Sildex

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO SÍLDEX (SILDEX)

Composición:

Principio activo: sildenafilo;

1 tableta contiene 70,24 mg de citrato de sildenafilo, equivalente a 50 mg de sildenafilo, o

1 tableta contiene 140,48 mg de citrato de sildenafilo, equivalente a 100 mg de sildenafilo;

Sustancias auxiliares: celulosa microcristalina; fosfato de calcio hidrogenado anhidro; croscarmelosa sódica; hipromelosa; dióxido de silicio coloidal anhidro; estearato de magnesio;

Recubrimiento filmógeno: Opadry II Blue 57U205002: hipromelosa; polidextrosa; dióxido de titanio (E 171); indigocarmín (E 132); talco; maltodextrina; triglicéridos de cadena media; óxido de hierro amarillo (E 172); Opadry Clear 03K19229: hipromelosa; triacetina; talco.

Forma farmacéutica. Tabletas recubiertas con película.

Principales propiedades físico-químicas: Tabletas de forma triangular, con superficie biconvexa, recubiertas con película, de color azul, con impresión en relieve «50» o «100» en un lado.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos utilizados en la disfunción eréctil. Sildenafilo. Código ATC G04BE03.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

Mecanismo de acción. El sildenafil es un medicamento para administración oral indicado para el tratamiento de la disfunción eréctil. En presencia de estimulación sexual, el fármaco restaura la función eréctil disminuida mediante el aumento del flujo sanguíneo hacia el pene.

El mecanismo fisiológico que produce la erección incluye la liberación de óxido nítrico (NO) en los cuerpos cavernosos durante la estimulación sexual. El óxido nítrico liberado activa la enzima guanilato ciclasa, lo que estimula el aumento de los niveles de guanosina monofosfato cíclico (cGMP), lo que a su vez provoca la relajación de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos, favoreciendo el flujo sanguíneo.

El sildenafil es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa 5 (PDE5) específica de cGMP en los cuerpos cavernosos, en donde la PDE5 es responsable de la degradación del cGMP. El efecto del sildenafil sobre la erección es de carácter periférico. El sildenafil no ejerce un efecto relajante directo sobre los cuerpos cavernosos humanos aislados, pero potencia fuertemente el efecto relajante del NO sobre este tejido. Cuando se activa la vía metabólica NO/cGMP durante la estimulación sexual, la inhibición de la PDE5 por el sildenafil conduce al aumento de los niveles de cGMP en los cuerpos cavernosos. Por lo tanto, para que el sildenafil produzca el efecto farmacológico deseado, es necesaria la estimulación sexual.

Efecto sobre la farmacodinámica. Estudios *in vitro* han demostrado que el sildenafil es selectivo para la PDE5, enzima que participa activamente en el proceso de erección. El efecto del sildenafil sobre la PDE5 es más potente que sobre otras fosfodiesterasas conocidas. Este efecto es 10 veces más potente que su efecto sobre la PDE6, enzima que participa en los procesos de fototransducción en la retina. Con las dosis orales máximas recomendadas, la selectividad del sildenafil para la PDE5 es 80 veces mayor que para la PDE1, 700 veces mayor que para la PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 y PDE11. En particular, la selectividad del sildenafil para la PDE5 es 4000 veces mayor que para la PDE3, isoforma específica de AMPc de la PDE, que participa en la regulación de la contractilidad cardíaca.

Farmacocinética.

Absorción. El sildenafil se absorbe rápidamente. La concentración plasmática máxima se alcanza entre 30 y 120 minutos (con una mediana de 60 minutos) tras su administración oral en ayunas. La biodisponibilidad absoluta media tras la administración oral es del 41 % (con un rango de valores entre 25 y 63 %). En el rango de dosis recomendado (de 25 a 100 mg), los valores de AUC y Cmax del sildenafil aumentan proporcionalmente con la dosis.

La administración de sildenafil junto con alimentos reduce el grado de absorción, con un aumento medio del Tmax de 60 minutos y una reducción media del Cmax del 29 %.

Distribución. El volumen medio de distribución en estado de equilibrio (Vd) es de 105 litros, lo que indica una distribución del fármaco en los tejidos del organismo. Tras una administración oral única de sildenafil a una dosis de 100 mg, la concentración plasmática máxima total media del sildenafil es de aproximadamente 440 ng/ml (el coeficiente de variación es del 40 %). Dado que la unión del sildenafil y su metabolito principal, el N-desmetil, con las proteínas plasmáticas alcanza el 96 %, la concentración plasmática máxima media del sildenafil libre es de 18 ng/ml (38 nmol). El grado de unión a las proteínas plasmáticas no depende de las concentraciones totales de sildenafil.

En voluntarios sanos que recibieron una dosis única de sildenafil de 100 mg, se detectó menos del 0,0002 % (en promedio 188 ng) de la dosis administrada en el eyaculado a los 90 minutos.

Biotransformación. El metabolismo del sildenafil se realiza principalmente mediante la participación de las isoenzimas microsomales hepáticas CYP3A4 (vía principal) y CYP2C9 (vía secundaria). El principal metabolito circulante se forma por N-demetilación del sildenafil. La selectividad del metabolito respecto a la PDE5 es comparable a la del sildenafil, y su actividad respecto a la PDE5 es aproximadamente el 50 % de la sustancia original. La concentración plasmática de este metabolito es aproximadamente el 40 % de la concentración del sildenafil en plasma. El metabolito N-desmetilado sufre un metabolismo adicional, y su semivida de eliminación es de aproximadamente 4 horas. Eliminación. El aclaramiento total del sildenafil es de 41 l/h, lo que determina un periodo de semivida de eliminación de 3-5 horas. Tras la administración oral o intravenosa, la excreción del sildenafil en forma de metabolitos se produce principalmente por heces (aproximadamente el 80 % de la dosis oral administrada) y, en menor medida, por orina (aproximadamente el 13 % de la dosis oral administrada).

Farmacocinética en grupos especiales de pacientes.

Pacientes de edad avanzada. En voluntarios sanos de edad avanzada (de 65 años o más) se observó una reducción del aclaramiento del sildenafil, lo que provocó un aumento de las concentraciones plasmáticas del sildenafil y de su metabolito activo N-desmetilado de aproximadamente el 90 % en comparación con las concentraciones correspondientes en voluntarios sanos más jóvenes (de 18 a 45 años). Debido a las diferencias por edad en la unión a las proteínas plasmáticas, el aumento correspondiente en la concentración plasmática del sildenafil libre fue de aproximadamente el 40 %. Insuficiencia renal. En voluntarios con alteración renal leve o moderada (aclaramiento de creatinina de 30-80 ml/min), la farmacocinética del sildenafil permaneció sin cambios tras una administración oral única de 50 mg. Las AUC y Cmax medias del metabolito N-desmetilado aumentaron hasta un 126 % y hasta un 73 %, respectivamente, en comparación con los valores en voluntarios de la misma edad sin alteración renal. Sin embargo, debido a la alta variabilidad individual, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. En voluntarios con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min), el aclaramiento del sildenafil se redujo, lo que provocó aumentos medios de la AUC y la Cmax del 100 % y el 88 %, respectivamente, en comparación con voluntarios de la misma edad sin alteración renal. Además, los valores de AUC y Cmax del metabolito N-desmetilado aumentaron significativamente en un 200 % y un 79 %, respectivamente. Insuficiencia hepática. En voluntarios con cirrosis hepática leve o moderada (grados A y B según la clasificación de Child-Pugh), el aclaramiento del sildenafil se redujo, lo que provocó aumentos de la AUC (84 %) y la Cmax (47 %) en comparación con los valores en voluntarios de la misma edad sin alteración hepática. No se ha estudiado la farmacocinética del sildenafil en pacientes con insuficiencia hepática grave.

Características clínicas.

Indicaciones.

El medicamento Cildex se recomienda para su uso en hombres con disfunción eréctil, definida como la incapacidad para lograr o mantener una erección del pene necesaria para una relación sexual satisfactoria.

Para que Cildex sea eficaz, es necesario el estímulo sexual.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes del medicamento.
• La administración concomitante con donadores de óxido nítrico (como nitrito de amilo) o con nitratos en cualquier forma está contraindicada, ya que se sabe que el sildenafil influye en la vía metabólica del óxido nítrico/monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) y potencia el efecto hipotensor de los nitratos.
• La administración concomitante de inhibidores de la PDE5 (incluido el sildenafil) con estimuladores de la guanilato ciclasa, como riociguat, está contraindicada, ya que puede provocar hipotensión sintomática (ver sección «Interacción con otros medicamentos e interacciones de otros tipos»).
• Situaciones en las que no se recomienda la actividad sexual (por ejemplo, trastornos cardiovasculares graves, como angina inestable o insuficiencia cardíaca grave).
• Pérdida de visión en un ojo debida a neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, independientemente de si esta patología está relacionada o no con el uso previo de inhibidores de la PDE5.
• Presencia de enfermedades como alteraciones hepáticas graves, hipotensión arterial (presión arterial inferior a 90/50 mm Hg), accidente cerebrovascular o infarto de miocardio reciente, y enfermedades degenerativas hereditarias de la retina, como retinitis pigmentosa (un pequeño número de estos pacientes presentan alteraciones genéticas de las fosfodiesterasas de la retina), ya que la seguridad del sildenafil no ha sido estudiada en estos subgrupos de pacientes.

Interacción con otros medicamentos e interacciones de otros tipos.

Efecto de otros medicamentos sobre el sildenafil.

Estudios in vitro. El metabolismo del sildenafil se produce principalmente mediante la isoenzima 3A4 (vía principal) y la isoenzima 2C9 (vía secundaria) del citocromo P450 (CYP). Por lo tanto, los inhibidores de estas isoenzimas pueden reducir el aclaramiento del sildenafil, mientras que los inductores de estas isoenzimas pueden aumentarlo. Estudios in vivo. El análisis farmacocinético poblacional de los datos de los estudios clínicos demostró una reducción del aclaramiento del sildenafil cuando se administra concomitantemente con inhibidores del CYP3A4 (como ketoconazol, eritromicina o cimetidina). Aunque no se observó un aumento en la frecuencia de efectos adversos al administrar concomitantemente sildenafil e inhibidores del CYP3A4, se debe considerar la posibilidad de utilizar una dosis inicial de sildenafil de 25 mg.

La administración concomitante del inhibidor de la proteasa del VIH ritonavir, un inhibidor muy potente del CYP450, en estado de equilibrio (500 mg una vez al día) y sildenafil (dosis única de 100 mg) provocó un aumento del 300 % (4 veces) en la Cmáx del sildenafil y un incremento del 1000 % (11 veces) en el AUC plasmático del sildenafil. A las 24 horas, la concentración plasmática de sildenafil aún era de aproximadamente 200 ng/ml en comparación con unos 5 ng/ml, típico cuando se administra sildenafil solo, lo que concuerda con el fuerte efecto del ritonavir sobre una amplia gama de sustratos del CYP450. El sildenafil no afecta la farmacocinética del ritonavir. Debido a estos datos farmacocinéticos, no se recomienda la administración concomitante de sildenafil y ritonavir (ver sección «Precauciones de uso»); en cualquier caso, la dosis máxima de sildenafil no debe superar los 25 mg en un periodo de 48 horas.

La administración concomitante del inhibidor de la proteasa del VIH saquinavir, un inhibidor del CYP3A4, en dosis que alcanzan la concentración de equilibrio (1200 mg tres veces al día) y sildenafil (100 mg en dosis única) provocó un aumento del 140 % en la Cmáx del sildenafil y un incremento del 210 % en la exposición sistémica (AUC) del sildenafil. No se observó efecto del sildenafil sobre la farmacocinética del saquinavir (ver sección «Posología y forma de administración»). Se prevé que inhibidores más potentes del CYP3A4, como ketoconazol e itraconazol, tengan un efecto aún más pronunciado.

Cuando se administró sildenafil (100 mg en dosis única) junto con eritromicina, un inhibidor moderado del CYP3A4, en estado de equilibrio (500 mg dos veces al día durante 5 días), se observó un aumento del 182 % en la exposición sistémica del sildenafil (AUC). En voluntarios sanos de sexo masculino, no se observó efecto del azitromicina (500 mg/día durante 3 días) sobre el AUC, Cmáx, Tmax, constante de velocidad de eliminación ni sobre el posterior periodo de semivida del sildenafil o de su principal metabolito circulante. La cimetidina (inhibidor del citocromo P450 y un inhibidor no específico del CYP3A4) en dosis de 800 mg al administrarse concomitantemente con sildenafil en dosis de 50 mg en voluntarios sanos provocó un aumento del 56 % en la concentración plasmática del sildenafil.

El zumo de pomelo es un inhibidor débil del CYP3A4 en la pared intestinal y puede provocar un aumento moderado de los niveles de sildenafil en plasma.

La administración única de antiácidos (hidróxido de magnesio/hidróxido de aluminio) no afectó la biodisponibilidad del sildenafil.

Aunque no se han realizado estudios específicos sobre la interacción del sildenafil con todos los medicamentos, según el análisis farmacocinético poblacional, la farmacocinética del sildenafil no se modificó al administrarse concomitantemente con medicamentos que pertenecen a los inhibidores del CYP2C9 (tolbutamida, warfarina, fenitoína), inhibidores del CYP2D6 (como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos), diuréticos tiazídicos y diuréticos tiazídicos similares, diuréticos de asa y diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), antagonistas del calcio, bloqueadores β-adrenérgicos o inductores del metabolismo del CYP450 (como rifampicina, barbitúricos).

En un estudio con voluntarios sanos masculinos, la administración concomitante en estado de equilibrio del antagonista del endotelina bosentán (un inductor moderado del CYP3A4, CYP2C9 y posiblemente del CYP2C19) (125 mg dos veces al día) y sildenafil en estado de equilibrio (80 mg tres veces al día) provocó una reducción del 62,6 % en el AUC y del 55,4 % en la Cmáx del sildenafil, respectivamente. Por lo tanto, la administración concomitante de inductores potentes del CYP3A4, como la rifampicina, podría provocar una reducción aún más pronunciada de la concentración plasmática de sildenafil.

El nicorandil es un híbrido entre un activador de canales de calcio y un nitrato. El componente nitrato implica la posibilidad de una interacción grave con el sildenafil.

Efecto del sildenafil sobre otros medicamentos.

Estudios in vitro. El sildenafil es un inhibidor débil de las isoformas 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4 del citocromo P450 (CI50 > 150 µmol). Dado que las concentraciones plasmáticas máximas del sildenafil son de aproximadamente 1 µmol, es poco probable que el medicamento influya en el aclaramiento de sustratos de estas isoenzimas.

No hay datos disponibles sobre la interacción entre el sildenafil y los inhibidores no específicos de la fosfodiesterasa como la teofilina y el dipiridamol.

Estudios in vivo. Dado que se sabe que el sildenafil influye en el metabolismo del óxido nítrico/monofosfato de guanosina cíclico (cGMP), se ha demostrado que potencia el efecto hipotensor de los nitratos; por lo tanto, su administración concomitante con donadores de óxido nítrico o con nitratos en cualquier forma está contraindicada (ver sección «Contraindicaciones»).

Riociguat. Estudios preclínicos demostraron un efecto sistémico aditivo de reducción de la presión arterial cuando se administran conjuntamente inhibidores de la PDE5 y riociguat. Estudios clínicos demostraron que el riociguat potencia el efecto hipotensor de los inhibidores de la PDE5. En pacientes incluidos en el estudio, no se observó ningún beneficio clínico positivo al administrar conjuntamente inhibidores de la PDE5 con riociguat. La administración concomitante de riociguat con inhibidores de la PDE5 (incluido el sildenafil) está contraindicada (ver sección «Contraindicaciones»).

La administración concomitante de sildenafil y bloqueadores de los receptores α-adrenérgicos puede provocar hipotensión sintomática en algunos pacientes predispuestos. Esta reacción ocurre principalmente dentro de las 4 horas posteriores a la administración del sildenafil (ver secciones «Posología y forma de administración» y «Precauciones de uso»). En tres estudios sobre interacción específica entre medicamentos, el bloqueador de receptores α-adrenérgicos doxazosina (4 mg y 8 mg) y el sildenafil (25 mg, 50 mg y 100 mg) se administraron conjuntamente en pacientes con hiperplasia prostática benigna cuyo estado ya estaba estabilizado con doxazosina. En estas poblaciones se observó una reducción media adicional de la presión arterial en posición supina de 7/7 mm Hg, 9/5 mm Hg y 8/4 mm Hg, y una reducción media de la presión arterial en posición de pie de 6/6 mm Hg, 11/4 mm Hg y 4/5 mm Hg, respectivamente. Al administrar concomitantemente sildenafil y doxazosina en pacientes cuyo estado ya estaba estabilizado con doxazosina, ocasionalmente se notificó el desarrollo de hipotensión ortostática sintomática. En estos casos se describieron episodios de mareo y sensación de desmayo, pero sin síncope.

No se observaron interacciones significativas al administrar concomitantemente sildenafil (50 mg) con tolbutamida (250 mg) o warfarina (40 mg), que son metabolizados por el CYP2C9.

El sildenafil (50 mg) no prolongó el tiempo de sangrado provocado por el ácido acetilsalicílico (150 mg).

El sildenafil (50 mg) no potenció el efecto hipotensor del alcohol en voluntarios sanos con un nivel medio máximo de etanol en sangre de 80 mg/dl.

En pacientes que recibieron sildenafil, no se observaron diferencias en el perfil de efectos adversos en comparación con placebo al administrar concomitantemente clases de medicamentos antihipertensivos como diuréticos, bloqueadores β-adrenérgicos, inhibidores de la ECA, antagonistas de la angiotensina II, medicamentos antihipertensivos (vasodilatadores y de acción central), bloqueadores de neuronas adrenérgicas, bloqueadores de canales de calcio y bloqueadores de receptores α-adrenérgicos. En un estudio específico sobre interacción, al administrar sildenafil (100 mg) conjuntamente con amlodipino en pacientes con hipertensión arterial, se observó una reducción adicional de la presión arterial sistólica en posición supina de 8 mm Hg y una reducción correspondiente de la presión arterial diastólica de 7 mm Hg. En magnitud, estas reducciones adicionales fueron comparables a las observadas con la administración de sildenafil solo en voluntarios sanos (ver sección «Propiedades farmacológicas»).

El sildenafil en dosis de 100 mg no afectó los parámetros farmacocinéticos de los inhibidores de la proteasa del VIH saquinavir y ritonavir, que son sustratos del CYP3A4.

En voluntarios sanos masculinos, la administración de sildenafil en estado de equilibrio (80 mg tres veces al día) provocó un aumento del 49,8 % en el AUC y del 42 % en la Cmáx del bosentán (125 mg dos veces al día).

La administración de una dosis única de sildenafil junto con sacubitrilo/valsartán en estado de equilibrio en pacientes con hipertensión arterial se asoció con una reducción significativamente mayor de la presión arterial en comparación con el uso aislado de sacubitrilo/valsartán. Por lo tanto, se debe tener precaución al iniciar el tratamiento con sildenafil en pacientes que reciben sacubitrilo/valsartán.

Características de uso.

Antes de iniciar la terapia, se debe obtener la historia clínica del paciente y realizar un examen físico para diagnosticar la disfunción eréctil y determinar sus posibles causas.

Factores de riesgo cardiovasculares.
Dado que la actividad sexual conlleva cierto riesgo cardiovascular, antes de iniciar cualquier tratamiento para la disfunción eréctil, el médico debe evaluar el estado del sistema cardiovascular del paciente. La sildenafila ejerce un efecto vasodilatador que se manifiesta como una disminución leve y de corta duración de la presión arterial (véase la sección «Farmacodinámica»). Antes de recetar sildenafila, el médico debe considerar cuidadosamente si este efecto podría tener consecuencias adversas en pacientes con ciertas enfermedades de base, especialmente en combinación con la actividad sexual. Entre los pacientes con mayor sensibilidad a los vasodilatadores se incluyen aquellos con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (por ejemplo, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva) y pacientes con el raro síndrome de atrofia multisistémica, uno de cuyos síntomas es un grave trastorno de la regulación de la presión arterial por parte del sistema nervioso autónomo.

El medicamento potencia el efecto hipotensor de los nitratos (véase la sección «Contraindicaciones»).

Se han notificado reacciones adversas graves a nivel cardiovascular, incluyendo infarto de miocardio, angina inestable, muerte súbita cardíaca, arritmia ventricular, hemorragia cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, hipertensión arterial e hipotensión arterial, que temporalmente coincidieron con la administración de sildenafila. En la mayoría de los pacientes, aunque no en todos, existían factores de riesgo cardiovasculares. Muchas de estas reacciones adversas ocurrieron durante o inmediatamente después de la actividad sexual, y solo unas pocas ocurrieron poco después de la administración de sildenafila sin actividad sexual. Por lo tanto, no puede determinarse si el desarrollo de estas reacciones adversas está directamente relacionado con los factores de riesgo o si su aparición se debe a otros factores.

Priapismo.
Los medicamentos para el tratamiento de la disfunción eréctil, incluida la sildenafila, deben administrarse con precaución en pacientes con deformidades anatómicas del pene (como curvatura, fibrosis cavernosa o enfermedad de Peyronie) o en pacientes con condiciones que predisponen al priapismo (como anemia falciforme, mieloma múltiple o leucemia).

Se han notificado casos de erección prolongada y priapismo. Si la erección persiste más de 4 horas, los pacientes deben buscar atención médica inmediata. Si no se trata de forma inmediata, el priapismo puede provocar daño tisular en el pene y pérdida permanente de la potencia.

Uso concomitante con otros inhibidores de la PDE5 u otros medicamentos para la disfunción eréctil.
No se ha estudiado la seguridad ni la eficacia del uso concomitante de sildenafila con otros inhibidores de la PDE5 o con otros medicamentos para la hipertensión arterial pulmonar que contienen sildenafila (por ejemplo, Revatio), ni con otros medicamentos para la disfunción eréctir. Por lo tanto, no se recomienda el uso de estas combinaciones.

Efecto sobre la vista.
Se han recibido notificaciones espontáneas de alteraciones visuales asociadas con el uso de sildenafila y otros inhibidores de la PDE5 (véase la sección «Reacciones adversas»). Se han notificado casos espontáneos y en estudios de vigilancia de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, una condición rara, asociada con el uso de sildenafila y otros inhibidores de la PDE5 (véase la sección «Reacciones adversas»). Los pacientes deben ser advertidos de que, si experimentan una pérdida repentina de la visión, deben suspender inmediatamente el uso de sildenafila y acudir al médico sin demora (véase la sección «Contraindicaciones»).

Uso concomitante con ritonavir.
No se recomienda el uso concomitante de sildenafila y ritonavir (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Uso concomitante con bloqueadores α-adrenérgicos.
Los pacientes que estén tomando bloqueadores α-adrenérgicos deben usar sildenafila con precaución, ya que esta combinación puede provocar hipotensión sintomática en algunos pacientes susceptibles. La hipotensión sintomática suele ocurrir dentro de las 4 horas posteriores a la administración de sildenafila. Con el fin de minimizar el posible desarrollo de hipotensión postural en pacientes que toman bloqueadores α-adrenérgicos, se debe estabilizar su estado con estos medicamentos antes de iniciar el tratamiento con sildenafila. Asimismo, se debe considerar la posibilidad de utilizar una dosis inicial de 25 mg (véase la sección «Posología y forma de administración»). Además, se debe informar a los pacientes sobre las medidas a tomar si presentan síntomas de hipotensión ortostática.

Efecto sobre el sangrado.
Estudios in vitro con plaquetas humanas han demostrado que la sildenafila potencia el efecto antiagregante del nitroprusiato de sodio. No existe información sobre la seguridad del uso de sildenafila en pacientes con trastornos de la coagulación o con úlcera péptica aguda. Por lo tanto, el uso de sildenafila en estos pacientes solo debe considerarse tras una evaluación cuidadosa de la relación beneficio-riesgo.

Tras la administración de una dosis de 100 mg en voluntarios sanos, no se observó ningún efecto sobre la morfología ni la movilidad de los espermatozoides (véase la sección «Farmacodinámica»).

Pérdida auditiva.
Los médicos deben aconsejar a los pacientes que suspendan el uso de inhibidores de la PDE5, incluido el medicamento Sildex, y que busquen atención médica inmediata en caso de disminución repentina o pérdida de la audición. Se han notificado estos eventos, que también pueden ir acompañados de zumbidos en los oídos y mareos, temporalmente asociados con el uso de inhibidores de la PDE5, incluido este medicamento. No puede determinarse si estos eventos están directamente relacionados con el uso de inhibidores de la PDE5 o con otros factores.

Uso concomitante con medicamentos hipotensores.
El medicamento ejerce un efecto vasodilatador sistémico y puede reducir aún más la presión arterial en pacientes que toman medicamentos hipotensores. En un estudio específico sobre interacciones medicamentosas, el uso concomitante de amlodipino (5 mg o 10 mg) y sildenafila (100 mg) por vía oral provocó una reducción media adicional de 8 mm Hg en la presión sistólica y de 7 mm Hg en la diastólica.

Enfermedades de transmisión sexual.
El uso de sildenafila no protege contra enfermedades de transmisión sexual. Se debe considerar informar a los pacientes sobre las medidas preventivas necesarias para protegerse de enfermedades de transmisión sexual, incluido el virus de la inmunodeficiencia humana.

Uso durante el embarazo o la lactancia.
El medicamento no está indicado para su uso en mujeres.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.
No se han realizado estudios sobre el efecto del medicamento en la capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria. Dado que durante los estudios clínicos con sildenafila se han notificado casos de mareos y trastornos visuales, los pacientes deben determinar su respuesta individual al medicamento antes de conducir un vehículo o manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

El medicamento se administra por vía oral.

Adultos.
La dosis recomendada del medicamento es de 50 mg y se toma según sea necesario, aproximadamente una hora antes de la actividad sexual. Dependiendo de la eficacia y la tolerancia al medicamento, la dosis puede aumentarse hasta 100 mg o reducirse a 25* mg en comprimidos. La dosis máxima recomendada es de 100 mg. La frecuencia máxima de administración de la dosis recomendada es de una vez al día. Cuando el medicamento se toma con alimentos, su efecto puede presentarse más tarde que cuando se toma en ayunas.

Pacientes de edad avanzada.
No se requiere ajuste de la dosis en pacientes de edad avanzada (≥ 65 años).

Pacientes con insuficiencia renal.
En pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 30-80 ml/min), la dosis recomendada del medicamento es la misma que la indicada anteriormente en la sección «Adultos».

Dado que en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) el aclaramiento de sildenafilo está reducido, se debe considerar la posibilidad de utilizar una dosis de 25* mg. Dependiendo de la eficacia y la tolerancia al medicamento, la dosis puede aumentarse progresivamente, si es necesario, hasta 50 mg y hasta 100 mg.

Pacientes con insuficiencia hepática.
Dado que en pacientes con insuficiencia hepática (por ejemplo, cirrosis) el aclaramiento de sildenafilo está reducido, se debe considerar la posibilidad de utilizar una dosis de 25* mg. Dependiendo de la eficacia y la tolerancia al medicamento, la dosis puede aumentarse progresivamente, si es necesario, hasta 50 mg y hasta 100 mg.

Pacientes que toman otros medicamentos.
Si los pacientes están tomando simultáneamente inhibidores del CYP3A4 (excepto ritonavir, cuya administración concomitante con sildenafilo no se recomienda; véanse las secciones «Precauciones de uso» e «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»), se debe considerar la posibilidad de utilizar una dosis inicial de 25* mg.

Con el fin de minimizar el posible desarrollo de hipotensión postural en pacientes que toman bloqueadores de los receptores α-adrenérgicos, el estado de estos pacientes debe estabilizarse con bloqueadores de receptores α-adrenérgicos antes de iniciar el tratamiento con sildenafilo. Asimismo, se debe considerar la posibilidad de utilizar una dosis inicial de 25* mg (véanse las secciones «Precauciones de uso» e «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

* - administrar medicamentos con sildenafilo en la dosificación adecuada.

Niños.
El medicamento no está indicado para su uso en personas menores de 18 años.

Sobredosis.
En estudios clínicos con voluntarios, cuando se administró una dosis única de sildenafilo de hasta 800 mg, las reacciones adversas fueron similares a las observadas con dosis más bajas de sildenafilo, pero ocurrieron con mayor frecuencia y fueron más graves. La administración de sildenafilo en una dosis de 200 mg no aumentó la eficacia, pero provocó un mayor número de casos de reacciones adversas (cefalea, sofocos, mareo, dispepsia, congestión nasal, trastornos visuales).

En caso de sobredosis, si es necesario, se pueden adoptar medidas de soporte habituales. Es poco probable que la hemodiálisis acelere el aclaramiento de sildenafilo debido al alto grado de unión del medicamento a las proteínas plasmáticas y a la ausencia de eliminación de sildenafilo en la orina.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas más frecuentemente notificadas fueron: cefalea, sofocos, dispepsia, congestión nasal, dolor de espalda, mareo, náuseas, sofocos, trastornos visuales, cianopsia y visión borrosa.

A continuación se enumeran todas las reacciones adversas clínicamente relevantes observadas durante los estudios clínicos con mayor frecuencia que con placebo, clasificadas según el sistema de clasificación «Órgano-Sistema-Clase» y frecuencia: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 – < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1000 – < 1/100) y raras (≥ 1/10000 – < 1/1000). Dentro de cada grupo de frecuencia, las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de aparición.

Enfermedades infecciosas e invasivas.

Poco frecuentes: rinitis.

Alteraciones del sistema inmunitario.

Poco frecuentes: hipersensibilidad.

Alteraciones del sistema nervioso.

Muy frecuentes: cefalea.

Frecuentes: mareo.

Poco frecuentes: somnolencia, hipestesia.

Raras: ictus, accidente isquémico transitorio, convulsiones*, recurrencia de convulsiones*, síncope.

Alteraciones oculares.

Frecuentes: alteración en la percepción del color**, trastornos visuales, visión borrosa.

Poco frecuentes: trastornos en la secreción lagrimal***, dolor ocular, fotofobia, fotopsias, hiperemia ocular, brillo visual, conjuntivitis.

Raras: neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica*, oclusión de vasos retinianos*, hemorragia retiniana, retinopatía arterioesclerótica, alteraciones retinianas, glaucoma, defectos del campo visual, diplopía, disminución de la agudeza visual, miopía, astenopia, cuerpos flotantes en el vítreo, alteraciones en el iris, midriasis, aparición de halos luminosos alrededor de las fuentes de luz (halos) en el campo visual, edema ocular, hinchazón ocular, alteraciones oculares, hiperemia conjuntival, irritación ocular, sensaciones anormales en los ojos, edema de párpados, decoloración de la esclerótica.

Alteraciones del oído y del laberinto.

Poco frecuentes: mareo, acúfenos.

Raras: sordera.

Alteraciones cardiacas.

Poco frecuentes: taquicardia, palpitaciones.

Raras: muerte súbita cardíaca*, infarto de miocardio, arritmia ventricular*, fibrilación auricular, angina inestable.

Alteraciones vasculares.

Frecuentes: rubor facial, sofocos.

Poco frecuentes: hipertensión, hipotensión.

Alteraciones del sistema respiratorio, del tórax y de la mediastino.

Frecuentes: congestión nasal.

Poco frecuentes: epistaxis, congestión de los senos paranasales.

Raras: sensación de opresión en la garganta, edema de la mucosa nasal, sequedad nasal.

Alteraciones gastrointestinales.

Frecuentes: náuseas, dispepsia.

Poco frecuentes: enfermedad por reflujo gastroesofágico, vómitos, dolor abdominal superior, sequedad de boca.

Raras: hipoestesia de la cavidad oral.

Alteraciones de la piel y del tejido subcutáneo.

Poco frecuentes: erupción cutánea.

Raras: síndrome de Stevens-Johnson*, necrólisis epidérmica tóxica*.

Alteraciones del aparato musculoesquelético y del tejido conjuntivo.

Poco frecuentes: mialgia, dolor en extremidades.

Alteraciones del sistema urinario.

Poco frecuentes: hematuria.

Alteraciones del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias.

Raras: hemorragia del pene, priapismo*, hematospermia, erección prolongada.

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración.

Poco frecuentes: dolor torácico, fatiga aumentada, sensación de calor.

Raras: irritación.

Exámenes complementarios.

Poco frecuentes: frecuencia cardíaca aumentada.

* Notificado únicamente durante estudios posteriores a la comercialización del sildenafil.

** Alteración en la percepción del color: cloropsia, cromatopsia, cianopsia, eritropsia, xantopsia.

*** Trastornos en la secreción lagrimal: ojo seco, alteración en la secreción lagrimal y aumento de la secreción lagrimal.

Los siguientes fenómenos se observaron en < 2 % de los pacientes durante estudios clínicos controlados con sildenafil; la relación causal no ha sido establecida. Los informes incluyen fenómenos que podrían tener una relación probable con el uso del medicamento. Los fenómenos no mencionados fueron leves y los informes fueron demasiado imprecisos como para tener relevancia.

Trastornos generales: edema facial, reacciones a la fotosensibilidad, shock, astenia, dolor, caída súbita, dolor abdominal, lesión súbita.

Alteraciones cardiovasculares y del sistema vascular: angina de pecho, bloqueo auriculoventricular (AV), migraña, hipotensión postural, isquemia miocárdica, trombosis de vasos cerebrales, paro cardíaco súbito, cambios en los parámetros del ECG, cardiomiopatía.

Alteraciones del tracto digestivo: glositis, colitis, disfagia, gastritis, gastroenteritis, esofagitis, estomatitis, alteraciones en las pruebas hepáticas, hemorragia rectal, gingivitis.

Alteraciones del sistema sanguíneo y linfático: anemia, leucopenia.

Alteraciones del metabolismo y nutrición: sed, edema, gota, diabetes inestable, hiperglucemia, edemas periféricos, hiperuricemia, hipoglucemia, hipernatremia.

Alteraciones del sistema músculo-esquelético: artritis, artrosis, rotura de tendón, tenosinovitis, dolor óseo, miastenia, sinovitis.

Alteraciones del sistema nervioso: ataxia, neuralgia, neuropatía, parestesia, temblor, vértigo, depresión, insomnio, sueños anormales, disminución de reflejos.

Alteraciones del sistema respiratorio: asma, disnea, laringitis, faringitis, sinusitis, bronquitis, aumento de la salivación, tos intensificada.

Alteraciones cutáneas: urticaria, herpes, prurito, sudoración, úlceras cutáneas, dermatitis de contacto, dermatitis exfoliativa.

Alteraciones sensoriales: pérdida repentina o disminución de la audición, dolor de oído, hemorragia ocular, catarata, ojo seco.

Alteraciones del sistema urinario y genital: cistitis, nicturia, frecuencia urinaria aumentada, aumento de tamaño de las glándulas mamarias, incontinencia urinaria, alteraciones en la eyaculación, edema genital, anorgasmia.

Experiencia tras la comercialización. Tras la comercialización del sildenafil, se han identificado las siguientes reacciones adversas. Dado que los informes son voluntarios y provienen de una población de tamaño desconocido, no siempre es posible estimar con precisión su frecuencia ni establecer una relación causal con la exposición al medicamento. Estos fenómenos se han notificado debido a su gravedad, frecuencia de notificación, ausencia de una causa alternativa clara o una combinación de estos factores.

Fenómenos cardiovasculares, cerebrovasculares y vasculares: Se han notificado eventos graves cardiovasculares, cerebrovasculares y vasculares, incluyendo hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea e intracerebral y hemoptisis, temporalmente asociados con el uso de sildenafil. La mayoría, aunque no todos los pacientes, presentaban factores de riesgo cardiovascular. Se ha notificado que muchos de estos eventos ocurrieron durante o inmediatamente después de actividad sexual, y algunos ocurrieron inmediatamente después de la administración de sildenafil sin actividad sexual. Otros fenómenos ocurrieron en las horas o días siguientes a la administración de sildenafil y actividad sexual. No es posible determinar si estos eventos están relacionados con el uso del medicamento, con la actividad sexual, con factores de riesgo preexistentes, con una combinación de estos factores o con otros factores.

Alteraciones del sistema sanguíneo y linfático: crisis vasoclusiva. En un pequeño estudio interrumpido prematuramente sobre el uso de sildenafil en pacientes con hipertensión arterial pulmonar secundaria a anemia falciforme, se notificó una mayor incidencia de crisis vasoclusivas que requirieron hospitalización con sildenafil en comparación con placebo. El significado clínico de esta información para pacientes que toman sildenafil para tratar la disfunción eréctil es desconocido.

Alteraciones del sistema nervioso: ansiedad, amnesia global transitoria.

Alteraciones sensoriales.

Audición. Tras la comercialización de los medicamentos con sildenafil, se han notificado casos de pérdida repentina o disminución de la audición, temporalmente asociados con su uso. En algunos casos se informó sobre condiciones médicas o factores que podrían haber contribuido al desarrollo de estas reacciones adversas. En muchos casos, falta información sobre el seguimiento médico. No es posible determinar si estos fenómenos están directamente relacionados con el uso de sildenafil, con factores de riesgo preexistentes para pérdida auditiva, con una combinación de estos factores o con otros factores. Visión. Pérdida temporal de la visión, enrojecimiento de los ojos, escozor ocular, aumento de la presión intraocular, edema de retina, enfermedades vasculares de la retina o hemorragia, desprendimiento del cuerpo vítreo.

Tras la comercialización de los medicamentos con sildenafil, rara vez se han notificado casos de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, causa de disminución de la visión, incluyendo pérdida permanente de la visión, temporalmente asociados con el uso de inhibidores de la PDE5, incluyendo el sildenafil. Muchos, aunque no todos los pacientes, presentaban factores de riesgo anatómicos o vasculares para desarrollar neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, incluyendo (pero no limitándose a): bajo cociente entre excavación y disco óptico (disco óptico congestionado), edad superior a 50 años, hipertensión, enfermedad de las arterias coronarias, hiperlipidemia y tabaquismo. No es posible determinar si estos fenómenos están directamente relacionados con el uso de inhibidores de la PDE5, con factores de riesgo anatómicos o vasculares preexistentes, con una combinación de todos estos factores o con otros factores.

Notificación de reacciones adversas sospechosas. La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento es importante. Permite una vigilancia continua del balance beneficio-riesgo del medicamento. Los médicos deben informar sobre cualquier reacción adversa sospechosa de acuerdo con los requisitos legales.

Período de validez. 5 años.

Condiciones de almacenamiento. Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C. Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase.

1 comprimido por blíster, 1 blíster por caja;

1 comprimido por blíster, 2 blísteres por caja;

4 comprimidos por blíster, 1 blíster por caja.

Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante. Sociedad Anónima Pública «Centro Científico-Industrial «Fábrica Químico-Farmacéutica de Borshchagov» (envasado a partir de producto a granel del fabricante «Genepharm SA», Grecia).

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

Ucrania, 03134, Kiev, calle Mir, 17.