Цитерал®

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ЦИТЕРАЛ® (CITERAL®)

Состав:

действующее вещество: ciprofloxacin;

1 таблетка содержит ципрофлоксацина 250 мг или 500 мг (в форме ципрофлоксацина гидрохлорида моногидрата 291,5 мг или 583 мг);

вспомогательные вещества: желатин, крахмал кукурузный, диоксид кремния коллоидный безводный, кросповидон, стеарат магния, целлюлоза микрокристаллическая;

оболочка: гипромеллоза, макрогол 4000, диоксид титана (Е 171).

Лекарственная форма. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства:

таблетки по 250 мг: продолговатые двояковыпуклые, покрытые пленочной оболочкой таблетки от белого до слегка желтоватого цвета;

таблетки по 500 мг: продолговатые двояковыпуклые, покрытые пленочной оболочкой таблетки от белого до слегка желтоватого цвета с риской с одной стороны.

Фармакотерапевтическая группа. Антибактериальные средства для системного применения. Фторхинолоны. Код АТХ J01М A02.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Механизм действия

Ципрофлоксацин in vitro проявляет высокую эффективность в отношении широкого спектра грамотрицательных и грамположительных возбудителей. Механизм антибактериального действия обусловлен способностью ципрофлоксацина ингибировать топоизомеразы II типа (ДНК-гиразу и топоизомеразу IV), которые необходимы для многих процессов жизненного цикла ДНК, таких как репликация, транскрипция, репарация и рекомбинация.

Эффективность в основном зависит от соотношения между максимальной концентрацией в сыворотке крови (Cmax) и минимальной ингибиторной концентрацией (МИК) ципрофлоксацина для бактериального патогена, а также от значения площади под кривой (AUC) и МИК.

Резистентность к ципрофлоксацину in vitro обычно связана с мутациями сайта-мишени, возникающими в бактериальных топоизомеразах и ДНК-гиразе в результате многоступенчатых мутаций. Одиночные мутации, скорее всего, приводят к снижению чувствительности, а не к клинической резистентности. Однако множественные мутации обычно вызывают клиническую резистентность к ципрофлоксацину и перекрёстную резистентность к хинолонам.

Механизмы резистентности, которые инактивируют другие антибиотики, такие как снижение проницаемости внешней мембраны бактерии (характерно для Pseudomonas aeruginosa) и активное выведение препарата из клетки (эффлюкс), могут влиять на чувствительность к ципрофлоксацину. Сообщалось о развитии плазмид-опосредованной резистентности, кодируемой геном устойчивости к антибиотикам qnr.

Спектр антибактериальной активности.

Контрольные точки разделяют чувствительные штаммы от штаммов со средней чувствительностью, а последние — от резистентных штаммов.

Рекомендации EUCAST

1 Staphylococcus spp. – контрольные точки для ципрофлоксацина относятся к терапии с применением высоких доз.

* Не связанные с видами контрольные точки были определены главным образом на основе данных соотношения фармакокинетических и фармакодинамических параметров и не зависят от МИК для отдельных видов. Они используются только для видов, которые не имеют собственных контрольных точек, а не для тех видов, у которых проведение теста на чувствительность не рекомендуется.

Распространённость приобретённой резистентности выделенных видов может варьироваться в зависимости от региона и времени, поэтому необходима местная информация о резистентности, особенно при лечении тяжёлых инфекций. В случае необходимости следует проконсультироваться со специалистами, когда местная распространённость резистентности достигла такого уровня, что польза от применения лекарственного средства, по крайней мере в отношении некоторых видов инфекций, вызывает сомнения.

К ципрофлоксацину in vitro в целом чувствительны следующие роды и виды бактерий (для вида Streptococcus см. раздел «Особенности применения»).

* Клиническая эффективность продемонстрирована для чувствительных изолятов при утвержденных клинических показаниях

• Показатель резистентности ≥ 50 % в одной или более странах ЕС.

($) Естественная средняя чувствительность при отсутствии приобретённого механизма резистентности

(1) Проводились исследования на экспериментальных животных с инфицированием их воздушно-капельным путём спорами Bacillus anthracis; эти исследования доказывают, что приём антибиотиков сразу после контакта с патогеном помогает избежать заболевания, если удаётся достичь снижения количества спор ниже инфицирующей дозы. Рекомендации по применению ципрофлоксацина основаны преимущественно на данных чувствительности in vitro у животных вместе с ограниченными данными, полученными у людей. Лечение продолжительностью 2 месяца пероральной формой ципрофлоксацина в дозе 500 мг дважды в сутки считается эффективным для профилактики сибирской язвы у взрослых. Врач должен обратиться к национальным и/или международным протоколам лечения сибирской язвы.

(2) Метициллин-резистентный S. aureus очень часто является одновременно резистентным и к фторхинолонам. Показатель резистентности к метициллину среди всех видов стафилококков составляет около 20–50 % и обычно высок в госпитальных изолятах.

Фармакокинетика.

Абсорбция

После перорального применения таблеток ципрофлоксацина в дозе 250 мг и 500 мг ципрофлоксацин быстро и хорошо всасывается, преимущественно из верхнего отдела тонкого кишечника.

Максимальные концентрации в сыворотке крови достигаются через 1–2 часа.

Абсолютная биодоступность препарата составляет 70–80 %.

Распределение

Процент связывания ципрофлоксацина с белками плазмы крови незначителен (20–30 %), препарат находится в плазме крови преимущественно в неионизированной форме. Ципрофлоксацин свободно диффундирует в экстраваскулярное пространство. Значительный объём распределения в состоянии стационарного равновесия, составляющий 2–3 л/кг массы тела, подтверждает, что ципрофлоксацин проникает в ткани в концентрациях, которые могут во много раз превышать уровень препарата в сыворотке крови. Ципрофлоксацин достигает высоких концентраций в различных тканях, например в лёгких (эпителиальная жидкость, альвеолярные макрофаги, биопсийные образцы), пазухах, воспалённых повреждённых тканях и в тканях мочевыводящих путей, половых органах (моча, простата, эндометрий).

Метаболизм

Были зафиксированы низкие концентрации четырёх метаболитов: диэтилципрофлоксацина (M1), сульфоципрофлоксацина (М2), оксоципрофлоксацина (М3) и формилципрофлоксацина (M4). Метаболиты проявляют in vitro антимикробную активность, но в меньшей степени, чем исходное соединение.

Известно, что ципрофлоксацин является умеренным ингибитором изоферментов CYP450 1A2.

Выведение

Ципрофлоксацин выводится преимущественно в неизменённом виде как почками, так и через кишечник. Период полувыведения из плазмы крови у лиц с нормальной функцией почек составляет приблизительно 4–7 часов.

Почечковый клиренс составляет 180–300 мл/кг/ч, а общий клиренс — 480–600 мл/кг/ч. Ципрофлоксацин подвергается клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. При серьёзном нарушении функции почек период полувыведения ципрофлоксацина составляет до 12 часов.

Непочечный клиренс ципрофлоксацина объясняется в первую очередь трансэнтеральной секрецией и метаболизмом. 1 % дозы выводится через желчные пути. Ципрофлоксацин присутствует в высоких концентрациях в желчи.

Дети

Фармакокинетические данные у детей ограничены. Возрастной зависимости Cmax и показателя AUC не наблюдалось. После многократного применения препарата (10 мг/кг 3 раза в сутки) значительного повышения Cmax и AUC не отмечалось.

У 10 детей с тяжёлым сепсисом в возрасте до 1 года показатель Cmax составлял 6,1 мг/л (диапазон 4,6–8,3 мг/л) после 1-часовой внутривенной инфузии в дозе 10 мг/кг. Этот показатель составлял 7,2 мг/л (диапазон 4,7–11,8 мг/л) у детей в возрасте от 1 до 5 лет. Значения AUC составляли 17,4 мг*ч/л (диапазон 11,8–32,0 мг*ч/л) и 16,5 мг*ч/л (диапазон 11–23,8 мг*ч/л) соответственно в указанных возрастных группах.

Эти значения находятся в пределах нормы, зафиксированной у взрослых при терапевтической дозе. Согласно фармакокинетическому анализу у педиатрических пациентов с различными инфекциями, прогнозируемый средний период полувыведения у детей составляет приблизительно 4–5 часов, а биодоступность суспензии для перорального применения — от 50 до 80 %.

Клинические характеристики.

Показания.

Ципрофлоксацин показан для лечения нижеперечисленных инфекций (см. разделы «Особенности применения» и «Фармакологические свойства»). Перед началом терапии следует учитывать всю доступную информацию о резистентности к ципрофлоксацину.

Следует учитывать официальные рекомендации по надлежащему применению антибактериальных препаратов.

Взрослые

• Инфекции нижних дыхательных путей, вызванные грамотрицательными бактериями:
  • обострение хронической обструктивной болезни легких. При обострении хронической обструктивной болезни легких Цитерал® следует применять только тогда, когда считается нецелесообразным использование других антибактериальных средств, обычно рекомендуемых для лечения этих инфекций.
  • бронхолегочные инфекции при кистозном фиброзе или бронхоэктазах;
  • внесетевая пневмония. При внесетевой пневмонии Цитерал® следует применять только тогда, когда считается нецелесообразным использование других антибактериальных средств, обычно рекомендуемых для лечения этих инфекций.
• Хронический гнойный отит среднего уха.
• Обострение хронического синусита, особенно если он вызван грамотрицательными бактериями.
• Инфекции мочевыводящих путей:
  • неосложненный острый ц cystitis. При неосложненном остром цистите Цитерал® следует применять только тогда, когда считается нецелесообразным использование других антибактериальных средств, обычно рекомендуемых для лечения этих инфекций.
  • острый пиелонефрит.
  • осложненные инфекции мочевыводящих путей.
  • бактериальный простатит.
• Инфекционные поражения половой системы:
  • гонококковый уретрит и цервицит, вызванные чувствительным Neisseria gonorrhoeae.
  • орхоэпидидимит, в частности вызванный Neisseria gonorrhoeae.
  • воспалительные заболевания органов малого таза, в частности вызванные Neisseria gonorrhoeae.
• Инфекции желудочно-кишечного тракта (например, лечение диареи путешественников).
• Интраабдоминальные инфекции.
• Инфекции кожи и мягких тканей, вызванные грамотрицательными бактериями.
• Злокачественный отит наружного уха.
• Инфекции костей и суставов.
• Профилактика инвазивных инфекций, вызванных Neisseria meningitidis.
• Легочная форма сибирской язвы (профилактика после контакта и радикальное лечение).
• Ципрофлоксацин можно применять для терапии пациентов с нейтропенией, если есть подозрение, что повышение температуры тела вызвано бактериальной инфекцией.

Дети и подростки

• Бронхолегочные инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa, у пациентов с кистозным фиброзом.
• Осложненные инфекции мочевыводящих путей и острый пиелонефрит.
• Легочная форма сибирской язвы (профилактика после контакта и радикальное лечение).

Ципрофлоксацин также можно применять для лечения тяжелых инфекций у детей и подростков, когда врач считает это необходимым.

Лечение должен начинать только врач, имеющий опыт лечения кистозного фиброза и/или тяжелых инфекций у детей и подростков (см. разделы «Фармакологические свойства» и «Особенности применения»).

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к ципрофлоксацину или к любому вспомогательному компоненту препарата, а также к другим препаратам группы фторхинолонов.

Одновременное применение ципрофлоксацина и тизанидина из-за клинически значимых побочных эффектов (артериальная гипотензия, сонливость), связанных с увеличением концентрации тизанидина в плазме крови.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Влияние других средств на ципрофлоксацин.

Препараты, удлиняющие интервал QT.

Ципрофлоксацин, как и другие фторхинолоны, следует с осторожностью назначать пациентам, получающим препараты, удлиняющие интервал QT (например, антиаритмические средства IA и III класса, трициклические антидепрессанты, макролиды, антипсихотики) (см. раздел «Особенности применения»).

Образование хелатных комплексов.

При одновременном применении ципрофлоксацина (перорально) и лекарственных средств, содержащих многовалентные катионы, минеральные добавки (например, кальций, магний, алюминий, железо), фосфатсвязывающие полимеры (например, севеламер, карбонат лантана), сукральфат или антациды, а также препараты с высокой буферной емкостью (такие как таблетки диданозина), содержащие магний, алюминий или кальций, абсорбция ципрофлоксацина снижается. В связи с этим ципрофлоксацин следует принимать либо за 1–2 часа до, либо не менее чем через 4 часа после приема этих препаратов.

Данное ограничение не распространяется на антациды, относящиеся к классу блокаторов H2-рецепторов.

Пищевые и молочные продукты.

Кальций, содержащийся в пищевых продуктах, незначительно влияет на абсорбцию. Однако следует избегать одновременного приема ципрофлоксацина и молочных или обогащенных минералами продуктов (таких как молоко, йогурт, апельсиновый сок с повышенным содержанием кальция), поскольку абсорбция ципрофлоксацина может снижаться.

Пробенецид.

Пробенецид влияет на почечную секрецию ципрофлоксацина. Одновременное применение лекарственных средств, содержащих пробенецид, и ципрофлоксацина приводит к повышению концентрации ципрофлоксацина в сыворотке крови.

Метоклопрамид.

Метоклопрамид ускоряет всасывание ципрофлоксацина, в результате чего Cmax достигается быстрее. Влияния на биодоступность ципрофлоксацина не отмечено.

Омепразол.

Одновременное применение ципрофлоксацина и лекарственных средств, содержащих омепразол, приводит к незначительному снижению Cmax и AUC ципрофлоксацина.

Влияние ципрофлоксацина на другие лекарственные средства.

Тизанидин.

Тизанидин нельзя назначать одновременно с ципрофлоксацином (см. раздел «Противопоказания»).

В клиническом исследовании с участием здоровых добровольцев наблюдалось повышение уровня тизанидина в сыворотке крови (увеличение Cmax: в 7 раз, диапазон: от 4 до 21 раза; увеличение AUC: в 10 раз, диапазон: от 6 до 24 раз) при одновременном применении с ципрофлоксацином. Повышение концентрации тизанидина в сыворотке крови ассоциируется с потенциальным гипотензивным и седативным эффектом препарата.

Метотрексат.

При одновременном назначении ципрофлоксацина возможно замедление канальцевой экскреции (почечный метаболизм) метотрексата, что может привести к повышению концентрации метотрексата в плазме крови. При этом может увеличиваться вероятность возникновения побочных токсических реакций, вызванных метотрексатом. Одновременное назначение не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»).

Теофиллин.

Одновременное применение ципрофлоксацина и теофиллина может привести к нежелательному повышению концентрации теофиллина в сыворотке крови, что, в свою очередь, может вызвать развитие побочных реакций. В отдельных случаях такие побочные реакции могут угрожать жизни или иметь летальный исход. Если избежать одновременного применения этих препаратов невозможно, следует контролировать концентрацию теофиллина в сыворотке крови и соответствующим образом снижать его дозу (см. раздел «Особенности применения»).

Другие производные ксантина.

После одновременного применения ципрофлоксацина с кофеином или пентоксифиллином (окспентифиллином) сообщалось о повышении концентрации этих производных ксантина в сыворотке крови.

Фенитоин.

Одновременное применение ципрофлоксацина и фенитоина может привести к повышению или снижению сывороточных концентраций фенитоина, поэтому рекомендуется мониторинг уровня препарата.

Циклоспорин.

При одновременном назначении ципрофлоксацина и лекарственных средств, содержащих циклоспорин, отмечалось транзиторное повышение креатинина в плазме крови. Поэтому у таких пациентов необходим частый (2 раза в неделю) контроль концентрации креатинина в плазме крови.

Антагонисты витамина К.

При одновременном применении ципрофлоксацина и антагонистов витамина К может усиливаться их антикоагулянтное действие. Степень риска может варьировать в зависимости от типа основной инфекции, возраста, общего состояния пациента, поэтому точно оценить влияние ципрофлоксацина на повышение значения Международного нормализованного отношения (МНО) сложно. Следует осуществлять частый контроль МНО во время и сразу после одновременного применения ципрофлоксацина и антагонистов витамина К (например, варфарина, аценокумарола, фенпрокумона, флуйндиона).

Дулоксетин.

Одновременное применение дулоксетина с сильными ингибиторами CYP450 1A2, такими как флувоксамин, может привести к увеличению AUC и Cmax дулоксетина. Несмотря на отсутствие клинических данных о возможном взаимодействии с ципрофлоксацином, можно ожидать схожих эффектов при одновременном применении этих препаратов (см. раздел «Особенности применения»).

Ропинирол.

Одновременное применение ропинирола с ципрофлоксацином, умеренным ингибитором изофермента CYP450 1A2, приводит к повышению AUC и Cmax ропинирола на 60 % и 84 % соответственно. Рекомендуется мониторинг побочных эффектов ропинирола и соответствующая коррекция дозы во время и сразу после совместного применения с ципрофлоксацином (см. раздел «Особенности применения»).

Лидокаин.

Сообщалось, что у здоровых лиц одновременное применение ципрофлоксацина, умеренного ингибитора изоферментов цитохрома Р450 1А2, и препаратов, содержащих лидокаин, снижает клиренс внутривенного лидокаина на 22 %. Несмотря на нормальную переносимость лечения лидокаином, возможна взаимодействие с ципрофлоксацином, связанная с побочными реакциями, которая может развиться при совместном применении этих препаратов.

Клозапин.

После одновременного применения 250 мг ципрофлоксацина с клозапином в течение 7 дней сывороточные концентрации клозапина и N-десметилклозапина повышались на 29 % и 31 % соответственно. Клинический контроль и соответствующая коррекция дозы клозапина рекомендуются во время и сразу после одновременного применения с ципрофлоксацином (см. раздел «Особенности применения»).

Силденафил.

Cmax и AUC силденафила увеличивались примерно в 2 раза у здоровых добровольцев после перорального применения 50 мг силденафила и одновременного назначения 500 мг ципрофлоксацина. Поэтому следует соблюдать осторожность при одновременном назначении ципрофлоксацина и силденафила и учитывать соотношение риск/польза.

Агомелатин.

В ходе клинических исследований было показано, что флувоксамин, как мощный ингибитор изофермента CYP450 1A2, значительно ингибирует метаболизм агомелатина, что приводит к 60-кратному увеличению его концентрации. Несмотря на отсутствие клинических данных о возможном взаимодействии с ципрофлоксацином, умеренным ингибитором CYP450 1А2, подобные эффекты можно ожидать при их одновременном применении.

Золпидем.

Одновременное применение с ципрофлоксацином может повысить уровень золпидема в крови, поэтому одновременное применение не рекомендуется.

Особенности применения.

Следует избегать применения ципрофлоксацина пациентам, у которых в прошлом наблюдались серьезные побочные реакции при использовании хинолонов или продуктов, содержащих фторхинолоны (см. раздел «Побочные реакции»). Лечение этих пациентов ципрофлоксацином следует начинать только при отсутствии альтернативных вариантов терапии и после тщательной оценки соотношения польза/риск (см. раздел «Противопоказания»).

Тяжелые и/или смешанные инфекции, вызванные грамположительными или анаэробными бактериями.

Ципрофлоксацин не следует применять в качестве монотерапии для лечения тяжелых инфекций и инфекций, вызванных грамположительными или анаэробными бактериями.

Для лечения тяжелых инфекций ципрофлоксацин следует применять в комбинации с соответствующими антибактериальными средствами.

Стрептококковые инфекции (включая Streptococcus pneumoniae).

Ципрофлоксацин не рекомендуется для лечения стрептококковых инфекций из-за недостаточной эффективности.

Инфекции половых путей.

Гонококковый уретрит, цервицит, орхоэпидидимит и воспалительные заболевания органов малого таза могут быть вызваны фторхинолонорезистентными Neisseria gonorrhoeae. Соответственно, ципрофлоксацин следует применять для лечения гонококкового уретрита или цервицита только при условии исключения резистентности Neisseria gonorrhoeae к ципрофлоксацину.

При эпидидимоорхите и воспалительных заболеваниях органов малого таза назначение ципрофлоксацина следует рассматривать только в комбинации с другим соответствующим антибактериальным средством (например, цефалоспорином), если нельзя исключить наличие ципрофлоксацин-резистентных штаммов Neisseria gonorrhoeae. Если в течение 3 дней не наступает клиническое улучшение, терапию следует пересмотреть.

Инфекции мочевыводящих путей.

В странах Европейского союза наблюдается различная резистентность Escherichia coli к фторхинолонам, являющейся наиболее распространенным возбудителем инфекций мочевыводящих путей. При назначении терапии врачам рекомендуется учитывать местную распространенность резистентности Escherichia coli к фторхинолонам.

Считается, что однократные дозы ципрофлоксацина, которые могут применяться при неосложненном цистите у женщин пременопаузального периода, являются менее эффективными, чем более продолжительная терапия препаратом. Этот факт необходимо учитывать с учетом растущего уровня резистентности Escherichia coli к хинолонам.

Интраабдоминальные инфекции.

Данные об эффективности ципрофлоксацина при лечении послеоперационных интраабдоминальных инфекций ограничены.

Диарея путешественников.

При выборе препарата следует учитывать информацию о резистентности к ципрофлоксацину соответствующих микроорганизмов в странах, которые были посещены.

Инфекции костей и суставов.

Ципрофлоксацин следует применять в комбинации с другими антимикробными средствами в зависимости от результатов микробиологического исследования.

Легочная форма сибирской язвы.

Применение препарата у людей основано на данных in vitro о чувствительности, исследованиях на животных и ограниченных данных, полученных при применении у человека. Врач должен действовать в соответствии с национальными и/или международными протоколами лечения сибирской язвы.

Дети.

Применение ципрофлоксацина детям необходимо проводить в соответствии с действующими официальными рекомендациями. Лечение с применением ципрофлоксацина проводит только врач с опытом лечения детей, больных кистозным фиброзом и/или тяжелыми инфекциями.

Ципрофлоксацин вызывал артропатию опорных суставов у незрелых животных. Данные о безопасности, полученные из рандомизированного двойного слепого исследования применения ципрофлоксацина детям (ципрофлоксацин: n=335, средний возраст = 6,3 года; группа сравнения: n=349, средний возраст = 6,2 года; возрастной диапазон — от 1 до 17 лет), показали частоту возникновения артропатии, вероятно связанной с применением препарата (отличающейся от клинических признаков и симптомов, связанных с непосредственным поражением суставов), на 42-й день от начала применения препарата в пределах 7,2 % и 4,6 % для основной группы и группы сравнения соответственно. Частота возникновения артропатии, связанной с препаратом, через 1 год наблюдения была 9 % и 5,7 % соответственно. Рост количества случаев артропатии, связанных с применением препарата, был статистически незначимым. Однако лечение ципрофлоксацином детей и подростков следует начинать только после тщательной оценки соотношения польза/риск из-за возможного риска развития побочных реакций, связанных с суставами и/или окружающими тканями (см. раздел «Побочные реакции»).

Бронхолегочные инфекции при кистозном фиброзе.

В клинические испытания были включены дети и подростки в возрасте 5–17 лет. Более ограниченный опыт лечения детей в возрасте от 1 до 5 лет.

Осложненные инфекции мочевыводящих путей и тяжелый пиелонефрит.

Следует рассмотреть возможность лечения инфекций мочевыводящих путей с применением ципрофлоксацина, когда другое лечение невозможно.

Лечение должно основываться на результатах микробиологического исследования.

По данным клинических исследований оценивалось применение ципрофлоксацина детям и подросткам в возрасте 1–17 лет.

Другие специфические тяжелые инфекции.

Применение ципрофлоксацина может быть оправдано по результатам микробиологического исследования в случае других инфекций согласно официальным рекомендациям или после тщательной оценки соотношения польза/риск, когда другое лечение применить нельзя, или когда общепринятое лечение оказалось неэффективным.

Применение ципрофлоксацина при специфических тяжелых инфекциях, кроме упомянутых выше, не оценивалось в ходе клинических испытаний, а клинический опыт ограничен. Следовательно, к лечению пациентов с такими инфекциями рекомендуется подходить с осторожностью.

Повышенная чувствительность к препарату.

В некоторых случаях гиперчувствительность и аллергические реакции, включая анафилаксию и анафилактоидные реакции, которые могут наблюдаться уже после первого приема ципрофлоксацина и могут быть опасными для жизни (см. раздел «Побочные реакции»).

В таком случае прием ципрофлоксацина необходимо прекратить и немедленно провести медикаментозное лечение.

Продолжительные, инвалидизирующие и потенциально необратимые серьезные побочные реакции на лекарства.

У пациентов, получавших хинолоны и фторхинолоны, независимо от их возраста, были зарегистрированы очень редкие случаи продолжительных (в течение месяцев или лет), инвалидизирующих и потенциально необратимых серьезных побочных реакций, влияющих на различные, иногда множественные системы организма (опорно-двигательную, нервную, психическую и органы чувств) и наличие факторов риска. Ципрофлоксацин следует немедленно прекратить при первых признаках или симптомах любой серьезной побочной реакции, и пациентам следует посоветовать обратиться за консультацией к врачу.

Тендинит и разрыв сухожилий.

Ципрофлоксацин не следует применять пациентам с заболеваниями/расстройствами сухожилий в анамнезе, связанными с лечением хинолонами. Тем не менее, в очень редких случаях, после микробиологического документирования возбудителя и оценки соотношения риск/польза, ципрофлоксацин может быть назначен этим пациентам для лечения определенных тяжелых инфекций, особенно при неэффективности стандартной терапии или бактериальной резистентности, когда микробиологические данные могут оправдать применение ципрофлоксацина.

Тендинит и разрыв сухожилий (особенно, но не ограничиваясь ахилловым сухожилием), иногда двусторонний, могут возникать в первые 48 часов после лечения хинолонами и фторхинолонами и, как сообщается, происходят даже до нескольких месяцев после прекращения лечения (см. раздел «Побочные реакции»). Риск тендинита и разрыва сухожилий может быть повышен у пациентов пожилого возраста, пациентов с нарушением функции почек, пациентов с трансплантатами твердых органов и пациентов, которые одновременно получали кортикостероиды. Поэтому следует избегать применения кортикостероидов.

При первых признаках тендинита (таких как болезненный отек, воспаление) лечение ципрофлоксацином следует прекратить и необходимо рассмотреть альтернативное лечение. Пораженная(ые) конечность(и) должна(ны) быть обработана(ы) надлежащим образом (например, иммобилизация). Кортикостероиды не следует применять, если возникают признаки тендинопатии.

Миастения.

Ципрофлоксацин следует применять с осторожностью пациентам с миастенией, поскольку симптомы могут усилиться (см. раздел «Побочные реакции»).

Аневризма/диссекция аорты и регургитация/недостаточность клапана сердца.

Эпидемиологические исследования сообщают о повышенном риске аневризмы и диссекции аорты, особенно у пациентов пожилого возраста, и регургитации аортального и митрального клапанов после применения фторхинолонов. Сообщали о случаях аневризмы и диссекции аорты, иногда осложненные разрывом (включая летальные случаи), и о регургитации/недостаточности любого из клапанов сердца у пациентов, которые получали фторхинолоны (см. раздел «Побочные реакции»).

Следовательно, фторхинолоны следует применять только после тщательной оценки соотношения польза/риск и рассмотрения других терапевтических вариантов лечения пациентов с положительным семейным анамнезом аневризмы или врожденным пороком клапанов сердца, или у пациентов с существующим диагнозом аневризмы и/или диссекции аорты, или заболеваниями клапанов сердца, или при наличии других факторов риска или благоприятных условий

• как для аневризмы и диссекции аорты, так и для регургитации/недостаточности клапанов сердца (например, нарушения соединительной ткани, такие как синдром Марфана или синдром Элерса-Данлоса, синдром Тернера, болезнь Бехчета, гипертония, ревматоидный артрит) или дополнительно
• при аневризме и диссекции аорты (например, сосудистые расстройства, такие как артериит Такаясу или гигантоклеточный артериит, или известный атеросклероз, или синдром Шегрена) или дополнительно
• при регургитации/недостаточности клапанов сердца (например, инфекционный эндокардит). Риск аневризмы и диссекции аорты и их разрыва может быть повышен у пациентов, которые одновременно получают системные кортикостероиды.

В случае появления внезапной боли в животе, груди или спине пациентам следует немедленно обратиться к врачу в отделение неотложной помощи.

Пациентам следует рекомендовать немедленно обращаться за медицинской помощью при острой одышке, новом приступе сердцебиения или развитии отека живота или нижних конечностей.

Расстройства зрения.

В случае, если наблюдается ослабление зрения или любой другой эффект на глаза, необходимо проконсультироваться с врачом.

Фоточувствительность.

Доказано, что ципрофлоксацин вызывает реакции фоточувствительности. Пациентам, которые принимают ципрофлоксацин, рекомендуется во время лечения избегать прямого солнечного света или УФ-излучения (см. раздел «Побочные реакции»).

Судороги.

Ципрофлоксацин, как и другие фторхинолоны, вызывает судороги или снижает порог судорожной готовности. Сообщалось о случаях эпилепсии. Ципрофлоксацин с осторожностью применяют пациентам с расстройствами ЦНС, которые могут иметь склонность к судорогам или эпилептическому статусу. При возникновении судорог прием ципрофлоксацина следует прекратить (см. раздел «Особенности применения»).

Периферическая нейропатия.

Выявлены случаи сенсорной или сенсомоторной полиневропатии, приводящей к парестезии, гипестезии, дизестезии или слабости, у пациентов, которые принимали хинолоны и фторхинолоны. Пациентам, которые принимают ципрофлоксацин, следует сообщить своему врачу перед началом лечения, если развиваются симптомы нейропатии, такие как боль, жжение, покалывание, онемение или слабость, чтобы предотвратить потенциальное усиление симптомов реакций (см. раздел «Побочные реакции»).

Реакции со стороны психики.

Даже после первого приема ципрофлоксацина могут возникнуть психотические реакции. В редких случаях депрессия или психоз могут прогрессировать до суицидальных мыслей и действий, таких как самоубийство или его попытка. В этих случаях прием ципрофлоксацина следует прекратить и принять меры, необходимые в данной клинической ситуации.

Сердечные расстройства.

Следует с осторожностью применять фторхинолоны, в том числе ципрофлоксацин, пациентам с известными факторами риска удлинения интервала QT, в частности:

• при наследственном синдроме удлинения интервала QT;
• в случае одновременного применения препаратов, которые могут удлинять интервал QT (например, противоритмические средства IA и III классов, трициклические антидепрессанты, макролиды, нейролептики);
• при некорригированном электролитном дисбалансе (например, гипокалиемия, гипомагниемия);
• в случае наличия заболеваний сердца (например, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, брадикардия).

Пациенты пожилого возраста и женщины могут проявлять большую чувствительность к препаратам, удлиняющим интервал QT. Поэтому следует с осторожностью применять фторхинолоны, в том числе ципрофлоксацин, этим группам больных (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий», «Способ применения и дозы», «Передозировка» и «Побочные реакции»).

Дисгликемия.

Как и в случае всех хинолонов, сообщали о нарушениях уровня глюкозы в крови, включая как гипогликемию, так и гипергликемию (см. раздел «Побочные реакции»), обычно у пациентов с диабетом, которые получают сопутствующее лечение пероральными гипогликемическими средствами (например, глибенкламидом) или с инсулином. Сообщали о случаях гипогликемической комы. Для пациентов, больных сахарным диабетом, рекомендуется тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови.

Желудочно-кишечный тракт.

В случае возникновения во время или после лечения тяжелой и стойкой диареи (даже через несколько недель после лечения) об этом следует сообщить врачу, поскольку этот симптом может указывать на антибиотик-ассоциированный колит (опасный для жизни, который может иметь летальный исход), требующий немедленного лечения (см. раздел «Побочные реакции»). В таких случаях прием ципрофлоксацина необходимо прекратить и начать применение соответствующей терапии. Лекарственные средства, подавляющие перистальтику, в данном случае противопоказаны.

Почки и мочевыделительная система.

Сообщали о кристаллурии, связанной с применением ципрофлоксацина (см. раздел «Побочные реакции»). Пациенты, которые принимают ципрофлоксацин, должны получать достаточное количество жидкости. Следует избегать чрезмерной щелочности мочи.

Нарушение функции почек.

Поскольку ципрофлоксацин выводится преимущественно в неизмененной форме почками, у пациентов с нарушением функции почек необходимо проводить коррекцию дозы в соответствии с указанным в разделе «Способ применения и дозы», чтобы избежать увеличения частоты побочных реакций, вызванных накоплением ципрофлоксацина.

Гепатобилиарная система.

При приеме ципрофлоксацина сообщали о случаях развития некроза печени и печеночной недостаточности с угрозой для жизни пациента (см. раздел «Побочные реакции»). В случае появления любых признаков и симптомов заболевания печени (таких как анорексия, желтуха, темная моча, зуд или напряжение передней брюшной стенки) лечение следует прекратить.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

При приеме ципрофлоксацина сообщали о гемолитических реакциях у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Следует избегать применения ципрофлоксацина таким пациентам, за исключением случаев, когда потенциальная польза превышает потенциальный риск. В таком случае следует наблюдать за возможной появлением гемолиза.

Резистентность.

Во время или после курса лечения ципрофлоксацином резистентные бактерии могут быть выделены, с или без клинически определенной суперинфекции. Может существовать определенный риск выделения ципрофлоксацин-резистентных бактерий во время длительных курсов лечения и при лечении внутрибольничных инфекций и/или инфекций, вызванных видами Staphylococcus и Pseudomonas.

Цитохром Р450.

Ципрофлоксацин умеренно подавляет CYP1A2 и поэтому может вызвать повышение сывороточной концентрации одновременно назначаемых веществ, которые также метаболизируются этим ферментом (например, теофиллин, клозапин, оланзапин, ропинирол, тизанидин, дулоксетин, агомелатин). Следовательно, за пациентами, которые принимают эти вещества одновременно с ципрофлоксацином, следует внимательно наблюдать на предмет возможного возникновения клинических признаков передозировки. Также может возникнуть необходимость в определении сывороточных концентраций (например, теофиллина) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Одновременное назначение ципрофлоксацина и тизанидина противопоказано.

Метотрексат.

Одновременное назначение ципрофлоксацина и метотрексата не рекомендуется (см. раздел «Взаимодейств游戏副本

Способ применения и дозы.

Доза определяется в соответствии с показанием, тяжестью и локализацией инфекции, чувствительностью возбудителя (возбудителей) к ципрофлоксацину, почечной функцией пациента, а у детей и подростков — с учетом массы тела.

Продолжительность лечения зависит от тяжести течения заболевания, особенностей клинической картины и типа возбудителя.

Лечение инфекций, вызванных определёнными бактериями (например, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter или Staphylococci), может требовать применения более высоких доз ципрофлоксацина и одновременного назначения других необходимых антибактериальных препаратов.

Лечение некоторых инфекций (например, воспалительных заболеваний органов малого таза, интраабдоминальных инфекций, инфекций у пациентов с нейтропенией, инфекций костей и суставов) может требовать одновременного назначения других необходимых антибактериальных препаратов в зависимости от вида выявленных патогенов.

Взрослые

Дети

Пациенты пожилого возраста

Пациенты пожилого возраста должны получать дозу, подобранную с учётом тяжести инфекции и клиренса креатинина пациента.

Почечная и печеночная недостаточность

Рекомендуемые начальные и поддерживающие дозы пациентам с нарушением функции почек:

Пациентам с печеночной недостаточностью нет необходимости изменять дозировку ципрофлоксацина.

Исследований по дозировке ципрофлоксацина у детей с нарушением функции почек и/или печени не проводилось.

Способ применения.

Таблетки следует проглатывать, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости. Их можно принимать независимо от приема пищи. При приеме натощак действующее вещество всасывается быстрее. Таблетки ципрофлоксацина нельзя принимать одновременно с молочными продуктами (например, молоко, йогурт) или фруктовыми соками с добавлением минералов (например, апельсиновый сок, обогащенный кальцием) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

В тяжелых случаях или если пациент не может принимать таблетки (в частности, при энтеральном питании) рекомендуется начинать терапию с внутривенного введения ципрофлоксацина до тех пор, пока не станет возможен переход на пероральный прием.

Если доза была пропущена, ее следует принять в любое время, но не позднее чем за 6 часов до приема следующей запланированной дозы. Если до следующей дозы остается менее 6 часов, пропущенную дозу принимать не следует, и лечение нужно продолжить, как указано, начиная со следующей запланированной дозы. Не следует принимать двойные дозы для компенсации пропущенной дозы.

Дети.

Применение ципрофлоксацина детям необходимо проводить в соответствии с действующими официальными рекомендациями. Лечение с применением ципрофлоксацина должен проводить только врач, имеющий опыт ведения детей, больных кистозным фиброзом и/или тяжелыми инфекциями.

Ципрофлоксацин вызывал артропатию опорных суставов у молодых животных. Лечение ципрофлоксацином детей следует начинать только после тщательной оценки соотношения польза/риск из-за возможного риска развития побочных реакций, связанных с суставами и/или окружающими тканями.

Передозировка.

Сообщалось, что передозировка в результате приема 12 г препарата приводила к симптомам умеренной токсичности. Острая передозировка в дозе 16 г приводила к развитию острой почечной недостаточности.

Симптомы передозировки включали головокружение, тремор, головную боль, повышенную утомляемость, судороги, галлюцинации, спутанность сознания, абдоминальный дискомфорт, почечную и печеночную недостаточность, а также кристаллурию и гематурию. Также сообщалось о обратимой почечной токсичности.

Помимо обычных неотложных мероприятий, проводимых при передозировке, рекомендуется мониторинг функции почек, в частности определение pH мочи и при необходимости — повышение ее кислотности для предотвращения кристаллурии. Пациенты должны получать достаточное количество жидкости. Антациды, содержащие в своем составе кальций или магний, теоретически могут снижать всасывание ципрофлоксацина при передозировке.

С помощью гемодиализа или перитонеального диализа выводится лишь небольшое количество ципрофлоксацина (<10 %). В случае передозировки необходимо провести симптоматическое лечение. Необходимо контролировать показатели ЭКГ, поскольку интервал QT может удлиняться.

Побочные реакции.

Наиболее часто сообщалось о таких побочных реакциях на препарат, как тошнота и диарея.

Данные о побочных реакциях на ципрофлоксацин, полученные в ходе клинических исследований и постмаркетингового наблюдения (пероральный, парентеральный и последовательные способы применения), приведены ниже. При анализе частоты возникновения учитывались данные перорального и внутривенного путей применения ципрофлоксацина.

* Очень редкие случаи длительных (до месяцев или лет) инвалидизирующих и потенциально необратимых серьезных реакций на лекарственные средства, затрагивающих несколько, иногда множественных, классов систем органов и органов чувств (включая такие реакции, как тендинит, разрыв сухожилия, артралгия, боль в конечностях, нарушение походки; в некоторых случаях сообщалось о невропатиях, связанных с парестезией, депрессией, утомлением, нарушением памяти, нарушениями сна, нарушениями слуха, зрения, вкуса и обоняния), связанных с применением хинолонов и фторхинолонов, в некоторых случаях независимо от существующих факторов риска (см. раздел «Особенности применения»).

** У пациентов, получавших фторхинолоны, сообщалось о случаях аневризм и расслоений аорты, иногда осложненных разрывом (включая летальные случаи), а также о регургитации/недостаточности любого из клапанов сердца (см. раздел «Особенности применения»).

Применение у детей

У детей артропатия наблюдается чаще (см. раздел «Особенности применения»).

Срок годности.

3 года.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 10 таблеток в блистере; по 1 блистеру в картонной пачке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

АЛКАЛОЇД АД Скопье.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Бульвар Александра Македонского, 12, Скопье, 1000, Республика Северная Македония.