Игра®

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства иГра® (iGra®)

Состав:

действующее вещество: sildenafil;

1 жевательная таблетка содержит цитрат силденафила, эквивалентный 50 мг или 100 мг силденафила;

вспомогательные вещества: полакрилин калия, стеарат магния, диоксид кремния коллоидный безводный, аспартам (Е 951), натрия кроскармеллоза, ароматизатор мятный, лактозы моногидрат, повидон.

Лекарственная форма. Жевательные таблетки.

Основные физико-химические свойства:

белые треугольные, двояковыпуклые таблетки с тиснением «50» на одной стороне;

белые треугольные, двояковыпуклые таблетки с тиснением «100» на одной стороне.

Фармакотерапевтическая группа. Средства, применяемые при эректильной дисфункции. Силденафил. Код АТХ G04B E03.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Механизм действия. Силденафил — препарат для перорального применения, предназначенный для лечения эректильной дисфункции. При сексуальном возбуждении препарат восстанавливает сниженную эректильную функцию путем усиления притока крови к пенису.

Физиологический механизм, обусловливающий эрекцию, включает высвобождение оксида азота (NO) в кавернозных телах при сексуальном возбуждении. Высвобождённый оксид азота активирует фермент гуанилатциклазу, что стимулирует повышение уровня циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), который, в свою очередь, вызывает расслабление гладкой мускулатуры кавернозных тел, способствуя притоку крови.

Силденафил является мощным и селективным ингибитором цГМФ-специфической фосфодиэстеразы 5 (ФДЭ5) в кавернозных телах, где ФДЭ5 отвечает за распад цГМФ. Влияние силденафила на эрекцию имеет периферический характер. Силденафил не оказывает непосредственного расслабляющего действия на изолированные кавернозные тела человека, однако мощно усиливает расслабляющее действие NO на эту ткань. При активации метаболического пути NO/цГМФ, происходящей при сексуальной стимуляции, ингибирование ФДЭ5 силденафилом приводит к повышению уровня цГМФ в кавернозных телах. Таким образом, для того чтобы силденафил вызывал требуемый фармакологический эффект, необходимо сексуальное возбуждение.

Влияние на фармакодинамику. Исследования in vitro показали, что силденафил селективен к ФДЭ5, которая активно участвует в процессе эрекции. Влияние силденафила на ФДЭ5 значительно сильнее, чем на другие известные фосфодиэстеразы. Этот эффект в 10 раз мощнее, чем влияние на ФДЭ6, участвующую в процессах фотопреобразования в сетчатке. При применении максимальных рекомендованных доз селективность силденафила к ФДЭ5 в 80 раз превышает его селективность к ФДЭ1, в 700 раз выше, чем к ФДЭ2, ФДЭ3, ФДЭ4, ФДЭ7, ФДЭ8, ФДЭ9, ФДЭ10 и ФДЭ11. В частности, селективность силденафила к ФДЭ5 в 4000 раз превышает его селективность к ФДЭ3 — цАМФ-специфической изоформе фосфодиэстеразы, участвующей в регуляции сердечной сократимости.

Фармакокинетика.

Всасывание. Силденафил быстро всасывается. Максимальная плазменная концентрация препарата (С_max) достигается в течение 30–120 минут (с медианой 60 минут) после его перорального применения натощак. Средняя абсолютная биодоступность после перорального применения составляет 41 % (в диапазоне от 25 до 63 %). В рекомендованном диапазоне доз (от 25 до 100 мг) показатели AUC и С_max силденафила после его перорального применения повышаются пропорционально дозе.

При применении силденафила во время приёма пищи степень всасывания снижается, со средним удлинением T_max до 60 минут и средним снижением C_max на 29 %.

Распределение. Средний равновесный объём распределения (V_d) составляет 105 литров, что свидетельствует о распределении препарата в тканях организма. После однократного перорального применения силденафила в дозе 100 мг средняя максимальная общая плазменная концентрация силденафила составляет приблизительно 440 нг/мл (коэффициент вариации составляет 40 %). Поскольку связывание силденафила и его основного N-десметил-метаболита с белками плазмы достигает 96 %, средняя максимальная плазменная концентрация свободного силденафила достигает 18 нг/мл (38 нмоль). Степень связывания с белками плазмы не зависит от общих концентраций силденафила.

У здоровых добровольцев, принимавших силденафил однократно в дозе 100 мг, через 90 минут в эякуляте определялось менее 0,0002 % (в среднем 188 нг) применённой дозы.

Биотрансформация. Метаболизм силденафила осуществляется преимущественно с участием микросомальных изоферментов печени CYP3A4 (основной путь) и CYP2C9 (второстепенный путь). Основной циркулирующий метаболит образуется путём N-деметилирования силденафила. Селективность метаболита в отношении ФДЭ5 сопоставима с селективностью силденафила, а активность метаболита в отношении ФДЭ5 составляет приблизительно 50 % активности исходного вещества. Плазменная концентрация этого метаболита составляет приблизительно 40 % концентрации силденафила в плазме крови. N-деметилированный метаболит подвергается дальнейшему метаболизму, а период его полувыведения составляет приблизительно 4 часа.

Элиминация. Общий клиренс силденафила составляет 41 л/ч, что обусловливает период его полувыведения продолжительностью 3–5 часов. Как после перорального, так и после внутривенного применения экскреция силденафила в виде метаболитов осуществляется преимущественно с калом (приблизительно 80 % введённой пероральной дозы) и в меньшей степени с мочой (приблизительно 13 % введённой пероральной дозы).

Фармакокинетика у особых групп пациентов.

Пациенты пожилого возраста. У здоровых добровольцев пожилого возраста (возрастом от 65 лет) отмечалось снижение клиренса силденафила, что обусловливало повышение плазменных концентраций силденафила и его активного N-деметилированного метаболита приблизительно на 90 % по сравнению с соответствующими концентрациями у здоровых добровольцев более молодого возраста (18–45 лет). В связи с возрастными различиями в связывании с белками плазмы крови соответствующее повышение плазменной концентрации свободного силденафила составляло приблизительно 40 %.

Почечная недостаточность. У добровольцев с нарушениями функции почек лёгкой и умеренной степени (клиренс креатинина 30–80 мл/мин) фармакокинетика силденафила оставалась неизменной после его однократного перорального применения в дозе 50 мг. Средние AUC и C_max N-деметилированного метаболита соответственно повышались максимум на 126 % и 73 % по сравнению с такими показателями у добровольцев того же возраста без нарушений функции почек. Однако из-за высокой индивидуальной вариабельности эти различия не были статистически значимыми. У добровольцев с тяжёлыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин) клиренс силденафила снижался, что приводило к средним повышениям AUC и C_max соответственно на 100 % и 88 % по сравнению с добровольцами того же возраста без нарушений функции почек. Кроме того, значения AUC и C_max N-деметилированного метаболита значимо повышались на 200 % и 79 % соответственно.

Печёночная недостаточность. У добровольцев с циррозом печени лёгкой и умеренной степени (классы А и В по классификации Чайлда – Пью) клиренс силденафила снижался, что приводило к повышению AUC (на 84 %) и C_max (на 47 %) по сравнению с соответствующими показателями у добровольцев того же возраста без нарушений функции печени. Фармакокинетика силденафила у пациентов с нарушениями функции печени тяжёлой степени не изучалась.

Клинические характеристики.

Показания.

Лекарственное средство иГра® рекомендуется применять мужчинам с эректильной дисфункцией, которая определяется как неспособность достичь или сохранить эрекцию полового члена, необходимую для успешного полового акта.

Для эффективного действия препарата иГра® требуется сексуальное возбуждение.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к активному веществу или к любому из вспомогательных веществ препарата.
• Одновременное применение с донорами оксида азота (такими как амилнитрит) или нитратами в любой форме противопоказано, поскольку известно, что силденафил оказывает влияние на пути метаболизма оксида азота/циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и усиливает гипотензивное действие нитратов.
• Одновременное применение ингибиторов ФДЭ5 (включая силденафил) со стимуляторами гуанилатциклазы, такими как риоцигуат, противопоказано, поскольку может привести к симптоматической гипотензии (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
• Состояния, при которых не рекомендуется сексуальная активность (например, тяжелые сердечно-сосудистые расстройства, такие как нестабильная стенокардия или тяжелая сердечная недостаточность).
• Потеря зрения на один глаз вследствие неартериальной передней ишемической невропатии зрительного нерва независимо от того, связана ли эта патология с предыдущим применением ингибиторов ФДЭ5 или нет.
• Наличие таких заболеваний, как нарушение функции печени тяжелой степени, артериальная гипотензия (артериальное давление ниже 90/50 мм рт. ст.), недавно перенесенный инсульт или инфаркт миокарда, а также известные наследственные дегенеративные заболевания сетчатки, такие как пигментный ретинит (у небольшого количества таких пациентов имеются генетические нарушения фосфодиэстераз сетчатки), поскольку безопасность силденафила не изучалась в таких подгруппах пациентов.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Влияние других лекарственных средств на силденафил

Исследования in vitro. Метаболизм силденафила происходит преимущественно с участием изоформы 3А4 (основной путь) и изоформы 2С9 (второстепенный путь) цитохрома Р450 (CYP). Поэтому ингибиторы этих изоферментов могут снижать клиренс силденафила, а индукторы этих изоферментов могут повышать клиренс силденафила.

Исследования in vivo. Популяционный фармакокинетический анализ данных клинических исследований продемонстрировал снижение клиренса силденафила при его одновременном применении с ингибиторами CYP3A4 (такими как кетоконазол, эритромицин, циметидин). Хотя при одновременном применении силденафила и ингибиторов CYP3A4 не наблюдалось увеличение частоты побочных явлений, следует рассмотреть возможность применения начальной дозы силденафила 25 мг.

Одновременное применение ингибитора ВИЧ-протеазы ритонавира, очень мощного ингибитора Р450, в состоянии равновесной концентрации (500 мг 1 раз в сутки) и силденафила (разовая доза 100 мг) приводило к повышению Cmax силденафила на 300 % (в 4 раза) и повышению плазменной AUC силденафила на 1000 % (в 11 раз). Через 24 часа плазменный уровень силденафила всё ещё составлял приблизительно 200 нг/мл по сравнению с уровнем приблизительно 5 нг/мл, характерным для применения силденафила отдельно, что согласуется со значительным влиянием ритонавира на широкий спектр субстратов Р450. Силденафил не влияет на фармакокинетику ритонавира. В связи с этими фармакокинетическими данными одновременное применение силденафила и ритонавира не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»); в любом случае максимальная доза силденафила ни при каких обстоятельствах не должна превышать 25 мг в течение 48 часов.

Одновременное применение ингибитора ВИЧ-протеазы саквинавира, ингибитора CYP3A4, в дозе, обеспечивающей равновесную концентрацию (1200 мг 3 раза в сутки), и силденафила (100 мг однократно) приводило к повышению Cmax силденафила на 140 % и увеличению системной экспозиции (AUC) силденафила на 210 %. Не выявлено влияния силденафила на фармакокинетику саквинавира (см. раздел «Способ применения и дозы»). Предполагается, что более мощные ингибиторы CYP3A4, такие как кетоконазол и итраконазол, будут оказывать более выраженное влияние.

При применении силденафила (100 мг однократно) и эритромицина, умеренного ингибитора CYP3A4, в равновесном состоянии (500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней) наблюдалось повышение AUC силденафила на 182 %. У здоровых добровольцев мужского пола не наблюдалось влияния азитромицина (500 мг в сутки в течение 3 дней) на AUC, Cmax, Tmax, константу скорости элиминации и последующий период полувыведения силденафила или его основного циркулирующего метаболита. Циметидин (ингибитор цитохрома Р450 и неспецифический ингибитор CYP3A4) в дозе 800 мг при одновременном применении с силденафилом в дозе 50 мг у здоровых добровольцев приводил к повышению плазменной концентрации силденафила на 56 %.

Грейпфрутовый сок является слабым ингибитором CYP3A4 в стенке кишечника и может вызывать умеренное повышение уровней силденафила в плазме крови.

Однократное применение антацидов (гидроксида магния/гидроксида алюминия) не влияло на биодоступность силденафила.

Хотя специфических исследований взаимодействия со всеми лекарственными средствами не проводилось, согласно данным популяционного фармакокинетического анализа, фармакокинетика силденафила не изменялась при его одновременном применении с лекарственными средствами, относящимися к группе ингибиторов CYP2C9 (толбутамид, варфарин, фенилтоин), группе ингибиторов CYP2D6 (такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты), группе тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, петлевых и калийсберегающих диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов кальция, антагонистов β-адренорецепторов или индукторов метаболизма CYP450 (таких как рифампицин, барбитураты).

В ходе исследования с участием здоровых добровольцев-мужчин одновременное применение антагониста эндотелина бозентана (умеренного индуктора CYP3A4, CYP2C9 и, возможно, CYP2C19) в равновесном состоянии (125 мг 2 раза в сутки) и силденафила в равновесном состоянии (80 мг 3 раза в сутки) приводило к снижению AUC и Cmax силденафила на 62,6 % и 55,4 % соответственно. Поэтому одновременное применение таких мощных индукторов CYP3A4, как рифампицин, может приводить к более выраженному снижению концентрации силденафила в плазме крови.

Никорандил представляет собой гибрид активатора калиевых каналов и нитрата. Нитратный компонент обуславливает возможность его серьезного взаимодействия с силденафилом.

Добавление разовой дозы силденафила к сакубитрилу/валсартану в равновесном состоянии у пациентов с артериальной гипертензией было связано с более значительным снижением артериального давления по сравнению с применением сакубитрила/валсартана отдельно. Поэтому следует с осторожностью начинать применение силденафила пациентам, которые принимают сакубитрил/валсартан.

Влияние силденафила на другие лекарственные средства.

Исследования in vitro. Силденафил — слабый ингибитор изоформ 1А2, 2С9, 2С19, 2D6, 2Е1 и 3А4 цитохрома Р450 (ИК50 > 150 мкмоль). Поскольку пиковые плазменные концентрации силденафила составляют приблизительно 1 мкмоль, влияние силденафила на клиренс субстратов этих изоферментов маловероятно.

Отсутствуют данные о взаимодействии силденафила и таких неспецифических ингибиторов фосфодиэстеразы, как теофиллин и дипиридамол.

Исследования in vivo. Поскольку известно, что силденафил оказывает влияние на метаболизм оксида азота/циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), установлено, что силденафил усиливает гипотензивное действие нитратов, поэтому его одновременное применение с донорами оксида азота или с нитратами в любой форме противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Риоцигуат. Доклинические исследования продемонстрировали аддитивный системный эффект снижения артериального давления при одновременном применении ингибиторов ФДЭ5 с риоцигуатом. Клинические исследования показали, что риоцигуат усиливает гипотензивное действие ингибиторов ФДЭ5. У пациентов, участвовавших в исследовании, не наблюдалось положительного клинического эффекта при одновременном применении ингибиторов ФДЭ5 с риоцигуатом. Противопоказано одновременное применение риоцигуата с ингибиторами ФДЭ5, включая силденафил (см. раздел «Противопоказания»).

Одновременное применение силденафила и блокаторов α-адренорецепторов может привести к развитию симптоматической гипотензии у некоторых предрасположенных пациентов. Такая реакция чаще всего возникала в течение 4 часов после применения силденафила (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»). В ходе 3 исследований специфического взаимодействия лекарственных средств блокатор α-адренорецепторов доксазозин (4 мг и 8 мг) и силденафил (50 мг и 100 мг) применялись одновременно пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, состояние которых было стабилизировано при применении доксазозина. В этих популяциях наблюдалось среднее дополнительное снижение артериального давления в положении пациента лежа на 7/7 мм рт. ст., 9/5 мм рт. ст. и 8/4 мм рт. ст. и среднее снижение артериального давления в положении пациента стоя на 6/6 мм рт. ст., 11/4 мм рт. ст., 4/5 мм рт. ст. соответственно. При одновременном применении силденафила и доксазозина у пациентов, состояние которых было стабилизировано при применении доксазозина, иногда сообщалось о развитии симптоматической ортостатической гипотензии. В этих сообщениях шла речь о случаях головокружения и предобморочного состояния, но без синкопе.

Не наблюдалось никаких значимых взаимодействий при одновременном применении силденафила (50 мг) и толбутамида (250 мг) или варфарина (40 мг), которые метаболизируются CYP2C9.

Силденафил (50 мг) не приводил к удлинению времени кровотечения, вызванного применением ацетилсалициловой кислоты (150 мг).

Силденафил (50 мг) не усиливал гипотензивное действие алкоголя у здоровых добровольцев при среднем максимальном уровне этанола в крови 80 мг/дл.

У пациентов, принимавших силденафил, не наблюдалось никаких различий в профиле побочных эффектов по сравнению с плацебо при одновременном применении таких классов гипотензивных лекарственных средств, как диуретики, блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензина II, антигипертензивные лекарственные средства (вазодилататоры и центрального действия), блокаторы адренергических нейронов, блокаторы кальциевых каналов и блокаторы α-адренорецепторов. В специальном исследовании взаимодействия при одновременном применении силденафила (100 мг) и амлодипина пациентам с артериальной гипертензией наблюдалось дополнительное снижение систолического артериального давления в положении лежа на 8 мм рт. ст. Соответствующее снижение диастолического артериального давления составило 7 мм рт. ст. По величине эти дополнительные снижения артериального давления были сопоставимы с теми, что наблюдались при применении только силденафила здоровым добровольцам (см. раздел «Фармакологические свойства»).

Силденафил в дозе 100 мг не влиял на фармакокинетические показатели ингибиторов ВИЧ-протеазы, саквинавира и ритонавира, которые являются субстратами CYP3A4.

У здоровых добровольцев мужского пола применение силденафила в равновесном состоянии (80 мг 3 раза в сутки) приводило к повышению AUC и Cmax бозентана (125 мг 2 раза в сутки) на 49,8 % и 42 % соответственно.

Особенности применения.

Перед началом терапии следует собрать медицинский анамнез пациента и провести физикальное обследование для диагностики эректильной дисфункции и определения её возможных причин.

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Поскольку сексуальная активность сопряжена с определённым риском для сердца, перед началом любого лечения эректильной дисфункции врач должен оценить состояние сердечно-сосудистой системы пациента. Силденафил оказывает сосудорасширяющее действие, которое проявляется лёгким и кратковременным снижением артериального давления (см. раздел «Фармакодинамика»). Перед назначением силденафила врач должен тщательно взвесить, может ли такой эффект неблагоприятно повлиять на пациентов с определёнными основными заболеваниями, особенно в сочетании с сексуальной активностью. К пациентам с повышенной чувствительностью к вазодилататорам относятся пациенты с обструкцией выводящего тракта левого желудочка (например, стеноз аорты, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия) и пациенты с редким синдромом мультисистемной атрофии, одним из проявлений которого является тяжёлое нарушение регуляции артериального давления со стороны вегетативной нервной системы.

иГра® усиливает гипотензивное действие нитратов (см. раздел «Противопоказания»).

В постмаркетинговый период сообщалось о тяжёлых побочных реакциях со стороны сердечно-сосудистой системы, включая инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, внезапную сердечную смерть, желудочковую аритмию, цереброваскулярные кровоизлияния, транзиторную ишемическую атаку, артериальную гипертензию и артериальную гипотензию, которые по времени совпадали с применением препарата иГра®. У большинства пациентов, но не у всех, имелись факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Многие такие побочные реакции наблюдались во время или сразу после полового акта, и лишь несколько случаев произошло вскоре после применения препарата иГра® без сексуальной активности. Поэтому невозможно определить, связано ли развитие таких побочных реакций непосредственно с факторами риска или их развитие обусловлено другими факторами.

Препараты. Средства для лечения эректильной дисфункции, включая силденафил, следует назначать с осторожностью пациентам с анатомическими деформациями полового члена (такими как ангуляция, кавернозный фиброз или болезнь Пейрони) или пациентам с состояниями, способствующими развитию приапизма (такими как серповидноклеточная анемия, множественная миелома или лейкемия).

После выхода препарата на рынок поступали сообщения о случаях продолжительной эрекции и приапизма. Если эрекция длится более 4 часов, пациентам следует немедленно обратиться за медицинской помощью. При отсутствии немедленного лечения приапизм может привести к повреждению тканей полового члена и к стойкой потере потенции.

Одновременное применение с другими ингибиторами ФДЭ5 или другими препаратами для лечения эректильной дисфункции. Безопасность и эффективность одновременного применения силденафила с другими ингибиторами ФДЭ5 или другими препаратами для лечения лёгочной артериальной гипертензии, содержащими силденафил (например, Ревацио), или с другими препаратами для лечения эректильной дисфункции не изучались. Поэтому применение таких комбинаций не рекомендуется.

Влияние на зрение. Поступали спонтанные сообщения о нарушениях зрения, ассоциированных с применением силденафила и других ингибиторов ФДЭ5 (см. раздел «Побочные реакции»). Поступали спонтанные сообщения и сообщалось в наблюдательных исследованиях о случаях неартериальной передней ишемической невропатии зрительного нерва, являющейся редким состоянием, ассоциированным с применением силденафила и других ингибиторов ФДЭ5 (см. раздел «Побочные реакции»). Пациентов следует предупредить, что в случае внезапного нарушения зрения применение препарата иГра® следует прекратить и немедленно обратиться к врачу (см. раздел «Противопоказания»).

Одновременное применение с ритонавиром. Одновременное применение силденафила и ритонавира не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Одновременное применение с блокаторами α-адренорецепторов. Пациентам, принимающим блокаторы α-адренорецепторов, применять силденафил следует с осторожностью, поскольку такая комбинация может привести к симптоматической гипотензии у некоторых предрасположенных пациентов. Симптоматическая гипотензия обычно возникает в течение 4 часов после применения силденафила. С целью минимизации возможного развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих блокаторы α-адренорецепторов, их состояние необходимо стабилизировать с помощью блокаторов α-адренорецепторов до начала применения силденафила. Также следует рассмотреть возможность применения начальной дозы 25 мг (см. раздел «Способ применения и дозы»). Кроме того, пациентов следует проинформировать о том, как действовать при появлении симптомов ортостатической гипотензии.

Влияние на кровотечение. Исследования тромбоцитов человека показали, что in vitro силденафил усиливает антиагрегантное действие натрия нитропруссида. Нет информации о безопасности применения силденафила пациентами с нарушениями свёртывания крови или острой пептической язвой. Таким образом, применение силденафила пациентам этой группы возможно только после тщательной оценки соотношения пользы и риска.

Потеря слуха. Врачам следует посоветовать пациентам прекратить применение ингибиторов ФДЭ5, включая препарат иГра®, и немедленно обратиться за медицинской помощью при внезапном снижении или потере слуха. Об этих явлениях, которые также могут сопровождаться шумом в ушах и головокружением, сообщалось во временной ассоциации с применением ингибиторов ФДЭ5, включая препарат иГра®. Определить, связаны ли эти явления напрямую с применением ингибиторов ФДЭ5 или с другими факторами, невозможно.

Одновременное применение с гипотензивными препаратами. иГра® оказывает системное сосудорасширяющее действие и может дополнительно снижать артериальное давление у пациентов, принимающих гипотензивные лекарственные средства. В отдельном исследовании лекарственного взаимодействия при одновременном применении амлодипина (5 мг или 10 мг) и силденафила (100 мг) перорально наблюдалось среднее дополнительное снижение систолического давления на 8 мм рт. ст. и диастолического — на 7 мм рт. ст.

Заболевания, передаваемые половым путём. Применение препарата иГра® не защищает от заболеваний, передаваемых половым путём. Следует рассмотреть возможность информирования пациентов о необходимых профилактических мерах для защиты от заболеваний, передаваемых половым путём, включая вирус иммунодефицита человека.

После применения дозы 100 мг здоровым добровольцам не наблюдалось влияния на морфологию или подвижность сперматозоидов (см. раздел «Фармакодинамика»).

Лекарственное средство содержит аспартам, являющийся производным фенилаланина, что представляет опасность для пациентов с фенилкетонурией. При наличии установленной непереносимости некоторых сахаров следует проконсультироваться с врачом перед применением этого лекарственного средства.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Препарат иГра® не предназначен для применения женщинам.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Силденафил может оказывать незначительное влияние на управление автотранспортом и/или другими механизмами. Поскольку во время клинических испытаний лекарственного средства отмечались головокружение и нарушения со стороны органов зрения, пациенты должны знать свою реакцию на приём препарата, прежде чем управлять автомобилем, эксплуатировать опасные машины или выполнять опасные задачи.

Способ применения и дозы.

Взрослые. Рекомендуемая доза препарата иГра® составляет 50 мг и применяется при необходимости примерно за час до сексуальной активности. В зависимости от эффективности и переносимости препарата дозу можно увеличить до 100 мг или уменьшить до 25 мг*. Максимальная рекомендуемая доза составляет 100 мг. Частота применения максимальной рекомендуемой дозы препарата — 1 раз в сутки. При применении препарата иГра® во время приёма пищи действие препарата может наступать позже, чем при его применении натощак.

Пациенты пожилого возраста. Коррекция дозы у пациентов пожилого возраста (≥ 65 лет) не требуется.

Пациенты с почечной недостаточностью. Для пациентов с лёгкой и умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30–80 мл/мин) рекомендуемая доза препарата такая же, как указано выше в разделе «Взрослые».

Поскольку у пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин) клиренс силденафила снижен, следует рассмотреть возможность применения дозы 25 мг*. В зависимости от эффективности и переносимости препарата при необходимости дозу можно постепенно увеличить до 50 мг и до 100 мг.

Пациенты с печеночной недостаточностью. Поскольку у пациентов с печеночной недостаточностью (например, циррозом) клиренс силденафила снижен, следует рассмотреть возможность применения дозы 25 мг*. В зависимости от эффективности и переносимости препарата при необходимости дозу можно постепенно увеличить до 50 мг и до 100 мг.

Пациенты, принимающие другие лекарственные средства. Если пациенты одновременно принимают ингибиторы CYP3A4 (за исключением ритонавира, применение которого одновременно со силденафилом не рекомендуется, см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), следует рассмотреть возможность применения начальной дозы 25 мг*.

С целью минимизации возможного развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих блокаторы α-адренорецепторов, состояние таких пациентов необходимо стабилизировать с помощью блокаторов α-адренорецепторов до начала применения силденафила. Также следует рассмотреть возможность применения начальной дозы 25 мг* (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

*применять лекарственное средство в соответствующей дозировке.

Дети.

Лекарственное средство иГра® не показано для применения лицам в возрасте до 18 лет.

Передозировка.

В ходе исследований с участием добровольцев при однократном приёме препарата в дозе до 800 мг побочные реакции были схожи с теми, что наблюдались при применении силденафила в более низких дозах, однако частота их возникновения и степень тяжести увеличивались. Применение силденафила в дозе 200 мг не приводило к повышению эффективности, но вызывало увеличение числа случаев развития побочных реакций (головная боль, приливы крови, головокружение, диспепсия, заложенность носа, нарушения со стороны органов зрения).

В случае передозировки необходимо, при необходимости, применять симптоматическую терапию. Ускорение клиренса силденафила при гемодиализе маловероятно в связи с высокой степенью связывания препарата с белками плазмы крови и отсутствием элиминации силденафила с мочой.

Побочные реакции.

Профиль безопасности препарата иГра® основан на данных, полученных от 9570 пациентов в ходе 74 двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований. Наиболее часто сообщалось о таких побочных реакциях, как головная боль, приливы крови, диспепсия, заложенность носа, боль в спине, головокружение, тошнота, приливы жара, нарушения зрения, цианопсия и затмение зрения. Информация о побочных реакциях в рамках постмаркетингового наблюдения была собрана в течение периода продолжительностью более 10 лет. Поскольку не обо всех побочных реакциях сообщалось разработчику и не все побочные реакции были включены в базу данных по безопасности, частота таких реакций не может быть достоверно определена.

Все клинически значимые побочные реакции, наблюдавшиеся во время клинических исследований чаще, чем при применении плацебо, приведены ниже в соответствии с классификацией «Система-орган-класс» и частотой: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 – < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 – < 1/100) и редко (≥ 1/10000 – < 1/1000). В пределах каждой частотной группы побочные реакции перечислены в порядке убывания их тяжести.

Инфекционные и инвазивные заболевания.

Нечасто: ринит.

Со стороны иммунной системы.

Нечасто: гиперчувствительность.

Со стороны нервной системы.

Очень часто: головная боль.

Часто: головокружение.

Нечасто: сонливость, гипестезия.

Редко: инсульт, транзиторная ишемическая атака, судороги*, рецидивы судорог*, синкопе.

Со стороны органов зрения.

Часто: нарушение восприятия цвета**, расстройства зрения, затмение зрения.

Нечасто: нарушения слезоотделения***, боль в глазах, фотофобия, фотопсия, гиперемия глаз, яркость зрения, конъюнктивит.

Редко: неартериальная передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва*, окклюзия сосудов сетчатки*, ретинальное кровоизлияние, артериосклеротическая ретинопатия, нарушения со стороны сетчатки, глаукома, дефекты поля зрения, диплопия, снижение остроты зрения, миопия, астенопия, плавающие помутнения стекловидного тела, нарушения со стороны радужной оболочки, мидриаз, появление светящихся кругов вокруг источника света (гало) в поле зрения, отек глаз, отечность глаз, нарушения со стороны глаз, гиперемия конъюнктивы, раздражение глаз, аномальные ощущения в глазах, отек век, обесцвечивание склеры.

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата.

Нечасто: головокружение, шум в ушах.

Редко: глухота.

Со стороны сердца.

Нечасто: тахикардия, усиленное сердцебиение.

Редко: внезапная сердечная смерть*, инфаркт миокарда, желудочковая аритмия*, фибрилляция предсердий, нестабильная стенокардия.

Со стороны сосудов.

Часто: приливы крови к лицу, приливы жара.

Нечасто: гипертензия, гипотензия.

Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения.

Часто: заложенность носа.

Нечасто: носовое кровотечение, заложенность придаточных пазух носа.

Редко: ощущение сдавления в горле, отек слизистой оболочки носа, сухость в носу.

Со стороны желудочно-кишечного тракта.

Часто: тошнота, диспепсия.

Нечасто: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рвота, боль в верхней части живота, сухость во рту.

Редко: гипестезия полости рта.

Со стороны кожи и подкожной ткани.

Нечасто: сыпь.

Редко: синдром Стивенса–Джонсона*, токсический эпидермальный некролиз*.

Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.

Нечасто: миалгия, боль в конечностях.

Со стороны мочевыделительной системы.

Нечасто: гематурия.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез.

Редко: кровотечение из полового члена, приапизм*, гематоспермия, удлиненная эрекция.

Общие расстройства и реакции в месте введения.

Нечасто: боль в груди, повышенная утомляемость, ощущение жара.

Редко: раздражение.

Обследования.

Нечасто: повышенная частота сердечных сокращений.

* Сообщалось только в ходе исследования после выхода препарата на рынок.

** Нарушение восприятия цвета: хлоропсия, хроматопсия, цианопсия, эритропсия, ксантопсия.

*** Нарушения слезоотделения: сухость глаз, нарушение слезоотделения и повышенное слезоотделение.

Нижеуказанные явления наблюдались у < 2 % пациентов в ходе контролируемых клинических исследований; причинная связь не установлена. Сообщения включали явления, имевшие вероятную связь с применением препарата. Явления, не указанные в списке, были легкими, и сообщения были слишком неточными, чтобы иметь значение.

Общие. Отек лица, реакции фоточувствительности, шок, астения, боль, внезапное падение, боль в животе, внезапная травма.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: стенокардия, АV-блокада, мигрень, постуральная гипотензия, ишемия миокарда, тромбоз сосудов головного мозга, внезапная остановка сердца, нарушения результатов ЭКГ, кардиомиопатия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: глоссит, колит, дисфагия, гастрит, гастроэнтерит, эзофагит, стоматит, нарушения результатов печеночных проб, ректальное кровотечение, гингивит.

Со стороны крови и лимфатической системы: анемия, лейкопения.

Расстройства обмена веществ и питания: жажда, отек, подагра, нестабильный диабет, гипергликемия, периферические отеки, гиперурикемия, гипогликемия, гипернатриемия.

Со стороны скелетно-мышечной системы: артрит, артроз, разрыв сухожилия, теносиновит, боль в костях, миастения, синовит.

Со стороны нервной системы: атаксия, невралгия, нейропатия, парестезия, тремор, вертиго, депрессия, бессонница, аномальные сновидения, снижение рефлексов.

Со стороны дыхательной системы: астма, одышка, ларингит, фарингит, синусит, бронхит, усиленное слюноотделение, усиление кашля.

Со стороны кожи: крапивница, герпес, зуд, потливость, язвы кожи, контактный дерматит, экссудативный дерматит.

Специфические ощущения: внезапное снижение или потеря слуха, боль в ушах, кровоизлияние в глаз, катаракта, сухость глаз.

Со стороны мочеполовой системы: цистит, никтурия, повышенная частота мочеиспусканий, увеличение молочных желез, недержание мочи, нарушения эякуляции, отек половых органов, аноргазмия.

Опыт применения после выхода на рынок. После выхода препарата на рынок были выявлены нижеперечисленные побочные реакции. Поскольку о таких реакциях сообщают добровольно и сообщения поступают от популяции неизвестной численности, не всегда можно достоверно оценить их частоту и установить причинную связь с воздействием лекарственного средства. Эти явления были указаны как из-за их серьезности, частоты сообщений, отсутствия четкой альтернативной связи, так и в связи с сочетанием этих факторов.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные явления. Сообщалось о серьезных сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и сосудистых явлениях, включая цереброваскулярное кровотечение, субарахноидальное и внутримозговое кровоизлияние и легочное кровотечение, которые были связаны во времени с применением препарата иГра®. У большинства пациентов, но не у всех, имелись факторы сердечно-сосудистого риска. Сообщалось, что многие из этих явлений возникали во время или сразу после сексуальной активности, а несколько явлений возникали сразу после применения препарата иГра® без сексуальной активности. Другие явления возникали в течение последующих часов или дней после применения препарата иГра® и сексуальной активности. Невозможно установить, связаны ли эти явления с применением препарата, сексуальной активностью, наличием факторов риска или с их сочетанием, или с другими факторами.

Кровеносная и лимфатическая системы: васоокклюзивный криз. В небольшом досрочно прекращенном исследовании применения (силденафила) пациентам с легочной артериальной гипертензией, вторичной по отношению к серповидноклеточной анемии, при применении силденафила сообщалось о развитии васоокклюзивных кризов, требовавших госпитализации, чаще, чем при применении плацебо. Клиническое значение этой информации для пациентов, принимающих препарат иГра® с целью лечения эректильной дисфункции, неизвестно.

Нервная система: тревога, транзиторная глобальная амнезия.

Специфические ощущения.

Слух. После выхода препарата на рынок сообщалось о случаях внезапного снижения или потери слуха, связанных во времени с применением препарата иГра®. В некоторых случаях сообщалось о наличии медицинских состояний и других факторов, которые могли сыграть роль в развитии побочных реакций со стороны слуха. Во многих случаях отсутствует информация о дальнейшем медицинском наблюдении. Невозможно определить, связаны ли эти явления напрямую с применением препарата иГра®, с наличием факторов риска потери слуха, с их сочетанием или с другими факторами.

Зрение: временная потеря зрения, покраснение глаз, жжение в глазах, повышение внутриглазного давления, отек сетчатки, сосудистые заболевания сетчатки или кровотечение, отслоение стекловидного тела.

После выхода препарата на рынок редко сообщалось о случаях неартериальной передней ишемической невропатии зрительного нерва, являющейся причиной снижения зрения, включая постоянную потерю зрения, которые были связаны во времени с применением ингибиторов ФДЭ5, включая препарат иГра®. У многих пациентов, но не у всех, имелись анатомические или сосудистые факторы риска развития неартериальной передней ишемической невропатии зрительного нерва, включая (но не ограничиваясь): низкое соотношение диаметра экскавации и диска зрительного нерва (застойный диск зрительного нерва), возраст старше 50 лет, гипертензия, заболевания коронарных артерий, гиперлипидемия и курение. Невозможно определить, связаны ли эти явления напрямую с применением ингибиторов ФДЭ5 или с наличием анатомических или сосудистых факторов риска, с их сочетанием или с другими факторами.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях. Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить непрерывный мониторинг соотношения пользы и рисков, связанных с применением этого лекарственного средства. Врачам следует сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях в соответствии с требованиями законодательства.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка. По 1 жевательной таблетке в блистере в картонной коробке.

По 4 жевательные таблетки в блистере, по 1 или по 2 блистера в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Дженефарм СА.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

18-й км Маратонос Аве, Паллини Аттики, 15351, Греция.