Telmiśartan Duo

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LECZNICZEGO LEKU Telmiśartan Duo (TELSARTAN DUO)

Skład:

substancje czynne: telmisartan i amlodypina;

1 tabletka zawiera telmisartanu 40 mg oraz amlodypiny bazyłatu odpowiadającego 5 mg amlodypiny,

lub

1 tabletka zawiera telmisartanu 40 mg oraz amlodypiny bazyłatu odpowiadającego 10 mg amlodypiny,

lub

1 tabletka zawiera telmisartanu 80 mg oraz amlodypiny bazyłatu odpowiadającego 5 mg amlodypiny,

lub

1 tabletka zawiera telmisartanu 80 mg oraz amlodypiny bazyłatu odpowiadającego 10 mg amlodypiny;

substancje pomocnicze:

tabletki 40 mg/5 mg oraz 80 mg/5 mg: sodu hydroksyd, meglumina, povidon, polisorbat 80, manitol (E 421), stearynian magnezu, tlenek żelaza czerwony (E 172);

tabletki 40 mg/10 mg oraz 80 mg/10 mg: sodu hydroksyd, meglumina, povidon, polisorbat 80, manitol (E 421), stearynian magnezu, tlenek żelaza żółty (E 172).

Postać farmaceutyczna. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne:

tabletki 40 mg/5 mg: dwuwypukłe, dwuwarstwowe, bez powłoki, w kształcie owalu, z warstwą od białej do prawie białej z jednej strony i warstwą od bladoróżowej do różowej z plamkami z drugiej strony;

tabletki 40 mg/10 mg: dwuwypukłe, dwuwarstwowe, bez powłoki, w kształcie owalu, z warstwą od białej do prawie białej z jednej strony i warstwą od bladożółtej do żółtej z plamkami z drugiej strony;

tabletki 80 mg/5 mg: dwuwypukłe, dwuwarstwowe, bez powłoki, w kształcie owalu, z warstwą od białej do prawie białej z jednej strony i warstwą od bladoróżowej do różowej z plamkami z drugiej strony;

tabletki 80 mg/10 mg: dwuwypukłe, dwuwarstwowe, bez powłoki, w kształcie owalu, z warstwą od białej do prawie białej z jednej strony i warstwą od bladożółtej do żółtej z plamkami z drugiej strony.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki działające na układ renina-angiotensyna, antagonisty angiotensyny II oraz blokery kanałów wapniowych. Kod ATC C09D B04.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Lek Telmiśartan Duo zawiera dwa składniki przeciw nadciśnieniowe o wzajemnie uzupełniających się mechanizmach kontroli ciśnienia tętniczego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym: antagonistę receptorów angiotensyny II – telmiśartan i bloker kanałów wapniowych z grupy dihydropirydyn – amlodypinę.

Kombinacja tych substancji wykazuje dodatkowy efekt przeciw nadciśnieniowy, obniżając ciśnienie tętnicze w większym stopniu niż każdy z tych składników stosowany oddzielnie.

Zażywanie leku Telmiśartan Duo 1 raz dziennie zapewnia skuteczne i trwałe obniżenie ciśnienia tętniczego przez 24 godziny w zakresie dawek terapeutycznych.

Telmiśartan.

Telmiśartan to specyficzny i skuteczny antagonist receptorów angiotensyny II (typu AT1), działający doustnie. Telmiśartan z bardzo wysokim powinowactwem wypiera angiotensynę II z miejsca jej wiązania na receptorach podtypu AT1, odpowiedzialnych za znane efekty angiotensyny II. Telmiśartan nie wykazuje częściowego działania agonistycznego na receptory AT1. Telmiśartan selektywnie wiąże się z receptorami AT1. Wiązanie to jest długotrwałe. Telmiśartan nie wykazuje powinowactwa do innych receptorów, w tym do receptorów AT2 i innych, mniej poznanych receptorów AT. Funkcjonalna rola tych receptorów jest nieznana, tak samo jak i efekt ich możliwego „nadstymulowania” przez angiotensynę II, której poziom wzrasta pod wpływem telmiśartanu. Telmiśartan obniża poziom aldosteronu w osoczu krwi. Telmiśartan nie hamuje reniny w osoczu krwi człowieka, nie blokuje kanałów jonowych. Telmiśartan nie hamuje enzymu konwertującego angiotensynę (kinazę II), enzymu, który również rozkłada bradykininę. W związku z tym nie należy oczekiwać nasilenia działań niepożądanych pośrednich przez bradykininę.

U człowieka telmiśartan w dawce 80 mg niemal całkowicie hamuje wzrost ciśnienia tętniczego wywołany angiotensyną II. Efekt blokujący utrzymuje się ponad 24 godziny i pozostaje znaczący do 48 godzin.

Po pierwszej dawce telmiśartanu działanie przeciw nadciśnieniowe stopniowo pojawia się w ciągu 3 godzin. Maksymalne obniżenie ciśnienia tętniczego osiąga się zazwyczaj po 4–8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia i utrzymuje się w trakcie długotrwałej terapii.

Efekt przeciw nadciśnieniowy utrzymuje się stabilnie przez ponad 24 godziny po podaniu dawki, w tym w ostatnich 4 godzinach przed kolejnym przyjęciem, co potwierdzono podczas ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia tętniczego. Stosunek wartości obniżenia ciśnienia tętniczego tuż przed przyjęciem następnej dawki do maksymalnego obniżenia ciśnienia tętniczego wynosi więcej niż 80% po podaniu dawek 40 i 80 mg w trakcie badań klinicznych kontrolowanych placebo. Istnieje wyraźna zależność dawka–czas przywracania początkowego ciśnienia tętniczego skurczowego. Dane dotyczące ciśnienia tętniczego rozkurczowego są w tym zakresie sprzeczne.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym telmiśartan obniża zarówno ciśnienie tętnicze skurczowe, jak i rozkurczowe bez wpływu na częstość tętna. Wpływ efektu moczopędnego i natriuretycznego leku na jego działanie hipotensyjne wciąż jest przedmiotem badań. Skuteczność przeciw nadciśnieniowa telmiśartanu jest porównywalna z innymi lekami z innych klas leków przeciw nadciśnieniowych (udowodniono to w badaniach klinicznych porównujących telmiśartan z amlodypiną, atenololem, enalaprylem, hydrochlorotiazydem i lizynoprylem).

Po nagłym przerwaniu leczenia telmiśartanem ciśnienie tętnicze stopniowo wraca do wartości obserwowanych przed leczeniem w ciągu kilku dni, bez ryzyka wystąpienia zespołu odstawienia.

W badaniach klinicznych, w których porównywano dwa leki przeciw nadciśnieniowe, częstość występowania suchego kaszlu była istotnie niższa u pacjentów przyjmujących telmiśartan w porównaniu z pacjentami leczonymi inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę.

Nie należy jednoczesnego stosowania kombinacji inhibitorów ACE i blokerów receptorów angiotensyny II u pacjentów z nefropatią cukrzycową ze względu na zwiększone ryzyko hiperkaliemii, ostrej niewydolności nerek i/lub hipotensji.

Amlodypina.

Amlodypina to inhibitor napływu jonów wapnia z grupy dihydropirydyn (bloker wolnych kanałów wapniowych lub antagonist jonów wapnia), który hamuje wnikanie jonów wapnia przez błonę komórkową do mięśni gładkich serca i naczyń. Mechanizm działania przeciw nadciśnieniowego amlodypiny wynika bezpośrednio z rozkurczowego działania na mięśnie gładkie naczyń, co prowadzi do zmniejszenia oporu naczyniowego obwodowego i obniżenia ciśnienia tętniczego. Dane doświadczalne wskazują, że amlodypina wiąże się z dihydropirydynowymi i niedihydropirydynowymi miejscami wiązania. Amlodypina jest stosunkowo naczyniowo-selektywna, wywierając większy wpływ na komórki mięśni gładkich naczyń niż na komórki mięśnia sercowego.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym dawkowanie 1 raz dziennie zapewnia klinicznie istotne obniżenie ciśnienia tętniczego zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej, przez 24-godzinny okres. Ze względu na powolny początek działania amlodypina nie powoduje ostrej hipotensji.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i prawidłową funkcją nerek terapeutyczne dawki amlodypiny prowadzą do zmniejszenia oporności nerek i zwiększenia szybkości filtracji kłębuszkowej oraz skutecznego przepływu osocza przez nerki bez zmiany frakcji filtracji ani proteinurii.

Amlodypina nie była skojarzona z żadnymi niepożądanymi efektami metabolicznymi ani zmianami poziomu lipidów w osoczu krwi i nadaje się dla pacjentów z astmą, cukrzycą i podagrą.

Pacjenci z niewydolnością serca

Z badań klinicznych wiadomo, że amlodypina nie pogarsza przebiegu choroby u pacjentów z niewydolnością serca klasy II–IV wg klasyfikacji New York Heart Association (NYHA), co oceniano pod kątem tolerancji obciążenia fizycznego, frakcji wyrzutowej lewej komory i ogólnej liczby objawów klinicznych.

W długotrwałym, kontrolowanym placebo badaniu z udziałem pacjentów z niewydolnością serca klasy III–IV wg klasyfikacji NYHA bez objawów klinicznych ani objawów obiektywnych wskazujących na chorobę niedokrwienną serca, na tle przyjmowania stabilnych dawek inhibitorów ACE, leków nasercowych i moczopędnych amlodypina nie wykazała wpływu na ogólny poziom śmiertelności z powodu chorób układu krążenia. W tej samej populacji przyjmowanie amlodypiny wiązało się z większą liczbą doniesień o przypadkach obrzęku płuc, mimo braku istotnej różnicy w postępie niewydolności serca w porównaniu z grupą placebo.

Telmiśartan/amlodypina

W ośmio-tygodniowym, wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu z udziałem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym od umiarkowanego do ciężkiego (średni poziom ciśnienia rozkurczowego mierzony w pozycji siedzącej ≥ 95 i ≤ 119 mm Hg), stosowanie kombinacji telmiśartan/amlodypina prowadziło do obniżenia ciśnienia rozkurczowego i skurczowego oraz szybszego osiągnięcia kontroli parametrów w porównaniu z odpowiednimi składnikami stosowanymi w monoterapii.

Stosowanie kombinacji telmiśartan/amlodypina wykazało zależne od dawki obniżenie parametrów ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego w zakresie dawek terapeutycznych: –21,8 / –16,5 mm Hg (40 mg/5 mg), –22,1 / –18,2 mm Hg (80 mg/5 mg), –24,7 / –20,2 mm Hg (40 mg/10 mg) oraz –26,4 / –20,1 mm Hg (80 mg/10 mg). Większość efektów przeciw nadciśnieniowych osiągnięto w ciągu dwóch tygodni od rozpoczęcia leczenia. Uzyskane średnie wartości ciśnienia tętniczego skurczowego/rozkurczowego w terapii skojarzonej zawierającej 5 mg amlodypiny były porównywalne lub nieco wyższe niż w grupie amlodypiny 10 mg i wiązały się ze znacznie mniejszą liczbą przypadków obrzęków.

Automatyczne ambulatoryjne pomiar ciśnienia przeprowadzone w podgrupie pacjentów potwierdziły wyniki obserwowane klinicznie dotyczące obniżenia ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego przez cały 24-godzinny okres dawkowania.

W innym wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie ślepych, kontrolowanym aktywnie badaniu z udziałem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym od umiarkowanego do ciężkiego, u których stan nie był odpowiednio kontrolowany przy stosowaniu amlodypiny w dawce 5 mg, pacjenci otrzymywali leczenie kombinacją telmiśartan/amlodypina w dawkach 40 mg/5 mg lub 80 mg/5 mg albo amlodypinę w monoterapii w dawkach 5 mg lub 10 mg. Po 8 tygodniach leczenia każda z kombinacji była statystycznie istotnie skuteczniejsza niż obie dawki amlodypiny w monoterapii pod względem obniżenia ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego przy stosowaniu amlodypiny w dawkach 5 mg i 10 mg oraz wyższymi wskaźnikami kontroli nad ciśnieniem tętniczym rozkurczowym w porównaniu z monoterapią. Wskaźniki występowania obrzęków były istotnie niższe przy stosowaniu kombinacji telmiśartan/amlodypina w dawkach 40 mg/5 mg i 80 mg/5 mg w porównaniu z amlodypiną w dawce 10 mg.

W innym wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie ślepych, kontrolowanym aktywnie badaniu z udziałem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym od umiarkowanego do ciężkiego, u których stan nie był odpowiednio kontrolowany przy stosowaniu amlodypiny w dawce 10 mg, pacjenci otrzymywali leczenie kombinacją telmiśartan/amlodypina (40 mg/10 mg lub 80 mg/10 mg) albo amlodypiną w monoterapii (10 mg). Po 8 tygodniach efekt leczenia przy stosowaniu każdej z kombinacji był statystycznie istotnie większy niż przy monoterapii amlodypiną pod względem obniżenia ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego oraz zwiększał poziom normalizacji ciśnienia tętniczego rozkurczowego w porównaniu z monoterapią. W dwóch odpowiednich otwartych, długoterminowych badaniach obserwacyjnych prowadzonych przez 6 miesięcy, efekt stosowania kombinacji telmiśartan/amlodypina utrzymywał się przez cały okres badania. Ponadto wykazano, że u niektórych pacjentów, u których nie udało się osiągnąć odpowiedniej kontroli ciśnienia tętniczego przy stosowaniu kombinacji telmiśartan/amlodypina w dawkach

40 mg/10 mg, dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego udało się osiągnąć poprzez zwiększenie dawek metodą dozowania do 80 mg/10 mg.

Farmakokinetyka.

Farmakokinetyka stałej kombinacji.

Szybkość i objętość absorpcji leku są równoważne bioavailability telmiśartanu i amlodypiny stosowanych w oddzielnych tabletach.

Absorpcja. Wchłanianie telmiśartanu jest szybkie, choć ilości wchłaniane różnią się. Średnia absolutna bioavailability telmiśartanu wynosi około 50%. Po przyjęciu telmiśartanu podczas jedzenia zmniejszenie pola pod krzywą „stężenie w osoczu–czas” (AUC0–∞) dla telmiśartanu waha się od około 6% (dawka 40 mg) do około 19% (dawka 160 mg). Po 3 godzinach od przyjęcia stężenie w osoczu krwi jest takie samo, niezależnie od tego, czy telmiśartan przyjmowano na czczo czy z posiłkiem.

Po doustnym podaniu terapeutycznych dawek amlodypina jest dobrze wchłaniana, osiągając maksymalne stężenia we krwi 6–12 godzin po przyjęciu leku. Absolutna bioavailability wynosi od 64% do 80%. Przyjmowanie posiłku nie wpływa na bioavailability amlodypiny.

Rozkład. Telmiśartan znacznie wiąże się z białkami osocza (>99,5%), głównie z albuminą i alfa-1-glikoproteiną kwasową. Średni objętość rozkładu (Vdss) wynosi około 500 l.

Objętość rozkładu amlodypiny wynosi około 21 l/kg. Badania in vitro wykazały, że około 97,5% amlodypiny krążącej we krwi ogólnoustrojowej wiąże się z białkami osocza krwi u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Biotransformacja. Telmiśartan metabolizuje się głównie przez koniugację do glukuronidu substancji pierwotnej. Aktywność farmakologiczna koniugatu nie została ustalona.

Amlodypina jest intensywnie (około 90%) metabolizowana w wątrobie do nieaktywnych metabolitów.

Eliminacja. Telmiśartan charakteryzuje się farmakokinetyką dwueksponencjalną z końcowym okresem półtrwania > 20 godzin. Maksymalne stężenie w osoczu krwi (Cmax) i w mniejszym stopniu pole pod krzywą „stężenie–czas” (AUC) rosną nieliniowo wraz z dawką. Brak danych o klinicznie istotnej kumulacji telmiśartanu przy stosowaniu w zalecanej dawce. U kobiet stężenia w osoczu krwi były wyższe niż u mężczyzn, bez istotnego wpływu na skuteczność.

Po doustnym podaniu i dożylnej infuzji telmiśartan jest niemal całkowicie wydalany z kałem, głównie jako niezmieniona substancja. Kumulatywna wydzielanie przez nerki wynosi < 1% dawki. Całkowity klirens osocza (Cltot) jest wysoki (około 1000 ml/min) w porównaniu z przepływem krwi przez wątrobę (około 1500 ml/min).

Wydalanie amlodypiny z osocza ma charakter dwufazowy, z końcowym okresem półtrwania około 30–50 godzin, co odpowiada dawkowaniu 1 raz dziennie. Stałe stężenia w osoczu krwi osiągane są po długotrwałym stosowaniu w ciągu 7–8 dni. Do moczu wydalane jest 10% amlodypiny w niezmienionej postaci i 60% jako metabolity amlodypiny.

Linowość/nielinowość. Niewielkie zmniejszenie AUC dla telmiśartanu nie powinno prowadzić do zmniejszenia skuteczności terapeutycznej. Nie ma liniowego związku między dawkami a poziomami w osoczu krwi. Cmax i w mniejszym stopniu AUC wzrastają nieliniowo w dawkach powyżej 40 mg. Amlodypina ma liniową farmakokinetykę.

Osobliwe grupy chorych.

Dzieci (do 18 roku życia). Brak danych dotyczących farmakokinetyki u dzieci.

Płeć. Obserwowano różnice w stężeniach telmiśartanu w osoczu krwi, Cmax i AUC były odpowiednio około 3 i 2 razy większe u kobiet niż u mężczyzn.

Pacjenci w podeszłym wieku. Farmakokinetyka telmiśartanu nie różni się u młodych pacjentów i u pacjentów w podeszłym wieku. Czas osiągnięcia maksymalnych stężeń amlodypiny w osoczu krwi jest taki sam u pacjentów w podeszłym wieku i u młodych pacjentów. U pacjentów w podeszłym wieku klirens amlodypiny ma tendencję do zmniejszania się, co prowadzi do zwiększenia AUC i okresu półtrwania leku.

Zaburzenia funkcji nerek. U pacjentów z łagodnymi, umiarkowanymi i ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek zaobserwowano podwojenie stężeń telmiśartanu w osoczu krwi. Jednak u pacjentów z niewydolnością nerek poddawanych dializie zaobserwowano niższe stężenia leku w osoczu krwi. Telmiśartan znacznie wiąże się z białkami osocza krwi u pacjentów z niewydolnością nerek i nie jest usuwany podczas dializy. Okres półtrwania u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek nie zmienia się. Zaburzenia funkcji nerek nie wpływają istotnie na farmakokinetykę amlodypiny.

Zaburzenia funkcji wątroby. Badania farmakokinetyczne u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby wykazały zwiększenie absolutnej bioavailability telmiśartanu do około 100%. Okres półtrwania telmiśartanu nie zmienia się u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby. U pacjentów z niewydolnością wątroby klirens amlodypiny był obniżony, co prowadziło do zwiększenia AUC o około 40–60%.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Leczenie nadciśnienia tętniczego u dorosłych.

Leczenie uzupełniające. Telmiśartan Duo, tabletki, należy stosować dorosłym pacjentom, u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane przez amlodypinę.

Leczenie zastępcze. Dorośli pacjenci przyjmujący telmiśartan i amlodypinę w oddzielnych tabletach mogą przyjmować tabletki Telmiśartan Duo zawierające takie same dawki składników.

Przeciwwskazania.

• Wysoka wrażliwość na substancje czynne, pochodne dihydropirydyny lub dowolny składnik pomocniczy.
• Okres ciąży lub planowanie ciąży (patrz „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).
• Karmienie piersią.
• Przewlekłe zaburzenia żółciowe i ciężka niewydolność wątroby.
• Szok (w tym szok kardiogenny).
• Przeszkodzenie odpływu z lewej komory serca (np. zaawansowany zwężenie aorty).
• Niestabilna hemodynamicznie niewydolność serca po ostrym zawałie mięśnia sercowego.
• Jednoczesne stosowanie telmiśartanu/amlodypiny z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami funkcji nerek (GFR < 60 ml/min/1,73 m²).
• Wiek dziecięcy do 18 roku życia.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

W trakcie badań klinicznych nie zaobserwowano żadnych interakcji między dwoma składnikami tej stałej kombinacji dawkowej.

Interakcje charakterystyczne dla kombinacji.

Badania interakcji z innymi lekami nie były prowadzone.

Warto wziąć pod uwagę przy współistniejącym stosowaniu.

Inne leki przeciwnadciśnieniowe. Efekt obniżania ciśnienia tętniczego podczas stosowania leku Telmiśartan Duo może być wzmocniony przy jednoczesnym stosowaniu innych leków przeciwnadciśnieniowych.

Leki o potencjale obniżania ciśnienia tętniczego. Na podstawie właściwości farmakologicznych można oczekiwać, że niektóre leki mogą nasilić działanie hipotensyjne wszystkich leków przeciwnadciśnieniowych, w tym tego leku, np. baklofen, amifostyna, neuroleptyki lub leki przeciwdrgawkowe. Co więcej, hipotensja ortostatyczna może być nasilona przez spożycie alkoholu.

Kortykosteroidy (stosowanie systemowe). Obniżenie działania przeciwnadciśnieniowego.

Interakcje związane z telmiśartanem.

Współistniejące stosowanie nie jest zalecane.

Diuretyki zatrzymujące potas lub suplementy potasu. Antagoniści receptora angiotensyny II, takie jak telmiśartan, osłabiają wywołaną przez diuretyki utratę potasu. Diuretyki zatrzymujące potas, takie jak spironolakton, eplerenon, triamteren lub amilorid, suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas mogą prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu w osoczu. Jeśli współistniejące stosowanie jest wskazane z powodu potwierdzonej hipokaliemii, należy stosować je ostrożnie i regularnie monitorować stężenie potasu w osoczu.

Lit. Znane są przypadki odwracalnego wzrostu stężenia litu w osoczu i nasilenia toksyczności podczas współistniejącego przyjmowania litu z inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) i antagonistami receptora angiotensyny II, w tym z telmiśartanem. Jeśli uznano za konieczne przepisanie tej kombinacji, należy dokładnie monitorować stężenie litu w osoczu podczas współistniejącego stosowania.

Inne leki przeciwnadciśnieniowe wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Dane kliniczne wykazały, że podwójna blokada RAAS za pomocą skojarzonego stosowania inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z wyższym występowaniem działań niepożądanych, takich jak hipotensja tętnicza, hiperkaliemia i pogorszenie funkcji nerek (w tym ostra niewydolność nerek), w porównaniu ze stosowaniem jednego leku wpływającego na RAAS.

Współistniejące stosowanie wymagające ostrożności.

Nieprzeciwwskazane leki przeciwzapalne (NSAID). Terapia NSAID (w szczególności kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych, inhibitory COX-2 i nieselektywne NSAID) może zmniejszyć działanie przeciwnadciśnieniowe antagonistów receptora angiotensyny II. U niektórych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (np. u pacjentów odwodnionych lub u starszych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek) współistniejące przyjmowanie antagonistów receptora angiotensyny II i leków hamujących cyklooksygenazę może prowadzić do dodatkowego pogorszenia funkcji nerek, w tym do możliwej ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj jest odwracalna. Dlatego kombinację należy wprowadzać ostrożnie, szczególnie u starszych pacjentów. Pacjenci powinni przyjmować odpowiednią ilość płynów, a należy zapewnić dokładne monitorowanie funkcji nerek na początku leczenia skojarzonego i w trakcie terapii.

Ramipryl. W jednym badaniu jednoczesne stosowanie telmiśartanu i ramiprylu prowadziło do 2,5-krotnego zwiększenia AUC0-24 i Cmax ramiprylu i ramiprylatu. Kliniczne znaczenie tego obserwowania jest nieznane.

Jednoczesne stosowanie, które należy wziąć pod uwagę.

Digoksyna. Podczas jednoczesnego stosowania telmiśartanu i digoksyny zaobserwowano średnie zwiększenie stężenia szczytowego digoksyny w osoczu (o 49%) i stężenia minimalnego (o 20%). Na początku stosowania, przy korekcie dawki i po zakończeniu przyjmowania telmiśartanu należy monitorować poziom digoksyny w celu utrzymania go w zakresie terapeutycznym.

Interakcje związane z amlodypiną.

Współistniejące stosowanie wymagające ostrożności.

Inhibitory CYP3A4. Jednoczesne stosowanie amlodypiny z inhibitorami CYP3A4 o silnym lub umiarkowanym działaniu (inhibitory proteazy, azole przeciwpłaskowiciowe, makrolidy, takie jak erytromycyna lub klaritromycyna, werapamil lub dyltiazem) może prowadzić do istotnego wzrostu ekspozycji na amlodypinę, co może również zwiększyć ryzyko wystąpienia hipotensji. Kliniczne znaczenie takich zmian może być bardziej wyraźne u pacjentów starszych. Może być konieczne kliniczne obserwowanie pacjenta i dostosowanie dawki.

Induktory CYP3A4. Stężenie amlodypiny w osoczu może się zmieniać po jednoczesnym stosowaniu znanych induktorów CYP3A4. Dlatego należy monitorować ciśnienie tętnicze i dostosować dawkę z uwzględnieniem jednoczesnego przyjmowania tych leków zarówno w trakcie, jak i po leczeniu towarzyszącym, szczególnie w przypadku silnych induktorów CYP3A4 (np. ryfampicyna, naparstnica zwyczajna (Hypericum perforatum)).

Dantrolen (infuzje). U zwierząt obserwowano migotanie komór zakończone śmiercią oraz kolaps układu sercowo-naczyniowego związane z hiperkaliemią po podaniu werapamilu i dantrolenu dożylnie. Z powodu ryzyka rozwoju hiperkaliemii zaleca się unikanie stosowania blokerów kanałów wapniowych, takich jak amlodypina, u pacjentów podatnych na złośliwą hipertermię oraz w leczeniu złośliwej hipertermii.

Grapefruit lub sok z grejpfruta. Jednoczesne stosowanie amlodypiny z grejpfrutem lub sokiem z grejpfruta nie jest zalecane, ponieważ u niektórych pacjentów może zwiększać się biodostępność amlodypiny, co z kolei prowadzi do wzmocnienia działania hipotensyjnego.

Współistniejące stosowanie, które należy wziąć pod uwagę.

Takrolimus. Istnieje ryzyko wzrostu stężenia takrolimusu we krwi przy jednoczesnym stosowaniu z amlodypiną, jednak mechanizm farmakokinetyczny tej interakcji nie został w pełni ustalony. Aby uniknąć toksyczności takrolimusu podczas stosowania amlodypiny u pacjenta przyjmującego takrolimus, należy regularnie monitorować stężenie takrolimusu we krwi i w razie potrzeby dostosować dawkowanie.

Cyklosporyna. Badania interakcji cyklosporyny i amlodypiny nie były prowadzone u zdrowych ochotników ani w innych grupach, z wyjątkiem pacjentów z przeszczepioną nerką, u których zaobserwowano zmienne zwiększenie stężenia resztkowego cyklosporyny (średnio o 0% – 40%). U pacjentów z przeszczepioną nerką stosujących amlodypinę należy rozważyć konieczność monitorowania poziomu cyklosporyny i, w razie potrzeby, zmniejszenia dawki cyklosporyny.

Inhibitory mechanistycznego celu rapamycyny (mTOR). Takie inhibitory mTOR jak sirolimus, temsirolimus i ewerolimus są substratami CYP3A. Amlodypina jest słabym inhibitorem CYP3A. Przy jednoczesnym stosowaniu amlodypiny z inhibitorami mTOR może nasilać ich działanie.

Symwastatyna. Długotrwałe jednoczesne stosowanie amlodypiny w dawce 10 mg z symwastatyną w dawce 80 mg prowadziło do zwiększenia ekspozycji na symwastatynę o 77% w porównaniu z samodzielnym stosowaniem symwastatyny. Dlatego u pacjentów stosujących amlodypinę dawkę symwastatyny należy ograniczyć do 20 mg na dobę.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania.

Ciąża. Lek nie powinien być stosowany u kobiet w ciąży ani u kobiet planujących zajście w ciążę. Jeśli potwierdzi się ciążę w trakcie leczenia tym lekiem, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i zastąpić innym lekiem dozwolonym w ciąży.

Zaburzenia funkcji wątroby.

Telmisartan jest wydalany głównie z żółcią. Oczekuje się, że u pacjentów z obturacyjnymi zaburzeniami dróg żółciowych lub niewydolnością wątroby klirens będzie obniżony.

U pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a parametry AUC są wyższe, a zalecenia dotyczące dawkowania nie są ustalone. Dlatego należy rozpoczynać leczenie amlodypiną od najniższej dawki. Należy zachować ostrożność zarówno na początku leczenia, jak i podczas zwiększania dawki.

Pacjenci z obturacyjnymi zaburzeniami dróg żółciowych

Stosowanie leku u pacjentów z obturacyjnymi zaburzeniami dróg żółciowych jest przeciwwskazane.

Pacjenci z niewydolnością wątroby

Lek Telmiśartan Duo należy stosować z ostrożnością u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym stopniem niewydolności wątroby. W przypadku ciężkiej niewydolności wątroby stosowanie leku jest przeciwwskazane.

Hipertensja wazorenalna. Istnieje zwiększony ryzyko wystąpienia ciężkiej hipotensji tętniczej i niewydolności nerek u pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy przy jednej funkcjonującej nerce leczonych lekami wpływającymi na układ RAAS.

Niewydolność nerek i przeszczepienie nerki. U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek stosującym tabletki Telmiśartan Duo zaleca się okresowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny w surowicy krwi. Brak doświadczenia w stosowaniu leku u pacjentów po niedawnym przeszczepieniu nerki. Telmisartan i amlodypina nie są wydalane z organizmu w trakcie dializy.

Hipowolemia wewnątrznaczyniowa. Hipotensja objawowa, szczególnie po pierwszej dawce, może wystąpić u pacjentów z obniżoną objętością krwi krążącej i/lub stężeniem sodu, co może być spowodowane nadmierną terapią moczopędnymi, ograniczeniem spożycia soli w diecie, biegunką lub wymiotami. Należy skorygować takie stany przed przyjęciem telmisartanu. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej podczas przyjmowania leku pacjent powinien przyjąć pozycję leżącą, a w razie potrzeby należy przeprowadzić wlewy dożylne roztworu fizjologicznego. Po ustabilizowaniu ciśnienia tętniczego leczenie można kontynuować.

Podwójna blokada układu RAAS. Istnieją dane wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskiren powoduje zwiększone ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej, hiperkaliemii i obniżenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego nie zaleca się podwójnej blokady układu RAAS przez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskiren.

Jeśli jednoczesne stosowanie jest uznawane za absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty i przy częstym, dokładnym monitorowaniu funkcji nerek, elektrolitów i ciśnienia tętniczego.

Nie należy jednoczesnie stosować inhibitorów ACE i blokerów receptorów angiotensyny II u pacjentów z nefropatią cukrzycową.

Inne stany wymagające aktywacji układu RAAS. U pacjentów, u których napięcie naczyniowe i funkcja nerek zależą głównie od aktywności układu RAAS (np. u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca lub chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), leczenie lekami wpływającymi na ten układ wiąże się z ostrą hipotensją tętniczą, hiperazotemią, oligurią i rzadko – z ostrą niewydolnością nerek.

Pierwotny aldosteronizm. Pacjenci z pierwotnym aldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leczenie lekami przeciwciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu RAAS. Dlatego nie zaleca się stosowania telmisartanu u tych pacjentów.

Zwężenie zastawek aortalnej i dwudzielnej, obturacyjna kardiomiopatia przerostowa. Jak przy stosowaniu innych leków rozszerzających naczynia, należy z szczególną ostrożnością stosować u pacjentów z rozpoznanym zwężeniem zastawki aortalnej lub dwudzielnej, lub obturacyjną kardiomiopatią przerostową. Przy ciężkim zwężeniu aortalnym przyjmowanie leku jest przeciwwskazane.

Niestabilna choroba wieńcowa, ostry zawał mięśnia sercowego. Brak danych dotyczących stosowania leku Telmiśartan Duo w przypadku niestabilnej choroby wieńcowej oraz w okresie przed i przez miesiąc po zawale mięśnia sercowego.

Niewydolność serca. W długotrwałym, opartym na placebo badaniu pacjentów z niewydolnością serca nieiszemicznego pochodzenia (stopień III i IV wg klasyfikacji New York Heart Association – NYHA) stosowanie amlodypiny wiązało się z większą liczbą doniesień o obrzęku płuc, mimo braku istotnej różnicy w częstości pogorszenia niewydolności serca w porównaniu z placebo.

Pacjenci z cukrzycą leczeni insuliną lub lekami przeciwcukrzycowymi. U tych pacjentów leczenie telmisartanem może prowadzić do hipoglikemii. Dlatego u tych pacjentów należy kontrolować poziom glukozy; w razie potrzeby może być konieczna korekta dawki insuliny lub leków przeciwcukrzycowych.

Hiperkaliemia. Stosowanie leków wpływających na układ RAAS może powodować hiperkaliemię. Hiperkaliemia może mieć śmiertelny skutek u pacjentów starszych, u pacjentów z niewydolnością nerek, u chorych na cukrzycę, u pacjentów jednoczesnie przyjmujących inne leki mogące podnieść stężenie potasu we krwi oraz/lub u pacjentów z chorobami współistniejącymi.

Przed podjęciem decyzji o jednoczesnym stosowaniu leków wpływających na układ RAAS należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka.

Główne czynniki ryzyka hiperkaliemii, które wymagają uwagi, to:

• cukrzyca, zaburzenia funkcji nerek, wiek starszy (˃70 lat);
• jednoczesne stosowanie jednego lub więcej leków wpływających na układ RAAS i/lub suplementów potasu. Lekami lub klasami terapeutycznymi leków, które mogą sprowokować hiperkaliemię, są substytuty soli zawierające potas, moczopędne zatrzymujące potas, inhibitory ACE, antagoniści receptorów angiotensyny II, NSAID, w tym selektywne inhibitory COX-2, heparyna, leki immunosupresyjne (cyklosporyna lub tacrolius) i trimetoprim;
• choroby współistniejące, takie jak odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna, pogorszenie funkcji nerek, nagłe pogorszenie stanu nerek (np. infekcyjne choroby), liza komórkowa (np. ostra ischemia kończyn, rabdomioliza, ciężkie urazy).

U pacjentów z tej grupy zaleca się dokładne monitorowanie stężenia potasu w surowicy krwi.

Pacjenci w wieku starszym. Dawkę amlodypiny u tej grupy pacjentów należy zwiększać ostrożnie (patrz rozdziały „Sposób stosowania i dawki” oraz „Farmakokinetyka”).

Inne. Jak przy stosowaniu innych leków przeciwciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z kardiomiopatią ischemiczną lub chorobą wieńcową może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru.

Angioobrzęk jelita

Zgłaszano przypadki angioobrzęku jelita u pacjentów przyjmujących blokery receptorów angiotensyny II (patrz rozdział „Efekty niepożądane”). U tych pacjentów obserwowano ból brzucha, nudności, wymioty i biegunkę. Objawy ustępowały po odstawieniu blokerów receptorów angiotensyny II. Jeśli zdiagnozowano angioobrzęk jelita, należy przerwać stosowanie Telmiśartan Duo i rozpocząć odpowiednie monitorowanie do całkowitego ustąpienia objawów.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Lek jest przeciwwskazany w ciąży lub u kobiet planujących zajście w ciążę. Jeśli potwierdzi się ciążę w trakcie leczenia tym lekiem, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i zastąpić innym lekiem dozwolonym w ciąży.

Telmisartan.

Stosowanie antagonistów receptorów angiotensyny II jest przeciwwskazane w ciąży.

Badania na zwierzętach wykazały toksyczność reprodukcyjną telmisartanu.

Pacjentki, które planują zajście w ciążę i u których długotrwałe leczenie antagonistami receptorów angiotensyny II jest uznawane za konieczne, powinny przejść na alternatywne leczenie przeciwciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po potwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać przyjmowanie antagonistów receptorów angiotensyny II i rozpocząć alternatywne leczenie.

Wiadomo, że leczenie antagonistami receptorów angiotensyny II w II i III trymestrze ciąży powoduje u człowieka fetotoksyczność (obniżenie funkcji nerek, oligohydramnios, opóźnienie kostnienia czaszki) oraz toksyczność noworodkową (niewydolność nerek, hipotensja tętnicza, hiperkaliemia).

Jeśli antagoniści receptorów angiotensyny II były stosowani w II trymestrze ciąży, zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego funkcji nerek i czaszki.

Stan noworodków matek, które przyjmowały antagoniści receptorów angiotensyny II, należy dokładnie monitorować pod kątem hipotensji tętniczej.

Amlodypina.

Dane dotyczące ograniczonego stosowania w ciąży nie wskazują na szkodliwy wpływ amlodypiny ani innych antagonistów kanałów wapniowych na rozwój płodu. Jednak może istnieć ryzyko przedłużonego porodu.

Karmienie piersią.

Amlodypina przenika do mleka matki. Szacuje się, że dawka otrzymywana przez noworodka od matki w okresie międzypikowym wynosi 3–7%, maksymalnie 15%. Działanie amlodypiny na noworodki jest nieznane.

Ponieważ brak informacji o stosowaniu telmisartanu w okresie karmienia piersią, stosowanie leku Telmiśartan Duo w tym okresie jest przeciwwskazane i należy przejść na alternatywne leczenie o lepiej ustalonym profilu bezpieczeństwa.

Plodność.

Brak danych z kontrolowanych badań klinicznych dotyczących stosowania stałej kombinacji dawek lub pojedynczych składników leku. Nie przeprowadzono oddzielnych badań toksyczności reprodukcyjnej z użyciem kombinacji telmisartanu i amlodypiny.

W badaniach przedklinicznych nie zaobserwowano wpływu telmisartanu na płodność mężczyzn i kobiet. Podobnie nie zgłaszano wpływu amlodypiny na płodność mężczyzn i kobiet.

W badaniach przedklinicznych i in vitro z zastosowaniem blokerów kanałów wapniowych obserwowano odwracalne zmiany biochemiczne w główce plemnika, które mogą zaburzać proces zapłodnienia. Nie ustalono znaczenia klinicznego.

Wpływ na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów lub pracy z innymi mechanizmami.

Ten lek ma umiarkowany wpływ na szybkość reakcji przy prowadzeniu samochodu lub pracy z innymi mechanizmami. Pacjentów należy poinformować, że w trakcie leczenia mogą wystąpić takie efekty niepożądane, jak omdlenia, senność, zawroty głowy lub uczucie wirowania. Dlatego zaleca się zachowanie ostrożności przy prowadzeniu samochodu lub pracy z innymi mechanizmami. Jeśli pacjenci doświadczają takich efektów niepożądanych, powinni unikać potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie samochodu lub praca z innymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Sposób stosowania.

Preparat Telmiśartan Duo można przyjmować niezależnie od spożycia posiłków. Zaleca się popijanie tabletek niewielką ilością płynu.

Dawkowanie.

Zalecana dawka preparatu Telmiśartan Duo to 1 tabletka na dobę.

Maksymalna zalecana dawka – 1 tabletka Telmiśartan Duo 80 mg/10 mg na dobę. Preparat Telmiśartan Duo przeznaczony jest do długotrwałego leczenia.

Nie zaleca się stosowania amlodypiny z grejpfrutem lub sokiem grejpfrutowym, ponieważ u niektórych pacjentów może dojść do wzrostu biodostępności, co spowoduje zwiększenie działania przeciw nadciśnieniowego.

Terapia uzupełniająca.

Tabletki Telmiśartan Duo 80 mg/10 mg mogą być stosowane u pacjentów, u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane tabletkami Telmiśartan Duo 40 mg/10 mg lub tabletkami Telmiśartan Duo 80 mg/5 mg.

Tabletki Telmiśartan Duo 80 mg/5 mg mogą być stosowane u pacjentów, u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane tabletkami Telmiśartan Duo 40 mg/5 mg.

Tabletki Telmiśartan Duo 40 mg/10 mg mogą być stosowane u pacjentów, u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane amlodypiną 10 mg.

Tabletki Telmiśartan Duo 40 mg/5 mg mogą być stosowane u pacjentów, u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane amlodypiną 5 mg.

Zaleca się tycowanie dawek poszczególnych składników (czyli amlodypiny i telmiśartanu) przed przejściem na stałą kombinację. Jeśli wskazania kliniczne się na to nadają, można rozważyć bezpośredni przejście z monoterapii na stałą kombinację.

Pacjentów, którzy przyjmowali 10 mg amlodypiny i u których wystąpiły działania niepożądane ograniczające dawkowanie, np. obrzęk, można przełożyć na przyjmowanie tabletek Telmiśartan Duo 40 mg/5 mg 1 raz na dobę, obniżając dawkę amlodypiny bez zmniejszania ogólnej oczekiwanej odpowiedzi przeciw nadciśnieniowej.

Terapia zastępcza.

Pacjenci przyjmujący telmiśartan i amlodypinę w oddzielnych tabletkach mogą zamiast tego przyjmować preparat Telmiśartan Duo zawierający odpowiednie dawki tych składników w jednej tabletce, 1 raz na dobę, np. dla wygody lub lepszego przestrzegania reżimu leczenia.

Osobliwe kategorie pacjentów.

Pacjenci w wieku powyżej 65 lat. Nie ma potrzeby dostosowywania dawki u pacjentów w starszym wieku. Informacje dotyczące stosowania preparatu u pacjentów w starszym wieku są ograniczone.

Standardowy schemat dawkowania amlodypiny jest zalecany dla tej grupy pacjentów, jednak zwiększenie dawki należy prowadzić ostrożnie.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek. Nie ma potrzeby dostosowywania dawki u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji nerek. Doświadczenie w stosowaniu preparatu u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek lub u pacjentów poddawanych hemodializie jest ograniczone. Takim pacjentom należy stosować preparat Telmiśartan Duo ostrożnie, ponieważ amlodypina i telmiśartan nie są usuwane z organizmu za pomocą dializy.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby. Należy ostrożnie przepisywać preparat pacjentom z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji wątroby. Dawka telmiśartanu nie powinna przekraczać 40 mg na dobę. Stosowanie preparatu jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby.

Dzieci.

Nie stosować w praktyce pediatrycznej. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania preparatu u dzieci w wieku do 18 lat nie zostały ustalone. Brak danych.

Przedawkowanie.

Objawy. Oczekiwane objawy i znaki przedawkowania odpowiadają nasilonym efektom farmakologicznym. Najbardziej charakterystycznymi przejawami przedawkowania telmiśartanu są nadciśnienie tętnicze i tachykardia; donoszono również o bradykardii, zawrotach głowy, podwyższeniu stężenia kreatyniny w surowicy i ostrej niewydolności nerek.

Przedawkowanie amlodypiny może prowadzić do nadmiernego rozszerzenia naczyń obwodowych i, być może, odruchowej tachykardii. Donoszono o nasilonej i, być może, przedłużonej hipotensji ogólnoustrojowej, w tym o wstrząsie z letalnym skutkiem.

Rzadko donoszono o rozwoju niekardiogennego obrzęku płuc jako następstwa przedawkowania amlodypiny, który może występować z opóźnionym początkiem (24–48 godzin po przyjęciu) i może wymagać sztucznej wentylacji płuc. Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi niekardiogennego obrzęku płuc mogą być wczesne działania resuscytacyjne (w tym przeciążenie płynem) w celu utrzymania perfuzji i wyrzutu serca.

Leczenie. Należy dokładnie monitorować stan pacjenta, leczenie powinno być objawowe i wspierające. Działania terapeutyczne zależą od czasu, który upłynął od przyjęcia leku, oraz od ciężkości objawów. Zaproponowane działania obejmują wywołanie wymiotów i/lub przepłukanie żołądka. Węgiel aktywowany może być skuteczny w przypadku przedawkowania zarówno telmiśartanu, jak i amlodypiny.

Należy stale kontrolować poziom elektrolitów i kreatyniny w surowicy. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjentowi należy nadać pozycję poziomą z uniesionymi kończynami dolnymi, należy szybko skorygować objętość krwi i równowagę soli. Należy prowadzić terapię wspierającą. Wstrząsowe podanie wapnia glukonianu może być skuteczne w likwidacji efektów blokady kanałów wapniowych. Telmiśartan i amlodypina nie są usuwane za pomocą hemodializy.

Niepożądane działania.

Niepożądane działania zostały sklasyfikowane pod względem częstości występowania następująco: bardzo często (≥ 1/10); często (od ≥ 1/100 do < 1/10); rzadko (od ≥ 1/1000 do < 1/100); bardzo rzadko (od ≥ 1/10000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000); częstość nieznana (niemożliwe oszacowanie na podstawie dostępnych danych).

W każdej grupie według częstości występowania działania niepożądane są uporządkowane według zmniejszającego się nasilenia objawów.

Lista działań niepożądanych w tabeli.

Opis poszczególnych działań niepożądanych

Zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego jelita po stosowaniu blokerów receptorów angiotensyny II (patrz dział «Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania»).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich ustawowe przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 7 tabletów w blisterze, 4 blistry w pudełku kartonowym,

lub po 10 tabletów w blisterze, 3 blistry w pudełku kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. Dr. Reddy’s Laboratories Limited

Lokalizacja producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

Oddział produkcyjny - VІ, wieś Khole, Nalagarh Road, Baddi, dystrykt Solan, Himachal Pradesh, 173205, Indie