INSTRUKCJA stosowania leku VIAGRA® ODT (VIAGRA® ODT)

Skład:

substancja czynna: syldenafil;

1 tabletka zawiera 70,225 mg cytrynianu syldenafilo, co odpowiada 50 mg syldenafilo;

substancje pomocnicze: Ludiflash (manitol (E 421), krospowidon, poliwinyloasetat, powidon), sodowa sól kroskarbokselulozy, celuloza mikrokryształowa, ditlenek krzemu koloidalny hydrofobowy, sukraloza (E 955), lak barwnika indygo karminowego z aluminium 30–36% (E 132), wzmacniacz słodkiego smaku, specjalny naturalny składnik, aromat cytrynowy, stearynian magnezu.

Postać farmaceutyczna. Tabletki rozpraszające się w jamie ustnej.

Główne właściwości fizykochemiczne: tabletki niebieskie, w kształcie rombu, z wygrawerowanym oznaczeniem „V50” po jednej stronie i bez żadnego oznaczenia po drugiej.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki stosowane w niewydolności erektilnej. Syldenafil. Kod ATC G04BE03.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania. Sildenafil to lek do stosowania doustnego, przeznaczony do leczenia dysfunkcji erektilnej. W warunkach podniecenia seksualnego lek przywraca obniżoną funkcję erektylną poprzez zwiększenie dopływu krwi do penisa.

Fizjologiczny mechanizm prowadzący do erekcji obejmuje uwalnianie tlenku azotu (NO) w ciałach jamistych podczas podniecenia seksualnego. Uwalniany tlenek azotu aktywuje enzym guanylan cyclazę, co stymuluje wzrost poziomu cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP), co z kolei prowadzi do rozluźnienia mięśni gładkich ciał jamistych, sprzyjając dopływowi krwi.

Sildenafil jest silnym i selektywnym inhibitorem cGMP-specyficznej fosfodiesterazy typu 5 (PDE5) w ciałach jamistych, gdzie PDE5 odpowiada za rozpad cGMP. Działanie sildenafelu na erekcję ma charakter obwodowy. Sildenafil nie wywołuje bezpośredniego działania rozkurczowego na izolowane ciała jamiste człowieka, ale silnie wzmaga działanie rozkurczowe NO na ten rodzaj tkanki. W przypadku aktywacji szlaku metabolicznego NO/cGMP, który zachodzi podczas stymulacji seksualnej, hamowanie przez sildenafel PDE5 prowadzi do wzrostu poziomu cGMP w ciałach jamistych. W związku z tym, aby sildenafel wywołał wymagany efekt farmakologiczny, konieczne jest podniecenie seksualne.

Wpływ na farmakodynamikę. Badania in vitro wykazały, że sildenafel jest selektywny wobec PDE5, która aktywnie uczestniczy w procesie erekcji. Wpływ sildenafile na PDE5 jest silniejszy niż na inne znane fosfodiesterazy. Ten efekt jest 10-krotnie silniejszy niż wpływ na PDE6, która uczestniczy w procesach fototransdukcji w siatkówce. Przy stosowaniu maksymalnych zalecanych dawek selektywność sildenafile wobec PDE5 jest 80 razy wyższa niż wobec PDE1, 700 razy wyższa niż wobec PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 i PDE11. W szczególności selektywność sildenafile wobec PDE5 jest 4000 razy wyższa niż wobec PDE3 – cAMP-specyficznej izoformy fosfodiesterazy, która uczestniczy w regulacji kurczliwości serca.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie. Sildenafil jest szybko wchłaniany. Maksymalne stężenie w osoczu osiąga się w ciągu 30–120 minut (z medianą 60 minut) po jego doustnym podaniu na czczo. Średnia absolutna biodostępność po podaniu doustnym wynosi 41 % (z zakresu od 25 do 63 %). W zalecanym zakresie dawek (od 25 do 100 mg) wartości AUC i Cmax sildenafile po podaniu doustnym wzrastają proporcjonalnie do dawki.

Podczas podawania sildenafile wraz z posiłkiem stopień wchłaniania jest obniżony, co prowadzi do średniego wydłużenia Tmax o 60 minut oraz średniego obniżenia Cmax o 29 %.

Rozkład. Średni objętość rozkładu w stanie równowagi (Vd) wynosi 105 litrów, co wskazuje na rozkład leku w tkankach organizmu. Po jednorazowym doustnym podaniu sildenafile w dawce 100 mg średnie maksymalne całkowite stężenie sildenafile w osoczu wynosi około 440 ng/ml (współczynnik zmienności wynosi 40 %). Ponieważ wiązanie sildenafile i jego głównego metabolitu N-detylowego z białkami osocza osiąga 96 %, średnie maksymalne stężenie wolnego sildenafile w osoczu wynosi 18 ng/ml (38 nmol). Stopień wiązania z białkami osocza nie zależy od ogólnych stężeń sildenafile.

U zdrowych ochotników, którzy jednorazowo przyjęli sildenafel w dawce 100 mg, po 90 minutach w ejakulacie wykryto mniej niż 0,0002 % (średnio 188 ng) podanej dawki.

Biotransformacja. Metabolizm sildenafile odbywa się głównie za udziałem mikrosomalnych izoenzymów wątroby CYP3A4 (główna droga) oraz CYP2C9 (droga wtórna). Główny krążący metabolit powstaje w wyniku demetylacji N sildenafile. Selektywność metabolitu wobec PDE5 jest porównywalna z selektywnością sildenafile, a aktywność metabolitu wobec PDE5 wynosi około 50 % aktywności substancji wyjściowej. Stężenie tego metabolitu w osoczu wynosi około 40 % stężenia sildenafile w osoczu krwi. Metabolit N-detylowany ulega dalszemu metabolizmowi, a jego okres półtrwania wynosi około 4 godziny.

Eliminacja. Całkowity klirens sildenafile wynosi 41 l/h, co powoduje okres półtrwania trwający 3–5 godzin. Zarówno po podaniu doustnym, jak i dożylnym, wydalanie sildenafile w postaci metabolitów odbywa się głównie z kałem (około 80 % podanej doustnie dawki) i w mniejszym stopniu z moczem (około 13 % podanej doustnie dawki).

Farmakokinetyka u szczególnych grup pacjentów.

Pacjenci starsi. U zdrowych ochotników w wieku starszym (65 lat i więcej) zaobserwowano obniżenie klirensu sildenafile, co prowadziło do wzrostu stężeń sildenafile i jego aktywnego metabolitu N-detylowego w osoczu o około 90 % w porównaniu do odpowiednich stężeń u zdrowych ochotników młodszego wieku (18–45 lat). Z powodu wiekowych różnic w wiązaniu z białkami osocza krwi, odpowiedni wzrost stężenia wolnego sildenafile w osoczu wynosił około 40 %.

Niewydolność nerek. U ochotników z zaburzeniami funkcji nerek lekkiego i umiarkowanego stopnia (klirens kreatyniny 30–80 ml/min) farmakokinetyka sildenafile po jednorazowym doustnym podaniu w dawce 50 mg pozostawała niezmieniona. Średnie wartości AUC i Cmax metabolitu N-detylowanego wzrastały maksymalnie o 126 % i 73 % odpowiednio w porównaniu z wartościami u ochotników tego samego wieku bez zaburzeń funkcji nerek. Jednakże z powodu dużej indywidualnej zmienności te różnice nie były statystycznie istotne. U ochotników z ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min) klirens sildenafile był obniżony, co prowadziło do średniego wzrostu AUC i Cmax o 100 % i 88 % odpowiednio w porównaniu z ochotnikami tego samego wieku bez zaburzeń funkcji nerek. Ponadto wartości AUC i Cmax metabolitu N-detylowanego istotnie wzrastały o 200 % i 79 % odpowiednio.

Niewydolność wątroby. U ochotników z marskością wątroby lekkiego i umiarkowanego stopnia (klasa A i B według klasyfikacji Childa–Pugha) klirens sildenafile był obniżony, co prowadziło do wzrostu AUC (84 %) i Cmax (47 %) w porównaniu z wartościami u ochotników tego samego wieku bez zaburzeń funkcji wątroby. Farmakokinetyka sildenafile u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby nie była badana.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Preparat Viagra® ODT wskazany jest u mężczyzn z dysfunkcją erektylną, definiowaną jako niemożność osiągnięcia lub utrzymania erekcji penisa koniecznej do pomyślnego współżycia.

Dla skutecznego działania preparatu Viagra® ODT wymagane jest pobudzenie seksualne.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub dowolny składnik pomocniczy preparatu.
Jednoczesne stosowanie z donatorami tlenku azotu (np. nitrytem amylu) lub nitratami w dowolnej formie jest przeciwwskazane, ponieważ wiadomo, że syldenaﬁl wpływa na szlaki metabolizmu tlenku azotu/cyklicznego monofosforanu guanozyny (cGMP) i potencjalnie nasila hipotensyjny efekt nitratów.
Jednoczesne stosowanie inhibitorów PDE5 (w tym syldenaﬁlu) z substancjami stymulującymi guanilocyklazę, takimi jak ryocyguat, jest przeciwwskazane, ponieważ może prowadzić do hipotensji objawowej (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).
Stany, w których nie zaleca się aktywności seksualnej (np. ciężkie zaburzenia sercowo-naczyniowe, takie jak niestabilna dławica piersiowa lub niewydolność serca w zaawansowanym stopniu).
Utrata wzroku w jednym oku z powodu niezatokowej przedniej neuropatii nerwu wzrokowego, niezależnie od wcześniejszego stosowania inhibitorów PDE5.
Obecność następujących chorób: zaburzenia funkcji wątroby w ciężkim stopniu, hipotensja tętnicza (ciśnienie tętnicze poniżej 90/50 mm Hg), niedawno przebyty udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego oraz znane dziedziczne choroby zwyrodnieniowe siatkówki, takie jak retinosis pigmentosa (niewielka liczba takich pacjentów ma genetyczne zaburzenia fosfodiesteraz siatkówki), ponieważ bezpieczeństwo syldenaﬁlu nie zostało zbadane w przypadku tych chorób.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Wpływ innych leków na syldenaﬁl.

Badania in vitro.

Metabolizm syldenaﬁlu odbywa się głównie za udziałem izoformy 3A4 (główna droga) oraz izoformy 2C9 (droga uboczna) cytochromu P450 (CYP). Dlatego inhibitory tych izoenzymów mogą obniżać klirens syldenaﬁlu, a induktory tych izoenzymów mogą zwiększać klirens syldenaﬁlu.

Badania in vivo.

Analiza farmakokinetyki populacyjnej danych z badań klinicznych wykazała obniżenie klirensu syldenaﬁlu przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami CYP3A4 (np. ketokonazolem, erytromycyną, cytrydyną). Chociaż przy jednoczesnym stosowaniu syldenaﬁlu i inhibitorów CYP3A4 nie zaobserwowano zwiększenia częstości działań niepożądanych, należy rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej syldenaﬁlu 25 mg.

Jednoczesne stosowanie inhibitora proteazy HIV rytonawiru, bardzo silnego inhibitora P450, w stanie stężenia równowagowego (500 mg raz dziennie) i syldenaﬁlu (dawka pojedyncza 100 mg) prowadziło do zwiększenia Cmax syldenaﬁlu o 300% (4-krotnie) oraz zwiększenia AUC w osoczu syldenaﬁlu o 1000% (11-krotnie). Po 24 godzinach stężenie syldenaﬁlu w osoczu nadal wynosiło około 200 ng/ml w porównaniu ze stężeniem około 5 ng/ml charakterystycznym dla stosowania tylko syldenaﬁlu, co jest zgodne z istotnym wpływem rytonawiru na szeroki zakres substratów P450. Syldenaﬁl nie wpływa na farmakokinetykę rytonawiru. Ze względu na te dane farmakokinetyczne jednoczesne stosowanie syldenaﬁlu i rytonawiru nie jest zalecane (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”); w każdym przypadku maksymalna dawka syldenaﬁlu nie powinna w żadnym wypadku przekraczać 25 mg w ciągu 48 godzin.

Jednoczesne stosowanie inhibitora proteazy HIV sakwinawiru, inhibitora CYP3A4, w dawce zapewniającej stężenie równowagowe (1200 mg trzy razy dziennie) i syldenaﬁlu (100 mg pojedynczo) prowadziło do zwiększenia Cmax syldenaﬁlu o 140% oraz zwiększenia ekspozycji systemowej (AUC) syldenaﬁlu o 210%. Nie zaobserwowano wpływu syldenaﬁlu na farmakokinetykę sakwinawiru (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Przewiduje się, że silniejsi inhibitory CYP3A4, takie jak ketokonazol i itrakonazol, będą wywierać silniejszy wpływ.

Przy stosowaniu syldenaﬁlu (100 mg pojedynczo) i erytromycyny, umiarkowanego inhibitora CYP3A4, w stanie równowagi (500 mg dwa razy dziennie przez 5 dni) zaobserwowano zwiększenie ekspozycji systemowej syldenaﬁlu o 182% (AUC). U zdrowych ochotników płci męskiej nie zaobserwowano wpływu azytromycyny (500 mg dziennie przez 3 dni) na AUC, Cmax, Tmax, stałą szybkości eliminacji oraz późniejszy okres półtrwania syldenaﬁlu lub jego głównego cyrkulującego metabolitu. Cymetydyna (inhibitor cytochromu P450 i niespecyficzny inhibitor CYP3A4) w dawce 800 mg przy jednoczesnym stosowaniu z syldenaﬁlem w dawce 50 mg u zdrowych ochotników prowadziła do zwiększenia stężenia syldenaﬁlu w osoczu o 56%.

Sok grejpfrutowy jest słabym inhibitorem CYP3A4 w ścianie jelita i może powodować umiarkowane zwiększenie stężenia syldenaﬁlu w osoczu krwi.

Pojedyncze podanie środków przeciwwskrzepowych (wodorotlenek magnezu/wodorotlenek glinu) nie wpływało na biodostępność syldenaﬁlu.

Chociaż nie przeprowadzono badań specyficznych interakcji ze wszystkimi lekami, dane analizy farmakokinetyki populacyjnej wskazują, że farmakokinetyka syldenaﬁlu nie zmieniała się przy jednoczesnym stosowaniu z lekami należącymi do grupy inhibitorów CYP2C9 (tolbutamid, warfaryna, fenytoina), grupy inhibitorów CYP2D6 (np. selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne), grupy diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydowych, pętlowych i zatrzymujących potas diuretyków, inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę, antagonistów wapnia, antagonistów β-adrenoreceptorów lub induktorów metabolizmu CYP450 (np. ryfampicyna, barbiturany).

W badaniu z udziałem zdrowych ochotników płci męskiej jednoczesne stosowanie antagonisty endoteliny bosentanu (umiarkowany induktor CYP3A4, CYP2C9 oraz potencjalnie CYP2C19) w stanie równowagi (125 mg dwa razy dziennie) i syldenaﬁlu w stanie równowagi (80 mg trzy razy dziennie) prowadziło do zmniejszenia AUC i Cmax syldenaﬁlu odpowiednio o 62,6% i 55,4%. Dlatego jednoczesne stosowanie tak silnych induktorów CYP3A4, jak ryfampicyna, może prowadzić do bardziej wyraźnego obniżenia stężenia syldenaﬁlu w osoczu krwi.

Nikorandyl stanowi hybrydę aktywatora kanałów wapniowych i nitratu. Składnik nitratowy powoduje możliwość poważnej interakcji z syldenaﬁlem.

Wpływ syldenaﬁlu na inne leki.

Badania in vitro.

Syldenaﬁl jest słabym inhibitorem izoform 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 oraz 3A4 cytochromu P450 (IC50 > 150 µmol). Ponieważ maksymalne stężenie syldenaﬁlu w osoczu wynosi około 1 µmol, wpływ preparatu Viagra® ODT na klirens substratów tych izoenzymów jest mało prawdopodobny.

Brak danych dotyczących interakcji syldenaﬁlu i takich niespecyficznych inhibitorów fosfodiesterazy, jak teofylinę i dipyrydamol.

Badania in vivo.

Ponieważ wiadomo, że syldenaﬁl wpływa na metabolizm tlenku azotu/cyklicznego monofosforanu guanozyny (cGMP), ustalono, że syldenaﬁl potencjalnie nasila działanie hipotensyjne nitratów, dlatego jego jednoczesne stosowanie z donatorami tlenku azotu lub z nitratami w dowolnej formie jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Ryocyguat. Badania przedkliniczne wykazały addytywny systemowy efekt obniżenia ciśnienia tętniczego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów PDE5 z ryocyguatem. Badania kliniczne wykazały, że ryocyguat nasila działanie hipotensyjne inhibitorów PDE5. U pacjentów uczestniczących w badaniu nie zaobserwowano pozytywnego efektu klinicznego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów PDE5 z ryocyguatem. Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie ryocyguatu z inhibitorami PDE5 (w tym syldenaﬁlem) (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Jednoczesne stosowanie syldenaﬁlu i blokerów α-adrenoreceptorów może prowadzić do rozwoju objawowej hipotensji u niektórych podatnych pacjentów. Taka reakcja najczęściej pojawiała się w ciągu 4 godzin po podaniu syldenaﬁlu (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). W trzech badaniach specyficznych interakcji leków bloker α-adrenoreceptorów doksazozyna (4 mg i 8 mg) i syldenaﬁl (25 mg, 50 mg i 100 mg) były stosowane jednoczesnie pacjentom z łagodnym przerostem prostaty, których stan był ustabilizowany przy stosowaniu doksazozyny. W tych populacjach zaobserwowano średnie dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej o 7/7 mm Hg, 9/5 mm Hg, 8/4 mm Hg oraz średnie obniżenie ciśnienia tętniczego w pozycji stojącej o 6/6 mm Hg, 11/4 mm Hg, 4/5 mm Hg odpowiednio. Przy jednoczesnym stosowaniu syldenaﬁlu i doksazozyny pacjentom, których stan był ustabilizowany przy stosowaniu doksazozyny, czasem zgłaszano rozwój objawowej hipotensji ortostatycznej. W tych zgłoszeniach opisano przypadki zawrotów głowy i stanów przedomdleniowych, ale bez omdleń.

Nie zaobserwowano istotnych interakcji przy jednoczesnym stosowaniu syldenaﬁlu (50 mg) i tolbutamidu (250 mg) lub warfaryny (40 mg), które metabolizowane są przez CYP2C9.

Syldenaﬁl (50 mg) nie wydłużał czasu krwawienia spowodowanego przez kwas acetylosalicylowy (150 mg).

Syldenaﬁl (50 mg) nie potencjalnie nasilał działania hipotensyjnego alkoholu u zdrowych ochotników przy średnim maksymalnym stężeniu etanolu we krwi 80 mg/dl.

U pacjentów stosujących syldenaﬁl nie zaobserwowano różnic w profilu działań niepożądanych w porównaniu z placebo przy jednoczesnym stosowaniu takich klas leków hipotensyjnych, jak diuretyki, blokery β-adrenoreceptorów, inhibitory ACE, antagoniści angiotensyny II, leki przeciwnadciśnieniowe (naczyniorozszerzające i działające w OUN), blokery neuronów adrenergicznych, blokery kanałów wapniowych i blokery α-adrenoreceptorów. W specjalnym badaniu interakcji przy jednoczesnym stosowaniu syldenaﬁlu (100 mg) i amlodypiny u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zaobserwowano dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego w pozycji leżącej o 8 mm Hg. Odpowiednie obniżenie ciśnienia tętniczego rozkurczowego wynosiło 7 mm Hg. Te dodatkowe obniżenia ciśnienia tętniczego były porównywalne z obserwowanymi przy stosowaniu wyłącznie syldenaﬁlu u zdrowych ochotników (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Syldenaﬁl w dawce 100 mg nie wpływał na parametry farmakokinetyczne inhibitorów proteazy HIV, sakwinawiru i rytonawiru, które są substratami CYP3A4.

U zdrowych ochotników płci męskiej stosowanie syldenaﬁlu w stanie równowagi (80 mg trzy razy dziennie) prowadziło do zwiększenia AUC i Cmax bosentanu (125 mg dwa razy dziennie) odpowiednio o 49,8% i 42%.

Stosowanie pojedynczej dawki syldenaﬁlu z sakuwatrilem/walsartanem w stanie równowagi u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wiązało się ze znacznie większym obniżeniem ciśnienia tętniczego w porównaniu ze stosowaniem sakuwatrilu/walsartanu oddzielnie. Dlatego należy ostrożnie rozpoczynać stosowanie syldenaﬁlu u pacjentów otrzymujących sakuwatril/walsartan.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania.

Przed rozpoczęciem terapii należy zebrać wywiad medyczny oraz przeprowadzić badanie fizykalne w celu rozpoznania dysfunkcji erektylnej i ustalenia jej możliwych przyczyn.

Faktory ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Ponieważ aktywność seksualna wiąże się z pewnym obciążeniem serca, przed rozpoczęciem jakiejkolwiek terapii dysfunkcji erektylnej lekarz powinien ocenić stan układu sercowo-naczyniowego pacjenta. Sildenafil wykazuje działanie rozkurczowe naczyń, które objawia się lekkim i krótkotrwałym obniżeniem ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Farmakodynamika”). Przed przepisaniem sildenafilu lekarz powinien dokładnie rozważyć, czy taki efekt nie może niekorzystnie wpłynąć na pacjentów z pewnymi chorobami współistniejącymi, szczególnie w połączeniu z aktywnością seksualną. Do pacjentów szczególnie wrażliwych na działanie leków rozszerzających naczynia należą osoby z obturacją odpływu z lewej komory (np. zwężenie aorty, przerostowa kardiomiopatia obturacyjna) oraz pacjenci z rzadkim zespołem atrofii wieloukładowej, którego jednym z objawów jest ciężkie zaburzenie regulacji ciśnienia tętniczego przez układ nerwowy autonomiczny.

Viagra® ODT potęguje działanie hipotensyjne nitratów (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

W okresie pogwarancyjnym zgłaszano ciężkie działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego, w tym zawał mięśnia sercowego, niestabilną dławicę piersiową, nagłą śmierć sercową, arytmie komorowe, krwawienia do mózgu, przejściowe udary niedokrwienne, nadciśnienie tętnicze i hipotensję tętniczą, które czasowo pokrywały się ze stosowaniem leku Viagra® ODT. U większości, choć nie wszystkich pacjentów, stwierdzono czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Większość takich działań niepożądanych wystąpiła podczas lub bezpośrednio po stosunku seksualnym, a jedynie kilka przypadków miało miejsce krótko po zażyciu leku Viagra® ODT bez aktywności seksualnej. Dlatego niemożliwe jest ustalenie, czy rozwój takich działań niepożądanych jest bezpośrednio związany z czynnikami ryzyka, czy też ich rozwój jest spowodowany innymi czynnikami.

Pripizm. Leki stosowane w leczeniu dysfunkcji erektylnej, w tym sildenafil, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z anatomicznymi deformacjami penisa (takimi jak ugięcie, fibroza ciał jamistych lub choroba Peyroniego) oraz u pacjentów z chorobami predysponującymi do rozwoju priapizmu (takimi jak anemia sierpowata, szpiczak mnogi lub białaczka). Po wprowadzeniu leku na rynek zgłaszano przypadki przedłużonej erekcji i priapizmu. W przypadku, gdy erekcja trwa dłużej niż 4 godziny, pacjent powinien niezwłocznie udać się na pomoc medyczną. W przypadku braku natychmiastowego leczenia priapizm może prowadzić do uszkodzenia tkanek penisa i trwałej utracie potencji.

Stosowanie współbieżne z innymi inhibitorem PDE5 lub innymi lekami stosowanymi w leczeniu dysfunkcji erektylnej. Bezpieczeństwo i skuteczność jednoczesnego stosowania sildenafilu z innymi inhibitorami PDE5 lub innymi lekami stosowanymi w leczeniu nadciśnienia płucnego zawierającymi sildenafil (np. lek Revatio) lub z innymi lekami stosowanymi w leczeniu dysfunkcji erektylnej nie zostały przebadane. Dlatego stosowanie takich kombinacji nie jest zalecane.

Wpływ na wzrok. Spontaniczne doniesienia o wystąpieniu zaburzeń wzroku pojawiały się w związku ze stosowaniem sildenafilu i innych inhibitorów PDE5 (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Spontaniczne doniesienia oraz doniesienia z badania nadzorczego dotyczyły przypadków niezatorowej przedniej neuropatii nerwu wzrokowego, stanu rzadkiego, w związku ze stosowaniem sildenafilu i innych inhibitorów PDE5 (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Pacjentów należy poinstruować, że w przypadku nagłego pogorszenia wzroku należy natychmiast przerwać stosowanie leku Viagra® ODT i udać się do lekarza (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Stosowanie współbieżne z rytonawirem. Jednoczesne stosowanie sildenafilu i rytonawiru nie jest zalecane (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Stosowanie współbieżne z blokerami α-adrenoreceptorów. U pacjentów stosujących blokery α-adrenoreceptorów sildenafil należy stosować z ostrożnością, ponieważ taka kombinacja może prowadzić do hipotensji objawowej u niektórych podatnych pacjentów. Hipotensja objawowa występuje zazwyczaj w ciągu 4 godzin po zażyciu sildenafilu. Aby zminimalizować ryzyko rozwoju hipotensji ortostatycznej, przed rozpoczęciem stosowania sildenafilu należy zapewnić stabilność parametrów hemodynamicznych pacjenta podczas terapii blokerami α-adrenoreceptorów. Należy rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej sildenafilu 25 mg (patrz sekcja „Sposób i dawka stosowania”). Ponadto należy poinformować pacjentów o sposobie postępowania w przypadku wystąpienia objawów hipotensji ortostatycznej.

Wpływ na krwawienie. Badania płytek krwi człowieka wykazały, że in vitro sildenafil potęguje działanie przeciwzakrzepowe sody azotawej. Nie ma informacji na temat bezpieczeństwa stosowania sildenafilu u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi lub ostrym wrzodem żołądka lub dwunastnicy. W związku z tym stosowanie sildenafilu u pacjentów z takimi schorzeniami jest możliwe jedynie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.

Składniki pomocnicze. Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, co oznacza, że jest praktycznie pozbawiony sodu. Informacja ta może być przydatna dla pacjentów przestrzegających diety o niskiej zawartości sodu.

Utrata słuchu. Lekarze powinni doradzić pacjentom, aby przerwali stosowanie inhibitorów PDE5, w tym leku Viagra® ODT, i niezwłocznie skontaktowali się z lekarzem w przypadku nagłego pogorszenia lub utraty słuchu. O takich zjawiskach, które mogą również towarzyszyć szumom w uszach i zawrotom głowy, zgłaszano w czasowym związku ze stosowaniem inhibitorów PDE5, w tym leku Viagra® ODT. Niemożliwe jest ustalenie, czy te zjawiska są bezpośrednio związane ze stosowaniem inhibitorów PDE5, czy też z innymi czynnikami.

Stosowanie współbieżne z lekami hipotensyjnymi. Viagra® ODT wywiera ogólnoustrojowe działanie rozszerzające naczynia i może dalszemu obniżeniu ciśnienia tętniczego u pacjentów stosujących leki hipotensyjne. W pojedynczym badaniu interakcji leków jednoczesne doustne stosowanie amlodypiny (5 mg lub 10 mg) i leku Viagra® ODT (100 mg) wiązało się ze średnim dodatkowym obniżeniem ciśnienia skurczowego o 8 mm Hg i ciśnienia rozkurczowego o 7 mm Hg.

Choroby przenoszone drogą płciową. Stosowanie leku Viagra® ODT nie chroni przed chorobami przenoszonymi drogą płciową. Należy rozważyć możliwość poinformowania pacjentów o konieczności podjęcia odpowiednich środków zapobiegawczych w celu ochrony przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, w tym wirusem HIV.

Niepłodność. Po podaniu dawki 100 mg nie zaobserwowano wpływu na morfologię ani ruchliwość plemników u zdrowych ochotników (patrz sekcja „Farmakodynamika”).

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Lek Viagra® ODT nie jest przeznaczony do stosowania u kobiet.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Viagra® ODT może mieć nieznaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Ponieważ w trakcie badań klinicznych po stosowaniu sildenafilu zgłaszano przypadki zawrotów głowy i zaburzeń ze strony narządu wzroku, pacjenci powinni upewnić się, jaka jest ich indywidualna reakcja na lek Viagra® ODT przed siadaniem za kierownicą pojazdu lub pracą z innymi urządzeniami.

Sposób stosowania i dawki

Lek stosuje się doustnie.

Preparat należy stosować natychmiast po wyjęciu tabletu z folii. Tabletkę należy położyć na język, odczekać jej rozpuszczenia się, a następnie przełknąć. Preparat można przyjmować z wodą lub bez.

W razie potrzeby podania dawki 100 mg drugą tabletkę należy przyjąć dopiero po całkowitym rozpuszczeniu się pierwszej tabletu.

Zaleca się stosowanie preparatu na czczo, ponieważ podawanie preparatu w połączeniu z tłustym posiłkiem wiąże się z istotnym opóźnieniem wchłaniania w porównaniu z podawaniem tabletów na czczo.

Dorośli. W razie potrzeby preparat Viagra® ODT należy stosować 1 godzinę przed aktywnością seksualną. Zalecana dawka wynosi 50 mg. Ponieważ jednoczesne stosowanie preparatu z posiłkiem opóźnia wchłanianie i spowalnia działanie leku (patrz sekcja „Farmakokinetyka”), zaleca się stosowanie preparatu na czczo.

W zależności od skuteczności i skutków ubocznych dawkę można zwiększyć do 100 mg. Maksymalna zalecana dawka wynosi 100 mg. W razie potrzeby podania dawki 100 mg należy przyjąć 2 tabletki po 50 mg kolejno.

Maksymalna zalecana częstotliwość stosowania preparatu to 1 raz na dobę.

W razie potrzeby podania dawki 25 mg zaleca się stosowanie syldefinilu, tabletów powlekanych o dawce 25 mg.

Pacjenci w wieku podeszłym. Nie ma potrzeby dostosowywania dawki u pacjentów w wieku podeszłym (≥ 65 lat).

Pacjenci z niewydolnością nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek o lekkim i umiarkowanym nasileniu (klirens kreatyniny 30–80 ml/min) zalecana dawka preparatu jest taka sama, jak podano powyżej w sekcji „Dorośli”.

Ponieważ u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) klirens syldefinilu jest obniżony, należy rozważyć możliwość stosowania dawki 25 mg. W zależności od skuteczności i skutków ubocznych, w razie potrzeby dawkę można stopniowo zwiększyć do 50 mg, a następnie do 100 mg.

Pacjenci z niewydolnością wątroby. Ponieważ u pacjentów z niewydolnością wątroby (np. z postacią marską) klirens syldefinilu jest obniżony, należy rozważyć możliwość stosowania dawki 25 mg. W zależności od skuteczności i skutków ubocznych, w razie potrzeby dawkę można stopniowo zwiększyć do 50 mg, a następnie do 100 mg.

Pacjenci stosujący inne leki. Jeżeli pacjenci stosują jednocześnie inhibitory CYP3A4 (z wyjątkiem rytonawiru, którego jednoczesne stosowanie z syldefinilem nie jest zalecane, patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”, „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”), należy rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg.

W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia hipotensji ortostatycznej u pacjentów stosujących blokery α-adrenoreceptorów, przed rozpoczęciem stosowania syldefinilu należy ustabilizować stan tych pacjentów. Należy również rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Dzieci.

Preparat nie jest wskazany do stosowania u osób poniżej 18. roku życia.

Przedawkowanie.

W trakcie badań klinicznych z udziałem ochotników, po podaniu jednorazowej dawki syldefinilu do 800 mg, reakcje niepożądane były podobne do tych, które obserwowano po stosowaniu syldefinilu w niższych dawkach, ale występowały częściej i były cięższe. Stosowanie syldefinilu w dawce 200 mg nie prowadziło do zwiększenia skuteczności, ale powodowało wzrost liczby wystąpień reakcji niepożądanych (bóle głowy, zaczerwienienie skóry, zawroty głowy, dolegliwości żołądkowo-jelitowe, uczucie zatkania nosa, zaburzenia ze strony narządu wzroku).

W przypadku przedawkowania w razie potrzeby stosuje się standardowe środki wspomagające. Hemodializa ma niewielkie znaczenie w przyspieszeniu klirensu syldefinilu ze względu na wysoki stopień wiązania się leku z białkami osocza krwi oraz brak wydalania syldefinilu z moczem.

Działania niepożądane.

Profil bezpieczeństwa leku Viagra® ODT opiera się na danych uzyskanych w 74 podwójnie ślepych, placebo-kontrolowanych badaniach klinicznych (9570 pacjentów). Najczęściej zgłaszane działania niepożądane to: ból głowy, zaczerwienienie twarzy, niestrawność, kongescja nosa, ból pleców, zawroty głowy, nudności, uczucie gorąca, zaburzenia wzroku, cyjanopsja oraz zaciemnienie pola widzenia. Informacje o działaniach niepożądanych zebrane w okresie nadzoru popożyciowego obejmują ponad 10 lat. Ponieważ nie wszystkie działania niepożądane zostały zgłoszone, a nie wszystkie zgłoszone działania niepożądane zostały uwzględnione w bazie danych bezpieczeństwa, częstość tych reakcji nie może być wiarygodnie określona.

Wszystkie klinicznie istotne działania niepożądane obserwowane w trakcie badań klinicznych częściej niż przy stosowaniu placebo wymieniono poniżej według klasyfikacji „Układ-organy-klasa” oraz częstości: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 – < 1/10), rzadko (≥ 1/1000 – < 1/100) oraz bardzo rzadko (≥ 1/10000 – < 1/1000). W ramach każdej grupy według częstości działania niepożądane wymieniono w kolejności malejącej ich nasilenia.

Choroby zakaźne i pasożytnicze.

Rzadko: rinita.

Zaburzenia układu odpornościowego.

Rzadko: nadwrażliwość.

Zaburzenia układu nerwowego.

Bardzo często: ból głowy.

Często: zawroty głowy.

Rzadko: senność, hipestezja.

Bardzo rzadko: udar mózgu, przejściowy atak niedokrwienny, drgawki*, nawrotowe drgawki*, omdlenie.

Zaburzenia ze strony narządów wzroku.

Często: zaburzenia percepcji koloru**, zaburzenia wzroku, zaciemnienie pola widzenia.

Rzadko: zaburzenia łzawienia***, ból oka, fotofobia, fotopsje, nadżeremia oczu, jasność widzenia, zapalenie spojówek.

Bardzo rzadko: niezatokowa przednia neuropatia nerwu wzrokowego*, zamknięcie naczyń siatkówki*, krwotok siatkówkowy, retinopatia związaną z miażdżycą, zaburzenia siatkówki, jaskra, defekty pola widzenia, podwójne widzenie, obniżenie ostrości wzroku, nadwzroczność, astenopia, unoszące się zacieki ciała szklistego, zaburzenia tęczówki, mydriaza, pojawienie się świecących kół wokół źródła światła (halo) w polu widzenia, obrzęk oczu, opuchlizna oczu, zaburzenia oczu, nadżeremia spojówek, podrażnienie oczu, nieprawidłowe uczucia w oku, obrzęk powiek, wybielenie twardówki.

Zaburzenia ze strony narządu słuchu i przedsionka.

Rzadko: zawroty głowy, szumy w uszach.

Bardzo rzadko: głuchota.

Zaburzenia ze strony serca.

Rzadko: tachykardia, uczucie przyspieszonego bicia serca.

Bardzo rzadko: nagła śmierć sercowa*, zawał mięśnia sercowego, arytmia komorowa*, migotanie przedsionków, niestabilna dławica piersiowa.

Zaburzenia ze strony naczyń.

Często: zaczerwienienie twarzy, uczucie gorąca.

Rzadko: nadciśnienie, hipotensja.

Zaburzenia ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy śródpiersiowej.

Często: kongescja nosa.

Rzadko: krwawienie z nosa, zatkanie zatok przynosowych.

Bardzo rzadko: uczucie ucisku w gardle, obrzęk błony śluzowej nosa, suchość w nosie.

Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego.

Często: nudności, niestrawność.

Rzadko: choroba refluksowa przełyku, wymioty, ból w górnej części brzucha, suchość w ustach.

Bardzo rzadko: hipestezja jamy ustnej.

Zaburzenia ze strony skóry i tkanek podskórnych.

Rzadko: wysypka.

Bardzo rzadko: zespół Stevensa-Johnsona*, toksyczny epidermalny nekroliz*.

Zaburzenia ze strony układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej.

Rzadko: mialgia, ból kończyn.

Zaburzenia ze strony układu moczowego.

Rzadko: hematuria.

Zaburzenia ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych.

Bardzo rzadko: krwawienie z prącia, stwardnienie*, hematospermia, przedłużona erekcja.

Zaburzenia ogólne i miejsca podania.

Rzadko: ból w klatce piersiowej, zwiększona zmęczliwość, uczucie gorąca.

Bardzo rzadko: podrażnienie.

Badania.

Rzadko: zwiększona częstość skurczów serca.

* Zgłaszane tylko podczas badań po wprowadzeniu leku na rynek.

** Zaburzenia percepcji koloru: chloropsja, chromatopsja, cyjanopsja, erytropsja, ksantopsja.

*** Zaburzenia łzawienia: suchość oczu, zaburzenia łzawienia oraz zwiększone łzawienie.

Poniżej wymienione działania niepożądane obserwowano u < 2 % pacjentów w trakcie kontrolowanych badań klinicznych; związek przyczynowy z zastosowaniem leku Viagra® ODT jest niepewny. Wskazano działania niepożądane, które miały prawdopodobny związek z zastosowaniem leku. Nie wskazano jednakże lekkich działań niepożądanych. Nie wymieniono również działań niepożądanych, których zgłoszenia były zbyt nieprecyzyjne, aby miały znaczenie.

Ogólne: obrzęk twarzy, reakcje fotowrażliwości, szok, astenia, ból, nagłe upadki, ból brzucha, nagłe urazy.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: dławica piersiowa, blok AV, migrena, hipotensja ortostatyczna, niedokrwienie mięśnia sercowego, zakrzepica naczyń mózgu, nagłe zatrzymanie serca, zaburzenia wyników EKG, kardiomiopatia.

Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: glosyt, kolit, dysfagia, zapalenie żołądka, zapalenie żołądka i jelit, zapalenie przełyku, zapalenie jamy ustnej, zaburzenia wyników testów wątrobowych, krwawienie z odbytu, zapalenie dziąseł.

Ze strony układu krwiotwórczego i chłonnego: anemia, leukopenia.

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: pragnienie, obrzęk, podagra, niestabilny cukrzyca, hiperglikemia, obrzęki obwodowe, hiperurykemia, hipoglikemia, hipernatremia.

Zaburzenia ze strony układu mięśniowo-szkieletowego: artretyzm, artroza, zerwanie ścięgna, zapalenie ścięgna, ból kości, miastenia, zapalenie torebki stawowej.

Zaburzenia ze strony układu nerwowego: ataksja, neuralgia, neuropatia, parestezje, drżenie, zawroty głowy, depresja, bezsenność, nieprawidłowe sny, obniżenie odruchów.

Zaburzenia ze strony układu oddechowego: astma, duszność, zapalenie krtani, zapalenie gardła, zapalenie zatok, zapalenie oskrzeli, zwiększone ślinienie, nasilenie kaszlu.

Zaburzenia ze strony skóry: pokrzywka, opryszczka, swędzenie, potliwość, owrzodzenia skóry, kontaktowe zapalenie skóry, odłuszczające zapalenie skóry.

Specyficzne uczucia: nagłe zmniejszenie lub utrata słuchu, ból w uszach, krwotok do oka, zaćma, suchość oczu.

Zaburzenia ze strony układu moczowo-płciowego: zapalenie pęcherza, nikturia, zwiększona częstotliwość oddawania moczu, powiększenie gruczołów mlekowych, nietrzymanie moczu, zaburzenia ejakulacji, obrzęk narządów płciowych, anorgazmia.

Doświadczenie po wprowadzeniu na rynek. Poniżej wymienione działania niepożądane zostały wykryte po wprowadzeniu leku na rynek. Ponieważ zgłaszane są one dobrowolnie, a liczba osób w populacji jest nieznana, nie zawsze można wiarygodnie oszacować ich częstość ani ustalić związek przyczynowy z ekspozycją na lek. Te działania niepożądane zostały wzięte pod uwagę ze względu na następujące czynniki: nasilenie, częstość zgłaszania, brak wyraźnej alternatywnej przyczyny oraz kombinację tych wszystkich czynników.

Zjawiska sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe. Zgłaszano poważne zjawiska sercowo-naczyniowe, mózgowo-naczyniowe i naczyniowe, w tym krwotok mózgowy, krwotok podpajęczynówkowy i wewnątrz mózgowy oraz krwotok płucny, które były powiązane czasowo z zastosowaniem leku Viagra® ODT. U większości pacjentów, choć nie wszystkich, występowały czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Zgłaszano, że wiele z tych zjawisk wystąpiło podczas lub bezpośrednio po aktywności seksualnej, a kilka zjawisk wystąpiło bezpośrednio po zastosowaniu leku Viagra® ODT bez aktywności seksualnej. Inne zjawiska wystąpiły w ciągu kilku godzin lub dni po zastosowaniu leku Viagra® ODT i aktywności seksualnej. Nie można ustalić, czy te zjawiska są związane z zastosowaniem leku, z aktywnością seksualną, z istniejącymi czynnikami ryzyka, z kombinacją tych czynników czy z innymi czynnikami.

Układ krwionośny i chłonny: kryz wazookluzyjny. W małym badaniu z przedwczesnym zakończeniem stosowania leku Revatio (syldenafil) u pacjentów z pierwotną nadciśnieniem płucnym wtórnym do anemii sierpowatej, po zastosowaniu syldenafila częściej zgłaszano wystąpienie kryzów wazookluzyjnych wymagających hospitalizacji niż po zastosowaniu placebo. Kliniczne znaczenie tych informacji dla pacjentów stosujących lek Viagra® ODT w celu leczenia dysfunkcji erekcyjnej jest nieznane.

Układ nerwowy: lęk, przejściowa globalna amnezja.

Specyficzne uczucia.

Słuch. Po wprowadzeniu leku na rynek zgłaszano przypadki nagłego zmniejszenia lub utraty słuchu powiązane czasowo z zastosowaniem leku Viagra® ODT. W niektórych przypadkach zgłaszano obecność stanów medycznych i innych czynników, które mogły odgrywać rolę w rozwoju działań niepożądanych ze strony słuchu. W wielu przypadkach brak informacji o dalszym leczeniu medycznym. Nie można określić, czy te zjawiska są bezpośrednio związane z zastosowaniem leku Viagra® ODT, z istniejącymi czynnikami ryzyka utraty słuchu, z kombinacją tych czynników czy z innymi czynnikami.

Wzrok: tymczasowa utrata wzroku, zaczerwienienie oczu, pieczenie w oku, zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, obrzęk siatkówki, choroby naczyń siatkówki lub krwotok, odwarstwienie ciała szklistego.

Po wprowadzeniu leku na rynek rzadko zgłaszano przypadki niezatokowej przedniej ischemicznej neuropatii nerwu wzrokowego, która jest przyczyną obniżenia wzroku, w tym trwałej utraty wzroku, powiązane czasowo z zastosowaniem inhibitorów PDE5, w tym leku Viagra® ODT. U wielu pacjentów, choć nie wszystkich, występowały anatomiczne lub naczyniowe czynniki ryzyka rozwoju niezatokowej przedniej ischemicznej neuropatii nerwu wzrokowego, w tym (ale nie ograniczając się wyłącznie do nich): niski stosunek średnicy wydrążenia do tarczy nerwu wzrokowego (zastój tarczy nerwu wzrokowego), wiek powyżej 50 lat, nadciśnienie, choroby tętnic wieńcowych, hiperlipidemia i palenie tytoniu. Nie można określić, czy te zjawiska są bezpośrednio związane z zastosowaniem inhibitorów PDE5, z istniejącymi anatomicznymi lub naczyniowymi czynnikami ryzyka, z kombinacją tych wszystkich czynników czy z innymi czynnikami.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Pozwala to na ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego z zastosowaniem tego leku. Lekarze powinni zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią.

Nie wymaga specjalnych warunków przechowywania.

Opakowanie.

Po 2 lub po 4 tabletki w blistrze; po 1 blisterze w pudełku kartonowym.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent.

Fareva Amboise / Fareva Amboise.

Miejsce produkcji i adres siedziby producenta.

Zone Industrielle, 29 route des Industries, 37530 Poce-sur-Cisse, Francja /
Zone Industrielle, 29 route des Industries, 37530 Poce-sur-Cisse, France.