Дюрогезик®

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ДЮРОГЕЗИК® (DUROGESIC®)

Состав:

действующее вещество: fentanyl;

1 пластырь содержит фентанила 4,2 мг (25 мкг/ч) или 8,4 мг (50 мкг/ч), или 12,6 мг (75 мкг/ч), или 16,8 мг (100 мкг/ч);

вспомогательные вещества: адгезивный слой: полиакрилат (Duro-Tak® 87-4287); подложка: сополимер полиэтилентерефталата и этилвинилацетата; защитная пленка: силиконизированный полиэтилентерефталат.

Лекарственная форма. Пластырь трансдермальный.

Основные физико-химические свойства: прямоугольный пластырь площадью 10,5 см² (для 25 мкг/ч), 21,0 см² (для 50 мкг/ч), 31,5 см² (для 75 мкг/ч), 42 см² (для 100 мкг/ч), с закругленными краями, прозрачный, с нанесенными четкими обозначениями названия продукта, силы действия и краев красным (для 25 мкг/ч), зеленым (для 50 мкг/ч), синим (для 75 мкг/ч), серым (для 100 мкг/ч) чернилами, с минимальным количеством видимых неоднородностей и деформаций формы.

Фармакотерапевтическая группа. Анальгетики. Опиоиды. Производные фенилпиперидина.

Код АТХ N02А В03.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Механизм действия.

Фентанил — синтетическое опиоидное анальгетическое средство, которое преимущественно взаимодействует с μ-опиоидными рецепторами. Основными терапевтическими эффектами препарата являются обезболивающее и седативное действие.

Дети

Безопасность применения лекарственного средства Дюрогезик® оценивали в 3 открытых исследованиях с участием 289 детей с хронической болью в возрасте от 2 до 17 лет включительно. Восемьдесят детей были в возрасте от 2 до 6 лет включительно. Из 289 пациентов, участвовавших в этих 3 исследованиях, 110 начали лечение препаратом Дюрогезик® с дозы 12 мкг/ч. Из этих 110 пациентов 23 (20,9 %) ранее получали эквивалентную пероральную дозу морфина < 30 мг в сутки, 66 (60,0 %) — эквивалентную пероральную дозу морфина от 30 до 44 мг в сутки, а 12 (10,9 %) — эквивалентную пероральную дозу морфина не менее 45 мг в сутки (данные отсутствуют для 9 (8,2 %) пациентов). Начальные дозы 25 мкг/ч и выше применяли другим 179 пациентам, 174 (97,2 %) из которых принимали дозы опиоидов на уровне эквивалентной пероральной дозы морфина не менее 45 мг в сутки. Среди оставшихся 5 пациентов, которым применяли начальную дозу не менее 25 мкг/ч, а предыдущие дозы опиоидов которых составляли < 45 мг эквивалентной пероральной дозы морфина в сутки, 1 (0,6 %) пациент ранее получал эквивалентную пероральную дозу морфина < 30 мг в сутки, а 4 (2,2 %) — эквивалентную пероральную дозу морфина от 30 до 44 мг в сутки (см. раздел «Побочные реакции»).

Фармакокинетика.

Абсорбция.

Дюрогезик® обеспечивает непрерывное системное высвобождение фентанила в течение 72 часов после наклеивания пластыря. После наклеивания пластыря Дюрогезик® фентанил всасывается через кожу, а депо фентанила концентрируется в верхних слоях кожи. Затем фентанил поступает в системный кровоток. Полимерная матрица и диффузия фентанила через слои кожи обеспечивают относительно постоянную скорость высвобождения. Разница между концентрациями фентанила в пластыре и в коже приводит к высвобождению лекарственного средства. Средняя биодоступность фентанила при трансдермальном применении составляет 92 %.

После первой аппликации пластыря Дюрогезик® концентрация фентанила в сыворотке крови постепенно увеличивается, обычно достигает равновесия через 12–24 часа и остается относительно постоянной в течение оставшегося 72-часового периода применения. К концу второго 72-часового периода аппликации достигается равновесная концентрация в сыворотке крови, которая поддерживается при последующих аппликациях пластыря той же дозировки. Вследствие кумуляции значения AUC и Cmax в интервале между введениями в равновесном состоянии приблизительно на 40 % выше, чем после однократного применения. Достижение и поддержание постоянной концентрации в сыворотке крови определяется индивидуальной проницаемостью кожи у пациента и клиренсом фентанила в организме. Наблюдалась высокая межсубъектная вариабельность концентрации фентанила в плазме крови.

Фармакокинетическое моделирование предсказывает, что концентрация фентанила в сыворотке может увеличиться на 14 % (в пределах 0–26 %), если новый пластырь применяется через 24 часа, а не после рекомендованного 72-часового периода применения предыдущего пластыря.

Повышение температуры кожи может увеличить абсорбцию фентанила при трансдермальном применении (см. раздел «Особенности применения»). Повышение температуры кожи вследствие применения электрической грелки, настроенной на низкую температуру, в месте нанесения пластыря Дюрогезик® в течение первых 10 часов однократного нанесения пластыря повышало среднее значение AUC фентанила в 2,2 раза, а среднюю концентрацию в конце периода применения грелки — на 61 %.

Распределение.

Фентанил быстро распределяется в различных тканях и органах, о чём свидетельствует большой объём распределения (3–10 л/кг после внутривенного введения). Фентанил накапливается в скелетных мышцах и жировой ткани и медленно высвобождается в кровь.

В ходе исследования у пациентов с онкологическими заболеваниями, получавших трансдермальный фентанил, связывание препарата с белками плазмы крови в среднем составляло 95 % (диапазон 77–100 %). Фентанил легко преодолевает гематоэнцефалический барьер, проникает через плаценту и выделяется в грудное молоко.

Метаболизм.

Фентанил имеет высокий клиренс и быстро и интенсивно метаболизируется в основном с участием CYP3A4 в печени. Основной метаболит норфентанил и другие метаболиты неактивны. Кожа не участвует в превращении фентанила, применяемого трансдермально. Это было установлено по результатам анализа кератиноцитов клеток человека во время клинических исследований, где 92 % дозы, поступающей из пластыря, определялось в виде неизменённого фентанила в системном кровотоке.

Выведение.

После применения пластыря в течение 72-часового периода период полувыведения фентанила находится в пределах 20–27 часов. В результате длительной абсорбции фентанила из кожи после удаления пластыря период полувыведения фентанила при трансдермальном применении приблизительно в 2–3 раза дольше, чем после внутривенного введения.

После внутривенного введения средние значения общего клиренса фентанила в ходе исследований находились в диапазоне от 34 до 66 л/ч.

В течение 72 часов после внутривенного введения фентанила около 75 % дозы выводится с мочой и приблизительно 9 % дозы выделяется с калом. Выведение происходит преимущественно в виде метаболитов, при этом менее 10 % препарата выводится в неизменённом виде.

Линейность/нелинейность.

Величина концентрации фентанила в сыворотке крови пропорциональна размеру пластыря Дюрогезик®. Фармакокинетика трансдермального фентанила не изменяется при многократном применении.

Соотношение фармакокинетики/фармакодинамики.

Фармакокинетика фентанила, соотношение между концентрациями фентанила и терапевтическими и побочными эффектами, а также толерантность к опиоидам имеют большую межсубъектную вариабельность. Минимальная эффективная концентрация фентанила зависит от интенсивности боли и предыдущего применения опиоидов. При развитии толерантности повышаются как минимальная эффективная концентрация, так и токсическая концентрация. Таким образом, невозможно установить оптимальный терапевтический диапазон концентрации фентанила. Коррекция индивидуальной дозы фентанила должна основываться на ответе пациента и уровне толерантности. Также следует учитывать период замедленного действия, который составляет 12–24 часа после аппликации первого пластыря или после повышения дозы.

Особые категории пациентов.

Пациенты пожилого возраста.

Данные исследований внутривенного введения фентанила свидетельствуют о том, что пациенты пожилого возраста могут иметь сниженный клиренс, удлинённый период полувыведения и быть более чувствительными к лекарственным средствам, чем более молодые пациенты. В ходе исследования применения Дюрогезика® здоровым добровольцам пожилого возраста фармакокинетика фентанила у них существенно не отличалась от таковой у более молодых здоровых добровольцев, однако пиковая концентрация в сыворотке была ниже, а период полураспада удлинился до приблизительно 34 часов. Если пациенты пожилого возраста получают Дюрогезик®, за их состоянием следует тщательно наблюдать для выявления признаков токсичности фентанила и снижать дозу при необходимости (см. раздел «Особенности применения»).

Пациенты с нарушением функции почек.

Ожидается, что влияние почечной недостаточности на фармакокинетику фентанила будет ограниченным, поскольку выведение неизменённого фентанила с мочой составляет менее 10 % и не известно активных метаболитов, выводящихся почками. Однако, поскольку влияние почечной недостаточности на фармакокинетику фентанила не оценивалось, рекомендуется соблюдать осторожность (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).

Пациенты с нарушением функции печени.

За состоянием пациентов с нарушениями функции печени следует вести тщательное наблюдение на предмет появления признаков токсического действия фентанила и при необходимости следует уменьшить дозу трансдермального пластыря Дюрогезик® (см. раздел «Особенности применения»). Данные по пациентам с циррозом и данные моделирования свидетельствуют о том, что у пациентов с различными степенями нарушений функции печени, проходивших лечение трансдермальным фентанилом, концентрации фентанила могут увеличиваться, а клиренс фентанила может снижаться по сравнению с пациентами без нарушений функции печени. Моделирование свидетельствует, что значение AUC в равновесном состоянии у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью (класс В по Чайлд-Пью, балл = 8) будет приблизительно в 1,36 раза выше по сравнению с пациентами без нарушений функции печени (класс А по Чайлд-Пью, балл = 5,5). У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по Чайлд-Пью, балл = 12,5) концентрация фентанила кумулируется с каждой аппликацией, что приводит к увеличению значения AUC (приблизительно в 3,72 раза) в равновесном состоянии.

Дети.

Концентрации фентанила измеряли более чем у 250 детей в возрасте от 2 до 17 лет, которым применяли пластыри с фентанилом в диапазоне доз от 12,5 до 300 мкг/ч. С поправкой на массу тела клиренс (л/ч/кг) был приблизительно на 80 % выше у детей в возрасте от 2 до 5 лет и на 25 % выше у детей в возрасте от 6 до 10 лет по сравнению с таковым у детей в возрасте от 11 до 16 лет, у которых клиренс подобен таковому у взрослых. Эти выводы были учтены при определении рекомендаций по дозированию для детей (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).

Клинические характеристики.

Показания.

Лечение тяжелой хронической боли у взрослых пациентов, которые нуждаются в непрерывном длительном применении опиоидов.

Длительная терапия тяжелой хронической боли у детей в возрасте от 2 лет, получающих лечение опиоидными анальгетиками.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к фентанилу или любому компоненту пластыря.

Острый или послеоперационный болевой синдром из-за невозможности титрования дозы при кратковременном применении и из-за риска развития тяжелой или угрожающей жизни дыхательной недостаточности.

Тяжелая дыхательная недостаточность.

Из-за риска летального угнетения дыхания Дюрогезик® противопоказан:

• пациентам, не являющимся опиоид-толерантными;
• пациентам с острым или тяжелым приступом астмы;
• пациентам с кишечной непроходимостью;
• для лечения боли умеренной степени.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Фармакодинамические взаимодействия.

Лекарственные средства центрального действия / депрессанты центральной нервной системы (ЦНС), включая алкоголь и наркотические депрессанты ЦНС.

Одновременное применение с трансдермальным пластырем Дюрогезик® других лекарственных средств, угнетающих ЦНС (включая бензодиазепины и другие седативные средства / снотворные, опиоиды, средства для общей анестезии, фенотиазины, транквилизаторы, седативные антигистаминные препараты, алкоголь и наркотические лекарственные средства, угнетающие ЦНС), а также применение миорелаксантов и габапентиноидов (габапентин и прегабалин) может привести к угнетению дыхания, снижению артериального давления, чрезмерной седации, коме, в том числе со смертельным исходом. Одновременное назначение лекарственных средств, угнетающих ЦНС, и препарата Дюрогезик® следует ограничивать случаями, когда альтернативная терапия невозможна. Прием любого из указанных лекарственных средств одновременно с применением пластыря Дюрогезик® требует особого ухода и наблюдения за пациентом. Дозу и продолжительность лечения при одновременном применении следует ограничивать (см. раздел «Особенности применения»).

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО).

Дюрогезик® не рекомендуется применять пациентам, которым требуется сопутствующая терапия ИМАО. Сообщалось о тяжелых и непредсказуемых взаимодействиях с ИМАО, включая усиление действия опиоидов или серотонинергический эффект. Дюрогезик® не рекомендуется применять в течение 14 дней после прекращения лечения ИМАО.

Серотонинергические лекарственные средства.

Одновременное применение фентанила с серотонинергическими лекарственными средствами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС/Н), или с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО) может увеличивать риск развития серотонинового синдрома, угрожающего жизни. Применять одновременно с осторожностью. Внимательно наблюдать за состоянием пациента, особенно в начале лечения и при коррекции дозы (см. раздел «Особенности применения»).

Одновременное применение со смешанными агонистами/антагонистами опиоидов.

Одновременное применение бупренорфина, налбуфина или пентазоцина не рекомендуется. Эти средства обладают высоким сродством к опиоидным рецепторам с относительно низкой внутренней активностью, поэтому частично противодействуют обезболивающему действию фентанила и могут вызывать симптомы отмены у пациентов, зависимых от опиоидов (см. раздел «Особенности применения»).

Фармакокинетические взаимодействия.

Ингибиторы ферментов цитохрома Р450 3А4 (CYP3A4).

Фентанил — это лекарственное средство с высокой скоростью высвобождения, которое быстро и интенсивно метаболизируется, в основном ферментами CYP3A4.

Одновременное применение препарата Дюрогезик® с ингибиторами цитохрома Р450 3А4 (CYP3A4) может привести к повышению концентрации фентанила в плазме, что может усилить или продлить как терапевтическое действие, так и побочные реакции, а также вызвать тяжелое угнетение дыхания. Ожидается, что взаимодействие с сильными ингибиторами CYP3A4 будет более выраженным, чем со слабыми или умеренными ингибиторами CYP3A4. Сообщалось о случаях тяжелого угнетения дыхания после одновременного применения ингибиторов CYP3A4 с трансдермальным фентанилом, включая летальный исход после одновременного применения с умеренным ингибитором CYP3A4. Одновременное применение ингибиторов CYP3A4 и препарата Дюрогезик® не рекомендуется, за исключением случаев, когда пациент находится под тщательным наблюдением (см. раздел «Особенности применения»). Такие действующие вещества, как амиодарон, циметидин, кларитромицин, дилтиазем, эритромицин, флуконазол, итраконазол, кетоконазол, нефазодон, ритонавир, верапамил и вориконазол (этот перечень не является исчерпывающим), могут повышать концентрации фентанила. После одновременного применения слабых, умеренных или сильных ингибиторов CYP3A4 с кратковременным внутривенным введением фентанила снижение клиренса последнего обычно составляло ≤ 25 %, однако при одновременном применении с ритонавиром (сильный ингибитор CYP3A4) клиренс фентанила снижался в среднем на 67 %. Степень взаимодействия ингибиторов CYP3A4 с длительным трансдермальным применением фентанила неизвестна, однако она может быть выше, чем при кратковременном внутривенном применении.

Индукторы ферментов цитохрома Р450 3А4 (CYP3A4).

Одновременное применение трансдермального фентанила с индукторами CYP3A4 может привести к снижению концентрации фентанила в плазме и уменьшению терапевтического эффекта. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении индукторов CYP3A4 и пластыря Дюрогезик®. Может потребоваться увеличение дозы препарата Дюрогезик® или переход на другое обезболивающее лекарственное средство. Перед прекращением одновременного применения индуктора CYP3A4 следует обеспечить снижение дозы фентанила и тщательный мониторинг. После прекращения лечения индукторами CYP3A4 их эффекты постепенно снижаются, что может привести к увеличению концентрации фентанила в плазме. Следствием этого является усиление или удлинение как терапевтического действия, так и возможных побочных реакций, включая тяжелое угнетение дыхания. В таких случаях за пациентом требуется особое наблюдение до достижения стабильных эффектов от лекарственного средства. Такие действующие вещества, как карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин и рифампицин (этот перечень не является исчерпывающим), могут привести к снижению концентрации фентанила в плазме крови.

Дети.

Исследования взаимодействия проводились только с участием взрослых пациентов.

Особенности применения.

Пациенты, у которых наблюдались тяжелые побочные реакции, должны находиться под тщательным наблюдением в течение не менее 24 часов после удаления Дюрогезика® или дольше в зависимости от клинических симптомов, поскольку концентрация фентанила в сыворотке крови снижается постепенно и достигает 50 % через 20–27 часов.

Пациентов и лиц, ухаживающих за пациентами, следует проинформировать, что Дюрогезик® содержит действующее вещество в количестве, которое может быть смертельным, особенно для детей. Поэтому пластыри следует хранить в недоступном и незаметном для детей месте как до, так и после применения.

Из-за рисков, включая возможные летальные случаи, связанные со случайным проглатыванием, неправильным использованием и злоупотреблением, пациентам и лицам, ухаживающим за пациентами, следует рекомендовать хранить лекарственное средство Дюрогезик® в безопасном месте, недоступном для других людей.

Пациенты, которым ранее не применяли терапию опиоидами и которые не переносят опиоиды.

Применение лекарственного средства Дюрогезик® пациентам, которым ранее не применяли терапию опиоидами, крайне редко было связано со значительным угнетением дыхания и/или летальным исходом при применении в качестве начальной опиоидной терапии, особенно у пациентов, у которых боль не была вызвана онкологическими заболеваниями. Возможность тяжелой или угрожающей для жизни гиповентиляции существует даже при применении наименьшей дозы лекарственного средства Дюрогезик® в качестве начальной терапии у пациентов, ранее не получавших лечение опиоидами, особенно у пожилых пациентов и у пациентов с нарушениями функций печени или почек. Склонность к развитию толерантности различна у разных пациентов. Дюрогезик® рекомендуется применять пациентам, у которых наблюдается толерантность к опиоидам (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Угнетение дыхания.

У некоторых пациентов может наблюдаться значительное угнетение дыхания при применении пластыря Дюрогезик®. Пациентов следует обследовать для выявления подобных эффектов. Угнетение дыхания может продолжаться и после удаления пластыря Дюрогезик®. Частота случаев угнетения дыхания возрастает с увеличением дозы лекарственного средства Дюрогезик® (см. раздел «Передозировка»).

Опиоиды могут вызывать нарушения дыхания во сне, включая центральную апноэ сна (ЦАС), и ночную гипоксию. Применение опиоидов увеличивает риск развития ЦАС пропорционально дозе. Следует рассмотреть необходимость снижения общей дозы опиоидов у пациентов с ЦАС.

Риски при одновременном применении с депрессантами центральной нервной системы (ЦНС), включая седативные лекарственные средства, такие как бензодиазепины или подобные лекарственные средства, алкоголь и наркотические средства, угнетающие ЦНС.

Одновременное применение лекарственного средства Дюрогезик® и седативных препаратов, таких как бензодиазепины или подобные лекарственные средства, алкоголь или наркотические средства, угнетающие ЦНС, может привести к седативному эффекту, угнетению дыхания, коме и летальному исходу. Из-за этих рисков одновременное применение седативных лекарственных средств должно быть ограничено случаями, когда альтернативное лечение невозможно. Если принято решение о назначении лекарственного средства Дюрогезик® одновременно с седативными лекарственными средствами, следует использовать наименьшую эффективную дозу, а продолжительность лечения должна быть как можно короче.

За состоянием пациентов следует внимательно наблюдать в отношении признаков и симптомов угнетения дыхания и седации. В связи с этим настоятельно рекомендуется информировать пациентов и лиц, ухаживающих за ними, о возможности возникновения таких симптомов (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Хронические заболевания легких.

Дюрогезик® может вызвать ряд тяжелых побочных реакций у пациентов с хроническими обструктивными и другими заболеваниями легких. У таких пациентов опиоиды могут снижать возбуждение дыхательного центра и усиливать сопротивление вентиляции.

Расстройство, связанное с применением опиоидов (зависимость и злоупотребление)

Повторное применение лекарственного средства Дюрогезик® может привести к расстройству, связанному с применением опиоидов (РПЗО). Более высокая доза и более длительное применение опиоидов могут увеличить риск развития РПЗО. Злоупотребление лекарственным средством Дюрогезик® или преднамеренное неправильное его применение может привести к передозировке и/или летальному исходу. Риск развития РПЗО повышается у пациентов с личным или семейным (родители, братья и сестры) анамнезом расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами (включая расстройства, связанные со злоупотреблением алкоголем), у курильщиков или пациентов с другими психическими расстройствами в анамнезе (такими как тяжелая депрессия, тревожность или расстройства личности).

Перед началом применения лекарственного средства Дюрогезик® и во время терапии цели и план прекращения лечения должны быть согласованы с пациентом (см. раздел «Способ применения и дозы»). Перед началом и во время лечения пациент также должен быть проинформирован о риске развития и признаках РПЗО. Пациентам следует посоветовать обратиться к врачу при появлении этих признаков.

За состоянием пациентов, получающих опиоидные лекарственные средства, необходимо наблюдать в отношении наличия признаков РПЗО, таких как поведение, связанное с поиском наркотического средства (например, слишком ранние запросы на получение следующих доз), особенно у пациентов с повышенным риском таких расстройств. Наблюдение включает оценку одновременного применения других опиоидов и психоактивных лекарственных средств (таких как бензодиазепины). Следует рассмотреть необходимость направления пациента с признаками и симптомами РПЗО на консультацию к наркологу. Информацию о прекращении применения опиоидов см. в разделе «Долгосрочные эффекты лечения и толерантность» ниже.

Долгосрочные эффекты лечения и толерантность.

У всех пациентов при повторном применении опиоидов может развиться толерантность к анальгезирующим эффектам, гипералгезия, физическая и психологическая зависимость, тогда как к некоторым побочным реакциям, таким как вызванный опиоидами запор, развивается неполная толерантность. Сообщалось, что пациенты могут не ощущать существенного уменьшения интенсивности боли при постоянном длительном лечении опиоидами, особенно пациенты с хронической болью, не связанной с раком. Во время лечения должно быть частое взаимодействие между врачом и пациентом для оценки необходимости продолжения лечения (см. раздел «Способ применения и дозы»). Когда будет принято решение об отсутствии пользы от продолжения лечения, дозу следует постепенно снижать для устранения симптомов отмены.

Нельзя резко прекращать применение лекарственного средства Дюрогезик® пациенту, физически зависимому от опиоидов. Синдром отмены лекарственного средства может возникнуть при резком прекращении терапии или снижении дозы. Сообщалось, что быстрое снижение дозы лекарственного средства Дюрогезик® у пациента, физически зависимого от опиоидов, может привести к серьезным симптомам отмены и неконтролируемой боли (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Побочные реакции»). Если пациенту больше не требуется терапия, рекомендуется постепенно уменьшать дозу, чтобы минимизировать симптомы отмены. Постепенное сокращение применения высокой дозы может продолжаться недели или даже месяцы. Синдром отмены опиоидных лекарственных средств характеризуется такими симптомами (всеми или некоторыми из них): беспокойство, слезотечение, ринорея, зевота, потливость, озноб, миалгия, мидриаз и сердцебиение. Также могут развиться другие симптомы, включая раздражительность, возбуждение, тревогу, гиперкинезию, тремор, слабость, бессонницу, анорексию, спазмы в животе, тошноту, рвоту, диарею, повышение артериального давления, увеличение частоты дыхания или сердцебиения.

Нарушения со стороны центральной нервной системы, включая повышение внутричерепного давления.

Дюрогезик® следует применять с осторожностью пациентам, которые могут быть особенно чувствительны к повышению содержания СО2, то есть таким пациентам, у которых наблюдалось повышение внутричерепного давления, нарушение сознания или кома. Дюрогезик® следует применять с осторожностью пациентам с опухолью головного мозга.

Нарушения со стороны сердца.

Фентанил может вызвать брадикардию и, таким образом, его следует применять с осторожностью пациентам с брадиаритмиями.

Артериальная гипотензия.

Опиоиды могут вызвать артериальную гипотензию, особенно у пациентов с острым гиповолемией. Существующую симптоматическую гипотензию и/или гиповолемию следует лечить до начала применения трансдермального пластыря с фентанилом.

Нарушения функции печени.

Поскольку фентанил метаболизируется до неактивных метаболитов в печени, нарушения функции печени могут привести к задержке выведения препарата. Если пациенты с нарушением функции печени получают лечение средством Дюрогезик®, за их состоянием следует тщательно наблюдать для выявления признаков токсичности фентанила и снизить дозу лекарственного средства Дюрогезик® при необходимости (см. раздел «Фармакологические свойства»).

Нарушения функции почек.

Хотя не ожидается, что нарушения функции почек могут оказывать клинически значимое влияние на выведение фентанила, следует соблюдать осторожность, поскольку фармакокинетику фентанила не оценивали у данной категории пациентов (см. раздел «Фармакологические свойства»). Лечение следует проводить только тогда, когда польза превышает риски. Если пациенты с нарушением функции почек принимают Дюрогезик®, за ними следует тщательно наблюдать в отношении появления признаков токсического действия фентанила и при необходимости снизить дозу препарата. Дополнительные ограничения касаются пациентов с нарушением функции почек, которые ранее не проходили лечение опиоидами (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Жар/внешние источники тепла.

Концентрация фентанила может увеличиться при повышении температуры кожи (см. раздел «Фармакологические свойства»). Таким образом, за пациентами с лихорадкой необходимо тщательно наблюдать для выявления опиоидных побочных реакций, а дозу Дюрогезик® следует скорректировать при необходимости. Существует возможность температурозависимого повышения уровня фентанила, выделяющегося из пластыря, что может привести к передозировке и смерти.

Всем пациентам необходимо избегать прямого воздействия внешних источников тепла, таких как грелки, электрические одеяла, горячие водяные кровати, нагревательные лампы, солярии, загар, бутылки с горячей водой, ванны с горячей водой, сауны, джакузи, на места аппликации пластыря Дюрогезик®.

Серотониновый синдром.

Следует с осторожностью назначать Дюрогезик® одновременно с препаратами, влияющими на серотонинергические нейромедиаторные системы.

Возможен риск развития потенциально опасного для жизни серотонинового синдрома на фоне одновременного применения с серотонинергическими лекарственными средствами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС/Н), а также с препаратами, которые снижают метаболизм серотонина (включая ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО), даже при условии применения рекомендованных доз (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Серотониновый синдром может включать изменения психического состояния (например, возбуждение, галлюцинации, кому), нарушения вегетативной нервной системы (например, тахикардию, колебания уровня артериального давления, гипертермию), нейромышечные нарушения (например, гиперрефлексию, нарушение координации, ригидность) и/или желудочно-кишечные симптомы (например, тошноту, рвоту, диарею).

Следует прекратить применение пластыря Дюрогезик® при подозрении на серотониновый синдром.

Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Ингибиторы CYP3A4.

Одновременное применение пластыря Дюрогезик® с ингибиторами цитохрома Р450 3А4 (CYP3A4) может привести к повышению концентрации фентанила в плазме крови, что может усилить или продлить как терапевтическое действие, так и побочные реакции и вызвать серьезное угнетение дыхания. Поэтому одновременное применение лекарственного средства Дюрогезик® и ингибиторов CYP3A4 не рекомендуется, за исключением случаев, когда ожидаемая польза превышает повышенный риск возникновения побочных реакций.

Не рекомендуется наклеивать первый пластырь Дюрогезик® в течение 2 дней после прекращения лечения ингибитором CYP3A4. Однако продолжительность угнетения дыхания может быть разной, и для некоторых ингибиторов CYP3A4 с длительным периодом полувыведения, например для амиодарона, или для таких временизависимых ингибиторов, как эритромицин, иделалисиб, никардипин и ритонавир, может потребоваться более длительный период времени. Поэтому перед наклеиванием первого пластыря Дюрогезик следует ознакомиться с инструкцией по медицинскому применению лекарственного средства — ингибитора CYP3A4 — в отношении его периода полувыведения и продолжительности угнетающего эффекта. Пациенту, получающему лечение средством Дюрогезик®, следует подождать не менее 1 недели после снятия последнего пластыря перед началом терапии ингибитором CYP3A4. Если невозможно избежать одновременного применения пластыря Дюрогезик® и CYP3A4, следует обеспечить тщательный мониторинг в отношении возникновения симптомов повышенных или продленных терапевтических эффектов и побочных реакций фентанила (в частности угнетения дыхания). Кроме того, при необходимости следует снизить дозу или прекратить применение пластыря Дюрогезик® (см. раздел « Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий».)

Случайное применение пластыря Дюрогезик®.

Случайное наклеивание фентанилового пластыря на кожу человека, которому он не назначен (особенно ребенка), во время сна или тесного физического контакта с пациентом может привести к передозировке опиоидами. Следует немедленно снять пластырь при его случайном наклеивании на кожу (см. раздел «Передозировка»).

Пациенты пожилого возраста.

Данные исследований внутривенного применения фентанила свидетельствуют о том, что пожилые пациенты могут иметь сниженный клиренс, удлиненный период полувыведения и быть более чувствительными к лекарственным средствам, чем молодые пациенты. Если пожилые пациенты получают лекарственное средство Дюрогезик®, за их состоянием следует тщательно наблюдать для выявления признаков токсичности фентанила и снизить дозу лекарственного средства Дюрогезик® при необходимости (см. раздел «Фармакокинетика»).

Влияние на желудочно-кишечный тракт.

Опиоиды повышают тонус и уменьшают пропульсивные сокращения гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. В результате этого время желудочно-кишечного перехода удлиняется, что может быть причиной запора. Пациентам следует рекомендовать средства профилактики запоров, а также необходимо рассмотреть необходимость назначения слабительных средств с профилактической целью. Очень осторожно следует назначать Дюрогезик® пациентам с хроническим запором. Применение пластыря Дюрогезик® следует прекратить при наличии или подозрении на развитие паралитической кишечной непроходимости.

Пациенты с миастенией гравис.

Могут наблюдаться неэпилептические (мио)клонические реакции. Следует проявлять осторожность при лечении больных с миастенией.

Одновременное применение со смешанными агонистами/антагонистами опиоидов.

Одновременное применение бупренорфина, налбуфина или пентазоцина не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Дети.

Дюрогезик® не применяют детям, которые ранее не получали лечение опиоидами (см. раздел «Способ применения и дозы»). Риск развития тяжелой или угрожающей для жизни гиповентиляции существует независимо от дозы трансдермального пластыря Дюрогезик®. Применение пластыря Дюрогезик® детям в возрасте до 2 лет не изучалось. Пластырь Дюрогезик® пациентам в возрасте от 2 лет применяют только при наличии толерантности к опиоидным анальгетикам (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Для предотвращения случайного проглатывания пластыря детьми следует тщательно выбирать место наклеивания пластыря Дюрогезик® и контролировать адгезию пластыря (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Индуцированная опиоидами гипералгезия.

Индуцированная опиоидами гипералгезия (ИОГ) — это парадоксальная реакция на опиоиды, при которой наблюдается усиление восприятия боли, несмотря на стабильную или повышенную экспозицию опиоидов. Это отличается от толерантности, при которой требуются более высокие дозы опиоидов для достижения того же анальгезирующего эффекта или лечения рецидивов боли. ИОГ может проявляться в виде повышенного уровня боли, более генерализованной боли (то есть менее фокальной) или боли от обычных (то есть неболевых) раздражителей (аллодиния) без признаков прогрессирования заболевания. При подозрении на ИОГ дозу опиоидов следует по возможности снизить.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность.

Недостаточно данных о применении лекарственного средства Дюрогезик® беременным. Исследования на животных показали некоторую репродуктивную токсичность. Потенциальный риск для людей неизвестен, однако в других лекарственных формах фентанил, в частности для внутривенного введения, проникал через плаценту. Были сообщения о новорожденных с неонатальным синдромом отмены, матери которых постоянно применяли препарат Дюрогезик® в период беременности. Дюрогезик® не следует применять во время беременности, за исключением явной необходимости.

Применение пластыря Дюрогезик® во время родов не рекомендуется, поскольку лекарственное средство не предназначено для лечения острого или послеоперационного болевого синдрома (см. раздел «Противопоказания»), кроме того, фентанил проникает через плаценту и может вызвать угнетение дыхания у новорожденного.

Кормление грудью.

Фентанил выделяется в грудное молоко и может вызвать седацию/угнетение дыхания у новорожденного. Кормление грудью следует прекратить во время применения пластыря Дюрогезик® и в течение не менее 72 часов после удаления пластыря.

Фертильность.

Клинических данных о влиянии фентанила на фертильность нет. Некоторые исследования на крысах выявили снижение фертильности и повышенную смертность эмбрионов при применении лекарственного средства в токсичных для самок дозах.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Дюрогезик® может влиять на умственные и/или физические функции, необходимые для выполнения потенциально опасной работы, такой как управление автомобилем или работа с другой техникой.

Способ применения и дозы.

Подбор дозы.

Дозу лекарственного средства Дюрогезик® подбирают индивидуально в зависимости от состояния пациента; её необходимо регулярно оценивать после наклеивания пластира. Следует использовать наименьшую эффективную дозу. Пластыри разработаны таким образом, чтобы в системный кровоток высвобождалось 25, 50, 75 и 100 мкг фентанила в час, что составляет приблизительно 0,6, 1,2, 1,8 и 2,4 мг в сутки.

Выбор начальной дозы.

При первом применении дозу лекарственного средства Дюрогезик® подбирают в зависимости от режима применения опиоидных анальгетиков. Рекомендуется применять Дюрогезик® пациентам с толерантностью к опиоидам. Также следует учитывать состояние пациента, массу тела, возраст, степень истощения и уровень толерантности к опиоидам.

Взрослые.

Пациенты с толерантностью к опиоидным анальгетикам.

Для определения дозировки лекарственного средства Дюрогезик® при переходе пациента с пероральных или внутривенных опиоидов следует руководствоваться таблицей «Эквивалентной анальгетической конверсии дозировки», приведённой ниже. В дальнейшем дозу можно титровать, увеличивая или уменьшая на 25 мкг/час, для достижения наименьшей эффективной дозы в зависимости от ответа на лечение и дополнительных требований к обезболиванию.

Пациенты, ранее не принимавшие опиоиды.

Как правило, применение трансдермального фентанила пациентам, ранее не принимавшим опиоиды, не рекомендуется. В таких случаях следует рассмотреть альтернативные пути введения (пероральный, парентеральный). Для предотвращения передозировки пациентам, ранее не принимавшим опиоиды, рекомендуется подбирать наименьшую начальную дозу опиоидов немедленного высвобождения (морфин, гидроморфон, оксикодон, трамадол и кодеин) и титровать её до достижения дозы, эквивалентной 25 мкг/час лекарственного средства Дюрогезик®. Затем пациента можно перевести на применение пластира Дюрогезик® в дозировке 25 мкг/час.

В случае, когда в начале лечения невозможно применять пероральные опиоидные лекарственные средства и использование пластира Дюрогезик® является единственным вариантом лечения пациентов, ранее не принимавших опиоиды, применяют наименьшую дозу лекарственного средства Дюрогезик® — 25 мкг/час. В таких случаях пациент должен находиться под тщательным наблюдением. Существует риск развития тяжёлой или угрожающей жизни гиповентиляции, даже при применении наименьшей дозы препарата при начальной терапии (см. разделы «Особенности применения» и «Передозировка»).

Эквивалентная анальгетическая конверсия дозировки

Для пациентов, в настоящее время принимающих опиоидные анальгетики, начальную дозу лекарственного средства Дюрогезик® необходимо определять с учётом суточной дозы предыдущих анальгетиков. Для расчёта соответствующей начальной дозы лекарственного средства Дюрогезик® следует придерживаться инструкций, приведённых ниже.

1. Рассчитайте предыдущую суточную дозу анальгетика (мг/сутки).
2. Пересчитайте это значение в эквивалентную 24-часовую дозу перорального морфина, используя коэффициент умножения из таблицы 1 для соответствующего способа введения.
3. Для определения дозировки препарата Дюрогезик®, соответствующей рассчитанной эквивалентной суточной 24-часовой дозе морфина, используют таблицы 2 или 3 следующим образом:
4. таблица 2 — для определения дозы взрослым пациентам, которым требуется смена опиоидного анальгетика и которые имеют менее стабильное клиническое состояние (коэффициент пересчёта перорального морфина в трансдермальный фентанил приблизительно равен 150:1);
5. таблица 3 — для определения дозы взрослым пациентам, находящимся на стабильном режиме лечения, хорошо переносящем лечение (коэффициент пересчёта перорального морфина в трансдермальный фентанил приблизительно равен 100:1).

Таблица 1

Таблица конверсии дозировки: коэффициенты умножения для пересчёта суточной дозы предыдущих опиоидных анальгетиков на эквивалентную 24-часовую дозу перорального морфина (доза в мг/сутки предыдущего анальгетика × коэффициент = эквивалентная 24-часовая доза перорального морфина)

Предварительный опиоидный анальгетик	Способ введения	Коэффициент умножения
морфин	пероральный	1а
	парентеральный	3
бупренорфин	сублингвальный	75
	парентеральный	100
кодеин	пероральный	0,15
	парентеральный	0,23b
диаморфин	пероральный	0,5
	парентеральный	6b
фентанил	пероральный
	парентеральный	300
гидроморфон	пероральный	4
	парентеральный	20b
кетобемидон	пероральный	1
	парентеральный	3
леворфанол	пероральный	7,5
	парентеральный	15b
метадон	пероральный	1,5
	парентеральный	3b
оксикодон	пероральный	1,5
	парентеральный	3
оксиморфон	ректальный	3
	парентеральный	30b
петидин	пероральный
	парентеральный	0,4b
тапентадол	пероральный	0,4
	парентеральный
трамадол	пероральный	0,25
	парентеральный	0,3

a Соотношение пероральных и внутримышечных дозировок морфина основано на клиническом опыте применения у пациентов с хронической болью.

b На основании данных исследований однократного применения внутримышечной дозы каждого вещества по сравнению с морфином для определения относительной силы действия. Пероральные дозировки соответствуют рекомендациям при переходе с парентерального на пероральное применение.

Таблица 2

Рекомендуемая начальная доза лекарственного средства Дюрогезик® на основе суточной пероральной дозы морфина (для пациентов, которым требуется смена опиоидного анальгетика, или у которых менее стабильное клиническое состояние: коэффициент пересчёта перорального морфина на трансдермальный фентанил приблизительно равен 150 : 1)1.

Пероральная суточная доза морфина (мг/сут)	Доза лекарственного средства Дюрогезик® (мкг/час)
90–134	25
135–224	50
225–314	75
315–404	100
405–494	125
495–584	150
585–674	175
675–764	200
765–854	225
855–944	250
945–1034	275
1035–1124	300

1 Указанные суточные дозы перорального морфина использовались в ходе клинических исследований для перевода на пластырь Дюрогезик®.

Таблица 3

Рекомендуемая начальная доза лекарственного средства Дюрогезик® на основе суточной пероральной дозы морфина (для пациентов, находящихся на стабильной опиоидной терапии, хорошо переносимой: коэффициент пересчета перорального морфина в трансдермальный фентанил приблизительно равен 100 : 1).

Пероральная суточная доза морфина (мг/сут)	Доза лекарственного средства Дюрогезик® (мкг/ч)
45–89	25
90–149	50
150–209	75
210–269	100
270–329	125
330–389	150
390–449	175
450–509	200
510–569	225
570–629	250
630–689	275
690–749	300

Первоначальную оценку максимального обезболивающего эффекта пластыря Дюрогезик® нельзя проводить ранее чем через 24 часа после аппликации пластыря. Этот временной интервал обусловлен постепенным повышением концентрации фентанила в сыворотке крови после аппликации.

Для успешного перехода с одного препарата на другой предыдущую анальгезирующую терапию постепенно отменяют после аппликации начальной дозы пластыря Дюрогезик®.

Подбор дозы и поддерживающая терапия.

Пластырь следует заменять каждые 72 часа.

Дозу подбирают индивидуально на основе ежедневного использования дополнительных анальгетиков до достижения баланса между необходимым обезболиванием и переносимостью лечения. Обычно дозу увеличивают за один раз на 25 мкг/час, однако необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнительном обезболивании (пероральная доза морфина 90 мг/сутки приблизительно соответствует дозе лекарственного средства Дюрогезик® 25 мкг/час). После увеличения дозы может потребоваться до 6 дней для достижения равновесия при новой дозировке. Поэтому после увеличения дозы пациенты должны применять пластырь с увеличенной дозой в течение двух 72-часовых интервалов перед возможным дальнейшим увеличением дозы.

Для достижения дозы свыше 100 мкг/час можно одновременно применять несколько пластырей. Пациентам периодически могут потребоваться дополнительные дозы анальгетиков короткодействующего действия при возникновении внезапной боли. У некоторых пациентов может возникнуть необходимость в дополнительных или альтернативных обезболивающих средствах при применении дозы лекарственного средства Дюрогезик®, превышающей 300 мкг/час.

При отсутствии адекватного обезболивания следует учитывать возможность гипералгезии, толерантности и прогрессирования основного заболевания (см. раздел «Особенности применения»).

Если после аппликации начальной дозы адекватного обезболивания не достигнуто, пластырь можно заменить через 48 часов на пластырь с такой же дозировкой или увеличить дозу через 72 часа.

Если существует необходимость замены пластыря (например, пластырь не держится) до 72 часов, необходимо наклеить пластырь с такой же силой действия на другом участке тела. Это, в свою очередь, может привести к увеличению концентрации фентанила в крови (см. раздел «Фармакологические свойства»), в таких случаях следует тщательно контролировать состояние пациента.

Продолжительность и цели лечения.

Перед началом применения лекарственного средства Дюрогезик® следует согласовать с пациентом стратегию лечения, включающую продолжительность и цели лечения, а также план прекращения терапии в соответствии с руководящими принципами по обезболиванию. В ходе лечения должно поддерживаться частое взаимодействие между врачом и пациентом для оценки необходимости продолжения лечения, целесообразности прекращения терапии и, при необходимости, коррекции дозы. При отсутствии адекватного обезболивания следует учитывать возможность гипералгезии, толерантности и прогрессирования основного заболевания (см. раздел «Особенности применения»).

Прекращение применения препарата Дюрогезик®.

При необходимости прекращения применения препарата Дюрогезик® замена данного препарата другими опиоидами должна происходить постепенно, начиная с низкой дозы с медленным повышением. Такой режим замены препаратов необходим из-за постепенного снижения концентрации фентанила после удаления пластыря Дюрогезик®, снижение концентрации фентанила в сыворотке крови на 50 % занимает 20 часов или более. Отмена опиоидной анальгезии всегда должна быть постепенной для предотвращения развития синдрома отмены (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»). Сообщалось, что быстрое прекращение применения опиоидных анальгетиков у пациентов, физически зависимых от опиоидов, приводило к тяжелым симптомам отмены и неконтролируемой боли. Снижение дозы должно основываться на индивидуальной дозе, продолжительности лечения, реакции пациента на боль, а также на наличии симптомов отмены. Пациентам, получающим лечение в течение длительного времени, может потребоваться более постепенное снижение дозы. Для пациентов, получавших лечение в течение короткого периода, может быть рассмотрен более быстрый график снижения дозы.

Симптомы отмены опиоидов могут появляться у некоторых пациентов после замены препарата или снижения дозы.

Таблицы 1, 2 и 3 используются только для пересчета дозировок при переходе с других опиоидных анальгетиков на Дюрогезик®, а не при переходе с лечения пластырем Дюрогезик® на другие опиоидные анальгетики, с целью избежать неправильного расчета дозировки и возможной передозировки.

Особые категории пациентов.

Пациенты пожилого возраста.

За пациентами пожилого возраста, получающими Дюрогезик®, следует вести тщательное наблюдение, дозу следует подбирать индивидуально в зависимости от состояния пациента (см. разделы «Особенности применения» и «Фармакологические свойства»). Пациенты пожилого возраста, ранее не принимавшие опиоиды, не должны применять Дюрогезик®, за исключением случаев, когда ожидаемая польза превышает потенциальные риски. В таких случаях следует рассмотреть для начального лечения только дозировку 12 мкг/час* — см. информацию ниже.

Пациенты с нарушением функций почек и печени.

За пациентами с нарушениями функций почек и печени следует вести тщательное наблюдение, а дозу следует подбирать индивидуально в зависимости от состояния пациента (см. разделы «Особенности применения» и «Фармакологические свойства»).

Пациенты с нарушениями функций почек и печени, ранее не принимавшие опиоиды, не должны применять Дюрогезик®, за исключением случаев, когда ожидаемая польза превышает потенциальные риски. В таких случаях следует рассмотреть для начального лечения только дозировку 12 мкг/час* — см. информацию ниже.

Дети.

Пациенты в возрасте от 16 лет.

Следует руководствоваться рекомендациями по дозировке для взрослых пациентов.

Пациенты в возрасте от 2 до 16 лет.

Пластырь Дюрогезик® применяют пациентам в возрасте от 2 до 16 лет только при наличии у них толерантности к опиоидным анальгетикам и при предыдущем применении анальгетиков в дозе, эквивалентной не менее 30 мг перорального морфина в сутки. При переводе детей с пероральных или парентеральных опиоидов на Дюрогезик® для определения дозировки следует руководствоваться таблицей 1, а рекомендации по определению дозировки Дюрогезик® на основе суточной пероральной дозы морфина изложены в таблице 4.

Таблица 4

Рекомендуемая доза лекарственного средства Дюрогезик® для детей1 в зависимости от суточной пероральной дозы морфина2.

Пероральная суточная доза морфина (мг/сут)	Доза лекарственного средства Дюрогезик® (мкг/час)
30–44	12* см. информацию ниже
45–134	25

1 Пересчет для доз, превышающих 25 мкг/ч лекарственного средства Дюрогезик®, для детей соответствует пересчету для взрослых пациентов (см. табл. 2).

2 Указанные суточные дозы перорального морфина использовались в ходе клинических исследований для перевода на пластырь Дюрогезик®.

В ходе двух педиатрических исследований необходимую дозу трансдермального пластыря фентанила рассчитывали консервативно: от 30 до 44 мг перорального морфина в сутки или эквивалентную дозу опиоидов заменяли одним пластырем Дюрогезик® в дозировке 12 мкг/ч* см. информацию ниже. Следует отметить, что такой пересчет можно использовать только при переводе пациентов с перорального морфина (или эквивалентного средства) на пластырь Дюрогезик®. Нельзя использовать данный способ для пересчета дозировки при переходе с трансдермального фентанила на другие опиоидные анальгетики из-за возможного риска передозировки.

Анальгетический эффект первой дозы пластыря Дюрогезик® может быть неоптимальным в течение первых 24 часов. Поэтому в течение первых 12 часов после перехода на применение пластыря Дюрогезик® пациент должен получать прежнюю обычную дозу обезболивающего средства. В последующие 12 часов эти обезболивающие средства можно применять по клинической необходимости.

Рекомендуется наблюдать за пациентом в течение не менее 48 часов после начала терапии пластырем Дюрогезик® или до подбора дозы с целью выявления нежелательных реакций, которые могут включать гиповентиляцию (см. раздел «Особенности применения»).

Дюрогезик® не следует применять детям в возрасте до 2 лет, поскольку безопасность и эффективность применения у данной категории пациентов не установлены.

Подбор дозы и поддерживающая терапия для детей.

Пластырь следует заменять каждые 72 часа.

Дозу подбирают индивидуально, соблюдая баланс между достижением необходимого обезболивания и переносимостью лечения.

Дозировку нельзя изменять в промежутки времени, меньшие 72 часов. Если обезболивающего эффекта не достигнуто, следует вводить дополнительные обезболивающие средства, такие как морфин или опиоиды короткодействующего действия. В зависимости от дополнительных потребностей в обезболивании и болевого состояния ребенка можно принять решение о повышении дозы. Дозу необходимо повышать на 12 мкг/ч* см. информацию ниже.

* Для достижения необходимой дозировки следует применять соответствующую лекарственную форму с соответствующим содержанием действующего вещества.

Способ применения.

Дюрогезик® предназначен для трансдермального применения.

Дюрогезик® следует наносить на неповреждённый и необлучённый ровный участок кожи туловища или верхних частей рук.

Для маленьких детей участок наклеивания пластыря следует выбирать на верхней части спины, чтобы минимизировать риск снятия пластыря ребёнком.

Для аппликации рекомендуется выбирать место с минимальным волосяным покровом. Перед аппликацией волосы на месте аппликации следует подстричь (не брить). Если перед наклеиванием пластыря необходимо вымыть место аппликации, это следует сделать с помощью чистой воды. Не следует использовать мыло, лосьоны, масла или другие средства, поскольку они могут раздражать кожу или изменять её свойства. Перед аппликацией кожа должна быть абсолютно сухой. Пластырь следует осмотреть перед применением. Пластыри, разрезанные, порванные или повреждённые любым образом, не применяются.

Дюрогезик® следует наклеивать сразу после вскрытия запаянного пакета. Чтобы извлечь пластырь Дюрогезик® из защитной упаковки, следует согнуть пакет по метке вдоль надреза (расположена около кончика стрелки на этикетке пакета), а затем осторожно разорвать материал пакета. Разорванный пакет следует открыть, как книгу. Защитная плёнка имеет разрез посередине. Пластырь следует сложить пополам посередине и удалить каждую половину защитной плёнки, не касаясь пальцами липкой стороны пластыря. После удаления обеих частей защитной плёнки трансдермальный пластырь необходимо плотно прижать ладонью к месту аппликации на 30 секунд. Следует убедиться, что система плотно прилегает к коже, особенно по краям. После проведения процедуры необходимо вымыть руки чистой водой.

Дюрогезик® рассчитан на непрерывное применение в течение 72 часов. Новый пластырь необходимо наклеивать на другое место кожи после снятия использованного пластыря. На одно и то же место кожи пластырь можно наклеивать только с интервалом в несколько дней.

Дети.

Пластырь Дюрогезик® применять для длительной терапии тяжёлой хронической боли детям в возрасте от 2 лет, которые получают лечение опиоидными анальгетиками.

Передозировка.

Симптомы. Проявлением передозировки фентанилом является усиление его фармакологического действия, наиболее серьёзное последствие — угнетение дыхания. При передозировке фентанилом также наблюдалась токсическая лейкоэнцефалопатия.

Лечение. Для лечения угнетения дыхания неотложные меры безопасности включают максимально быстрое удаление пластыря, физическую и вербальную стимуляцию пациента. Эти меры можно дополнить введением специфического антагониста опиоидов — налоксона. Угнетение дыхания после передозировки может быть более продолжительным, чем длительность действия опиоидного антагониста. Следует тщательно выбирать интервал между внутривенными введениями дозы антагониста, может возникнуть необходимость в повторном введении или удлинении инфузии налоксона из-за продолжающейся абсорбции фентанила с кожи после удаления пластыря. Исчезновение анальгетического эффекта может привести к развитию острого болевого приступа и высвобождению катехоламинов.

Если этого требует клиническая ситуация, следует обеспечить возможность дыхания и контролировать его поддержку. Подачу кислорода следует осуществлять через орофарингеальный дыхательный путь или с помощью эндотрахеальной трубки под постоянным контролем, а также проводить вспомогательную искусственную вентиляцию лёгких при необходимости. Необходимо поддерживать адекватную температуру тела и введение жидкости. Если развивается тяжёлая или стабильная гипотензия, следует учитывать гиповолемию. Состояние следует корректировать парентеральным введением соответствующей жидкости.

Побочные реакции.

Безопасность лекарственного средства Дюрогезик® оценивалась у 1565 взрослых и 289 детей, участвовавших в 11 клинических исследованиях применения средства для лечения хронической боли, как связанной, так и не связанной с онкологическими заболеваниями. Каждый участник исследования получил по меньшей мере одну дозу лекарственного средства и имел соответствующие данные по безопасности. По объединённым данным о безопасности этих клинических исследований, наиболее часто наблюдавшимися нежелательными реакциями (≥ 10 % случаев) были: тошнота (35,7 %), рвота (23,2 %), запор (23,1 %), сонливость (15,0 %), головокружение (13,1 %), головная боль (11,8 %).

Побочные реакции, о которых сообщалось во время этих клинических исследований и в период после выхода на рынок, приведены в таблице 5.

Нежелательные побочные реакции распределены по системам органов и сгруппированы по частоте возникновения: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100 до <1/10); нечасто (≥1/1000 до <1/100); редко (≥1/10000 до <1/1000); очень редко (<1/10000); неизвестно (невозможно определить частоту по имеющимся данным). Побочные реакции сгруппированы по системам органов и в порядке уменьшения тяжести в пределах каждой категории частоты.

Таблица 5

Побочные реакции у взрослых и детей.

Очень часто	Часто	Нечасто	Редко	Неизвестно
Со стороны иммунной системы
	Гиперчувствительность			Анафилактический шок, анафилактические реакции, анафилактоидные реакции
Эндокринные нарушения
				Андрогенная недостаточность
Нарушения обмена веществ и пищеварения
	Анорексия
Психические нарушения
	Бессонница, депрессия, тревога, спутанность сознания, галлюцинации	Ажитация, дезориентация, эйфория		Делирий, зависимость
Со стороны нервной системы
Сонливость, головокружение, головная боль	Тремор, парестезия	Гипестезия, судороги (включая клонические судороги и большой эпилептический припадок), амнезия, угнетение сознания, потеря сознания
Со стороны органов зрения
		Размытость зрения	Сужение зрачков
Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата
	Вертиго
Со стороны сердечно-сосудистой системы
	Ощущение сердцебиения, тахикардия	Брадикардия, цианоз
Со стороны сосудистой системы
	Артериальная гипертензия	Артериальная гипотензия
Со стороны дыхательной системы
	Одышка	Подавление дыхания, респираторный дистресс-синдром	Апноэ, гиповентиляция	Брадипноэ
Со стороны пищеварительной системы
Тошнота, рвота, запор	Диарея, сухость во рту, боль в животе, боль в верхней части живота, диспепсия	Кишечная непроходимость, дисфагия	Частичная кишечная непроходимость
Со стороны кожи и подкожных тканей
	Гипергидроз, зуд, сыпь, эритема	Экзема, аллергический дерматит, кожные реакции, дерматит, контактный дерматит
Со стороны мышечной и соединительной ткани
	Спазмы мышц	Подергивания мышц
Со стороны мочевыделительной системы
	Задержка мочи
Со стороны репродуктивной системы
		Эректильная дисфункция, сексуальная дисфункция
Общие нарушения и нарушения в месте применения
	Ощущение усталости, периферические отеки, астения, недомогание, ощущение холода	Реакции в месте применения, гриппоподобное состояние, ощущение изменения температуры тела, реакции гиперчувствительности в месте введения, синдром отмены, пирексия*	Дерматит в месте применения, экзема в месте применения	Толерантность к лекарственному средству

* Частоту (редко) определяли на основе анализа заболеваемости в ходе клинических исследований у взрослых пациентов и детей, у которых боль не была вызвана онкологическими заболеваниями.

Побочные реакции у детей.

Безопасность препарата Дюрогезик® оценивали у 289 педиатрических пациентов (< 18 лет), участвовавших в 3 клинических испытаниях для лечения хронической или постоянной боли злокачественного или доброкачественного происхождения. Эти пациенты получили по меньшей мере одну дозу лекарственного средства Дюрогезик® и имели соответствующие данные по безопасности (см. раздел «Фармакологические свойства»).

Профиль побочных реакций у детей, получавших лечение препаратом Дюрогезик®, был схожим с таковым у взрослых. При применении по назначению не было выявлено факторов риска, специфичных для детей в возрасте от 2 лет, за исключением тех, которые обычно наблюдаются при применении опиоидов для облегчения боли, связанной с тяжелым заболеванием.

По объединенным данным безопасности, полученным в результате этих 3 клинических испытаний, наиболее частыми побочными реакциями у детей (≥ 10 % случаев) были: рвота (33,9 %), тошнота (23,5 %), головная боль (16,3 %), запор (13,5 %), диарея (12,8 %) и зуд (12,8 %).

Толерантность

При повторном применении может развиться толерантность.

Лекарственная зависимость

Повторное применение лекарственного средства Дюрогезик® может привести к лекарственной зависимости, даже при применении в терапевтических дозах. Риск развития лекарственной зависимости может варьироваться в зависимости от индивидуальных факторов риска, дозировки и продолжительности лечения опиоидами (см. раздел «Особенности применения»).

Симптомы отмены опиоидов

Симптомы отмены опиоидов (такие как тошнота, рвота, диарея, тревожность и тремор) возможны у некоторых пациентов после перехода с предыдущего опиоидного анальгетика на препарат Дюрогезик® или при внезапной отмене терапии (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).

Неонатальный синдром отмены

Очень редко сообщалось о новорожденных с неонатальным синдромом отмены, матери которых постоянно применяли препарат Дюрогезик® во время беременности (см. раздел «Применение в период беременности или лактации»).

Серотониновый синдром

Сообщалось о случаях развития серотонинового синдрома при одновременном применении трансдермального фентанила с высокоактивными серотонинергическими препаратами (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 2 года.

Условия хранения. Хранить в запаянном пакете при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Для предотвращения ухудшения адгезивных свойств пластира Дюрогезик® не рекомендуется применять кремы, масла, лосьоны или порошки на участки кожи, куда наклеивается пластырь.

Упаковка.

Каждый пластырь упакован в термосваренный пакет из комбинированного материала (полиэтилентерефталата, полиэтилена низкой плотности, алюминиевой фольги). По пять пакетов в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Янссен Фармацевтика НВ/

Janssen Pharmaceutica NV.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Турнхоутсевег 30, Берсе, 2340, Бельгия/

Turnhoutseweg 30, Beerse, 2340, Belgium.