INSTRUKCJA dot. stosowania leku Tenzokard

Skład:

substancje czynne: amlodipine, indapamide;

1 kapsułka zawiera:

6,935 mg amidopinu biezylanu, co odpowiada 5 mg amidopinu, oraz 1,5 mg indapamidu,

lub 13,870 mg amidopinu biezylanu, co odpowiada 10 mg amidopinu, oraz 1,5 mg indapamidu;

substancje pomocnicze:

dla tabletek amidopinu: laktoza, monohydrat; celuloza mikrokryształowa; crospovidon; stearynian magnezu; dwutlenek krzemu, bezwodny koloidalny;

dla tabletek indapamidu: laktoza, monohydrat; hydroksypropylo-metyloceluloza K4M; povidon; hydroksypropylo-metyloceluloza E6; dwutlenek tytanu (E 171); stearynian magnezu; polietylenoglikol 6000 (makrogol 6000); tlenek żelaza (E 172); dwutlenek krzemu, bezwodny koloidalny;

skorupka kapsułki (ciało i kapturk): żelatyna; woda; dwutlenek tytanu (E 171).

Postać farmaceutyczna. Twarda kapsułka z modyfikowanym uwalnianiem.

Główne właściwości fizykochemiczne: nieprzezroczyste, twarde żelatynowe kapsułki białego lub prawie białego koloru, zawierające dwie tabletki amidopinu białego lub prawie białego koloru oraz jedną tabletkę indapamidu pokrytą powłoką filmową, żółto-brązowego koloru.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Blokerów kanałów wapniowych i diuretyki. Amidopin i diuretyki. Kod ATC C08G A02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania

Indapamid – to pochodna sulfonamidów z pierścieniem indolowym, farmakologicznie spokrewniona z diuretykami tiazydopodobnymi, działającą poprzez hamowanie resorpcji sodu w odcinku korowym nerek. Powoduje to zwiększenie wydalania sodu i chlorków z moczem oraz w mniejszym stopniu potasu i magnezu, co prowadzi do zwiększenia diurezy i wywiera działanie przeciwciśnieniowe.

Amlodypina – to inhibitor napływu jonów wapnia z grupy dihydropirydyn (bloker wolnych kanałów wapniowych lub antagonist jonów wapnia), który przeszkadza w napływie jonów wapnia przez błonę komórkową do mięśni gładkich mięśnia sercowego i naczyń. Mechanizm działania przeciwciśnieniowego amlodypiny polega na zdolności rozluźniania mięśni gładkich naczyń.

Efekty farmakodynamiczne

Badania kliniczne II i III fazy wykazały, że stosowanie indapamidu jako monoterapii wywołuje efekt przeciwciśnieniowy trwający 24 godziny. Ten efekt występuje w dawkach, w których właściwości moczopędne są minimalne. Działanie przeciwciśnieniowe indapamidu związane jest z poprawą elastyczności tętnic, obniżeniem oporu naczyń drobnych oraz ogólnego obwodowego oporu naczyniowego. Indapamid zmniejsza przerost lewej komory serca.

W przypadku przekroczenia zalecanej dawki efekt terapeutyczny diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych nie wzrasta, natomiast liczba działań niepożądanych rośnie. W przypadku braku efektu leczenia nie należy zwiększać dawki.

Dodatkowo w trakcie krótko-, średnio- i długoterminowych badań z udziałem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wykazano, że indapamid:

nie wpływa na metabolizm lipidów (triglicerydów, lipoprotein o niskiej i wysokiej gęstości);
nie wpływa na metabolizm węglowodanów, nawet u chorych na cukrzycę z nadciśnieniem tętniczym.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym stosowanie amlodypiny 1 raz dziennie zapewnia klinicznie istotne obniżenie ciśnienia tętniczego przez 24 godziny zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej. Ze względu na powolny początek działania amlodypiny jej stosowanie nie prowadzi do ostrej hipotensji. Stosowanie amlodypiny nie było związane z wystąpieniem żadnych metabolicznych działań niepożądanych ani zmian poziomu lipidów w osoczu krwi, dlatego może być stosowana pacjentom z astmą, podagrą oraz chorym na cukrzycę.

Farmakokinetyka.

Jednoczesne stosowanie indapamidu i amlodypiny nie zmienia ich farmakokinetyki w porównaniu z ich oddzielnym stosowaniem.

Indapamid

Indapamid 1,5 mg dostępny jest w formie dawkowej z przedłużonym uwalnianiem, zapewnionym dzięki systemowi matrycowemu, w którym rozłożona jest substancja czynna, umożliwiając równomierne i przedłużone uwalnianie indapamidu.

Wchłanianie

Indapamid uwalniany z tabletki szybko i całkowicie wchłania się w przewodzie pokarmowym. Spożycie pokarmu nieco zwiększa szybkość wchłaniania, ale nie wpływa na ilość wchłoniętej substancji czynnej. Maksymalne stężenie we krwi osiągane jest około 12 godzin po jednorazowym doustnym podaniu. Powtarzane podawanie zmniejsza wahania poziomu indapamidu we krwi między dwoma dawkami. Istnieje zmienność wewnątrzosobnicza.

Rozkład

Stopień wiązania indapamidu z białkami osocza krwi wynosi 79 %. Okres półtrwania wynosi od 14 do 24 godzin (średnio 18 godzin). Stężenie stacjonarne osiągane jest po 7 dniach. Powtarzane podawanie nie prowadzi do kumulacji.

Wydalanie

Wydalanie odbywa się głównie z moczem (70 % dawki) i kałem (22 %) w postaci nieaktywnych metabolitów.

Pacjenci z wysokim ryzykiem

U pacjentów z niewydolnością nerek parametry farmakokinetyczne nie zmieniają się.

Amlodypina

Amlodypina dostępna jest w formie dawkowej z natychmiastowym uwalnianiem.

Wchłanianie, rozkład, wiązanie z białkami osocza krwi

Po doustnym podaniu w dawkach terapeutycznych amlodypina jest dobrze wchłaniana, maksymalne stężenie we krwi osiągane jest po 6–12 godzinach. Biodostępność absolutna wynosi 64–80 %. Objętość rozkładu wynosi około 21 l/kg. Badania in vitro wykazały, że około 97,5 % krążącej amlodypiny wiąże się z białkami osocza krwi. Spożycie pokarmu nie wpływa na biodostępność amlodypiny.

Biotransformacja/wydalanie

Okres półtrwania amlodypiny w osoczu krwi wynosi około 35–50 godzin, co odpowiada jednorazowej dawce dobowej. Amlodypina jest intensywnie metabolizowana w wątrobie do nieaktywnych metabolitów, wydalana z moczem w niezmienionej postaci (10 %) oraz w postaci metabolitów (60 %).

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby

Dane kliniczne dotyczące stosowania amlodypiny u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby są ograniczone. U pacjentów z niewydolnością wątroby klirens amlodypiny jest obniżony, co prowadzi do wydłużenia okresu półtrwania oraz zwiększenia pola pod krzywą farmakokinetyczną „stężenie-czas” (AUC) o około 40–60 %.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Czas osiągnięcia maksymalnego stężenia amlodypiny w osoczu krwi u osób w podeszłym wieku i u młodszych pacjentów jest taki sam. U chorych w podeszłym wieku obserwuje się tendencję do obniżenia klirensu amlodypiny, co prowadzi do zwiększenia AUC i okresu półtrwania. U osób z niewydolnością serca zwiększenie AUC i okresu półtrwania było oczekiwane dla badanej grupy wiekowej pacjentów.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów wymagających leczenia indapamidem i amlodypiną w dawkach dostępnych w postaciach leku o stałym składzie.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancje czynne, inne sulfonamidy, pochodne dihydropirydyny lub na którąkolwiek ze substancji pomocniczych leku;
niewydolność nerek ciężkiego stopnia (klirens kreatyniny < 30 ml/min);
encefalopatia wątrobowa lub ciężkie zaburzenia funkcji wątroby;
hipokaliemia;
okres karmienia piersią;
ciężka hipotensja;
wstrząs (w tym kardiogenny);
obturacja odpływu z lewej komory serca (np. ciężki zwężenie aorty);
niewydolność serca z niestabilną hemodynamiką po ostrym zawałcie mięśnia sercowego.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Interakcje związane z indapamidem

Kombinacje niezalecane

Lit

Możliwe podwyższenie stężenia litu we krwi z rozwojem objawów przedawkowania przypominających objawy stosowania diety bezsodowej (zmniejszona wydzielanie litu z moczem). Jednakże, jeśli zastosowanie diuretyku jest konieczne, należy starannie monitorować stężenie litu we krwi i dostosować dawkę diuretyku.

Kombinacje wymagające ostrożności

Leki mogące wywołać napadowe tachyarytmie komorowe typu „torsade de pointes”:

leki przeciwarytmiczne klasy IА (chinidyna, hydrochinidyna, dysopyramid);
leki przeciwarytmiczne klasy III (amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutilid, bretylium);
niektóre leki przeciwpsychotyczne:
- fenotiazyny (chloropromazyna, tiameprazyna, lewomeprazyna, tiorydazyna, trifluoperazyna);
- benzamidy (amisulpryd, sulpiryd, sultopryd, tiapryd);
- butyrofenony (dromerydol, haloperidol);
- inne leki przeciwpsychotyczne (np. pimozyd);
inne leki: beprydyl, cizapryd, difemanil, erytromycyna dożylne, halofantryna, mizolastyna, pentamidyna, sparfloksacyna, moxifloksacyna, winokamin dożylne, metadon, astemizol, terfenadyna.

Zwiększa się ryzyko wystąpienia arytmi komorowych, w tym napadowej tachyarytmii komorowej typu „torsade de pointes” (hipokaliemia jest czynnikiem ryzyka). Przed zastosowaniem takiej kombinacji należy sprawdzić obecność hipokaliemii i w razie potrzeby skorygować poziom potasu. Należy monitorować stan kliniczny pacjenta, poziom elektrolitów we krwi i wykonywać monitorowanie EKG. W przypadku hipokaliemii należy stosować leki niepowodujące napadowej tachyarytmii komorowej typu „torsade de pointes”.

Nieprzesteroidealne leki przeciwzapalne (NLPZ) (stosowane systemowo), w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 oraz kwas acetylosalicylowy w dużych dawkach (≥ 3 g na dobę)

W czasie jednoczesnego stosowania możliwe osłabienie działania przeciwciśnieniowego indapamidu. U pacjentów odwodnionych zwiększa się ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek (obniżenie filtracji kłębuszkowej). Przed rozpoczęciem leczenia należy przywrócić równowagę wodno-elektrolitową i sprawdzić funkcję nerek.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)

W przypadku niedoboru sodu leczenie inhibitorami ACE może spowodować nagłą hipotensję tętniczą i/lub ostrą niewydolność nerek (szczególnie u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej).

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których wcześniejsza terapia diuretykiem doprowadziła do niedoboru sodu, należy:

3 dni przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami ACE przerwać stosowanie diuretyku, a następnie, jeśli konieczne, wznowić jego przyjmowanie;
albo rozpocząć stosowanie inhibitora ACE od niskiej dawki początkowej z stopniowym jej zwiększaniem.

U pacjentów z niewydolnością serca zastoinową należy rozpocząć stosowanie inhibitora ACE od minimalnej dawki, ewentualnie po zmniejszeniu dawki współistniejącego diuretyku wydalającego potas.

We wszystkich przypadkach należy monitorować funkcję nerek (stężenie kreatyniny we krwi) w pierwszych tygodniach leczenia inhibitorami ACE.

Inne związki mogące wywołać hipokaliemię: amfoterycyna B dożylne, gliko- i mineralokortykosteroidy (stosowane systemowo), tetrakosaktyd, leki przeczyszczające działające pobudzająco na perystaltykę

Zwiększa się ryzyko wystąpienia hipokaliemii (efekt addytywny). Należy monitorować poziom potasu we krwi i w razie potrzeby korygować. Szczególnie należy pamiętać o tym w przypadku jednoczesnego leczenia glikozydami naparstnicy. Zalecane są leki przeczyszczające nie działające pobudzająco na perystaltykę.

Leki naparstnicy

Obniżenie poziomu potasu we krwi sprzyja nasileniu efektów toksycznych leków naparstnicy. Należy kontrolować poziom potasu we krwi i EKG, a także w razie potrzeby przeanalizować terapię.

Baklofen

Zwiększa się działanie przeciwciśnieniowe. Na początku leczenia należy przywrócić równowagę wodną pacjenta i kontrolować funkcję nerek.

Allopurinol

Jednoczesne stosowanie z indapamidem może prowadzić do zwiększenia częstości występowania reakcji nadwrażliwości na allopurinol.

Kombinacje wymagające uwagi

Diuretyki zatrzymujące potas (amilorid, spironolakton, triamteren)

Mimo racjonalności przepisania tej kombinacji niektórym pacjentom, możliwe wystąpienie hipokaliemii lub hiperkaliemii (szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek lub z cukrzycą). Należy kontrolować poziom potasu we krwi, prowadzić monitorowanie EKG i w razie potrzeby przeanalizować terapię.

Metformina

Zwiększa się ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej wywołanej metforminą, spowodowanej możliwym rozwojem niefunkcjonalnej niewydolności nerek związaną z zastosowaniem diuretyków, szczególnie pętlowych. Nie należy przepisywać metforminy, jeśli stężenie kreatyniny we krwi przekracza 15 mg/l (135 µmol/l) u mężczyzn i 12 mg/l (110 µmol/l) u kobiet.

Środki kontrastowe jodowe

W przypadku odwodnienia spowodowanego stosowaniem diuretyków zwiększa się ryzyko rozwoju ostrej niewydolności nerek, szczególnie przy zastosowaniu dużych dawek środków kontrastowych jodowych. Należy przywrócić równowagę wodną przed zastosowaniem środków kontrastowych jodowych.

Antydepresanty imipraminopodobne, leki neuroleptyczne

Zwiększa się działanie przeciwciśnieniowe i ryzyko wystąpienia hipotensji ortostatycznej (efekt addytywny).

Wapń (sole)

Możliwe wystąpienie hiperkalcemii w wyniku obniżenia wydalania wapnia z moczem.

Cyklsporyna, takrolimus

Możliwe podwyższenie stężenia kreatyniny we krwi bez zmiany stężenia krążącej cyklsporyny, nawet przy braku niedoboru wody i sodu.

Kortykosteroidy, tetrakosaktyd (działanie systemowe)

Możliwe osłabienie działania przeciwciśnieniowego (zatrzymanie wody i jonów sodu pod wpływem kortykosteroidów).

Interakcje związane z amlodypiną

Dantrolen (infuzja)

W badaniach na zwierzętach po podaniu wewnątrzniepłyniowym werapamilu i dantrolenu obserwowano migotanie komór serca zakończone śmiercią oraz kolaps kardiowaskularny w połączeniu z hiperkaliemią. U pacjentów skłonnych do wystąpienia złośliwej hipertermii oraz podczas jej leczenia zaleca się unikanie jednoczesnego stosowania blokerów kanałów wapniowych, takich jak amlodypina, ze względu na ryzyko wystąpienia hiperkaliemii.

Grapefruit lub sok grejpfrutowy

Nie zaleca się stosowania amlodypiny razem z grejpfrutem lub sokiem grejpfrutowym, ponieważ u niektórych pacjentów może wzrosnąć biodostępność, co prowadzi do nasilenia działania hipotensyjnego.

Inhibitory CYP3A4

Jednoczesne stosowanie amlodypiny z silnymi lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4 (inhibitory proteazy, azolowe leki przeciwgrzybicze, makrolidy, takie jak erytromycyna lub klaritromycyna, werapamil lub dyltiazem) może prowadzić do istotnego wzrostu stężenia amlodypiny. Te zmiany farmakokinetyczne są klinicznie bardziej wyrażone u pacjentów w podeszłym wieku. Dlatego może być konieczne monitorowanie kliniczne i dostosowanie dawki. Istnieje zwiększony ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej u pacjentów stosujących klaritromycynę w kombinacji z amlodypiną. Takim pacjentom zaleca się staranne obserwowanie.

Induktory CYP3A4

Podczas jednoczesnego stosowania z znanymi induktorami CYP3A4 stężenie amlodypiny we krwi może się zmieniać. Dlatego należy kontrolować ciśnienie tętnicze i dostosować dawkę podczas i po jednoczesnym stosowaniu z induktorami CYP3A4, w szczególności z silnymi induktorami CYP3A4 (np. ryfampicyna, ziele św. Jana (hypericum perforatum)).

Wpływ amlodypiny na inne leki

Działania hipotensyjne amlodypiny potencjują działanie hipotensyjne innych leków o właściwościach przeciwciśnieniowych (efekt addytywny). Badania kliniczne dotyczące interakcji wykazały, że amlodypina nie wpływa na farmakokinetykę atorwastatyny, dигокsyny ani warfaryny.

Takrolimus

Istnieje ryzyko podwyższenia stężenia takrolimusu we krwi przy jednoczesnym stosowaniu z amlodypiną. W celu uniknięcia toksyczności takrolimusu przy współistniejącym stosowaniu z amlodypiną należy kontrolować jego poziom we krwi i w razie potrzeby dostosować dawkę.

Inhibitory mechanistycznego celu rapamycyny (mTOR)

Takie inhibitory mTOR, jak sirolimus, temsirolimus i ewerolimus, są substratami CYP3A. Amlodypina należy do słabych inhibitorów CYP3A. Przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami mTOR amlodypina może nasilać ich działanie.

Cyklsporyna

Badania interakcji cyklsporyny i amlodypiny z udziałem zdrowych ochotników lub innych grup pacjentów, z wyjątkiem pacjentów po przeszczepie nerki, u których obserwowano zwiększenie wahania minimalnego stężenia cyklsporyny (średnio od 0 do 40%), nie były prowadzone. U pacjentów po przeszczepie nerki stosujących amlodypinę należy kontrolować poziom cyklsporyny we krwi i w razie potrzeby zmniejszyć jej dawkę.

Simwastatyna

Zastosowanie amlodypiny w dawce wielokrotnej 10 mg w połączeniu z 80 mg simwastatyny doprowadziło do wzrostu stężenia simwastatyny o 77% w porównaniu z jej stosowaniem jako monoterapii. Pacjentom stosującym amlodypinę należy ograniczyć dawkę simwastatyny do 20 mg na dobę.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania.

Szczególne ostrzeżenia

Encefalopatia wątrobowa

U pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby stosowanie diuretyków tiazydopodobnych może prowadzić do rozwoju encefalopatii wątrobowej, która może postępować do śpiączki wątrobowej, szczególnie w przypadku zaburzeń równowagi elektrolitów. W takiej sytuacji należy natychmiast przerwać stosowanie leku Tenzokard z uwagi na zawartość indapamidu w jego składzie.

Podatność na działanie światła (fotouczulenie)

Podczas stosowania diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych zgłaszano występowanie reakcji fotouczulenia (patrz sekcja „Działania niepożądane”). W przypadku wystąpienia reakcji fotouczulenia zaleca się przerwanie leczenia. Jeśli konieczne jest wznowienie leczenia, zaleca się ochronę narażonych obszarów przed słońcem lub sztucznymi źródłami światła ultrafioletowego.

Środki ostrożności podczas stosowania

Zespół nadciśnieniowy

Nie przeprowadzono badań klinicznych oceniających bezpieczeństwo i skuteczność amlodypiny w zespole nadciśnieniowym.

Równowaga wody i elektrolitów:

Poziom sodu w osoczu

Przed rozpoczęciem leczenia i następnie w regularnych odstępach czasu należy oznaczać stężenie sodu w osoczu. Obniżenie stężenia sodu w osoczu może być początkowo bezobjawowe, dlatego konieczne jest monitorowanie. U pacjentów w podeszłym wieku i u osób cierpiących na marskość wątroby monitorowanie należy prowadzić częściej (patrz sekcje „Przedawkowanie” i „Działania niepożądane”). Każde leczenie diuretykami może powodować hiponatremię, czasem z bardzo poważnymi skutkami. Hiponatremia w połączeniu z hipowolemią może prowadzić do odwodnienia i ortostatycznej hipotensji tętniczej. Towarzysząca utrata jonów chlorkowych może prowadzić do wtórnego kompensacyjnego alkalozy metabolicznej; częstość i nasilenie tego efektu są niewielkie.

Poziom potasu w osoczu

Obniżenie stężenia potasu w osoczu z rozwojem hipokaliemii jest głównym ryzykiem podczas stosowania diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych. Hipokaliemia może być przyczyną zaburzeń mięśniowych. Zgłaszano przypadki rozwoju rabdomiolizy, głównie przy ciężkiej hipokaliemii. Należy zapobiegać rozwojowi hipokaliemii (< 3,4 mmol/l) u pacjentów z wysokim ryzykiem, takich jak osoby w podeszłym wieku, pacjenci niedożywieni i/lub przyjmujący wiele leków, pacjenci z marskością wątroby towarzyszącą obrzękom i wodobrzuszu, pacjenci z chorobą niedokrwienną serca (ChNS) i niewydolnością serca. U takich pacjentów hipokaliemia zwiększa kardiotoxyczność glikozydów naparstnicy i ryzyko wystąpienia arytmii. Pacjenci z wrodzonym lub iatrogennym wydłużeniem odcinka QT należą również do grupy ryzyka. U tych pacjentów hipokaliemia i bradykardia mogą prowadzić do rozwoju ciężkich arytmii, w tym komorowej tachyarytmii typu „pируet”, która może być śmiertelna. We wszystkich powyższych przypadkach konieczna jest częstsza kontrola stężenia potasu w osoczu. Pierwsze oznaczenie stężenia potasu w osoczu należy wykonać w ciągu pierwszego tygodnia leczenia. W przypadku stwierdzenia hipokaliemii należy skorygować stężenie potasu w osoczu. Hipokaliemia stwierdzona przy niskim stężeniu magnezu w surowicy może być oporna na leczenie, jeśli nie przeprowadzi się korekty stężenia magnezu w surowicy.

Magnez w osoczu

Wykazano, że tiazydy i pokrewne im diuretyki, w tym indapamid, zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Działania niepożądane”).

Poziom wapnia w osoczu

Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i prowadzić do niewielkiego i tymczasowego wzrostu stężenia wapnia w osoczu. Hipokalcemia może być związana z niezdiagnozowanym nadczynnością przytarczyc. W takich przypadkach należy przerwać leczenie i zbadać funkcję gruczołów przytarczyc.

Poziom glukozy w osoczu

Z uwagi na zawartość indapamidu w składzie leku kontrola stężenia glukozy w osoczu jest ważna u chorych na cukrzycę, szczególnie przy obecności hipokaliemii.

Niewydolność serca

Pacjentom z niewydolnością serca lek Tenzokard należy przepisywać z ostrożnością. W długotrwałym, placebo-kontrolowanym badaniu z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasy III i IV według klasyfikacji funkcjonalnej New York Heart Association) częstotliwość występowania obrzęku płuc była wyższa przy stosowaniu amlodypiny niż przy placebo. Pacjentom z zastoinową niewydolnością serca antagoniści wapnia, w tym amlodypina, należy przepisywać z ostrożnością, ponieważ zwiększają ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmierci.

Funkcja nerek

Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne są najskuteczniejsze, gdy funkcja nerek nie jest zaburzona lub zaburzenia są niewielkie (stężenie kreatyniny w osoczu < 25 mg/l, tj. 220 µmol/l u dorosłych). U pacjentów w podeszłym wieku stężenie kreatyniny w osoczu należy korygować z uwzględnieniem wieku, masy ciała i płci. Hipowolemia spowodowana utratą wody i sodu w wyniku stosowania diuretyków na początku leczenia wiąże się ze zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej. Może to prowadzić do wzrostu stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu. Ten przemijający zaburzony funkcjonowanie nerek nie ma konsekwencji u pacjentów z normalną funkcją nerek, ale może nasilić istniejącą niewydolność nerek.

Pacjentom z niewydolnością nerek amlodypinę można stosować w dawkach standardowych. Fluktuacje stężenia amlodypiny w osoczu nie zależą od stopnia nasilenia niewydolności nerek. Amlodypina nie poddaje się dializie. Nie przeprowadzono badań oceniających skuteczność kombinacji amlodypina/indapamid u pacjentów z dysfunkcją nerek. U osób z zaburzeniami funkcji nerek dawkę leku należy dobrać zgodnie z zaleceniami dotyczącymi dawkowania każdego składnika stosowanego oddzielnie w monoterapii.

Poziom kwasu moczowego w osoczu

U pacjentów z historią podagrzy istnieje prawdopodobieństwo zwiększenia liczby napadów podagrzy w wyniku wzrostu stężenia kwasu moczowego w osoczu z powodu zawartości indapamidu w preparacie.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby

U pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby obserwuje się wydłużenie okresu półtrwania amlodypiny i wzrost AUC, brak zaleceń dotyczących dawkowania. Dlatego leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najniższej dawki. Lek należy stosować z ostrożnością na początku leczenia i przy zwiększaniu dawki. Nie przeprowadzono celowych badań oceniających skuteczność kombinacji amlodypina/indapamid u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby. Z uwagi na właściwości indapamidu i amlodypiny lek Tenzokard jest przeciwwskazany pacjentom z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby. Pacjentom z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami funkcji wątroby lek Tenzokard należy stosować z ostrożnością.

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjentom w podeszłym wieku lek Tenzokard należy stosować z uwzględnieniem funkcji nerek (patrz sekcje „Farmakokinetyka” i „Sposób stosowania i dawki”).

Wysięk w warstwie naczyniowej, ostre krótkowzroczność i wtórna przesłonowa jaskra

Leki zawierające sulfonamid lub pochodne sulfonamidu mogą wywoływać reakcję idiosynkrazji prowadzącą do wysięku w warstwie naczyniowej, defektu pola widzenia, przemijającego krótkowzroczności i ostrej przesłonowej jaskry. Objawy obejmują nagłe pogorszenie ostrości widzenia lub ból oka i zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia stosowania leku. Nieleczona ostra przesłonowa jaskra może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Podstawowym leczeniem jest natychmiastowe przerwanie stosowania leku. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, może być konieczne zastosowanie leczenia operacyjnego, medycznego lub chirurgicznego. Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej przesłonowej jaskry mogą być uczulenie na sulfonamid lub penicylinę w wywiadzie.

Sportowcy

Sportowcy powinni wziąć pod uwagę, że preparat zawiera substancję czynną, która może spowodować pozytywny wynik testu na dopingu.

Substancje pomocnicze

Ponieważ lek Tenzokard zawiera laktozę, nie należy go przepisywać pacjentom z rzadką, dziedziczną nietolerancją galaktozy, pełnym niedoborem laktozy lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ze względu na wpływ składników kombinowanego leku Tenzokard na przebieg ciąży i karmienie piersią:

stosowanie leku w okresie ciąży nie jest zalecane;
lek jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią.

Ciąża

Ostrzeżenia związane z indapamidem

Brak danych lub dane ograniczone (mniej niż 300 przypadków) dotyczące stosowania indapamidu u kobiet w ciąży. Długotrwałe stosowanie diuretyku tiazydowego w III trymestrze ciąży może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi krążącej (OVK) u ciężarnej i krążenia maciczno-płodowego, co może prowadzić do ischemii płodowo-płacodajnej i opóźnienia rozwoju płodu. Ponadto rzadko u noworodków obserwowano hipoglikemię i trombocytopenię. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego lub pośredniego toksycznego wpływu na funkcję rozrodczą.

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Nie przeprowadzono badań oceniających bezpieczeństwo stosowania amlodypiny u kobiet w ciąży. W badaniach na zwierzętach przy stosowaniu wysokich dawek obserwowano toksyczny wpływ na funkcję rozrodczą.

Karmienie piersią

Ostrzeżenia związane z indapamidem

Dane dotyczące przenikania indapamidu/metabolitów do mleka matki są niewystarczające. Mogą rozwinąć się nadwrażliwość na pochodne sulfonamidu i hipokaliemia. Ryzyko dla noworodków/dzieci nie można wykluczyć. Indapamid należy do diuretyków tiazydopodobnych, których stosowanie w okresie karmienia piersią wiąże się ze zmniejszeniem lub nawet hamowaniem laktacji.

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Amlodypina przenika do mleka matki. Część dawki podanej matce, którą otrzymuje niemowlę, szacowana jest na zakres międzykwartylowy 3–7% z maksimum 15%. Wpływ amlodypiny na niemowlęta jest nieznany.

Plodność

Ostrzeżenia związane z indapamidem

Badania toksyczności rozrodczej wykazały brak wpływu na płodność samców i samic szczurów. Nie przewiduje się wpływu na płodność człowieka.

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

U niektórych pacjentów przy stosowaniu blokerów kanałów wapniowych obserwowano odwracalne zmiany biochemiczne w główce plemnika. Dane kliniczne dotyczące potencjalnego wpływu amlodypiny na płodność są niewystarczające. W jednym z badań na zwierzętach zaobserwowano działania niepożądane wpływające na płodność samców.

Wpływ na zdolność kierowania pojazdami i obsługiwania maszyn.

Lek Tenzokard ma nieznaczny lub umiarkowany wpływ na zdolność kierowania pojazdami i obsługiwania maszyn.

Indapamid

Indapamid nie wpływa na czujność, ale w pojedynczych przypadkach mogą wystąpić różne reakcje związane ze spadkiem ciśnienia tętniczego, szczególnie na początku leczenia lub przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi. W rezultacie zdolność kierowania pojazdami lub pracy z innymi systemami automatycznymi może się pogorszyć.

Amlodypina

Amlodypina może mieć nieznaczny lub umiarkowany wpływ na zdolność kierowania pojazdami i obsługiwania maszyn. Jeśli u pacjentów stosujących amlodypinę wystąpią działania niepożądane, takie jak zawroty głowy, ból głowy, zmęczenie lub nudności, ich reakcje mogą być osłabione. Zaleca się zachowanie ostrożności, szczególnie na początku leczenia.

Sposób stosowania i dawki.

Lek Tenzokard przeznaczony jest do doustnego stosowania.

Zalecana dawka leku to 1 kapsułka jednorazowo na dobę, najlepiej rano przed posiłkiem. Kapsułkę należy połknąć całą, popijając wodą. Maksymalna dawka dzienna – 1 kapsułka (10 mg/1,5 mg).

Stosowanie stałej kombinacji nie jest wskazane do rozpoczęcia terapii.

W razie potrzeby zmiany dawkowania należy przeprowadzić indywidualne dobrać dawkowanie każdego składnika kombinacji.

Grupy pacjentów o szczególnych potrzebach

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”)

W przypadku ciężkiego zaburzenia funkcji nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) leczenie lekiem jest przeciwwskazane. U pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji nerek nie jest wymagana korekta zalecanej dawki.

Pacjenci w wieku podeszłym (patrz sekcje „Farmakokinetyka” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”)

U pacjentów w wieku podeszłym lek Tenzokard należy stosować z uwzględnieniem funkcji nerek.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”)

W przypadku ciężkich zaburzeń funkcji wątroby leczenie lekiem jest przeciwwskazane. U pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji wątroby nie ustalono zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny, dlatego dawkę należy dobrać ostrożnie, rozpoczynając leczenie od najniższej dawki (patrz sekcje „Farmakokinetyka” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania kombinacji amlodypina/indapamid u dzieci nie zostały zbadane. Dane są niedostępne.

Przedawkowanie.

Brak informacji dotyczących przedawkowania kombinacji amlodypina/indapamid u ludzi.

Przedawkowanie przy stosowaniu indapamidu

Objawy

Przy stosowaniu indapamidu w dawkach do 40 mg, co oznacza 27-krotnie przekroczenie dawki terapeutycznej, nie zaobserwowano wpływu toksycznego. Objawy ostrego zatrucia przejawiają się głównie zaburzeniami równowagi wodno-elektrolitowej (hiponatremia, hipokaliemia). Klinicznie może wystąpić nudności, wymioty, hipotensja tętnicza, drgawki, zawroty głowy, senność, dezorientacja, poliuria lub oliguria, co może prowadzić do anurii (w wyniku hipowolemii).

Leczenie

Pierwsza pomoc obejmuje szybkie usunięcie przyjętej substancji poprzez przemywanie żołądka i/lub zastosowanie węgla aktywowanego, a następnie normalizację równowagi wodno-elektrolitowej w warunkach szpitalnych.

Przedawkowanie przy stosowaniu amlodypiny

Dane dotyczące celowego przedawkowania u ludzi są ograniczone.

Objawy

Dostępne dane sugerują, że przyjmowanie bardzo dużych dawek może być związane z nadmierną wazodilatacją obwodową i możliwym wystąpieniem tachykardii odruchowej. Opisywano nasilone, potencjalnie długotrwałe hipotensję ogólnoustrojową, prowadzącą do szoku z letalnym skutkiem. Rzadko opisywano rozwój niekardiogennego obrzęku płuc jako następstwo przedawkowania amlodypiny, który może rozwijać się opóźnionie (po 24–48 godzinach od przyjęcia) i wymagać wentylacji mechanicznej. Czynnikami wyzwalającymi mogą być wczesne działania resuscytacyjne (w tym przetężenie płynem) w celu utrzymania perfuzji i wyrzutu serca.

Leczenie

Klinicznie istotna hipotensja spowodowana przedawkowaniem amlodypiny wymaga aktywnej pomocy kardiologicznej, w tym ciągłego monitorowania czynności serca i funkcji oddechowej, ułożenie pacjenta w pozycji poziomej z uniesieniem kończyn dolnych oraz kontrolę objętości krwi krążącej i diurezę. Podanie wazokonstryktora może być pomocne w przywróceniu tonusu naczyń i ciśnienia tętniczego, o ile nie ma przeciwwskazań do jego stosowania. Wewnątrzwonne podanie glukonianu wapnia może pomóc w złagodzeniu skutków blokady kanałów wapniowych. W niektórych przypadkach może być pomocne przemywanie żołądka. Zastosowanie węgla aktywowanego w ciągu 2 godzin po przyjęciu amlodypiny w dawce 10 mg zmniejsza szybkość jej absorpcji. Ponieważ amlodypina silnie wiąże się z białkami osocza, hemodializa najprawdopodobniej nie przyniesie skutku.

Efekty niepożądane.

Najczęściej przy stosowaniu indapamidu i amlodypiny w monoterapii zgłaszano następujące efekty niepożądane: hipokaliemia, senność, zawroty głowy, ból głowy, zaburzenia wzroku, podwójne widzenie, kołatanie serca, zaczerwienienie skóry, duszność, ból w okolicy brzusznej, nudności, dyspepsja, zmiana rytmu wypróżnień, biegunka, zaparcia, wysypka makularna i plamnicza, obrzęk kostki, skurcze mięśni, obrzęk, zmęczenie i osłabienie.

Podczas leczenia indapamidem i amlodypiną zgłaszano efekty niepożądane z następującą częstością występowania: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (≥ 1/1000, ≤ 1/100); bardzo rzadko (≥ 1/10000, ≤ 1/1000); bardzo rzadko (≤ 1/10000); częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie istniejących danych).

Zakażenia i inwazje: katar (rzadko – amlodypina).

Ze strony układu krwi i układu chłonnego: leukopenia (bardzo rzadko – indapamid, amlodypina), trombocytopenia (bardzo rzadko – indapamid, amlodypina), agranulocytoza (bardzo rzadko – indapamid), anemia aplastyczna (bardzo rzadko – indapamid), anemia hemolityczna (bardzo rzadko – indapamid).

Ze strony układu immunologicznego: nadwrażliwość (bardzo rzadko – amlodypina).

Ze strony przemiany materii i zaburzeń odżywiania: hipokaliemia (często – indapamid (w badaniach klinicznych hipokaliemia (stężenie potasu w osoczu < 3,4 mmol/l) występowała u 10% pacjentów, u 4% pacjentów stężenie potasu w osoczu było < 3,2 mmol/l po 4–6 tygodniach leczenia; po 12 tygodniach terapii średnie obniżenie stężenia potasu w osoczu wynosiło 0,23 mmol/l (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”)), hiperglikemia (bardzo rzadko – amlodypina), hiperkalcemia (bardzo rzadko – indapamid), hiponatremia z hipowolemia* (rzadko – indapamid); hipochloremia (rzadko – indapamid); hipomagnezemia (rzadko – indapamid).

Ze strony psychiki: bezsenność (rzadko – amlodypina), zaburzenia nastroju (w tym lęk) (rzadko – amlodypina), depresja (rzadko – amlodypina), dezorientacja (rzadko – amlodypina).

Ze strony układu nerwowego: senność (często – amlodypina (szczególnie na początku leczenia)), zawroty głowy (często – amlodypina (szczególnie na początku leczenia)), ból głowy (rzadko – indapamid, często – amlodypina (szczególnie na początku leczenia)), drżenie (rzadko – amlodypina), dysgezja (rzadko – amlodypina), omdlenie (częstość nieznana – indapamid, rzadko – amlodypina), hipestezja (rzadko – amlodypina), parestezja (rzadko – indapamid, rzadko – amlodypina), hiperkineza (bardzo rzadko – amlodypina), neuropatia obwodowa (bardzo rzadko – amlodypina), zaburzenia ekstrapiramidowe (zespół ekstrapiramidowy) (częstość nieznana – amlodypina), w przypadku niewydolności wątroby możliwe wystąpienie encefalopatii wątrobowej (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne wskazania stosowania”) (częstość nieznana – indapamid).

Ze strony narządów wzroku: zaburzenia widzenia (częstość nieznana – indapamid, często – amlodypina), podwójne widzenie (często – amlodypina), krótkowzroczność (częstość nieznana – indapamid), ostra zamkniętocięciowa jaskra (częstość nieznana – indapamid), nieostre widzenie (częstość nieznana – indapamid), wypływ w warstwie naczyniowej (częstość nieznana – indapamid).

Ze strony narządów słuchu i przedsionkowego: dźwięki w uszach (rzadko – amlodypina), zawroty głowy (rzadko – indapamid).

Ze strony serca: kołatanie serca (często – amlodypina), zawał mięśnia sercowego (bardzo rzadko – amlodypina), arytmia (w tym bradykardia, tachykardia komorowa, migotanie przedsionków) (bardzo rzadko – indapamid, rzadko – amlodypina), napadowa tachykardia komorowa typu „piruet” (potencjalnie śmiertelna) (częstość nieznana – indapamid (patrz sekcje „Szczególne wskazania stosowania” i „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”)).

Ze strony naczyń: zaczerwienienie skóry (często – amlodypina), hipotensja tętnicza (bardzo rzadko – indapamid, rzadko – amlodypina), zapalenie naczyń (bardzo rzadko – amlodypina).

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy śródpiersia: duszność (często – amlodypina), kaszel (rzadko – amlodypina).

Ze strony przewodu pokarmowego: ból w okolicy brzusznej (często – amlodypina), nudności (rzadko – indapamid, często – amlodypina), wymioty (rzadko – indapamid, amlodypina), dyspepsja (często – amlodypina), zmiana rytmu wypróżnień (często – amlodypina), suchość w ustach (rzadko – indapamid, rzadko – amlodypina), zapalenie trzustki (bardzo rzadko – indapamid, amlodypina), zapalenie żołądka (bardzo rzadko – amlodypina), hiperplazja dziąseł (bardzo rzadko – amlodypina), biegunka (często – amlodypina), zaparcia (rzadko – indapamid, często – amlodypina).

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzowego: zapalenie wątroby (częstość nieznana – indapamid, bardzo rzadko – amlodypina), żółtaczka (bardzo rzadko – amlodypina), zaburzenia funkcji wątroby (bardzo rzadko – indapamid).

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: wysypka makularna i plamnicza (często – indapamid), purpura (rzadko – indapamid, amlodypina), łysienie (rzadko – amlodypina), przebarwienia skóry (rzadko – amlodypina), nadpotliwość (rzadko – amlodypina), swędzenie (rzadko – amlodypina), wysypka (rzadko – amlodypina), egzantema (rzadko – amlodypina), obrzęk naczynioruchowy (bardzo rzadko – indapamid, amlodypina), pokrzywka (bardzo rzadko – indapamid, rzadko – amlodypina), toksyczny epidermalny nekroliz (bardzo rzadko – indapamid, częstość nieznana – amlodypina), zespół Stevensa-Johnsona (bardzo rzadko – indapamid, amlodypina), zakaźna rumień (bardzo rzadko – amlodypina), odparzenia egzofoliacyjne (bardzo rzadko – amlodypina), obrzęk Quinckego (bardzo rzadko – amlodypina), reakcje fotouczulenia (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”) (zgłaszano przypadki reakcji fotouczulenia – indapamid, bardzo rzadko – amlodypina).

Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej: obrzęk kostki (często – amlodypina), artrologia (rzadko – amlodypina), mialgia (rzadko – amlodypina), skurcze mięśni (często – amlodypina), osłabienie mięśni (częstość nieznana – indapamid); rabdomioliza (częstość nieznana – indapamid), ból pleców (rzadko – amlodypina), możliwe nasilenie istniejącego toczenia sięgo rumienia (częstość nieznana – indapamid).

Ze strony nerek i układu moczowego: zaburzenia oddawania moczu (rzadko – amlodypina), nocne oddawanie moczu (rzadko – amlodypina), polakiuria (rzadko – amlodypina), niewydolność nerek (bardzo rzadko – indapamid).

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: zaburzenia erekcji (rzadko – amlodypina), ginekomastia (rzadko – amlodypina).

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu podania: obrzęk (bardzo rzadko – amlodypina), zmęczenie (rzadko – indapamid, często – amlodypina), ból w klatce piersiowej (rzadko – amlodypina), osłabienie (często – amlodypina), ból (rzadko – amlodypina), niedobór samopoczucia (rzadko – amlodypina).

Badania: przyrost masy ciała (rzadko – amlodypina), spadek masy ciała (rzadko – amlodypina), wydłużenie odcinka QT w EKG (patrz sekcje „Szczególne wskazania stosowania” i „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”) (częstość nieznana – indapamid), podwyższenie poziomu glukozy we krwi (konieczność przepisania tych diuretyków powinna być dokładnie rozważona przed przepisaniem pacjentom z podagrą lub cukrzycą) (częstość nieznana – indapamid), podwyższenie poziomu kwasu moczowego we krwi (konieczność przepisania tych diuretyków powinna być dokładnie rozważona przed przepisaniem pacjentom z podagrą lub cukrzycą) (częstość nieznana – indapamid), podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych (częstość nieznana – indapamid, bardzo rzadko** – amlodypina).

*Może prowadzić do odwodnienia i wystąpienia hipotensji ortostatycznej. Towarzysząca utrata jonów chlorkowych może prowadzić do wtórnego alkalozu kompensacyjnego; częstość i nasilenie tego efektu są niewielkie.

**Zazwyczaj w wyniku cholestazy.

Zgłaszanie podejrzewanych efektów niepożądanych

Zgłaszanie podejrzewanych efektów niepożądanych w okresie posrejestracyjnym jest ważne. Pozwala to na ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania leku. Specjaliści w dziedzinie opieki zdrowotnej są zobowiązani zgłaszać wszelkie przypadki podejrzewanych efektów niepożądanych poprzez krajowy system zgłaszania.

Okres ważności.

2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie przekraczającej 25 °C w oryginalnym opakowaniu.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 kapsułek w blisterze, po 3 blisterki w pudełku z tektury.

Lub po 30 kapsułek w słoiku, po 1 słoiku w pudełku z tektury.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

TOV NVF „MIKROCHIM” (odpowiedzialny za wydanie serii, bez kontroli/testowania serii).

AT „Farmak” (odpowiedzialny za produkcję i kontrolę/testowanie serii, bez wydania serii).

Siedziba producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

Ukraina, 01013, miasto Kijów, ul. Budindustrії, bud. 5.

Ukraina, 04080, miasto Kijów, ul. Kyryliwska, 74.

INSTRUKCJA

do stosowania leku

TENZOKARD

(TENSOCARD)

Skład:

substancje czynne: amlodipine, indapamide;

1 kapsułka zawiera:

6,935 mg amlodypiny bazyłianu, co odpowiada 5 mg amlodypiny, oraz 1,5 mg indapamidu,

lub 13,870 mg amlodypiny bazyłianu, co odpowiada 10 mg amlodypiny, oraz 1,5 mg indapamidu;

substancje pomocnicze:

dla tabletek amlodypiny: laktoza monohydrat; celuloza mikrokryształowa; krosplawdon; stearynian magnezu; dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny;

dla tabletek indapamidu: laktoza monohydrat; hydroksypropyloceluloza K4M; powidon; hydroksypropyloceluloza E6; dwutlenek tytanu (E 171); stearynian magnezu; glikol polietylenowy 6000 (makrogol 6000); tlenek żelaza (E 172); dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny;

kapsułka (korpus i pokrywka): żelatyna; woda; dwutlenek tytanu (E 171).

Postać farmaceutyczna. Twarda kapsułka z modyfikowanym uwalnianiem.

Główne właściwości fizykochemiczne: nieprzezroczyste, twarde żelatynowe kapsułki białego lub prawie białego koloru, zawierające dwie tabletki amlodypiny białego lub prawie białego koloru oraz jedną tabletkę indapamidu pokrytą powłoką filmową, żółto-brązowego koloru.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Blokerady kanałów wapniowych i diuretyki. Amlodypina i diuretyki. Kod ATC C08G A02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania

Indapamid to pochodna sulfonamidów z pierścieniem indolowym, farmakologicznie pokrewna diuretykom tiazydopodobnym, działającym poprzez hamowanie resorpcji sodu w odcinku korowym nerek. Powoduje to zwiększenie wydalenia sodu i chlorków z moczem oraz w mniejszym stopniu potasu i magnezu, co prowadzi do zwiększenia diurezy i zapewnia działanie przeciwciśnieniowe.

Amlodypina – inhibitor napływu jonów wapnia z grupy dihydropirydyn (bloker wolnych kanałów wapniowych lub antagonist jonów wapnia), który przeszkadza w transbłonowym napływie jonów wapnia do mięśni gładkich miokardium i naczyń. Mechanizm działania przeciwciśnieniowego amlodypiny polega na jej zdolności do rozluźniania mięśni gładkich naczyń.

Efekty farmakodynamiczne

Badania kliniczne II i III fazy wykazały, że stosowanie indapamidu jako monoterapii zapewnia efekt przeciwciśnieniowy trwający 24 godziny. Ten efekt występuje w dawkach, w których właściwości moczopędne są minimalne. Działanie przeciwciśnieniowe indapamidu związane jest z poprawą elastyczności tętnic, obniżeniem oporu naczyń wieńcowych i ogólnego oporu obwodowego. Indapamid zmniejsza hipertrofię lewej komory.

W przypadku przekroczenia zalecanej dawki nie zwiększa się efekt terapeutyczny diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych, natomiast liczba działań niepożądanych wzrasta. W przypadku braku efektu leczenia nie należy zwiększać dawki.

Ponadto w trakcie krótko-, średnio- i długoterminowych badań z udziałem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wykazano, że indapamid:

nie wpływa na metabolizm lipidów (triglicerydy, lipoproteiny o niskiej i wysokiej gęstości);
nie wpływa na metabolizm węglowodanów, nawet u chorych na cukrzycę z nadciśnieniem tętniczym.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym stosowanie amlodypiny raz na dobę zapewnia klinicznie istotne obniżenie ciśnienia tętniczego przez 24 godziny zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej. Ze względu na powolny początek działania amlodypiny jej stosowanie nie prowadzi do ostrej hipotensji. Stosowanie amlodypiny nie było związane z wystąpieniem żadnych metabolicznych działań niepożądanych ani zmian poziomu lipidów w osoczu krwi, dlatego może być stosowana pacjentom z astmą, dżumą i cukrzycą.

Farmakokinetyka.

Jednoczesne stosowanie indapamidu i amlodypiny nie zmienia ich farmakokinetyki w porównaniu z ich oddzielnym stosowaniem.

Indapamid

Indapamid 1,5 mg występuje w postaci dawkowanej z przedłużonym uwalnianiem, zapewnianym dzięki systemowi matrycowemu, w którym rozłożona jest substancja czynna, umożliwiając równomierne i przedłużone uwalnianie indapamidu.

Wchłanianie

Indapamid uwalniany z tabletki szybko i całkowicie wchłania się w przewodzie pokarmowym. Spożycie pokarmu nieco zwiększa szybkość wchłaniania, ale nie wpływa na ilość wchłoniętej substancji czynnej. Maksymalne stężenie w osoczu krwi osiągane jest około 12 godzin po jednorazowym doustnym podaniu dawki. Powtarzane stosowanie zmniejsza wahania poziomu indapamidu w osoczu krwi między dwoma dawkami leku. Istnieje zmienność wewnątrzosobnicza.

Rozkład

Wiśnięcie indapamidu z białkami osocza krwi wynosi 79 %. Okres półtrwania wynosi od 14 do 24 godzin (średnio – 18 godzin). Stabilny poziom stężenia osiągany jest po 7 dniach. Powtarzane stosowanie nie prowadzi do kumulacji.

Wydalanie

Wydalanie odbywa się głównie z moczem (70 % dawki) i kałem (22 %) w postaci nieaktywnych metabolitów.

Pacjenci grupy wysokiego ryzyka

U pacjentów z niewydolnością nerek parametry farmakokinetyczne nie ulegają zmianie.

Amlodypina

Amlodypina występuje w postaci dawkowanej z natychmiastowym uwalnianiem.

Wchłanianie, rozkład, wiązanie z białkami osocza krwi

Po doustnym podaniu w dawkach terapeutycznych amlodypina jest dobrze wchłaniana, maksymalne stężenie we krwi osiągane jest po 6–12 godzinach. Biologiczna dostępność wynosi 64–80 %. Objętość rozkładu wynosi około 21 l/kg. Badania in vitro wykazały, że około 97,5 % krążącej amlodypiny wiąże się z białkami osocza krwi. Spożycie pokarmu nie wpływa na biologiczną dostępność amlodypiny.

Biotransformacja/wydalanie

Okres półtrwania amlodypiny w osoczu krwi wynosi około 35–50 godzin, co odpowiada jednorazowej dobowej dawce. Amlodypina jest intensywnie metabolizowana w wątrobie do nieaktywnych metabolitów, wydalana z moczem w niezmienionej postaci (10 %) oraz w postaci metabolitów (60 %).

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby

Liczba danych klinicznych dotyczących stosowania amlodypiny u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby jest ograniczona. U pacjentów z niewydolnością wątroby klirens amlodypiny jest obniżony, co prowadzi do wydłużenia okresu półtrwania i powierzchni pod krzywą farmakokinetyczną „stężenie-czas” (AUC) o około 40–60 %.

Stosowanie u osób starszych

Czas osiągnięcia maksymalnego stężenia amlodypiny w osoczu krwi u osób starszych i młodszych pacjentów jest taki sam. U chorych starszych zaobserwowano tendencję do obniżenia klirensu amlodypiny, co prowadzi do zwiększenia AUC i okresu półtrwania. U osób z niewydolnością serca zwiększenie AUC i okresu półtrwania było oczekiwane dla badanej grupy wiekowej pacjentów.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów, którzy wymagają leczenia indapamidem i amlodypiną w dawkach dostępnych w postaciach stałych kombinacji.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancje czynne, inne sulfonamidy, pochodne dihydropirydyny lub na którąkolwiek substancję pomocniczą leku;
niewydolność nerek ciężkiego stopnia (klirens kreatyniny < 30 ml/min);
encefalopatia wątrobowo-błoniasta lub ciężkie zaburzenia funkcji wątroby;
hipokaliemia;
okres karmienia piersią;
ciężka hipotensja;
wstrząs (w tym kardiogenny);
obturacja odpływu z lewej komory serca (np. ciężki zwężenie aorty);
niewydolność serca z niestabilną hemodynamiką po ostrym zawałcie mięśnia sercowego.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Interakcje związane z indapamidem

Kombinacje niezalecane

Lit

Możliwe podwyższenie stężenia litu we krwi z objawami przedawkowania podobnymi do objawów przy diecie bezsodowej (zmniejszona wydzielanie litu z moczem). Jednakże, jeśli stosowanie diuretyku jest konieczne, należy dokładnie monitorować stężenie litu we krwi i dostosować dawkę diuretyku.

Kombinacje wymagające ostrożności przy stosowaniu

Leki mogące wywołać napadowe tachyarytmie komorowe typu „torsade de pointes”:

leki przeciwarytmiczne klasy IA (chinidyna, hydrochinidyna, dysopyramid);
leki przeciwarytmiczne klasy III (amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutilid, bretylium);
niektóre leki przeciwpsychotyczne:
- fenotiazyny (chloropromazyna, tiotyden, lewomepromazyna, tiorydazyna, trifluoperazyna);
- benzamidy (amisulpryd, sulpiryd, sultopryd, tiapryd);
- butyrofenony (droperydol, haloperidol);
- inne leki przeciwpsychotyczne (np. pimozyd);
inne leki: beprydyl, cyzapryda, difemanil, erytromycyna dożylne, halofantryna, mizolastyna, pentamidyna, sparfloksacyna, moxifloksacyna, wincamina dożylne, metadon, astemizol, terfenadyna.

Zwiększa się ryzyko wystąpienia arytmi komorowych, w szczególności napadowej tachyarytmii komorowej typu „torsade de pointes” (hipokaliemia jest czynnikiem ryzyka). Przed zastosowaniem takiej kombinacji należy sprawdzić obecność hipokaliemii i w razie potrzeby skorygować poziom potasu. Należy monitorować stan kliniczny pacjenta, poziom elektrolitów we krwi oraz prowadzić monitorowanie EKG. W przypadku hipokaliemii należy stosować leki niepowodujące napadowej tachyarytmii komorowej typu „torsade de pointes”.

Nieprzeciwwirusowe leki przeciwzapalne (NLPZ) (dożylne), w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 oraz kwas acetylosalicylowy w dużych dawkach (≥ 3 g na dobę)

W czasie jednoczesnego stosowania możliwe jest osłabienie efektu przeciwhipertensyjnego indapamidu. U pacjentów odwodnionych zwiększa się ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek (obniżenie filtracji kłębuszkowej). Przed rozpoczęciem leczenia należy przywrócić równowagę wodną i sprawdzić funkcję nerek.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)

W przypadku niedoboru sodu leczenie inhibitorami ACE może spowodować nagłą hipotensję tętniczą i/lub ostrą niewydolność nerek (szczególnie u pacjentów z zwężeniem tętnicy nerkowej).

Dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których poprzednia terapia diuretykiem doprowadziła do niedoboru sodu, należy:

3 dni przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami ACE przerwać stosowanie diuretyku, a następnie, jeśli konieczne, wznowić przyjmowanie diuretyku;
albo rozpocząć stosowanie inhibitora ACE od niskiej dawki początkowej z stopniowym jej zwiększaniem.

Dla pacjentów z niewydolnością serca zastoinową należy rozpocząć stosowanie inhibitora ACE od minimalnej dawki, możliwe po zmniejszeniu dawki współistniejącego diuretyku wydalającego potas.

We wszystkich przypadkach należy monitorować funkcję nerek (poziom kreatyniny we krwi) w pierwszych tygodniach leczenia inhibitorami ACE.

Inne związki mogące spowodować hipokaliemię: amfoterycyna B dożylne, gliko- i mineralokortykosteroidy (dożylne), tetrakosaktyd, leki przeczyszczające stymulujące perystaltykę

Zwiększa się ryzyko wystąpienia hipokaliemii (efekt addytywny). Należy monitorować poziom potasu we krwi i w razie potrzeby korygować. Szczególnie należy pamiętać o tym przy jednoczesnym leczeniu glikozydami naparstnicy. Zaleca się stosowanie leków przeczyszczających nie stymulujących perystaltyki.

Glikozydy naparstnicy

Obniżenie poziomu potasu we krwi sprzyja zwiększeniu efektów toksycznych glikozydów naparstnicy. Należy monitorować poziom potasu we krwi i EKG, a także w razie potrzeby przeanalizować terapię.

Baklofen

Zwiększa się efekt przeciwhipertensyjny. Na początku leczenia należy przywrócić równowagę wodną pacjenta i monitorować funkcję nerek.

Allopurinol

Jednoczesne stosowanie z indapamidem może prowadzić do zwiększenia częstości występowania reakcji nadwrażliwości na allopurinol.

Kombinacje wymagające uwagi

Diuretyki zatrzymujące potas (amilorid, spironolakton, triamteren)

Mimo racjonalności przepisywania tej kombinacji niektórym pacjentom, możliwe jest wystąpienie hipokaliemii lub hiperkaliemii (szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek lub chorych na cukrzycę). Należy monitorować poziom potasu we krwi, prowadzić monitorowanie EKG i w razie potrzeby przeanalizować terapię.

Metformina

Zwiększa się ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej spowodowanej metforminą, z powodu możliwego rozwoju czynnościowej niewydolności nerek związanej ze stosowaniem diuretyków, szczególnie pętlowych. Nie należy przepisywać metforminy, jeśli poziom kreatyniny we krwi przekracza 15 mg/l (135 µmol/l) u mężczyzn i 12 mg/l (110 µmol/l) u kobiet.

Środki kontrastowe jodowe

W przypadku odwodnienia spowodowanego stosowaniem diuretyków zwiększa się ryzyko rozwoju ostrej niewydolności nerek, szczególnie przy stosowaniu dużych dawek środków kontrastowych jodowych. Należy przywrócić równowagę wodną przed zastosowaniem środków kontrastowych jodowych.

Antydepresanty imipraminopodobne, leki neuroleptyczne

Zwiększa się efekt przeciwhipertensyjny i ryzyko wystąpienia hipotensji ortostatycznej (efekt addytywny).

Wapń (sole)

Możliwe wystąpienie hiperkalcemii z powodu obniżenia wydalania wapnia z moczem.

Cyklosporyna, takrolimus

Możliwe podwyższenie poziomu kreatyniny we krwi bez zmiany poziomu krążącej cyklosporyny, nawet przy braku niedoboru wody i sodu.

Kortykosteroidy, tetrakosaktyd (działanie systemowe)

Prawdopodobne zmniejszenie efektu przeciwhipertensyjnego (zatrzymanie wody i jonów sodu pod wpływem kortykosteroidów).

Interakcje związane z amlodypiną

Dantrolen (infuzja)

W badaniach na zwierzętach po zastosowaniu werapamilu i dantrolenu dożylnie obserwowano migotanie komór serca z końcem śmiertelnym oraz kolaps kardiowaskularny w połączeniu z hiperkaliemią. W przypadku skłonności pacjenta do wystąpienia złośliwej hipertermii i podczas jej leczenia zaleca się unikanie jednoczesnego stosowania blokerów kanałów wapniowych, takich jak amlodypina, ze względu na ryzyko wystąpienia hiperkaliemii.

Grapefruit lub sok grejpfrutowy

Nie zaleca się stosowania amlodypiny razem z grejpfrutem lub sokiem grejpfrutowym, ponieważ u niektórych pacjentów może zwiększać się biodostępność, co prowadzi do nasilenia efektu hipotensyjnego.

Inhibitory CYP3A4

Jednoczesne stosowanie amlodypiny z silnymi lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4 (inhibitory proteazy, azolowe leki przeciwgrzybicze, makrolidy, takie jak erytromycyna lub klaritromycyna, werapamil lub dyltiazem) może prowadzić do istotnego podwyższenia stężenia amlodypiny. Te zmiany farmakokinetyczne są klinicznie bardziej wyrażone u pacjentów starszych. Dlatego może być konieczne prowadzenie monitorowania klinicznego i dostosowanie dawki. Istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej u pacjentów stosujących klaritromycynę w kombinacji z amlodypiną. Tym pacjentom zaleca się dokładne obserwowanie.

Induktory CYP3A4

Podczas jednoczesnego stosowania z znanymi induktorami CYP3A4 stężenie amlodypiny we krwi może się zmieniać. Dlatego należy monitorować ciśnienie tętnicze i dostosowywać dawkę podczas i po jednoczesnym stosowaniu z induktorami CYP3A4, w szczególności z silnymi induktorami CYP3A4 (np. ryfampicyna, ziele św. Jana (hypericum perforatum)).

Wpływ amlodypiny na inne leki

Efekty hipotensyjne amlodypiny potencjalnie nasilają działanie hipotensyjne innych leków o właściwościach przeciwhipertensyjnych (efekt addytywny). Badania kliniczne dotyczące interakcji wykazały, że amlodypina nie wpływa na farmakokinetykę atorwastatyny, digoxyny ani warfaryny.

Takrolimus

Istnieje ryzyko podwyższenia stężenia takrolimusu we krwi przy jednoczesnym stosowaniu z amlodypiną. Aby uniknąć toksyczności takrolimusu przy współistniejącym stosowaniu z amlodypiną, należy monitorować jego poziom we krwi i w razie potrzeby dostosować dawkę.

Inhibitory mechanistycznego celu rapamycyny (mTOR)

Cyklosporyna

Badania interakcji cyklosporyny i amlodypiny z udziałem zdrowych ochotników lub innych grup pacjentów, z wyjątkiem pacjentów po przeszczepie nerki, u których zaobserwowano zwiększenie wahania minimalnego stężenia cyklosporyny (średnio od 0 do 40%), nie były prowadzone. U pacjentów po przeszczepie nerki stosujących amlodypinę należy monitorować poziom cyklosporyny we krwi i w razie potrzeby zmniejszyć jej dawkę.

Symwastatyna

Stosowanie amlodypiny w dawce wielokrotnej 10 mg w połączeniu z 80 mg symwastatyny doprowadziło do 77% wzrostu stężenia symwastatyny w porównaniu z jej stosowaniem jako monoterapii. Pacjentom stosującym amlodypinę należy ograniczyć dawkę symwastatyny do 20 mg dziennie.

Szczególne środki ostrożności.

Szczególne ostrzeżenia

Encefalopatia wątrobową

U pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby stosowanie diuretyków tiazynopodobnych może prowadzić do rozwoju encefalopatii wątrobowej, która może postępować do śpiączki wątrobowej, szczególnie w przypadku zaburzeń równowagi elektrolitów. W takim przypadku należy natychmiast przerwać stosowanie leku Tenzokard ze względu na zawartość indapamidu.

Wrażliwość na światło

Podczas stosowania diuretyków tiazynowych i tiazynopodobnych zgłaszano występowanie reakcji fotouczulenia (patrz sekcja „Działania niepożądane”). W przypadku wystąpienia reakcji fotouczulenia zaleca się przerwanie stosowania leku. Jeśli konieczne jest ponowne rozpoczęcie leczenia, zaleca się ochronę narażonych obszarów przed słońcem lub sztucznymi źródłami promieniowania ultrafioletowego.

Środki ostrożności stosowania

Kryz hipertensyjny

Badania kliniczne oceniające bezpieczeństwo i skuteczność amlodypiny w kryzie hipertensyjnym nie były prowadzone.

Równowaga wody i elektrolitów:

Poziom sodu w osoczu krwi

Przed rozpoczęciem leczenia oraz okresowo w dalszym jego ciągu należy oznaczać poziom sodu w osoczu krwi. Obniżenie poziomu sodu w osoczu krwi może być początkowo bezobjawowe, dlatego wymaga monitorowania. U starszych pacjentów oraz u osób cierpiących na marskość wątroby monitorowanie należy przeprowadzać częściej (patrz sekcje „Przedawkowanie” i „Działania niepożądane”). Każde leczenie diuretykami może powodować hiponatremię, czasem z bardzo poważnymi skutkami. Hiponatremia w połączeniu z hipowolemią może prowadzić do odwodnienia i ortostatycznej hipotensji. Towarzysząca utrata jonów chlorkowych może prowadzić do wtórnego kompensacyjnego alkalozu metabolicznego; częstość i nasilenie tego efektu są niewielkie.

Poziom potasu w osoczu krwi

Obniżenie poziomu potasu w osoczu krwi z rozwojem hipokaliemii jest głównym ryzykiem podczas stosowania diuretyków tiazynowych i tiazynopodobnych. Hipokaliemia może być przyczyną zaburzeń mięśniowych. Zgłaszano przypadki rozwoju rabdomiolizy, głównie przy ciężkiej hipokaliemii. Należy zapobiegać rozwojowi hipokaliemii (< 3,4 mmol/l) u chorych z wysokim ryzykiem, takich jak starsi pacjenci, niedożywieni i/lub przyjmujący wiele leków, pacjenci z marskością wątroby towarzyszącą obrzękom i wodobrzuszu, pacjenci z chorobą niedokrwienną serca (CNS) i niewydolnością serca. U takich pacjentów hipokaliemia zwiększa kardiotoxyczność glikozydów nasierdziowych i ryzyko wystąpienia arytmii. Pacjenci z przedłużonym interwałem QT wrodzonym lub iatrogennym również należą do grupy ryzyka. U takich pacjentów hipokaliemia i bradykardia mogą prowadzić do rozwoju ciężkich arytmii, w tym paroksysmalnej tachyarytmii komorowej typu „pируet”, która może być śmiertelna. We wszystkich powyższych przypadkach konieczna jest częstsza kontrola poziomu potasu w osoczu krwi. Pierwsze oznaczenie poziomu potasu w osoczu krwi należy wykonać w ciągu pierwszego tygodnia leczenia. W przypadku stwierdzenia hipokaliemii należy skorygować poziom potasu w osoczu krwi. Hipokaliemia stwierdzona w połączeniu z niskim stężeniem magnezu w surowicy krwi może być oporna na leczenie, jeśli nie koryguje się poziomu magnezu w surowicy krwi.

Magnez w osoczu krwi

Wykazano, że tiazyny i pokrewne im diuretyki, w tym indapamid, zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemia (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Działania niepożądane”).

Poziom wapnia w osoczu krwi

Diuretyki tiazynowe i tiazynopodobne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i prowadzić do niewielkiego i tymczasowego wzrostu poziomu wapnia w osoczu krwi. Hipokalcemia może być związana z niezdiagnozowanym nadczynnością przytarczyc. W takich przypadkach należy przerwać leczenie i zbadać funkcję gruczołów przytarczycznych.

Poziom glukozy w osoczu krwi

Ze względu na zawartość indapamidu w leku kontrola poziomu glukozy w osoczu krwi jest ważna u chorych na cukrzycę, szczególnie przy obecności hipokaliemii.

Niewydolność serca

Lek Tenzokard należy przepisywać z ostrożnością pacjentom z niewydolnością serca. W długotrwałym badaniu placebo-kontrolowanym z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasy III i IV według klasyfikacji funkcjonalnej New York Heart Association) częstotliwość występowania obrzęku płuc była wyższa przy stosowaniu amlodypiny niż placebo. Pacjentom z niewydolnością serca zastawną leki blokujące kanały wapniowe, w tym amlodypinę, należy przepisywać z ostrożnością, ponieważ zwiększają one ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmierci.

Funkcja nerek

Diuretyki tiazynowe i tiazynopodobne są najskuteczniejsze, gdy funkcja nerek nie jest zaburzona lub zaburzenia są niewielkie (poziom kreatyniny w osoczu krwi < 25 mg/l, tj. 220 µmol/l u dorosłych). U starszych pacjentów poziom kreatyniny w osoczu krwi należy korygować uwzględniając wiek, masę ciała i płeć. Hipowolemia spowodowana utratą wody i sodu w wyniku stosowania diuretyków na początku leczenia wiąże się ze zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej. Może to prowadzić do wzrostu poziomu mocznika i kreatyniny w osoczu krwi. Ten przemijający zaburzenie funkcji nerek nie ma konsekwencji u pacjentów z prawidłową funkcją nerek, ale może nasilić istniejącą niewydolność nerek.

Pacjentom z niewydolnością nerek amlodypinę można stosować w dawkach standardowych. Fluktuacje stężenia amlodypiny w osoczu krwi nie zależą od stopnia nasilenia niewydolności nerek. Amlodypina nie poddaje się dializie. Badania oceniające skuteczność kombinacji amlodypina/indapamid u pacjentów z dysfunkcją nerek nie były prowadzone. U osób z zaburzeniami funkcji nerek dawkę leku należy dobrać zgodnie z dawkowaniem każdego pojedynczego składnika stosowanego jako monoterapia.

Poziom kwasu moczowego w osoczu krwi

U pacjentów z przebytą podagrą istnieje prawdopodobieństwo zwiększenia liczby napadów podagry w wyniku wzrostu poziomu kwasu moczowego w osoczu krwi ze względu na zawartość indapamidu w leku.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby

U pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby obserwuje się wydłużenie okresu półwydalania amlodypiny i zwiększenie AUC, nie ma zaleceń dotyczących dawkowania. Dlatego leczenie amlodypiną należy rozpocząć od najniższej dawki. Lek należy stosować z ostrożnością na początku leczenia i przy zwiększaniu dawki. Celowe badania oceniające skuteczność kombinacji amlodypina/indapamid u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby nie były prowadzone. Ze względu na właściwości indapamidu i amlodypiny lek Tenzokard jest przeciwwskazany pacjentom z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby. Pacjentom z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami funkcji wątroby lek Tenzokard należy stosować z ostrożnością.

Pacjenci starsi

Pacjentom starszym lek Tenzokard należy stosować z uwzględnieniem funkcji nerek (patrz sekcje „Farmakokinetyka” i „Sposób stosowania i dawki”).

Wypotnienie naczyniówki, ostre krótkowzroczność i wtórna przeciwna glaukoma

Leki zawierające sulfonamid lub pochodne sulfonamidu mogą wywoływać reakcję idiosyncratyczną prowadzącą do wypotnienia naczyniówki z defektem pola widzenia, przemijającym krótkowzrocznością i ostrą przeciwną glaukomą. Objawy, w tym ostry początek zmniejszenia ostrości widzenia lub ból oka, zwykle pojawiają się w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia stosowania leku. Nieleczona ostra przeciwna glaukoma może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Głównym leczeniem jest natychmiastowe przerwanie stosowania leków. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, może być konieczne zastosowanie leczenia operacyjnego, farmakologicznego lub chirurgicznego. Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej przeciwnej glaukomy mogą być uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.

Sportowcy

Sportowcy powinni wziąć pod uwagę, że lek zawiera substancję czynną, która może spowodować pozytywny wynik testu na doping.

Substancje pomocnicze

Ponieważ lek Tenzokard zawiera laktozę, nie należy go przepisywać pacjentom z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, pełnym niedoborem laktozy lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ze względu na wpływ składników leku kombinowanego Tenzokard na przebieg ciąży i karmienie piersią:

stosowanie leku w okresie ciąży nie jest zalecane;
lek jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią.

Ciąża

Ostrzeżenia związane z indapamidem

Brak danych lub dane ograniczone (mniej niż 300 przypadków) dotyczące stosowania indapamidu u kobiet w ciąży. Długotrwałe stosowanie diuretyku tiazynowego w III trymestrze ciąży może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi krążącej (OKK) u ciężarnej i przepływu krwi przez łożysko, co może spowodować niedokrwienie płodowo-łożyskowe i opóźnienie rozwoju płodu. Ponadto rzadko u noworodków obserwowano hipoglikemię i trombocytopenię. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego lub pośredniego toksycznego wpływu na funkcję rozrodczą.

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Badania dotyczące bezpieczeństwa stosowania amlodypiny u kobiet w ciąży nie były prowadzone. W badaniach na zwierzętach przy stosowaniu wysokich dawek obserwowano toksyczny wpływ na funkcję rozrodczą.

Karmienie piersią

Ostrzeżenia związane z indapamidem

Dane dotyczące przenikania indapamidu/metabolitów do mleka matki są niewystarczające. Może rozwinąć się nadwrażliwość na pochodne sulfonamidu i hipokaliemia. Ryzyko dla noworodków/dzieci nie może być wykluczone. Indapamid należy do diuretyków tiazynopodobnych, których stosowanie w okresie karmienia piersią wiąże się ze zmniejszeniem lub nawet hamowaniem laktacji.

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Plodność

Ostrzeżenia związane z indapamidem

Badania toksyczności rozrodczej wykazały brak wpływu na płodność samców i samic szczurów. Nie przewiduje się wpływu na płodność człowieka.

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

U niektórych pacjentów przy stosowaniu blokerów kanałów wapniowych obserwowano odwracalne zmiany biochemiczne w główce plemnika. Dane kliniczne dotyczące potencjalnego wpływu amlodypiny na płodność są niewystarczające. W jednym z badań na zwierzętach stwierdzono działania niepożądane wpływające na płodność samców.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami.

Lek Tenzokard ma nieznaczny lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i pracy z innymi urządzeniami.

Indapamid

Indapamid nie wpływa na czujność, ale w pojedynczych przypadkach mogą wystąpić różne reakcje związane ze zmniejszeniem ciśnienia tętniczego, szczególnie na początku leczenia lub przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami przeciwhypertensyjnymi. W rezultacie zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi automatycznymi systemami może się pogorszyć.

Amlodypina

Amlodypina może mieć nieznaczny lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i pracy z innymi urządzeniami. Jeśli u pacjentów stosujących amlodypinę wystąpią takie działania niepożądane jak zawroty głowy, ból głowy, zmęczenie lub nudności, ich reakcje mogą być osłabione. Zaleca się zachować ostrożność, szczególnie na początku leczenia.

Sposób stosowania i dawki.

Lek Tenzokard przeznaczony jest do stosowania doustnego.

Zalecana dawka leku to 1 kapsułka jednorazowo na dobę, najlepiej rano przed posiłkiem. Kapsułkę należy połknąć całkowicie, popijając wodą. Maksymalna dawka dzienna to 1 kapsułka (10 mg/1,5 mg).

Nie przewiduje się stosowania stałej kombinacji do rozpoczęcia terapii.

W razie potrzeby zmiany dawkowania należy dokonać indywidualnego dobowania każdej z substancji składających się na kombinację.

Grupy pacjentów szczególne

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek (patrz punkty „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”)

Leczenie lekiem jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkim zaburzeniem funkcji nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). U pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji nerek nie jest wymagana korekta zalecanej dawki.

Pacjenci w wieku podeszłym (patrz punkty „Farmakokinetyka” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”)

U pacjentów w wieku podeszłym lek Tenzokard należy stosować z uwzględnieniem funkcji nerek.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby (patrz punkty „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”)

Leczenie lekiem jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby. U pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji wątroby nie ustalono zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny, dlatego dawkę należy dobrać ostrożnie, rozpoczynając leczenie od najniższej dawki (patrz punkty „Farmakokinetyka” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dzieci

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania kombinacji amlodypina/indapamid u dzieci nie zostały zbadane. Brak danych.

Przedawkowanie.

Brak informacji dotyczących przedawkowania kombinacji amlodypina/indapamid u ludzi.

Przedawkowanie przy stosowaniu indapamidu

Objawy

Przy stosowaniu indapamidu w dawkach do 40 mg, co oznacza 27-krotne przekroczenie dawki terapeutycznej, nie zaobserwowano wpływu toksycznego. Objawy ostrego zatrucia przejawiają się głównie zaburzeniami równowagi wodno-elektrolitowej (hiponatremia, hipokaliemia). Klinicznie możliwe są nudności, wymioty, hipotensja tętnicza, drgawki, zawroty głowy, senność, dezorientacja, poliuria lub oliguria, które mogą prowadzić do anurii (w wyniku hipowolemii).

Leczenie

Pierwsza pomoc obejmuje szybkie usunięcie przyjętej substancji poprzez przemywanie żołądka i/lub podanie węgla aktywnego, a następnie normalizację równowagi wodno-elektrolitowej w warunkach szpitalnych.

Przedawkowanie przy stosowaniu amlodypiny

Dane dotyczące celowego przedawkowania u ludzi są ograniczone.

Objawy

Dostępne dane sugerują, że przyjmowanie bardzo dużych dawek może być związane z nadmierną wazodylatacją obwodową i możliwym wystąpieniem tachykardii refleksyjnej. Opisywano nasilone, potencjalnie długotrwałe hipotensję ogólnoustrojową prowadzącą do wstrząsu z letalnym skutkiem. Rzadko opisywano rozwój niekardiogennego obrzęku płuc jako następstwo przedawkowania amlodypiny, który może rozwijać się opóźnionie (po 24–48 godzinach od przyjęcia) i wymaga sztucznej wentylacji płuc. Czynnikami wywołującymi mogą być wczesne działania resuscytacyjne (w tym nadmierna resuscytacja płynowa) podejmowane w celu utrzymania perfuzji i wyrzutu serca.

Leczenie

Klinicznie istotna hipotensja spowodowana przedawkowaniem amlodypiny wymaga aktywnej pomocy kardiowaskularnej, w tym ciągłego monitorowania czynności serca i funkcji oddechowej, umieszczenia pacjenta w pozycji poziomej z uniesieniem kończyn dolnych oraz kontroli objętości krwi krążącej i diurezy. Podanie wazokonstryktora może być pomocne w przywróceniu tonusu naczyń i ciśnienia tętniczego, o ile nie ma przeciwwskazań do jego stosowania. Wewnętrzne podanie glukonianu wapnia może pomóc w złagodzeniu skutków blokady kanałów wapniowych. W niektórych przypadkach może być pomocne przemywanie żołądka. Podanie węgla aktywnego w ciągu 2 godzin po przyjęciu amlodypiny w dawce 10 mg zmniejsza szybkość jego absorpcji. Ponieważ amlodypina charakteryzuje się wysokim stopniem wiązania z białkami osocza, hemodializa najprawdopodobniej nie przyniesie efektu.

Efekty uboczne.

Najczęściej przy stosowaniu indapamidu i amlodypiny w monoterapii zgłaszano następujące efekty uboczne: hipokaliemia, senność, zawroty głowy, ból głowy, zaburzenia wzroku, diplopii, kołatanie serca, zaczerwienienie skóry, duszność, ból w okolicy brzusznej, nudności, dyspepsja, zmiana rytmu defekacji, biegunka, zaparcia, wysypka makulopapularna, obrzęk kostki, skurcze mięśni, obrzęk, zmęczenie i osłabienie.

Podczas leczenia indapamidem i amlodypiną zgłaszano efekty uboczne z następującą częstością występowania: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (≥ 1/1000, ≤ 1/100); bardzo rzadko (≥ 1/10000, ≤ 1/1000); bardzo rzadko (≤ 1/10000); częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie istniejących danych).

Zakażenia i inwazje: katar (rzadko – amlodypina).

Zaburzenia układu krwi i układu chłonnego: leukopenia (bardzo rzadko – indapamid, amlodypina), trombocytopenia (bardzo rzadko – indapamid, amlodypina), agranulocytoza (bardzo rzadko – indapamid), anemia aplastyczna (bardzo rzadko – indapamid), anemia hemolityczna (bardzo rzadko – indapamid).

Zaburzenia układu immunologicznego: nadwrażliwość (bardzo rzadko – amlodypina).

Zaburzenia metabolizmu i wchłaniania substancji: hipokaliemia (często – indapamid (w badaniach klinicznych hipokaliemia (stężenie potasu w osoczu < 3,4 mmol/l) występowała u 10% pacjentów, u 4% pacjentów stężenie potasu w osoczu było < 3,2 mmol/l po 4–6 tygodniach leczenia; po 12 tygodniach terapii średnie obniżenie stężenia potasu w osoczu wynosiło 0,23 mmol/l (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) ), hiperglikemia (bardzo rzadko – amlodypina), hiperkalcemia (bardzo rzadko – indapamid), hiponatremia z hipowolemia* (rzadko – indapamid); hipochloremia (rzadko – indapamid); hipomagnezemia (rzadko – indapamid).

Zaburzenia psychiczne: bezsenność (rzadko – amlodypina), zaburzenia nastroju (w tym lęk) (rzadko – amlodypina), depresja (rzadko – amlodypina), dezorientacja (rzadko – amlodypina).

Zaburzenia układu nerwowego: senność (często – amlodypina (szczególnie na początku leczenia)), zawroty głowy (często – amlodypina (szczególnie na początku leczenia)), ból głowy (rzadko – indapamid, często – amlodypina (szczególnie na początku leczenia)), drżenie (rzadko – amlodypina), dysgezja (rzadko – amlodypina), omdlenia (częstość nieznana – indapamid, rzadko – amlodypina), hipestezja (rzadko – amlodypina), parestezje (rzadko – indapamid, rzadko – amlodypina), hipertonus (bardzo rzadko – amlodypina), neuropatia obwodowa (bardzo rzadko – amlodypina), zaburzenia ekstrapiramidowe (zespół ekstrapiramidowy) (częstość nieznana – amlodypina), w przypadku niewydolności wątroby możliwe wystąpienie encefalopatii wątrobowej (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) (częstość nieznana – indapamid).

Zaburzenia narządu wzroku: zaburzenia widzenia (częstość nieznana – indapamid, często – amlodypina), diplopii (często – amlodypina), krótkowzroczność (częstość nieznana – indapamid), ostra glaukoma z zamknięciem kąta (częstość nieznana – indapamid), nieostre widzenie (częstość nieznana – indapamid), wypływ płynu w warstwie naczyniówki (częstość nieznana – indapamid).

Zaburzenia narządu słuchu i przewodu słuchowego: szum w uszach (rzadko – amlodypina), zawroty głowy (rzadko – indapamid).

Zaburzenia serca: kołatanie serca (często – amlodypina), zawał mięśnia sercowego (bardzo rzadko – amlodypina), arytmia (w tym bradykardia, tachykardia komorowa, migotanie przedsionków) (bardzo rzadko – indapamid, rzadko – amlodypina), paroksystyczna tachykardia komorowa typu „pistolet” (potencjalnie śmiertelna) (częstość nieznana – indapamid (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”)).

Zaburzenia układu naczyniowego: zaczerwienienie skóry (często – amlodypina), hipotensja tętnicza (bardzo rzadko – indapamid, rzadko – amlodypina), zapalenie naczyń (bardzo rzadko – amlodypina).

Zaburzenia układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i jamy mostkowej: duszność (często – amlodypina), kaszel (rzadko – amlodypina).

Zaburzenia przewodu pokarmowego: ból w okolicy brzusznej (często – amlodypina), nudności (rzadko – indapamid, często – amlodypina), wymioty (rzadko – indapamid, amlodypina), dyspepsja (często – amlodypina), zmiana rytmu defekacji (często – amlodypina), suchość w ustach (rzadko – indapamid, rzadko – amlodypina), zapalenie trzustki (bardzo rzadko – indapamid, amlodypina), zapalenie żołądka (bardzo rzadko – amlodypina), hiperplazja dziąseł (bardzo rzadko – amlodypina), biegunka (często – amlodypina), zaparcia (rzadko – indapamid, często – amlodypina).

Zaburzenia układu wątrobowo-żółciowego: zapalenie wątroby (częstość nieznana – indapamid, bardzo rzadko – amlodypina), żółtaczka (bardzo rzadko – amlodypina), zaburzenia funkcji wątroby (bardzo rzadko – indapamid).

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: wysypka makulopapularna (często – indapamid), purpura (rzadko – indapamid, amlodypina), łysienie (rzadko – amlodypina), depigmentacja skóry (rzadko – amlodypina), nadpotliwość (rzadko – amlodypina), świąd (rzadko – amlodypina), wysypka (rzadko – amlodypina), egzantema (rzadko – amlodypina), obrzęk naczynioruchowy (bardzo rzadko – indapamid, amlodypina), pokrzywka (bardzo rzadko – indapamid, rzadko – amlodypina), toksyczny nekrolizy epidermy (bardzo rzadko – indapamid, częstość nieznana – amlodypina), zespół Stevensa-Johnsona (bardzo rzadko – indapamid, amlodypina), zakaźna czerwienica (bardzo rzadko – amlodypina), odwarstwiające zapalenie skóry (bardzo rzadko – amlodypina), obrzęk Quincke’a (bardzo rzadko – amlodypina), reakcje fotouczulenia (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) (zgłoszono przypadki reakcji fotouczulenia – indapamid, bardzo rzadko – amlodypina).

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej: obrzęk kostki (często – amlodypina), artrologia (rzadko – amlodypina), mialgia (rzadko – amlodypina), skurcze mięśni (często – amlodypina), osłabienie mięśni (częstość nieznana – indapamid); rabdomioliza (częstość nieznana – indapamid), ból pleców (rzadko – amlodypina), możliwe nasilenie istniejącego toczeń układowy (częstość nieznana – indapamid).

Zaburzenia nerek i układu moczowego: zaburzenia oddawania moczu (rzadko – amlodypina), nocna polakiuria (rzadko – amlodypina), polakiuria (rzadko – amlodypina), niewydolność nerek (bardzo rzadko – indapamid).

Zaburzenia układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: zaburzenia erekcji (rzadko – amlodypina), ginekomastia (rzadko – amlodypina).

Badania: przyrost masy ciała (rzadko – amlodypina), spadek masy ciała (rzadko – amlodypina), wydłużenie interwału QT w EKG (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”) (częstość nieznana – indapamid), podwyższenie stężenia glukozy we krwi (wskazanie do stosowania tych diuretyków należy dokładnie rozważyć przed przepisaniem pacjentom z podagrą lub cukrzycą) (częstość nieznana – indapamid), podwyższenie stężenia kwasu moczowego we krwi (wskazanie do stosowania tych diuretyków należy dokładnie rozważyć przed przepisaniem pacjentom z podagrą lub cukrzycą) (częstość nieznana – indapamid), podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych (częstość nieznana – indapamid, bardzo rzadko** – amlodypina).

*Może prowadzić do odwodnienia i wystąpienia hipotensji ortostatycznej. Utrata jonów chlorkowych może prowadzić do wtórnego alkalozu kompensacyjnego; częstość i nasilenie tego efektu są niewielkie.

**Zazwyczaj w wyniku obturacji dróg żółciowych.

Zgłaszanie podejrzewanych efektów ubocznych

Zgłaszanie podejrzewanych efektów ubocznych w okresie posrejestracyjnym jest ważne. Umożliwia to ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania leku. Specjaliści opieki zdrowotnej powinni zgłaszać wszelkie przypadki podejrzewanych efektów ubocznych poprzez krajowy system zgłaszania.

Okres ważności.

2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C w oryginalnym opakowaniu.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

10 kapsuł w blisterze, 3 blistery w pudełku z tektury.

Lub 30 kapsuł w słoiku, 1 słoik w pudełku z tektury.

Kategoria wydania.

Na receptę.

Producent.

TOV NVF „MIKROCHIM” (działania produkcyjne).

Miejsce produkcji i adres miejsca prowadzenia działalności.

Ukraina, 93400, obwód Ługańsk, miasto Sewierodonieck, ul. Przemysłowa 24-w