ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ВОЛЬТАРЕН® (VOLTAREN®)

Состав:

действующее вещество: диклофенак натрия – 25 мг, 50 мг или 100 мг;

1 суппозиторий содержит диклофенака натрия 25 мг, 50 мг или 100 мг;

вспомогательное вещество: жир твердый.

Лекарственная форма. Суппозитории.

Основные физико-химические свойства: суппозитории от белого до желтоватого цвета, торпедообразной формы, с гладкой или слегка неровной поверхностью.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Диклофенак.

Код АТХ M01A B05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

В ходе 15 клинических исследований, во время которых диклофенак вводили ректально для лечения послеоперационной боли детям со средним возрастом 8 лет, снизилось применение лекарственных средств для экстренной анальгезии (особенно опиатов) (только для суппозиториев по 25 мг).

Вольтарен® содержит диклофенак натрия — вещество нестероидной структуры, обладающее выраженным анальгетическим и противовоспалительным действием. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы).

Только для суппозиториев по 25 мг

Опыт применения диклофенака в клинических исследованиях с участием педиатрических пациентов с ювенильным ревматоидным артритом/ювенильным идиопатическим артритом ограничен. В ходе рандомизированного двойного слепого 2-недельного исследования с параллельными группами с участием детей в возрасте 3–15 лет с ЮРА/ЮИА оценивались эффективность и безопасность диклофенака в дозе 2–3 мг/кг массы тела в сутки по сравнению с ацетилсалициловой кислотой (АСК) в дозе 50–100 мг/кг массы тела в сутки и плацебо (по 15 пациентов в каждой группе). При общей оценке данных было отмечено улучшение состояния пациентов (у 11 из 15 пациентов в группе диклофенака, у 6 из 12 пациентов в группе аспирина и у 4 из 15 пациентов в группе плацебо) с статистически значимой разницей (p < 0,05). Количество болезненных суставов уменьшилось при применении диклофенака и АСК, но увеличилось при применении плацебо. Во втором рандомизированном двойном слепом 6-недельном исследовании с параллельными группами с участием детей в возрасте 4–15 лет с ЮРА/ЮИА эффективность диклофенака (суточная доза 2–3 мг/кг массы тела, n=22) была сопоставима с эффективностью индометацина (суточная доза 2–3 мг/кг массы тела, n=23).

Фармакокинетика.

Кинетические данные применения препарата, полученные у 6 детей в возрасте 6–16 лет с ювенильным хроническим артритом, получавших диклофенак один раз в сутки в течение 2 недель, ограничены. После коррекции по массе тела 75 кг кинетические параметры были схожи с таковыми у взрослых (только для суппозиториев по 25 мг).

Всасывание. Всасывание происходит быстро, хотя и медленнее, чем при применении таблеток с кишечнорастворимой оболочкой. После применения суппозиториев Вольтарен® в дозе 50 мг максимальная концентрация в плазме крови достигается примерно через 1 час, однако максимальная концентрация на единицу дозы составляет около двух третей от концентрации, достигаемой после применения таблеток с кишечнорастворимой оболочкой (1,95±0,8 мкг/мл (1,9 мкг/мл ≡ 5,9 мкмоль/л)).

Биодоступность. Как и при применении пероральных лекарственных форм препарата, площадь под кривой концентрации (AUC) составляет примерно половину от значения, полученного при парентеральном введении. После многократного применения препарата его фармакокинетика не изменяется. Кумуляции препарата не наблюдается при соблюдении рекомендованных интервалов дозирования. Концентрация в плазме крови, достигнутая у детей, получавших эквивалентные дозы (мг/кг массы тела), подобна концентрации, наблюдаемой у взрослых (только для суппозиториев по 25 мг).

Распределение. Связывание диклофенака с белками плазмы крови составляет 99,7 %, в основном с альбумином — 99,4 %.

Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его максимальная концентрация достигается на 2–4 часа позже, чем в плазме крови. Условный период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3–6 часов. Через 2 часа после достижения максимальной концентрации в плазме концентрация диклофенака в синовиальной жидкости остаётся более высокой, чем в плазме крови; это явление наблюдается в течение 12 часов.

Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной пациентки. Предполагаемое количество препарата, поступающего в организм новорождённого с грудным молоком, эквивалентно дозе 0,03 мг/кг/сут.

Метаболизм. Диклофенак частично метаболизируется путём глюкуронизации неизменённой молекулы, но в основном — путём однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых образуют конъюгаты с глюкуроновой кислотой. Два из этих фенольных метаболитов биологически активны, но значительно слабее, чем диклофенак.

Выведение. Общий системный клиренс диклофенака из плазмы составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ± СО). Конечный период полужизни в плазме крови составляет 1–2 часа. Период полужизни в плазме крови четырёх метаболитов, включая два фармакологически активных, также недолог и составляет 1–3 часа. Около 60 % применённой дозы препарата выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата неизменённой молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращаются в глюкуронидные конъюгаты. В неизменённом виде выводится менее 1 % диклофенака. Остаток применённой дозы препарата выводится с калом в виде метаболитов.

Фармакокинетика у отдельных групп больных. Влияние возраста пациента на всасывание, метаболизм и выведение препарата не наблюдалось, за исключением того факта, что у пяти пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия привела к концентрации препарата в плазме крови, на 50 % превышающей ожидаемую у молодых здоровых добровольцев.

У пациентов с нарушением функции почек накопления неизменённого активного вещества при терапевтических дозах можно не ожидать, учитывая кинетику препарата после однократного применения. У пациентов с клиренсом креатинина менее 10 мл/мин расчётные равновесные концентрации гидроксилированных метаболитов в плазме были приблизительно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Однако в конечном итоге все метаболиты выводились с желчью.

Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени показатели фармакокинетики и метаболизма диклофенака аналогичны таковым у пациентов без заболеваний печени.

Клинические характеристики.

Показания.

воспалительные и дегенеративные формы ревматизма: ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, включая спондилоартрит;
болевые синдромы со стороны позвоночника;
ревматические заболевания внесуставных мягких тканей;
посттравматические и послеоперационные болевые синдромы, сопровождающиеся воспалением и отеком, в частности после стоматологических и ортопедических операций;
гинекологические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом и воспалением, например первичная дисменорея и аднексит;
приступы мигрени;
острые приступы подагры;
как вспомогательное средство при тяжелых воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, сопровождающихся болевым синдромом, например при фаринготонзиллите, отите.

В соответствии с общими терапевтическими принципами, основное заболевание следует лечить средствами базисной терапии. Сама по себе лихорадка не является показанием для применения препарата.

Противопоказания.

гиперчувствительность к действующему веществу или любому вспомогательному компоненту;
кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предыдущим лечением НПВП;
активная форма язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки / кровотечение или рецидивирующая язва / кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода подтвержденной язвы или кровотечения);
третий триместр беременности;
воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит);
печеночная недостаточность;
почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации <15 мл/мин/1,73 м²);
хроническая сердечная недостаточность (NYHA II–IV);
лечение периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использовании аппарата искусственного кровообращения);
ишемическая болезнь сердца у пациентов, страдающих стенокардией или перенесших инфаркт миокарда;
цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имевших эпизоды транзиторных ишемических атак;
заболевания периферических артерий;
Вольтарен® и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) противопоказаны пациентам, у которых при приеме ацетилсалициловой кислоты или других НПВП возникают приступы бронхиальной астмы, крапивница, ангионевротический отек, острый ринит или полипы носа;
проктит.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Нижеуказанные взаимодействия включают те, которые наблюдались при применении диклофенака в виде кишечнорастворимых таблеток и/или в других лекарственных формах.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и при применении других НПВП, одновременное применение диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами (например, β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного эффекта за счет ингибирования синтеза вазодилатирующих простагландинов. Таким образом, такую комбинацию следует применять с осторожностью, а пациенты, особенно пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением по артериальному давлению. Пациентам следует обеспечить адекватную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ, из-за повышенного риска нефротоксичности.

Препараты, известные как вызывающие гиперкалиемию. Совместное лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Антикоагулянты и антитромботические средства. Совместное применение может повысить риск кровотечения, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются данные о повышенном риске кровотечения у пациентов, одновременно принимающих диклофенак и антикоагулянты. Поэтому для уверенности в том, что коррекция дозировки антикоагулянтов не требуется, рекомендуется тщательный мониторинг таких пациентов. Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Другие НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 и кортикостероиды. Одновременное применение диклофенака и других НПВП или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язвы. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВП.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Совместное применение НПВП и СИОЗС может увеличивать риск желудочно-кишечных кровотечений.

Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак можно применять одновременно с пероральными антидиабетическими средствами без изменения их терапевтического эффекта. Однако имеются отдельные сообщения о развитии как гипогликемии, так и гипергликемии, что требовало изменения дозы антидиабетических средств при применении диклофенака. По этой причине рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови при комбинированной терапии.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровней метотрексата. Следует соблюдать осторожность при назначении НПВП, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до применения метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Были зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВП, включая диклофенак, применялись с интервалом менее 24 часов. Это взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВП.

Циклоспорин. Влияние диклофенака, как и других НПВП, на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина, поэтому диклофенак следует применять в более низких дозах, чем пациентам, не принимающим циклоспорин.

Такролимус. При применении НПВП с такролимусом возможен повышенный риск нефротоксичности, что может быть опосредовано через почечные антипростагландиновые эффекты НПВП и ингибитора кальциневрина, поэтому диклофенак следует применять в более низких дозах, чем пациентам, не принимающим такролимус.

Антибактериальные хинолоны. Имеются отдельные данные о развитии судорог у пациентов, одновременно принимавших производные хинолона и НПВП. Это может наблюдаться у пациентов с наличием или отсутствием в анамнезе эпилепсии или судорог. Таким образом, следует проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о применении хинолона пациентам, уже получающим НПВП.

Фенитоин. При одновременном применении фенитоина с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентраций фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением действия фенитоина.

Колестирамин и холестирамин. Эти препараты могут вызвать задержку или снижение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за один час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/холестирамина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП у пациентов может усилить сердечную недостаточность, снизить СКФ и повысить уровни гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут ослабить эффект мифепристона.

Ингибиторы CYP2C9. Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазолом). Это может привести к значительному увеличению максимальной концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Индукторы CYP2C9. Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином). Это может привести к значительному снижению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Особенности применения.

Общие

Язвы желудочно-кишечного тракта, кровотечение или перфорация могут возникнуть в любое время при применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), независимо от того, являются ли они селективными ингибиторами ЦОГ-2, даже при отсутствии предупреждающих симптомов или предрасположенности в анамнезе. Для минимизации нежелательных эффектов следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего возможного срока.

Плацебо-контролируемые исследования указали на повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении некоторых селективных ингибиторов ЦОГ-2. Связан ли этот риск напрямую с селективностью ЦОГ-1/ЦОГ-2 отдельных НПВП, до сих пор неизвестно.

Следует избегать одновременного применения Вольтарена® с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за отсутствия доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами.

Поскольку в настоящее время отсутствуют сопоставимые данные клинических исследований относительно длительного лечения с использованием максимальной дозы диклофенака, возможность подобного повышения риска не может быть исключена. До появления таких данных перед применением диклофенака следует тщательно оценить соотношение пользы и риска у пациентов с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными нарушениями, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курением). В связи с этим риском следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего срока.

Необходима осторожность при применении у пациентов старше 65 лет. В частности, рекомендуется применять самую низкую эффективную дозу ослабленным пожилым пациентам или пациентам с низкой массой тела.

В редких случаях, как и при применении других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака.

Благодаря своим фармакодинамическим свойствам, Вольтарен®, как и другие НПВП, может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коунса — тяжелой аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

Влияние на желудочно-кишечный тракт

При применении всех НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язв или перфорации, которые могут быть летальными и возможны в любое время в процессе лечения при наличии или отсутствии предупреждающих симптомов или предшествующего анамнеза серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пожилых пациентов. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются признаки желудочно-кишечного кровотечения или образования язв, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении других НПВП, пациентам с симптомами, указывающими на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), обязательны медицинский контроль и особая осторожность. Риск возникновения кровотечения, язв или перфорации в ЖКТ возрастает с увеличением дозы НПВП, включая диклофенак, а также у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пожилых пациентов.

Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций на применение НПВП, особенно желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы снизить риск такого токсического влияния на ЖКТ, лечение начинают и поддерживают на самых низких эффективных дозах.

Для таких пациентов, а также тех, кто нуждается в сопутствующем применении низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК/аспирин или других лекарственных средств, способных повышать риск нежелательного действия на ЖКТ), следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с назначением защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечении в ЖКТ). Также требуется осторожность у пациентов, одновременно получающих лекарства, которые могут повышать риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, ацетилсалициловую кислоту) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

НПВП, включая диклофенак, могут быть связаны с повышенным риском развития несостоятельности анастомоза желудочно-кишечного тракта. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении препарата Вольтарен® после операции на желудочно-кишечном тракте.

Влияние на печень

Тщательный медицинский контроль необходим при назначении Вольтарена® пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.

Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов.

Это очень часто возникало в ходе клинических исследований диклофенака (примерно у 15 % пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. Большинство таких случаев связаны с увеличением пограничных значений. Умеренное повышение (от ≥ 3 до < 8 выше верхней границы нормы) наблюдалось часто (в 2,5 % случаев), тогда как частота значительного повышения (≥ 8 раз выше верхней границы нормы) оставалась на уровне около 1 %. В вышеуказанных клинических исследованиях у 0,5 % пациентов повышение уровней печеночных ферментов сопровождалось клинически выраженным поражением печени. После прекращения применения препарата уровни печеночных ферментов возвращались к исходным значениям.

При длительном лечении препаратом Вольтарен® рекомендуется регулярное наблюдение за функцией печени в качестве профилактической меры. Если нарушение функции печени сохраняется или ухудшается и если клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующим заболеванием печени или наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение препарата Вольтарен® следует прекратить.

Помимо повышения уровней печеночных ферментов, были получены единичные сообщения о тяжелых печеночных реакциях, включая желтуху и молниеносный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, которые в отдельных случаях были летальными.

Течение заболеваний, таких как гепатиты, может протекать без продромальных симптомов. Осторожность необходима при применении Вольтарена® пациентам с печеночной порфирией из-за вероятности провокации приступа.

Влияние на почки

Благодаря важной роли простагландинов в поддержании почечного кровотока длительное лечение высокими дозами НПВП, включая диклофенак, часто (1–10 %) приводит к отекам и гипертензии.

Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков, особое внимание следует уделять пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пожилым пациентам, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, а также пациентам со значительным снижением объема внеклеточной жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях в качестве профилактической меры рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

Влияние на кожу

В связи с применением НПВП, включая препарат Вольтарен®, очень редко регистрировались тяжелые реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая экссудативный дерматит, синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Наибольший риск развития этих реакций — в начале курса терапии: появление реакции наблюдается в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение препарата Вольтарен® необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистых оболочек или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.

Как и при применении других НПВП, в отдельных случаях могут возникать аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака.

Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с системной красной волчанкой и смешанными заболеваниями соединительной ткани возможно повышение риска развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Пациентам с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеванием периферических артерий) или неконтролируемой гипертензией применение препарата Вольтарен® обычно не рекомендуется.

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и только в дозах до 100 мг в сутки, если продолжительность терапии превышает 4 недели. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его следует применять как можно короче и в наименьшей эффективной дозе. Необходимо периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и оценки ответа на терапию.

Для пациентов с анамнезом артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и консультирование, поскольку при применении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и при длительном лечении, может быть связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Необходимо периодически оценивать потребность пациента в облегчении симптомов и ответ на терапию, особенно если продолжительность терапии превышает 4 недели.

Пациенты должны быть проинформированы о необходимости контролировать появление симптомов серьезных артериальных тромбоэмболических явлений (например, боли в груди, одышки, слабости, невнятной речи), которые могут возникнуть без предупреждения. При возникновении такого явления пациенты должны немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели

При длительном применении данного препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг всех показателей крови.

Диклофенак может обратимо подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Астма в анамнезе

У пациентов с астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (т.е. назальными полипами), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, похожими на ринит симптомами), чаще возникают реакции на НПВП, такие как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке или крапивница. В связи с этим таким пациентам рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также относится к пациентам с аллергическими реакциями (сыпь, зуд или крапивница) на другие вещества.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма при применении пациентам, страдающим бронхиальной астмой или имеющим бронхиальную астму в анамнезе.

Применение в период беременности или лактации.

Беременность

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %.

У животных было показано, что применение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и смерти эмбриона/плода. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, включая со стороны сердечно-сосудистой системы.

Первый/второй триместр

В I и II триместрах беременности препарат Вольтарен® можно назначать только тогда, когда ожидаемая польза для женщины превышает потенциальный риск для плода. Если Вольтарен® применяет женщина, планирующая беременность, или беременная женщина в первом или втором триместре беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.

Олигогидрамнион / нарушение функции почек у новорожденных / сужение артериального протока

Применение НПВП с 20-й недели беременности может привести к нарушению функции почек у плода, что может вызвать олигогидрамнион, а в некоторых случаях — нарушение функции почек у новорожденного. Эти побочные эффекты наблюдаются в среднем через несколько дней или недель лечения, хотя в редких случаях олигогидрамнион развивался уже через 48 часов после начала применения НПВП. Олигогидрамнион часто, но не всегда исчезает после прекращения лечения НПВП. Осложнения длительного олигогидрамниона могут включать, например, контрактуры конечностей и задержку развития легких. В некоторых постмаркетинговых клинических наблюдениях нарушение функции почек у новорожденных требовало проведения инвазивных процедур, таких как заменное переливание крови или диализ.

Кроме того, сообщалось о сужении артериального протока после лечения во втором триместре, которое исчезает в большинстве случаев после прекращения лечения.

Если лечение препаратом Вольтарен® продолжается более чем 48 часов, следует рассмотреть целесообразность ультразвукового мониторинга околоплодной жидкости и сердца плода. При возникновении олигогидрамниона или сужения артериального протока необходимо отменить Вольтарен® и провести соответствующее лечение в соответствии с клинической практикой.

Третий триместр

Во время третьего триместра беременности применение препарата Вольтарен® противопоказано.

Все ингибиторы синтеза простагландинов могут:

подвергать плод следующим рискам:
- сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
- нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом;
подвергать мать и ребенка следующим рискам:
- возможное удлинение времени кровотечения — эффект ингибирования агрегации тромбоцитов, который может наблюдаться даже при применении очень низких доз; ингибирование сокращений матки, приводящее к задержке или удлинению родов.

Лактация.

Как и другие НПВП, диклофенак в незначительном количеств在玩家中 выделяется в грудное молоко. В связи с этим суппозитории Вольтарен® не следует применять женщинам в период лактации, чтобы избежать нежелательного влияния на новорожденного. Если лечение является жизненно необходимым, следует перевести ребенка на искусственное вскармливание.

Фертильность женщин.

Как и другие НПВП, Вольтарен® может негативно влиять на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется назначать препарат женщинам, планирующим беременность. Для женщин, имеющих проблемы с зачатием или проходящих обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть целесообразность отмены препарата Вольтарен®.

Что касается животных, с учетом соответствующих данных не может быть исключено нарушение фертильности у самцов. Значимость этих данных для людей неясна.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациентам, у которых во время терапии препаратом Вольтарен® возникают нарушения зрения, головокружение, вестибулярные расстройства, сонливость, нарушения со стороны центральной нервной системы, вялость или утомляемость, не следует управлять автотранспортом или другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Препарат следует применять в минимальных эффективных дозах в течение кратчайшего возможного срока с учетом цели терапии у каждого конкретного пациента.

Для минимизации нежелательных эффектов следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего срока.

Не принимать внутрь, только для ректального введения.

Суппозитории необходимо вводить в прямую кишку как можно глубже, желательно после опорожнения кишечника.

Начальная доза обычно составляет 100–150 мг в сутки. При слабо выраженных симптомах, а также при длительной терапии достаточной является доза 75–100 мг/сут.

Суточную дозу распределяют на 2–3 приема. Для предотвращения ночной боли или утренней скованности препарат Вольтарен® в форме ректальных суппозиториев назначают перед сном (суточная доза препарата не должна превышать 150 мг).

При первичной дисменорее суточную дозу подбирают индивидуально, обычно она составляет 50–150 мг/сут. Начальная доза может быть 50–100 мг/сут, но при необходимости её можно увеличить в течение нескольких менструальных циклов до максимальной — 150 мг/сут.

Применение препарата следует начинать после появления первых болевых симптомов и продолжать несколько дней в зависимости от динамики регресса симптомов.

Для лечения приступов мигрени курс начинают в дозе 100 мг при появлении первых признаков приступа. При необходимости в тот же день может быть применён второй суппозиторий (50 мг диклофенака). При необходимости в последующие дни лечение можно продолжить (суточная доза препарата не должна превышать 150 мг, дозу распределяют на 2–3 применения).

Дети (в возрасте 1–14 лет) с ювенильным хроническим артритом: 1–3 мг/кг в сутки в несколько приемов (только суппозитории по 25 мг).

Дети (в возрасте 6–14 лет) с острым послеоперационным болем: 1–2 мг/кг в сутки в несколько приемов. Длительность применения препарата при лечении острого послеоперационного болевого синдрома следует ограничить сроком до 4 дней (только суппозитории по 25 мг).

Например, для ребенка с массой тела 30 кг суточная доза может составлять от 30 до 60 мг. Учитывая такой диапазон, ребенку можно назначить 1 суппозиторий по 25 мг 2 раза в сутки.

Из-за повышенной концентрации активного вещества Вольтарен®, суппозитории по 50 мг не рекомендуется применять детям и подросткам в возрасте до 14 лет. Вольтарен® в форме суппозиториев по 100 мг не подходит для лечения детей и подростков.

Пациенты пожилого возраста: хотя фармакокинетика препарата Вольтарен® у пожилых пациентов не ухудшается до клинически значимой степени, нестероидные противовоспалительные препараты следует применять с особой осторожностью у этих пациентов, поскольку они, как правило, более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, ослабленным пожилым пациентам или пациентам с низким показателем массы тела рекомендуется применять минимальные эффективные дозы; также пациентов следует обследовать на предмет желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП.

Нарушение функции почек

Применение Вольтарена® противопоказано пациентам с почечной недостаточностью (СКФ <15 мл/мин/1,73 м²; см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции почек не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы не могут быть даны. Следует с осторожностью применять Вольтарен® пациентам с нарушением функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Нарушение функции печени

Применение Вольтарена® противопоказано пациентам с печеночной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции печени не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы не могут быть даны. Следует с осторожностью применять Вольтарен® пациентам с легкими и умеренными нарушениями функции печени (см. раздел «Особенности применения»).

Дети.

Вольтарен® не применяют детям в возрасте до 1 года. Детям в возрасте 1–14 лет с ювенильным хроническим артритом суппозитории назначают только в дозе 25 мг. Детям в возрасте 6–14 лет с острым послеоперационным болем суппозитории назначают только в дозе 25 мг. Из-за повышенной концентрации активного вещества Вольтарен®, суппозитории по 50 мг не рекомендуется применять детям и подросткам в возрасте до 14 лет. Суппозитории Вольтарен® в дозе 100 мг не применяют для лечения детей и подростков в связи с высоким содержанием активного вещества.

Передозировка.

Симптомы. Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах или судороги. Острая почечная недостаточность и поражение печени возможны при тяжелой интоксикации.

Лечение. При необходимости проводят симптоматическую терапию. Назначают поддерживающие мероприятия и симптоматическое лечение при таких осложнениях, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, а также угнетение дыхания.

Маловероятно, что такие специфические меры, как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, будут эффективны для выведения НПВП, включая диклофенак, из организма из-за их значительной связи с белками и интенсивного метаболизма. В течение одного часа после приема потенциально токсической дозы препарата следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, взрослым в течение одного часа после приема потенциально токсической дозы препарата следует рассмотреть возможность промывания желудка. При частых или продолжительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам. В зависимости от клинического состояния пациента могут быть показаны и другие меры.

Побочные реакции.

Категория частоты нежелательных реакций определяется следующим образом: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100); редко (≥ 1/10000, < 1/1000); очень редко (< 1/10000); частота неизвестна (не может быть оценена по имеющимся данным).

Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко – тромбоцитопения, лейкопения, анемия (гемолитическая анемия, апластическая анемия), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: редко – повышенная чувствительность, анафилактические и анафилактоидные реакции (включая артериальную гипотензию и шок); очень редко – ангионевротический отек (включая отек лица).

Психические нарушения: очень редко – дезориентация, депрессия, бессонница, раздражительность, ночные кошмары, психические расстройства.

Со стороны нервной системы: часто – головная боль, головокружение; редко – сонливость, утомляемость; очень редко – парестезии, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушения вкуса, инсульт; частота неизвестна – спутанность сознания, галлюцинации, нарушения чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: очень редко – нарушения зрения, помутнение зрения, диплопия; частота неизвестна – неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и лабиринта уха: часто – головокружение; очень редко – шум в ушах, нарушения слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто – артериальная гипертензия; нечасто* – ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипотензия; очень редко – васкулит; частота неизвестна – синдром Коуниса.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко – бронхиальная астма (включая одышку); очень редко – пневмонит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто – тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, анорексия, снижение аппетита; редко – гастрит, желудочно-кишечное кровотечение, гематемезис, мелена, геморрагическая диарея, язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением, желудочно-кишечный стеноз или перфорация (иногда летальные, особенно у пожилых пациентов), которые могут привести к перитониту, проктит; очень редко – колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, нарушения функции пищевода, диафрагмальный стеноз кишечника, панкреатит, обострение геморроя.

Нарушения со стороны печеночно-желчной системы: часто – повышение уровня трансаминаз; редко – гепатит, желтуха, нарушения функции печени; очень редко – молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: часто – сыпь; редко – крапивница; очень редко – пузырьковая сыпь, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, реакции фоточувствительности, пурпура, в т.ч. аллергическая, пурпура Генока–Шенлейна, зуд.

Со стороны почек и мочевыводящей системы: часто – задержка жидкости, отеки; очень редко – острое поражение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, тубулоинтерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз почки.

Общие нарушения и нарушения в месте введения: часто – раздражение в месте введения; редко – отек.

*Показатели частоты основаны на данных длительного применения в высокой дозе (150 мг/сут).

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко – импотенция.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), связанных с применением диклофенака, особенно в высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении.

Нарушения зрения.

Такие нарушения зрения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию визуальных нарушений. При появлении таких симптомов во время лечения диклофенаком необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения. Хранить при температуре не выше 30 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

Суппозитории по 25 мг и 50 мг: по 5 суппозиториев в стрипе; по 2 стрипа в картонной коробке.

Суппозитории по 100 мг: по 5 суппозиториев в стрипе; по 1 стрипу в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Делфарм Хюнинг С.А.С./Delpharm Huningue S.A.S.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

ул. де ля Шапель, 26, 68330 Хюнинг, Франция /
26 rue de la Chapelle, 68330 Huningue, France.