Óxido nitroso Air Liquide Sanità: información detallada

Folleto informativo: información para el paciente

AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ

Óxido nitroso
Lea todo el folleto detenidamente antes de que le administren este medicamento, porque contiene información importante para usted.

Guarde este folleto. Puede que necesite volver a leerlo.
Si tiene alguna duda, consulte a su médico, farmacéutico o enfermero.
Si se produce algún efecto adverso, incluidos los no mencionados en este folleto, informe a su médico, farmacéutico o enfermero. Véase la sección 4.

Contenido de este folleto:

Qué es AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ y para qué se utiliza
Qué debe saber antes de que le administren AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ
Cómo se le administrará AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ
Posibles efectos adversos
Cómo conservar AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ
Contenido del envase y otras informaciones

1. Qué es AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ y para qué se utiliza

Azoto protossido AIR LIQUIDE SANITÀ contiene óxido nitroso, un gas medicinal
perteneciente al grupo de los anestésicos generales.
Azoto protossido AIR LIQUIDE SANITÀ está indicado en pacientes de todas las edades :

para inducir la anestesia general, es decir, para la eliminación del dolor acompañada de pérdida de conciencia, en combinación con otros medicamentos anestésicos administrados por inhalación o por inyección intravenosa.
para aliviar el dolor e inducir un estado de relajación (sedación) de inicio rápido y corta duración, por ejemplo durante intervenciones quirúrgicas de breve duración, tratamientos relacionados con lesiones físicas (traumatología), quemaduras graves (quemaduras), odontología, oído, nariz y garganta (otorrinolaringología) y durante el parto.

2. Qué debe saber antes de que se le administre AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ

NO se le administrará AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ si:

es alérgico al óxido nitroso;
padece de dilatación y/o obstrucción intestinal;
debe someterse a una intervención quirúrgica que conlleve riesgo de formación de burbujas de gas en la circulación sanguínea (embolia gaseosa);
debe someterse a una intervención quirúrgica en el oído medio, para evitar daños graves en todas las estructuras de esta parte del oído;
padece enfermedades pulmonares graves de tipo crónico, como por ejemplo la presencia de aire u otro gas en el tejido pulmonar (enfisema), colapso de un pulmón (neumotórax), etc.;
padece enfermedades del oído (otitis) y de las cavidades de los huesos faciales cercanas a la nariz (sinusitis);
se encuentra en el primer o segundo trimestre de embarazo (ver sección “Embarazo y lactancia”);
el médico le ha prescrito respirar oxígeno puro o si presenta dificultad respiratoria;
padece trastornos asociados a cavidades que contienen aire (neumotórax, enfisema bulloso, embolia gaseosa, etc.), para evitar el cierre de un vaso sanguíneo por una burbuja de gas o un líquido (embolia), que podría expandirse tras la administración de óxido nitroso;
ha realizado una inmersión en las últimas 48 horas, para evitar que se produzca una enfermedad por descompresión;
ha sido sometido a circulación sanguínea fuera de su cuerpo (circulación extracorpórea) con una máquina de corazón-pulmón o si padece enfermedades graves del cráneo, o si tiene aire libre en el abdomen;
recientemente se le ha inyectado gas dentro del ojo (p. ej. SF6, C3F8), para evitar un aumento de la presión intraocular que podría provocar pérdida de la visión;
presenta obstrucción de un tramo del intestino (íleo), para evitar una mayor dilatación intestinal;
presenta obstrucción del oído medio debido a la reducción del paso hacia la nariz y la garganta (a través de la trompa de Eustaquio) causada por una inflamación;
existe sospecha o se ha confirmado que padece aumento de la presión intracraneal;
ha sufrido un fuerte golpe en la cabeza (traumatismo craneal cerrado);
existe la posibilidad de que desarrolle una deficiencia de vitamina B y/o ácido fólico y niveles bajos de hemoglobina, la proteína que transporta el oxígeno en la sangre, asociada a una disminución en la formación de glóbulos rojos (anemia megaloblástica);
presenta deficiencia de vitamina B para la cual aún no se ha establecido un tratamiento, si padece un tipo específico de anemia conocido como anemia de Biermer, o si padece un tipo específico de enfermedad intestinal conocida como enfermedad de Crohn;
presenta un defecto en la síntesis del aminoácido metionina;
presenta confusión mental grave u otros signos de trastornos cognitivos, que podrían estar relacionados con un aumento de la presión intracraneal, que podría agravarse con el óxido nitroso;
ya se le ha administrado óxido nitroso durante un período superior a 24 horas.

Advertencias y precauciones

Advertencias
Consulte con su médico o farmacéutico antes de que se le administre AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ.
El médico le administrará óxido nitroso con precaución en las siguientes situaciones:

intervenciones quirúrgicas torácicas, por el riesgo de colapso pulmonar (neumotórax), expansión de burbujas enfisematosas y riesgo de eliminación de la vasoconstricción hipóxica;
presencia de acumulación de líquidos no eliminados en las vías respiratorias;
procedimientos de endoscopia que utilicen dióxido de carbono como gas;
neurocirugía, porque el óxido nitroso reduce el efecto protector proporcionado por los barbitúricos, aumenta el flujo sanguíneo cerebral y la presión en cualquier burbuja o bolsa de aire presente en el interior del cráneo;
niveles bajos de hemoglobina, la proteína que transporta el oxígeno en la sangre, debidos a un tipo específico de anemia llamada anemia falciforme;
tras una inyección intraocular: es necesario esperar un tiempo suficiente, ya que existe riesgo de trastornos visuales;
anestesia prolongada (por un tiempo superior a 6 horas);
alto riesgo de náuseas y vómitos;
en pacientes tratados con bleomicina, un medicamento utilizado para ciertos tumores;
pacientes vegetarianos;
si se encuentra en el tercer trimestre de embarazo (ver sección “Embarazo y lactancia”).

AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ puede mezclarse con aire, oxígeno para uso medicinal y otros tipos de anestésicos por inhalación.
AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ no debería utilizarse durante cirugía con láser de las vías respiratorias por el riesgo de combustión explosiva.
AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ es un gas incoloro con olor dulzón poco perceptible incluso en altas concentraciones, más pesado que el aire, que provoca asfixia. Aunque no es inflamable, permite y acelera la combustión, por lo que es necesario seguir las siguientes indicaciones.

Precauciones
Durante el uso del gas

Está absolutamente prohibido manipular de cualquier forma las conexiones de los recipientes, los equipos de suministro y sus accesorios o componentes (los aceites y grasas pueden inflamarse espontáneamente al contacto con óxido nitroso).
No utilice aceites ni grasas en contacto con el gas.
Está absolutamente prohibido manipular los equipos o componentes con las manos, la ropa o la cara manchadas con grasa, aceite, cremas o pomadas diversas.
No utilice cremas ni pintalabios grasos.
No fume.
No se acerque al envase con llamas libres.
No utilice ningún equipo eléctrico que pueda producir chispas cerca de los pacientes que reciben oxígeno.
No utilice aceites ni grasas en conexiones, grifos, válvulas ni en ningún material en contacto con el gas.
Nunca introduzca óxido nitroso en un aparato que podría contener materiales inflamables, y especialmente sustancias grasas.

Otros medicamentos y AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ
Informe a su médico o farmacéutico si está tomando, ha tomado recientemente o podría tener que tomar cualquier otro medicamento.
En particular, informe al médico si está tomando:

medicamentos pertenecientes al grupo de los opiáceos, benzodiazepinas, barbitúricos y sedantes, utilizados principalmente para tratar el dolor y trastornos del sistema nervioso;
anestésicos administrados por inhalación;
warfarina, un medicamento utilizado para prevenir la formación de coágulos en la circulación sanguínea;
metotrexato, un medicamento antitumoral;
nitroprusiato de sodio, un medicamento utilizado para reducir significativamente la presión arterial;
medicamentos pertenecientes al grupo llamado relajantes musculares despolarizantes, utilizados para relajar la musculatura durante una intervención quirúrgica (por ejemplo, succinilcolina) y relajantes musculares no despolarizantes.

Embarazo y lactancia
Si está embarazada, cree que podría estarlo, planea quedarse embarazada o está dando el pecho, consulte a su médico o farmacéutico antes de tomar este medicamento.
Embarazo
La utilización de AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ está contraindicada durante el primer y segundo trimestre de embarazo.
AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ puede utilizarse durante el tercer trimestre de embarazo solo si el médico lo considera estrictamente necesario.
AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ puede utilizarse durante el parto.
Debe evitarse el uso de óxido nitroso en casos de sufrimiento fetal. En cualquier caso, es necesario monitorizar al recién nacido en busca de signos de posible dificultad respiratoria.
Lactancia
No es necesario interrumpir la lactancia si se le ha administrado AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ durante un breve período de tiempo.

Conducción de vehículos y uso de máquinas
El óxido nitroso altera las capacidades cognitivas y motoras. Evite conducir vehículos, utilizar maquinaria o realizar otras actividades que requieran especial atención durante las 24 horas siguientes a la anestesia con AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ.
Tras la administración de AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ durante un breve período de tiempo con el fin de aliviar el dolor, el médico le mantendrá bajo observación para verificar que todos los efectos han desaparecido y que se encuentra suficientemente alerta como para poder conducir vehículos o utilizar maquinaria.

3. Cómo se le administrará AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ

Este medicamento se le administrará siguiendo siempre exactamente las instrucciones del médico. Si tiene dudas, consulte con el médico.
El médico decidirá si el medicamento puede administrarse y en qué dosis, principalmente en función de los parámetros clínicos que indican su estado de salud y teniendo en cuenta la administración simultánea de otros medicamentos anestésicos para inducir el estado de anestesia general.
El médico le administrará Azoto protossido AIR LIQUIDE SANITÀ en combinación con oxígeno mediante una cánula insertada en la boca o en la nariz en el quirófano, o bien mediante una mascarilla ajustada al rostro o a la nariz en otros contextos de uso. Usted podrá respirar espontáneamente o con la ayuda de un respirador (ventilación asistida o mecánica).
El personal médico le controlará hasta el final de la administración y hasta que recupere completamente la conciencia.
Si se le administra más AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ del que debiera
Es muy improbable que se le administre más Azoto protossido AIR LIQUIDE SANITÀ del debido, ya que su médico o enfermero le controlarán durante el tratamiento.
En caso de dosis excesiva o de exposición prolongada a Azoto protossido AIR LIQUIDE SANITÀ, pueden aparecer trastornos neurológicos debidos a la toxicidad del medicamento respecto a la vit. B₁₂.
En general, los síntomas que podría presentar son:

dolor de cabeza,
mareo,
confusión,
debilidad,
movimientos descoordinados,
vértigo,
pérdida de memoria (amnesia),
pérdida de las capacidades de comprensión o expresión lingüística (afasia),
pérdida repentina y momentánea de la conciencia, con alteraciones de la circulación y de la respiración (síncope),
alteración del ritmo cardíaco normal (arritmia),
pérdida de conciencia,
muerte por asfixia.

Tratamiento
El médico suspenderá inmediatamente la administración, mantendrá permeables las vías aéreas y proporcionará oxigenación asistida. El médico deberá disponer siempre de material adecuado para una reanimación cardiopulmonar en los locales donde se utilice Azoto protossido AIR LIQUIDE SANITÀ. El médico controlará los parámetros relacionados con la presencia de oxígeno hasta que usted recupere la conciencia y ya no presente carencia de oxígeno (hipoxia). No existe un antídoto específico para el óxido nitroso.

4. Posibles efectos adversos

Como todos los medicamentos, este medicamento puede causar efectos adversos, aunque no todas las personas los padezcan.
Si aparece alguna de las siguientes reacciones, el médico interrumpirá INMEDIATAMENTE el tratamiento y establecerá una terapia adecuada:

coloración azulada de la piel y de las mucosas, provocada por una oxigenación insuficiente de la sangre (cianosis) inesperada durante la anestesia o en la fase de inducción de la anestesia

La evaluación de los efectos adversos se basa en los siguientes datos de frecuencia.
Frecuentes (pueden afectar hasta a 1 de cada 10 pacientes):

náuseas, vómitos
mareos
dolor de cabeza, incluso intenso

Poco frecuentes (pueden afectar hasta a 1 de cada 100 pacientes):

hinchazón, aumento del volumen de gas en el intestino
sensación intensa de bienestar (euforia), dependencia del óxido nitroso
sensación de presión en el oído medio, daños en el oído medio, rotura del tímpano (membrana que delimita el oído medio)
niveles bajos de hemoglobina (proteína que transporta el oxígeno en la sangre) asociados a una disminución en la formación de glóbulos rojos (anemia megaloblástica grave)
disminución, incluso grave, del número de células sanguíneas, en particular de los glóbulos blancos (leucopenia, granulopenia/agranulocitosis)

Raros (pueden afectar hasta a 1 de cada 1.000 pacientes):

enfermedades de la médula ósea (mielopatías)
enfermedades de los nervios (polineuropatías)
enfermedades de la médula espinal (degeneraciones subagudas combinadas)

Muy raros (pueden afectar hasta a 1 de cada 10.000 pacientes):

trastornos del movimiento, pérdida total del movimiento en las extremidades superiores o inferiores (paraplejia), pérdida parcial del movimiento en las extremidades superiores o inferiores (paraparesia), enfermedad caracterizada por movimientos incontrolados del cuerpo y pérdida de conciencia (epilepsia), aumento de la presión dentro del cráneo, enfermedad del sistema nervioso periférico (neuropatía periférica), enfermedad del cerebro (encefalopatía)
trastornos de la sensibilidad, reflejos alterados, disminución del nivel de conciencia, visión o percepción de cosas que no existen (alucinaciones), enfermedad mental (trastorno psicótico), confusión, ansiedad
aumento de la presión dentro del ojo (hipertensión ocular), dolor de ojo, oclusión de la arteria de la retina (arteria retiniana), pérdida de la vista (ceguera)
alteraciones del ritmo normal del corazón (arritmias), corazón débil (insuficiencia cardíaca)
muerte de las células del hígado (necrosis hepática)
dolor de cabeza grave tras una intervención quirúrgica cerebral (síndrome de hiperperfusión cerebral), aumento de la presión en globos inflados
déficit de vitamina B₁₂, aumento en la concentración en sangre de homocisteína (hiperhomocisteinemia)
debilidad muscular, aumento repentino y peligrosamente elevado de la temperatura corporal (hipertermia maligna)
malformaciones congénitas
infertilidad
carencia de oxígeno en el organismo (hipoxia) durante varios minutos tras la finalización de la administración de óxido nitroso, colapso de un pulmón (neumotórax)
disminución de la presión arterial (hipotensión) con o sin reducción de todas las facultades físicas y mentales (shock)

Frecuencia desconocida (la frecuencia no puede determinarse a partir de los datos disponibles):

daño en la tráquea o en cualquier otro globo inflado utilizado en otros procedimientos (globos para la oclusión de vasos) debido al aumento de la presión en el manguito del tubo endotraqueal.

Notificación de los efectos adversos
Si padece algún efecto adverso, incluidos aquellos no mencionados en este prospecto, consulte a su médico, farmacéutico o enfermero. Asimismo, puede notificar los efectos adversos directamente a través del sitio web: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
Al notificar los efectos adversos, usted puede contribuir a proporcionar más información sobre la seguridad de este medicamento.

5. Cómo conservar AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ

Conservar a una temperatura no superior a 50°C.
Mantenga este medicamento fuera de la vista y del alcance de los niños.
No utilice este medicamento después de la fecha de caducidad indicada en la etiqueta tras CAD.
La fecha de caducidad se refiere al último día de ese mes.
No tire ningún medicamento por las aguas residuales ni a la basura. Consulte a su farmacéutico sobre cómo eliminar los medicamentos que ya no utilice. Esto ayudará a proteger el medio ambiente.

6. Contenido del envase y otra información

Qué contiene AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ
El principio activo es Óxido nitroso 100%.
Descripción del aspecto de AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ y contenido del
envase
AZOTO PROTOSSIDO AIR LIQUIDE SANITÀ es un gas incoloro con olor ligeramente dulce,
envasado en botellas y paquetes de botellas (esfera azul marcada con “N O” o con “óxido nitroso” y cilindro blanco) con válvula de cierre, así como en contenedores criogénicos fijos.
Está disponible en los siguientes envases:

Botellas de acero de 3,75 - 7,50 - 30 - 37,5 kg
Paquete de 12 botellas de acero de 30 kg
Contenedores criogénicos fijos de acero de 880, 1600, 3300, 5500 kg

Titular de la Autorización de Comercialización
Air Liquide Santé International, 75 Quai d’Orsay 75007
París (Francia)
Productor
Botellas y paquetes de botellas
Air Liquide Sanità Service S.p.A. - Via Campobello, 7 bis – 00071 Pomezia (Roma)
Air Liquide Sanità Service S.p.A. - Via Lussemburgo, 17 – 37135 Verona
Contenedores criogénicos fijos
Air Liquide Santé France - 7558 Rue du Grand Marais – 59500 Douai (Francia)
Eurogas S.r.l. - Via Pradazzo, 22 - 26012 Castelleone (CR)

La siguiente información está destinada exclusivamente a médicos u operadores sanitarios:
Precauciones de uso
La fracción de oxígeno (FiO₂) en la mezcla inhalada debe ser al menos del 21% v/v durante la fase
de inducción. En la práctica, a menudo se utiliza como límite inferior una concentración del 30%
v/v. La tensión de oxígeno debe mantenerse por encima de los valores fisiológicos (100 mmHg), con una
saturación de hemoglobina con oxígeno superior al 97%, y en todo caso siempre superior a 60 mmHg, con una saturación de hemoglobina con oxígeno superior al 90%. Es necesario un
seguimiento regular, mediante medición de la tensión arterial de oxígeno (PaO₂) o mediante pulsioximetría (saturación arterial de oxígeno SpO₂) y una evaluación de los parámetros clínicos. Debe establecerse la concentración mínima eficaz de oxígeno en el aire inhalado para cada paciente.
Concentraciones de óxido nitroso superiores al 50% v/v pueden alterar los reflejos protectores y los niveles de conciencia. Concentraciones superiores al 60-67% v/v suelen provocar inconsciencia y aumentar el riesgo de déficit de reflejos protectores.
Si durante la anestesia o en la fase de inducción aparece una cianosis inesperada, se recomienda interrumpir el flujo de óxido nitroso y aumentar la fracción de oxígeno inhalado hasta el 100%.
Si la cianosis no desaparece rápidamente, o si el episodio se repite durante la anestesia, debe considerarse entre las posibles causas un mal funcionamiento del equipo (suministro de mezcla hipóxica) o un intercambio entre los tubos que suministran los gases médicos al aparato de ventilación. Se recomienda entonces intentar ventilar al paciente utilizando un balón lleno de aire ambiente.
Tras una anestesia general en la que se haya empleado una alta concentración de óxido nitroso, este puede difundirse desde la sangre hacia los alvéolos, diluyendo el oxígeno en el pulmón. Esto puede provocar hipoxia (hipoxia por difusión), causada no solo por la mezcla gaseosa alveolar, sino también por la respuesta refleja a la hipoxia, hipercapnia e hipoventilación. Para evitarlo, al finalizar la administración de óxido nitroso, debe administrarse O₂ al 100% en lugar de aire.
El seguimiento de la tensión de oxígeno y de la saturación de oxígeno debe continuar durante 15 minutos tras finalizar la administración de óxido nitroso.
La administración de óxido nitroso puede aumentar la presión en el manguito del tubo endotraqueal, provocando daño traqueal, o en cualquier otro balón inflado utilizado en otras intervenciones (balones para oclusión vascular). Además, durante el uso de óxido nitroso con el catéter de Swan-Ganz, la presión generada puede desplazar el catéter a una posición de oclusión, alterando así la lectura de la presión.
Los dispositivos médicos llenos de aire pueden presentar problemas (por ejemplo, ruptura) cuando se exponen al óxido nitroso.
El óxido nitroso no debe utilizarse durante cirugía láser de las vías respiratorias por el riesgo de combustión explosiva.
El óxido nitroso no debe usarse durante períodos prolongados (por ejemplo, sedación en pacientes en unidades de cuidados intensivos), debido al riesgo de alteración potencial de las funciones de la vitamina B₁₂ (cofactor de la metionina sintetasa). El óxido nitroso altera el metabolismo de la vitamina B₁₂ y de los folatos, especialmente en pacientes ancianos. La inhibición de la metionina sintetasa interfiere en la conversión de homocisteína a metionina. La inhibición de esta enzima reduce la formación de timidina, un componente esencial del ADN. La inhibición de la metionina sintetasa puede provocar defectos o reducción en la formación de mielina, y por tanto daño medular. Los efectos sobre el ADN explican la posible influencia negativa sobre la hematopoyesis y los daños fetales observados en estudios en animales.
El óxido nitroso puede provocar aumento de la presión en el oído medio.
La administración de óxido nitroso más de una vez cada 4 días debe ir acompañada de un recuento sanguíneo completo con evaluación de posibles alteraciones megaloblásticas o cambios en los glóbulos rojos y posibles hipersegmentaciones de neutrófilos.
La administración de óxido nitroso debe realizarse con precaución en las siguientes situaciones:

Cirugía torácica, por el riesgo de neumotórax, expansión de burbujas enfisematosas y riesgo de eliminación de la vasoconstricción hipóxica.
Presencia de derrames no drenados en las vías respiratorias.
Procedimientos endoscópicos que utilicen como gas el dióxido de carbono.
Neurocirugía, porque el óxido nitroso reduce el efecto protector de los barbitúricos, aumenta el flujo sanguíneo cerebral y la presión en cualquier burbuja o bolsa de aire dentro del cráneo.
Anemia falciforme.
Tras una inyección intraocular: debe transcurrir un tiempo suficiente, ya que existe riesgo de trastornos visuales.
Anestesia prolongada (>6 horas).
Alto riesgo de náuseas y vómitos.
En pacientes tratados con bleomicina, porque el aumento de la concentración de oxígeno durante la técnica de sedación inhalatoria incrementa el riesgo de toxicidad pulmonar.
Pacientes vegetarianos.

Interacciones
No se conocen estudios sobre interacciones farmacocinéticas entre medicamentos. Las interacciones del óxido nitroso con otros medicamentos pueden explicarse mediante mecanismos de tipo receptorial.
El óxido nitroso actúa directamente sobre los receptores de opiáceos (subtipos OP2 y OP3), sobre los receptores GABA (subtipo A) y sobre los receptores del glutamato (subtipo NMDA).
Los opiáceos, las benzodiazepinas y los barbitúricos tienen un efecto aditivo, potenciando la acción analgésica y sedante del óxido nitroso.
Todos los anestésicos administrados por vía inhalatoria interactúan con los receptores GABA y con los receptores del glutamato, y tienen un efecto aditivo sobre la acción sedante del óxido nitroso.
El óxido nitroso reduce la concentración alveolar mínima (CAM) del anestésico inhalado y se utiliza para reducir la dosis requerida de otros anestésicos, así como para acortar el tiempo de inducción cuando se emplean anestésicos inhalatorios.
La hemoglobina puede no saturarse si el óxido nitroso se asocia con sedantes.
El óxido nitroso potencia la acción del warfarina.
Debe evitarse el uso simultáneo de óxido nitroso y metotrexato, ya que el óxido nitroso potencia los efectos citotóxicos del metotrexato. La administración concomitante de óxido nitroso y metotrexato puede afectar al recuento celular sanguíneo.
El efecto antiproliferativo del óxido nitroso se basa en la inactivación de la vitamina B₁₂ por parte del óxido nitroso. Este efecto desaparece cuando se suspende su administración y se inicia una terapia concomitante con vitamina B₁₂. La inactivación de la vitamina B₁₂ por el óxido nitroso potencia la toxicidad del nitroprusiato sódico y del metotrexato.
El óxido nitroso aumenta el bloqueo neuromuscular provocado por la succinilcolina y potencia el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes.
Advertencias especiales
El óxido nitroso puede mezclarse con aire, oxígeno medicinal y anestésicos inhalatorios halogenados.
El óxido nitroso es un gas incoloro con olor dulce poco perceptible incluso a altas concentraciones, más pesado que el aire, asfixiante y que se acumula en las zonas más bajas del ambiente de trabajo. Aunque no es inflamable, favorece la combustión (es comburente: permite y acelera la combustión).
El grado de compatibilidad de distintos materiales depende de la presión con la que se utilice el gas. Los mayores riesgos de combustión afectan a materiales como grasas (aceites lubricantes) y materia orgánica (tejidos, madera, papel, plásticos, etc.), que pueden incendiarse espontáneamente al contacto con óxido nitroso a presión suficiente, por efecto de una chispa, llama libre u otro punto de ignición.
Pueden formarse mezclas explosivas con gases o vapores de anestésicos inflamables, incluso en ausencia de oxígeno.
El óxido nitroso exhalado por el paciente se acumula gradualmente en el aire del ambiente donde se utiliza. El uso de las llamadas mascarillas “dobles” y un nivel suficientemente alto de renovación del aire en las salas de operaciones (20 veces por hora), junto con la aspiración activa del exceso de gas desde los equipos anestésicos, deben garantizar que la concentración media permanezca por debajo del límite máximo aceptable establecido por la normativa vigente.
Además, debe actuarse conforme a las normas relativas al uso de productos a base de óxido nitroso. En principio, los operadores deben evitar la inhalación prolongada directa del aire exhalado por los pacientes.
La exposición crónica a bajas concentraciones de óxido nitroso se ha identificado como un posible riesgo para la salud. Actualmente no es posible determinar si existe una relación causal entre la exposición crónica a bajas concentraciones de óxido nitroso y ciertas patologías, pero no puede descartarse el riesgo de una conexión entre dicha exposición y el desarrollo de tumores u otras enfermedades crónicas, reducción de la fertilidad, aborto espontáneo y malformaciones fetales.
Antes y durante la administración de óxido nitroso, deben observarse las precauciones de seguridad descritas en el apartado 6.6.
Embarazo y lactancia
Embarazo
Se han observado alteraciones esqueléticas en embriones de ratas preñadas expuestas a altas concentraciones de óxido nitroso durante el período de organogénesis.
Estudios en animales expuestos durante largos períodos a altas concentraciones de óxido nitroso han demostrado toxicidad reproductiva (efectos teratógenos) (ver apartado 5.3).
El óxido nitroso puede interferir con el metabolismo del ácido fólico (ver apartado 4.4).
Los datos epidemiológicos recopilados durante el embarazo no son suficientes para definir el riesgo de efectos negativos sobre el desarrollo embriofetal. Datos limitados sobre el uso a corto plazo de óxido nitroso durante el embarazo en humanos no han mostrado un aumento del riesgo de anomalías congénitas.
Sin embargo, las técnicas anestésicas que impliquen el uso de óxido nitroso están contraindicadas durante el primer y segundo trimestre de embarazo.
Durante el tercer trimestre de embarazo se recomienda no superar el 50% v/v de óxido nitroso en la mezcla inhalada. En cualquier caso, las mujeres embarazadas deben exponerse al óxido nitroso con mucha precaución y solo si es estrictamente necesario. Debe evitarse su uso prolongado o frecuente.
El óxido nitroso puede utilizarse durante el parto.
El uso de óxido nitroso debe evitarse en casos de sufrimiento fetal. En todo caso, es necesario monitorizar al recién nacido en busca de signos de posible depresión respiratoria.
Lactancia
No existen datos sobre la excreción de productos a base de óxido nitroso en la leche materna. Sin embargo, tras la administración a corto plazo de productos a base de óxido nitroso, no es necesario interrumpir la lactancia.
Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas
El óxido nitroso altera la función cognitiva y psicomotora. Se elimina rápidamente tras la administración. A pesar de ello, como medida adicional de seguridad, deben evitarse la conducción de vehículos, el uso de maquinaria y otras actividades que requieran especial atención durante las 24 horas siguientes a la anestesia con óxido nitroso.
Tras la administración a corto plazo de óxido nitroso para analgesia, los pacientes ambulatorios que deban conducir o utilizar maquinaria deben permanecer bajo observación hasta que desaparezcan todos los efectos y el paciente recupere suficiente vigilia.
Dosis, vía y tiempo de administración
Como anestésico
El óxido nitroso, utilizado exclusivamente en sala de operaciones o sala de partos, debe administrarse en mezcla con oxígeno a concentraciones inferiores al 79%, empleando equipos adecuados que incluyan monitorización de la concentración de oxígeno y un sistema que impida la administración de una mezcla hipóxica (FiO₂ <21% v/v).
El óxido nitroso no debe administrarse en concentraciones superiores al 79% v/v, para garantizar siempre una fracción adecuada de oxígeno. En pacientes con saturación de oxígeno reducida, debe utilizarse una fracción adecuada de oxígeno.
En mujeres embarazadas, el porcentaje de óxido nitroso no debe superar el 50% v/v en la mezcla con oxígeno, debido a la toxicidad propia del fármaco.
El tiempo de inducción es de 2-5 minutos con una concentración de óxido nitroso del 70-75% v/v. Tras la inducción, se utiliza habitualmente óxido nitroso entre el 50 y el 70% v/v, con suplemento de oxígeno medicinal. El porcentaje de óxido nitroso puede reducirse según los parámetros clínicos y el plan anestésico establecido.
El óxido nitroso, incluso a la concentración máxima permitida, no puede inducir anestesia por sí solo y debe utilizarse en asociación con otros anestésicos, administrados por vía endovenosa o inhalatoria.
La información sobre el dosaje de óxido nitroso y de anestésicos inhalatorios adicionales para el mantenimiento de la anestesia suele estar disponible en los prospectos de estos últimos. En caso de asociación con anestésicos endovenosos, se calculará la reducción necesaria en la dosis de anestésico endovenoso.
En general, los efectos del óxido nitroso, si se utilizara como único principio activo, no dependen de la edad del paciente.
El óxido nitroso no debe administrarse durante más de 12 horas consecutivas, debido a su toxicidad medular. La exposición ininterrumpida (>24 horas) al óxido nitroso aumenta el riesgo de depresión medular.
Como analgésico
El óxido nitroso, utilizado como analgésico/anestésico/sedante único (siempre asociado a oxígeno) a concentraciones inferiores al 50% v/v, alivia el dolor, tiene efecto sedante y reduce la agitación, y normalmente no afecta al grado de conciencia ni a la capacidad de mantener una conversación. La circulación y los reflejos permanecen inalterados a estas concentraciones.
El efecto sobre la reducción del dolor y el efecto sedante son dependientes de la dosis, al igual que los efectos sobre las funciones cognitivas.
La exposición del paciente al óxido nitroso como analgésico no debe durar más de 1 hora y no debe repetirse durante más de 15 días consecutivos.
Vía de administración – Normas generales
El óxido nitroso debe administrarse siempre bajo supervisión médica, por personal capacitado que decida si el medicamento puede administrarse y en qué dosis, en un entorno adecuado que permita la reanimación cardiorespiratoria de emergencia.
Debe seguirse estrictamente las instrucciones del personal médico al administrar el gas.
El personal que utilice óxido nitroso debe estar adecuadamente formado y actualizado sobre su uso, que debe realizarse con equipos adecuados, en habitaciones bien ventiladas que permitan un intercambio rápido del aire, con sistemas de ventilación que eviten concentraciones excesivas de gas en el ambiente, y utilizando, por ejemplo, las llamadas “mascarillas dobles” (mascarillas nasales “activas”), especialmente recomendadas para intervenciones odontológicas.
En ambulancias, el dispositivo de administración puede conectarse a un sistema de extracción o utilizarse una mascarilla doble.
La calidad del aire debe monitorizarse conforme a las leyes locales y la exposición ocupacional al óxido nitroso debe mantenerse por debajo de los límites higiénicos establecidos por las guías profesionales y la legislación sobre salud y seguridad, especialmente en personal embarazado.
Normalmente, el óxido nitroso se administra a través del tubo orotraqueal o nasotraqueal en sala de operaciones, y mediante una mascarilla facial o nasal hermética en otros contextos. El paciente puede respirar espontáneamente o con ayuda de un respirador (ventilación asistida o mecánica).
El óxido nitroso debe administrarse combinado con oxígeno, utilizando equipos que obliguen a suministrar una mezcla de óxido nitroso y oxígeno no hipóxica. Estos equipos deben incluir monitorización de la concentración de oxígeno y un sistema de seguridad que impida la administración de una mezcla hipóxica (FiO₂ <21% v/v).
Debido al riesgo de pérdida de conciencia y coma, cuando el óxido nitroso se utilice fuera de la sala de operaciones, la administración con fines analgésicos solo es aceptable en una mezcla con oxígeno al 50% v/v. El aparato utilizado debe impedir la administración de mezclas con concentraciones de óxido nitroso superiores al 50% v/v.
Durante todo el período de uso del óxido nitroso, tanto al paciente como al método de administración, debe monitorizarse para asegurar una inhalación segura del gas.
El paciente debe monitorizarse por personal médico hasta el final de la administración y hasta la recuperación completa de la conciencia.
Instrucciones para el uso y manipulación
Las botellas, así como los contenedores criogénicos fijos, están reservados exclusivamente para contener/transportar óxido nitroso para inhalación, con fines terapéuticos.
NOTA: PARA MÁS DETALLES CONSULTE EL MANUAL DE USO DEL
CONTENEDOR
Almacenamiento

Leer cuidadosamente el manual de instrucciones y uso del contenedor.
Verificar que todo el material esté en buen estado.
Colocar al aire libre o en locales bien ventilados, en áreas cercadas y protegidas de la lluvia, de la exposición directa al sol y lejos de fuentes de calor (espacios cerrados con llave, reservados para gases medicinales).
No exponer a fuentes de calor ni a temperaturas elevadas (superiores a 50°C).
Proteger de líneas eléctricas y utilizar sistemas de puesta a tierra.
Colocar lejos de depósitos de productos combustibles y, en general, de material inflamable (el contacto con material combustible puede provocar incendio).
No fumar ni usar llamas abiertas cerca del producto.
Mantener el contenedor (cilindro) limpio y seco, evitando cualquier contacto con grasas o aceites (no lubricar válvulas ni racores).
Asegurarse de que los contenedores no estén dañados y evitar golpes o fugas de producto.
Bloquear la salida si no se usa, cerrando las válvulas.
Mantener las botellas y paquetes de botellas en posición vertical, con las válvulas cerradas, el casquillo protector y el revestimiento termorretráctil en su lugar, asegurados adecuadamente para evitar golpes o caídas accidentales.
No utilizar envases que no estén intactos.
Los recipientes vacíos y los llenos deben almacenarse por separado.
Los recipientes que contengan otros tipos de gas deben conservarse aparte.
Debe evitarse el almacenamiento excesivo de recipientes llenos.
En caso de riesgo de incendio, mover a un lugar seguro tras cerrar las válvulas.
En caso de fuga, la válvula de la botella debe cerrarse inmediatamente, si es posible hacerlo con seguridad. Si no puede cerrarse, el recipiente debe trasladarse a un lugar seguro al aire libre para permitir la salida del gas.
Los vapores pueden provocar aturdimiento y vértigo.

Transporte de las botellas
Las botellas deben transportarse utilizando medios adecuados (por ejemplo, carros con cadenas, barreras o anillos) para protegerlas de golpes, caídas y fugas de gas. La manipulación de las botellas debe realizarse siempre con el casquillo protector colocado. Durante el transporte en vehículos, las botellas deben fijarse firmemente, preferiblemente en posición vertical. Debe garantizarse la ventilación permanente del vehículo y prohibirse fumar.
Durante el uso del gas

Las botellas y contenedores fijos no deben utilizarse si presentan daños evidentes, se sospecha que han sido dañados o han estado expuestos a temperaturas extremas.
Antes de abrir la válvula de la botella, esta debe colocarse en posición vertical y mantenerse así durante la administración.
Abrir y cerrar gradual y cuidadosamente los sistemas de cierre de los contenedores (no usar alicates ni otras herramientas para abrir o cerrar la válvula de la botella) para prevenir daños.
No forzar las válvulas al abrir o cerrar. No modificar la forma del contenedor.
Nunca colocarse frente a la salida de gas de la válvula, sino siempre al lado opuesto. No exponerse ni exponer al paciente al flujo directo del gas.
La administración de óxido nitroso debe realizarse con una presión adecuada y controlando la velocidad de flujo entre el recipiente y el paciente.
No usar aceite ni grasa en contacto con el gas.
Manipular el material con las manos limpias, libres de trazas de grasa u aceite.
No vaciar completamente el recipiente.
Tras el uso, cerrar la válvula de la botella.
En caso de fuga de gas, cerrar la válvula y avisar al servicio técnico del proveedor indicado en el Manual de uso del contenedor.
Utilizar solo contenedores adecuados para el producto y para las temperaturas previstas de uso.
Utilizar racores, tubos de conexión o mangueras específicas y compatibles con óxido nitroso.
Está absolutamente prohibido intervenir de cualquier forma en los racores de los contenedores, en los equipos de suministro o en sus accesorios o componentes (ACEITES Y GRASAS PUEDEN INCENDIARSE ESPONTÁNEAMENTE AL CONTACTO CON ÓXIDO NITROSO).
No lubricar ni intentar reparar válvulas defectuosas.
Está absolutamente prohibido manipular equipos o componentes con las manos, ropa o cara sucias con grasa, aceite, cremas o pomadas.
No usar cremas ni pintalabios grasos.
No fumar.
No acercarse al envase con llamas abiertas.
No debe utilizarse ningún equipo eléctrico que pueda emitir chispas cerca de pacientes que reciban oxígeno.
No usar aceites ni grasas en racores, válvulas ni en ningún material en contacto con el gas.
Nunca introducir óxido nitroso en un aparato que pueda contener materiales combustibles, especialmente sustancias grasas.

Eliminación

Conservar las botellas vacías con las válvulas cerradas.
No descargar en alcantarillas, sótanos ni zanjas donde la acumulación pueda ser peligrosa. No está permitido liberar el gas bajo presión.
Devolver los contenedores vacíos o no utilizados, incluso si solo están parcialmente vacíos, al proveedor. Los posibles residuos de medicamento no utilizado presentes en la botella serán eliminados mediante procedimientos adecuados, en zona bien ventilada, por la empresa que realizará el siguiente llenado del contenedor.
El medicamento no utilizado y los residuos derivados de este medicamento deben eliminarse de conformidad con la normativa local vigente.

Sobredosis
Los efectos adversos debidos a sobredosis pueden ocurrir en pacientes expuestos a grandes cantidades de óxido nitroso durante largos períodos o con concentraciones superiores al 80% v/v.
Los primeros signos de toxicidad por óxido nitroso incluyen cefalea, mareo, confusión, debilidad, falta de coordinación motora, vértigo, amnesia, afasia, síncope, arritmia, inconsciencia y, finalmente, muerte por asfixia.
Las maniobras de emergencia y de soporte en caso de sobredosis de óxido nitroso consisten en suspender la administración, mantener permeables las vías aéreas, proporcionar oxigenación asistida y administrar oxígeno suplementario para lograr una saturación adecuada de oxígeno. Se recomienda tener siempre disponible el material necesario para una reanimación cardiopulmonar en los lugares donde se utilice óxido nitroso.
El seguimiento mediante pulsioximetría se recomienda hasta que el paciente recupere la conciencia y ya no presente hipoxia.
La sobreexposición o exposición prolongada al óxido nitroso siempre conlleva trastornos neurológicos debidos a la toxicidad del fármaco sobre la vitamina B₁₂.
No existe un antídoto específico para el óxido nitroso.
Conservación
Conservar a temperatura no superior a 50°C, en ambientes bien ventilados, o en cobertizos bien ventilados, en posición vertical con las válvulas cerradas, protegidos de la lluvia, condiciones climáticas adversas, exposición directa al sol, lejos de fuentes de calor o ignición y de materiales inflamables. Los recipientes vacíos o que contengan otros tipos de gas deben conservarse por separado.
Los contenedores fijos instalados en centros sanitarios deben colocarse al aire libre según lo especificado en la Circular 99/1964, en zonas delimitadas y protegidas, con acceso restringido al personal autorizado, y gestionados y mantenidos según las indicaciones de cada fabricante. Se trata de equipos a presión, sujetos a la Directiva CE PED y/o al Decreto Ministerial del 21/11/1972.
El medicamento no utilizado y los residuos derivados de este medicamento deben eliminarse de conformidad con la normativa local vigente (ver también Instrucciones para el uso y manipulación – Eliminación).