Vanatex An

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU Vanatex An

Skład:

Substancje czynne: amlodypina jako amlodypiny maleinian, walzartan, hydrochlorotiazyd;

1 tabletka pokryta powłoką filmową zawiera amlodypiny jako amlodypiny maleinian 5 mg lub 10 mg, walzartanu 160 mg, hydrochlorotiazydu 12,5 mg;

Substancje pomocnicze:

jądro: celuloza mikrokryształyczna, crospowidon (typ A), dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny, stearynian magnezu;

obudowa: hipromeloza 2910, dwutlenek tytanu (E 171), tlenek żelaza żółty (E 172), tlenek żelaza czerwony (E 172), makrogol 6000.

Postać leku. Tabletki pokryte powłoką filmową.

Główne właściwości fizykochemiczne:

tabletki pokryte powłoką filmową, 5 mg/160 mg/12,5 mg: owalne, dwuwypukłe, białe lub prawie białe tabletki pokryte powłoką filmową; po podzieleniu tabletka ma jądro białe lub prawie białe;

tabletki pokryte powłoką filmową, 10 mg/160 mg/12,5 mg: owalne, dwuwypukłe, żółte tabletki pokryte powłoką filmową; po podzieleniu tabletka ma jądro białe lub prawie białe.

Grupa farmakoterapeutyczna. Antagoniści angiotensyny II, inne kombinacje. Walzartan, amlodypina i hydrochlorotiazyd. Kod ATC C09D X01.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Lek Vanatex An zawiera trzy leki przeciwhypertensyjne o uzupełniających się mechanizmach kontroli ciśnienia tętniczego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym: amlodypina należy do klasy antagonistów kanałów wapniowych, walzartan – do klasy antagonistów angiotensyny II, a hydrochlorotiazyd – do klasy diuretyków tiazydowych. Kombinacja tych trzech składników charakteryzuje się wzajemnie uzupełniającym się działaniem przeciwhypertensyjnym.

Amlodypina

Amlodypina, składnik leku Vanatex An, hamuje przekroczoną migrację jonów wapnia do mięśni serca i mięśni gładkich naczyń. Mechanizm działania przeciwhypertensyjnego amlodypiny polega na bezpośrednim rozluźnieniu mięśni gładkich naczyń, co prowadzi do obniżenia oporu naczyń obwodowych i ciśnienia tętniczego.

W dawkach terapeutycznych amlodypina powoduje u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym rozszerzenie naczyń, co prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i stojącej. Obniżenie to nie jest towarzyszone wyraźnymi zmianami częstości skurczów serca ani poziomu katecholamin we krwi podczas długotrwałego stosowania.

Stężenie w osoczu koreluje z efektem zarówno u młodych pacjentów, jak i u osób starszych.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i prawidłową funkcją nerek amlodypina w dawkach terapeutycznych prowadzi do zmniejszenia oporu naczyń nerkowych i zwiększenia szybkości filtracji kłębuszkowej (GFR) oraz efektywnego przepływu osocza przez nerki bez zmiany frakcji filtracji lub proteinurii.

Walzartan

Walzartan jest doustnie aktywnym, silnym i specyficznym antagonistą receptorów angiotensyny II (ARA II). Działa selektywnie na podtyp receptorów AT1, odpowiedzialnych za znane efekty angiotensyny II.

Zażywanie walzartanu przez pacjentów z nadciśnieniem tętniczym prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego bez wpływu na częstość pulsu.

U większości pacjentów po jednorazowym doustnym podaniu leku hipotensyjny efekt rozpoczyna się w ciągu 2 godzin, a maksymalne obniżenie ciśnienia tętniczego osiągane jest w ciągu 4–6 godzin. Działanie przeciwhypertensyjne utrzymuje się przez 24 godziny po podaniu leku. Przy powtarzalnym stosowaniu maksymalne obniżenie ciśnienia tętniczego (przy wszystkich schematach dawkowania) osiągane jest zwykle w ciągu 2–4 tygodni.

Hydrochlorotiazyd

Miejscem działania diuretyków tiazydowych są głównie kanaliki zdylowane nerek. Wykazano, że w korze nerek występują receptory o wysokiej powinowactwie, które są głównym centrum wiązania diuretyków tiazydowych i hamowania transportu NaCl w kanalikach zdylowanych. Mechanizm działania tiazydów polega na hamowaniu przenośników Na+Cl–, prawdopodobnie poprzez konkurencję o centra Cl–, co z kolei wpływa na mechanizm resorpcji elektrolitów: bezpośrednio zwiększa wydalanie sodu i chloru w przybliżenie do równoważnego stopnia oraz pośrednio, dzięki efektowi moczopędnemu, zmniejsza objętość osocza krwi, co prowadzi do wzrostu aktywności reniny we krwi, sekrecji aldosteronu i wydalania potasu z moczem oraz obniżenia stężenia potasu w surowicy krwi.

Nieczerniakowy rak skóry (NCRK)

Dane epidemiologiczne wskazują na skumulowaną zależność dawka-odpowiedź między ekspozycją na hydrochlorotiazyd a rozwojem NCRK. Jedno badanie obejmowało 71 533 przypadki raka podstawnokomórkowego (w tym 1 430 833 osoby z grupy kontrolnej) i 8 629 przypadków raka płaskokomórkowego (w tym 172 462 osoby z grupy kontrolnej). Wysokie dawkowanie hydrochlorotiazydu (≥ 50000 mg skumulowane) było związane ze skorygowanym stosunkiem szans (OR) 1,29 (95 % CI: 1,23–1,35) dla raka podstawnokomórkowego i 3,98 (95 % CI: 3,68–4,31) dla raka płaskokomórkowego. Zależność dawka-odpowiedź obserwowano zarówno w przypadku raka podstawnokomórkowego, jak i raka płaskokomórkowego. Inne badanie wykazało możliwy związek między rakiem warg a stosowaniem hydrochlorotiazydu: 633 przypadki raka warg porównano z 63 067 grupami kontrolnymi populacji, stosując strategię wyboru ryzyka. Zależność dawka-odpowiedź została wykazana ze skorygowanym OR 2,1 (95 % CI: 1,7–2,6), wzrastającym do OR 3,9 (3,0–4,9) przy wysokiej dawce (~ 25000 mg) i OR 7,7 (5,7–10,5) przy najwyższej dawce (~ 100000 mg).

Inne: podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Przeprowadzono dwa duże randomizowane badania kontrolowane ONTARGET (badanie trwające do osiągnięcia punktu końcowego, badające działanie telmisartanu oddzielnie i w połączeniu z ramiprilem) oraz VA NEPHRON-D (badanie nefropatii cukrzycowej prowadzone przez Departament Spraw Weteranów), w których badano jednoczesne stosowanie inhibitora enzymu konwertującego angiotensynę (IEK) z ARA II.

Badanie ONTARGET prowadzono u pacjentów z wywiadem chorób sercowo-naczyniowych lub mózgowonaczyniowych lub cukrzycą typu 2 z objawami uszkodzenia narządów docelowych. Badanie VA NEPHRON-D prowadzono u pacjentów z cukrzycą typu 2 i nefropatią cukrzycową.

Badania te nie wykazały istotnego korzystnego wpływu na funkcje nerek i/lub układ sercowo-naczyniowy oraz poziom śmiertelności, jednocześnie odnotowano zwiększone ryzyko hiperkaliemii, ostrego uszkodzenia nerek i/lub hipotensji tętniczej w porównaniu z monoterapią. Ze względu na podobne właściwości farmakodynamiczne te wyniki są również istotne dla innych inhibitorów IEK i ARA II.

Z tego powodu jednoczesnego stosowania inhibitorów IEK i ARA II nie zaleca się pacjentom z nefropatią cukrzycową (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

Ponadto przeprowadzono badanie ALTITUDE (badanie działania aliskirenu u pacjentów z cukrzycą typu 2, w którym punktami końcowymi były zmiany funkcji serca, układu krążenia i nerek), w którym oceniano korzyści wynikające z dodania aliskirenu do standardowej terapii (inhibitora IEK lub ARA II) u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłymi chorobami nerek, chorobami sercowo-naczyniowymi lub chorobami obu typów. Badanie zostało przedwcześnie zakończone z powodu zwiększonego ryzyka niekorzystnych wyników. Śmiertelność z przyczyn chorób sercowo-naczyniowych i udar mózgu obserwowano znacznie częściej w grupie terapii z dodatkiem aliskirenu niż w grupie placebo; ponadto działania niepożądane, w tym poważne (hiperkaliemia, hipotensja tętnicza i zaburzenia funkcji nerek), występowały częściej w grupie aliskirenu niż w grupie placebo.

Farmakokinetyka.

Liniowość

Amlodypina, walzartan i hydrochlorotiazyd wykazują liniową farmakokinetykę.

Amlodypina/walzartan/hydrochlorotiazyd

Po doustnym podaniu leku Vanatex An zdrowym dorosłym ochotnikom maksymalne stężenie (Cmax) amlodypiny, walzartanu i hydrochlorotiazydu w osoczu krwi osiągane było odpowiednio w ciągu 6–8 godzin, 3 godzin i 2 godzin. Szybkość i objętość absorpcji amlodypiny, walzartanu i hydrochlorotiazydu po podaniu leku Vanatex An są podobne do wartości obserwowanych po podaniu jego składników jako oddzielnych leków.

Amlodypina

Absorpcja. Po doustnym podaniu amlodypiny w dawkach terapeutycznych Cmax osiągane było w ciągu 6–12 godzin. Biologiczna dostępność wynosiła 64–80 %. Spożycie pokarmu nie wpływa na biodostępność amlodypiny.

Rozkład. Objętość rozkładu wynosi około 21 l/kg. Badania in vitro amlodypiny wykazały, że około 97,5 % leku znajdującego się w krwi obiegowej wiąże się z białkami osocza krwi.

Biodegradacja. Amlodypina jest intensywnie (około 90 %) metabolizowana w wątrobie do nieaktywnych metabolitów.

Eliminacja. Amlodypina jest usuwana z osocza krwi dwuetapowo, okres półtrwania eliminacji wynosi około 30–50 godzin. Stan równowagi w osoczu krwi osiągany jest po stałym stosowaniu przez 7–8 dni. 10 % pierwotnej amlodypiny i 60 % jej metabolitów wydzielane jest z moczem.

Walzartan

Absorpcja. Po doustnym podaniu walzartanu jego Cmax osiągane jest w ciągu 2–4 godzin. Średnia absolutna biodostępność wynosi 23 %. Spożycie pokarmu zmniejsza pole pod krzywą farmakokinetyczną „stężenie-czas” (AUC) walzartanu o około 40 %, a Cmax – o około 50 %, choć około 8 godzin po podaniu stężenie walzartanu jest podobne w grupach przyjmujących lek na czczo i po posiłku. Jednakże takie zmniejszenie AUC nie wiąże się z klinicznie istotnym zmniejszeniem efektu terapeutycznego, dlatego walzartan można stosować niezależnie od spożycia pokarmu.

Rozkład. Objętość rozkładu walzartanu w stanie równowagi po wstrzyknięciu dożylnym wynosi około 17 litrów, co wskazuje na brak intensywnego rozkładu walzartanu. Walzartan silnie wiąże się z białkami surowicy krwi (94–97 %), głównie z albuminami surowicy krwi.

Biodegradacja. Walzartan nie jest znacząco przekształcany, ponieważ tylko około 20 % dawki wydzielane jest w postaci metabolitów. W osoczu krwi zidentyfikowano metabolit hydroksylowy w niskich stężeniach (mniej niż 10 % AUC walzartanu). Metabolit ten jest farmakologicznie nieaktywny.

Eliminacja. Walzartan wydzielany jest głównie z kałem (około 83 % dawki) i moczem (około 13 % dawki), głównie w niezmienionej formie. Po wstrzyknięciu dożylnym klirens osoczowy walzartanu wynosi około 2 l/godz, a klirens nerkowy – 0,62 l/godz (około 30 % całkowitego klirensu). Okres półtrwania walzartanu wynosi 6 godzin.

Hydrochlorotiazyd

Absorpcja. Absorpcja hydrochlorotiazydu po doustnym podaniu zachodzi szybko (czas do osiągnięcia maksymalnego stężenia (Tmax) wynosi około 2 godziny). Wzrost średniego AUC jest liniowy i proporcjonalny do dawki w zakresie terapeutycznym. Nie obserwuje się zmian kinetyki hydrochlorotiazydu przy powtarzalnym stosowaniu, a kumulacja była minimalna przy dawkowaniu raz dziennie. Jednoczesne spożycie z posiłkiem powodowało zarówno wzrost, jak i spadek systemowej dostępności hydrochlorotiazydu w porównaniu z przyjmowaniem na czczo. Siła tych efektów jest niewielka i ma niewielkie znaczenie kliniczne. Absolutna biodostępność hydrochlorotiazydu po doustnym podaniu wynosi 60–80 %.

Rozkład. Widoczna objętość rozkładu wynosi 4–8 l/kg. Hydrochlorotiazyd krążący we krwi wiąże się z białkami osocza krwi (40–70 %), głównie z albuminami surowicy krwi. Hydrochlorotiazyd gromadzi się również w erytrocytach w stężeniu 1,8 razy wyższym niż w osoczu krwi.

Biodegradacja. Hydrochlorotiazyd wydzielany jest w niezmienionej formie.

Eliminacja. Ponad 95 % wchłoniętej dawki wydzielane jest w niezmienionej formie z moczem. Klirens nerkowy obejmuje filtrację pasywną i sekrecję aktywną w kanalikach nerkowych. Okres półtrwania wynosi 6–15 godzin.

Osobne grupy pacjentów

Dzieci (do 18 roku życia)

Brak danych dotyczących farmakokinetyki u dzieci.

Pacjenci w wieku starszym (65 lat i więcej)

Tmax amlodypiny jest podobne u młodych pacjentów i pacjentów w wieku starszym. U pacjentów w wieku starszym klirens amlodypiny ma tendencję do obniżenia, co prowadzi do wzrostu AUC i okresu półtrwania. Średni systemowy wskaźnik AUC walzartanu jest wyższy o 70 % u pacjentów w wieku starszym niż u młodszych pacjentów, dlatego należy ostrożnie zwiększać dawkę u pacjentów w wieku starszym.

AUC walzartanu jest nieco wyższe u pacjentów w wieku starszym w porównaniu z młodszy pacjentami, ale nie ma to znaczenia klinicznego.

Ograniczone dane wskazują na obniżenie systemowego klirensu hydrochlorotiazydu zarówno u zdrowych ochotników w wieku starszym, jak i u pacjentów w wieku starszym z nadciśnieniem tętniczym w porównaniu z młodszy zdrowymi ochotnikami.

Ponieważ trzy składniki leku są jednakowo dobrze tolerowane przez młodych pacjentów i pacjentów w wieku starszym, zaleca się standardowy schemat dawkowania.

Zaburzenia funkcji nerek

Zaburzenia funkcji nerek nie wpływają istotnie na farmakokinetykę amlodypiny. Jak oczekiwano, dla leku, którego klirens nerkowy stanowi tylko 30 % całkowitego klirensu osoczowego, nie zaobserwowano związku między funkcją nerek a AUC walzartanu. Dlatego pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek o lekkim i umiarkowanym stopniu ciężkości mogą stosować lek w standardowej dawce początkowej.

Zaburzenia funkcji wątroby

U pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby klirens amlodypiny jest obniżony, co prowadzi do wzrostu wskaźnika AUC o około 40–60 %. U pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby o lekkim i umiarkowanym stopniu ciężkości AUC walzartanu jest średnio dwa razy wyższe niż u dorosłych ochotników (pogrupowanych według wieku, płci i masy ciała). Lek należy przepisywać z ostrożnością pacjentom z chorobami wątroby.

Kombinacja amlodypina/walzartan/hydrochlorotiazyd nie była badana pod kątem genotoksyczności i kancerogenności, ponieważ nie zaobserwowano oznak interakcji między tymi lekami, które są dostępne na rynku od długiego czasu. Jednak amlodypina, walzartan i hydrochlorotiazyd były badane indywidualnie pod kątem genotoksyczności i kancerogenności, po czym uzyskano wyniki negatywne.

Dane kliniczne.

Wskazania.

Leczenie nadciśnienia tętniczego u dorosłych pacjentów z ciśnieniem tętniczym skutecznie kontrolowanym za pomocą kombinacji amlodypiny, walzartanu i hydrochlorotiazydu stosowanych jako trzy oddzielne leki lub jako dwa leki, z których jeden jest lekiem kombinowanym.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na substancje czynne, inne sulfonamidy, pochodne dihydropirydyny lub którąkolwiek substancję pomocniczą leku.

• Ciąża lub planowanie ciąży (patrz rozdział „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

• Zaburzenia funkcji wątroby, ciroza żółciowa lub cholestaza.

• Ciężkie zaburzenia funkcji nerek (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²), anuria, jak również dializa.

• Jednoczesne stosowanie leku Vanatex An z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²).

• Utrwalona hipokaliemia, hiponatremia, hiperkalcemia, objawowa hiperurykemia.

• Ciężka hipotensja.

• Szok (w tym szok kardiogenny).

• Przeszkoda odpływu z lewej komory (np. przerostowa kardiomiopatia zwężająca, ciężki zwężenie aorty).

• Hemodynamicznie niestabilna niewydolność serca po ostrym zawałcie mięśnia sercowego.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Badania interakcji leku Vanatex An z innymi lekami nie były prowadzone. W tabeli 1 przedstawiono wyłącznie informacje o interakcjach znane dla każdej substancji czynnej stosowanej oddzielnie.

Należy jednak pamiętać, że lek Vanatex An może nasilać działanie hipotensyjne innych leków przeciwhypotensyjnych.

Tabela 1

Podwójna blokada RAAS za pomocą inhibitorów ACE, ARA II lub aliskirenem

Dane kliniczne wykazały, że podwójna blokada RAAS poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, ARA II lub aliskirenu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, takich jak hipotensja tętnicza, hiperkaliemia i zaburzenia funkcji nerek (w tym ostra niewydolność nerek), w porównaniu z monoterapią lekiem oddziałującym na RAAS.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania.

Bezpieczeństwo i skuteczność amlodypiny w zespole nadciśnieniowym nie były badane.

Pacjenci z niedoborem sodu i odwodnieniem

Hipotensja ortostatyczna, w tym hipotensja ortostatyczna, obserwowano u 1,7% pacjentów stosujących maksymalną dawkę leku Vanatex An (10 mg/320 mg/25 mg), w porównaniu do 1,8% pacjentów stosujących walsartan/hydrochlorotiazyd (320 mg/25 mg), 0,4% pacjentów stosujących amlodypinę/walsartan (10 mg/320 mg) oraz 0,2% pacjentów stosujących hydrochlorotiazyd/amlodypinę (25 mg/10 mg) w badaniu kontrolowanym z udziałem pacjentów z umiarkowaną lub ciężką niepowikłaną nadciśnieniem tętniczym.

U pacjentów z niedoborem soli i/lub odwodnieniem, którzy stosują diuretyki w wysokich dawkach, może wystąpić objawowa hipotensja tętnicza po rozpoczęciu stosowania leku Vanatex An, dlatego zaleca się korygowanie takiego stanu przed zastosowaniem tego leku lub dokładne obserwowanie pacjenta na początku leczenia.

W przypadku wystąpienia wyrażonej hipotensji tętniczej podczas stosowania leku Vanatex An, pacjent powinien zostać ułożony w pozycji poziomej z podniesionymi kończynami dolnymi i, w razie potrzeby, podać wlew dożylny z roztworem fizjologicznym. Leczenie może być kontynuowane po ustabilizowaniu ciśnienia tętniczego.

Zmiany stężenia elektrolitów w surowicy krwi

Amlodypina/walsartan/hydrochlorotiazyd

W badaniu kontrolowanym leku Vanatex An efekt przeciwstawny walsartanu 320 mg i hydrochlorotiazydu 25 mg na poziom potasu w surowicy krwi w przybliżeniu równoważy się u wielu chorych. U innych pacjentów jeden lub więcej efektów może być dominujących.

Należy okresowo sprawdzać poziom elektrolitów w surowicy krwi, aby wykryć możliwy dysbalans elektrolitowy.

Okresowe oznaczanie poziomu elektrolitów i potasu w surowicy krwi należy przeprowadzać w odpowiednich odstępach czasu w celu zapobiegania możliwemu dysbalansowi elektrolitowemu, szczególnie u pacjentów z takimi czynnikami ryzyka jak zaburzenia funkcji nerek, leczenie innymi lekami oraz dysbalans elektrolitowy w wywiadzie.

Walsartan

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z preparatami zawierającymi potas, diuretykami zatrzymującymi potas, zamiennikami soli zawierającymi potas lub innymi lekami, które mogą podnosić poziom potasu (np. heparyną). W razie potrzeby należy monitorować poziom potasu.

Hydrochlorotiazyd

Zgłaszano rozwój hipokaliemii podczas leczenia diuretykami tiazydowymi, w tym hydrochlorotiazydem.

Stosowanie leku Vanatex An należy rozpoczynać dopiero po skorygowaniu hipokaliemii i wszelkiej współistniejącej hipomagnezemii. Diuretyki tiazydowe mogą prowadzić do wystąpienia hipokaliemii lub nasilenia istniejącej hipokaliemii, dlatego należy stosować je ostrożnie u pacjentów z chorobami obejmującymi utratę potasu, takimi jak nefropatia z utratą soli i stan przednerkowy (kardiogenny) zaburzenia funkcji nerek. Jeśli podczas terapii hydrochlorotiazydem rozwija się hipokaliemia, stosowanie leku Vanatex An należy przerwać do trwałej korekty bilansu potasu.

Leczenie diuretykami tiazydowymi, w tym hydrochlorotiazydem, wiąże się z rozwojem hiponatremii i alkalozą hipochlorymiczną lub z nasileniem istniejącej hiponatremii. Obserwuje się hiponatremię towarzyszącą objawom neurologicznym (nudności, postępująca dezorientacja, apatia). Leczenie hydrochlorotiazydem należy rozpoczynać dopiero po skorygowaniu istniejącej hiponatremii. W przypadku ciężkiej lub szybkiej hiponatremii podczas stosowania leku Vanatex An należy przerwać jego stosowanie do normalizacji stężenia sodu. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, nasilają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii. Stosowanie diuretyków tiazydowych zmniejsza wydalanie wapnia, co może prowadzić do hiperkalcemii.

Wszystkim pacjentom stosującym diuretyki tiazydowe należy okresowo monitorować poziom elektrolitów, szczególnie potasu, sodu i magnezu.

Zaburzenia funkcji nerek

Diuretyki tiazydowe mogą przyspieszyć azotemię u pacjentów z przewlekłymi chorobami nerek.

Podczas stosowania leku Vanatex An zaleca się okresowe monitorowanie poziomu potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. Lek ten jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, anurią oraz u pacjentów poddawanych dializie.

Nie ma potrzeby dostosowywania dawki leku Vanatex An u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek od lekkich do umiarkowanych (GFR ≥ 30 ml/min/1,73 m²).

Stenoza tętnicy nerkowej

Lek Vanatex An należy stosować z ostrożnością w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z jedno- lub obustronną stenozą tętnicy nerkowej lub stenozą tętnicy jedynego nerki, ponieważ może dojść do wzrostu poziomu mocznika i kreatyniny w surowicy krwi.

Przeszczepienie nerki

Do tej pory nie ma informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku Vanatex An u pacjentów, u których niedawno przeprowadzono przeszczepienie nerki.

Zaburzenia funkcji wątroby

Walsartan jest głównie wydalany w postaci niezmienionej z żółcią. Okres półtrwania amlodypiny wydłuża się, a wartość AUC wzrasta u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby; zalecenia dotyczące dawkowania nie są dostępne. Dla pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby lekkiego i umiarkowanego stopnia ciężkości, które nie towarzyszy cholestaza, maksymalna zalecana dawka walsartanu wynosi 80 mg. Z tego powodu lek Vanatex An nie jest wskazany dla tej grupy pacjentów.

Angioedema.

Obserwowano obrzęk Quinckego, w tym obrzęk krtani i fałdów głолосztokowych, które mogą prowadzić do obturacji dróg oddechowych, i/lub obrzęk twarzy, warg, gardła i/lub języka u pacjentów stosujących walsartan. Niektórzy z tych pacjentów mieli w wywiadzie obrzęk Quinckego po stosowaniu innych leków, w tym inhibitorów ACE. W przypadku wystąpienia obrzęku Quinckego stosowanie leku Vanatex An należy natychmiast przerwać, ponowne stosowanie nie jest zalecane.

Angioedema jelit

Zgłaszano angioedemę jelit u pacjentów otrzymujących leczenie antagonistami receptorów angiotensyny II, w tym walsartanem (patrz sekcja „Efekty niepożądane”). U tych pacjentów obserwowano ból brzucha, nudności, wymioty i biegunkę. Objawy ustępują po przerwaniu stosowania antagonistów receptorów angiotensyny II. Jeśli zdiagnozowano angioedemę jelit, należy przerwać stosowanie walsartanu i rozpocząć odpowiednie monitorowanie do całkowitego ustąpienia objawów.

Niewydolność serca i choroby tętnic wieńcowych/stan po przebytym zawałach mięśnia sercowego

Ze względu na hamowanie układu RAA u pacjentów z podwyższoną wrażliwością mogą wystąpić zaburzenia funkcji nerek. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których funkcja nerek może zależeć od aktywności układu RAA, leczenie inhibitorami ACE i antagonistami receptorów angiotensyny II prowadzi do oligurii i/lub postępującej azotemii (rzadko) z ostrą niewydolnością nerek i/lub skutkiem śmiertelnym. O podobnych wynikach zgłaszano w odniesieniu do walsartanu. Ocena pacjentów z niewydolnością serca lub po przebytym zawałach mięśnia sercowego zawsze powinna obejmować ocenę funkcji nerek.

W długoterminowym, placebo-kontrolowanym badaniu amlodypiny (PRAISE-2) u pacjentów z niewydolnością serca nieiszemicznego pochodzenia klasy III i IV według klasyfikacji NYHA (New York Heart Association), przy stosowaniu amlodypiny częstotliwość wystąpień obrzęku płuc była wyższa, pomimo niewielkiej różnicy w pojawianiu się lub nasileniu niewydolności serca w porównaniu z placebo.

Pacjentom z przewlekłą niewydolnością serca blokery kanałów wapniowych, w tym amlodypina, należy stosować z ostrożnością, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego i skutku śmiertelnego.

Zaleca się ostrożne stosowanie leku Vanatex An, szczególnie w maksymalnej dawce – 10 mg/320 mg/25 mg, pacjentom z niewydolnością serca i chorobami tętnic wieńcowych, ponieważ dane dotyczące stosowania leku w tej grupie pacjentów są ograniczone.

Stenoza zastawek aortalnej i mitralnej

Tak jak przy stosowaniu innych leków rozszerzających naczynia, lek należy przepisywać z szczególną ostrożnością pacjentom ze stenozą zastawek aortalnej i mitralnej niskiego stopnia.

Ciąża

Leczenia ARA II nie należy rozpoczynać w czasie ciąży. Jeśli kontynuacja terapii ARA II jest konieczna, pacjentki planujące zajście w ciążę powinny przejść na leczenie alternatywnymi lekami przeciwnadciśnieniowymi, które mają ustalony profil bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku zajścia w ciążę leczenie ARA II należy natychmiast przerwać i, w razie potrzeby, rozpocząć terapię alternatywną.

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie należy leczyć antagonistem angiotensyny II walsartanem, ponieważ u nich nie jest aktywny układ renina-angiotensyna. Dlatego lek Vanatex An nie jest zalecany dla tej grupy pacjentów.

Uogólnione stwardnienie zystemowe

Zgłaszano, że diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorotiazyd, nasilają lub aktywują przebieg uogólnionego stwardnienia zystemowego.

Inne zaburzenia metaboliczne

Diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorotiazyd, mogą zmieniać tolerancję na glukozę i podnosić poziom cholesterolu, trójglicerydów i kwasu moczowego w surowicy krwi. Może wystąpić potrzeba dostosowania dawki insuliny lub doustnych leków hipoglikemicznych u pacjentów z cukrzycą.

Ponieważ lek Vanatex An zawiera hydrochlorotiazyd, jest przeciwwskazany w przypadku ogólnoustrojowej hiperurikemii. Hydrochlorotiazyd może podnosić poziom kwasu moczowego w surowicy krwi w wyniku obniżenia klirensu kwasu moczowego i może powodować nasilenie hiperurikemii oraz nagłą podagę u wrażliwych pacjentów.

Tiazydy mogą osłabiać wydalanie wapnia z moczem i powodować okresowe i nieznaczne podwyższenie poziomu wapnia w surowicy krwi przy braku znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Stosowanie leku Vanatex An należy przerwać, jeśli podczas leczenia rozwija się hiperkalcemia. Podczas leczenia tiazydami należy okresowo kontrolować poziom wapnia w surowicy krwi. Wyrażona hiperkalcemia może wskazywać na ukrytą nadczynność przytarczyc. Należy przerwać stosowanie tiazydów przed wykonaniem testów funkcji gruczołów przytarczyc.

Wrażliwość na światło

Zgłaszano przypadki reakcji fotouczulenia podczas stosowania diuretyków tiazydowych. Jeśli reakcje fotouczulenia wystąpią podczas przyjmowania leku Vanatex An, zaleca się przerwanie leczenia. Jeśli ponowne stosowanie diuretyku jest konieczne, zaleca się ochronę odsłoniętych części ciała przed promieniami słonecznymi lub sztucznym promieniowaniem ultrafioletowym.

Wypływ do choroidy, ostre krótkowzroczność i wtórna zamkniętostanowa jaskra

Leki zawierające sulfonamidy lub pochodne sulfonamidów mogą wywoływać reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do wypływu do choroidy z defektem pola widzenia, przemijającego krótkowzroczności i ostrej zamkniętostanowej jaskry. Objawy obejmują nagły początek obniżenia ostrości wzroku lub ból oka i zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia stosowania leku.

Nieleczona ostra zamkniętostanowa jaskra może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Głównym leczeniem jest jak najszybsze przerwanie stosowania leków. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, może być konieczne zastosowanie leków lub zabiegów operacyjnych. Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej zamkniętostanowej jaskry może być uczulenie na sulfonamid lub penicylinę w wywiadzie.

Ogólne

Lek należy przepisywać z ostrożnością pacjentom, u których wcześniej obserwowano nadwrażliwość na inne ARA II. Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd są bardziej prawdopodobne u pacjentów z alergią i astmą.

Pacjenci w podeszłym wieku (65 lat i więcej)

Zaleca się ostrożne, w tym częste monitorowanie ciśnienia tętniczego, przepisywanie leku Vanatex An pacjentom w podeszłym wieku, szczególnie w maksymalnych dawkach 10 mg/320 mg/25 mg, ponieważ dane dotyczące stosowania leku w tej grupie pacjentów są ograniczone.

Podwójna blokada układu RAA

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, ARA II lub aliskireny zwiększa ryzyko hipotensji tętniczej, może prowadzić do zwiększenia liczby przypadków hipotensji tętniczej, hiperkaliemii i zaburzeń funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek).

Z tego powodu jednoczesna blokada układu RAA przez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, ARA II lub aliskireny nie jest zalecana.

Jeśli jednoczesna blokada układu RAA jest konieczna, powinna być przeprowadzana pod ścisłym nadzorem specjalisty i przy stałym monitorowaniu funkcji nerek, poziomu elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i ARA II nie jest zalecane pacjentom z nefropatią cukrzycową.

Nieczerniakowy rak skóry

Zwiększone ryzyko nieczerniakowego raka skóry (gruźlicy podstawnej i gruźlicy płaskokomórkowej) ze wzrostem skumulowanej dawki hydrochlorotiazydu obserwowano w dwóch badaniach epidemiologicznych opartych na Duńskim Krajowym Rejestrze Raka. Fotouczulenie wywołane przez hydrochlorotiazyd może być potencjalnym mechanizmem rozwoju nieczerniakowego raka skóry.

Pacjenci przyjmujący hydrochlorotiazyd powinni być poinformowani o ryzyku nieczerniakowego raka skóry. Takich pacjentów należy regularnie badać pod kątem nowych zmian skórnych i natychmiast informować o wszelkich podejrzanych zmianach skóry. Możliwe są środki zapobiegawcze mające na celu minimalizację ryzyka rozwoju raka skóry, takie jak ograniczenie oddziaływania promieni słonecznych i promieni ultrafioletowych oraz stosowanie odpowiedniej ochrony w przypadku ekspozycji na światło słoneczne. Podejrzane zmiany skórne należy natychmiast zbadać, w tym badania histologiczne biopsji. Stosowanie hydrochlorotiazydu należy również przeanalizować u pacjentów z wywiadem nieczerniakowego raka skóry.

Ostra toksyczność oddechowa

Podczas leczenia hydrochlorotiazydem zgłaszano bardzo rzadkie, ciężkie przypadki ostrej toksyczności oddechowej, które czasem przechodziły w zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc może się rozwinąć w ciągu minut lub godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Objawy wstępne obejmują duszność, gorączkę, pogorszenie funkcji płuc. W takich okolicznościach stosowanie hydrochlorotiazydu należy przerwać i zastosować odpowiednie leczenie. Nie należy przepisywać hydrochlorotiazydu pacjentom z wywiadem ARDS po stosowaniu hydrochlorotiazydu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Amlodypina

Badania dotyczące bezpieczeństwa stosowania amlodypiny w czasie ciąży nie były prowadzone. W badaniach na zwierzętach obserwowano toksyczność rozrodczą przy stosowaniu wysokich dawek. Stosowanie w czasie ciąży zaleca się tylko wtedy, gdy nie ma bezpieczniejszego leku alternatywnego i gdy choroba stanowi większe ryzyko dla ciężarnej i płodu.

Walsartan

Lek jest przeciwwskazany w czasie ciąży i u kobiet planujących zajście w ciążę. Jeśli potwierdzono ciążę podczas stosowania tego leku, jego stosowanie należy natychmiast przerwać i, w razie potrzeby, zastąpić innym lekiem dozwolonym w czasie ciąży.

Hydrochlorotiazyd

Doświadczenie stosowania hydrochlorotiazydu w czasie ciąży, szczególnie w I trymestrze, jest ograniczone. Dane uzyskane w badaniach na zwierzętach są niewystarczające.

Hydrochlorotiazyd przenika przez łożysko. Farmakologiczny mechanizm działania hydrochlorotiazydu pozwala przypuszczać, że stosowanie tego leku w II i III trymestrze ciąży może zaburzać przepływ krwi przez łożysko i prowadzić do pojawienia się reakcji u płodu i noworodka, takich jak żółtaczka, zaburzenia równowagi elektrolitowej i trombocytopenia, a także może być związane z innymi efektami niepożądanymi obserwowanymi u dorosłych.

Amlodypina/walsartan/hydrochlorotiazyd

Nie ma doświadczenia w stosowaniu leku Vanatex An u kobiet w ciąży. Na podstawie dostępnych danych dotyczących składników leku jego stosowanie jest przeciwwskazane.

Okres karmienia piersią

Amlodypina wydzielana jest do mleka matki. Część dawki matki otrzymywana przez niemowlę szacowana była z zakresu międzykwartylowego 3–7%, maksymalnie 15%. Wpływ amlodypiny na niemowlę jest nieznany. Brak informacji dotyczącej stosowania walsartanu w czasie karmienia piersią. Hydrochlorotiazyd wykrywany jest w mleku matki w niewielkich ilościach. Tiazydy w wysokich dawkach, które powodują silny efekt moczopędny, mogą utrudniać produkcję mleka matki.

Stosowanie leku Vanatex An jest przeciwwskazane w czasie karmienia piersią.

Plodność

Nie ma badań klinicznych związanych z zastosowaniem Vanatexu An dotyczących płodności.

Walsartan

Walsartan nie miał żadnego szkodliwego wpływu na funkcję rozrodczą samców lub samic szczurów przy dawkach doustnych do 200 mg/kg/dzień. Dawkę tę 6-krotnie przekracza maksymalną zalecaną dawkę dla człowieka, obliczoną w mg/m² (obliczenia zakładają doustną dawkę 320 mg na dobę dla pacjenta o masie ciała 60 kg).

Amlodypina

U niektórych pacjentów przyjmujących blokery kanałów wapniowych odnotowano odwracalne zmiany biochemiczne główki plemników. Dane kliniczne są niewystarczające co do potencjalnego wpływu amlodypiny na płodność. W jednym badaniu na szczurach wykazano niekorzystny wpływ na męską płodność.

Zdolność wpływania na szybkość reakcji przy kierowaniu pojazdami lub innymi mechanizmami.

U pacjentów stosujących lek Vanatex An może wystąpić zawroty głowy lub uczucie osłabienia po przyjęciu leku, dlatego powinni oni brać to pod uwagę podczas kierowania pojazdami i pracy z potencjalnie niebezpiecznymi mechanizmami.

Amlodypina może słabo lub umiarkowanie wpływać na zdolność kierowania pojazdami lub pracy z innymi mechanizmami. Jeśli pacjenci podczas stosowania amlodypiny odczuwają zawroty głowy, ból głowy, zmęczenie lub nudności, ich reakcje mogą być zaburzone.

Sposób stosowania

Vanatex An można stosować niezależnie od przyjmowania posiłków. Tabletki należy połykać całe, popijając wodą, o tej samej porze dnia, najlepiej rano.

Dawkowanie

Zalecana dawka leku Vanatex An – 1 tabletka na dobę, najlepiej przyjmować rano.

Przed przejściem na stosowanie leku Vanatex An stan pacjenta należy kontrolować niezmienionymi dawkami monopreparatów, które są stosowane jednocześnie. Dawka Vanatexu An powinna zależeć od dawek poszczególnych składników kombinacji stosowanych w momencie zmiany leku.

Maksymalna zalecana dawka leku Vanatex An – 10 mg/320 mg/25 mg.

Osobne grupy pacjentów

Zaburzenia funkcji nerek

Ponieważ do składu leku wchodzi hydrochlorotiazyd, lek Vanatex An jest przeciwwskazany u pacjentów z anurią i ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek (GFR < 30 ml/min/1,73 m²).

Nie ma potrzeby dostosowywania dawki u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek od lekkich do umiarkowanych.

Zaburzenia funkcji wątroby

Ponieważ do składu leku wchodzi walsartan, lek Vanatex An jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby. Pacjentom z zaburzeniami funkcji wątroby od lekkich do umiarkowanych, które nie towarzyszy cholestaza, maksymalna zalecana dawka walsartanu wynosi 80 mg, dlatego lek Vanatex An nie jest wskazany dla tej grupy pacjentów. Pacjentom z zaburzeniami funkcji wątroby od lekkich do umiarkowanych zalecenia dotyczące dawkowania amlodypiny nie są ustalone. Przy przekształcaniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z zaburzeniami funkcji wątroby na Vanatex An należy stosować najniższą dostępną dawkę amlodypiny.

Niewydolność serca i choroby tętnic wieńcowych

Doświadczenie stosowania leku Vanatex An, szczególnie w maksymalnych dawkach, u pacjentów z niewydolnością serca i chorobami tętnic wieńcowych jest ograniczone. Zaleca się ostrożne stosowanie leku Vanatex An, szczególnie maksymalnej dawki 10 mg/320 mg/25 mg, pacjentom z niewydolnością serca i chorobami tętnic wieńcowych.

Pacjenci w podeszłym wieku (65 lat i więcej)

Zaleca się ostrożne, w tym częste monitorowanie ciśnienia tętniczego, przepisywanie leku Vanatex An, szczególnie maksymalnej dawki 10 mg/320 mg/25 mg, pacjentom w podeszłym wieku, ponieważ dane dotyczące stosowania leku w tej grupie pacjentów są ograniczone. Przy przekształcaniu pacjentów w podeszłym wieku na Vanatex An należy stosować najniższą dostępną dawkę amlodypiny.

Populacja pediatryczna

Nie ma odpowiednich danych dotyczących stosowania leku Vanatex An u pacjentów z populacji pediatrycznej (dzieci poniżej 18 roku życia) wskazanych z powodu nadciśnienia tętniczego.

Dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leku u dzieci nie są ustalone, dlatego nie stosuje się go pacjentom tej grupy wiekowej.

Przedawkowanie.

Objawy

Nie ma danych dotyczących przedawkowania leku Vanatex An. Głównym objawem przedawkowania może być wyrażona hipotensja tętnicza z zawrotami głowy. Przedawkowanie amlodypiny może prowadzić do wyrażonej wazodylatacji naczyń obwodowych i, być może, do tachykardii odruchowej. Zgłaszano wyrażoną i potencjalnie przedłużoną hipotensję ogólnoustrojową, w tym wstrząs z końcem śmiertelnym.

Rzadko zgłaszano niekardiogenny obrzęk płuc jako następstwo przedawkowania amlodypiny, który może objawiać się opóźnionym początkiem (24-48 godzin po przyjęciu) i wymaga sztucznej wentylacji płuc. Wczesne działania resuscytacyjne (w tym nadmiar płynów) w celu utrzymania perfuzji i wyrzutu serca mogą być czynnikami wywołującymi.

Leczenie

Amlodypina/walsartan/hydrochlorotiazyd

Klinicznie wyrażona hipotensja tętnicza przy przedawkowaniu leku Vanatex An wymaga aktywnej pomocy układu sercowo-naczyniowego, w tym częstego monitorowania funkcji serca i układu oddechowego, utrzymania kończyn dolnych w pozycji podniesionej, kontroli objętości krwi krążącej i diurezy. Leki zwężające naczynia mogą być stosowane w celu przywrócenia tonusu naczyń i ciśnienia tętniczego, o ile nie ma przeciwwskazań do ich stosowania. Wewnątrzżylne podanie glukonianu wapnia może być skuteczne w odwróceniu efektów blokady kanałów wapniowych.

Amlodypina

Jeśli od przyjęcia leku minęło niewiele czasu, należy rozważyć indukcję wymiotów lub przemywanie żołądka. Po podaniu węgla aktywowanego zdrowym ochotnikom bezpośrednio lub 2 godziny po przyjęciu amlodypiny, wchłanianie amlodypiny znacznie się obniżało.

Niewielkie prawdopodobieństwo, że amlodypina jest usuwana podczas hemodializy.

Walsartan

Niewielkie prawdopodobieństwo, że walsartan jest usuwany podczas hemodializy.

Hydrochlorotiazyd

Przedawkowanie hydrochlorotiazydu towarzyszy niedoborowi elektrolitów (hipokaliemia, hipochloremia) i hipowolemii w wyniku nadmiernego działania moczopędnego. Najczęstsze objawy przedawkowania to nudności i senność. Hipokaliemia może prowadzić do skurczów mięśni i/lub nasilenia arytmii związanej z jednoczesnym stosowaniem glikozydów naparstnicy lub niektórych leków przeciwaregularnych.

Poziom, do którego hydrochlorotiazyd jest usuwany podczas hemodializy, nie jest ustalony.

Działania niepożądane.

Profil bezpieczeństwa stosowania leku Vanatex An, przedstawiony poniżej, opiera się na badaniach klinicznych preparatu oraz znanym profilu bezpieczeństwa jego poszczególnych składników: amlodypiny, walosartanu i hydrochlorothiazidu.

Podsumowanie profilu bezpieczeństwa

Bezpieczeństwo stosowania Vanatexu An oceniano przy maksymalnej dawce 10 mg/320 mg/25 mg w ramach kontrolowanego, krótkoterminowego (8 tygodni) badania klinicznego z udziałem 2271 pacjentów, z których 582 otrzymywało walosartan w połączeniu z amlodypiną i hydrochlorothiazidem. Działania niepożądane były zazwyczaj łagodne i przemijające oraz rzadko wymagały przerwania terapii. W tym kontrolowanym badaniu klinicznym najczęstszymi przyczynami przerwania terapii związanymi z zastosowaniem Vanatexu An były zawroty głowy i hipotensja tętnicza (0,7%).

W 8-tygodniowym kontrolowanym badaniu klinicznym nie zaobserwowano żadnych istotnych nowych lub nieoczekiwanych działań niepożądanych podczas stosowania terapii potrójnej w porównaniu z znanymi efektami monoterapii lub terapii podwójnej składnikami preparatu.

W 8-tygodniowym kontrolowanym badaniu klinicznym zmiany parametrów laboratoryjnych obserwowane podczas stosowania leku Vanatex An były nieznaczne i odpowiadały farmakologicznemu mechanizmowi działania środków stosowanych w monoterapii. Obecność walosartanu w kombinacji potrójnej osłabia efekt hipokaliemizujący hydrochlorothiazidu.

Działania niepożądane, przedstawione w tabeli 2 według klas układów narządów (MedDRA) i częstości występowania, odnoszą się do leku Vanatex An (amlodypina/walosartan/hydrochlorothiazid) oraz osobno do amlodypiny, walosartanu i hydrochlorothiazidu:

bardzo często (≥1/10); często (od ≥1/100 do <1/10); nieczęsto (od ≥1/1 000 do <1/100); rzadko (od ≥1/10 000 do <1/1 000); bardzo rzadko (<1/10 000); częstość nieznana (niemożliwe do ustalenia na podstawie dostępnych danych).

Tabela 2

*Silniejsze powiązanie z cholestazą.

Rak skóry niemelanocytarny: na podstawie dostępnych danych badań epidemiologicznych obserwuje się zależność skumulowaną dawka-odpowiedź między stosowaniem hydrochlorothiazidu a rozwojem NMSC.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w opakowaniu pierwotnym w temperaturze nie wyższej niż 30 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 7 tabletów powlekanych powłoką, w blistrze; 2 blistery w pudełku tekturowym.

Po 14 tabletów powlekanych powłoką, w blistrze; 1 lub 2 blistery w pudełku tekturowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. Zakład Farmaceutyczny „POLPHARMA” S.A.

Pharmaceutical Works „POLPHARMA” S.A.

Siedziba producenta oraz adres miejsca wykonywania działalności.

ul. Pelplińska 19, 83-200, Starogard Gdański, Polska
19, Pelplinska Str., 83-200 Starogard Gdanski, Poland.