Ремифентанил-виста
Украина
Содержание
ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства РЕМИФЕНТАНИЛ-ВИСТА REMIFENTANIL-VISTA
Состав:
действующее вещество: ремифентанила гидрохлорид;
1 флакон содержит ремифентанила гидрохлорид 1 мг, 2 мг или 5 мг;
вспомогательные вещества: глицин, кислота соляная, вода для инъекций*;
*содержится в остаточных количествах после сублимационной сушки.
Лекарственная форма. Порошок для концентрата для приготовления раствора для инъекций или инфузий. Основные физико-химические свойства: Белый или почти белый порошок.
Фармакотерапевтическая группа. Средства, действующие на нервную систему. Анестетики. Средства для общей анестезии. Средства для опиоидной анестезии. Опиоидные анестетики. Код АТХ N01A H06.
Фармакологические свойства.
Фармакодинамика.
Ремифентанил — селективный мю-опиоидный агонист с быстрым началом действия и очень короткой продолжительностью эффекта. Мю-опиоидная активность ремифентанила антагонизируется опиоидными антагонистами, такими как налоксон. Анализы на содержание гистамина у пациентов и здоровых добровольцев не выявили повышения уровня гистамина после введения ремифентанила болюсными дозами до 30 мкг/кг.
Новорождённые/младенцы (возрастом до 1 года).
В рандомизированном (соотношение 2:1, ремифентанил:галотан) открытом многоцентровом исследовании с участием 60 новорождённых и младенцев в возрасте ≤8 недель (в среднем 5,5 недели) с физическим статусом ASA I–II, переносивших пилоромиотомию, оценивались эффективность и безопасность применения ремифентанила (0,4 мкг/кг/мин в виде начальной непрерывной инфузии плюс дополнительные дозы с одновременным изменением скорости инфузии при необходимости) по сравнению с галотаном. Поддержание анестезии достигалось дополнительным введением 70 % закиси азота (N2O) плюс 30 % кислорода. Время восстановления было лучше при применении ремифентанила по сравнению с группой галотана. Применение для тотальной внутривенной анестезии (ТВА) у детей в возрасте от 6 месяцев до 16 лет.
В трёх рандомизированных открытых исследованиях применение ТВА с ремифентанилом в детской хирургии сравнивалось с ингаляционной анестезией (см. таблицу 1).
Таблица 1
| Хирургическое вмешательство |
Возраст (лет) (N) |
Условия исследования (поддержка) |
Экстубация (мин) (среднее (SD)) |
| Хирургия нижней брюшной полости/урологическая хирургия |
0,5–16 (120) |
ТВА: пропофол (5–10 мг/кг/ч) + ремифентанил (0,125–1,0 мкг/кг/мин) |
11,8(4,2) |
| Ингаляционная анестезия: севофлюран (1,0–1,5 MAC) и ремифентанил (0,125–1,0 мкг/кг/мин) |
(p<0,05) |
||
| ЛОР-хирургия |
4–11 (50) |
ТВА: пропофол (3 мг/кг/ч) + ремифентанил (0,5 мкг/кг/мин) |
11(3,7) |
| Ингаляционная анестезия: десфлуран (1,3 MAC) и смесь N2O |
9,4(2,9) Не существенно |
||
| Общая и ЛОР-хирургия |
2–12 (153) |
ТВА: ремифентанил (0,2–0,5 мкг/кг/мин) + пропофол (100–200 мкг/кг/мин) |
Сравнимое время экстубации (на основании ограниченных данных) |
| Ингаляционная анестезия: севофлюран (1–1,5 MAC) + смесь N2O |
В исследовании, посвящённом применению в абдоминальной/урологической хирургии, при сравнении ремифентанила/пропофола и ремифентанила/севофлурана гипотензия наблюдалась чаще при применении ремифентанила/севофлурана, а брадикардия — чаще при применении ремифентанила/пропофола. В исследовании в ЛОР-хирургии, при сравнении ремифентанила/пропофола и десфлурана/закиси азота, у пациентов, получавших десфлуран/закись азота, наблюдалась значительно более высокая частота сердечных сокращений по сравнению с пациентами, получавшими ремифентанил/пропофол, и с исходными значениями.
Фармакокинетика.
После введения рекомендованных доз ремифентанила эффективный период полувыведения составлял 3–10 минут. Средний клиренс ремифентанила у здоровых молодых добровольцев составлял 40 мл/мин/кг, центральный объём распределения — 100 мл/кг, а равновесный объём распределения — 350 мл/кг. У детей в возрасте от 1 до 12 лет клиренс ремифентанила и объём распределения уменьшаются с увеличением возраста; значения этих параметров у новорождённых примерно вдвое выше, чем у здоровых молодых взрослых добровольцев.
Концентрация ремифентанила в крови пропорциональна вводимой дозе. При каждом увеличении скорости инфузии на 0,1 мкг/кг/мин концентрация ремифентанила в крови возрастает на 2,5 нг/мл. Ремифентанил приблизительно на 70 % связывается с белками плазмы крови.
Биотрансформация.
Ремифентанил — это опиоид, метаболизирующийся под действием эстеразы, чувствительный к метаболизму неспецифическими эстеразами крови и тканей. Метаболизм ремифентанила приводит к образованию практически неактивного метаболита — карбоновой кислоты, активность которого у собак в 4600 раз ниже, чем у ремифентанила. Исследования у людей показывают, что вся фармакологическая активность связана с исходным соединением. Поэтому активность этого метаболита не имеет клинических последствий. Период полувыведения метаболита у здоровых взрослых добровольцев составляет 2 часа. У пациентов с нормальной функцией почек время выведения 95 % основного метаболита ремифентанила почками составляет приблизительно 7–10 часов. Ремифентанил не является субстратом для плазменной холинэстеразы.
Сердечная анестезия.
При хирургических вмешательствах с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) в условиях гипотермии (28 °C) клиренс препарата снижается на 20 %. Снижение температуры тела пациента на 1 °C приводит к уменьшению клиренса на 3 %.
Нарушение функции почек.
Состояние почек не влияет на быстрое восстановление после седации и анальгезии на основе ремифентанила. Фармакокинетика ремифентанила существенно не изменяется у пациентов с различной степенью почечной недостаточности, даже после трёхдневного применения в условиях интенсивной терапии. Клиренс метаболита карбоновой кислоты снижается у пациентов с почечной недостаточностью. У некоторых пациентов, особенно у пациентов с умеренной/тяжёлой почечной недостаточностью, находящихся в отделениях интенсивной терапии, концентрация метаболита карбоновой кислоты может превышать уровень ремифентанила в равновесном состоянии в 250 раз. Клинические данные демонстрируют, что накопление метаболита не приводит к клинически значимым эффектам мю-опиоидов у таких пациентов, даже после приёма ремифентанила в течение 3 дней. Нет доказательств того, что ремифентанил удаляется во время заместительной почечной терапии. Метаболит карбоновой кислоты выводится при гемодиализе не менее чем на 30 %.
Нарушение функции печени.
Фармакокинетика ремифентанила не изменяется у пациентов с тяжёлыми нарушениями функции печени, ожидающих трансплантации печени, или во время печеночной фазы операции по трансплантации печени. Пациенты с тяжёлой печеночной недостаточностью могут быть несколько более чувствительны к угнетающему дыхание эффекту ремифентанила. За такими пациентами следует тщательно наблюдать, а дозу ремифентанила следует титровать в соответствии с индивидуальными потребностями пациента.
Педиатрические пациенты.
Средний клиренс и равновесный объём распределения ремифентанила повышаются у детей младшего возраста и снижаются до значений у здоровых молодых взрослых к 17 годам. Период полувыведения ремифентанила у новорождённых существенно не отличается от периода полувыведения у здоровых молодых людей. Изменения анальгетического эффекта после изменения скорости инфузии ремифентанила должны быть быстрыми и схожими с теми, что наблюдаются у здоровых молодых людей. Фармакокинетика метаболита карбоновой кислоты у педиатрических пациентов в возрасте 2–17 лет подобна той, что наблюдается у взрослых, после коррекции различий в массе тела.
Пациенты пожилого возраста.
Клиренс ремифентанила несколько снижен у пациентов пожилого возраста (>65 лет) по сравнению с более молодыми пациентами. Фармакодинамическая активность ремифентанила возрастает с увеличением возраста. У пациентов пожилого возраста EC50 ремифентанила для формирования дельта-волн на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) на 50 % ниже, чем у молодых пациентов, поэтому начальную дозу ремифентанила следует уменьшить на 50 % у пациентов пожилого возраста, а затем тщательно титровать в соответствии с индивидуальными потребностями пациента.
Экскреция через плаценту и/или материнское молоко.
Исследования проникновения через плаценту у крыс и кроликов показали, что потомство подвергается воздействию ремифентанила и/или его метаболитов во время роста и развития. Сродственный ремифентанилу материал проникает в молоко крыс в период лактации. В клинических исследованиях у людей концентрация ремифентанила в крови плода составляла приблизительно 50 % от концентрации в крови матери. Среднее пуповинно-артериовенозное соотношение концентраций ремифентанила составляло приблизительно 30 %, что свидетельствует о метаболизме ремифентанила у новорождённых.
Клинические характеристики.
Показания.
- Лекарственное средство показано как болеутоляющее средство для применения во время индукции и/или поддержания общей анестезии под строгим медицинским контролем.
- Лекарственное средство показано для обезболивания у пациентов в возрасте от 18 лет, находящихся на искусственной вентиляции лёгких.
Противопоказания.
- Повышенная чувствительность к ремифентанилу или к другим аналогам фентанила, а также к любому вспомогательному веществу препарата.
- Препарат содержит глицин, поэтому противопоказан для проведения эпидуральной и спинальной анестезии.
- Препарат противопоказан к применению в качестве единственного средства для индукции анестезии.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.
Ремифентанил не метаболизируется плазмохолинэстеразой, поэтому взаимодействия с препаратами, метаболизирующимися этим ферментом, не ожидается.
Как и при взаимодействии с другими опиоидами, ремифентанил, вводимый путём инфузии, контролируемой вручную, или с помощью TCI, уменьшает дозу ингаляционных и внутривенных анестетиков и бензодиазепинов, необходимых для анестезии (см. раздел «Способ применения и дозы»). Если дозы одновременно вводимых лекарственных средств, угнетающих ЦНС, не уменьшаются, возрастает риск возникновения побочных реакций, связанных с этими лекарственными средствами.
Седативные лекарственные средства, такие как бензодиазепины или другие аналогичные препараты.
При одновременном применении опиоидов с седативными лекарственными средствами, такими как бензодиазепины или другие аналогичные препараты, возрастает риск седации, угнетения дыхания, комы и летального исхода из-за аддитивного эффекта депрессанта ЦНС. Поэтому дозу и продолжительность одновременного применения данных лекарственных средств следует ограничить (см. раздел *«*Особенности применения»). Одновременное применение опиоидов и габапентиноидов (габапентин и прегабалин) повышает риск передозировки опиоидами, угнетения дыхания и смерти.
Сердечно-сосудистые эффекты ремифентанила (гипотония и брадикардия) могут усиливаться у пациентов, одновременно получающих кардиодепрессанты, такие как бета-адреноблокаторы и средства, блокирующие кальциевые каналы.
Одновременное применение ремифентанила с серотонинергическими лекарственными средствами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСН) или ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), может повысить риск развития серотонинового синдрома — потенциально опасного для жизни состояния. С осторожностью следует применять одновременно с ингибиторами МАО. Приём необратимых ингибиторов МАО следует прекратить как минимум за 2 недели до начала применения ремифентанила.
После применения ремифентанила желательно избегать употребления алкогольных напитков.
Особенности применения.
Лекарственное средство следует вводить только в условиях, полностью оборудованных для мониторинга и поддержки дыхательной и сердечно-сосудистой функции. Это должны выполнять соответствующие специалисты, прошедшие специальную подготовку по применению анестезирующих средств, а также распознаванию и лечению ожидаемых побочных эффектов сильнодействующих опиоидов, включая сердечно-лёгочную реанимацию. Такая подготовка должна включать обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей и вспомогательную вентиляцию лёгких. Применение лекарственного средства пациентам, находящимся в отделениях интенсивной терапии на искусственной вентиляции лёгких, не должно превышать 3 суток.
У пациентов с известной повышенной чувствительностью к опиоидам другого класса может возникнуть реакция повышенной чувствительности после приёма ремифентанила. При применении ремифентанила этим пациентам следует соблюдать осторожность.
Быстрое прекращение действия препарата/переход к альтернативному обезболиванию. Из-за очень быстрого прекращения действия ремифентанила остаточная опиоидная активность не наблюдается уже в течение 5–10 минут после прекращения введения препарата. Пациентам, которым проводится хирургическое вмешательство, при котором ожидается послеоперационная боль, до прекращения применения ремифентанила следует вводить анальгетики. При применении лекарственного средства в отделении интенсивной терапии необходимо учитывать возможность развития толерантности, гипералгезии и связанных с этим гемодинамических изменений. До прекращения применения ремифентанила пациентам следует вводить альтернативные обезболивающие и седативные средства. Необходимо обеспечить достаточное время для достижения терапевтического эффекта обезболивающего средства с более длительным действием. Выбор средства(-средств), дозы и времени применения следует планировать заранее и индивидуально с учётом хирургических процедур пациента и ожидаемого уровня послеоперационного ухода. Когда другие опиоидные средства вводятся как часть режима перехода к альтернативному обезболиванию, польза от адекватного послеоперационного обезболивания всегда должна быть сбалансирована с потенциальным риском угнетения дыхания этими лекарственными средствами.
Риск при одновременном применении седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепины или другие аналогичные препараты.
Одновременное применение ремифентанила и седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепины или другие аналогичные препараты, может привести к углублению седации, угнетению дыхания, коме и летальному исходу. Из-за этих рисков совместное назначение таких седативных средств возможно только пациентам, для которых альтернативные варианты лечения невозможны. Если принято решение о назначении ремифентанила одновременно со седативными лекарственными средствами, следует применять минимальную эффективную дозу, а продолжительность лечения должна быть как можно короче. Необходимо внимательно наблюдать за пациентами с целью выявления признаков и симптомов угнетения дыхания и седации. Рекомендуется информировать пациентов и лиц, ухаживающих за ними, о проявлениях этих симптомов (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Прекращение лечения и синдром отмены. Повторное применение с короткими интервалами в течение длительного времени может привести к развитию синдрома отмены после прекращения терапии. Симптомы отмены ремифентанила, включая тахикардию, гипертензию и возбуждение, наблюдались при резком прекращении, особенно после длительного (более 3 дней) применения препарата. В случаях, когда возникали симптомы отмены, полезным было повторное введение ремифентанила и постепенное снижение дозы. Пациентам, находящимся на искусственной вентиляции лёгких, не рекомендуется применять ремифентанил более 3 дней.
Непреднамеренное введение. В «мёртвом пространстве» инфузионной линии и/или канюли может содержаться достаточное количество ремифентанила, чтобы вызвать угнетение дыхания, апноэ и/или ригидность мышц, если линию промыть внутривенными растворами или растворами других лекарственных средств. Этого можно избежать, вводя препарат в отдельную внутривенную/инфузионную линию, которую следует удалить после прекращения введения препарата.
Ригидность мышц (профилактика и лечение). Даже при рекомендованных дозах может наблюдаться ригидность мышц. Как и в случае с другими опиоидами, частота мышечной ригидности зависит от дозы и скорости введения. Поэтому болюсные инъекции следует вводить в течение не менее 30 секунд. Ригидность мышц, вызванную ремифентанилом, следует лечить с учётом клинического состояния пациента с помощью соответствующих поддерживающих мероприятий. Избыточную ригидность мышц, возникающую во время введения анестезии, следует лечить введением нейромышечного блокатора и/или дополнительных седативных средств. Ригидность мышц, наблюдаемую при применении ремифентанила в качестве анальгетика, можно устранить путём прекращения или снижения скорости введения ремифентанила. Исчезновение ригидности мышц после прекращения инфузии ремифентанила происходит в течение нескольких минут. В качестве альтернативы можно ввести опиоидный антагонист, однако это может ослабить анальгезирующий эффект ремифентанила.
Угнетение дыхания (профилактика и лечение состояния). Как и при применении всех сильнодействующих опиоидов, глубокое обезболивание сопровождается выраженной депрессией дыхания. Поэтому ремифентанил следует применять в медицинских учреждениях, где имеются все необходимые средства для мониторинга и поддержки сердечно-лёгочной деятельности. Особую осторожность следует проявлять у пациентов с нарушением дыхательной функции. При первых признаках угнетения дыхания следует принять соответствующие меры, включая снижение скорости инфузии на 50 % или временное прекращение инфузии. В отличие от других аналогов фентанила, ремифентанил не вызывает рецидивирующее угнетение дыхания даже после длительного применения. Однако, поскольку многие факторы могут повлиять на послеоперационное восстановление, важно обеспечить полное пробуждение и адекватную спонтанную вентиляцию до выписки пациента.
Толерантность и расстройства, связанные с употреблением опиоидов (РУО) (злоупотребление и зависимость).
Толерантность, физическая и психологическая зависимость и РУО могут развиваться при повторном применении опиоидов. Злоупотребление или преднамеренное неправильное применение опиоидов может привести к передозировке и/или смерти. Риск развития РУО повышен у пациентов с наличием в личном или семейном анамнезе (родители или братья и сёстры) расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (включая расстройства, связанные с употреблением алкоголя), у лиц, которые в настоящее время употребляют табачные изделия, или у пациентов с другими психическими расстройствами в анамнезе (например, тяжёлая депрессия, тревожность и расстройства личности).
Сердечно-сосудистые эффекты. Риск сердечно-сосудистых эффектов, таких как гипотония и брадикардия (см. раздел «Побочные реакции»), которые редко могут привести к асистолии/остановке сердца, может быть уменьшен за счёт снижения скорости инфузии ремифентанила или доз одновременно применяемых анестетиков, внутривенных растворов, вазопрессорных или антихолинергических средств, в зависимости от необходимости. Ослабленные пациенты, пожилые пациенты, а также пациенты с гиповолемией могут быть более чувствительны к сердечно-сосудистым эффектам применения ремифентанила.
Новорождённые/младенцы. Имеется ограниченное количество данных по применению лекарственного средства новорождённым/младенцам в возрасте до 1 года (см. разделы «Фармакодинамика» и «Способ применения и дозы»).
Применение в период беременности или лактации.
Беременность.
Не существует адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных. Ремифентанил следует применять во время беременности только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Период лактации.
Неизвестно, выводится ли ремифентанил в грудное молоко. Однако, поскольку имеются данные о том, что аналоги фентанила выводятся в грудное молоко, а метаболиты ремифентанила обнаруживаются в молоке крыс после введения ремифентанила, необходимо рекомендовать прекратить грудное вскармливание на 24 часа после применения ремифентанила.
Роды и роды.
Недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать применение ремифентанила во время родов и кесарева сечения. Известно, что ремифентанил проникает через плацентарный барьер, а аналоги фентанила могут вызывать угнетение дыхания у ребёнка. В случае, если ремифентанил всё же применяют, пациентка и новорождённый должны находиться под наблюдением для выявления признаков чрезмерной седации или угнетения дыхания (см. раздел «Особенности применения»).
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Лекарственное средство может влиять на способность пациента управлять транспортными средствами, управлять автотранспортом или механизмами, поскольку способность к реакции снижается. Пациентов следует предупредить о том, что им не следует управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами, пока не исчезнут эффекты анестезии.
Способ применения и дозы.
Ремифентанил следует вводить только в условиях, предназначенных и оснащённых всем необходимым для проведения мониторинга и поддержки функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. Вводить препарат должен только медицинский персонал, имеющий соответствующий опыт применения анестетиков и умеющий распознавать, своевременно реагировать и правильно управлять ожидаемыми побочными эффектами сильнодействующих опиоидов, включая реанимацию при дыхательной и сердечной недостаточности. Такая подготовка должна включать обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание дыхательных путей и вспомогательную вентиляцию лёгких.
Непрерывные инфузии ремифентанила необходимо вводить с помощью калиброванного инфузионного устройства в быструю внутривенную линию или через отдельную внутривенную систему. Эту внутривенную систему следует подключать к венозному катетеру или в непосредственной близости от него и заполнять полностью, чтобы минимизировать потенциальное мёртвое пространство.
Ремифентанил предназначен только для внутривенного введения и не должен применяться путём эпидуральной или интратекальной инъекции.
Разведение.
Ремифентанил можно дополнительно разводить после растворения (см. информацию в подразделе «Специальные меры предосторожности при утилизации и другом обращении» и разделе «Несовместимость» относительно условий хранения восстановленного/разведённого лекарственного средства и рекомендованных растворителей для применения).
Для инфузий, контролируемых вручную, ремифентанил может быть разведён до концентраций от 20 до 250 мкг/мл (50 мкг/мл — рекомендуемое разведение для взрослых, 20–25 мкг/мл — для педиатрических пациентов в возрасте от 1 года).
Для инфузии ремифентанила, вводимой с помощью автоматизированной инфузионной системы, рекомендуемое разведение ремифентанила составляет от 20 до 50 мкг/мл.
Общая анестезия.
Введение ремифентанила должно быть индивидуальным, с учётом реакции пациента. Отдельные рекомендации по дозировке для пациентов, переносящих кардиохирургические операции, приведены в таблице 2. Взрослые.
Введение с помощью обычной инфузии (управляемой вручную).
В таблице 2 приведены начальные скорости инфузии и диапазон доз.
Таблица 2
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОЗИРОВКЕ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ
| Показания |
БОЛЮСНА ИНЪЕКЦИЯ (мкг/кг) |
Непрерывная инфузия (мкг/кг/мин) |
|
| Начальная доза |
Диапазон |
||
| Индукция анестезии |
1 (не менее 30 секунд) |
0,5–1 |
- |
| Поддержание анестезии у пациентов, подключенных к аппарату ИВЛ |
|||
|
0,5–1 |
0,4 |
0,1–2 |
|
0,5–1 |
0,25 |
0,05–2 |
|
0,5–1 |
0,25 |
0,05–2 |
При использовании болюсной инъекции во время индукции ремифентанил следует вводить в течение не менее 30 секунд.
В дозах, рекомендованных выше, ремифентанил значительно уменьшает количество анестетиков, необходимых для поддержания анестезии. Следовательно, изофлуран и пропофол следует вводить, как рекомендовано выше, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотония и брадикардия.
Отсутствуют данные относительно рекомендаций по дозировке при одновременном применении других анестетиков, кроме указанных в таблице 2.
Индукция анестезии. Ремифентанил следует вводить с стандартной дозой анестетика, такого как пропофол, тиопентон или изофлуран, для индукции анестезии. Введение ремифентанила после анестетика уменьшит частоту возникновения мышечной ригидности. Ремифентанил можно вводить со скоростью инфузии от 0,5 до 1 мкг/кг/мин с начальной медленной болюсной инъекцией 1 мкг/кг или без неё в течение не менее 30 секунд. Если эндотрахеальная интубация должна быть проведена более чем через 8–10 минут после начала инфузии ремифентанила, болюсная инъекция не требуется.
Поддержание анестезии у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких. После эндотрахеальной интубации скорость инфузии ремифентанила следует соответствующим образом уменьшить, как указано в таблице 2. Благодаря быстрому началу и короткой продолжительности действия ремифентанила скорость введения во время анестезии можно титровать, увеличивая дозу с шагом от 25 % до 100 % или уменьшая дозу с шагом от 25 % до 50 % каждые 2–5 минут для достижения желаемого уровня μ-опиоидного ответа. В зависимости от реакции на лёгкую анестезию дополнительные медленные болюсные инъекции можно вводить каждые 2–5 минут.
Анестезия у пациентов с ингаляционным наркозом (со спонтанным дыханием) и защищёнными дыхательными путями (например, с помощью ларингеальной маски).
У пациентов с ингаляционным наркозом, которые дышат спонтанно и имеют защищённые дыхательные пути, может возникнуть угнетение дыхания. Требуется особая осторожность при подборе дозы в соответствии с потребностями пациента, может также потребоваться вентиляционная поддержка. Рекомендуемая начальная скорость инфузии для дополнительного обезболивания у пациентов с ингаляционным наркозом составляет 0,04 мкг/кг/мин с титрованием до эффекта. Изученный диапазон скорости инфузии — от 0,025 до 0,1 мкг/кг/мин. Болюсные инъекции не рекомендуются пациентам, находящимся на спонтанном дыхании во время наркоза.
Ремифентанил не следует применять в качестве анальгезирующего средства при манипуляциях/процедурах, когда пациенты остаются в сознании или не получают дыхательной поддержки во время проведения манипуляции/процедуры.
Сопутствующие лекарственные средства. Применение ремифентанила позволяет уменьшить количество ингаляционных анестетиков и бензодиазепинов, необходимых для анестезии, и их дозировку (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). При одновременном применении с ремифентанилом дозы таких лекарственных средств, применяемых в анестезии, как изофлуран, тиопентон натрия, пропофол и темазепам, уменьшались до 75 %.
Рекомендации по прекращению/продолжению применения препарата в послеоперационном периоде. Из-за очень быстрого действия ремифентанила остаточная опиоидная активность будет наблюдаться в течение 5–10 минут после прекращения его введения. Пациентам, которым проводится хирургическое вмешательство, сопряжённое с послеоперационной болью, до прекращения применения ремифентанила следует вводить анальгетики. Необходимо обеспечить достаточное время для достижения максимального эффекта обезболивающих средств. Выбор анальгетика должен соответствовать хирургической процедуре пациента и уровню послеоперационного наблюдения. Следует избегать непреднамеренного введения ремифентанила, оставшегося в инфузионных линиях и канюлях (см. раздел «Особенности применения»). В случае, если обезболивание более продолжительного действия не было назначено до окончания хирургического вмешательства, возможно, потребуется продолжать поддерживать обезболивание ремифентанилом в ближайшем послеоперационном периоде, пока обезболивание более продолжительного действия не достигнет своего максимального эффекта. У пациентов, дышащих спонтанно, скорость инфузии ремифентанила сначала следует уменьшить до 0,1 мкг/кг/мин. Затем скорость инфузии может быть увеличена или уменьшена не более чем на 0,025 мкг/кг/мин каждые 5 минут для балансировки уровня анальгезии и частоты дыхания у пациента. Применение болюсных инъекций ремифентанила для лечения боли у пациентов в послеоперационном периоде, дышащих спонтанно, не рекомендуется.
Введение по системе целевой контролируемой инфузии (TCI).
Индукция и поддержание анестезии у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких. Ремифентанил следует применять в сочетании с внутривенным или ингаляционным анестетиком при введении и поддержании анестезии у взрослых пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких. В сочетании с этими лекарственными средствами адекватное обезболивание для индукции анестезии и проведения хирургического вмешательства обычно может быть достигнуто при целевых концентрациях ремифентанила в крови от 3 до 8 нг/мл. Ремифентанил следует титровать в соответствии с индивидуальной реакцией пациента. Для особенно тяжёлых хирургических манипуляций могут потребоваться целевые концентрации крови до 15 нг/мл. В рекомендованных выше дозах ремифентанил значительно уменьшает количество анестетика, необходимого для поддержания анестезии. Следовательно, изофлуран и пропофол следует вводить, как рекомендовано выше, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотония и брадикардия.
Поскольку данных недостаточно, использование ремифентанила по системе TCI для анестезии у пациентов со спонтанной вентиляцией лёгких не рекомендуется.
Рекомендации по прекращению/продолжению применения препарата в послеоперационном периоде. В конце операции, когда инфузия, проводимая системой целевой контролируемой инфузии (TCI), прекращается или целевая концентрация снижается, спонтанное дыхание восстановится при расчётных концентрациях ремифентанила в крови от 1 до 2 нг/мл. Как и при ручном управлении инфузией, послеоперационную анальгезию следует обеспечить до окончания операции с помощью анальгетиков более продолжительного действия.
Поскольку данных недостаточно, введение ремифентанила системой целевой контролируемой инфузии (TCI) для лечения послеоперационной боли не рекомендуется.
Педиатрические пациенты (в возрасте от 1 до 12 лет). Совместное применение ремифентанила и внутривенного анестетика для индукции анестезии у детей подробно не изучалось, поэтому не рекомендуется.
Введение ремифентанила системой целевой контролируемой инфузии (TCI) не изучалось у педиатрических пациентов, и поэтому такое применение данной категории пациентов не рекомендуется. При применении болюсной инъекции ремифентанил следует вводить в течение не менее 30 секунд. Хирургическое вмешательство не должно начинаться не ранее чем через 5 минут после начала инфузии ремифентанила, если одновременная болюсная доза ещё не введена.
Для одновременного применения закиси азота (70 %) вместе с ремифентанилом типичная поддерживающая скорость инфузии должна составлять от 0,4 до 3 мкг/кг/мин, и, хотя это специально не изучалось, данные у взрослых свидетельствуют, что 0,4 мкг/кг/мин является достаточной начальной скоростью.
Следует наблюдать за педиатрическими пациентами и титровать дозу в соответствии с глубиной обезболивания, в зависимости от степени тяжести хирургической процедуры.
Индукция анестезии. Применение ремифентанила для индукции анестезии у пациентов в возрасте от 1 до 12 лет не рекомендуется, поскольку отсутствует опыт применения данного лекарственного средства у данной категории пациентов.
Поддержание анестезии. Для поддержания анестезии рекомендуются нижеприведённые дозы ремифентанила (см. таблицу 3).
Таблица 3
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОЗИРОВКЕ ДЛЯ ПЕДИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ (в возрасте от 1 до 12 лет).
| *Сопутствующие лекарственные средства для анестезии |
БОЛЮСНАЯ ИНЪЕКЦИЯ (мкг/кг) |
НЕПРЕРЫВНАЯ ИНФУЗИЯ (мкг/кг/мин) |
|
| Начальная доза |
Диапазон |
||
| Галотан (начальная доза 0,3MAC) |
1 |
0,25 |
0,05‑1,3 |
| Севофлуран (начальная доза 0,3MAC) |
1 |
0,25 |
0,05‑0,9 |
| Изофлуран (начальная доза 0,5MAC) |
1 |
0,25 |
0,06‑0,9 |
* одновременное введение с закисью азота/кислородом в соотношении 2:1.
Сопутствующие лекарства: При рекомендованных выше дозах ремифентанил значительно снижает количество анестетика, необходимого для поддержания анестезии. Поэтому, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия, следует снизить дозы изофлурана, галотана и севофлурана. Отсутствуют данные относительно рекомендаций по дозировке при одновременном применении других анестетиков, кроме тех, которые указаны в таблице с ремифентанилом (см. Взрослые).
Рекомендации по ведению пациента в послеоперационном периоде/применение альтернативной аналгезии до прекращения применения ремифентанила. Благодаря очень быстрому началу действия ремифентанила остаточная активность сохраняется не дольше 5–10 минут после прекращения введения препарата. Пациентам, которым проводится хирургическое вмешательство, после которого ожидается послеоперационная боль, до прекращения введения ремифентанила следует начать вводить анальгетики. Необходимо обеспечить достаточное время для достижения терапевтического эффекта анальгетического средства. Выбор анальгетика (препаратов), дозы и времени введения следует планировать заранее и индивидуально с учётом тяжести хирургической процедуры у пациента и ожидаемого уровня послеоперационного наблюдения (см. раздел «Особенности применения»). Новорождённые/младенцы (возрастом до 1 года). Опыт клинических исследований ремифентанила у новорождённых и младенцев (возрастом до 1 года) ограничен.
Фармакокинетический профиль ремифентанила у новорождённых/младенцев (возрастом до 1 года) сопоставим с фармакокинетическим профилем у взрослых после коррекции на различие массы тела. Поскольку клинических данных недостаточно, применение ремифентанила не рекомендуется для этой возрастной группы.
Поскольку опыт клинических исследований/применения ремифентанила у младенцев для общей внутривенной анестезии ограничен, данных для выработки рекомендаций по дозировке недостаточно.
Анестезия в кардиохирургии.
Взрослые
Введение путём обычной инфузии.
Таблица 4
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ АНЕСТЕЗИИ
| Показания |
БОЛЮСНА ИНЪЕКЦИЯ (мкг/кг) |
НЕПРЕРЫВНАЯ ИНФУЗИЯ (мкг/кг/мин) |
|
| Начальная доза |
Диапазон |
||
| Индукция анестезии |
не рекомендуется |
1 |
- |
| Поддержание анестезии у пациентов, подключенных к аппарату ИВЛ |
|||
|
0,5‑1 |
1 |
0,003‑4 |
|
0,5‑1 |
1 |
0,01‑4,3 |
| Продолжение послеоперационного обезболивания до экстубации |
не рекомендуется |
1 |
0‑1 |
Индукционный период анестезии. После введения средства для сна для достижения потери сознания ремифентанил следует вводить со стартовой скоростью инфузии 1 мкг/кг/мин. Применение болюсных инъекций ремифентанила во время индукции у пациентов, перенесших кардиохирургические операции, не рекомендуется. Эндотрахеальную интубацию следует проводить не ранее чем через 5 минут после начала инфузии.
Период поддержания анестезии. После эндотрахеальной интубации скорость инфузии ремифентанила следует титровать в соответствии с потребностями пациента. При необходимости могут вводиться дополнительные медленные болюсные дозы. Пациентам с сердечными заболеваниями и высокой степенью риска, например, с нарушением функции желудочков, следует вводить максимальную болюсную дозу 0,5 мкг/кг. Эти рекомендации по дозировке применяются также во время гипотермического сердечно-лёгочного шунтирования (см. раздел «Фармакокинетика»).
Сопутствующая терапия:
В дозах, рекомендованных выше, ремифентанил значительно уменьшает количество средства для сна, необходимого для поддержания анестезии. Поэтому изофлуран и пропофол следует применять в рекомендованных выше дозах, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия. Нет данных о рекомендациях по дозировке при одновременном применении других средств для сна, кроме указанных в таблице 2 (см. выше Общая анестезия).
Рекомендации по послеоперационному ведению пациентов.
Продолжение введения ремифентанила после операции для обеспечения обезболивания перед экстубацией. Рекомендуется поддерживать инфузию ремифентанила на конечной интраоперационной скорости во время транспортировки пациента в зону послеоперационного наблюдения. После прибытия в эту зону необходимо тщательно контролировать уровень обезболивания и седации у пациента и регулировать скорость инфузии ремифентанила в соответствии с индивидуальными потребностями.
Переход на альтернативное обезболивание до прекращения применения ремифентанила. Из-за очень быстрого прекращения действия ремифентанила остаточная опиоидная активность сохраняется лишь в течение 5–10 минут после прекращения его введения. До прекращения применения ремифентанила пациентам следует заблаговременно назначать альтернативные обезболивающие и успокаивающие средства, чтобы обеспечить их терапевтическое действие. Поэтому рекомендуется заранее планировать выбор этих лекарственных средств, дозу и время введения до отключения пациента от аппарата ИВЛ.
Рекомендации по прекращению применения ремифентанила. Из-за очень быстрого действия ремифентанила у пациентов с сердечными заболеваниями непосредственно после прекращения его применения отмечались гипертензия, тремор и боль (см. раздел «Побочные реакции»). Чтобы минимизировать риск их возникновения, до прекращения инфузии ремифентанила необходимо обеспечить адекватную альтернативную аналгезию (как описано выше). Скорость инфузии следует снижать на 25 % с интервалами не менее 10 минут, пока инфузия не будет полностью прекращена. Во время отключения пациента от аппарата ИВЛ увеличивать инфузию ремифентанила не следует, допускается только титрация с постепенным снижением дозы с дополнительным применением, при необходимости, альтернативных анальгетиков. Гемодинамические изменения, такие как артериальная гипертензия и тахикардия, при необходимости следует корригировать с помощью альтернативных средств.
При применении опиоидных средств в рамках перехода к альтернативному обезболиванию за пациентом необходимо тщательно наблюдать. Преимущества послеоперационного обезболивания всегда должны сопоставляться с потенциальным риском угнетения дыхания, вызванным этими лекарственными средствами.
Введение системой целевой контролируемой инфузии (TCI).
Индукция и поддержание анестезии. Ремифентанил, вводимый системой целевой контролируемой инфузии (TCI), следует применять в сочетании с внутривенным или ингаляционным введением анестетиков у взрослых пациентов, находящихся на ИВЛ (см. раздел «Способ применения и дозы»). В сочетании с этими лекарственными средствами адекватное обезболивание в кардиохирургии обычно достигается при более высоких диапазонах целевых концентраций ремифентанила в крови, чем при общих хирургических вмешательствах. В клинических исследованиях после титрации ремифентанила в соответствии с индивидуальной реакцией пациента использовались концентрации в крови до 20 нг/мл. В дозах, рекомендованных выше, ремифентанил значительно уменьшает количество анестетика, необходимого для поддержания анестезии. Следовательно, изофлуран и пропофол следует вводить в рекомендованных выше дозах, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия.
Информацию о концентрации ремифентанила в крови, достигаемой при обычной ручной инфузии, см. в таблице 12.
Рекомендации по прекращению/продолжению в послеоперационном периоде.
В конце операции, когда инфузия системой целевой контролируемой инфузии (TCI) прекращается или целевая концентрация снижается, спонтанное дыхание восстанавливается при расчетных концентрациях ремифентанила в крови от 1 до 2 нг/мл. Как и при ручной инфузии, послеоперационную аналгезию следует обеспечить до окончания операции с помощью анальгетиков более продолжительного действия. Из-за недостатка данных применение ремифентанила системой целевой контролируемой инфузии (TCI) для лечения послеоперационной боли не рекомендуется.
Педиатрические пациенты (в возрасте от 1 до 12 лет)
Недостаточно данных для рекомендаций по дозировке при кардиохирургических операциях у данной категории пациентов.
Применение в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Взрослые
Ремифентанил может применяться для обезболивания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, находящихся на ИВЛ. При необходимости следует добавлять седативные средства. Применение ремифентанила изучалось у пациентов, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии и подключенных к аппарату ИВЛ, в хорошо контролируемых клинических исследованиях в течение трёх дней. Поскольку применение препарата у пациентов более трёх дней не изучалось, отсутствуют доказательства безопасности и эффективности при длительном лечении. Поэтому применение ремифентанила более 3 дней не рекомендуется.
Применение ремифентанила системой целевой контролируемой инфузии (TCI) у пациентов отделений интенсивной терапии не изучалось, поэтому такое введение не рекомендуется данной категории пациентов. Взрослым рекомендуется начинать введение ремифентанила со скоростью инфузии от 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/ч) до 0,15 мкг/кг/мин (9 мкг/кг/ч). Скорость инфузии следует титровать с шагом 0,025 мкг/кг/мин (1,5 мкг/кг/ч) для достижения желаемого уровня седации и обезболивания. Между корректировками дозы должен быть предусмотрен интервал не менее 5 минут. Необходимо тщательно контролировать уровень седации и обезболивания, регулярно переоценивать и соответствующим образом регулировать скорость инфузии ремифентанила. Если при скорости инфузии 0,2 мкг/кг/мин (12 мкг/кг/ч) желаемый уровень седации не достигается, рекомендуется начать дозирование соответствующего седативного средства (см. ниже). Дозу седативного средства следует титровать для достижения желаемого уровня седации. Дальнейшее увеличение скорости инфузии ремифентанила с шагом 0,025 мкг/кг/мин (1,5 мкг/кг/ч) может быть проведено, если требуется дополнительное обезболивание.
В таблице 5 приведены начальные скорости инфузии и типичный диапазон доз для обеспечения обезболивания и седации у отдельных пациентов.
Таблица 5
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОЗИРОВКЕ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ РЕМИФЕНТАНИЛА В УСЛОВИЯХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
| НЕПРЕРЫВНАЯ ИНФУЗИЯ, мкг/кг/мин (мкг/кг/ч) |
|
| Начальная доза |
Диапазон |
| 0,1 (6) до 0,15 (9) |
0,006 (0,36) до 0,74 (44,4) |
Болюсные дозы ремифентанила не рекомендуются в условиях интенсивной терапии. Применение ремифентанила приведет к снижению дозировки любых сопутствующих седативных средств. Типичные начальные дозы седативных средств, если они необходимы, приведены ниже (см. таблицу 6).
Таблица 6
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ НАЧАЛЬНЫЕ ДОЗЫ СЕДАТИВНЫХ СРЕДСТВ, ЕСЛИ НЕОБХОДИМО
| Седативное средство |
Болюс (мг/кг) |
Инфузия (мг/кг/ч) |
| Пропофол |
до 0,5 |
0,5 |
| Мидазолам |
до 0,03 |
0,03 |
Чтобы обеспечить раздельное титрование соответствующих лекарственных средств, седативные средства не следует применять в виде одной смеси в одном инфузионном флаконе.
Дополнительная анальгезия для пациентов на ИВЛ, проходящих стимулирующие процедуры. Может потребоваться увеличение существующей скорости инфузии ремифентанила, чтобы обеспечить дополнительную анальгезию для пациентов на ИВЛ, проходящих реабилитационные и/или болезненные процедуры, такие как эндотрахеальный лаваж, перевязка ран и физиотерапия. Рекомендуется поддерживать скорость инфузии ремифентанила не менее 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/ч) в течение как минимум 5 минут до начала процедуры. Последующую коррекцию дозы можно проводить каждые 2–5 минут с шагом 25–50 %. Средняя скорость инфузии — 0,25 мкг/кг/мин (15 мкг/кг/ч), максимум — 0,74 мкг/кг/мин (45 мкг/кг/ч), назначается для обеспечения дополнительной анальгезии во время соответствующих процедур.
Добавление альтернативной анальгезии до прекращения применения ремифентанила. Из-за очень быстрого прекращения действия ремифентанила остаточная опиоидная активность наблюдается лишь в течение 5–10 минут после прекращения инфузии, независимо от продолжительности введения. После применения ремифентанила следует учитывать возможность развития толерантности и гипералгезии и связанных с этим изменений гемодинамики при применении в отделении интенсивной терапии (см. раздел «Особенности применения»). Поэтому до прекращения применения ремифентанила пациентам следует вводить альтернативные анальгетики и анестетики для предотвращения гипералгезии и связанных с этим гемодинамических изменений. Эти средства необходимо вводить заблаговременно, чтобы можно было установить их терапевтические эффекты. Существующие варианты анальгетиков включают анальгетики длительного действия, вводимые перорально, внутривенно или локально под контролем медсестры или пациента. Эти методы всегда следует адаптировать к индивидуальным потребностям пациента. Рекомендуется заранее спланировать выбор препарата(ов), дозу и время введения до прекращения применения ремифентанила.
Существует возможность развития толерантности со временем при длительном введении мю-опиоидных агонистов.
Рекомендации по экстубации трахеи и прекращению применения ремифентанила.
Для обеспечения плавного выхода из состояния после применения ремифентанила рекомендуется постепенно титровать скорость инфузии ремифентанила до 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/ч) в течение периода до 1 часа до экстубации.
После экстубации скорость инфузии следует уменьшать на 25 % с интервалом в 10 минут, пока инфузия не будет прекращена.
Во время отключения от ИВЛ инфузию ремифентанила не следует увеличивать, а следует проводить только титрование с уменьшением дозы, дополняя, при необходимости, альтернативными анальгетиками. После прекращения применения ремифентанила внутривенный катетер следует промыть или удалить, чтобы избежать дальнейшего непреднамеренного введения препарата.
При применении опиоидных средств в качестве части мероприятий по переходу на альтернативную анальгезию за пациентом необходимо тщательно наблюдать. Польза от адекватной анальгезии всегда должна быть сбалансирована с потенциальным риском угнетения дыхания. Педиатрические пациенты в отделении интенсивной терапии.
Применение ремифентанила пациентам интенсивной терапии в возрасте до 18 лет не рекомендуется, поскольку данные по применению препарата в этой группе пациентов отсутствуют.
Пациенты интенсивной терапии с нарушениями функции почек.
Корректировки рекомендованных выше доз для пациентов с нарушениями функции почек, включая тех, кто проходит заместительную почечную терапию, не требуется, однако имеются данные о том, что клиренс метаболита карбоновой кислоты снижается у пациентов с почечной недостаточностью. Особые группы пациентов.
Пациенты пожилого возраста (в возрасте от 65 лет).
Общая анестезия: начальная доза ремифентанила, вводимая пациентам в возрасте от 65 лет, должна быть вдвое меньше рекомендованной дозы для взрослых, а затем её следует титровать в соответствии с индивидуальными потребностями пациента, поскольку у этой группы пациентов наблюдается повышенная чувствительность к фармакологическим эффектам ремифентанила. Эта коррекция дозы применяется ко всем фазам анестезии, включая индукцию, поддержание и непосредственное послеоперационное обезболивание.
Из-за повышенной чувствительности пациентов пожилого возраста к ремифентанилу при введении с помощью контролируемой (аппаратной) инфузии начальная целевая концентрация должна составлять 1,5–4 нг/мл с последующим титрованием до необходимого ответа.
Анестезия в кардиохирургии. Начальное уменьшение дозы не требуется (см. Анестезия в кардиохирургии).
Интенсивная терапия: Начальное уменьшение дозы не требуется (см. Применение в отделении реанимации и интенсивной терапии).
Пациенты с ожирением.
Для обычной инфузии рекомендуется уменьшить дозу ремифентанила для пациентов с ожирением, исходя из расчёта идеальной массы тела, поскольку клиренс и объём распределения ремифентанила лучше коррелируют с идеальной массой тела, чем с фактической массой тела. При расчёте мышечной массы тела (LBM), используемой в модели Минто, этот показатель, вероятно, будет ниже у пациентов женского пола с индексом массы тела (ИМТ) более 35 кг/м² и у пациентов мужского пола с ИМТ более 40 кг/м². Чтобы избежать недодозировки у этих пациентов, ремифентанил, вводимый с помощью контролируемой (аппаратной) инфузии, следует тщательно титровать в соответствии с индивидуальной реакцией пациента.
Нарушение функции почек.
На основании имеющихся данных корректировка дозы у пациентов с нарушениями функции почек, включая пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, не требуется. Печеночная недостаточность.
Исследования, проведённые с ограниченным числом пациентов с нарушениями функции печени, показывают, что специальных рекомендаций по дозировке нет. Однако пациенты с тяжёлой печеночной недостаточностью могут быть несколько более чувствительны к ремифентанилу, что в результате применения может привести к угнетению дыхания. За этими пациентами следует тщательно наблюдать, а дозу ремифентанила титровать в соответствии с индивидуальными потребностями пациента.
Нейрохирургия.
Ограниченный клинический опыт применения ремифентанила у пациентов, переносящих нейрохирургические вмешательства, показал, что специальных рекомендаций по дозировке не требуется.
Пациенты класса ASA III/IV.
Общая анестезия: Поскольку можно ожидать, что гемодинамические эффекты сильнодействующих опиоидов будут более выраженными у пациентов с ASA III/IV, в этой популяции следует соблюдать осторожность.
Рекомендуется уменьшить начальную дозу и последующее титрование до достижения соответствующего эффекта. У педиатрических пациентов недостаточно данных для рекомендаций по дозировке. Что касается введения ремифентанила системой целевой контролируемой инфузии (TCI), нижняя начальная целевая концентрация составляет от 1,5 до 4 нг/мл, она должна применяться у пациентов с ASA III или IV и в дальнейшем титроваться.
Анестезия в кардиологии: Начальное уменьшение дозы не требуется. (см. Анестезия в кардиохирургии).
Специальные меры предосторожности при утилизации и другом обращении. Препарат следует растворять и разводить только теми инфузионными растворами, которые рекомендуются. Ремифентанил следует готовить для внутривенного введения, добавляя соответственно 1, 2 или 5 мл растворителя, чтобы получить восстановленный раствор с концентрацией 1 мг/мл ремифентанила. Восстановленный раствор прозрачный, бесцветный и практически не содержит твёрдых частиц. После восстановления необходимо визуально осмотреть флакон на наличие видимых твёрдых частиц, изменения цвета или повреждения. Не использовать раствор, если наблюдаются такие дефекты. Восстановленный продукт предназначен только для одноразового использования. Неиспользованный препарат следует утилизировать в соответствии с утверждёнными местными требованиями.
Восстановленный раствор
Была продемонстрирована химическая и физическая стабильность восстановленного раствора в течение
24 часов при 25 °C. С микробиологической точки зрения препарат следует использовать немедленно. Если раствор не используется немедленно, ответственность за продолжительность и условия хранения восстановленного раствора до использования несёт лицо, которое его использует, и, как правило, они не должны превышать 24 часа при 2–8 °C, если только восстановление не проводилось в контролируемых и подтверждённых асептических условиях.
Разведённый раствор
Разведённые растворы ремифентанила следует использовать немедленно. Любой неиспользованный разведённый раствор следует утилизировать.
Ремифентанил не следует вводить путём инфузии, управляемой вручную, без разведения до концентраций от 20 до 250 мкг/мл (50 мкг/мл — рекомендуемое разведение для взрослых и от 20 до 25 мкг/мл для педиатрических пациентов в возрасте от 1 года).
Ремифентанил не вводить с помощью контролируемой (аппаратной) инфузии без дополнительного разведения (20–50 мкг/мл — рекомендуемое разведение для контролируемой (аппаратной) инфузии).
Разведение зависит от технических возможностей инфузионного устройства и предполагаемых потребностей пациента.
Для разведения следует использовать одну из следующих жидкостей для внутривенного введения:
- Вода для инъекций.
- Раствор глюкозы 5 % для инъекций.
- Раствор глюкозы 5 % и натрия хлорида 0,9 % для инъекций.
- Натрия хлорид 0,9 % для инъекций.
- Натрия хлорид 0,45 % для инъекций.
Ремифентанил совместим со следующими внутривенными жидкостями при введении в внутривенный катетер:
- Раствор Рингера лактатный для инъекций.
- Раствор Рингера лактатный и раствор глюкозы 5 % для инъекций.
Показано, что ремифентанил совместим с пропофолом при введении в внутривенный катетер.
В следующих таблицах приведены указания по скорости инфузии ремифентанила для проведения инфузий, управляемых вручную.
Таблица 7
Ремифентанил для инъекций показатели скоростей (мл/кг/ч)
| Скорость введения лекарственного средства (мкг/кг/мин) |
Скорость инфузии (мл/кг/ч) для раствора с соответствующей концентрацией |
|||
| 20 мкг/мл 1 мг/50 мл |
25 мкг/мл 1 мг/40 мл |
50 мкг/мл 1 мг/20 мл |
250 мкг/мл 10 мг/40 мл |
|
| 0,0125 |
0,038 |
0,03 |
0,015 |
не рекомендовано |
| 0,025 |
0,075 |
0,06 |
0,03 |
не рекомендовано |
| 0,05 |
0,15 |
0,12 |
0,06 |
0,012 |
| 0,075 |
0,23 |
0,18 |
0,09 |
0,018 |
| 0,1 |
0,3 |
0,24 |
0,12 |
0,024 |
| 0,15 |
0,45 |
0,36 |
0,18 |
0,036 |
| 0,2 |
0,6 |
0,48 |
0,24 |
0,048 |
| 0,25 |
0,75 |
0,6 |
0,3 |
0,06 |
| 0,5 |
1,5 |
1,2 |
0,6 |
0,12 |
| 0,75 |
2,25 |
1,8 |
0,9 |
0,18 |
| 1,0 |
3,0 |
2,4 |
1,2 |
0,24 |
| 1,25 |
3,75 |
3,0 |
1,5 |
0,3 |
| 1,5 |
4,5 |
3,6 |
1,8 |
0,36 |
| 1,75 |
5,25 |
4,2 |
2,1 |
0,42 |
| 2,0 |
6,0 |
4,8 |
2,4 |
0,48 |
Таблица 8
Ремифентанил для инъекций, показатели скоростей подачи (мл/ч) для раствора 20 мкг/мл
| Скорость инфузии (мкг/кг/мин) |
Масса тела пациента (кг) |
||||||
| 5 |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
|
| 0,0125 |
0,188 |
0,375 |
0,75 |
1,125 |
1,5 |
1,875 |
2,25 |
| 0,025 |
0,375 |
0,75 |
1,5 |
2,25 |
3,0 |
3,75 |
4,5 |
| 0,05 |
0,75 |
1,5 |
3,0 |
4,5 |
6,0 |
7,5 |
9,0 |
| 0,075 |
1,125 |
2,25 |
4,5 |
6,75 |
9,0 |
11,25 |
13,5 |
| 0,1 |
1,5 |
3,0 |
6,0 |
9,0 |
12,0 |
15,0 |
18,0 |
| 0,15 |
2,25 |
4,5 |
9,0 |
13,5 |
18,0 |
22,5 |
27,0 |
| 0,2 |
3,0 |
6,0 |
12,0 |
18,0 |
24,0 |
30,0 |
36,0 |
| 0,25 |
3,75 |
7,5 |
15,0 |
22,5 |
30,0 |
37,5 |
45,0 |
| 0,3 |
4,5 |
9,0 |
18,0 |
27,0 |
36,0 |
45,0 |
54,0 |
| 0,35 |
5,25 |
10,5 |
21,0 |
31,5 |
42,0 |
52,5 |
63,0 |
| 0,4 |
6,0 |
12,0 |
24,0 |
36,0 |
48,0 |
60,0 |
72,0 |
Таблица 9
Ремифентанил для инъекционных показателей скоростей (мл/ч) для раствора 25 мкг/мл
| Скорость инфузии (мкг/кг/мин) |
Масса тела пациента (кг) |
|||||||||
| 10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
100 |
|
| 0,0125 |
0,3 |
0,6 |
0,9 |
1,2 |
1,5 |
1,8 |
2,1 |
2,4 |
2,7 |
3,0 |
| 0,025 |
0,6 |
1,2 |
1,8 |
2,4 |
3,0 |
3,6 |
4,2 |
4,8 |
5,4 |
6,0 |
| 0,05 |
1,2 |
2,4 |
3,6 |
4,8 |
6,0 |
7,2 |
8,4 |
9,6 |
10,8 |
12,0 |
| 0,075 |
1,8 |
3,6 |
5,4 |
7,2 |
9,0 |
10,8 |
12,6 |
14,4 |
16,2 |
18,0 |
| 0,1 |
2,4 |
4,8 |
7,2 |
9,6 |
12,0 |
14,4 |
16,8 |
19,2 |
21,6 |
24,0 |
| 0,15 |
3,6 |
7,2 |
10,8 |
14,4 |
18,0 |
21,6 |
25,2 |
28,8 |
32,4 |
36,0 |
| 0,2 |
4,8 |
9,6 |
14,4 |
19,2 |
24,0 |
28,8 |
33,6 |
38,4 |
43,2 |
48,0 |
Таблица 10
Ремифентанил для инъекций: показатели скоростей (мл/ч) для раствора 50 мкг/мл
| Скорость инфузии (мкг/кг/мин) |
Масса тела пациента (кг) |
|||||||
| 30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
100 |
|
| 0,025 |
0,9 |
1,2 |
1,5 |
1,8 |
2,1 |
2,4 |
2,7 |
3,0 |
| 0,05 |
1,8 |
2,4 |
3,0 |
3,6 |
4,2 |
4,8 |
5,4 |
6,0 |
| 0,075 |
2,7 |
3,6 |
4,5 |
5,4 |
6,3 |
7,2 |
8,1 |
9,0 |
| 0,1 |
3,6 |
4,8 |
6,0 |
7,2 |
8,4 |
9,6 |
10,8 |
12,0 |
| 0,15 |
5,4 |
7,2 |
9,0 |
10,8 |
12,6 |
14,4 |
16,2 |
18,0 |
| 0,2 |
7,2 |
9,6 |
12,0 |
14,4 |
16,8 |
19,2 |
21,6 |
24,0 |
| 0,25 |
9,0 |
12,0 |
15,0 |
18,0 |
21,0 |
24,0 |
27,0 |
30,0 |
| 0,5 |
18,0 |
24,0 |
30,0 |
36,0 |
42,0 |
48,0 |
54,0 |
60,0 |
| 0,75 |
27,0 |
36,0 |
45,0 |
54,0 |
63,0 |
72,0 |
81,0 |
90,0 |
| 1,0 |
36,0 |
48,0 |
60,0 |
72,0 |
84,0 |
96,0 |
108,0 |
120,0 |
| 1,25 |
45,0 |
60,0 |
75,0 |
90,0 |
105,0 |
120,0 |
135,0 |
150,0 |
| 1,5 |
54,0 |
72,0 |
90,0 |
108,0 |
126,0 |
144,0 |
162,0 |
180,0 |
| 1,75 |
63,0 |
84,0 |
105,0 |
126,0 |
147,0 |
168,0 |
189,0 |
210,0 |
| 2,0 |
72,0 |
96,0 |
120,0 |
144,0 |
168,0 |
192,0 |
216,0 |
240,0 |
Таблица 11
Ремифентанил для инъекций показатели скоростей (мл/ч) для раствора 250 мкг/мл
| Скорость инфузии (мкг/кг/мин) |
Масса тела пациента (кг) |
|||||||
| 30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
100 |
|
| 0,1 |
0,72 |
0,96 |
1,2 |
1,44 |
1,68 |
1,92 |
2,16 |
2,4 |
| 0,15 |
1,08 |
1,44 |
1,8 |
2,16 |
2,52 |
2,88 |
3,24 |
3,6 |
| 0,2 |
1,44 |
1,92 |
2,4 |
2,88 |
3,36 |
3,84 |
4,32 |
4,8 |
| 0,25 |
1,8 |
2,40 |
3,0 |
3,60 |
4,20 |
4,80 |
5,4 |
6,0 |
| 0,5 |
3,6 |
4,80 |
6,0 |
7,20 |
8,40 |
9,60 |
10,8 |
12,0 |
| 0,75 |
5,4 |
7,20 |
9,0 |
10,8 |
12,6 |
14,4 |
16,2 |
18,0 |
| 1,0 |
7,2 |
9,60 |
12,0 |
14,4 |
16,8 |
19,2 |
21,6 |
24,0 |
| 1,25 |
9,0 |
12,0 |
15,0 |
18,0 |
21,0 |
24,0 |
27,0 |
30,0 |
| 1,5 |
10,8 |
14,4 |
18,0 |
21,6 |
25,2 |
28,8 |
32,4 |
36,0 |
| 1,75 |
12,6 |
16,8 |
21,0 |
25,2 |
29,4 |
33,6 |
37,8 |
42,0 |
| 2,0 |
14,4 |
19,2 |
24,0 |
28,8 |
33,6 |
38,4 |
43,2 |
48,0 |
В таблице 12 приведена эквивалентная концентрация ремифентанила в крови с использованием подхода TCI (target controlled infusion, инфузия с контролем по эффекту) для различных скоростей инфузии, регулируемых вручную, в стационарном состоянии.
Таблица 12
Концентрации ремифентанила в крови (нанограмм/мл), оценённые с помощью фармакокинетической модели Minto (1997) у мужского пациента массой 70 кг, ростом 170 см, 40 лет, при различных скоростях инфузии, регулируемых вручную (мкг/кг/мин), в стационарном состоянии
| Скорость инфузии ремифентанила (мкг/кг/мин) |
Концентрация ремифентанила в крови (нг/мл) |
| 0,05 |
1,3 |
| 0,10 |
2,6 |
| 0,25 |
6,3 |
| 0,40 |
10,4 |
| 0,50 |
12,6 |
| 1,0 |
25,2 |
| 2,0 |
50,5 |
Дети.
Препарат применяется в педиатрической практике в соответствии с рекомендациями, изложенными в разделе «Способ применения и дозы».
Передозировка.
Симптомы. Как и у всех сильнодействующих опиоидных анальгетиков, передозировка проявляется усилением фармакологически ожидаемого действия ремифентанила. Из-за очень короткой продолжительности действия ремифентанила потенциал побочных эффектов при передозировке ограничен непосредственным периодом времени после введения препарата. Реакция на прекращение применения препарата быстрая, восстановление до исходного состояния происходит в течение 10 минут.
Лечение. В случае передозировки необходимо прекратить применение препарата, обеспечить проходимость дыхательных путей, необходима также вспомогательная и контролируемая вентиляция лёгких с кислородом, поддержание сердечно-сосудистой функции. Если угнетение дыхания связано с ригидностью мышц, может потребоваться применение миорелаксантов для облегчения вспомогательной или контролируемой вентиляции. Для лечения гипотензии могут быть использованы внутривенные растворы, вазопрессоры и другие поддерживающие мероприятия. Внутривенное введение опиоидного антагониста, такого как налоксон, может быть использовано как специфический антидот дополнительно к вентиляционной поддержке для лечения тяжёлого угнетения дыхания и ригидности мышц. Продолжительность угнетения дыхания после передозировки ремифентанилом вряд ли превышает продолжительность действия антагониста опиоидов.
Побочные реакции.
Наиболее распространенными побочными реакциями, связанными с ремифентанилом, являются прямым продолжением фармакологии агонистов μ-опиоидных рецепторов. Эти побочные реакции исчезают в течение нескольких минут после прекращения или уменьшения скорости введения ремифентанила. Все побочные реакции приведены по системам классов и органов и частоте возникновения: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 – <1/10), нечасто (≥1/1000 – <1/100), редко (≥1/10000 – <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (не может быть оценена по имеющимся данным).
| Классы систем органов |
Частота |
Побочные реакции |
| Со стороны иммунной системы |
редко |
аллергические реакции, включая анафилаксию, у пациентов, получавших ремифентанил в сочетании с одним или несколькими анестезирующими средствами |
| частота неизвестна |
анафилактический шок |
|
| Со стороны психики |
частота неизвестна |
лекарственная зависимость от препарата, синдром отмены. |
| Со стороны нервной системы |
очень часто |
ригидность скелетных мышц |
| редко |
седативный эффект (во время восстановления после общей анестезии) |
|
| частота неизвестна |
судороги |
|
| Со стороны сердечно-сосудистой системы |
очень часто |
гипотензия |
| часто |
послеоперационная гипертензия, брадикардия |
|
| редко |
асистолия/остановка сердца, которым обычно предшествует брадикардия, у пациентов, получавших ремифентанил в сочетании с другими анестезирующими препаратами |
|
| частота неизвестна |
атриовентрикулярная блокада, аритмия. |
|
| Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения |
часто |
Острое угнетение дыхания, апноэ, кашель. |
| нечасто |
гипоксия |
|
| Со стороны желудочно-кишечного тракта |
очень часто |
тошнота, рвота |
| нечасто |
запор |
|
| Со стороны кожи и подкожной клетчатки |
часто |
зуд |
| Общие нарушения и реакции в месте введения |
часто |
послеоперационное дрожание |
| нечасто |
послеоперационная боль |
|
| частота неизвестна |
толерантность к наркотическим средствам |
Прекращение лечения.
Симптомы после отмены ремифентанила, включая тахикардию, артериальную гипертензию и возбуждение, редко наблюдались при внезапной отмене, особенно после длительного применения препарата более 3 дней (см. раздел «Особенности применения»). Сообщение о подозреваемых побочных реакциях.
Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства является важной процедурой. Это позволяет продолжать мониторинг соотношения «польза/риск» для соответствующего лекарственного средства. Медицинским работникам необходимо сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему сообщений.
Срок годности.
Для дозировки 1 мг — 18 месяцев; 2 мг — 24 месяца; 5 мг — 36 месяцев.
Условия хранения.
Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ºС. Хранить в недоступном для детей месте.
Несовместимость.
Для растворения и разведения лекарственного средства следует использовать только те инфузионные растворы, которые указаны в разделе «Способ применения и дозы».
- Не следует растворять, разбавлять или смешивать (разводить) растворами лактата Рингера или лактата Рингера для инъекций и 5 % раствором декстрозы.
- Лекарственное средство не следует смешивать с пропофолом в одном инфузионном мешке/флаконе перед введением.
- Введение лекарственного средства в одну и ту же внутривенную систему/линию с кровью/сывороткой/плазмой не рекомендуется. Неспецифические эстеразы в продуктах крови могут привести к гидролизу ремифентанила до его неактивного метаболита.
- Лекарственное средство не следует смешивать с другими терапевтическими средствами перед введением.
Упаковка.
По 1 мг, 2 мг или 5 мг во флаконе стеклянном; по 5 флаконов в картонной коробке.
Категория отпуска. По рецепту. Только в условиях стационара.
Производитель.
ЛАБОРАТОРИО РЕЙГ ЖОФРЕ, С. А.
Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.
С/Гран Капитан, 10, Сант Хоан Деспи, Барселона, 08970, Испания.