Sildokad

INSTRUKCJA dotycz¹ca stosowania leku Sildokad (SILDOCAD)

Sk³ad:

substancja czynna: sildenafil;

1 tabletka zawiera cytrynian sildenafilu odpowiadaj¹cy 25 mg lub 50 mg, lub 100 mg sildenafilu;

substancje pomocnicze: sodowa sól kroskarboksymetylowej celulozy, bezwodny wapñ hydrofosforan, celuloza mikrokryszta³owa, stearynian magnezu, woda oczyszczona, barwnik Opadry II white 31K58902 (bezwodny laktoza monohydrat; hipromeloza, dwutlenek tytanu (E 171); triacetyna).

Postaæ leku. Tabletki powlekane.

G³ówne w³aœciwoœci fizykochemiczne:

tabletki 25 mg: tabletki powlekane, bia³e, owalne, dwuwypuk³e, z jednej strony g³adkie, z drugiej strony oznaczone tłoczonym znakiem „B9”;

tabletki 50 mg: tabletki powlekane, bia³e, owalne, dwuwypuk³e, z jednej strony g³adkie, z drugiej strony oznaczone tłoczonym znakiem „C1”;

tabletki 100 mg: tabletki powlekane, bia³e, owalne, dwuwypuk³e, z jednej strony g³adkie, z drugiej strony oznaczone tłoczonym znakiem „436”.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki stosowane w dysfunkcji erekcji. Sildenafil.

Kod ATC: G04B E03.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika. Sildokad to lek do stosowania doustnego, przeznaczony do leczenia zaburzeń erekcji. W czasie pobudzenia seksualnego lek przywraca obniżoną funkcję erekcyjną dzięki nasileniu dopływu krwi do penisa. Fizjologiczny mechanizm prowadzący do erekcji obejmuje uwalnianie tlenku azotu (NO) w ciałach jamistych pod wpływem pobudzenia seksualnego. Uwalniany tlenek azotu aktywuje enzym guanylo cyklazę, co stymuluje wzrost poziomu cyklicznego guanozyno monofosforanu (cGMP), co z kolei prowadzi do rozluźnienia mięśni gładkich ciał jamistych, sprzyjając dopływowi krwi.

Sildenafil jest silnym i selektywnym inhibitorem cGMP-specyficznego enzymu fosfodiesterazy typu 5 (PDE5) w ciałach jamistych, gdzie PDE5 odpowiada za rozpad cGMP. Działanie sildenafilu na erekcję ma charakter obwodowy. Sildenafil nie wywiera bezpośredniego działania rozkurczowego na izolowane ciała jamiste człowieka, ale silnie nasila działanie rozkurczowe NO na ten typ tkanki. W przypadku aktywacji szlaku metabolicznego NO/cGMP zachodzącej podczas pobudzenia seksualnego, hamowanie przez sildenafil PDE5 prowadzi do wzrostu poziomu cGMP w ciałach jamistych. W związku z tym, aby sildenafil wywołał wymagany efekt farmakologiczny, konieczne jest pobudzenie seksualne. Badania in vitro wykazały selektywność działania sildenafilu na PDE5, która aktywnie uczestniczy w procesie erekcji. Działanie sildenafilu na PDE5 jest silniejsze niż na inne znane fosfodiesterazy. Jest ono 10-krotnie silniejsze niż działanie na PDE6, uczestniczącą w procesach fototransdukcji w siatkówce. Po podaniu maksymalnych zalecanych dawek, selektywność sildenafilu względem PDE5 jest 80-krotnie wyższa niż względem PDE1, 700-krotnie wyższa niż względem PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 oraz PDE11. W szczególności, selektywność sildenafilu względem PDE5 jest 4000-krotnie wyższa niż względem PDE3 – cGMP-specyficznej izoformy fosfodiesterazy uczestniczącej w regulacji kurczliwości serca.

Farmakokinetyka.

Absorpcja. Sildenafil jest szybko wchłaniany. Maksymalne stężenia w osoczu (Cmax) osiągane są w ciągu 30–120 minut (z medianą 60 minut) po doustnym podaniu na czczo. Średnia absolutna biodostępność po doustnym podaniu wynosi 41% (z zakresu od 25 do 63%). W zalecanym zakresie dawek (od 25 do 100 mg) parametry AUC (pole pod krzywą stężenie-czas) oraz Cmax sildenafilu po doustnym podaniu wzrastają proporcjonalnie do dawki.

Podczas stosowania sildenafilu wraz z posiłkiem stopień absorpcji jest obniżony, przy czym średnio Tmax wydłuża się do 60 minut, a Cmax obniża się o 29%.

Rozkład. Średni objętość rozkładu w stanie równowagi (Vd) wynosi 105 litrów, co wskazuje na rozkład leku w tkankach organizmu. Po jednorazowym doustnym podaniu sildenafilu w dawce 100 mg średnie maksymalne całkowite stężenie sildenafilu w osoczu wynosi około 440 ng/ml (współczynnik zmienności wynosi 40%). Ponieważ wiązanie się sildenafilu i jego głównego metabolitu N-detylowego z białkami osocza osiąga 96%, średnie maksymalne stężenie wolnego sildenafilu w osoczu wynosi 18 ng/ml (38 nmol). Stopień wiązania z białkami osocza nie zależy od całkowitych stężeń sildenafilu.

U zdrowych ochotników, którzy jednorazowo przyjęli sildenafil w dawce 100 mg, po 90 minutach w nasieniu stwierdzono mniej niż 0,0002% (średnio 188 ng) podanej dawki.

Metabolizm. Metabolizm sildenafilu odbywa się głównie przy udziale mikrosomalnych izoenzymów wątrobowych CYP3A4 (główna droga) oraz CYP2C9 (droga wtórna). Główny krążący metabolit powstaje w wyniku N-detylowania sildenafilu. Selektywność tego metabolitu względem PDE5 jest porównywalna z selektywnością sildenafilu, a jego aktywność względem PDE3 wynosi około 50% aktywności substancji wyjściowej. Stężenia tego metabolitu w osoczu wynoszą około 40% stężeń sildenafilu w osoczu. N-detylowany metabolit ulega dalszemu metabolizmowi, a jego okres półwylądowania wynosi około 4 godziny.

Eliminacja. Całkowity klirens sildenafilu wynosi 41 l/godz., co determinuje czas półtrwania 3–5 godzin. Zarówno po podaniu doustnym, jak i dożylnym, wydalanie sildenafilu w postaci metabolitów odbywa się głównie z kałem (około 80% podanej doustnie dawki) i w mniejszym stopniu z moczem (około 13% podanej doustnie dawki).

Pacjenci w wieku podeszłym. U zdrowych ochotników w wieku podeszłym (powyżej 65 roku życia) stwierdzono obniżenie klirensu sildenafilu, co prowadziło do wzrostu stężeń w osoczu sildenafilu i jego aktywnego N-detylowanego metabolitu o około 90% w porównaniu do odpowiednich stężeń u młodszych zdrowych ochotników (18–45 lat). Z powodu wiekowych różnic w wiązaniu z białkami osocza, odpowiedni wzrost stężenia wolnego sildenafilu w osoczu wynosił około 40%.

Niewydolność nerek. U ochotników z zaburzeniami funkcji nerek o lekkim i umiarkowanym stopniu nasilenia (klirens kreatyniny od 30 do 80 ml/min) farmakokinetyka sildenafilu pozostawała niezmieniona po jednorazowym doustnym podaniu w dawce 50 mg. Średnie wartości AUC i Cmax N-detylowanego metabolitu wzrastały odpowiednio o 126% i 73% w porównaniu z wartościami u ochotników podobnego wieku bez zaburzeń funkcji nerek. Jednak z powodu dużej międzypojedynczej zmienności, różnice te nie były statystycznie istotne. U ochotników z ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min) klirens sildenafilu był obniżony, co prowadziło do średniego wzrostu AUC i Cmax o 100% i 88% odpowiednio w porównaniu z ochotnikami podobnego wieku bez zaburzeń funkcji nerek. Ponadto wartości AUC i Cmax N-detylowanego metabolitu istotnie wzrosły odpowiednio o 79% i 200%.

Niewydolność wątroby. U ochotników z marskością wątroby o lekkim i umiarkowanym stopniu nasilenia (klasa A i B wg klasyfikacji Childa-Pugha) klirens sildenafilu był obniżony, co prowadziło do wzrostu AUC (84%) i Cmax (47%) w porównaniu z ochotnikami podobnego wieku bez zaburzeń funkcji wątroby. Farmakokinetyka sildenafilu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby nie była badana.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Lek Sildokad zaleca się stosować mężczyznom z dysfunkcją erektilną, która definiowana jest jako niemożność osiągnięcia lub utrzymania erekcji penisa niezbędnego do udanego stosunku seksualnego.

Dla skutecznego działania leku Sildokad wymagane jest pobudzenie seksualne.

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek z substancji pomocniczych leku.
• Jednoczesne stosowanie donatorów tlenku azotu (takich jak amylazotyn) lub nitratów w dowolnej formie (ponieważ sildenafil oddziałuje na szlaki metabolizmu tlenku azotu/cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP) i wzmacnia hipotensyjne działanie nitratów).
  • Jednoczesne stosowanie inhibitorów PDE5 (w tym sildenafilu) z agonistami guanylanocyklazy, takimi jak ryocyguat, jest przeciwwskazane, ponieważ może prowadzić do hipotensji objawowej (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).
• Stan, w którym nie zaleca się aktywności seksualnej (np. ciężkie zaburzenia sercowo-naczyniowe, takie jak niestabilna choroba wieńcowa i niewydolność serca w ciężkim stopniu).
• Utrata wzroku w jednym oku z powodu niezatokowej przedniej neuropatii niedokrwnej nerwu wzrokowego, niezależnie od tego, czy ta patologia wiąże się z wcześniejszym stosowaniem inhibitorów PDE5.
• Takie choroby jak ciężkie zaburzenia funkcji wątroby, hipotensja tętnicza (ciśnienie tętnicze poniżej 90/50 mm Hg), niedawno przebyty udar lub zawał mięśnia serca oraz znane dziedziczne choroby zwyrodnieniowe siatkówki, takie jak retinopigmentny retinitis (niewielka liczba takich pacjentów ma genetyczne zaburzenia fosfodiesteraz siatkówki), ponieważ bezpieczeństwo stosowania sildenafilu nie zostało zbadane w tych podgrupach pacjentów.

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Efekty innych leków na sildenafil.

Badania in vitro. Metabolizm sildenafilu zachodzi głównie przy udziale izoformy 3A4 (główna droga) oraz izoformy 2C9 (droga wtórna) cytochromu P450 (CYP). Dlatego inhibitory tych izoenzymów mogą obniżać klirens sildenafilu, a induktory tych izoenzymów mogą zwiększać klirens sildenafilu.

Badania in vivo. Analiza farmakokinetyki populacyjnej danych z badań klinicznych wykazała obniżenie klirensu sildenafilu przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami CYP3A4 (takimi jak ketokonazol, erytromycyna, cyklosporyna). Chociaż przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu i inhibitorów CYP3A4 nie obserwowano wzrostu częstości działań niepożądanych, należy rozważyć możliwość zastosowania początkowej dawki sildenafilu 25 mg.

Jednoczesne stosowanie inhibitora proteazy HIV rytonawiru, bardzo silnego inhibitora P450, w stanie stężenia równowagowego (500 mg 1 raz dziennie) oraz sildenafilu (dawka pojedyncza 100 mg) prowadziło do wzrostu Cmax sildenafilu o 300% (4-krotnie) oraz wzrostu AUC plazmatycznego sildenafilu o 1000% (11-krotnie). Po 24 godzinach stężenie sildenafilu we krwi nadal wynosiło około 200 ng/ml, w porównaniu do około 5 ng/ml charakterystycznego dla stosowania samodzielnego sildenafilu, co odpowiada istotnemu wpływowi rytonawiru na szeroki zakres substratów P450. Sildenafil nie wpływa na farmakokinetykę rytonawiru. Ze względu na te dane farmakokinetyczne jednoczesne stosowanie sildenafilu i rytonawiru nie jest zalecane (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”): w każdym przypadku maksymalna dawka sildenafilu nie powinna przekraczać 25 mg w ciągu 48 godzin.

Jednoczesne stosowanie inhibitora proteazy HIV saquinawiru, inhibitora CYP3A4, w dawce zapewniającej stężenie równowagowe (1200 mg 3 razy dziennie) oraz sildenafilu (100 mg pojedynczo) prowadziło do wzrostu Cmax sildenafilu o 140% oraz zwiększenia AUC sildenafilu o 210%. Nie zaobserwowano wpływu sildenafilu na farmakokinetykę saquinawiru (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Zakłada się, że silniejsi inhibitory CYP3A4, takie jak ketokonazol i itrakonazol, będą wywierać silniejszy wpływ.

Przy stosowaniu sildenafilu (100 mg pojedynczo) i erytromycyny, umiarkowanego inhibitora CYP3A4, w stanie równowagowym (500 mg 2 razy dziennie przez 5 dni) zaobserwowano wzrost AUC sildenafilu o 182%. U zdrowych ochotników męskich nie zaobserwowano wpływu azytromycyny (500 mg dziennie przez 3 dni) na AUC, Cmax, Tmax, stałą szybkości eliminacji oraz późniejszy okres półtrwania sildenafilu lub jego głównego cyrkulującego metabolitu. Cymetydyna (inhibitor cytochromu P450 i niespecyficzny inhibitor CYP3A4) w dawce 800 mg przy jednoczesnym stosowaniu z sildenafilem w dawce 50 mg u zdrowych ochotników prowadziła do wzrostu stężenia plazmatycznego sildenafilu o 56%.

Sok grejpfrutowy jest słabym inhibitorem CYP3A4 w ścianie jelita i może powodować umiarkowany wzrost stężenia sildenafilu w osoczu krwi.

Pojedyncze zastosowanie środków przeciwwskazowych (wodorotlenek magnezu/wodorotlenek glinu) nie wpływało na biodostępność sildenafilu.

Chociaż nie przeprowadzono badań specyficznej interakcji ze wszystkimi lekami, dane analizy farmakokinetyki populacyjnej wykazały, że farmakokinetyka sildenafilu nie zmieniała się przy jednoczesnym stosowaniu z lekami należącymi do grupy inhibitorów CYP2C9 (tolbutamid, warfaryna, fenytoina), grupy inhibitorów CYP2D6 (takich jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne), grupy diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydów, moczopędnych pętlowych i oszczędzających potas, inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), antagonistów wapnia, antagonistów β-adrenoreceptorów lub induktorów metabolizmu CYP450 (takich jak ryfampicyna, barbiturany).

W trakcie badania z udziałem zdrowych ochotników męskich jednoczesne stosowanie antagonisty endoteliny bosentanu (umiarkowany induktor CYP3A4, CYP2C9 oraz potencjalnie CYP2C19) w stanie równowagowym (125 mg 2 razy dziennie) oraz sildenafilu w stanie równowagowym (80 mg 3 razy dziennie) prowadziło do zmniejszenia AUC i Cmax sildenafilu o 62,6% i 55,4% odpowiednio. Dlatego jednoczesne stosowanie tak silnych induktorów CYP3A4, jak ryfampicyna, może prowadzić do bardziej wyraźnego obniżenia stężenia sildenafilu w osoczu krwi.

Nikorandyl stanowi hybrydę aktywatora kanałów wapniowych i nitratu. Składnik nitratowy powoduje możliwość poważnej interakcji z sildenafilem.

Efekty sildenafilu na inne leki.

Badania in vitro. Sildenafil jest słabym inhibitorem izoform 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 oraz 3A4 cytochromu P450 (IC50 > 150 µmol). Ponieważ szczytowe stężenia plazmatyczne sildenafilu wynoszą około 1 µmol, wpływ leku Sildokad na klirens substratów tych izoenzymów jest mało prawdopodobny.

Brak danych dotyczących interakcji sildenafilu z takimi niespecyficznymi inhibitorami fosfodiesterazy, jak teofilina i dipirydamol.

Badania in vivo. Ponieważ wiadomo, że sildenafil wpływa na metabolizm tlenku azotu/cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP), ustalono, że sildenafil wzmacnia działanie hipotensyjne nitratów, dlatego jego jednoczesne stosowanie z donatorami tlenku azotu lub z nitratami w dowolnej formie jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Ryocyguat. Badania przedkliniczne wykazały addytywny ogólnoustrojowy efekt obniżenia ciśnienia tętniczego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów PDE5 z ryocyguatem. Badania kliniczne wykazały, że ryocyguat nasila działanie hipotensyjne inhibitorów PDE5. U pacjentów biorących udział w badaniu nie zaobserwowano pozytywnego efektu klinicznego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów PDE5 z ryocyguatem. Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie ryocyguatu z inhibitorami PDE5 (w tym z sildenafilem) (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Jednoczesne stosowanie sildenafilu i blokerów α-adrenoreceptorów może prowadzić do rozwoju objawowej hipotensji u niektórych podatnych pacjentów. Taka reakcja najczęściej występowała w ciągu 4 godzin po podaniu sildenafilu (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności” i „Sposób stosowania i dawki”). W trakcie trzech badań specyficznej interakcji leków bloker α-adrenoreceptorów doksazozyna (4 mg i 8 mg) oraz sildenafil (25 mg, 50 mg i 100 mg) stosowano jednocześnie pacjentom z łagodnym przerostem gruczołu krokowego, których stan był ustabilizowany przy stosowaniu doksazozyny. W tych populacjach zaobserwowano średnie dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej o 7/7 mm Hg, 9/5 mm Hg, 8/4 mm Hg oraz średnie obniżenie ciśnienia tętniczego w pozycji stojącej o 6/6 mm Hg, 11/4 mm Hg, 4/5 mm Hg odpowiednio. Przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu i doksazozyny u pacjentów, których stan był ustabilizowany przy stosowaniu doksazozyny, czasem raportowano rozwój objawowej hipotensji ortostatycznej. W tych raportach opisano przypadki zawrotów głowy i stan przed omdleniem, ale bez omdlenia.

Nie zaobserwowano istotnych interakcji przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu (50 mg) i tolbutamidu (250 mg) lub warfaryny (40 mg), które metabolizowane są przez CYP2C9.

Sildenafil (50 mg) nie wydłużał czasu krwawienia spowodowanego stosowaniem kwasu acetylosalicylowego (150 mg).

Sildenafil (50 mg) nie wzmacniał działania hipotensyjnego alkoholu u zdrowych ochotników przy średnim maksymalnym stężeniu etanolu we krwi 80 mg/dl.

U pacjentów stosujących sildenafil nie zaobserwowano żadnych różnic w profilu działań niepożądanych w porównaniu z placebo przy jednoczesnym stosowaniu takich klas leków hipotensyjnych, jak diuretyki, blokery β-adrenoreceptorów, inhibitory ACE, antagonisty angiotensyny II, leki przeciwciśnieniowe (rozkurczowe naczyń i działające centralnie), blokery neuronów adrenergicznych, blokery kanałów wapniowych oraz blokery α-adrenoreceptorów. W specjalnym badaniu interakcji przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu (100 mg) i amlodypiny pacjentom z nadciśnieniem tętniczym zaobserwowano dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego w pozycji leżącej o 8 mm Hg. Odpowiednie obniżenie ciśnienia tętniczego rozkurczowego wynosiło 7 mm Hg. Wielkość tych dodatkowych obniżeń ciśnienia tętniczego była porównywalna z obniżeniami obserwowanymi przy stosowaniu samodzielnego sildenafilu u zdrowych ochotników (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Sildenafil w dawce 100 mg nie wpływał na parametry farmakokinetyczne inhibitorów proteazy HIV, saquinawiru i rytonawiru, które są substratami CYP3A4.

U zdrowych ochotników męskich stosowanie sildenafilu w stanie równowagowym (80 mg 3 razy dziennie) prowadziło do wzrostu AUC i Cmax bosentanu (125 mg 2 razy dziennie) o 49,8% i 42% odpowiednio.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności.

Przed rozpoczęciem leczenia należy zeebrać wywiad medyczny i przeprowadzić badanie fizykalne w celu rozpoznania dysfunkcji erektylnej oraz określenia jej możliwych przyczyn.

Faktory ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Ponieważ aktywność seksualna wiąże się z pewnym ryzykiem dla serca, przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia dysfunkcji erektylnej lekarz powinien ocenić stan układu sercowo-naczyniowego pacjenta. Sildenafil wywiera działanie naczyniorozkurczowe, które objawia się łagodnym i krótkotrwałym obniżeniem ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Farmakodynamika”). Przed zastosowaniem sildenafilu lekarz powinien dokładnie rozważyć, czy taki efekt nie może negatywnie wpłynąć na pacjentów z pewnymi chorobami podstawowymi, szczególnie w połączeniu z aktywnością seksualną. Do pacjentów szczególnie wrażliwych na działanie wazodylatoryczne należą osoby z obturacją drogu odpływowego lewej komory (np. zwężenie aorty, przerostowa kardiomiopatia obturacyjna) lub pacjenci z rzadkim zespołem atrofii wieloukładowej, którego jednym z objawów jest ciężki zaburzony układowy układ regulacji ciśnienia tętniczego przez układ nerwowy wegetatywny.

Sildokad wzmacnia działanie hipotensyjne nitratów (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

W okresie postmarketingowym zgłaszano ciężkie działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego, w tym zawał mięśnia sercowego, niestabilną dławicę piersiową, nagłą śmierć sercową, arytmie komorowe, krwotoki mózgowe, przejściowy napad niedokrwienia, nadciśnienie tętnicze i hipotensję tętniczą, które czasowo pokrywały się z zastosowaniem leku Sildokad. U większości, ale nie wszystkich pacjentów, występowały czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Wiele takich działań niepożądanych wystąpiło podczas lub bezpośrednio po stosunku seksualnym, a jedynie kilka miało miejsce niedługo po zastosowaniu leku Sildokad bez aktywności seksualnej. Dlatego niemożliwe jest ustalenie, czy rozwój takich działań niepożądanych jest bezpośrednio związany z czynnikami ryzyka, czy też ich rozwój jest spowodowany innymi czynnikami.

Zespół erekcji trwającej dłużej niż 4 godziny (priapizm). Leki stosowane w leczeniu dysfunkcji erektylnej, w tym sildenafil, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z anatomicznymi deformacjami prącia (np. zakrzywienie, fibroza ciał jamistych lub choroba Peyroniego) lub u pacjentów z chorobami sprzyjającymi rozwojowi priapizmu (np. anemia sierpowata, szpiczak mnogi lub białaczka).

Po wprowadzeniu leku na rynek zgłaszano przypadki przedłużonej erekcji i priapizmu. Jeśli erekcja trwa dłużej niż 4 godziny, pacjent powinien natychmiast skontaktować się z lekarzem. W przypadku braku natychmiastowego leczenia priapizm może prowadzić do uszkodzenia tkanek prącia i trwałej utracie potencji.

Stosowanie współbieżne z innymi inhibitorami PDE5 lub innymi lekami stosowanymi w leczeniu dysfunkcji erektylnej. Bezpieczeństwo i skuteczność jednoczesnego stosowania sildenafilu z innymi inhibitorami PDE5 lub innymi lekami stosowanymi w leczeniu nadciśnienia płucnego, zawierającymi sildenafil (np. Revatio), lub z innymi lekami stosowanymi w leczeniu dysfunkcji erektylnej nie zostały ocenione. Dlatego stosowanie takich kombinacji nie jest zalecane.

Wpływ na wzrok. Spontaniczne zgłoszenia o wystąpieniu zaburzeń wzroku pojawiały się w związku z zastosowaniem sildenafilu i innych inhibitorów PDE5 (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Spontaniczne zgłoszenia i obserwacje z badań nadzorczych dotyczyły przypadków rzadkiego stanu – niezatorowej przedniej ischemicznej neuropatii nerwu wzrokowego, występującego w związku z zastosowaniem sildenafilu i innych inhibitorów PDE5 (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Pacjentów należy poinformować, że w przypadku nagłego zaburzenia wzroku należy natychmiast przerwać stosowanie leku Sildokad i skontaktować się z lekarzem (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Stosowanie współbieżne z rytonawirem. Jednoczesne stosowanie sildenafilu i rytonawiru nie jest zalecane (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Stosowanie współbieżne z blokerami α-adrenoreceptorów. U pacjentów stosujących blokery α-adrenoreceptorów należy stosować sildenafil z ostrożnością, ponieważ taka kombinacja może prowadzić do hipotensji symptomaticznej u niektórych predysponowanych pacjentów. Hipotensja symptomaticzna występuje zazwyczaj w ciągu 4 godzin po podaniu sildenafilu. W celu minimalizacji ryzyka rozwoju hipotensji ortostatycznej u pacjentów stosujących blokery α-adrenoreceptorów, należy ustabilizować ich stan za pomocą tych leków przed rozpoczęciem stosowania sildenafilu. Należy również rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Ponadto należy poinformować pacjentów o sposobie postępowania w przypadku wystąpienia objawów hipotensji ortostatycznej.

Wpływ na krwawienie. Badania płytek krwi człowieka wykazały, że in vitro sildenafil wzmacnia działanie przeciwagregacyjne azotanu sodu. Brak informacji dotyczących bezpieczeństwa stosowania sildenafilu u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi lub z ostrym wrzodem żołądka. W związku z tym stosowanie sildenafilu u pacjentów z tą grupą może być możliwe wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.

Otoczka tabletek zawiera laktozę. Lek Sildokad nie powinien być stosowany u mężczyzn z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami, takimi jak nietolerancja galaktozy, niedostateczność laktozy Lapp lub zespół malabsorpcji glukozy-galaktozy.

Po podaniu dawki 100 mg zdrowym ochotnikom nie zaobserwowano wpływu na morfologię ani ruchliwość plemników (patrz sekcja „Farmakodynamika”).

Utrata słuchu. Lekarze powinni zalecić pacjentom natychmiastowe przerwanie stosowania inhibitorów PDE5, w tym leku Sildokad, oraz natychmiastową pomoc medyczną w przypadku nagłego osłabienia lub utraty słuchu. O tych zjawiskach, które mogą również towarzyszyć szumom w uszach i zawrotom głowy, zgłaszano w czasowym związku z zastosowaniem inhibitorów PDE5, w tym leku Sildokad. Nie można ustalić, czy te zjawiska są bezpośrednio związane ze stosowaniem inhibitorów PDE5 czy z innymi czynnikami.

Stosowanie współbieżne z lekami hipotensyjnymi. Sildokad wywiera ogólnoustrojowe działanie naczyniorozkurczowe i może dalszy spadek ciśnienia tętniczego u pacjentów stosujących leki hipotensyjne. W jednym z badań nad interakcją lekową jednoczesne podanie amlodypiny (5 mg lub 10 mg) i leku Sildokad (100 mg) doustnie wiązało się ze średnią dodatkową redukcją ciśnienia skurczowego o 8 mm Hg i rozkurczowego o 7 mm Hg.

Choroby przenoszone drogą płciową. Stosowanie leku Sildokad nie chroni przed chorobami przenoszonymi drogą płciową. Należy rozważyć możliwość poinstruowania pacjentów o konieczności stosowania odpowiednich środków zapobiegawczych chroniących przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, w tym wirusem HIV.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Lek Sildokad nie jest wskazany dla stosowania przez kobiety.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów.

Nie przeprowadzono badań wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów.

Ponieważ w badaniach klinicznych z udziałem sildenafilu zgłaszano zawroty głowy i zaburzenia wzroku, pacjenci powinni brać pod uwagę możliwość wystąpienia tych działań niepożądanych przed rozpoczęciem potencjalnie niebezpiecznej aktywności.

Sposób stosowania i dawki.

Lek stosuje się doustnie.

Dorośli. Zalecana dawka leku Sildokad wynosi 50 mg i stosuje się ją w razie potrzeby około godzinę przed aktywnością seksualną. W zależności od skuteczności i tolerancji leku dawkę można zwiększyć do 100 mg lub zmniejszyć do 25 mg. Maksymalna zalecana dawka to 100 mg. Częstotliwość stosowania maksymalnej zalecanej dawki leku wynosi 1 raz na dobę. W przypadku stosowania leku Sildokad podczas jedzenia działanie leku może wystąpić później niż przy jego stosowaniu na czczo.

Pacjenci w wieku podeszłym. Nie ma potrzeby korygowania dawki u pacjentów w wieku podeszłym (≥ 65 lat).

Pacjenci z niewydolnością nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek o lekkim i umiarkowanym stopniu nasilenia (klirens kreatyniny 30–80 ml/min) zalecana dawka leku jest taka sama, jak podano powyżej w sekcji „Dorośli”.

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) klirens syldenafilu jest obniżony, dlatego należy rozważyć możliwość zastosowania dawki 25 mg. W razie potrzeby, w zależności od skuteczności i tolerancji leku, dawkę można stopniowo zwiększyć do 50 mg, a następnie do 100 mg.

Pacjenci z niewydolnością wątroby. U pacjentów z niewydolnością wątroby (np. z przewlekłą marskością wątroby) klirens syldenafilu jest obniżony, dlatego należy rozważyć możliwość zastosowania dawki 25 mg. W razie potrzeby, w zależności od skuteczności i tolerancji leku, dawkę można stopniowo zwiększyć do 50 mg, a następnie do 100 mg.

Pacjenci stosujący inne leki. Jeżeli pacjenci stosują jednocześnie inhibitory CYP3A4 (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”), należy rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg (z wyjątkiem rytonawiru, którego jednoczesne stosowanie z syldenafilem nie jest zalecane, patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia hipotensji ortostatycznej u pacjentów stosujących blokery α-adrenoreceptorów, należy ustabilizować ich stan za pomocą blokerów α-adrenoreceptorów przed rozpoczęciem stosowania syldenafilu. Należy również rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dzieci.

Syldenafil nie jest wskazany do stosowania u osób poniżej 18. roku życia.

Przedawkowanie.

W trakcie badań klinicznych z udziałem ochotników, przy stosowaniu jednorazowej dawki syldenafilu do 800 mg, reakcje niepożądane były podobne do tych obserwowanych przy stosowaniu syldenafilu w niższych dawkach, ale występowały częściej i były cięższe. Stosowanie syldenafilu w dawce 200 mg nie prowadziło do zwiększenia skuteczności, ale powodowało wzrost liczby przypadków wystąpienia reakcji niepożądanych (bóle głowy, zawroty głowy, rumień, nudności, duszność, zaburzenia ze strony narządów wzroku).

W przypadku przedawkowania w razie potrzeby podejmuje się standardowe środki wspomagające. Przyspieszenie klirensu syldenafilu podczas dializy jest mało prawdopodobne ze względu na wysoki stopień wiązania leku z białkami osocza krwi oraz brak eliminacji syldenafilu z moczem.

Efekty uboczne.

Profil bezpieczeństwa leku Sildokad opiera się na danych uzyskanych od 9570 pacjentów w 74 podwójnych, ślepych, placebo-kontrolowanych badaniach klinicznych. Najczęściej zgłaszano następujące efekty uboczne: ból głowy, zawroty głowy, niestrawność, zatkany nos, ból pleców, zawroty głowy, nudności, flush (przypływy gorąca), zaburzenia wzroku, cyanopsję i zaciemnienie pola widzenia. Informacje dotyczące efektów ubocznych zebrano w ramach obserwacji po wprowadzeniu na rynek w okresie trwającym ponad 10 lat. Ponieważ nie wszystkie efekty uboczne zostały zgłoszone do producenta, a nie wszystkie zostały uwzględnione w bazie danych bezpieczeństwa, częstość występowania takich reakcji nie może być wiarygodnie określona.

Wszystkie klinicznie istotne efekty uboczne obserwowane w trakcie badań klinicznych częściej niż przy stosowaniu placebo wymieniono poniżej według klasyfikacji „Układ-organy-klasa” oraz częstości: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 - < 1/10), rzadko (≥ 1/1000 - < 1/100) oraz niezwykle rzadko (≥ 1/10000 - < 1/1000). Ponadto częstość występowania klinicznie istotnych efektów ubocznych zgłaszanych w doświadczeniu po wprowadzeniu na rynek określono jako nieznaną. W ramach każdej grupy częstości efekty uboczne są uporządkowane według malejącego stopnia ich powagi.

Choroby zakaźne i pasożytnicze

Rzadko: zapalenie nosa.

Układ odpornościowy

Rzadko: podwyższona wrażliwość.

Układ nerwowy

Bardzo często: ból głowy.

Często: zawroty głowy.

Rzadko: senność, hipestezja.

Niezwykle rzadko: udar mózgu, przejściowy atak niedokrwienny, drgawki*, nawroty drgawek*, omdlenie.

Układ wzroku

Często: zaburzenia postrzegania kolorów**, zaburzenia widzenia, zaciemnienie pola widzenia.

Rzadko: zaburzenia łzawienia***, ból oczu, fotofobia, fotopsje, przekrwienie oczu, jasność widzenia, zapalenie spojówek.

Niezwykle rzadko: niezwytnicza przednia neuropatia nerwu wzrokowego*, zamknięcie naczyń siatkówki*, krwotok siatkówkowy, retinopatia tętniczkowa, zaburzenia siatkówki, jaskra, defekty pola widzenia, podwójne widzenie, obniżenie ostrości wzroku, krótkowzroczność, astenopia, unoszące się zmętnienia ciała szklistego, zaburzenia tęczówki, midriaza, pojawianie się świecących kręgów wokół źródła światła (halo) w polu widzenia, obrzęk oczu, opuchlizna oczu, zaburzenia oczu, przekrwienie spojówek, podrażnienie oczu, nieprawidłowe odczucia w oczach, obrzęk powiek, wybielenie twardówki.

Układ słuchu i przedsionkowy

Rzadko: zawroty głowy, szumy w uszach.

Niezwykle rzadko: głuchota.

Układ sercowo-naczyniowy

Rzadko: tachykardia, kołatanie serca.

Niezwykle rzadko: nagła śmierć sercowa*, zawał mięśnia sercowego, arytmia komorowa*, migotanie przedsionków, niestabilna dławica piersiowa.

Układ naczyniowy

Często: przypływy krwi do twarzy, przypływy gorąca.

Rzadko: nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie tętnicze.

Układ oddechowy, klatka piersiowa i śródpiersie

Często: zatkany nos.

Rzadko: krwawienie z nosa, zatkane zatoki nosowe.

Niezwykle rzadko: uczucie ucisku w gardle, obrzęk błony śluzowej nosa, suchość w nosie.

Układ pokarmowy

Często: nudności, niestrawność.

Rzadko: choroba refluksowa przełyku, wymioty, ból w górnej części brzucha, suchość w ustach.

Niezwykle rzadko: hipestezja jamy ustnej.

Układ skórny i podskórny

Rzadko: wysypka.

Niezwykle rzadko: zespół Stevensa-Johnsona*, toksyczny epidermalny nekroliz*.

Układ mięśniowo-szkieletowy i tkanki łącznej

Rzadko: mialgia, ból kończyn.

Układ moczowy

Rzadko: hematuria.

Układ rozrodczy i gruczoły mlekowe

Niezwykle rzadko: krwawienie z prącia, stany pełnej erekcji*, hematospermia, przedłużona erekcja.

Stan ogólny i reakcje w miejscu podania

Rzadko: ból w klatce piersiowej, zwiększone zmęczenie, uczucie gorąca.

Niezwykle rzadko: podrażnienie.

Badania

Rzadko: zwiększone tętno.

* Zgłoszone wyłącznie podczas badań po wprowadzeniu leku na rynek.

** Zaburzenia postrzegania kolorów: chloropsja, chromatopsja, cyanopsja, erytroopsja, ksantopsja.

*** Zaburzenia łzawienia: suchość oczu, zaburzenia łzawienia i zwiększone łzawienie.

Poniższe zjawiska obserwowano u < 2 % pacjentów w trakcie kontrolowanych badań klinicznych, związek przyczynowy nie został ustalony. Zgłoszenia obejmowały zjawiska, które mogły mieć prawdopodobny związek ze stosowaniem leku. Zjawiska nie wymienione były łagodne, a zgłoszenia były zbyt nieprecyzyjne, aby miały znaczenie.

Ogólne: obrzęk twarzy, reakcje fotouczulenia, szok, osłabienie, ból, nagłe upadki, ból brzucha, nagłe urazy.

Układ sercowo-naczyniowy: dławica piersiowa, blok AV, migrena, hipotensja ortostatyczna, niedokrwienie mięśnia sercowego, zatorowość naczyń mózgu, nagłe zatrzymanie serca, zaburzenia EKG, kardiomiopatia.

Układ pokarmowy: glosyt, kolit, dysfagia, zapalenie żołądka, gastroenteryt, zapalenie przełyku, zapalenie jamy ustnej, zaburzenia wyników badań wątrobowych, krwawienie z odbytu, zapalenie dziąseł.

Układ krwi i układ limfatyczny: anemia, leukopenia.

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: pragnienie, obrzęk, dnia, niestabilny cukrzycą, hiperglikemia, podagryczne napady, obwodowe obrzęki, hiperurykemia, hipoglikemia, hipernatremia.

Układ mięśniowo-szkieletowy: artretyzm, artroza, pęknięcie ścięgna, zapalenie pochwy ścięgnistej, ból kości, miastenia, zapalenie torebki stawowej.

Układ nerwowy: ataksja, neuralgia, neuropatia, parestezje, drżenie, zawroty głowy, depresja, bezsenność, nietypowe sny, obniżenie odruchów.

Układ oddechowy: astma, duszność, zapalenie krtani, zapalenie gardła, zapalenie zatok, zapalenie oskrzeli, zwiększone ślinienie, nasilenie kaszlu.

Układ skórny: pokrzywka, opryszczka, swędzenie, potliwość, owrzodzenia skóry, kontaktowe zapalenie skóry, odłuszczające zapalenie skóry.

Odczucia specyficzne: nagłe osłabienie lub utrata słuchu, ból w uszach, krwotok do oka, zaćma, suchość oczu.

Układ moczowo-płciowy: zapalenie pęcherza, nikturia, częste oddawanie moczu, powiększenie piersi, nietrzymanie moczu, zaburzenia ejakulacji, obrzęk narządów płciowych, brak orgazmu.

Doświadczenie po wprowadzeniu na rynek. Po wprowadzeniu leku na rynek zidentyfikowano poniższe efekty uboczne. Ponieważ zgłoszenia te są dobrowolne, a liczba pacjentów jest nieokreślona, nie zawsze można wiarygodnie oszacować ich częstość ani ustalić bezpośredni związek przyczynowy z ekspozycją na lek. Zjawiska te zostały wymienione ze względu na ich powagę, częstość zgłaszania, brak wyraźnej alternatywnej przyczyny lub kombinację tych czynników.

Zjawiska sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe. Zgłaszano poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe, mózgowo-naczyniowe i naczyniowe, w tym krwotok mózgowy, krwotok podpajęczynkowy i wewnątrzkomorowy oraz krwotok płucny, które były powiązane czasowo ze stosowaniem leku Sildokad. Większość pacjentów, choć nie wszystkie, miała istniejące czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Zgłoszono, że wiele z tych zjawisk pojawiło się podczas lub bezpośrednio po aktywności seksualnej, a kilka wystąpiło bezpośrednio po podaniu leku Sildokad bez aktywności seksualnej. Inne zjawiska pojawiły się w ciągu kilku godzin lub dni po podaniu leku Sildokad i aktywności seksualnej. Nie można ustalić, czy te zjawiska mają bezpośredni związek ze stosowaniem leku, aktywnością seksualną, istniejącymi czynnikami ryzyka, kombinacją tych czynników czy innymi czynnikami.

Układ krwionośny i limfatyczny: kryzys wazookluzyjny. W małym, wcześnie zakończonym badaniu stosowania leku Revatio (syldenafil) u pacjentów z pierwotną nadciśnieniem płucnym wtórnym do anemii sierpowatej, stosowanie syldenafila wiązało się z częstszym występowaniem kryzysów wazookluzyjnych wymagających hospitalizacji w porównaniu do placebo. Kliniczne znaczenie tych informacji dla pacjentów stosujących lek Sildokad w celu leczenia dysfunkcji erekcyjnej jest nieznane.

Układ nerwowy: lęk, przejściowa globalna amnezja.

Odczucia specyficzne.

Słuch. Po wprowadzeniu leku na rynek zgłaszano przypadki nagłego osłabienia lub utraty słuchu powiązane czasowo ze stosowaniem leku Sildokad. W niektórych przypadkach stwierdzono obecność stanów medycznych i innych czynników, które mogły przyczynić się do rozwoju efektów ubocznych ze strony słuchu. W wielu przypadkach brak informacji o dalszej obserwacji medycznej. Nie można ustalić, czy te zjawiska są bezpośrednio związane ze stosowaniem leku Sildokad, istniejącymi czynnikami ryzyka utraty słuchu, kombinacją tych czynników czy innymi czynnikami.

Wzrok: tymczasowa utrata wzroku, zaczerwienienie oczu, pieczenie w oczach, podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, obrzęk siatkówki, choroby naczyń siatkówki lub krwotok, odwarstwienie ciała szklistego.

Po wprowadzeniu leku na rynek rzadko zgłaszano przypadki niezwytniczej przedniej ischemicznej neuropatii nerwu wzrokowego, powodującej obniżenie wzroku, w tym trwałą utratę wzroku, powiązane czasowo z zastosowaniem inhibitorów PDE5, w tym leku Sildokad. Wiele pacjentów, choć nie wszystkich, miało istniejące anatomiczne lub naczyniowe czynniki ryzyka rozwoju niezwytniczej przedniej ischemicznej neuropatii nerwu wzrokowego, w tym (ale nie ograniczając się do): niski stosunek średnicy zagłębienia do tarczy nerwu wzrokowego (tarcza nerwu wzrokowego), wiek powyżej 50 lat, nadciśnienie tętnicze, choroby wieńcowe, hiperlipidemia i palenie tytoniu. Nie można ustalić, czy te zjawiska są bezpośrednio związane ze stosowaniem inhibitorów PDE5, istniejącymi anatomicznymi lub naczyniowymi czynnikami ryzyka, kombinacją tych czynników czy innymi czynnikami.

Zgłaszanie podejrzewanych efektów ubocznych. Zgłaszanie podejrzewanych efektów ubocznych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Pozwala to na ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem tego leku. Lekarze powinni zgłaszać wszystkie podejrzewane efekty uboczne zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu, w miejscu niedostępnym dla dzieci, w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Opakowanie.

Po 4 lub po 10 tabletek w blisterze. Po 1 blisterze w pudełku kartonowym.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent.

Jubilant Generics Limited.

Miejsce produkcji i adres siedziby.