Sildex

INSTRUKCJA dot. stosowania leku Sildex (SILDEX)

Skład:

substancja czynna: sildenafil;

1 tabletka zawiera 70,24 mg cytrynianu sildenafilu, co odpowiada 50 mg sildenafilu, lub

1 tabletka zawiera 140,48 mg cytrynianu sildenafilu, co odpowiada 100 mg sildenafilu;

substancje pomocnicze: celuloza mikrokryształowa; wapnia wodorofosforan bezwodny; sodowa sól kroskarboksymetylowej celulozy; hydroksypropylometyloceluloza; dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny; stearynian magnezu;

otoczka filmowa: Opadry II Blue 57U205002: hydroksypropylometyloceluloza; polidekstroza; dwutlenek tytanu (E 171); indygokarmina (E 132); talk; maltozydekstryna; trójglicerydy o średnim łańcuchu; tlenek żelaza żółty (E 172); Opadry Clear 03K19229: hydroksypropylometyloceluloza; triacetyna; talk.

Postać leku. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: Tabletki o kształcie trójkątnym, powierzchni dwuwypukłej, pokryte otoczką filmową, koloru niebieskiego, z oznaczeniem tłoczonym „50” lub „100” po jednej stronie.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki stosowane w zaburzeniach erekcji. Sildenafil. Kod ATX G04B E03.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania. Sildenafil jest lekiem do stosowania doustnego przeznaczonym do leczenia zaburzeń erekcji. W warunkach pobudzenia seksualnego lek przywraca obniżoną funkcję erekcyjną, zwiększając przepływ krwi do penisa.

Fizjologiczny mechanizm prowadzący do erekcji obejmuje uwalnianie tlenku azotu (NO) w ciałach jamistych podczas pobudzenia seksualnego. Uwalniany tlenek azotu aktywuje enzym guanyloциклazę, co stymuluje wzrost stężenia cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP), co z kolei prowadzi do rozkurczu mięśni gładkich ciał jamistych, sprzyjając dopływowi krwi.

Sildenafil jest silnym i selektywnym inhibitorem cGMP-specyficznego izoenzymu fosfodiesterazy 5 (PDE5) w ciałach jamistych, gdzie PDE5 odpowiada za rozpad cGMP. Działanie sildenafilu na erekcję ma charakter obwodowy. Sildenafil nie wywiera bezpośredniego rozkurczującego wpływu na izolowane ciała jamiste człowieka, ale silnie nasila działanie rozkurczające NO na tę tkankę. W warunkach aktywacji szlaku metabolicznego NO/cGMP, który zachodzi podczas stymulacji seksualnej, hamowanie przez sildenafil PDE5 prowadzi do wzrostu stężenia cGMP w ciałach jamistych. Dlatego, aby sildenafil wywołał wymagany efekt farmakologiczny, konieczne jest pobudzenie seksualne.

Wpływ na farmakodynamikę. Badania *in vitro* wykazały, że sildenafil jest selektywny wobec PDE5, która aktywnie uczestniczy w procesie erekcji. Wpływ sildenafilu na PDE5 jest silniejszy niż na inne znane fosfodiesterazy. Ten efekt jest 10 razy silniejszy niż wpływ na PDE6, która uczestniczy w procesach fototransdukcji w siatkówce. W przypadku stosowania maksymalnych zalecanych dawek, selektywność sildenafilu wobec PDE5 jest 80 razy wyższa niż wobec PDE1, 700 razy wyższa niż wobec PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 oraz PDE11. W szczególności, selektywność sildenafilu wobec PDE5 jest 4000 razy wyższa niż wobec PDE3 – izoenzymu cAMP-specyficznego PDE, który uczestniczy w regulacji kurczliwości serca.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie. Sildenafil jest szybko wchłaniany. Maksymalne stężenie w osoczu osiąga się w ciągu 30–120 minut (z medianą 60 minut) po doustnym podaniu na czczo. Średnia absolutna biodostępność po doustnym podaniu wynosi 41 % (w zakresie od 25 do 63 %). W zalecanym zakresie dawek (od 25 do 100 mg) parametry AUC i Cmax sildenafilu wzrastają proporcjonalnie do dawki.

Podczas stosowania sildenafilu wraz z posiłkiem stopień wchłaniania jest obniżony, przy czym średnio Tmax wydłuża się o 60 minut, a Cmax obniża się o 29 %.

Rozkład. Średni objętość rozkładu w stanie równowagi (Vd) wynosi 105 litrów, co wskazuje na rozkład leku w tkankach organizmu. Po jednorazowym doustnym podaniu sildenafilu w dawce 100 mg średnie maksymalne całkowite stężenie sildenafilu w osoczu wynosi około 440 ng/ml (współczynnik zmienności wynosi 40 %). Ponieważ wiązanie sildenafilu i jego głównego metabolitu N-detylowego z białkami osocza osiąga 96 %, średnie maksymalne stężenie wolnego sildenafilu w osoczu wynosi 18 ng/ml (38 nmol). Stopień wiązania z białkami osocza nie zależy od ogólnych stężeń sildenafilu.

U zdrowych ochotników stosujących jednorazowo sildenafil w dawce 100 mg, po 90 minutach w ejakulacie wykrywano mniej niż 0,0002 % (średnio 188 ng) podanej dawki.

Biotransformacja. Metabolizm sildenafilu odbywa się głównie przy udziale mikrosomalnych izoenzymów wątroby CYP3A4 (główna droga) oraz CYP2C9 (droga uboczna). Główny krążący metabolit powstaje w wyniku N-detyloowania sildenafilu. Selektywność metabolitu wobec PDE5 jest porównywalna z selektywnością sildenafilu, a aktywność metabolitu wobec PDE5 wynosi około 50 % aktywności substancji wyjściowej. Stężenie tego metabolitu w osoczu wynosi około 40 % stężenia sildenafilu we krwi. Metabolit N-detylowany ulega dalszemu metabolizmowi, a jego okres półtrwania wynosi około 4 godziny. Eliminacja. Całkowity klirens sildenafilu wynosi 41 l/h, co powoduje okres półtrwania wynoszący 3–5 godzin. Po podaniu doustnym, jak i dożylnym, wydalanie sildenafilu w postaci metabolitów odbywa się głównie z kałem (około 80 % podanej dawki doustnej) i w mniejszym stopniu z moczem (około 13 % podanej dawki doustnej).

Farmakokinetyka u szczególnych grup pacjentów.

Pacjenci w wieku podeszłym. U zdrowych ochotników w wieku podeszłym (65 lat i więcej) obserwowano obniżenie klirensu sildenafilu, co prowadziło do wzrostu stężeń sildenafilu i jego aktywnego metabolitu N-detylowego w osoczu o około 90 % w porównaniu do odpowiednich stężeń u zdrowych ochotników młodszych (18–45 lat). Z powodu wiekowych różnic w wiązaniu z białkami osocza, odpowiedni wzrost stężenia wolnego sildenafilu w osoczu wynosił około 40 %. Niewydolność nerek. U ochotników z zaburzeniami funkcji nerek lekkiego i umiarkowanego stopnia (klirens kreatyniny 30–80 ml/min) farmakokinetyka sildenafilu po jednorazowym doustnym podaniu w dawce 50 mg pozostawała niezmieniona. Średnie wartości AUC i Cmax metabolitu N-detylowego wzrastały maksymalnie o 126 % i 73 % odpowiednio, w porównaniu z wartościami u ochotników tego samego wieku bez zaburzeń funkcji nerek. Jednak z powodu dużej indywidualnej zmienności, różnice te nie były statystycznie istotne. U ochotników z ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min) klirens sildenafilu był obniżony, co prowadziło do średniego wzrostu AUC i Cmax o 100 % i 88 % odpowiednio, w porównaniu z ochotnikami tego samego wieku bez zaburzeń funkcji nerek. Ponadto wartości AUC i Cmax metabolitu N-detylowego istotnie wzrosły o 200 % i 79 % odpowiednio. Niewydolność wątroby. U ochotników z marskością wątroby lekkiego i umiarkowanego stopnia (klasa A i B wg klasyfikacji Childa-Pugh) klirens sildenafilu był obniżony, co prowadziło do wzrostu AUC (84 %) i Cmax (47 %) w porównaniu z wartościami u ochotników tego samego wieku bez zaburzeń funkcji wątroby. Farmakokinetyki sildenafilu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby nie badano.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Preparat Sildex zaleca się stosować mężczyznom z dysfunkcją erekcyjną, która definiowana jest jako niemożność osiągnięcia lub utrzymania erekcji penisa niezbędnego do skutecznego współżycia.

Dla skutecznego działania leku Sildex wymagane jest pobudzenie seksualne.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którykolwiek z substancji pomocniczych preparatu.
• Jednoczesne stosowanie donatorów tlenku azotu (np. amylonitrytu) lub nitratów w jakiejkolwiek formie jest przeciwwskazane, ponieważ wiadomo, że sildenafil wpływa na szlaki metabolizmu tlenku azotu/cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP) i potencjuje działanie hipotensyjne nitratów.
• Jednoczesne stosowanie inhibitorów PDE5 (w tym sildenafilu) z agonistami cyklicznej guanylotransferazy, takimi jak ryocyguat, jest przeciwwskazane, ponieważ może prowadzić do hipotensji objawowej (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje oddziaływań”).
• Stan, w którym nie zaleca się aktywności seksualnej (np. ciężkie zaburzenia układu sercowo-naczyniowego, takie jak niestabilna dławica piersiowa lub niewydolność serca ciężkiego stopnia).
• Utrata wzroku w jednym oku z powodu niezatokowej przedniej neuropatii niedokrwnej nerwu wzrokowego, niezależnie od tego, czy ta patologia wiąże się z wcześniejszym stosowaniem inhibitorów PDE5.
• Obecność takich chorób jak zaburzenia funkcji wątroby ciężkiego stopnia, hipotensja tętnicza (ciśnienie tętnicze poniżej 90/50 mm Hg), niedawno przebyty udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego oraz znane dziedziczne choroby zwyrodnieniowe siatkówki, takie jak retinitis pigmentosa (niewielka liczba takich pacjentów ma zaburzenia genetyczne fosfodiesteraz siatkówki), ponieważ bezpieczeństwo sildenafilu nie zostało zbadane w tych podgrupach pacjentów.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje oddziaływań.

Wpływ innych leków na sildenafil.

Badania in vitro. Metabolizm sildenafilu odbywa się głównie za pośrednictwem izoformy 3A4 (główna droga) oraz izoformy 2C9 (droga uboczna) cytochromu P450 (CYP). Dlatego inhibitory tych izoenzymów mogą obniżać klirens sildenafilu, a induktory tych izoenzymów mogą zwiększać klirens sildenafilu. Badania in vivo. Analiza farmakokinetyki populacyjnej danych z badań klinicznych wykazała obniżenie klirensu sildenafilu przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami CYP3A4 (np. ketokonazolem, erytromycyną, cyklosporyną). Chociaż przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu i inhibitorów CYP3A4 nie obserwowano wzrostu częstości działań niepożądanych, należy rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej sildenafilu 25 mg.

Jednoczesne stosowanie inhibitora proteazy HIV rytonawiru, bardzo silnego inhibitora P450, w stanie stężenia równowagowego (500 mg raz dziennie) i sildenafilu (dawka pojedyncza 100 mg) prowadziło do wzrostu Cmax sildenafilu o 300% (4-krotnie) oraz wzrostu AUC w osoczu sildenafilu o 1000% (11-krotnie). Po 24 godzinach poziom sildenafilu w osoczu nadal wynosił około 200 ng/ml w porównaniu do około 5 ng/ml charakterystycznego dla stosowania samodzielnego sildenafilu, co jest zgodne z istotnym wpływem rytonawiru na szeroki zakres substratów P450. Sildenafil nie wpływa na farmakokinetykę rytonawiru. Z uwagi na te dane farmakokinetyczne jednoczesne stosowanie sildenafilu i rytonawiru nie jest zalecane (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”); w każdym przypadku maksymalna dawka sildenafilu nie powinna przekraczać 25 mg w ciągu 48 godzin.

Jednoczesne stosowanie inhibitora proteazy HIV saquinawiru, inhibitora CYP3A4, w dawce zapewniającej stężenie równowagowe (1200 mg trzy razy dziennie) i sildenafilu (100 mg pojedynczo) prowadziło do wzrostu Cmax sildenafilu o 140% oraz zwiększenia ekspozycji systemowej (AUC) sildenafilu o 210%. Nie zaobserwowano wpływu sildenafilu na farmakokinetykę saquinawiru (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Oczekuje się, że silniejsze inhibitory CYP3A4, takie jak ketokonazol i itrakonazol, będą miały bardziej wyraźny wpływ.

Przy stosowaniu sildenafilu (100 mg pojedynczo) i erytromycyny, umiarkowanego inhibitora CYP3A4, w stanie równowagi (500 mg dwa razy dziennie przez 5 dni) zaobserwowano wzrost ekspozycji systemowej sildenafilu o 182% (AUC). U zdrowych ochotników płci męskiej nie zaobserwowano wpływu azytromycyny (500 mg dziennie przez 3 dni) na AUC, Cmax, Tmax, stałą szybkości eliminacji oraz późniejszy okres półtrwania sildenafilu lub jego głównego krążącego metabolitu. Cymetydyna (inhibitor cytochromu P450 i niespecyficzny inhibitor CYP3A4) w dawce 800 mg przy jednoczesnym stosowaniu z sildenafilem w dawce 50 mg u zdrowych ochotników prowadziła do wzrostu stężenia sildenafilu w osoczu o 56%.

Sok grejpfrutowy jest słabym inhibitorem CYP3A4 w ścianie jelita i może powodować umiarkowany wzrost poziomu sildenafilu w osoczu krwi.

Pojedyncze zastosowanie środków przeciwwskazowych (wodorotlenek magnezu/wodorotlenek glinu) nie wpływało na biodostępność sildenafilu.

Chociaż nie przeprowadzono badań specyficznych interakcji sildenafilu ze wszystkimi lekami, wyniki analizy farmakokinetyki populacyjnej wskazują, że farmakokinetyka sildenafilu nie zmieniała się przy jednoczesnym stosowaniu z lekami należącymi do grupy inhibitorów CYP2C9 (tolbutamid, warfaryna, fenytoina), grupy inhibitorów CYP2D6 (np. selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne), grupy diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydowych, moczopędnych pętlowych i zatrzymujących potas, inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), antagonistów wapniowych, antagonistów β-adrenergicznych lub induktorów metabolizmu CYP450 (np. ryfampycyna, barbiturany).

W trakcie badania z udziałem zdrowych ochotników płci męskiej jednoczesne stosowanie antagonisty endoteliny bosentanu (umiarkowany induktor CYP3A4, CYP2C9 i prawdopodobnie CYP2C19) w stanie równowagi (125 mg dwa razy dziennie) i sildenafilu w stanie równowagi (80 mg trzy razy dziennie) prowadziło do zmniejszenia AUC i Cmax sildenafilu odpowiednio o 62,6% i 55,4%. Dlatego jednoczesne stosowanie takich silnych induktorów CYP3A4 jak ryfampycyna może prowadzić do bardziej wyraźnego obniżenia stężenia sildenafilu w osoczu krwi.

Nikorandyl stanowi hybrydę aktywatora kanałów wapniowych i nitratu. Składnik nitratowy powoduje możliwość jego poważnej interakcji z sildenafilem.

Wpływ sildenafilu na inne leki.

Badania in vitro. Sildenafil jest słabym inhibitorem izoform 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 i 3A4 cytochromu P450 (IC50 > 150 µmol). Ponieważ maksymalne stężenia w osoczu sildenafilu wynoszą około 1 µmol, wpływ leku na klirens substratów tych izoenzymów jest mało prawdopodobny.

Brak danych dotyczących interakcji sildenafilu z niespecyficznymi inhibitorami fosfodiesterazy, takimi jak teofilina i dipyrydamol.

Badania in vivo. Ponieważ wiadomo, że sildenafil wpływa na metabolizm tlenku azotu/cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP), ustalono, że sildenafil potencjuje działanie hipotensyjne nitratów, dlatego jego jednoczesne stosowanie z donatorami tlenku azotu lub z nitratami w jakiejkolwiek formie jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Ryocyguat. Badania przedkliniczne wykazały addytywny systemowy efekt obniżenia ciśnienia tętniczego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów PDE5 z ryocyguatem. Badania kliniczne wykazały, że ryocyguat nasila działanie hipotensyjne inhibitorów PDE5. U pacjentów biorących udział w badaniu nie zaobserwowano pozytywnego efektu klinicznego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów PDE5 z ryocyguatem. Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie ryocyguatu z inhibitorami PDE5 (w tym z sildenafilem) (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Jednoczesne stosowanie sildenafilu i blokerów α-adrenoreceptorów może prowadzić do rozwoju objawowej hipotensji u niektórych podatnych pacjentów. Taka reakcja najczęściej pojawiała się w ciągu 4 godzin po podaniu sildenafilu (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki” oraz „Szczególne wskazania stosowania”). W trzech badaniach specyficznych interakcji leków bloker α-adrenoreceptorów doksazozyna (4 mg i 8 mg) i sildenafil (25 mg, 50 mg i 100 mg) stosowano jednoczesne u pacjentów z łagodnym przerostem prostaty, u których osiągnięto stabilizację stanu przy stosowaniu doksazozyny. W tych populacjach zaobserwowano średnie dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej odpowiednio o 7/7 mm Hg, 9/5 mm Hg, 8/4 mm Hg oraz średnie obniżenie ciśnienia tętniczego w pozycji stojącej odpowiednio o 6/6 mm Hg, 11/4 mm Hg, 4/5 mm Hg. Przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu i doksazozyny u pacjentów, u których osiągnięto stabilizację stanu przy stosowaniu doksazozyny, czasem zgłaszano rozwój objawowej hipotensji ortostatycznej. W tych zgłoszeniach chodziło o przypadki zawrotów głowy i stanów przedomdleniowych, ale bez omdlenia.

Nie zaobserwowano istotnych interakcji przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu (50 mg) i tolbutamidu (250 mg) lub warfaryny (40 mg), które metabolizowane są przez CYP2C9.

Sildenafil (50 mg) nie powodował wydłużenia czasu krwawienia spowodowanego przez stosowanie kwasu acetylosalicylowego (150 mg).

Sildenafil (50 mg) nie potencjował działania hipotensyjnego alkoholu u zdrowych ochotników przy średnim maksymalnym stężeniu etanolu we krwi 80 mg/dl.

U pacjentów stosujących sildenafil nie zaobserwowano żadnych różnic w profilu działań niepożądanych w porównaniu z placebo przy jednoczesnym stosowaniu takich klas leków hipotensyjnych jak diuretyki, blokery β-adrenoreceptorów, inhibitory ACE, antagonistów angiotensyny II, leków przeciwhypertensyjnych (rozkurczowych i o działaniu centralnym), blokerów neuronów adrenergicznych, blokerów kanałów wapniowych i blokerów α-adrenoreceptorów. W specjalnym badaniu interakcji przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu (100 mg) i amlodypiny u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zaobserwowano dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego w pozycji leżącej o 8 mm Hg. Odpowiadające obniżenie ciśnienia tętniczego rozkurczowego wyniosło 7 mm Hg. Wielkość tych dodatkowych spadków ciśnienia tętniczego była porównywalna do tych, które zaobserwowano przy stosowaniu samego sildenafilu u zdrowych ochotników (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Sildenafil w dawce 100 mg nie wpływał na parametry farmakokinetyczne inhibitorów proteazy HIV, saquinawiru i rytonawiru, które są substratami CYP3A4.

U zdrowych ochotników płci męskiej stosowanie sildenafilu w stanie równowagi (80 mg trzy razy dziennie) prowadziło do wzrostu AUC i Cmax bosentanu (125 mg dwa razy dziennie) odpowiednio o 49,8% i 42%.

Dodanie pojedynczej dawki sildenafilu do sakubitrylu/valsartanu w stanie równowagi u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wiązało się ze znacznie większym obniżeniem ciśnienia tętniczego w porównaniu ze stosowaniem samego sakubitrylu/valsartanu. Dlatego należy ostrożnie rozpoczynać stosowanie sildenafilu u pacjentów otrzymujących sakubitryl/valsartan.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania

Przed rozpoczęciem terapii należy zebrać wywiad medyczny pacjenta oraz przeprowadzić badanie fizykalne w celu rozpoznania zaburzeń czynności erekcji i ustalenia ich możliwych przyczyn.

Czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.
Ponieważ aktywność seksualna wiąże się z pewnym ryzykiem dla serca, przed rozpoczęciem jakiejkolwiek terapii zaburzeń erekcji lekarz powinien ocenić stan układu sercowo-naczyniowego pacjenta. Sildenafil wywiera działanie rozkurczowe na naczynia krwionośne, które objawia się łagodnym i krótkotrwałym obniżeniem ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Farmakodynamika”). Przed przepisaniem sildenafilu lekarz powinien dokładnie rozważyć, czy taki efekt nie może negatywnie wpłynąć na pacjentów z pewnymi chorobami współistniejącymi, szczególnie w połączeniu z aktywnością seksualną. Do pacjentów szczególnie wrażliwych na działanie leków rozszerzających naczynia należą osoby z obturacją drogu odpływowego lewej komory (np. zwężenie aorty, przerostowa kardiomiopatia obturacyjna) oraz pacjenci z rzadkim zespołem atrofii wieloukładowej, którego jednym z objawów jest ciężki zespół zaburzeń regulacji ciśnienia tętniczego przez układ nerwowy autonomiczny.

Lek potencjuje działanie hipotensyjne nitratów (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Zgłaszano ciężkie działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego, w tym zawał mięśnia sercowego, niestabilną dławicę piersiową, nagłą śmierć sercową, arytmie komorowe, udary mózgu, przemijające ataki niedokrwienne, nadciśnienie tętnicze i hipotensję tętniczą, które czasowo pokrywały się ze stosowaniem sildenafilu. U większości, choć nie wszystkich pacjentów, występowały czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Wiele takich działań niepożądanych wystąpiło podczas lub bezpośrednio po stosunku seksualnym, a jedynie kilka miało miejsce niedługo po zażyciu sildenafilu bez aktywności seksualnej. Dlatego niemożliwe jest ustalenie, czy rozwój takich działań niepożądanych jest bezpośrednio związany z czynnikami ryzyka, czy też ich pojawienie się jest spowodowane innymi czynnikami.

Przetrwała erekcja (priapizm).
Środki do leczenia zaburzeń erekcji, w tym sildenafil, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z anatomicznymi deformacjami prącia (takimi jak angulacja, fibroza ciał jamistych lub choroba Peyroniego) lub u pacjentów z chorobami sprzyjającymi rozwojowi priapizmu (takimi jak anemia sierpowata, szpiczak mnogi lub białaczka).

Zgłaszano przypadki przedłużonej erekcji i priapizmu. Jeśli erekcja trwa dłużej niż 4 godziny, pacjent powinien natychmiast skontaktować się z lekarzem. W przypadku braku natychmiastowego leczenia priapizm może prowadzić do uszkodzenia tkanki prącia i trwałej utracie potencji.

Stosowanie jednoczesne z innymi inhibitorami PDE5 lub innymi lekami do leczenia zaburzeń erekcji.
Bezpieczeństwo i skuteczność jednoczesnego stosowania sildenafilu z innymi inhibitorami PDE5 lub innymi lekami do leczenia nadciśnienia płucnego zawierającymi sildenafil (np. Revatio) lub z innymi lekami do leczenia zaburzeń erekcji nie zostały zbadane. Dlatego stosowanie takich kombinacji nie jest zalecane.

Wpływ na wzrok.
Zgłaszano spontaniczne przypadki zaburzeń wzroku pojawiających się w czasie stosowania sildenafilu i innych inhibitorów PDE5 (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Spontaniczne zgłoszenia oraz obserwacje z badań nadzorczych dotyczyły przypadków niezatorowej przedniej neuropatii nerwu wzrokowego, stanu rzadkiego, pojawiającego się w czasie stosowania sildenafilu i innych inhibitorów PDE5 (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Pacjentów należy uprzedzić, że w przypadku nagłego zaburzenia wzroku należy natychmiast przerwać stosowanie sildenafilu i skontaktować się z lekarzem (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Stosowanie jednoczesne z rytonawirem.
Jednoczesne stosowanie sildenafilu i rytonawiru nie jest zalecane (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Stosowanie jednoczesne z blokerami α-adrenoreceptorów.
U pacjentów stosujących blokery α-adrenoreceptorów należy stosować sildenafil z ostrożnością, ponieważ taka kombinacja może prowadzić do hipotensji objawowej u niektórych podatnych pacjentów. Hipotensja objawowa pojawia się zazwyczaj w ciągu 4 godzin po zażyciu sildenafilu. W celu zminimalizowania ryzyka rozwoju hipotensji ortostatycznej u pacjentów stosujących blokery α-adrenoreceptorów, ich stan należy ustabilizować za pomocą tych leków przed rozpoczęciem stosowania sildenafilu. Należy również rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg (patrz sekcja „Sposób i dawki stosowania”). Ponadto pacjentów należy poinformować, jak postępować w przypadku wystąpienia objawów hipotensji ortostatycznej.

Wpływ na krwawienia.
Badania płytek krwi u ludzi wykazały, że in vitro sildenafil potencjuje działanie przeciwagregacyjne nitroprusydku sodu. Nie ma żadnych informacji dotyczących bezpieczeństwa stosowania sildenafilu u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi lub z ostrym wrzodem peptycznym. W związku z tym stosowanie sildenafilu u pacjentów z takimi schorzeniami jest możliwe jedynie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.

Po podaniu dawki 100 mg zdrowym ochotnikom nie zaobserwowano wpływu na morfologię ani ruchomość plemników (patrz sekcja „Farmakodynamika”).

Utrata słuchu.
Lekarze powinni zalecić pacjentom przerwanie stosowania inhibitorów PDE5, w tym leku Sildex, oraz natychmiastowe skontaktowanie się z lekarzem w przypadku nagłego osłabienia lub utraty słuchu. O takich zjawiskach, które mogą również towarzyszyć dzwonienie w uszach i zawroty głowy, zgłaszano w czasowym związku ze stosowaniem inhibitorów PDE5, w tym leku. Niemożliwe jest ustalenie, czy te zjawiska są bezpośrednio związane ze stosowaniem inhibitorów PDE5, czy z innymi czynnikami.

Stosowanie jednoczesne z lekami hipotensyjnymi.
Lek wywiera ogólnoustrojowe działanie rozszerzające naczynia i może dalszy spadek ciśnienia tętniczego u pacjentów stosujących leki hipotensyjne. W jednym z badań nad interakcjami leków jednoczesne doustne podanie amlodypiny (5 mg lub 10 mg) i sildenafilu (100 mg) wiązało się ze średnim dodatkowym obniżeniem ciśnienia skurczowego o 8 mmHg i rozkurczowego o 7 mmHg.

Choroby przenoszone drogą płciową.
Stosowanie sildenafilu nie chroni przed chorobami przenoszonymi drogą płciową. Należy rozważyć możliwość poinformowania pacjentów o konieczności podjęcia odpowiednich środków zapobiegawczych chroniących przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, w tym wirusem HIV.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.
Lek nie jest przeznaczony do stosowania u kobiet.

Wpływ na zdolność do prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów.
Nie przeprowadzono badań wpływu leku na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów. Ponieważ w trakcie badań klinicznych po stosowaniu sildenafilu zgłaszano przypadki zawrotów głowy i zaburzeń ze strony narządów wzroku, pacjenci powinni upewnić się, jaka jest ich indywidualna reakcja na lek, zanim usiądą za kierownicą pojazdu lub będą obsługiwać inne mechanizmy.

Sposób stosowania i dawki.

Lek stosuje się doustnie.

Dorośli.
Zalecana dawka leku wynosi 50 mg i należy ją stosować w razie potrzeby około 1 godziny przed aktywnością seksualną. W zależności od skuteczności i tolerancji leku dawkę można zwiększyć do 100 mg lub zmniejszyć do 25* mg w tabletach. Maksymalna zalecana dawka wynosi 100 mg. Częstotliwość stosowania maksymalnej zalecanej dawki leku to 1 raz na dobę. Działanie leku może wystąpić później, gdy stosuje się go podczas posiłku, w porównaniu do stosowania na czczo.

Pacjenci w wieku podeszłym.
Nie ma potrzeby dostosowywania dawki u pacjentów w wieku podeszłym (≥ 65 lat).

Pacjenci z niewydolnością nerek.
Dla pacjentów z niewydolnością nerek o lekkim i średnim stopniu nasilenia (klirens kreatyniny 30–80 ml/min) zalecana dawka leku jest taka sama jak podana powyżej w sekcji „Dorośli”.

Ponieważ u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) klirens sildenafilu jest obniżony, należy rozważyć możliwość zastosowania dawki 25* mg. W zależności od skuteczności i tolerancji leku dawkę można stopniowo zwiększać w razie potrzeby do 50 mg, a następnie do 100 mg.

Pacjenci z niewydolnością wątroby.
Ponieważ u pacjentów z niewydolnością wątroby (np. z postacią marskościową) klirens sildenafilu jest obniżony, należy rozważyć możliwość zastosowania dawki 25* mg. W zależności od skuteczności i tolerancji leku dawkę można stopniowo zwiększać w razie potrzeby do 50 mg, a następnie do 100 mg.

Pacjenci stosujący inne leki.
Jeśli pacjenci stosują jednocześnie inhibitory CYP3A4 (z wyjątkiem rytonawiru, którego jednoczesne stosowanie z sildenafilem nie jest zalecane – patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”), należy rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25* mg.

W celu zminimalizowania możliwego rozwoju hipotensji ortostatycznej u pacjentów stosujących blokery α-adrenoreceptorów, stan takich pacjentów należy ustabilizować za pomocą blokerów α-adrenoreceptorów przed rozpoczęciem stosowania sildenafilu. Należy również rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25* mg (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

* – stosować leki zawierające sildenafil w odpowiedniej dawce.

Dzieci.

Lek nie jest wskazany do stosowania u osób poniżej 18. roku życia.

Przedawkowanie.

W trakcie badań klinicznych z udziałem ochotników, przy jednorazowym stosowaniu sildenafilu w dawce do 800 mg, reakcje niepożądane były podobne do tych obserwowanych przy niższych dawkach sildenafilu, ale występowały częściej i były cięższe. Stosowanie sildenafilu w dawce 200 mg nie prowadziło do zwiększenia skuteczności, ale powodowało wzrost liczby wystąpień reakcji niepożądanych (bóle głowy, zawroty głowy, rumień, dolegliwości żołądkowo-jelitowe, uczucie zatkania nosa, zaburzenia ze strony narządu wzroku).

W przypadku przedawkowania w razie potrzeby można podjąć standardowe środki wspomagające. Przyspieszenie klirensu sildenafilu podczas dializy jest mało prawdopodobne ze względu na wysoki stopień wiązania leku z białkami osocza krwi oraz brak eliminacji sildenafilu z moczem.

Działania niepożądane.

Najczęściej zgłaszane działania niepożądane to ból głowy, zaczerwienienie twarzy, niestrawność, zatkany nos, ból pleców, zawroty głowy, nudności, napoty ciepła, zaburzenia wzroku, cyjanopsja i zamazanie widzenia.

Wszystkie działania niepożądane obserwowane w trakcie badań klinicznych, które występowały częściej niż po podaniu placebo, wymieniono poniżej według klasyfikacji „Układ-organ-klasa” oraz częstości występowania: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 – < 1/10), rzadko (≥ 1/1000 – < 1/100) oraz bardzo rzadko (≥ 1/10000 – < 1/1000). W obrębie każdej grupy częstości działania niepożądane wymieniono w kolejności malejącej ich nasilenia.

Choroby zakaźne i pasożytnicze.

Rzadko: rzinita.

Układ odpornościowy.

Rzadko: nadwrażliwość.

Układ nerwowy.

Bardzo często: ból głowy.

Często: zawroty głowy.

Rzadko: senność, hipestezja.

Bardzo rzadko: udar mózgu, przejściowy atak niedokrwienny, drgawki*, nawrotowe drgawki*, omdlenia.

Organ wzroku.

Często: zaburzenia postrzegania barw**, zaburzenia wzroku, zaciemnienie widzenia.

Rzadko: zaburzenia wydzielania łez***, ból oka, fotofobia, fotopsje, nadżerłość spojówek, jasność widzenia, zapalenie spojówek.

Bardzo rzadko: niezatorowa przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego*, zamknięcie naczyń siatkówki*, krwawienie siatkówkowe, retinopatia tętniczkowa, zaburzenia siatkówki, jaskra, defekty pola widzenia, podwójne widzenie, obniżenie ostrości wzroku, krótkowzroczność, astenopia, unoszące się zmętnienia ciała szklistego, zaburzenia tęczówki, midriaza, pojawianie się świecących kręgów wokół źródeł światła (halo) w polu widzenia, obrzęk oka, obrzęk powiek, zaburzenia oka, zaczerwienienie spojówek, podrażnienie oka, nietypowe uczucia w oku, obrzęk powiek, wybielenie twardówki.

Układ słuchu i przedsionkowy.

Rzadko: zawroty głowy, dzwonienie w uszach.

Bardzo rzadko: głuchota.

Układ sercowo-naczyniowy.

Rzadko: tachykardia, przyspieszone bicie serca.

Bardzo rzadko: nagła śmierć sercowa*, zawał mięśnia sercowego, arytmia komorowa*, migotanie przedsionków, niestabilna dławica piersiowa.

Naczynia krwionośne.

Często: zaczerwienienie twarzy, napoty ciepła.

Rzadko: nadciśnienie, hipotensja.

Układ oddechowy, narządy klatki piersiowej i śródpiersia.

Często: zatkany nos.

Rzadko: krwawienie z nosa, zatkane zatoki przynosowe.

Bardzo rzadko: uczucie ucisku w gardle, obrzęk błony śluzowej nosa, suchość w nosie.

Układ pokarmowy.

Często: nudności, niestrawność.

Rzadko: choroba refluksowa przełyku, wymioty, ból w górnej części brzucha, suchość w ustach.

Bardzo rzadko: hipestezja jamy ustnej.

Skóra i tkanka podskórna.

Rzadko: wysypka.

Bardzo rzadko: zespoł Stevensa-Johnsona*, toksyczny epidermalny nekrolyz*.

Układ mięśniowo-szkieletowy i tkanka łączna.

Rzadko: mialgia, ból kończyn.

Układ moczowy.

Rzadko: hematuria.

Zaburzenia układu rozrodczego i gruczołów mlekowych.

Bardzo rzadko: krwawienie z penisa, stany trwałe*, hematospemia, przedłużona erekcja.

Ogólne zaburzenia i reakcje w miejscu podania.

Rzadko: ból w klatce piersiowej, zwiększone zmęczenie, uczucie gorąca.

Bardzo rzadko: podrażnienie.

Badania.

Rzadko: zwiększona częstość skurczów serca.

* Zgłoszono wyłącznie podczas badań po wprowadzeniu sildenafilu na rynek.

** Zaburzenia postrzegania barw: chloropsja, chromatopsja, cyjanopsja, erytropsja, ksantopsja.

*** Zaburzenia wydzielania łez: suchość oczu, zaburzenia wydzielania łez i zwiększone wydzielanie łez.

Poniższe zjawiska obserwowano u < 2 % pacjentów w trakcie kontrolowanych badań klinicznych sildenafilu; związek przyczynowy nie został ustalony. Zgłoszenia obejmowały zjawiska, które mogły mieć prawdopodobny związek z zastosowaniem leku. Zjawiska, które nie zostały wymienione, były łagodne, a zgłoszenia były bardzo nieprecyzyjne, aby miały znaczenie.

Zaburzenia ogólne: obrzęk twarzy, reakcje nadwrażliwości na światło, szok, osłabienie, ból, nagłe upadki, ból brzucha, nagłe urazy.

Z układy sercowo-naczyniowego: dławica piersiowa, blok AV, migrena, hipotensja ortostatyczna, niedokrwienie mięśnia sercowego, zakrzepica naczyń mózgowych, nagłe zatrzymanie serca, zmiany parametrów na EKG, kardiomiopatia.

Z układu pokarmowego: glosyt, kolit, dysfagia, zapalenie żołądka, zapalenie żołądka i jelita, zapalenie przełyku, zapalenie jamy ustnej, zaburzenia wyników badań wątrobowych, krwawienie z odbytu, zapalenie dziąseł.

Z układu krwi i limfatycznego: anemia, leukopenia.

Zaburzenia metaboliczne i odżywiania: pragnienie, obrzęk, dnia, niestabilny cukrzyca, hiperglikemia, hipoglikemia, hiperurkemia, hiponatremia.

Z układu mięśniowo-szkieletowego: zapalenie stawów, artroza, zerwanie ścięgna, zapalenie ścięgna, ból kości, miastenia, zapalenie torebki stawowej.

Z układu nerwowego: ataksja, neuralgia, neuropatia, parestezje, drżenie, zawroty głowy, depresja, bezsenność, nietypowe sny, obniżenie odruchów.

Z układu oddechowego: astma, duszność, zapalenie krtani, zapalenie gardła, zapalenie zatok, zapalenie oskrzeli, zwiększone wydzielanie śliny, nasilenie kaszlu.

Z skóry: kopczyki, opryszczka, swędzenie, potliwość, owrzodzenia skóry, kontaktowe zapalenie skóry, odłuszczające zapalenie skóry.

Z narządów zmysłów: nagłe obniżenie lub utrata słuchu, ból w uchu, krwawienie do oka, zaćma, suchość oczu.

Z układu moczowo-płciowego: zapalenie pęcherza, nikturia, częstsze oddawanie moczu, powiększenie gruczołów mlekowych, nietrzymanie moczu, zaburzenia ejakulacji, obrzęk narządów płciowych, brak orgazmu.

Doświadczenie po wprowadzeniu na rynek. Po wprowadzeniu sildenafilu na rynek zidentyfikowano poniższe działania niepożądane. Ponieważ zgłaszane są one dobrowolnie, a liczba populacji jest nieznana, nie zawsze możliwe jest wiarygodne oszacowanie ich częstości ani ustalenie związku przyczynowego z ekspozycją na lek. Zjawiska te zostały wymienione ze względu na ich powagę, częstość zgłaszania, brak jasnego alternatywnego związku lub kombinację tych czynników.

Zjawiska sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe: zgłoszono poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe, mózgowo-naczyniowe i naczyniowe, w tym krwawienie mózgowe, krwotok podpajęczynówkowy i wewnątrzkomorowy oraz krwawienie płucne, które były powiązane czasowo z zastosowaniem sildenafilu. Większość pacjentów, choć nie wszystkich, miała czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Zgłoszono, że wiele z tych zjawisk wystąpiło podczas lub bezpośrednio po aktywności seksualnej, a kilka zjawisk pojawiało się bezpośrednio po zastosowaniu sildenafilu bez aktywności seksualnej. Inne zjawiska pojawiały się w ciągu kilku godzin lub dni po zastosowaniu sildenafilu i aktywności seksualnej. Niemożliwe jest ustalenie, czy te zjawiska są związane z zastosowaniem leku, aktywnością seksualną, istniejącymi czynnikami ryzyka, kombinacją tych czynników czy innymi czynnikami.

Z układu krwionośnego i limfatycznego: kryz wazookluzyjny. W małym, przedwcześnie zakończonym badaniu zastosowania sildenafilu u pacjentów z tętniczą nadciśnieniem płucnym wtórnym w przebiegu anemii sierpowatej, po zastosowaniu sildenafilu częściej zgłaszano wystąpienie kryzów wazookluzyjnych wymagających hospitalizacji niż po zastosowaniu placebo. Kliniczne znaczenie tych informacji dla pacjentów stosujących sildenafil w celu leczenia dysfunkcji erekcji jest nieznane.

Z układu nerwowego: lęk, przejściowa globalna amnezja.

Z narządów zmysłów.

Słuch. Po wprowadzeniu leków zawierających sildenafil na rynek zgłaszano przypadki nagłego obniżenia lub utraty słuchu powiązane czasowo z zastosowaniem sildenafilu. W niektórych przypadkach stwierdzono stan medyczny lub inne czynniki, które mogły przyczynić się do rozwoju działań niepożądanych ze strony narządów słuchu. W wielu przypadkach brak informacji o dalszej obserwacji medycznej. Niemożliwe jest ustalenie, czy te zjawiska są bezpośrednio związane z zastosowaniem sildenafilu, istniejącymi czynnikami ryzyka utraty słuchu, kombinacją tych czynników czy innymi czynnikami. Wzrok. Przejściowa utrata wzroku, zaczerwienienie oczu, pieczenie w oczach, podwyższone ciśnienie wewnątrzgałowe, obrzęk siatkówki, choroby naczyń siatkówki lub krwawienie, odklejenie ciała szklistego.

Po wprowadzeniu leków zawierających sildenafil na rynek rzadko zgłaszano przypadki niezatorowej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego, powodującej obniżenie wzroku, w tym trwałą utratę wzroku, które były powiązane czasowo z zastosowaniem inhibitorów PDE5, w tym sildenafilu. U wielu pacjentów, choć nie wszystkich, stwierdzono anatomiczne lub naczyniowe czynniki ryzyka rozwoju niezatorowej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego, w tym (ale nie ograniczając się wyłącznie do): niski stosunek średnicy wydrążenia do tarczy nerwu wzrokowego (zastojowa tarcza nerwu wzrokowego), wiek powyżej 50 lat, nadciśnienie, choroby tętnic wieńcowych, hiperlipidemia i palenie tytoniu. Niemożliwe jest ustalenie, czy te zjawiska są bezpośrednio związane z zastosowaniem inhibitorów PDE5, istniejącymi anatomicznymi lub naczyniowymi czynnikami ryzyka, kombinacją tych czynników czy innymi czynnikami.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego z zastosowaniem tego leku. Lekarze powinni zgłaszać wszystkie podejrzewane działania niepożądane zgodnie z wymogami prawa.

Okres ważności.
5 lat.

Warunki przechowywania.
Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 1 tabletce w blisterze, po 1 blisterze w pudełku;

po 1 tabletce w blisterze, po 2 blisterach w pudełku;

po 4 tabletki w blisterze, po 1 blisterze w pudełku.

Kategoria wydawania.
Na receptę.

Producent.
Spółka akcyjna „Ośrodek Naukowo-Produkcyjny „Borsztagiwski Zakład Chemiczno-Farmaceutyczny” (pakowanie z formy „in bulk” producenta „Genepharm SA”, Grecja).

Siedziba producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

Ukraina, 03134, miasto Kijów, ul. Myru, 17.