Морфин-зн

ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного средства МОРФИН-ЗН (MORPHIN-ZN)

Состав:

действующее вещество: morphine;

1 таблетка содержит морфина гидрохлорида тригидрата в пересчете на 100 % безводное вещество 5 мг или 10 мг;

вспомогательные вещества: целактоза 80 (смесь лактозы моногидрата и целлюлозы порошкообразной (75:25)), целлюлоза микрокристаллическая, крахмал кукурузный, диоксид кремния коллоидный безводный, стеарат магния, кросповидон.

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: таблетки белого или почти белого цвета, круглой цилиндрической формы с плоской поверхностью и фасками.

Фармакотерапевтическая группа.

Анальгетики. Опиоиды. Естественные алкалоиды опия. Морфин. Код АТХ N02A A01.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика. Действует как агонист опиоидных рецепторов центральной нервной системы (ЦНС), в частности μ- и в меньшей степени – κ-рецепторов. Стимуляция μ-рецепторов обусловливает супраспинальную аналгезию, респираторную депрессию, эйфорию, стимуляция κ-рецепторов – спинальную аналгезию, миоз, седацию.

Центральная нервная система

Обладает выраженным анальгетическим и седативным эффектом (снотворным и анксиолитическим). Подавляет дыхание прямым действием на дыхательные центры ствола головного мозга. Подавляет кашлевой рефлекс прямым действием на кашлевой центр продолговатого мозга. Противокашлевой эффект может наблюдаться при применении доз, ниже тех, которые обычно используются для аналгезии. Вызывает миоз даже в полной темноте. Точечные зрачки – симптом наркотического передозировки, однако он не является патогномоничным (например, мостовые поражения ствола головного мозга геморрагического или ишемического происхождения могут вызывать данный симптом). При состояниях передозировки морфином чаще, чем миоз, наблюдается мидриаз на фоне гипоксии.

Пищеварительный тракт и другие гладкие мышцы

Повышает тонус гладкой мускулатуры, в частности антрального отдела желудка, кишечника, вследствие чего замедляется продвижение пищевых масс, ослабляется перистальтика, что приводит к запорам. Повышает тонус мочевого пузыря, бронхов, сфинктеров пищеварительного тракта, желчевыводящих путей. Может вызывать спазм сфинктера Одди, что приводит к повышению внутрипеченочного давления.

Сердечно-сосудистая система

Приводит к высвобождению гистамина с последующей периферической вазодилатацией или без неё, что вызывает зуд, прилив крови к лицу, покраснение глаз, потливость и/или ортостатическую гипотензию.

Эндокринная система

Опиоиды могут влиять на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую и гипоталамо-гипофизарно-половую системы. Возможное повышение в сыворотке крови пролактина, снижение в плазме крови уровня кортизола, эстрогена и тестостерона в сочетании с низкими или нормальными уровнями адренокортикотропного гормона (АКТГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) или фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Эти гормональные изменения могут сопровождаться клиническими симптомами.

Другие фармакологические эффекты

При исследованиях in vitro и на животных выявлены различные эффекты природных опиоидов, таких как морфин, на компоненты иммунной системы; клиническое значение этих данных остаётся неизученным.

Фармакокинетика.

Хорошо абсорбируется в пищеварительном тракте. Подвергается пресистемной элиминации. Помимо печени метаболизируется в почках и слизистой оболочке кишечника. Основным мочевым метаболитом является морфин-3-глюкуронид, также образуется морфин-6-глюкуронид. Период полувыведения из плазмы крови составляет 2,5–3 часа.

Клинические характеристики.

Показания.

Болевой синдром сильной интенсивности, в т. ч. при злокачественных новообразованиях, тяжелых травмах, инфаркте миокарда, в послеоперационном периоде.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к любому компоненту лекарственного средства; нарушение дыхания вследствие угнетения дыхательного центра; боль в животе неустановленной этиологии (острый живот); черепно-мозговая травма; склонность к бронхоспазму; паралитическая непроходимость кишечника; задержка опорожнения желудка; тяжелая печеночная недостаточность; одновременный прием ингибиторов моноаминоксидазы (МАО); внутричерепная гипертензия; инсульт; эпилептический статус; кахексия; острое алкогольное опьянение; делирий; лихорадка.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Морфин следует применять с осторожностью у пациентов, одновременно получающих другие депрессанты ЦНС, включая седативные или снотворные препараты, общие анестетики, фенотиазины, другие транквилизаторы (бензодиазепины или лекарственные средства с бензодиазепиноподобным действием), миорелаксанты, антигипертензивные препараты, габапентин или прегабалин, а также алкоголь. Комбинация данных препаратов с обычной дозой морфина может привести к угнетению дыхания, артериальной гипотензии, глубокой седации, коме или летальному исходу вследствие усиления угнетающего действия на ЦНС. Дозы и продолжительность сопутствующей терапии следует ограничивать (см. раздел «Особенности применения»).

Морфин может вызывать увеличение площади под кривой «концентрация – время» (AUC) габапентина при их одновременном применении. Состояние пациентов следует тщательно контролировать с целью своевременного выявления признаков угнетения ЦНС (в частности сонливости); дозировку габапентина или морфина следует соответствующим образом снизить.

Агонисты/антагонисты опиоидных рецепторов (например, бупренорфин, налбуфин, пентазоцин) не следует применять пациентам, получавшим курс терапии чистыми опиоидными агонистами.

Лекарственные средства, блокирующие действие ацетилхолина (антигистаминные, антипаркинсонические, противорвотные средства и др.), могут взаимодействовать с морфином, усиливая антихолинергические побочные эффекты.

Циметидин угнетает метаболизм морфина.

Известно, что ингибиторы МАО взаимодействуют с наркотическими анальгетиками, вызывая возбуждение или угнетение ЦНС с гипер- или гипотензивными кризами. Препарат не следует принимать одновременно с ингибиторами МАО или в течение 2 недель после прекращения их применения.

Плазменную концентрацию морфина может снижать рифампицин.

У пациентов с острым коронарным синдромом, получавших морфин, отмечали задержку и снижение эффекта пероральной антиагрегантной терапии ингибиторами P2Y12 (например, прасугрел, клопидогрел, тикагрелор). Данная взаимодействие может быть связана со сниженной моторикой желудочно-кишечного тракта и может касаться других опиоидов. Клиническая значимость этого взаимодействия неизвестна, однако данные указывают на потенциальное снижение эффективности ингибиторов P2Y12 у пациентов, получавших их одновременно с морфином (см. раздел «Особенности применения»). Для пациентов с острым коронарным синдромом, у которых невозможно отменить морфин и у которых быстрое ингибирование P2Y12 считается критически важным, может быть целесообразным применение парентерального ингибитора P2Y12.

Несмотря на отсутствие данных фармакокинетических исследований совместного применения ритонавира с морфином, известно, что ритонавир индуцирует печеночные ферменты, катализирующие глюкуронидацию морфина, что может снижать концентрацию морфина в плазме.

Особенности применения.

Основным риском при передозировке опиоидами является угнетение дыхания. Необходимо внимательно наблюдать за состоянием пациентов на предмет появления признаков и симптомов угнетения дыхания и седации. В связи с этим пациенты и лица, осуществляющие за ними уход, должны быть проинформированы о данных симптомах (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Как и при применении всех наркотических средств, необходимо снижать дозу пожилым пациентам, при гипотиреозе, заболеваниях почек и хронических заболеваниях печени. Применять с осторожностью при нарушениях функции дыхания, тяжелой форме бронхиальной астмы (см. раздел «Противопоказания»), судорожных расстройствах (см. раздел «Противопоказания»), артериальной гипотензии с гиповолемией, тяжелой форме легочного сердца, пациентам с опиоидной зависимостью, больным с наркотической зависимостью в анамнезе, при заболеваниях желчевыводящих путей, панкреатите, воспалительных заболеваниях кишечника, гипертрофии предстательной железы, недостаточности надпочечников. Препарат нельзя применять, если существует вероятность возникновения паралитической кишечной непроходимости (см. раздел «Противопоказания»). Если во время применения препарата подозревается или возникает кишечная непроходимость, прием препарата необходимо немедленно прекратить.

Морфин может снижать судорожный порог у пациентов с эпилепсией в анамнезе (см. раздел «Противопоказания»).

Концентрации морфина в крови могут снижаться под влиянием рифампицина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Анальгетическое действие морфина следует контролировать, а дозу морфина корректировать во время и после лечения рифампицином.

Не применять в течение 4 часов до проведения пациенту дополнительных обезболивающих мероприятий (в частности, хирургического вмешательства, нервной блокады). В случае необходимости продолжения лечения препаратом дозировку необходимо скорректировать с учетом послеоперационного состояния пациента. Лекарственное средство следует применять с осторожностью в предоперационный период и в течение первых 24 часов после операции. Пациентам после абдоминальных оперативных вмешательств применять препарат можно только после восстановления нормального функционирования кишечника.

Пероральная антитромбоцитарная терапия ингибиторами P2Y12 (например, прасугрел, клопидогрел, тикагрелор)

В течение первых суток совместного лечения ингибиторами P2Y12 и морфином наблюдалось снижение эффективности лечения ингибиторами P2Y12 (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Расстройства дыхания во сне

Опиоиды могут вызывать расстройства дыхания во сне, в частности центральную апноэ во сне (ЦАС) и гипоксемию во сне. Применение опиоидов повышает риск возникновения ЦАС и является дозозависимым. Пациентам с ЦАС следует рассмотреть возможность уменьшения общей дозы опиоидов.

Острый грудной синдром (ОГС) у пациентов с серповидноклеточной анемией

В связи с возможной связью между ОГС и применением морфина у пациентов с серповидноклеточной анемией, получавших морфин во время васоокклюзионного криза, необходимо обеспечить мониторинг симптомов ОГС.

Недостаточность надпочечников

Опиоидные анальгетики могут вызывать обратимую недостаточность надпочечников, что требует мониторинга и заместительной терапии глюкокортикостероидами (см. раздел «Фармакологические свойства»). Недостаточность надпочечников может сопровождаться такими симптомами, как тошнота, рвота, потеря аппетита, утомляемость, слабость, головокружение или низкое артериальное давление.

Снижение уровней половых гормонов и повышение уровня пролактина

Длительное применение опиоидных анальгетиков может вызывать снижение уровня половых гормонов и повышение уровня пролактина. Симптомы включают снижение либидо, импотенцию или аменорею.

Тяжелые кожные побочные реакции

Сообщалось о генерализованной пустулезной экзантеме (ГПЭ), которая может угрожать жизни или привести к летальному исходу, в связи с применением морфина. Большинство случаев ГПЭ наблюдались в первые 10 дней лечения. Пациентов следует информировать о признаках и симптомах ГПЭ и рекомендовать им обращаться за медицинской помощью при появлении таких симптомов.

При появлении признаков и симптомов, указывающих на эти кожные реакции, морфин следует отменить и рассмотреть возможность альтернативного лечения.

Гепатобилиарные расстройства

Морфин может вызывать дисфункцию и спазм сфинктера Одди, в результате чего повышается внутрибрюшное давление и увеличивается риск возникновения симптомов со стороны желчевыводящих путей и панкреатита.

Риск, связанный с одновременным применением седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепины или лекарственные средства с бензодиазепиноподобным действием.

Одновременный прием морфина гидрохлорида и седативных препаратов, таких как производные бензодиазепинов или родственные препараты, может приводить к седации, угнетению дыхания, коме или смерти (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), поэтому таким пациентам необходим тщательный медицинский контроль. Также необходимо информировать их опекунов о возможности возникновения этих симптомов. При сопутствующем назначении этих седативных препаратов следует учитывать риски для пациентов, для которых невозможны альтернативные варианты лечения. Если принято решение о совместном применении морфина с седативными препаратами, следует использовать наименьшую эффективную дозу, а продолжительность лечения должна быть как можно короче.

Расстройства, связанные с употреблением опиоидов (РУО) (злоупотребление, зависимость и абстинентный синдром)

Толерантность и физическая и/или психологическая зависимость могут развиться после повторного применения опиоидов, таких как Морфин-ЗН. Повторное применение препарата Морфин-ЗН может привести к РУО. Более высокая доза и более длительное лечение опиоидами могут увеличить риск развития РУО. Злоупотребление морфином или преднамеренное неправильное его применение может привести к передозировке и/или смерти. Риск развития РУО повышен у пациентов с наличием в личном или семейном анамнезе (родителей или братьев и сестер) расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (включая расстройства, связанные с употреблением алкоголя), у тех, кто в настоящее время употребляет табачные изделия, или у пациентов с наличием других психических расстройств (например, тяжелая депрессия, тревожность и расстройства личности).

Морфин создает такие же риски злоупотребления, как и другие сильные опиоидные агонисты. Морфином могут злоупотреблять лица с латентной или явной склонностью к наркомании. Препарат следует применять с особой осторожностью пациентам с алкогольной и наркотической зависимостью в анамнезе.

Перед началом и во время лечения морфином следует обсудить с пациентом цели лечения и схему прекращения терапии (см. раздел «Способ применения и дозы»). Перед началом и во время лечения пациента также следует информировать о рисках и признаках РУО. Пациентам следует рекомендовать обращаться к врачу при появлении таких признаков.

Симптомы могут быть сведены к минимуму за счет коррекции дозы или лекарственной формы, а также постепенной отмены морфина. Резкое прекращение лечения может вызвать абстинентный синдром (см. раздел «Побочные реакции»). Если пациенту больше не требуется терапия морфином, дозу препарата следует снижать постепенно, чтобы предотвратить абстинентный синдром.

Пациенты должны находиться под наблюдением для выявления признаков наркозависимого поведения (например, слишком ранние запросы на получение дополнительной дозы). Это включает проверку сопутствующего приема опиоидов и психоактивных лекарственных средств (например, бензодиазепинов). Пациентам с признаками и симптомами РУО следует рассмотреть возможность консультации с наркологом.

Случаи гипералгезии, при которых повышение дозы не приводит к анальгезирующему эффекту, могут наблюдаться очень редко, в частности при приеме высоких доз. В таком случае необходимо либо снизить дозу препарата, либо заменить его на другое опиоидное лекарственное средство.

Парентеральное введение лекарственных форм, предназначенных для перорального применения, может привести к летальному исходу.

Пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, дефицитом лактазы или глюкозо-галактозной мальабсорбцией не следует применять данный препарат из-за содержания лактозы моногидрата.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Не применяют в период беременности или во время родов из-за риска неонатальной дыхательной депрессии. Применение женщинам, кормящим грудью, не рекомендуется, поскольку морфин проникает в грудное молоко.

Абстинентный синдром может наблюдаться у новорожденного, если женщина в период беременности получала длительное лечение морфином. У новорожденных, чьи матери получали опиоидные анальгетики во время беременности, следует наблюдать за признаками синдрома отмены (абстиненции) у новорожденных.

Имеются данные о снижении фертильности и возникновении риска хромосомных повреждений у крыс после применения морфина.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Лечение препаратом может привести к седации, поэтому рекомендуется воздерживаться от управления автотранспортом или работы с другими механизмами во время применения препарата.

Способ применения и дозы.

Применяют внутрь. Режим дозирования устанавливают индивидуально.

Начальная доза препарата зависит от степени боли и особенностей предыдущего приема пациентом анальгетиков. Препарат необходимо применять в установленной врачом дозе каждые 4 часа. При усилении боли или развитии толерантности к морфину требуется увеличить дозу препарата, используя дозировки 5 мг и 10 мг.

Для пациентов пожилого возраста может быть целесообразным снижение доз, применяемых взрослым.

Пациентам, переходящим от парентерального применения морфина к пероральному, необходимо повысить дозу, чтобы компенсировать снижение анальгетического эффекта, связанного с пероральным способом применения морфина. Обычно необходимость такого увеличения дозы составляет 100 %; для таких пациентов требуется индивидуальная коррекция дозы.

Для взрослых и детей в возрасте от 12 лет, которые ранее не применяли опиоиды, начальные дозы морфина, как правило, составляют 5–10 мг каждые 4 часа. Для пациентов с болью, которая не контролируется более слабыми опиоидами, начальная доза морфина обычно составляет 10 мг каждые 4 часа.

Детям в возрасте 3–5 лет назначают по 5 мг каждые 4 часа, в возрасте 6–12 лет — по 5–10 мг каждые 4 часа.

Суточную дозу морфина можно увеличить до 200 мг при условии контроля побочных реакций и возможности оказания неотложной специализированной помощи. При невозможности контроля боли установленной титрованием дозой и необходимости применения суточной дозы, превышающей 200 мг (обычно при хронической боли онкологической этиологии), необходим постоянный тщательный контроль состояния пациента (см. «Побочные реакции» и «Передозировка»).

При послеоперационной боли пациентам с массой тела до 70 кг назначают по 5 мг каждые 4 часа, пациентам с массой тела от 70 кг — по 10 мг каждые 4 часа. Пероральные формы морфина применяют с осторожностью в течение первых 24 часов после операции в связи с динамикой восстановления функций кишечника.

Цели лечения и его прекращение.

Перед началом лечения препаратом Морфін-ЗН следует согласовать с пациентом стратегию лечения, включая продолжительность и цели лечения, а также план завершения лечения в соответствии с протоколом лечения боли. Во время терапии врачу следует поддерживать частый контакт с пациентом, чтобы оценить необходимость продолжения лечения, рассмотреть вопрос о прекращении лечения и при необходимости скорректировать дозы. Когда пациенту больше не требуется терапия морфином, может быть целесообразно постепенно снижать дозу для предотвращения возникновения абстинентного синдрома. При отсутствии адекватного контроля боли следует рассмотреть возможность возникновения гипералгезии, толерантности и прогрессирования основного заболевания (см. раздел «Особенности применения»).

Продолжительность лечения.

Морфін-ЗН не следует применять дольше, чем это необходимо.

Дети.

Лекарственное средство не рекомендуется применять детям в возрасте до 3 лет.

Передозировка.

Симптомы: точечные зрачки, слабость скелетных мышц, брадикардия, угнетение дыхания, артериальная гипотензия, в тяжелых случаях — циркуляторная недостаточность, кома, аспирационная пневмония. Передозировка может привести к летальному исходу, в том числе вследствие дыхательной недостаточности. Сообщалось о случаях рабдомиолиза, прогрессирующего до почечной недостаточности.

Лечение. В первую очередь необходимо обеспечить пациенту свободный доступ воздуха и применить принудительную или контролируемую вентиляцию легких.

Если отсутствует угнетение дыхания, может быть целесообразным применение активированного угля внутрь при условии, что необходимая доза (50 г для взрослых, 1 г/кг для детей) будет принята в течение 1 часа после передозировки.

Чистые опиоидные антагонисты являются специфическими антидотами при отравлении опиоидами. При необходимости можно применить другие поддерживающие меры.

При тяжелой передозировке морфином необходимо ввести налоксон в дозе 0,8 мг внутривенно. При необходимости инъекции повторяют каждые 2–3 минуты или вводят налоксон инфузионно — 2 мг в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы (0,004 мг/мл). Скорость инфузии должна зависеть от ранее введенной болюсной дозы и соответствовать реакции пациента. Налоксон имеет относительно короткий период действия, поэтому состояние пациента необходимо тщательно контролировать до полного восстановления дыхательной функции.

При менее тяжелой передозировке следует ввести налоксон в дозе 0,2 мг внутривенно. При необходимости инъекции повторяют каждые 2 минуты по 0,1 мг.

При передозировке морфином в отсутствие дыхательной или циркуляторной депрессии налоксон применять не следует. Налоксон следует вводить с осторожностью пациентам с физической зависимостью от морфина, поскольку внезапная и полная отмена опиоидных эффектов может спровоцировать обострение абстинентного синдрома.

Побочные реакции.

При применении препарата в рекомендуемых дозах наиболее распространенными побочными эффектами морфина являются тошнота, рвота, запор и сонливость. При длительном применении препарата тошнота и рвота не являются типичными. Если такие реакции возникают, прием морфина можно сочетать с соответствующей симптоматической терапией.

Ниже приведены побочные эффекты с указанием частоты возникновения: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, < 1/100), редко (≥ 1/10000, < 1/1000), очень редко (< 1/10000), неизвестно (невозможно оценить на основании имеющихся данных).

Со стороны иммунной системы: неизвестно — аллергические реакции, анафилактические реакции, анафилактоидные реакции.

Психические нарушения: часто — спутанность сознания, бессонница; нечасто — возбуждение, эйфория, галлюцинации, нарушения настроения; неизвестно — наркотическая зависимость, дисфория, нарушения мышления.

Со стороны нервной системы: часто — головокружение, головная боль, непроизвольные сокращения мышц, сонливость; нечасто — судороги, парестезия, обморок, аллодиния, миоклонус; неизвестно — гипералгезия.

Со стороны органов зрения: нечасто — нарушения зрения; неизвестно — миоз.

Со стороны органов слуха: нечасто — головокружение (вертиго).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто — сердцебиение, покраснение лица, артериальная гипотензия; неизвестно — брадикардия, тахикардия, артериальная гипертензия.

Со стороны дыхательной системы: нечасто — бронхоспазм, отек легких, угнетение дыхания; неизвестно — подавление кашля, синдром центрального апноэ сна.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто — тошнота; часто — боли в животе, анорексия, запор, сухость во рту, рвота; нечасто — диспепсия, непроходимость кишечника, нарушение вкусового восприятия, повышение уровня печеночных ферментов; неизвестно — билиарная боль, панкреатит, обострение панкреатита**, спазм сфинктера Одди**.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — гипергидроз, сыпь; нечасто — крапивница; неизвестно — острый генерализованный экзантематозный пустулез.

Со стороны мочеполовой системы: нечасто — задержка мочи; неизвестно — спазм мочеточника, аменорея, снижение либидо, эректильная дисфункция.

Общие расстройства: часто — астенические состояния, зуд; нечасто — слабость, периферические отеки; неизвестно — развитие толерантности к лекарственному средству, абстинентный синдром.

Наркотическая зависимость и абстинентный синдром (синдром отмены).

Повторное применение опиоидных анальгетиков, в частности препарата Морфин-ЗН, даже в терапевтических дозах, может быть связано с развитием физической и/или психологической зависимости и толерантности. Риск развития наркотической зависимости может варьироваться в зависимости от индивидуальных факторов риска пациента, дозировки и продолжительности лечения опиоидами (см. раздел «Особенности применения»). Внезапное прекращение лечения или применение опиоидных антагонистов может вызвать развитие абстинентного синдрома; иногда синдром отмены может развиваться в промежутках между приемами доз.

Физические симптомы отмены: боли в теле, тремор, синдром беспокойных ног, диарея, боли в животе, насморк и гриппоподобные симптомы, тошнота, тахикардия, мидриаз, тревожность, раздражительность, дисфорическое настроение.

Одним из факторов развития наркотической зависимости является тяга к наркотикам.

Срок годности. 2 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 10 таблеток в блистере, по 1 или 5 блистеров в коробке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Общество с ограниченной ответственностью «Харьковское фармацевтическое предприятие «Здоровье народа».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 61002, Харьковская обл., город Харьков, улица Куликовская, дом 41.