Voltaren®

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU WOLTAREN® (VOLTAREN®)

Skład:

substancja czynna: diklofenak sodowy – 25 mg, 50 mg lub 100 mg;

1 dawka zawiera diklofenaku sodowego 25 mg, 50 mg lub 100 mg;

substancja pomocnicza: tłuszcz stały.

Postać farmaceutyczna. Świeczki.

Główne właściwości fizykochemiczne: świeczki o barwie od białej do żółtawej, w kształcie torpedy, z powierzchnią gładką lub nieco nieregularną.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki niesteroidowe przeciwzapalne i przeciwreumatyczne. Diklofenak.

Kod ATC M01A B05.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

W trakcie 15 badań klinicznych, w których diklofenak był stosowany doodbytniczo w celu leczenia bólu pourazowego u dzieci o średnim wieku 8 lat, zastosowanie leków do analgezji pilnej (szczególnie opioidów) uległo zmniejszeniu (tylko dla supozytóriów 25 mg).

Voltaren® zawiera diklofenak sodowy, substancję o strukturze niesteroidowej, wykazującą wyraźne działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Jest inhibitorem prostaglandynsyntetazy (cyklooksygenazy).

Tylko dla supozytóriów 25 mg

Doświadczenie z zastosowaniem diklofenaku w trakcie badań klinicznych z udziałem pacjentów pediatrycznych z młodzieńczym zapaleniem stawów reumatoidalnym/juwenilnym zapaleniem stawów idiopatycznym jest ograniczone. W ramach randomizowanego, podwójnie ślepego, 2-tygodniowego badania z równoległymi grupami, w którym wzięto udział dzieci w wieku 3–15 lat z JZS/JZA, oceniano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania diklofenaku w dawce 2–3 mg/kg masy ciała na dobę w porównaniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA) w dawce 50–100 mg/kg masy ciała/doba oraz placebo (po 15 pacjentów w każdej grupie). W ocenie ogólnej danych zaobserwowano poprawę stanu pacjentów (u 11 z 15 pacjentów w grupie diklofenaku, u 6 z 12 pacjentów w grupie aspiryny oraz u 4 z 15 pacjentów w grupie placebo), co stanowiło różnicę statystycznie istotną (p < 0,05). Liczba bolesnych stawów zmniejszyła się w wyniku stosowania diklofenaku i ASA, natomiast zwiększyła się podczas stosowania placebo. W trakcie drugiego randomizowanego, podwójnie ślepego, 6-tygodniowego badania z równoległymi grupami z udziałem dzieci w wieku 4–15 lat z JZS/JZA skuteczność diklofenaku (dawka dzienna 2–3 mg/kg masy ciała, n=22) była porównywalna ze skutecznością indometacyny (dawka dzienna 2–3 mg/kg masy ciała, n=23).

Farmakokinetyka.

Dane kinetyczne dotyczące stosowania leku, uzyskane u 6 dzieci w wieku 6–16 lat z młodzieńczym zapaleniem stawów przewlekłym, które otrzymywały diklofenak raz dziennie przez 2 tygodnie, są ograniczone. Po skorygowaniu względem masy ciała 75 kg parametry kinetyczne były podobne do tych u dorosłych (tylko dla supozytóriów 25 mg).

Wchłanianie. Wchłanianie jest szybkie, choć zachodzi wolniej niż po podaniu tabletek z powłoką opóźniającą uwalnianie. Po podaniu supozytóriów Voltaren® w dawce 50 mg maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest po około 1 godzinie, natomiast maksymalne stężenie na jednostkę dawki wynosi około dwóch trzecich wartości osiąganej po podaniu tabletek z powłoką opóźniającą uwalnianie (1,95±0,8 μg/ml (1,9 μg/ml ≡ 5,9 μmol/l)).

Biologiczna dostępność. Podobnie jak w przypadku doustnych form leku, pole pod krzywą stężenia (AUC) wynosi około połowy wartości uzyskanej po podaniu dawki dożylnej. Po wielokrotnym podaniu leku jego farmakokinetyka nie ulega zmianie. Kumulacja leku nie jest obserwowana przy zachowaniu zalecanych odstępów dawkowania. Stężenie w osoczu osiągnięte u dzieci otrzymujących dawki równoważne (mg/kg masy ciała) jest podobne do stężenia obserwowanego u dorosłych (tylko dla supozytóriów 25 mg).

Rozkład. Wiązanie diklofenaku z białkami osocza wynosi 99,7%, głównie z albuminą – 99,4%.

Diklofenak przenika do płynu synowialnego, gdzie jego maksymalne stężenie osiągane jest 2–4 godziny później niż w osoczu. Wydawałowy okres półtrwania z płynu synowialnego wynosi 3–6 godzin. Dwa godziny po osiągnięciu maksymalnego stężenia w osoczu, stężenie diklofenaku w płynie synowialnym pozostaje wyższe niż w osoczu; to zjawisko obserwuje się przez 12 godzin.

Diklofenak został wykryty w niskim stężeniu (100 ng/ml) w mleku matki u jednej pacjentki. Oszacowana ilość leku przechodzącego do organizmu niemowlęcia z mlekiem matki odpowiada dawce 0,03 mg/kg/doba.

Metabolizm. Diklofenak jest częściowo metabolizowany poprzez glukuronidację niezmienionej cząsteczki, ale głównie poprzez jednokrotne i wielokrotne hydroksylowanie oraz metoksylocję, co prowadzi do powstania kilku metabolitów fenolowych, z których większość tworzy koniugaty z kwasem glukuronowym. Dwa z tych metabolitów fenolowych są biologicznie aktywne, ale znacznie słabsze niż diklofenak.

Eliminacja. Całkowity klirens ogólnoustrojowy diklofenaku z osocza wynosi 263±56 ml/min (średnia wartość ± SD). Okres półtrwania końcowego w osoczu wynosi 1–2 godziny. Okres półtrwania w osoczu czterech metabolitów, w tym dwóch farmakologicznie aktywnych, jest również krótki i wynosi 1–3 godziny. Około 60% podanej dawki leku wydalane jest z moczem w postaci glukuronidowego koniugatu niezmienionej cząsteczki oraz w postaci metabolitów, z których większość również przekształca się w koniugaty glukuronidowe. Mniej niż 1% diklofenaku wydala się w niezmienionej formie. Pozostała część podanej dawki leku wydala się z kałem w postaci metabolitów.

Farmakokinetyka w określonych grupach chorych. Nie zaobserwowano wpływu wieku pacjenta na wchłanianie, metabolizm i eliminację leku, z wyjątkiem faktu, że u pięciu pacjentów starszych, 15-minutowa infuzja dożylna doprowadziła do 50% wyższego stężenia leku w osoczu niż oczekiwano u młodych, zdrowych ochotników.

U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek nie należy oczekiwać kumulacji niezmienionej substancji czynnej, biorąc pod uwagę kinetykę leku po jednorazowym podaniu. U chorych z kliremsem kreatyniny mniejszym niż 10 ml/min obliczone stężenia równowagowe metabolitów hydroksylowanych w osoczu były około 4 razy wyższe niż u zdrowych ochotników. Ostatecznie jednak wszystkie metabolity były wydalane z żółcią.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby lub skompensowanym marskością wątroby parametry farmakokinetyki oraz metabolizm diklofenaku są podobne do tych u pacjentów bez chorób wątroby.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

• zapalne i zwyrodnieniowe postacie reumatyzmu: reumatoidalne zapalenie stawów, młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, sztywne zapalenie stawów kręgosłupa, osteoarthrytis, w tym spondylarthrytis;
• zespoły bólowe pochodzące od kręgosłupa;
• reumatyczne choroby miękkich tkanek okołostawowych;
• zespoły bólowe pourazowe i pooperacyjne towarzyszące stanom zapalnym i obrzękom, w szczególności po zabiegach stomatologicznych i ortopedycznych;
• choroby ginekologiczne towarzyszące zespołowi bólowemu i stanowi zapalnemu, np. pierwotna algomenorrhoea i adnexitis;
• napady migreny;
• ostre napady podagry;
• jako lek wspomagający w ciężkich stanach zapalnych narządów gardła, nosa i uszu towarzyszących bólowi, np. przy faringotonzylicie, otitis.

Zgodnie z ogólnymi zasadami terapeutycznymi, podstawową chorobę należy leczyć lekami podstawowej terapii. Gorączka sama w sobie nie stanowi wskazania do stosowania leku.

Przeciwwskazania.

• nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą;
• krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie, związane z wcześniejszą terapią lekami przeciwwzapalnymi niesteroidowymi (LPZ);
• aktywna faza wrzodu żołądka lub dwunastnicy / krwawienie lub nawracający wrzód żołądka lub dwunastnicy / krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonego wrzodu lub krwawienia);
• trzeci trymestr ciąży;
• choroby zapalne jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego);
• niewydolność wątroby;
• niewydolność nerek (przepływ kłębuszkowy <15 ml/min/1,73 m²);
• niewydolność serca w postaci zastoinowej (NYHA II–IV);
• leczenie bólu w okresie okołochirurgicznym podczas aorto-koronarnego cewnikowania (lub stosowanie aparatu krążenia wspomaganego);
• choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową, przebytą chorobą wieńcową, przebytym zawałem mięśnia sercowego;
• choroby mózgowo-naczyniowe u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub mają epizody przejściowych ataków niedokrwiennych;
• choroby tętnic obwodowych;
• Voltaren®, jak i inne leki przeciwzapalne niesteroidowe (LPZ), jest przeciwwskazany u pacjentów, u których w odpowiedzi na przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego lub innych LPZ występują napady astmy oskrzelowej, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, ostry katar czy polipy nosa;
• proktitis.

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Poniższe interakcje obejmują te obserwowane przy stosowaniu diklofenaku w postaci tabletów o opóźnionym uwalnianiu i/lub w innych postaciach leku.

*Lit. * Przy jednoczesnym stosowaniu diklofenak może zwiększyć stężenie litu w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu litu w surowicy krwi.

*Digoksyna. * Przy jednoczesnym stosowaniu diklofenak może zwiększyć stężenie digoksyny w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu digoksyny w surowicy krwi.

*Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne. * Jak i w przypadku stosowania innych LPZ, współczesne stosowanie diklofenaku z diuretykami i lekami przeciwhypertensyjnymi (np. β-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)) może prowadzić do zmniejszenia ich działania przeciwhypertensyjnego poprzez hamowanie syntezy naczyniorozkurczających prostaglandyn. W związku z tym, taką kombinację stosuje się ostrożnie, a pacjenci, szczególnie starsi, powinni być pod ścisłą kontrolą ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu wspomagającej terapii i regularnie po niej, szczególnie w przypadku diuretyków i inhibitorów ACE, ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoxiczności.

*Leki, które znane są z wywoływania hiperkaliemii. * Współczesne leczenie diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimuszem lub trimetoprimem może być związane ze zwiększonym poziomem potasu w surowicy krwi, dlatego monitorowanie pacjentów powinno odbywać się częściej.

*Antykoagulants i środki przeciwtrombotyczne. * Współczesne stosowanie może zwiększyć ryzyko krwawienia, dlatego zaleca się zachować ostrożność. Chociaż badania kliniczne nie wskazują na wpływ diklofenaku na aktywność antykoagulantów, istnieją dane o zwiększeniu ryzyka krwawienia u pacjentów stosujących jednocześnie diklofenak i antykoagulants. Dlatego dla pewności, że nie jest wymagana żadna zmiana dawkowania antykoagulantów, zaleca się dokładne monitorowanie stanu takich pacjentów. Jak i inne leki przeciwzapalne niesteroidowe, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

*Inne LPZ, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 i kortykosteroidy. * Jednoczesne stosowanie diklofenaku i innych LPZ lub kortykosteroidów może zwiększyć ryzyko krwawienia żołądkowo-jelitowego lub powstawania wrzodów. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej LPZ.

*Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). * Współczesne stosowanie LPZ i SSRI może zwiększać ryzyko krwawień żołądkowo-jelitowych.

*Leki przeciwcukrzycowe. * Badania kliniczne wykazały, że diklofenak może być stosowany razem z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi i nie zmienia ich działania terapeutycznego. Istnieją jednak pojedyncze doniesienia o rozwoju zarówno hipoglikemii, jak i hiperglikemii, co wymagało zmiany dawki leków przeciwcukrzycowych podczas stosowania diklofenaku. Z tego powodu zaleca się kontrolę poziomu glukozy we krwi podczas terapii skojarzonej.

Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu z diklofenakiem, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

*Metotreksat. * Diklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do podwyższenia poziomu metotreksatu. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu LPZ, w tym diklofenaku, mniej niż 24 godziny przed podaniem metotreksatu, ponieważ w takich przypadkach może wzrastać stężenie metotreksatu we krwi i nasilać się jego działanie toksyczne. Zarejestrowano przypadki ciężkiej toksyczności, gdy metotreksat i LPZ, w tym diklofenak, były stosowane w odstępie do 24 godzin. Ta interakcja jest pośredniona przez akumulację metotreksatu w wyniku zaburzonej wydzielania nerkowego w obecności LPZ.

*Cyklosporyna. * Wpływ diklofenaku, jak i innych LPZ, na synteza prostaglandyn w nerkach może nasilać nefrotoxiczność cyklosporyny, z tego powodu diklofenak należy stosować w niższych dawkach niż u pacjentów, którzy nie stosują cyklosporyny.

*Takrolimus. * Przy stosowaniu LPZ z takrolimusem możliwe jest zwiększenie ryzyka nefrotoxiczności, co może być pośrednione przez nerkowe efekty antyprostaglandynowe LPZ i inhibitora kalcynuryny, z tego powodu diklofenak należy stosować w niższych dawkach niż u pacjentów, którzy nie stosują takrolimusu.

*Antybiotyki chinolonowe. * Istnieją pojedyncze dane o rozwoju drgawek u pacjentów, którzy jednocześnie stosowali pochodne chinolonu i LPZ. Może to występować u pacjentów z obecnością lub brakiem w wywiadzie padaczki lub drgawek. W związku z tym należy zachować ostrożność przy rozważaniu stosowania chinolonu u pacjentów, którzy już otrzymują LPZ.

*Fenytoina. * Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane zwiększenie wpływu fenytoiny.

*Kolestypol i cholestyramina. * Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. W związku z tym zaleca się przepisywanie diklofenaku co najmniej godzinę przed lub 4–6 godzin po podaniu kolestypolu/cholestyraminy.

*Glikozydy serca. * Jednoczesne stosowanie glikozydów serca i LPZ u pacjentów może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć GFR i zwiększyć poziom glikozydów w osoczu krwi.

*Mifepryston. * LPZ nie powinny być stosowane w ciągu 8–12 dni po podaniu mifeprystonu, ponieważ LPZ mogą zmniejszyć działanie mifeprystonu.

*Inhibitory CYP2C9. * Wymagana jest ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem). Może to prowadzić do istotnego zwiększenia maksymalnego stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

*Induktory CYP2C9. * Wymagana jest ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. ryfampycyną). Może to prowadzić do istotnego zmniejszenia stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Szczególności stosowania.

• Ogólne

Jednostki chorobowe takie jak wrzody żołądka i jelit, krwawienia lub perforacje mogą wystąpić w dowolnym czasie podczas stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID), niezależnie od tego, czy są one selektywne wobec COX-2, nawet bez wcześniejszych objawów ostrzegawczych lub wcześniejszej anamnezy. Aby zminimalizować niepożądane skutki, należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas.

Badania kontrolowane placebo wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepowych powikłań sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych podczas stosowania niektórych selektywnych inhibitorów COX-2. Czy to ryzyko jest bezpośrednio skorelowane z selektywnością COX-1/COX-2 poszczególnych NSAID, wciąż pozostaje nieznane.

Należy unikać jednoczesnego stosowania Voltarenu® z innymi doustnymi NSAID, takimi jak selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, ze względu na brak dowodów na synergiczny efekt oraz potencjalne addytywne skutki niepożądane.

Ponieważ brakuje danych porównawczych z badań klinicznych dotyczących długotrwałego leczenia przy maksymalnej dawce diklofenaku, nie można wykluczyć podobnego zwiększenia ryzyka. Do czasu uzyskania takich danych, przed zastosowaniem diklofenaku należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka u pacjentów z potwierdzoną klinicznie chorobą wieńcową, zaburzeniami mózgowymi, obturacyjnymi chorobami tętnic obwodowych lub istotnymi czynnikami ryzyka (np. nadciśnienie, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu). Z uwagi na to ryzyko należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas.

Wymagana jest ostrożność przy stosowaniu u pacjentów powyżej 65 roku życia. W szczególności zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki u słabszych pacjentów starszych lub o niskiej masie ciała.

W rzadkich przypadkach, tak jak przy stosowaniu innych NSAID, mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak.

Dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym Voltaren®, tak jak inne NSAID, może maskować objawy i znaki infekcji.

Reakcje nadwrażliwości mogą również postępować do zespołu Kounisa, ciężkiej reakcji alergicznej, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej pojawiający się w połączeniu z reakcją alergiczną na diklofenak.

• Wpływ na przewód pokarmowy

Podczas stosowania wszystkich NSAID, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawień przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena), powstawania wrzodów lub perforacji, które mogą być śmiertelne i mogą wystąpić w dowolnym czasie leczenia, niezależnie od obecności lub braku wcześniejszych objawów ostrzegawczych lub anamnezy poważnych zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego. Te zjawiska mają zazwyczaj poważniejsze konsekwencje u pacjentów starszych. Jeśli u pacjentów leczonych diklofenakiem wystąpią objawy krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawania wrzodów, należy przerwać leczenie.

Tak jak przy stosowaniu innych NSAID, pacjenci z objawami wskazującymi na zaburzenia przewodu pokarmowego (PP) wymagają obowiązkowego nadzoru medycznego i szczególnej ostrożności. Ryzyko krwawienia, wrzodów lub perforacji PP wzrasta wraz ze wzrostem dawki NSAID, w tym diklofenaku, oraz u pacjentów z wrzodami w wywiadzie, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawienia lub perforacji, oraz u pacjentów starszych.

Pacjenci starsi mają zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji na NSAID, szczególnie krwawień przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne.

Aby zmniejszyć ryzyko takiego toksycznego wpływu na PP, leczenie należy rozpoczynać i kontynuować w najniższych skutecznych dawkach.

U takich pacjentów, jak również u tych, którzy wymagają jednoczesnego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego (ASA/aspiryna) lub innych leków zwiększających ryzyko niepożądanych działań na PP, należy rozważyć stosowanie terapii wspomagającej z lekami ochronnymi (np. inhibitorem pompy protonowej lub misoprostolem). Pacjenci z wcześniejszą toksycznością przewodu pokarmowego, szczególnie starsi, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (szczególnie krwawienia z PP). Ostrożność należy również zachować u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki, które mogą zwiększyć ryzyko wrzodów lub krwawień, takie jak kortykosteroidy systemowe, leki przeciwkrwawicze (np. warfaryna), środki antytrombotyczne (np. kwas acetylosalicylowy) lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.

NSAID, w tym diklofenak, mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem niewydolności przewodu pokarmowego po anastomozie. Zaleca się dokładne monitorowanie medyczne i ostrożność przy stosowaniu Voltarenu® po operacji przewodu pokarmowego.

• Wpływ na wątrobę

Wymagany jest dokładny nadzór medyczny, gdy Voltaren® jest przepisywany pacjentom z zaburzeniami funkcji wątroby, ponieważ ich stan może się pogorszyć.

Tak jak przy stosowaniu innych NSAID, w tym diklofenaku, może dojść do wzrostu stężenia jednego lub kilku enzymów wątrobowych.

Zjawisko to występowało bardzo często w badaniach klinicznych diklofenaku (około u 15% pacjentów), ale bardzo rzadko towarzyszyły mu objawy kliniczne. Większość przypadków wiązała się ze wzrostem wartości granicznych. Umiarkowany wzrost (od ≥ 3 do < 8 razy powyżej górnej granicy normy) obserwowano często (u 2,5% przypadków), natomiast znaczny wzrost (≥ 8 razy powyżej górnej granicy normy) występował u około 1%. W powyższych badaniach klinicznych u 0,5% pacjentów wzrost stężenia enzymów wątrobowych towarzyszył wyraźnie stwierdzonym objawom uszkodzenia wątroby. Po przerwaniu leczenia stężenia enzymów wątrobowych wróciły do wartości wyjściowych.

Podczas długotrwałego leczenia Voltarenem® zaleca się regularne monitorowanie funkcji wątroby jako środek ostrożności. Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub pogarszają oraz jeśli objawy kliniczne mogą być związane z postępującą chorobą wątroby lub występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), należy przerwać stosowanie Voltarenu®.

Oprócz wzrostu stężenia enzymów wątrobowych, pojedyncze doniesienia dotyczyły ciężkich reakcji wątrobowych, w tym żółtaczki, ostrych zapaleń wątroby, martwicy wątroby i niewydolności wątroby, które w pojedynczych przypadkach były śmiertelne.

Choroby takie jak zapalenia wątroby mogą przebiegać bez objawów prodromalnych. Ostrożność należy zachować u pacjentów z porfirią wątrobą, ze względu na możliwość wywołania napadu.

• Wpływ na nerki

Ze względu na znaczenie prostaglandyn w utrzymaniu przepływu krwi przez nerki, długotrwałe leczenie dużymi dawkami NSAID, w tym diklofenakiem, często (1–10%) prowadzi do obrzęków i nadciśnienia.

Ponieważ podczas leczenia NSAID, w tym diklofenakiem, odnotowano przypadki zatrzymania płynu i obrzęków, należy szczególnie uważać u pacjentów z zaburzeniami funkcji serca lub nerek, z wywiadem nadciśnienia tętniczego, pacjentów starszych, pacjentów otrzymujących terapię wspomagającą diuretykami lub lekami znacząco wpływającymi na funkcję nerek, a także u pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach jako środek ostrożności zaleca się monitorowanie funkcji nerek. Przerwanie terapii zwykle prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

• Wpływ na skórę

W związku ze stosowaniem NSAID, w tym Voltarenu®, bardzo rzadko odnotowano poważne reakcje skórne (niektóre z nich były śmiertelne), w tym odłuszczeniowe zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekrolyz. Najwyższe ryzyko rozwoju tych reakcji występuje na początku terapii: objawy pojawiają się najczęściej w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Stosowanie Voltarenu® należy przerwać przy pierwszych objawach wysypki skórnej, uszkodzeń błon śluzowych lub przy pojawieniu się jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Tak jak przy stosowaniu innych NSAID, w pojedynczych przypadkach mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak.

• Łupież rumieniowy systemowy i mieszane choroby tkanki łącznej

U pacjentów z łupieżem rumieniowym systemowym i mieszanymi chorobami tkanki łącznej możliwe jest zwiększone ryzyko rozwoju oponowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

• Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe

Pacjentom z potwierdzoną chorobą sercowo-naczyniową (np. niewydolnością serca, potwierdzoną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych) lub niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym zazwyczaj nie powinno się przepisywać Voltarenu®.

Diklofenak można przepisać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń kardiowaskularnych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) wyłącznie po dokładnej ocenie klinicznej i tylko w dawkach do 100 mg dziennie, jeśli długość terapii przekracza 4 tygodnie. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne diklofenaku może wzrastać wraz ze wzrostem dawki i długością leczenia, należy stosować go przez jak najkrótszy czas i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię.

U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia należy przeprowadzać odpowiednie monitorowanie i udzielać zaleceń, ponieważ w związku ze stosowaniem NSAID, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynu i obrzęków.

Dane badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dobę) i przy długotrwałym leczeniu, może być związane z nieznacznym wzrostem ryzyka zdarzeń trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Należy okresowo oceniać potrzebę łagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię, szczególnie jeśli długość terapii przekracza 4 tygodnie.

Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności monitorowania objawów poważnych zdarzeń tromboembolii tętniczej (np. bólu w klatce piersiowej, duszności, osłabienia, niezrozumiałej mowy), które mogą wystąpić bez ostrzeżenia. W przypadku wystąpienia takiego zdarzenia pacjenci powinni natychmiast skontaktować się z lekarzem.

• Wpływ na parametry hematologiczne

Przy długotrwałym stosowaniu tego leku, tak jak innych NSAID, zaleca się monitorowanie wszystkich parametrów krwi.

Diklofenak może odwracalnie hamować agregację płytek krwi. Należy dokładnie monitorować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

• Astma w wywiadzie

U pacjentów z astmą, sezonowym alergicznym nieżytą nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (tj. polipami nosowymi), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie związanymi z alergicznymi, przypominającymi nieżyt objawami) częściej występują reakcje na NSAID, takie jak nasilenie astmy (tzw. niestrawność analgetyków/astma analgetykowa), obrzęk Quincka lub pokrzywka. Z tego powodu pacjentom tym zaleca się szczególne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z reakcjami alergicznymi (wysypka, świąd lub pokrzywka) na inne substancje.

Tak jak inne leki hamujące aktywność prostaglandynsyntetazy, diklofenak sodowy i inne NSAID mogą sprowokować rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów z astmą oskrzelową lub z wywiadem astmy oskrzelowej.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionalny/płodowy. Dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko poronień i/lub wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn w wczesnym okresie ciąży. Absolutne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%.

U zwierząt wykazano, że stosowanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększonej utraty przed- i poimplantacyjnej oraz śmierci embrionalnej/płodowej. Ponadto u zwierząt otrzymujących inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Pierwszy/drugi trymestr

W I i II trymestrze ciąży lek Voltaren® można przepisać tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla kobiety przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu. Jeśli Voltaren® stosuje kobieta planująca zajście w ciążę lub kobieta w pierwszym lub drugim trymestrze ciąży, dawka leku powinna być jak najniższa, a czas trwania leczenia jak najkrótszy.

Oligohydramnios / zaburzenia funkcji nerek u noworodków / zwężenie przewodu tętniczego

Stosowanie NSAID od 20. tygodnia ciąży może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek u płodu, co może powodować oligohydramnios, a w niektórych przypadkach – zaburzenia funkcji nerek u noworodków. Te skutki niepożądane pojawiają się średnio po kilku dniach lub tygodniach leczenia, choć w rzadkich przypadkach oligohydramnios rozwijał się już po 48 godzinach od rozpoczęcia stosowania NSAID. Oligohydramnios często, ale nie zawsze, ustępuje po przerwaniu leczenia NSAID. Powikłania długotrwałego oligohydramniosu mogą obejmować m.in. kontraktury kończyn i opóźnienie rozwoju płuc. W niektórych przypadkach klinicznych po wprowadzeniu leku zaburzenia funkcji nerek u noworodków wymagały inwazyjnych procedur, takich jak wymienna transfuzja krwi lub dializa.

Ponadto zgłaszano zwężenie przewodu tętniczego po leczeniu w drugim trymestrze, które ustępuje w większości przypadków po przerwaniu leczenia.

Jeśli leczenie Voltarenem® trwa dłużej niż 48 godzin, należy rozważyć celowość monitorowania ultradźwiękowego płynu owodniowego i serca płodu. W przypadku wystąpienia oligohydramniosu lub zwężenia przewodu tętniczego należy odstawić Voltaren® i przeprowadzić odpowiednie leczenie zgodnie z praktyką kliniczną.

Trzeci trymestr

W trzecim trymestrze ciąży stosowanie Voltarenu® jest przeciwwskazane.

Wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą:

• narażać płód na następujące ryzyko:
  • toksyczność sercowo-płucna (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);
  • zaburzenia funkcji nerek, które mogą postępować do niewydolności nerek z oligohydramnios;
• narażać matkę i dziecko na następujące ryzyko:
  • możliwe wydłużenie czasu krwawienia – efekt hamowania agregacji płytek krwi, który może występować nawet przy stosowaniu bardzo niskich dawek; hamowanie skurczów macicy prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu.

Karmienie piersią.

Tak jak inne NSAID, diklofenak w niewielkim stopniu wydzielany jest do mleka matki. Z tego powodu nie należy stosować supozycji Voltarenu® kobietom w okresie karmienia piersią, aby uniknąć niepożądanego wpływu na noworodka. Jeśli leczenie jest konieczne, należy przełożyć dziecko na odżywianie sztuczne.

Niepłodność kobiet.

Tak jak inne NSAID, Voltaren® może negatywnie wpływać na płodność kobiet, dlatego nie zaleca się przepisywania leku kobietom planującym zajście w ciążę. U kobiet z trudnościami z zajściem w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć możliwość odstawienia Voltarenu®.

U zwierząt, biorąc pod uwagę odpowiednie dane, nie można wykluczyć zaburzeń płodności u samców. Istotność tych danych dla ludzi jest nieznana.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub innych urządzeń.

Pacjentom, u których podczas terapii Voltarenem® występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, zawroty, senność, zaburzenia ze strony układu nerwowego, osłabienie lub zmęczenie, nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych ani obsługiwać innych urządzeń.

Sposób stosowania i dawki.

Lek należy stosować w najniższych skutecznych dawkach przez najkrótszy możliwy czas, biorąc pod uwagę cel leczenia u każdego pacjenta.

W celu zminimalizowania niepożądanych skutków należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas.

Nie stosować doustnie, tylko doodbytniczo.

Supozytoria należy wprowadzać jak najgłębiej do odbytnicy, najlepiej po opróżnieniu jelita.

Dawka początkowa wynosi zazwyczaj 100–150 mg na dobę. W przypadku łagodnych objawów, a także w długotrwałej terapii, wystarczająca jest dawka 75–100 mg/dobę.

Dawkę dobową dzieli się na 2–3 dawki. Aby zapobiec bólowi nocnemu lub sztywności porannej, przed snem należy podać Voltaren® w postaci supozytoria doodbytniczego (dawka dobowa leku nie powinna przekraczać 150 mg).

W przypadku pierwotnej algomenorei dawkę dobową dobiera się indywidualnie, zazwyczaj wynosi ona 50–150 mg/dobę. Dawka początkowa może wynosić 50–100 mg/dobę, ale w razie potrzeby może być zwiększana w ciągu kilku cykli menstruacyjnych do maksymalnej dawki 150 mg/dobę.

Stosowanie leku należy rozpocząć po pojawieniu się pierwszych objawów bólu i kontynuować przez kilka dni, w zależności od dynamiki ustępowania objawów.

W leczeniu napadów migreny leczenie rozpoczyna się w dawce 100 mg przy pierwszych oznakach napadu. W razie potrzeby tego samego dnia można podać drugie supoztorium (50 mg diklofenaku). W razie potrzeby leczenie można kontynuować w kolejnych dniach (dawka dobowa leku nie powinna przekraczać 150 mg, dawkę dzieli się na 2–3 podania).

Dzieci (wiek 1–14 lat) z przewlekłym zapaleniem stawów młodzieńczym: 1–3 mg/kg masy ciała na dobę w kilku dawkach (tylko supozytoria 25 mg).

Dzieci (wiek 6–14 lat) z ostrym bólem pourazowym: 1–2 mg/kg masy ciała na dobę w kilku dawkach. Czas stosowania leku w ostrym bólu pourazowym należy ograniczyć do maksymalnie 4 dni (tylko supozytoria 25 mg).

Na przykład u dziecka o masie ciała 30 kg dawka dobowa może wynosić od 30 do 60 mg. Ze względu na taki zakres, dziecku można podać 1 supoztorium 25 mg 2 razy na dobę.

Z uwagi na zwiększone stężenie substancji czynnej Voltaren®, supozytoria 50 mg nie zaleca się stosować dzieciom i młodzieży do 14. roku życia. Voltaren® w postaci supozytoria 100 mg nie jest przeznaczony do leczenia dzieci i młodzieży.

Pacjenci w podeszłym wieku: mimo że farmakokinetyka leku Voltaren® u pacjentów w podeszłym wieku nie ulega pogorszeniu do klinicznie istotnego stopnia, leki niesteroidowe przeciwzapalne należy stosować z dużą ostrożnością u tych pacjentów, ponieważ są oni zazwyczaj bardziej narażeni na rozwój niepożądanych reakcji. W szczególności u osłabionych pacjentów w podeszłym wieku lub u pacjentów o niskiej masie ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek; ponadto pacjentów należy poddać badaniu pod kątem krwawień przewodu pokarmowego podczas leczenia lekami NSAID.

Zaburzenia funkcji nerek

Stosowanie Voltarenu® jest przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością nerek (GFR <15 ml/min/1,73 m²; patrz rozdział „Przeciwwskazania”).

Nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, dlatego nie można sformułować zaleceń dotyczących modyfikacji dawki. Należy ostrożnie stosować Voltaren® u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Zaburzenia funkcji wątroby

Stosowanie Voltarenu® jest przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością wątroby (patrz rozdział „Przeciwwskazania”).

Nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby, dlatego nie można sformułować zaleceń dotyczących modyfikacji dawki. Należy ostrożnie stosować Voltaren® u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji wątroby (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dzieci.

Voltaren® nie stosuje się u dzieci poniżej 1. roku życia. Dzieciom w wieku 1–14 lat z przewlekłym zapaleniem stawów młodzieńczym przepisuje się supozytoria wyłącznie w dawce 25 mg. Dzieciom w wieku 6–14 lat z ostrym bólem pourazowym przepisuje się supozytoria wyłącznie w dawce 25 mg. Z uwagi na zwiększone stężenie substancji czynnej Voltaren®, supozytoria 50 mg nie zaleca się stosować dzieciom i młodzieży do 14. roku życia. Supozytoria Voltaren® w dawce 100 mg nie stosuje się w leczeniu dzieci i młodzieży ze względu na wysoką zawartość substancji czynnej.

Przedawkowanie.

Objawy. Nie istnieje typowa kliniczna obrazu charakterystyczny dla przedawkowania diklofenaku. Przedawkowanie może powodować takie objawy jak ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność, szumy w uszach lub drgawki. Ostra niewydolność nerek i uszkodzenie wątroby mogą wystąpić w przypadku ciężkiego zatrucia.

Leczenie. W razie potrzeby stosuje się terapię objawową. Leczenie wspierające i objawowe stosuje się w powikłaniach takich jak hipotensja tętnicza, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego oraz depresja oddychania.

Mało prawdopodobne jest, że takie specyficzne działania jak wymuszone moczowanie, dializa lub hemoperfuzja będą skuteczne w eliminacji leków NSAID, w tym diklofenaku, z powodu silnego wiązania z białkami i intensywnego metabolizmu. W ciągu godziny po zażyciu potencjalnie toksycznej dawki leku należy rozważyć podanie węgla aktywnego. Ponadto u dorosłych w ciągu godziny po zażyciu potencjalnie toksycznej dawki leku należy rozważyć przepłukanie żołądka. W przypadku częstych lub długotrwałych drgawek należy podać diazepan dożylnie. W zależności od stanu klinicznego pacjenta mogą być wskazane inne działania.

Działania niepożądane.

Kategoria częstości występowania działań niepożądanych jest określana następująco: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (≥ 1/1000, < 1/100); bardzo rzadko (≥ 1/10000, < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000); częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

Ze strony krwi i układu chłonnego: bardzo rzadko – trombocytopenia, leukopenia, anemia (anemia hemolityczna, anemia aplastyczna), agranulocytoza.

Ze strony układu immunologicznego: rzadko – nadwrażliwość, reakcje anafilaktyczne i anafilaktydopodobne (w tym hipotensja tętnicza i wstrząs); bardzo rzadko – obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Zaburzenia psychiczne: bardzo rzadko – dezorientacja, depresja, bezsenność, drażliwość, koszmary nocne, zaburzenia psychiczne.

Ze strony układu nerwowego: często – ból głowy, zawroty głowy; rzadko – senność, zmęczenie; bardzo rzadko – parestezje, zaburzenia pamięci, drgawki, niepokój, drżenie, oponowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzenia smaku, udar mózgu; częstość nieznana – pomieszanie świadomości, halucynacje, zaburzenia czucia, ogólne niedowłady.

Ze strony narządów wzroku: bardzo rzadko – zaburzenia wzroku, zamazanie widzenia, podwójne widzenie; częstość nieznana – zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządów słuchu i błędnika: często – zawroty głowy; bardzo rzadko – szumy w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: często – nadciśnienie tętnicze; rzadko* – uczucie kołatania serca, ból w klatce piersiowej, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, hipotensja tętnicza; bardzo rzadko – zapalenie naczyń; częstość nieznana – zespół Kounisa.

Zaburzenia ze strony układu oddechowego, organów klatki piersiowej i śródpiersza: rzadko – astma (w tym duszność); bardzo rzadko – zapalenie płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego: często – nudności, wymioty, biegunka, dyspepsja, ból brzucha, wzdęcia, anoreksja, zmniejszenie apetytu; rzadko – zapalenie żołądka, krwawienie przewodu pokarmowego, hematemesis, melena, biegunka krwawa, owrzodzenia żołądka i jelit towarzyszące lub nie towarzyszące krwawieniu, zwężenie lub perforacja przewodu pokarmowego (czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów starszych), które mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej, proktyt; bardzo rzadko – zapalenie jelita grubego (w tym zapalenie krwawe, zapalenie niedokrwienne, nasilenie się wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Leśniowskiego-Crohna), zaparcia, zapalenie jamy ustnej (w tym owrzodzenie jamy ustnej), zapalenie języka, zaburzenia funkcji przełyku, zwężenie jelita typu przeponowego, zapalenie trzustki, nasilenie się hemoroidów.

Zaburzenia ze strony układu wątrobowo-pęcherzowego: często – podwyższenie poziomu transaminaz; rzadko – zapalenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia wątroby; bardzo rzadko – ostra niewydolność wątroby, martwica wątroby, niewydolność wątroby.

Zaburzenia ze strony skóry i tkanki podskórnej: często – wysypka; rzadko – pokrzywka; bardzo rzadko – pęcherze, egzema, zaczerwienienie, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, zespół Lyella (toksyczny epidermalny nekrolioza), zapalenie skóry z odwarstwieniem, wypadanie włosów, reakcje fotouczulenia, purpura, w tym alergiczna, purpura Schönleina-Henocha, swędzenie.

Ze strony nerek i układu moczowego: często – zatrzymanie płynów, obrzęki; bardzo rzadko – ostre uszkodzenie nerek (ostra niewydolność nerek), hematuria, białkomocz, naczyniowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, zespół nerczynny, martwica brodawki nerkowej.

Zaburzenia ogólne i w miejscu podania: często – podrażnienie w miejscu podania; rzadko – obrzęk.

*Wskaźniki częstości oparte są na danych dotyczących długotrwałego stosowania w wysokiej dawce (150 mg na dobę).

Zaburzenia ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: bardzo rzadko – impotencja.

Dane badań klinicznych i epidemiologiczne wskazują na zwiększony ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu) związane ze stosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) i przy długotrwałym stosowaniu.

Zaburzenia wzroku.

Zaburzenia wzroku, takie jak zaburzenia widzenia, pogorszenie widzenia i podwójne widzenie, są efektami klasy NSAID i zazwyczaj są odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związanych substancji, które zakłócają regulację przepływu krwi przez siatkówkę, sprzyjając rozwojowi zaburzeń wzrokowych. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia diklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Termin ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 30 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Supozytoria 25 mg i 50 mg: po 5 supozytóriach w pasku; po 2 paski w pudełku z tektury.

Supozytoria 100 mg: po 5 supozytóriach w pasku; po 1 pasku w pudełku z tektury.

Kategoria recepturowa. Na receptę.

Producent.

Delpharm Huningue S.A.S./Delpharm Huningue S.A.S.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

26 rue de la Chapelle, 68330 Huningue, Francja /
26 rue de la Chapelle, 68330 Huningue, France.