hipersensibilidad al amlodipino o a derivados de la dihidropiridina;
- Shock, incluido el shock cardiogénico;
- Obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo (por ejemplo, estenosis aórtica grave);
- Insuficiencia cardíaca tras infarto agudo de miocardio con hemodinamia inestable.
Relacionadas con el medicamento AM-ALITER:
- Todas las contraindicaciones mencionadas anteriormente relacionadas con los componentes individuales de la combinación fija AM-ALITER;
- Hipersensibilidad a cualquier excipiente.
Interacción con otros medicamentos e interacciones de otro tipo.
Interacciones relacionadas con el perindopril
Los datos de estudios clínicos indican que la doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), mediante la administración simultánea de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskiren, se asocia con una mayor frecuencia de reacciones adversas, como hipotensión, hiperkalemia y disminución de la función renal (incluida insuficiencia renal aguda), en comparación con el uso de un solo medicamento que afecta al SRAA (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).
Medicamentos que aumentan el riesgo de angioedema. La administración concomitante de inhibidores de la ECA con sacubitrilo/valsartán está contraindicada, ya que aumenta el riesgo de angioedema. El inicio del tratamiento con sacubitrilo/valsartán no debe comenzar antes de 36 horas tras la última dosis de perindopril. El tratamiento con perindopril no debe iniciarse antes de 36 horas tras la última dosis de sacubitrilo/valsartán (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).
La administración concomitante de inhibidores de la ECA con racécadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y gliptinas (por ejemplo, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina) puede aumentar el riesgo de angioedema (ver sección «Precauciones de uso»).
Medicamentos que provocan hiperkalemia. El nivel de potasio en suero generalmente permanece dentro de los límites normales, pero en algunos pacientes que toman el medicamento AM-ALITER puede desarrollarse hiperkalemia. Algunos medicamentos o clases terapéuticas pueden provocar hiperkalemia, tales como: aliskiren, sales de potasio, diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, triamtereno o amilorida), inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina II, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), heparinas, inmunosupresores como ciclosporina o tacrolimus, trimetoprim y co-trimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), ya que el trimetoprim actúa como un diurético ahorrador de potasio, similar al amilorida. La administración concomitante de estos medicamentos aumenta el riesgo de hiperkalemia. Por lo tanto, no se recomienda la administración concomitante del medicamento AM-ALITER con los medicamentos mencionados anteriormente. Si la administración concomitante de estas sustancias es necesaria, deben usarse con precaución y se debe realizar un monitoreo frecuente del potasio en suero.
La administración concomitante está contraindicada (ver sección «Contraindicaciones»)
Aliskiren. En pacientes con diabetes mellitus o con función renal alterada, el riesgo de hiperkalemia, deterioro de la función renal y enfermedad cardiovascular y mortalidad aumenta.
Métodos de tratamiento extracorpóreo. Los métodos de tratamiento extracorpóreo que provocan contacto de la sangre con superficies cargadas negativamente, tales como diálisis o hemofiltración con ciertas membranas de alta permeabilidad hidráulica (por ejemplo, poliacrilonitrilo) y aféresis de lipoproteínas de baja densidad con dextrano sulfato, aumentan el riesgo de reacciones anafilactoides graves (ver sección «Contraindicaciones»). Si es necesario realizar este tratamiento, se debe considerar la posibilidad de usar una membrana de diálisis de otro tipo o de administrar otra clase de antihipertensivos.
No se recomienda la administración concomitante (ver sección «Precauciones de uso»)
Aliskiren. En cualquier otro paciente, al igual que en pacientes con diabetes mellitus o con función renal alterada, el riesgo de hiperkalemia, deterioro de la función renal y enfermedad cardiovascular y mortalidad aumenta.
Según datos publicados, en pacientes con aterosclerosis establecida, insuficiencia cardíaca o diabetes mellitus con órganos diana afectados, la administración concomitante de inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina se asocia con mayor frecuencia de hipotensión arterial, pérdida de conciencia, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluida insuficiencia renal aguda) en comparación con la monoterapia con medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. La doble bloqueo (es decir, combinación de un inhibidor de la ECA con antagonistas de los receptores de angiotensina II) puede usarse en casos individuales con control riguroso de la función renal, nivel de potasio y presión arterial.
Estramustina. Existe riesgo de aumento de la frecuencia de reacciones adversas, como angioedema.
Diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, triamtereno, amilorida y otros), sales de potasio. Puede producirse hiperkalemia (posiblemente letal), especialmente en pacientes con insuficiencia renal (efecto hiperkalemizante aditivo). No se recomiendan estos medicamentos para su administración concomitante con perindopril (ver sección «Precauciones de uso»). Sin embargo, si la prescripción concomitante de estas sustancias es necesaria, deben usarse con precaución y se debe realizar un control frecuente del potasio en plasma sanguíneo. Para el uso de espironolactona en insuficiencia cardíaca, ver subsección «Medicamentos cuya administración concomitante requiere especial atención».
Litio. No se recomienda la administración concomitante de litio e inhibidores de la ECA debido al riesgo de aumento reversible de la concentración de litio en suero y, por consiguiente, al aumento de su toxicidad (neurotoxicidad grave). Sin embargo, si la necesidad de esta combinación está justificada, se debe controlar la concentración de litio en suero (ver sección «Precauciones de uso»).
Medicamentos cuya administración concomitante requiere especial atención
Antidiabéticos (insulina, antidiabéticos orales). Estudios epidemiológicos sugieren que la administración concomitante de inhibidores de la ECA y antidiabéticos (insulina, antidiabéticos orales) puede potenciar el efecto hipoglucemiante con riesgo de hipoglucemia. Este fenómeno ocurre más frecuentemente durante las primeras semanas del tratamiento combinado y en caso de insuficiencia renal.
Diuréticos. En pacientes que toman diuréticos, especialmente aquellos con desequilibrio hidroelectrolítico, puede ocurrir una disminución excesiva de la presión arterial tras el inicio del tratamiento con un inhibidor de la ECA. La probabilidad de efecto hipotensor se reduce si se suspende el diurético, se aumenta el volumen circulante o se incrementa la ingesta de sal antes de iniciar el tratamiento con perindopril, que debe comenzarse con dosis bajas y aumentarse progresivamente. En la hipertensión arterial, cuando el diurético previamente prescrito pudo haber causado déficit de agua/electrolitos, debe suspenderse antes de iniciar el tratamiento con el inhibidor de la ECA (en tales casos, el uso del diurético puede reanudarse con el tiempo) o debe administrarse el inhibidor de la ECA en dosis bajas con aumento progresivo. En insuficiencia cardíaca congestiva bajo tratamiento con diurético, el inicio del tratamiento con el inhibidor de la ECA debe comenzar con la dosis mínima, posiblemente tras reducir la dosis del diurético. En cualquier caso, debe controlarse la función renal (nivel de creatinina) durante las primeras semanas del tratamiento con el inhibidor de la ECA.
Diuréticos ahorradores de potasio (eplerenona, espironolactona). Requiere especial atención la administración concomitante de eplerenona o espironolactona en dosis de 12,5 mg a 50 mg por día con dosis bajas de un inhibidor de la ECA. Si no se siguen las recomendaciones para prescribir esta combinación, existe riesgo de hiperkalemia (posiblemente letal) durante el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca clase II-IV NYHA y fracción de eyección < 40 %, previamente tratados con un inhibidor de la ECA y un diurético de asa. Antes de prescribir esta combinación, se debe asegurar la ausencia de hiperkalemia y alteración de la función renal. Se recomienda realizar un monitoreo riguroso de la kaliemia y creatininemia semanalmente durante el primer mes de tratamiento y mensualmente posteriormente.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluida la ácido acetilsalicílico ≥ 3 g por día. Puede producirse un debilitamiento del efecto antihipertensivo durante la administración concomitante de inhibidores de la ECA con AINE, tales como: ácido acetilsalicílico en dosis antiinflamatorias, inhibidores de la COX-2, AINE no selectivos. La administración concomitante de inhibidores de la ECA y AINE puede aumentar el riesgo de deterioro de la función renal, incluida la posibilidad de insuficiencia renal aguda, y elevar el nivel de potasio en plasma, especialmente en pacientes con antecedentes de alteración de la función renal. Esta combinación debe prescribirse con precaución, especialmente en pacientes de edad avanzada. Es necesario restablecer el equilibrio hídrico y controlar la función renal al inicio del tratamiento con esta combinación y periódicamente durante el tratamiento.
Medicamentos cuya administración concomitante requiere atención
Simpatomiméticos pueden debilitar el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA.
Oro. Al administrar conjuntamente inhibidores de la ECA, incluido el perindopril, y medicamentos inyectables de oro (tiomalato sódico de oro), rara vez pueden presentarse reacciones similares a las provocadas por los nitratos (enrojecimiento facial, sofocos, náuseas, vómitos e hipotensión).
Interacciones relacionadas con el amlodipino
No se recomienda la administración concomitante
Dantroleno (infusión). En estudios experimentales, tras la administración intravenosa de verapamilo y dantroleno, se observaron fibrilación ventricular con desenlace letal y colapso cardiovascular combinado con hiperkalemia. Debido al riesgo de hiperkalemia, se recomienda evitar la administración concomitante de antagonistas del calcio, como el amlodipino, en pacientes con hipertermia maligna o en aquellos en quienes se sospeche hipertermia maligna.
Medicamentos cuya administración concomitante requiere especial precaución
Inductores de CYP3A4. Al administrar conjuntamente con inductores conocidos de CYP3A4, la concentración de amlodipino en plasma puede variar. Por lo tanto, durante y tras la administración concomitante con inductores de CYP3A4, se debe controlar la presión arterial y realizar ajustes de dosis, especialmente en caso de uso con inductores potentes de CYP3A4 (por ejemplo, rifampicina, hipérico [Hypericum perforatum]).
Inhibidores de CYP3A4. La administración concomitante de amlodipino con inhibidores potentes o moderados de CYP3A4 (inhibidores de proteasas, antifúngicos azólicos, macrólidos como eritromicina o claritromicina, verapamilo o diltiazem) puede provocar un aumento de la concentración de amlodipino. La manifestación clínica de estos cambios farmacocinéticos puede ser más pronunciada en pacientes de edad avanzada. En tales casos, es necesario realizar monitoreo clínico y ajustar la dosis. Existe un riesgo aumentado de hipotensión en pacientes que toman claritromicina en combinación con amlodipino. Se recomienda una observación rigurosa en estos pacientes.
Medicamentos cuya administración concomitante requiere atención
La administración de amlodipino junto con otros medicamentos con propiedades antihipertensivas puede provocar un efecto antihipertensivo aditivo.
Tacrolimus. Al administrar conjuntamente con amlodipino, existe riesgo de aumento de los niveles sanguíneos de tacrolimus. Para evitar efectos tóxicos del tacrolimus, es necesario controlar su nivel en sangre y ajustar su dosis si es necesario en pacientes que comienzan a tomar amlodipino.
Inhibidores de la diana mecanística del rapamicina (mTOR). Inhibidores mTOR como sirolimus, temsirolimus y everolimus son sustratos de CYP3A. El amlodipino pertenece a los inhibidores débiles de CYP3A. Al administrar conjuntamente con inhibidores mTOR, el amlodipino puede aumentar la concentración de estos inhibidores mTOR.
Ciclosporina. No se han realizado estudios de interacción entre ciclosporina y amlodipino en voluntarios sanos u otras personas. La excepción son pacientes tras trasplante renal, en quienes se observaron fluctuaciones en la concentración de ciclosporina con un aumento promedio del 0 % al 40 %. En pacientes tras trasplante renal que toman amlodipino y ciclosporina, se debe controlar el nivel de ciclosporina en sangre y, si es necesario, reducir la dosis de ciclosporina.
Simvastatina. La administración de amlodipino en dosis múltiples de 10 mg en combinación con 80 mg de simvastatina provocó un aumento del 77 % en la concentración de simvastatina en comparación con su uso en monoterapia. Se debe limitar la dosis de simvastatina a 20 mg por día en estos pacientes.
Otras combinaciones. En estudios clínicos sobre interacciones se ha demostrado que el amlodipino no afecta la farmacocinética de atorvastatina, digoxina o warfarina.
No se recomienda administrar amlodipino junto con pomelo o zumo de pomelo, ya que en algunos pacientes la biodisponibilidad puede aumentar, lo que provocaría un efecto hipotensor potenciado.
Interacciones relacionadas con la combinación fija AM-ALITER
Medicamentos cuya administración concomitante requiere especial precaución
Baclofeno potencia el efecto antihipertensivo. Se debe controlar la presión arterial y, si es necesario, ajustar la dosis.
Medicamentos cuya administración concomitante requiere atención
Antihipertensivos (como betabloqueantes) y vasodilatadores. La administración concomitante de estos medicamentos puede potenciar el efecto hipotensor del perindopril y del amlodipino; la administración concomitante con nitroglicerina y otros nitratos o con otros vasodilatadores puede provocar una disminución adicional de la presión arterial, por lo que deben administrarse con precaución.
Corticosteroides, tetracosactido debilitan el efecto antihipertensivo (por retención de agua y sal).
Alfa-bloqueantes (prazosina, alfuzosina, doxazosina, tamsulosina, terazosina) potencian el efecto antihipertensivo y aumentan el riesgo de hipotensión ortostática.
Amifostina puede potenciar el efecto antihipertensivo del amlodipino.
Antidepresivos tricíclicos / agentes antipsicóticos / anestésicos potencian el efecto antihipertensivo y aumentan el riesgo de hipotensión ortostática.
Características de uso.
Todas las precauciones para el uso de los componentes individuales del medicamento se aplican también a la combinación fija AM-ALITER.
Precauciones especiales para el uso de perindopril
Hipersensibilidad / angioedema. Se han notificado casos raros de angioedema facial, de extremidades, labios, membranas mucosas, lengua, glotis y/o laringe durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, incluyendo el perindopril (ver sección «Reacciones adversas»). El angioedema puede presentarse en cualquier momento durante el tratamiento. En tales casos, debe suspenderse inmediatamente el medicamento AM-ALITER y debe establecerse la supervisión médica necesaria hasta la desaparición completa de los síntomas. Cuando el edema afecta únicamente la cara y los labios, el estado del paciente generalmente mejora sin tratamiento; la administración de medicamentos antihistamínicos puede ser útil para aliviar los síntomas.
El angioedema asociado con edema de la laringe puede ser fatal. Si el edema se extiende a la lengua, glotis o laringe, con posible obstrucción de las vías respiratorias, se requiere tratamiento de emergencia inmediato, que puede incluir la administración de adrenalina y/o mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias. El paciente debe permanecer bajo supervisión médica continua hasta la desaparición completa y estable de los síntomas.
Los pacientes con antecedentes de angioedema no relacionado con el uso de inhibidores de la ECA pueden tener un riesgo aumentado de angioedema durante el tratamiento con inhibidores de la ECA (ver sección «Contraindicaciones»).
Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA se han notificado casos raros de angioedema intestinal. En estos pacientes se observó dolor abdominal (con o sin náuseas y vómitos); en algunos casos no se había observado previamente angioedema facial y el nivel de esterasa C-1 fue normal. El diagnóstico de angioedema intestinal se estableció mediante tomografía computarizada, ecografía o durante intervención quirúrgica. Tras la suspensión del inhibidor de la ECA, los síntomas de angioedema desaparecieron. En el diagnóstico diferencial del dolor abdominal en pacientes tratados con inhibidores de la ECA, debe considerarse la posibilidad de angioedema intestinal (ver sección «Reacciones adversas»).
La administración concomitante de perindopril con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al riesgo aumentado de angioedema (ver sección «Contraindicaciones»). El tratamiento con sacubitrilo/valsartán no debe iniciarse antes de 36 horas tras la última dosis de perindopril. Si se suspende el tratamiento con sacubitrilo/valsartán, el tratamiento con perindopril no debe iniciarse antes de 36 horas tras la última dosis de sacubitrilo/valsartán (ver secciones «Contraindicaciones» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
La administración concomitante de inhibidores de la ECA con inhibidores de la neprilisina (NEP) (por ejemplo, racécadotril), inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y gliptinas (por ejemplo, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina) puede aumentar el riesgo de angioedema (por ejemplo, edema de las vías respiratorias o de la lengua, con o sin alteración de la función respiratoria) (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Debe tenerse precaución al iniciar el tratamiento con racécadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y gliptinas (por ejemplo, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina) en pacientes que ya están recibiendo inhibidores de la ECA.
Reacciones anafilactoides durante plasmaféresis de lipoproteínas de baja densidad (LDL). Se han notificado casos raros de reacciones anafilactoides potencialmente mortales en pacientes que reciben inhibidores de la ECA durante plasmaféresis de LDL con dextrano sulfato. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el tratamiento con inhibidores de la ECA antes de cada sesión de plasmaféresis.
Reacciones anafilactoides durante terapia de desensibilización. Se han notificado reacciones anafilactoides en pacientes que reciben inhibidores de la ECA durante la terapia de desensibilización con medicamentos que contienen veneno de abeja. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente los inhibidores de la ECA, pero pueden reaparecer si se reinicia el tratamiento sin precaución.
Neutropenia/agranulocitosis/trombocitopenia/anemia. Se han registrado casos de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia en pacientes tratados con inhibidores de la ECA. La neutropenia es rara en pacientes con función renal normal y sin otros factores de riesgo. El perindopril debe administrarse con mucha precaución en pacientes con colagenosis, durante tratamiento con inmunosupresores, alopurinol o procainamida, o con combinaciones de estos factores de riesgo, especialmente si existe alteración de la función renal. Algunos de estos pacientes han desarrollado infecciones graves, a veces resistentes al tratamiento antibiótico intensivo. Si se administra perindopril a estos pacientes, se recomienda realizar controles periódicos del recuento de leucocitos en sangre. Además, los pacientes deben saber que deben informar de cualquier signo de infección (dolor de garganta, fiebre).
Hipertensión renovascular. En pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un único riñón funcional, el tratamiento con inhibidores de la ECA aumenta el riesgo de hipotensión arterial e insuficiencia renal (ver sección «Contraindicaciones»). La administración de diuréticos puede ser un factor favorecedor. La disminución de la función renal puede acompañarse de cambios mínimos en los niveles séricos de creatinina incluso en pacientes con estenosis unilateral de la arteria renal.
Bloqueo doble del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Existen datos que indican que la administración concomitante de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskireno aumenta el riesgo de hipotensión, hiperpotasemia y deterioro de la función renal (incluida insuficiencia renal aguda). Por tanto, el bloqueo doble del SRAA mediante la administración concomitante de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskireno no se recomienda (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Si se considera absolutamente necesario el tratamiento con dos bloqueadores del SRAA, este debe realizarse únicamente bajo supervisión de un especialista y con monitoreo frecuente y cuidadoso de la función renal, los niveles de electrolitos y la presión arterial. No deben administrarse inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II simultáneamente a pacientes con nefropatía diabética.
Aldosteronismo primario. Los pacientes con hiperaldosteronismo primario generalmente no responden al tratamiento con medicamentos antihipertensivos que actúan mediante la inhibición del sistema renina-angiotensina. Por tanto, no se recomienda el uso de este medicamento en tales pacientes.
Precauciones para el uso de perindopril
Hipotensión. Los inhibidores de la ECA pueden causar una disminución brusca de la presión arterial. La hipotensión sintomática es rara en pacientes con hipertensión no complicada y ocurre más frecuentemente en pacientes con hipovolemia, por ejemplo durante tratamiento con diuréticos, dieta sin sal, hemodiálisis, diarrea o vómitos, o en pacientes con hipertensión grave dependiente de renina (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Reacciones adversas»). En pacientes con alto riesgo de hipotensión sintomática, así como en pacientes con enfermedad isquémica del corazón o enfermedades cerebrovasculares, en los que una disminución excesiva de la presión arterial puede provocar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, debe realizarse un control cuidadoso de la presión arterial, función renal y concentración sérica de potasio durante el tratamiento con AM-ALITER. Si se produce hipotensión, el paciente debe colocarse en posición horizontal y, si es necesario, administrarse solución de cloruro de sodio al 0,9 % por vía intravenosa. La hipotensión transitoria al inicio del tratamiento no es una contraindicación para continuar el medicamento, que generalmente puede continuarse tras la recuperación del volumen sanguíneo circulante y la normalización de la presión arterial.
Estenosis de las válvulas aórtica y mitral / miocardiopatía hipertrófica. Los inhibidores de la ECA deben administrarse con precaución en pacientes con estenosis mitral y obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo (estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica).
Alteración de la función renal. En caso de insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min), se recomienda ajustar individualmente la dosis de cada componente del medicamento (ver sección «Posología y forma de administración»). El monitoreo rutinario de los niveles séricos de potasio y creatinina forma parte de la práctica médica habitual en pacientes con alteración de la función renal (ver sección «Reacciones adversas»). Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, en algunos pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un único riñón funcional, puede producirse un aumento reversible de la urea y la creatinina sérica. Esto es más frecuente en pacientes con insuficiencia renal. La presencia de hipertensión renovascular aumenta el riesgo de hipotensión grave e insuficiencia renal. En algunos pacientes con hipertensión arterial, en los que no se había detectado enfermedad renovascular antes del tratamiento, se ha observado un aumento de la urea y la creatinina sérica, generalmente leve y transitorio, especialmente cuando el perindopril se administra concomitantemente con un diurético. Esto es más frecuente en pacientes con alteración preexistente de la función renal.
Insuficiencia hepática. Rara vez, el uso de inhibidores de la ECA se ha asociado con un síndrome que comienza con ictericia colestásica y progresa a necrosis hepática fulminante, a veces con resultado fatal. El mecanismo de este síndrome es desconocido. Los pacientes que desarrollen ictericia o un aumento significativo de las enzimas hepáticas durante el tratamiento con un inhibidor de la ECA deben suspender el medicamento y recibir evaluación y tratamiento médico adecuados (ver sección «Reacciones adversas»).
Características raciales. Los inhibidores de la ECA provocan angioedema con mayor frecuencia en pacientes de raza negra que en otros grupos raciales. Como otros inhibidores de la ECA, el perindopril reduce menos la presión arterial en pacientes hipertensos de raza negra que en otros grupos raciales, posiblemente debido a niveles bajos de renina plasmática en estos pacientes.
Tos. Se han notificado casos de tos durante el tratamiento con inhibidores de la ECA. Esta tos es no productiva, persistente y cesa tras la suspensión del medicamento. La tos inducida por inhibidores de la ECA debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la tos.
Cirugía / anestesia. Durante cirugía o anestesia, especialmente con anestésicos que causan hipotensión, AM-ALITER puede bloquear la formación de angiotensina II tras la liberación compensatoria de renina. El medicamento debe suspenderse un día antes de la cirugía. Si se desarrolla hipotensión y se considera que es causada por este mecanismo, el estado del paciente puede normalizarse aumentando el volumen sanguíneo circulante.
Hiperpotasemia. En algunos pacientes durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, incluyendo el perindopril, se ha observado un aumento de la concentración sérica de potasio. Los inhibidores de la ECA pueden causar hiperpotasemia al inhibir la liberación de aldosterona. En pacientes con función renal normal, este efecto es generalmente leve. Los factores de riesgo de hiperpotasemia incluyen: insuficiencia renal o disminución de la función renal, edad superior a 70 años, diabetes mellitus, estados intercurrentes como deshidratación, descompensación cardíaca aguda, acidosis metabólica y uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), suplementos dietéticos que contienen potasio, sustitutos de la sal con potasio, o medicamentos que aumentan la concentración sérica de potasio (heparina, co-trimoxazol, también conocido como trimetoprim/sulfametoxazol), y especialmente antagonistas de la aldosterona o bloqueadores de los receptores de angiotensina. El uso de suplementos dietéticos que contienen potasio, diuréticos ahorradores de potasio o sustitutos de la sal con potasio, especialmente en pacientes con alteración de la función renal, puede provocar un aumento significativo del nivel sérico de potasio. La hiperpotasemia puede provocar arritmias graves, a veces fatales. Los pacientes que toman inhibidores de la ECA deben usar con precaución diuréticos ahorradores de potasio y bloqueadores de los receptores de angiotensina, y deben realizarse controles cuidadosos del nivel sérico de potasio y la función renal. Si se considera adecuado el uso concomitante de perindopril con cualquiera de las sustancias mencionadas, debe hacerse con precaución y con controles frecuentes del nivel sérico de potasio (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Pacientes con diabetes mellitus que toman medicamentos hipoglucemiantes orales o insulina deben controlarse cuidadosamente la glucemia durante el primer mes de tratamiento con inhibidores de la ECA (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Precauciones para el uso de amlodipino
No se ha demostrado la seguridad ni la eficacia del amlodipino en el tratamiento de crisis hipertensivas.
Insuficiencia cardíaca. El amlodipino debe administrarse con precaución en estos pacientes. En un estudio prolongado controlado con placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca grave (clases funcionales NYHA III-IV), la frecuencia de edema pulmonar fue mayor con amlodipino que con placebo (ver sección «Farmacodinámica»). Los antagonistas del calcio, incluyendo el amlodipino, deben administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, ya que pueden aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte futura.
Insuficiencia hepática. En pacientes con alteración de la función hepática, la semivida de eliminación del amlodipino está prolongada y el valor del AUC es alto; las recomendaciones de dosificación no están definidas. Por tanto, el tratamiento con amlodipino debe iniciarse con la dosis más baja y con precaución tanto al iniciar el tratamiento como al aumentar la dosis. Los pacientes con insuficiencia hepática grave pueden requerir un ajuste gradual de la dosis y monitoreo cuidadoso.
Pacientes de edad avanzada. La dosis debe aumentarse con precaución en pacientes de edad avanzada (ver secciones «Farmacodinámica» y «Posología y forma de administración»).
Insuficiencia renal. El amlodipino puede administrarse a estos pacientes en dosis habituales. Las fluctuaciones en la concentración plasmática de amlodipino no dependen del grado de insuficiencia renal. El amlodipino no se elimina durante la diálisis.
Precauciones para el uso del medicamento AM-ALITER
Sustancias auxiliares. El medicamento contiene lactosa, por lo que no se recomienda su administración en pacientes con intolerancia congénita a la galactosa, síndrome de malabsorción de glucosa y galactosa o deficiencia total de lactasa.
Interacciones. No se recomienda la administración concomitante de litio, medicamentos ahorradores de potasio, suplementos dietéticos que contienen potasio o dantroleno con el medicamento AM-ALITER (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Uso durante el embarazo o la lactancia.
El uso del medicamento AM-ALITER está contraindicado durante el embarazo.
El uso del medicamento AM-ALITER no se recomienda durante la lactancia. Si es necesario usar el medicamento, debe suspenderse la lactancia.
Embarazo
Perindopril. El uso de inhibidores de la ECA está contraindicado durante el embarazo. No existen pruebas epidemiológicas convincentes de riesgo teratogénico con el uso de inhibidores de la ECA durante el primer trimestre de embarazo; sin embargo, no puede descartarse un pequeño aumento de este riesgo. Si se considera necesario continuar el tratamiento con inhibidores de la ECA, las pacientes que planeen quedar embarazadas deben cambiarse a medicamentos antihipertensivos alternativos con seguridad demostrada durante el embarazo. Si se confirma un embarazo durante el tratamiento, debe suspenderse inmediatamente el tratamiento con inhibidores de la ECA y, si es necesario, reemplazarse por otro medicamento permitido durante el embarazo. Se sabe que el uso de inhibidores de la ECA durante el segundo y tercer trimestre del embarazo causa fetotoxicidad (alteración de la función renal, oligoamnios, retraso en la formación del hueso craneal) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensión arterial, hiperpotasemia). Si se ha usado un inhibidor de la ECA desde el segundo trimestre del embarazo, se recomienda realizar ecografía para evaluar la función renal y la estructura craneal del recién nacido. Los recién nacidos cuyas madres han tomado inhibidores de la ECA durante el embarazo deben ser vigilados para detectar y corregir oportunamente la hipotensión arterial.
Amlodipino. No se ha establecido la seguridad del uso de amlodipino durante el embarazo. En estudios en animales se observó toxicidad reproductiva con dosis altas. El uso del medicamento durante el embarazo solo se recomienda si no hay tratamiento alternativo más seguro y si la enfermedad conlleva un mayor riesgo para la madre y el feto.
Lactancia
Perindopril. No se recomienda el uso de perindopril durante la lactancia debido a la falta de datos. Durante la lactancia, es preferible recurrir a un tratamiento alternativo con un perfil de seguridad mejor estudiado, especialmente durante la lactancia de recién nacidos o neonatos prematuros.
Amlodipino. El amlodipino atraviesa la leche materna. La dosis recibida por el lactante se estimó en un rango del 3-7 %, con un valor máximo del 15 % de la dosis materna. El efecto del amlodipino sobre los lactantes es desconocido. La decisión sobre continuar/suspender la lactancia o continuar/suspender el tratamiento con amlodipino debe tomarse considerando el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento con amlodipino para la madre.
Fertilidad
Perindopril. No se ha observado efecto sobre la función reproductiva o la fertilidad.
Amlodipino. Se han notificado cambios bioquímicos reversibles en la cabeza de los espermatozoides en algunos pacientes tratados con bloqueadores de los canales de calcio. Los datos clínicos sobre el posible efecto del amlodipino en la fertilidad son insuficientes. Se sabe que en estudios en ratas se observó un efecto adverso sobre la fertilidad de los machos.
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.
No se han realizado estudios sobre el efecto del medicamento AM-ALITER sobre la capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria. El amlodipino puede tener un efecto leve o moderado sobre la capacidad para conducir vehículos y manejar maquinaria. Puede producirse alteración de la reacción del conductor si ocurren mareos, cefalea, debilidad, fatiga o náuseas. Se recomienda precaución, especialmente al inicio del tratamiento.
Vía de administración y dosis.
Para administración oral.
Se recomienda administrar a adultos 1 comprimido al día, una sola vez, preferiblemente por la mañana antes de las comidas. El comprimido no debe dividirse.
La dosis debe ajustarse individualmente para cada paciente según la indicación, la evolución de la enfermedad y los valores de la presión arterial. La dosis máxima diaria es de 1 comprimido del medicamento AM-ALITER 8 mg / 10 mg al día.
Para pacientes en grupos de riesgo, véase la sección «Precauciones de uso».
Pacientes con alteración de la función renal y pacientes de edad avanzada (véanse las secciones «Precauciones de uso» y «Farmacocinética»).
La eliminación del perindoprilato se reduce en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes de edad avanzada; por lo tanto, durante el tratamiento debe realizarse un control frecuente de los niveles de creatinina y potasio.
AM-ALITER puede administrarse a pacientes con aclaramiento de creatinina ≥ 60 ml/min, pero no debe administrarse a pacientes con aclaramiento de creatinina < 60 ml/min. En estos pacientes se recomienda ajustar individualmente la dosis de cada componente del medicamento por separado.
Si la tolerancia es buena, la dosificación de amlodipino es la misma para pacientes más jóvenes y pacientes de edad avanzada. En pacientes de edad avanzada se recomienda el régimen de dosificación habitual, pero cualquier aumento de la dosis debe hacerse con precaución.
La concentración plasmática de amlodipino no depende del grado de alteración de la función renal.
El amlodipino no se elimina mediante diálisis.
Alteración de la función hepática (véanse las secciones «Precauciones de uso» y «Farmacocinética»).
No existen recomendaciones de dosificación para pacientes con alteración hepática leve o moderada; por lo tanto, la dosis debe ajustarse con precaución, iniciando el tratamiento con la dosis más baja posible (véanse las secciones «Precauciones de uso» y «Farmacocinética»). Para seleccionar la dosis inicial y de mantenimiento óptima en pacientes con alteración de la función hepática, es necesario ajustar por separado la dosis de amlodipino y perindopril. No se han realizado estudios de farmacocinética del amlodipino en pacientes con alteración hepática grave. En pacientes con alteración hepática grave, el tratamiento con amlodipino debe iniciarse con la dosis más baja posible, aumentando gradualmente.
Niños.
AM-ALITER no se recomienda administrar en niños debido a la falta de estudios clínicos en este grupo de pacientes.
Sobredosis.
No se han notificado casos de sobredosis con el medicamento AM-ALITER. Los datos sobre sobredosis intencionada de amlodipino son limitados.
Síntomas: según los datos disponibles, se presume que la ingestión de dosis muy elevadas puede provocar una vasodilatación periférica excesiva y una taquicardia refleja moderada. Se han notificado casos de hipotensión sistémica grave, posiblemente prolongada, y shock con desenlace letal. Rara vez se ha notificado el desarrollo de edema pulmonar no cardiogénico como consecuencia de la sobredosis de amlodipino, que puede presentarse de forma retardada (24–48 horas después de la ingestión) y requerir ventilación artificial. Los factores desencadenantes pueden incluir medidas de reanimación tempranas (incluyendo sobrecarga de líquidos) destinadas a mantener la perfusión y el gasto cardíaco.
Tratamiento: la hipotensión clínicamente significativa provocada por sobredosis de amlodipino requiere asistencia cardiovascular activa, incluyendo monitoreo frecuente de la función cardíaca y respiratoria, colocación del paciente en posición horizontal con elevación de las extremidades inferiores, y cuidadoso seguimiento del volumen sanguíneo circulante y la diuresis.
La administración de un vasoconstrictor puede ser útil para restablecer el tono vascular y la presión arterial, siempre que no existan contraindicaciones. La administración intravenosa de gluconato de calcio puede ayudar a revertir los efectos del bloqueo de los canales de calcio.
En algunos casos puede ser conveniente el lavado gástrico. Estudios realizados en voluntarios sanos han demostrado que la ingestión de carbón activado a las 2 horas después de la toma de 10 mg de amlodipino reduce la velocidad de absorción del fármaco. El amlodipino presenta un alto grado de unión a las proteínas plasmáticas en la circulación sistémica, por lo que la hemodiálisis no es eficaz.
La información sobre la sobredosis de perindopril es limitada. En caso de sobredosis de inhibidores de la ECA pueden presentarse hipotensión, shock circulatorio, alteraciones del equilibrio electrolítico, insuficiencia renal, hiperventilación, taquicardia, palpitaciones, bradicardia, mareo, ansiedad y tos.
En caso de sobredosis se recomienda la administración intravenosa de solución de cloruro de sodio 0,9 %. Si aparece hipotensión, el paciente debe colocarse en posición horizontal. Debe considerarse la posibilidad de administrar una infusión de angiotensina II y/o catecolaminas intravenosas. El perindopril puede eliminarse de la circulación sistémica mediante hemodiálisis (véase la sección «Precauciones de uso»). En caso de bradicardia resistente al tratamiento, puede considerarse el uso de un marcapasos artificial. Es necesario un monitoreo continuo de los parámetros vitales fundamentales, así como de los niveles séricos de electrolitos y creatinina.
Reacciones adversas.
Las reacciones adversas más frecuentes notificadas con el uso individual de perindopril y amlodipino son: edemas, somnolencia, mareos, cefalea (especialmente al inicio del tratamiento), alteración del gusto (disgeusia), parestesia, trastornos visuales (incluyendo visión doble), tinnitus, vértigo, palpitaciones, sofocos, hipotensión (y síntomas asociados), disnea, tos, dolor abdominal, náuseas, vómitos, dispepsia, alteración del ritmo de defecación, diarrea, estreñimiento, prurito, erupción cutánea, exantema, edema articular (edema de tobillos), calambres musculares, fatiga y astenia.
Durante estudios clínicos y/o tras la comercialización de perindopril y amlodipino por separado, se han observado las siguientes reacciones adversas, clasificadas según el diccionario de terminología médica estandarizada MedDRA por sistemas orgánicos y frecuencia de aparición: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (de ≥ 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (de > 1/1000 a < 1/100); raras (de > 1/10000 a < 1/1000); muy raras (< 1/10000); frecuencia desconocida (no puede determinarse con la información disponible).
Infecciones e infestaciones: rinitis (poco frecuente — amlodipino; muy rara — perindopril).
Trastornos del sistema endocrino: síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) (raro — perindopril).
Trastornos de la sangre y del sistema linfático: eosinofilia (poco frecuente* — perindopril); leucopenia/neutropenia (muy rara — amlodipino y perindopril) (ver sección «Precauciones de uso»); agranulocitosis o pancitopenia (muy rara — perindopril) (ver sección «Precauciones de uso»); trombocitopenia (muy rara — amlodipino y perindopril) (ver sección «Precauciones de uso»); anemia hemolítica específica por deficiencia congénita de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (muy rara — perindopril) (ver sección «Precauciones de uso»).
Trastornos del sistema inmunitario: hipersensibilidad (muy rara — amlodipino; poco frecuente — perindopril).
Trastornos del metabolismo y nutrición: hipoglucemia (poco frecuente* — perindopril) (ver secciones «Precauciones de uso» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»); hiperaldosteronemia, que desaparece tras la suspensión del medicamento (poco frecuente* — perindopril) (ver sección «Precauciones de uso»); hiponatremia (poco frecuente* — perindopril); hiperglucemia (muy rara — amlodipino).
Trastornos psiquiátricos: insomnio (poco frecuente — amlodipino); alteraciones del estado de ánimo (incluyendo ansiedad) (poco frecuentes — amlodipino y perindopril); depresión (poco frecuente — amlodipino, poco frecuente* — perindopril); trastornos del sueño (poco frecuente — perindopril).
Trastornos del sistema nervioso: somnolencia (especialmente al inicio del tratamiento) (frecuente — amlodipino; poco frecuente* — perindopril); mareos (especialmente al inicio del tratamiento) (frecuentes — amlodipino y perindopril); cefalea (especialmente al inicio del tratamiento) (frecuentes — amlodipino y perindopril); alteración del gusto (disgeusia) (poco frecuente — amlodipino; frecuente — perindopril); temblor (poco frecuente — amlodipino); hipoestesia (poco frecuente — amlodipino); parestesia (poco frecuente — amlodipino; frecuente — perindopril); pérdida de conciencia (poco frecuente — amlodipino; poco frecuente* — perindopril); confusión mental (rara — amlodipino; muy rara — perindopril); hipertonía (muy rara — amlodipino); neuropatía periférica (muy rara — amlodipino); eventos cerebrovasculares pueden ocurrir como consecuencia de una reducción excesiva de la presión arterial en pacientes de alto riesgo (muy rara — perindopril) (ver sección «Precauciones de uso»); trastornos extrapiramidales (síndrome extrapiramidal) (frecuencia desconocida — amlodipino).
Trastornos oculares: alteraciones visuales (frecuentes — amlodipino y perindopril); visión doble (frecuente — amlodipino).
Trastornos del oído y del laberinto: tinnitus (poco frecuente — amlodipino; frecuente — perindopril); vértigo (frecuente — perindopril).
Trastornos cardíacos: palpitaciones (frecuentes — amlodipino; poco frecuente* — perindopril); taquicardia (poco frecuente* — perindopril); angina de pecho (muy rara — perindopril) (ver sección «Precauciones de uso»); infarto de miocardio puede ocurrir como consecuencia de una reducción excesiva de la presión arterial en pacientes de alto riesgo (muy raro — amlodipino y perindopril) (ver sección «Precauciones de uso»); arritmia (incluyendo bradicardia, taquicardia ventricular y fibrilación auricular) (poco frecuente — amlodipino; muy rara — perindopril).
Trastornos vasculares: sofocos (frecuentes — amlodipino); hipotensión (y síntomas asociados) (poco frecuente — amlodipino; frecuente — perindopril); oleadas de calor (raro* — perindopril); vasculitis (muy rara — amlodipino; poco frecuente* — perindopril); fenómeno de Raynaud (frecuencia desconocida — perindopril).
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: disnea (frecuente — amlodipino y perindopril); tos (poco frecuente — amlodipino; frecuente — perindopril); broncoespasmo (poco frecuente — perindopril); neumonía eosinofílica (muy rara — perindopril).
Trastornos gastrointestinales: hiperplasia gingival (muy rara — amlodipino); dolor abdominal (frecuente — amlodipino y perindopril); náuseas (frecuentes — amlodipino y perindopril); vómitos (poco frecuentes — amlodipino; frecuentes — perindopril); dispepsia (frecuentes — amlodipino y perindopril); alteración del ritmo de defecación (frecuente — amlodipino); sequedad bucal (poco frecuente — amlodipino y perindopril); diarrea (frecuentes — amlodipino y perindopril); estreñimiento (frecuentes — amlodipino y perindopril); pancreatitis (muy rara — amlodipino y perindopril); gastritis (muy rara — amlodipino).
Trastornos hepatobiliares: hepatitis, ictericia (muy rara — amlodipino); hepatitis citolítica o colestásica (muy rara — perindopril) (ver sección «Precauciones de uso»); aumento de enzimas hepáticas (principalmente por colestasis) (muy rara — amlodipino).
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: angioedema de Quincke (muy raro — amlodipino); angioedema facial, de extremidades, labios, membranas mucosas, lengua, glotis y/o laringe (muy raro — amlodipino; poco frecuente — perindopril) (ver sección «Precauciones de uso»); eritema multiforme (muy raro — amlodipino y perindopril); alopecia (poco frecuente — amlodipino); púrpura (poco frecuente — amlodipino); despigmentación de la piel (poco frecuente — amlodipino); hiperhidrosis (poco frecuente — amlodipino y perindopril); prurito (poco frecuente — amlodipino; frecuente — perindopril); erupción cutánea, exantema (poco frecuente — amlodipino; frecuente — perindopril); urticaria (poco frecuente — amlodipino y perindopril) (ver sección «Precauciones de uso»); reacciones de fotosensibilidad (muy raras — amlodipino; poco frecuente* — perindopril); pénfigoide (poco frecuente* — perindopril); empeoramiento de los síntomas de psoriasis (raro — perindopril); síndrome de Stevens-Johnson (muy raro — amlodipino); dermatitis exfoliativa (muy rara — amlodipino); necrólisis epidérmica tóxica (frecuencia desconocida — amlodipino).
Trastornos del sistema musculoesquelético y del tejido conjuntivo: edema articular (edema de tobillos) (frecuente — amlodipino); artralgia (poco frecuente — amlodipino; poco frecuente* — perindopril); mialgia (poco frecuente — amlodipino; poco frecuente* — perindopril); calambres musculares (frecuentes — amlodipino y perindopril); dolor de espalda (poco frecuente — amlodipino).
Trastornos renales y urinarios: alteraciones miccionales, nicturia, polaquiuria (micción frecuente) (poco frecuente — amlodipino); insuficiencia renal (poco frecuente — perindopril); insuficiencia renal aguda (rara — perindopril); anuria/oliguria (rara* — perindopril).
Trastornos del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias: disfunción eréctil (poco frecuente — amlodipino y perindopril); ginecomastia (poco frecuente — amlodipino).
Trastornos generales y condiciones en el sitio de administración: edemas (muy frecuentes — amlodipino); edemas periféricos (poco frecuente* — perindopril); fatiga (frecuente — amlodipino); dolor torácico (poco frecuente — amlodipino; poco frecuente* — perindopril); astenia (frecuente — amlodipino y perindopril); dolor (poco frecuente — amlodipino); malestar general (poco frecuente — amlodipino; poco frecuente* — perindopril); hipertermia (poco frecuente* — perindopril).
Resultados de pruebas de laboratorio: aumento de peso, disminución de peso (poco frecuente — amlodipino); aumento de la urea en sangre (poco frecuente* — perindopril); aumento de la creatinina en sangre (poco frecuente* — perindopril); aumento de bilirrubina en sangre (raro — perindopril); aumento de enzimas hepáticas (raro — perindopril); disminución de hemoglobina y hematocrito (muy rara — perindopril).
Lesiones, envenenamientos y complicaciones en procedimientos: caídas (poco frecuente* — perindopril).
*La frecuencia se calculó a partir de notificaciones espontáneas de reacciones adversas detectadas durante estudios clínicos.
La notificación de reacciones adversas tras la comercialización del medicamento es muy importante. Permite realizar el seguimiento de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar de todos los casos sospechosos de reacciones adversas y de falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua
Vida útil.
2 años.
Condiciones de almacenamiento.
Conservar a una temperatura no superior a 30 °C en el embalaje original.
Mantener en un lugar fuera del alcance de los niños.
Embalaje.
30 comprimidos (10×3) en blíster en envase de cartón.
Categoría de dispensación.
Medicamento sujeto a prescripción médica.
Fabricante.
NVF «MIKROKHIM» S.L.
Puede informar sobre cualquier efecto adverso relacionado con el uso del medicamento a través del sistema de farmacovigilancia de NVF «MIKROKHIM» al número de teléfono: +38(050) 309-83-54 (disponible 24 horas) o a través del enlace https://microkhim.com.ua/farmakonaglyad/
Dirección del fabricante y lugar de actividad.
Ucrania, 93400, región de Lugansk, ciudad de Severodonetsk, calle Promyslova, 24-v.