Ramipryl

INSTRUKCJA stosowania leku leczniczego Ramipryl (RAMIPRIL)

Skład:

substancja czynna: ramipril;

1 tabletka 2,5 mg zawiera ramiprilu 2,5 mg;

substancje pomocnicze: hydroksypropyloceluloza (Klucel EF), celuloza mikrokryształowa 101, skrobia kukurydziana, manitol (E 421), skrobia kukurydziana prażelatynizowana, tlenek żelaza żółty (E 172), stearylofumaran sodu;

1 tabletka 5 mg zawiera ramiprilu 5 mg;

substancje pomocnicze: hydroksypropyloceluloza (Klucel EF), celuloza mikrokryształowa 101, skrobia kukurydziana, manitol (E 421), skrobia kukurydziana prażelatynizowana, tlenek żelaza czerwony (E 172), stearylofumaran sodu;

1 tabletka 10 mg zawiera ramiprilu 10 mg;

substancje pomocnicze: hydroksypropyloceluloza (Klucel EF), celuloza mikrokryształowa 101, skrobia kukurydziana, manitol (E 421), skrobia kukurydziana prażelatynizowana, stearylofumaran sodu.

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne:

tabletki 2,5 mg: żółtawe lub żółte, okrągłe, podwójnie wypukłe tabletki z plamkami;

tabletki 5 mg: różowe, okrągłe, podwójnie wypukłe tabletki z plamkami;

tabletki 10 mg: białe lub prawie białe, okrągłe, podwójnie wypukłe tabletki.

Grupa farmakoterapeutyczna. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE). Inhibitory ACE jednoskładnikowe. Ramipril. Kod ATC C09A A05.

Właściwości farmakodynamiczne.

Mechanizm działania. Ramiprylat, aktywny metabolit prolek – ramiprylu – jest inhibitorem enzymu dipeptydylocykarboksypeptydazy I (synonimy: enzym konwertujący angiotensynę; kinaza II). W osoczu i tkankach enzym ten katalizuje przemianę angiotensyny I w angiotensynę II (aktywną substancję zwężającą naczynia) oraz rozszczepienie aktywnego wazodylatacyjnego bradykininy. Ograniczenie powstawania angiotensyny II i hamowanie rozszczepiania bradykininy prowadzi do rozszerzenia naczyń. Ponieważ angiotensyna II stymuluje również uwalnianie aldosteronu, ramiprylat powoduje zmniejszenie sekrecji aldosteronu. Odpowiedź na monoterapię inhibitorem ACE była średnio mniej wyrażona u pacjentów rasy negroidalnej (pochodzenia afro-karaibskiego) z nadciśnieniem tętniczym (populacja charakteryzująca się niskim poziomem reniny przy nadciśnieniu tętniczym) niż u pacjentów należących do innych ras.

Właściwości przeciwzawałowe. Stosowanie ramiprylu prowadzi do istotnego zmniejszenia obwodowego oporu tętniczego. Zazwyczaj nie występują istotne zmiany przepływu osoczowego przez nerki ani szybkości filtracji kłębuszkowej. Stosowanie ramiprylu pacjentom z nadciśnieniem tętniczym prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej, bez towarzyszącego temu kompensacyjnego zwiększenia częstości skurczów serca.

U większości pacjentów efekt przeciwzawałowy pojawia się w ciągu 1–2 godzin po jednorazowym doustnym podaniu dawki leku. Maksymalny efekt po jednorazowym doustnym podaniu dawki występuje zazwyczaj po 3–6 godzinach. Efekt przeciwzawałowy po jednorazowym podaniu dawki utrzymuje się zazwyczaj przez 24 godziny.

Przy długotrwałym leczeniu ramiprylem maksymalny efekt przeciwzawałowy rozwija się po 3–4 tygodniach. Udowodniono, że przy długotrwałym leczeniu efekt przeciwzawałowy utrzymuje się przez 2 lata.

Nagłe przerwanie stosowania ramiprylu nie powoduje szybkiego i nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego (efekt odbicia).

Niewydolność serca. Udowodniono, że ramipryl stosowany jako dodatek do tradycyjnej terapii diuretykami oraz, jeśli konieczne, glikozydami nasercowymi, jest skuteczny u pacjentów z niewydolnością serca klasy funkcyjnej II–IV wg klasyfikacji NYHA. Lek wykazuje korzystny wpływ na hemodynamikę serca (obniżenie ciśnienia napełnienia lewego i prawego komory serca, ogólnego obwodowego oporu naczyniowego, zwiększenie wyrzutu serca i poprawa indeksu sercowego). Lek zmniejsza również aktywację układu neuroendokrynnego.

Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo.

Profilaktyka chorób układu sercowo-naczyniowego/ochrona nerek.

Przeprowadzono badanie zapobiegawcze z randomizacją i kontrolą placebo (badanie HOPE) z udziałem ponad 9 200 pacjentów, którzy oprócz standardowej terapii otrzymywali ramipryl. W badaniu uczestniczyli pacjenci z wysokim ryzykiem wystąpienia choroby układu sercowo-naczyniowego po przebytym aterotrombotycznym schorzeniu układu sercowo-naczyniowego (obecność w wywiadzie choroby niedokrwotwornej serca, udaru mózgu lub choroby naczyń obwodowych) albo pacjenci z cukrzycą, którzy mieli co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka (udokumentowana mikroalbuminuria, nadciśnienie tętnicze, podwyższony poziom cholesterolu ogólnego, cholesterolu lipoprotein o niskiej gęstości lub palenie tytoniu).

Badanie to wykazało, że ramipryl istotnie statystycznie zmniejsza częstość występowania zawału mięśnia sercowego, śmierci sercowo-naczyniowej oraz udaru mózgu zarówno oddzielnie, jak i w połączeniu (pierwotny złożony punkt końcowy).

Badanie HOPE: główne wyniki Tabela 1.

W trakcie badania MICRO-HOPE, zaplanowanego wcześniej jako badanie podgrupowe w ramach badania HOPE, oceniano wpływ dodania Ramiprylu w dawce 10 mg do istniejącej terapii w porównaniu z placebo u 3577 pacjentów w wieku od 55 lat (bez górnego limitu wieku) z prawidłowym lub podwyższonym ciśnieniem tętniczym, z których większość cierpiała na cukrzycę typu II (i miała co najmniej jeden czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego).

Wyniki analizy pierwotnej wykazały, że u 117 (6,5 %) uczestników badania, którzy otrzymywali Ramipryl, oraz u 149 (8,4 %), którzy otrzymywali placebo, rozwinęła się wyraźna niefropatia, co odpowiada względnemu zmniejszeniu ryzyka o 24 %; 95 % CI [3–40], p = 0,027.

Badanie REIN, wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie z równoległymi grupami, przeprowadzono w celu oceny wpływu leczenia Ramiprylem na tempo spadku szybkości filtracji kłębuszkowej (GFR) u 352 pacjentów z prawidłowym lub podwyższonym ciśnieniem tętniczym (w wieku 18–70 lat), u których występowała łagodna (średnia wydzielona ilość białka z moczem > 1 i < 3 g/dobę) lub ciężka proteinuria (≥ 3 g/dobę) spowodowana przewlekłą niefropatią niecukrzycową. Obie podgrupy zostały prospektywnie zstratifikowane.

Wyniki analizy podstawowej u pacjentów z najcięższą proteinurią (podgrupa, której uczestnictwo w badaniu przerwano przedwcześnie, ponieważ wykazano korzyści z leczenia w grupie Ramiprylu) wykazały, że średnie tempo spadku GFR było niższe przy stosowaniu Ramiprylu niż przy stosowaniu placebo: −0,54 (0,66) w porównaniu z −0,88 (1,03) ml/min/miesiąc, p = 0,038. Różnica międzygrupowa wyniosła zatem 0,34 [0,03–0,65] ml/min/miesiąc, co odpowiada około 4 ml/min/rok; 23,1 % pacjentów w grupie Ramiprylu osiągnęło złożony wtórny punkt końcowy – podwojenie stężenia kreatyniny w osoczu i/lub zaawansowaną niewydolność nerek (potrzeba hemodializy lub przeszczepienia nerki) – w porównaniu z 45,5 % w grupie placebo (p = 0,02).

Blokada podwójna układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). W dwóch dużych randomizowanych badaniach kontrolowanych [ONTARGET (badanie wpływu telmisartanu jako monoterapii i w kombinacji z Ramiprylem na ogólny punkt końcowy) i VA NEPHRON-D (badanie niefropatii cukrzycowej u weteranów)] oceniano stosowanie kombinacji inhibitora ACE z antagonistą receptora angiotensyny II.

Badanie ONTARGET prowadzono u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi lub mózgowo-naczyniowymi w wywiadzie lub z cukrzycą typu II i współistniejącymi objawami uszkodzenia narządów docelowych. W badaniu VA NEPHRON-D wzięli udział pacjenci z cukrzycą typu II i niefropatią cukrzycową.

Badania te nie wykazały istotnych korzyści z terapii skojarzonej w zakresie skutków nerkowych i/lub sercowo-naczyniowych oraz śmiertelności, natomiast zaobserwowano zwiększone ryzyko hiperkaliemii, ostrej niewydolności nerek i/lub hipotensji tętniczej w porównaniu z monoterapią. Ze względu na podobne właściwości farmakodynamiczne tych leków, wyniki te mają zastosowanie również do innych inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.

Z tego względu inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z niefropatią cukrzycową.

Badanie ALTITUDE (badanie wpływu aliskireny na pacjentów z cukrzycą typu II z wykorzystaniem sercowo-naczyniowych i nerkowych punktów końcowych) oceniało korzyści wynikające z dodania aliskireny do standardowej terapii inhibitora ACE lub antagonisty receptora angiotensyny II u pacjentów z cukrzycą typu II i przewlekłą chorobą nerek, chorobą sercowo-naczyniową lub obiema patologiami. Badanie to zostało zakończone przedwcześnie z powodu zwiększonego ryzyka niepożądanych skutków klinicznych. W grupie przyjmującej aliskiren w porównaniu z grupą przyjmującą placebo zaobserwowano większą częstość zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych i udarów mózgu, a także zwiększoną częstość poważnych niepożądanych zdarzeń stanowiących szczególną troskę (hiperkaliemia, hipotensja tętnicza i dysfunkcja nerek).

Profilaktyka wtórna po przebytym ostrym zawałcie mięśnia serca. W badaniu AIRE wzięło udział ponad 2000 pacjentów z przemijającymi/trwałymi objawami niewydolności serca po przebytym zawałcie mięśnia serca. Leczenie Ramiprylem rozpoczynano 3–10 dni po wystąpieniu ostrego zawału mięśnia serca. Badanie to wykazało, że po zakończeniu okresu dalszej obserwacji, który wyniósł średnio 15 miesięcy, śmiertelność w grupie otrzymującej Ramipryl wyniosła 16,9 %, a w grupie placebo – 22,6 %. Oznacza to bezwzględne zmniejszenie śmiertelności o 5,7 % oraz względne zmniejszenie ryzyka o 27 % (95 % CI [11–40 %]).

Populacja pediatryczna. W trakcie randomizowanego, podwójnie ślepego, kontrolowanego placebo badania klinicznego z udziałem 244 pacjentów pediatrycznych z nadciśnieniem tętniczym (u 73 % z nich stwierdzono pierwotne nadciśnienie tętnicze) w wieku 6–16 lat uczestnicy otrzymywali niskie, średnie lub wysokie dawki Ramiprylu w celu osiągnięcia stężenia ramiprilatu w osoczu odpowiadającego zakresowi dawek dla dorosłych 1,25 mg; 5 mg i 20 mg, dostosowanemu do masy ciała. Po zakończeniu 4-tygodniowego okresu stwierdzono, że Ramipryl był nieskuteczny w odniesieniu do punktu końcowego – obniżenia ciśnienia skurczowego, jednak obniżał ciśnienie rozkurczowe przy stosowaniu najwyższej dawki z badanego zakresu. Wykazano, że zarówno średnie, jak i wysokie dawki Ramiprylu obniżają ciśnienie skurczowe i rozkurczowe o wartość istotną statystycznie u dzieci z potwierdzonym nadciśnieniem tętniczym.

Takiego efektu nie zaobserwowano w trakcie 4-tygodniowego randomizowanego, podwójnie ślepego badania z zwiększaniem dawki, w którym oceniano efekt odstawienia leku i w którym wzięło udział 218 pacjentów pediatrycznych w wieku 6–16 lat (u 75 % z nich stwierdzono pierwotne nadciśnienie tętnicze). W trakcie tego badania po odstawieniu leku zaobserwowano umiarkowany odbiciowy wzrost zarówno ciśnienia rozkurczowego, jak i skurczowego, jednak nie był on istotny statystycznie dla powrotu ciśnienia do poziomu wyjściowego we wszystkich grupach dawkowania z badanego zakresu Ramiprylu [niskie dawki (0,625 mg – 2,5 mg), średnie dawki (2,5 mg – 10 mg) lub wysokie dawki (5 mg – 20 mg)] dostosowane do masy ciała. W badanej populacji pediatrycznej Ramipryl nie wykazywał liniowego zależnego od dawki efektu.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie. Po doustnym przyjęciu Ramipryl jest szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego. Maksymalne stężenie w osoczu osiąga się w ciągu 1 godziny. Ze względu na ilość substancji wykrytej w moczu, stopień wchłaniania wynosi co najmniej 56 % i nie jest istotnie wpływany przez obecność pokarmu w przewodzie pokarmowym. Biologiczna dostępność aktywnego metabolitu ramiprilatu po doustnym podaniu Ramiprylu w dawce 2,5 mg i 5 mg wynosi 45 %.

Maksymalne stężenie ramiprilatu, jedynego aktywnego metabolitu Ramiprylu, w osoczu osiąga się 2–4 godziny po podaniu Ramiprylu. Po podaniu standardowych dawek Ramiprylu raz na dobę stężenie równowagowe ramiprilatu w osoczu osiąga się około 4. dnia leczenia.

Rozkład. Wiązanie Ramiprylu z białkami osocza wynosi około 73 %, a ramiprilatu – 56 %.

Metabolizm. Ramipryl jest niemal całkowicie metabolizowany do ramiprilatu, diketopiperazynowego esteru, diketopiperazynowego kwasu oraz glukuronidów Ramiprylu i ramiprilatu.

Wydalanie. Wydalanie metabolitów odbywa się głównie przez nerki. Spadek stężenia ramiprilatu w osoczu ma charakter wielofazowy. Ze względu na silne nasycenie wiązania się z ACE i powolną dysocjację z enzymem, ramiprilat ma przedłużoną fazę eliminacji przy bardzo niskich stężeniach w osoczu.

Po podaniu powtarzanych dawek Ramiprylu raz na dobę efektywny okres półtrwania wynosi 13–17 godzin dla dawek 5–10 mg i więcej dla niższych dawek (1,25–2,5 mg). Różnica ta wynika z faktu, że zdolność enzymu do wiązania się z ramiprilatem jest nasycalna.

Po jednorazowym doustnym podaniu leku ani Ramipryl, ani jego metabolit nie były wykrywane w mleku matki. Jednak nie wiadomo, jaki jest efekt przyjmowania powtarzanych dawek.

Pacjenci z zaburzoną funkcją nerek (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). U pacjentów z zaburzoną funkcją nerek wydalanie ramiprilatu przez nerki jest zmniejszone, a klirens nerkowy ramiprilatu jest proporcjonalny do klirensu kreatyniny. Powoduje to zwiększenie stężenia ramiprilatu w osoczu, które zmniejsza się wolniej niż u osób z prawidłową funkcją nerek.

Pacjenci z zaburzoną funkcją wątroby (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). U pacjentów z zaburzoną funkcją wątroby metabolizm Ramiprylu z utworzeniem ramiprilatu był spowolniony z powodu zmniejszonej aktywności wątrobowych esteraz, a stężenia Ramiprylu w osoczu u tych pacjentów były podwyższone. Jednak maksymalne stężenia ramiprilatu u tych pacjentów nie różniły się od tych u osób z prawidłową funkcją wątroby.

Karmienie piersią. Po podaniu jednorazowej dawki Ramiprylu poziomy w mleku matki były poniżej granicy wykrywalności. Jednak efekt przy wielokrotnym stosowaniu nie jest znany.

Populacja pediatryczna. Profil farmakokinetyczny Ramiprylu badano u 30 pacjentów pediatrycznych z nadciśnieniem tętniczym w wieku 2–16 lat z masą ciała >10 kg. Po podaniu dawek od 0,05 do 0,2 mg/kg Ramipryl był szybko i w znacznym stopniu metabolizowany do ramiprilatu. Maksymalne stężenie ramiprilatu w osoczu osiągano po 2–3 godzinach. Klirens ramiprilatu istotnie korelował z logarytmem masy ciała (p<0,01), a także z dawką leku (p<0,001). Klirens i objętość rozkładu zwiększały się wprost proporcjonalnie do wieku dzieci w każdej grupie dawkowania. Po podaniu dawki 0,05 mg/kg u dzieci osiągnięto poziomy ekspozycji porównywalne z ekspozycją u dorosłych po podaniu dawki 5 mg Ramiprylu. W wyniku zastosowania dawki 0,2 mg/kg u dzieci osiągano poziomy ekspozycji wyższe niż po zastosowaniu maksymalnej zalecanej dawki 10 mg na dobę u dorosłych.

Dane przedkliniczne dotyczące bezpieczeństwa. Po doustnym podaniu u gryzoni i psów stwierdzono, że Ramipryl nie powoduje ostrych objawów toksycznych. Badania z długotrwałym doustnym podawaniem leku prowadzono na szczurach, psach i małpach. U wszystkich trzech gatunków zwierząt obserwowano zmiany równowagi elektrolitowej i obrazu krwi. U psów i małp, które otrzymywały lek w dawce 250 mg/kg masy ciała na dobę, zaobserwowano istotne zwiększenie aparatu juxtaglomerularnego, co jest przejawem farmakodynamicznej aktywności Ramiprylu. Szczury, psy i małpy tolerowały dobowe dawki leku wynoszące odpowiednio 2; 2,5 i 8 mg/kg masy ciała na dobę. W tym przypadku nie wystąpiły żadne niepożądane efekty.

Badania toksyczności rozrodczej przeprowadzone na szczurach, królikach i małpach nie wykazały żadnych właściwości teratogennych leku. Nie zaobserwowano negatywnego wpływu na płodność zarówno u samców, jak i u samic szczurów.

Podawanie Ramiprylu samicom szczurów w okresie ciąży i laktacji prowadziło do nieodwracalnego uszkodzenia nerek (rozширzenie miedniczki nerkowej) u potomstwa przy dawkach 50 mg/kg masy ciała na dobę i wyższych.

Liczne badania mutagenności z wykorzystaniem różnych systemów testowych nie wykazały mutagenności ani właściwości genotoksycznych Ramiprylu.

Dane kliniczne.

Wskazania.

Leczenie nadciśnienia tętniczego.

Profilaktyka chorób układu sercowo-naczyniowego: zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności sercowo-naczyniowej u pacjentów z:

• znacznym chorobą układu sercowo-naczyniowego o podłożu aterotrombotycznym (w wywiadzie choroba niedokrwienna serca, udar mózgu lub choroba naczyń obwodowych);
• cukrzycą, u których występuje co najmniej jeden czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego (patrz sekcja „Właściwości farmakodynamiczne”).

Leczenie choroby nerek:

• wczesna cukrzycowa nefropatia kłębuszkowa, o której świadczy występowanie mikroalbuminurii;
• zaawansowana cukrzycowa nefropatia kłębuszkowa, o której świadczy występowanie makroproteinurii, u pacjentów z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego (patrz sekcja „Właściwości farmakodynamiczne”);
• zaawansowana niecukrzycowa nefropatia kłębuszkowa, o której świadczy występowanie makroproteinurii ≥ 3 g/24 h (patrz sekcja „Właściwości farmakodynamiczne”).

Leczenie niewydolności serca towarzyszącej objawom klinicznym.

Profilaktyka wtórna po przebytym ostrym zawałcie mięśnia serca: zmniejszenie śmiertelności w ostrym okresie zawału mięśnia serca u pacjentów z objawami klinicznymi niewydolności serca, pod warunkiem rozpoczęcia leczenia Ramiprylem ponad 48 godzin po wystąpieniu ostrego zawału mięśnia serca.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek z substancji pomocniczych zawartych w leku, lub na inne inhibitory ACE (enzymu konwertującego angiotensynę) (patrz sekcja „Skład”).

W wywiadzie występowanie obrzęku naczynioruchowego (dziedzicznego, idiopatycznego lub wcześniej wystąpiłego podczas stosowania inhibitorów ACE lub antagonistów receptorów angiotensyny II).

Jednoczesne stosowanie z sartanem/sakubitrylem (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy oddziaływania”).

Znaczne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy nerkowej przy obecności jednej funkcjonującej nerki.

Ciąża i planowanie ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Ramipryl nie powinien być stosowany u pacjentów z hipotensją tętniczą lub hemodynamicznie niestabilnym stanem.

Jednoczesne stosowanie leku Ramipryl z lekami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami czynności nerek (szybkość filtracji kłębuszkowej (eGFR) < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy oddziaływania” oraz „Farmakodynamika”).

Należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i metod leczenia ekstrakorpowego prowadzących do kontaktu krwi z powierzchniami naładowanymi ujemnie (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy oddziaływania”).

Interakcje z innymi lekami i inne formy oddziaływania.

Dane badań klinicznych wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) poprzez stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z wyższym występowaniem działań niepożądanych, takich jak hipotensja tętnicza, hiperkaliemia i pogorszenie czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek), w porównaniu ze stosowaniem jedynie jednego środka wpływającego na RAAS (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Farmakodynamika”).

Przeciwwskazane kombinacje.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sartanem/sakubitrylem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększony ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Leczenie Ramiprylem należy rozpoczynać dopiero po upływie 36 godzin od ostatniej dawki sartanu/sakubitrylu. Leczenie sartanem/sakubitrylem należy rozpoczynać dopiero po upływie 36 godzin od ostatniej dawki Ramiprylu.

Metody terapii ekstrakorpowej, w wyniku których dochodzi do kontaktu krwi z powierzchniami naładowanymi ujemnie, takie jak dializa lub hemofiltracja z użyciem pewnych membran o wysokiej intensywności przepływu (np. membrany z poliakrylonitrylu) oraz afereza lipoprotein o niskiej gęstości z zastosowaniem dekstranu siarczanu, ze względu na zwiększony ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktycznych (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Jeśli takie leczenie jest konieczne, należy rozważyć użycie innej membrany dializacyjnej lub zastosowanie leków z innej klasy przeciwnadciśnieniowej.

Kombinacje wymagające środków ostrożności.

Sole potasu, heparyna, moczopierne zatrzymujące potas oraz inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu (w tym antagoniści angiotensyny II, trimetoprim i jego stałe kombinacje z sulfametoksazolem, takrolimus, cyklosporyna). Może dojść do hiperkaliemii, dlatego należy dokładnie monitorować stężenie potasu w osoczu.

Leki przeciwnadciśnieniowe (np. diuretyki) oraz inne substancje mogące obniżać ciśnienie tętnicze (np. nitraty, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, środki znieczulające, alkohol, baklofen, alfuzozyna, doksazozyna, prazozyna, tamsulozyna, terazozyna). Należy oczekiwać zwiększonego ryzyka wystąpienia hipotensji tętniczej (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” w odniesieniu do diuretyków).

Wazopresyjne sympatomietyki oraz inne substancje (np. izoprenol, dobutamina, dopamina, adrenalina), które mogą zmniejszać działanie przeciwnadciśnieniowe leku Ramipryl. Zaleca się dokładne monitorowanie ciśnienia tętniczego.

Allopurinol, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy, prokainamid, cytotoksyczne oraz inne substancje mogące wpływać na obraz krwi. Zwiększona możliwość wystąpienia reakcji hematologicznych (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Sole litu. Inhibitory ACE mogą zmniejszać wydalanie litu, co może prowadzić do zwiększenia toksyczności litu. Należy dokładnie monitorować stężenie litu.

Środki przeciwcukrzycowe, w tym insulina. Mogą wystąpić reakcje hipoglikemiczne. Zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.

Leki niesteroidowe przeciwzapalne (NLPZ) i kwas acetylosalicylowy. Oczekuje się osłabienia działania przeciwnadciśnieniowego leku Ramipryl. Ponadto, jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NLPZ może wiązać się z zwiększonym ryzykiem pogorszenia czynności nerek i wzrostu stężenia potasu we krwi.

Sól. Przy nadmiernym spożyciu soli możliwe jest osłabienie działania hipotensyjnego leku.

Specyficzna hiposensybilizacja. Ze względu na hamowanie ACE zwiększa się prawdopodobieństwo i ciężkość reakcji anafilaktycznych i anafilakto-idnych na jad owadów. Uważa się, że taki efekt może również występować w odniesieniu do innych alergenów.

Inhibitory celu rapamycyny u ssaków (mTOR) lub wyldegliptyna. Możliwe jest zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego u pacjentów otrzymujących jednocześnie inhibitory mTOR (np. temsirolimus, ewerolimus, sirolimus) lub wyldegliptynę. Rozpoczęcie takiej terapii należy prowadzić z ostrożnością (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Racekadotryl. Donoszono o potencjalnym wzroście ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE i inhibitora NEP (neutralnej endopeptydazy), np. racekadotrylu (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Sakubitryl/valsartan. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększony ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego.

Szczególne kwestie stosowania.

Grupy specjalne pacjentów

Ciąża. Leczenie inhibitorem ACE lub antagonistami receptorów angiotensyny II nie powinno być rozpoczynane w czasie ciąży. Z wyjątkiem przypadków, gdy kontynuacja leczenia inhibitorem ACE/antagonistami receptorów angiotensyny II jest absolutnie konieczna, pacjentki planujące zajście w ciążę powinny być przekwalifikowane na inny lek przeciwhypertensyjny, którego stosowanie w czasie ciąży uznaje się za bezpieczne. Gdy tylko zostanie zdiagnozowana ciąża, leczenie inhibitorem ACE/antagonistami receptorów angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć leczenie innym lekiem (patrz punkty «Przeciwwskazania» oraz «Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią»).

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Istnieją dane potwierdzające, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptorów angiotensyny II lub aliskiren zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej, hiperkaliemii oraz pogorszenia funkcji nerek (w tym rozwoju ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu podwójna blokada RAAS poprzez skojarzone stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptorów angiotensyny II lub aliskiren nie jest zalecana (patrz punkty «Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji» oraz «Farmakodynamika»).

Jeśli terapia w postaci takiej podwójnej blokady jest uznawana za absolutnie niezbędną, może być stosowana wyłącznie pod opieką specjalisty i przy częstym oraz dokładnym monitorowaniu czynności nerek, stężenia elektrolitów i poziomu ciśnienia tętniczego.

Nie można jednoczesnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptorów angiotensyny II pacjentom z nerkowym powikłaniem cukrzycy.

Pacjenci, u których istnieje szczególne ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej.

Pacjenci z istotnie podwyższoną aktywnością RAAS. U pacjentów z istotnie podwyższoną aktywnością RAAS istnieje ryzyko nagłego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek w wyniku hamowania ACE, szczególnie jeśli inhibitor ACE lub lek towarzyszący (moczopędny) stosuje się po raz pierwszy lub po raz pierwszy zwiększa się dawkę. Istotnego podwyższenia aktywności RAAS, wymagającego opieki medycznej, w tym stałego monitorowania ciśnienia tętniczego, można się spodziewać np. u pacjentów:

• z ciężką nadciśnieniem tętniczym;
• z niewyrównaną niewydolnością serca;
• z hemodynamicznie istotnym przeszkodzeniem dopływu lub odpływu krwi z lewej komory (np. z zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej);
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy obecności drugiej działającej nerki;
• u których występuje lub może się rozwinąć niedobór płynów lub elektrolitów (w tym u osób przyjmujących moczopędne);
• z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem;
• u których wykonuje się duże zabiegi chirurgiczne lub podczas znieczulenia lekami powodującymi hipotensję tętniczą.

Zazwyczaj zaleca się skorygować odwodnienie, hipowolemię lub niedobór elektrolitów przed rozpoczęciem leczenia (jednak u pacjentów z niewydolnością serca takie działania korygujące należy dokładnie ocenić pod kątem ryzyka przeciążenia objętościowego).

Przejściowa lub utrzymująca się niewydolność serca po zawale mięśnia sercowego.

Pacjenci, u których istnieje ryzyko wystąpienia niedokrwienia serca lub mózgu w przypadku ostrej hipotensji tętniczej. W wczesnej fazie leczenia wymagana jest szczególna opieka medyczna.

Pacjenci w wieku podeszłym. Patrz punkt «Sposób stosowania i dawki».

Zabiegi chirurgiczne. Jeśli to możliwe, leczenie inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę, takimi jak ramipryl, należy przerwać na 1 dzień przed zabiegiem chirurgicznym.

Kontrola czynności nerek. Czynność nerek należy ocenić przed i podczas leczenia oraz dostosować dawkę, szczególnie w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie dokładna kontrola jest wymagana u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek (patrz punkt «Sposób stosowania i dawki»). Istnieje ryzyko pogorszenia czynności nerek, szczególnie u pacjentów z niewydolnością serca, po przeszczepieniu nerki, a także w przypadku uszkodzenia naczyń nerkowych, w tym u pacjentów z hemodynamicznie istotnym jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.

Obrzęk naczynioruchowy. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym ramipryl, obserwowano obrzęk naczynioruchowy (patrz punkt «Działania niepożądane»). Ryzyko (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniem oddychania lub bez niego) zwiększa się u pacjentów jednoczesnie przyjmujących leki takie jak inhibitory celu rapamycyny u ssaków (mTOR) (np. temsirolimus, everolimus, sirolimus) lub wilda gliptynę lub racadotryl.

Kombinacja ramiprylu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazana ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego (patrz punkty «Przeciwwskazania» oraz «Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji»).

W przypadku rozwoju obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać przyjmowanie leku Ramipryl. Należy niezwłocznie rozpocząć leczenie nagłe. Pacjent powinien pozostawać pod opieką medyczną przez co najmniej 12–24 godziny i może zostać wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym Ramipryl, obserwowano przypadki obrzęku jelitowego (patrz punkt «Działania niepożądane»). Pacjenci ci skarżyli się na ból brzucha (z nudnościami/wymiotami lub bez nich).

Reakcje anafilaktyczne podczas dezynsensybilizacji. Przy stosowaniu inhibitorów ACE zwiększa się częstość występowania i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilakto-idowych na jad owadów i inne alergeny. Przed przeprowadzeniem dezynsensybilizacji należy tymczasowo przerwać przyjmowanie leku Ramipryl.

Kontrola równowagi elektrolitowej. Hiperkaliemia. U niektórych pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym lek Ramipryl, obserwowano wystąpienie hiperkaliemii. Do grupy ryzyka wystąpienia hiperkaliemii należą pacjenci z niewydolnością nerek, pacjenci w wieku 70 lat i starsi, pacjenci z niekontrolowaną cukrzycą, pacjenci przyjmujący sole potasu, leki moczopędne zatrzymujące potas, a także inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu we krwi, lub pacjenci z takimi stanami jak odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna. Jeśli skojarzone stosowanie powyższych leków uznaje się za wskazane, zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w osoczu (patrz punkt «Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji»).

Kontrola równowagi elektrolitowej. Hiponatremia. U niektórych pacjentów przyjmujących ramipryl obserwowano zespół nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego z późniejszym rozwojem hiponatremii. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy u osób w wieku podeszłym oraz u innych pacjentów z ryzykiem rozwoju hiponatremii.

Neutropenia/agranulocytoza. Rzadko obserwowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, a także trombocytopenii i anemii. Zgłaszano również osłabienie funkcji szpiku kostnego. W celu wykrycia możliwej leukopenii zaleca się kontrolę liczby białych krwinek we krwi. Częstsze badania zaleca się przeprowadzać na początku leczenia oraz u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, współistniejącym kolagenozą (np. toczeniem układowym lub twardziną układową) lub u tych, którzy przyjmują inne leki mogące powodować zmiany w obrazie krwi (patrz punkty «Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji» oraz «Działania niepożądane»).

Różnice etniczne. Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u przedstawicieli innych ras. Jak i inne inhibitory ACE, działanie hipotensyjne ramiprylu może być mniej wyrażone u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z przedstawicielami innych ras. Może to wynikać z faktu, że u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym częściej występuje nadciśnienie tętnicze z niską aktywnością reniny.

Kaszel. Przy stosowaniu inhibitorów ACE zgłaszano wystąpienie kaszlu. Charakterystyczne jest to, że kaszel jest nieproduktywny, trwały i ustępuje po przerwaniu terapii. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy pamiętać o możliwości jego wystąpienia w wyniku stosowania inhibitorów ACE.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Leku nie należy stosować kobietom w ciąży ani kobietom planującym zajście w ciążę. Jeśli ciąża zostanie stwierdzona podczas terapii, należy natychmiast przerwać przyjmowanie leku i, jeśli konieczne, zastąpić go innym lekiem dopuszczonym do stosowania u kobiet w ciąży (patrz punkt «Przeciwwskazania»).

Karmienie piersią. Ze względu na brak informacji dotyczącej stosowania ramiprylu w czasie karmienia piersią (patrz punkt «Właściwości farmakologiczne») nie zaleca się przepisywania tego leku kobietom karmiącym piersią, a należy preferować inne leki, których stosowanie w czasie laktacji jest bezpieczniejsze, szczególnie przy karmieniu noworodków lub wcześniaków.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami. Niektóre działania niepożądane (np. objawy obniżenia ciśnienia tętniczego, takie jak zawroty głowy) mogą zaburzać zdolność pacjenta do koncentracji uwagi i zmniejszać szybkość jego reakcji, co stanowi ryzyko w sytuacjach, gdy te cechy mają szczególne znaczenie (np. przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami).

Zazwyczaj jest to możliwe na początku leczenia lub przy przejściu z terapii innymi lekami na leczenie lekiem Ramipryl. Po przyjęciu pierwszej dawki lub dalszego zwiększenia dawki nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych ani pracować z innymi urządzeniami przez kilka godzin.

Sposób stosowania i dawki.

Lek do stosowania doustnego.

Lek Ramipryl zaleca się przyjmować codziennie o tej samej porze. Ramipryl można przyjmować przed, podczas lub po posiłku, ponieważ przyjmowanie leku z posiłkiem nie wpływa na jego biodostępność. Tabletki Ramipryl należy połykać całkowicie, popijając wodą. Nie wolno ich żuć ani rozdrabniać.

W przypadku niemożności przyjęcia przepisanej dawki należy stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu.

Dorośli.

Pacjenci stosujący diuretyki. Na początku leczenia lekiem Ramipryl może wystąpić hipotensja tętnicza, której rozwój jest bardziej prawdopodobny u pacjentów jednoczesnie przyjmujących diuretyki. W takich przypadkach zaleca się zachowanie ostrożności, ponieważ u tych pacjentów możliwe jest zmniejszenie OVCK i/lub stężenia elektrolitów.

Jeśli to możliwe, zaleca się zaprzestanie stosowania diuretyku 2–3 dni przed rozpoczęciem leczenia lekiem Ramipryl (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których nie można odstawić diuretyku, leczenie lekiem Ramipryl należy rozpocząć od dawki 1,25 mg (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu). Należy dokładnie kontrolować funkcję nerek oraz stężenie potasu we krwi. Dalsze dozowanie leku Ramipryl należy dostosować w zależności od docelowego poziomu ciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze.

Dawkę należy dobrać indywidualnie, w zależności od cech stanu pacjenta (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”) oraz wyników kontrolnych pomiarów ciśnienia tętniczego. Ramipryl można stosować jako monoterapię lub w połączeniu z innymi klasami leków przeciwhypertensyjnych (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne wskazania stosowania”, „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Farmakodynamika”).

Dawka początkowa. Leczenie lekiem Ramipryl należy rozpocząć stopniowo, począwszy od zalecanej dawki początkowej 2,5 mg (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu) na dobę.

U pacjentów z wyraźną aktywacją RAAS po przyjęciu dawki początkowej może wystąpić znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego. U takich pacjentów zalecaną dawką początkową jest 1,25 mg (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu), a leczenie należy rozpoczynać pod nadzorem medycznym (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

Tytrowanie dawki i dawka utrzymania. Dawkę można podwajać co 2–4 tygodnie, aż do osiągnięcia docelowego poziomu ciśnienia tętniczego; maksymalna dawka leku Ramipryl wynosi 10 mg na dobę. Zwykle lek należy przyjmować 1 raz na dobę.

Profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych.

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa leku Ramipryl wynosi 2,5 mg (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu) 1 raz na dobę.

Tytrowanie dawki i dawka utrzymania. W zależności od indywidualnej tolerancji leku dawkę należy stopniowo zwiększać. Zaleca się podwojenie dawki po 1–2 tygodniach leczenia, a następnie po kolejnych 2–3 tygodniach – zwiększenie jej do docelowej dawki utrzymania 10 mg 1 raz na dobę.

Leczenie choroby nerek.

Pacjenci z cukrzycą i mikroalbuminurią.

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa leku Ramipryl wynosi 1,25 mg (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu) 1 raz na dobę.

Tytrowanie dawki i dawka utrzymania. W zależności od indywidualnej tolerancji leku w dalszym leczeniu dawkę należy zwiększać. Po 2 tygodniach leczenia zaleca się podwojenie dawki pojedynczej dobowej do 2,5 mg (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu), a następnie po kolejnych 2 tygodniach leczenia – do 5 mg.

Pacjenci z cukrzycą i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego.

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa leku Ramipryl wynosi 2,5 mg (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu) 1 raz na dobę.

Tytrowanie dawki i dawka utrzymania. W zależności od indywidualnej tolerancji leku w dalszym leczeniu dawkę należy zwiększać. Po 1–2 tygodniach leczenia dawkę dobową leku Ramipryl zaleca się podwoić do 5 mg, a następnie po kolejnych 2–3 tygodniach leczenia – do 10 mg. Docelowa dawka dobowa wynosi 10 mg.

Pacjenci z niecukrzycową nefropatią, o której świadczy obecność makroproteinurii ≥ 3 g/na dobę.

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa leku Ramipryl wynosi 1,25 mg (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu) 1 raz na dobę.

Tytrowanie dawki i dawka utrzymania. W zależności od indywidualnej tolerancji pacjenta wobec leku w dalszym leczeniu dawkę należy zwiększać. Po 2 tygodniach leczenia dawkę pojedynczą dobową zaleca się podwoić do 2,5 mg (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu), a następnie po kolejnych 2 tygodniach leczenia – do 5 mg.

Niewydolność serca z objawami klinicznymi.

Dawka początkowa. U pacjentów, których stan ustabilizował się po leczeniu diuretykami, zalecana dawka początkowa wynosi 1,25 mg (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu) na dobę.

Tytrowanie dawki i dawka utrzymania. Dawkę leku Ramipryl należy tytrować poprzez jej podwajanie co 1–2 tygodnie, aż do osiągnięcia maksymalnej dawki dobowej 10 mg. Zaleca się podzielenie dawki na 2 dawki.

Wtórna profilaktyka po przebytym ostrym zawałcie mięśnia sercowego u pacjentów z niewydolnością serca.

Dawka początkowa. Pacjentom, których stan kliniczny i hemodynamiczny jest stabilny, 48 godzin po wystąpieniu zawału mięśnia sercowego, należy przepisać dawkę początkową 2,5 mg (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu) 2 razy na dobę przez 3 dni. Jeśli dawka początkowa 2,5 mg (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu) jest źle tolerowana, należy stosować dawkę 1,25 mg (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu) 2 razy na dobę przez 2 dni, a następnie zwiększyć do 2,5 mg (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu) i 5 mg 2 razy na dobę. Jeśli nie można zwiększyć dawki do 2,5 mg (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu) 2 razy na dobę, leczenie należy odstawić.

Tytrowanie dawki i dawka utrzymania. Następnie dawkę dobową należy zwiększać poprzez jej podwajanie w odstępach 1–3 dni, aż do osiągnięcia docelowej dawki utrzymania 5 mg 2 razy na dobę.

Jeśli to możliwe, dawkę utrzymania dobową należy podzielić na 2 dawki.

Jeśli nie można zwiększyć dawki do 2,5 mg (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu) 2 razy na dobę, leczenie należy odstawić. Doświadczenie leczenia pacjentów z ciężką (klasa czwarta według klasyfikacji New York Heart Association (NYHA)) niewydolnością serca bezpośrednio po zawałcie mięśnia sercowego nadal jest niewystarczające. Jeśli jednak podjęto decyzję o leczeniu takich pacjentów tym lekiem, zaleca się rozpoczęcie terapii od dawki 1,25 mg (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu) 1 raz na dobę, a każdą jej zwiększenie należy prowadzić z nadzwyczajną ostrożnością.

Kategorie specjalne pacjentów.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek. Dawka dobowa u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek zależy od wartości klirensu kreatyniny (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”):

• jeśli klirens kreatyniny wynosi ≥ 60 ml/min, nie ma potrzeby korygowania dawki początkowej (2,5 mg/dobę (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu)), a maksymalna dawka dobowa – 10 mg;
• jeśli klirens kreatyniny wynosi 30–60 ml/min, nie ma potrzeby korygowania dawki początkowej (2,5 mg/dobę (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu)), a maksymalna dawka dobowa – 5 mg;
• jeśli klirens kreatyniny wynosi 10–30 ml/min, dawka początkowa dobową wynosi 1,25 mg/dobę (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu), a maksymalna dawka dobową – 5 mg;
• pacjenci z nadciśnieniem tętniczym poddawani hemodializie: podczas hemodializy ramipryl jest usuwany w niewielkim stopniu; dawka początkowa wynosi 1,25 mg (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu), a maksymalna dawka dobową – 5 mg; lek należy przyjmować kilka godzin po przeprowadzeniu sesji hemodializy.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”). Leczenie lekiem Ramipryl u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem medycznym, a maksymalna dawka dobową w takich przypadkach powinna wynosić 2,5 mg (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu).

Pacjenci w wieku podeszłym. Dawka początkowa powinna być niższa, a dalsze tytrowanie dawki należy przeprowadzać stopniowo ze względu na wyższe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, szczególnie u bardzo starych i osłabionych pacjentów. W takich przypadkach należy przepisać niższą dawkę początkową – 1,25 mg ramiprylu (stosować ramipryl w odpowiednim dozowaniu).

Zobacz również powyższe informacje dotyczące dawkowania leku u pacjentów przyjmujących diuretyki.

Dzieci. Lek Ramipryl nie jest zalecany dla dzieci (do 18. roku życia), ponieważ brakuje wystarczających danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa tego leku u takich pacjentów.

Przedawkowanie.

Objawami związanymi z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą być nadmierna wazodilatacja obwodowa (z wyraźną hipotensją tętniczą, wstrząsem), bradykardia, zaburzenia równowagi elektrolitowej i niewydolność nerek. Stan pacjenta należy dokładnie monitorować i stosować terapię objawową i wspierającą. Do proponowanych działań terapeutycznych należy wczesna dezintoksykacja (przemywanie żołądka, podawanie sorbentów), a także działania skierowane na przywrócenie stabilnej hemodynamiki, w tym podawanie agonistów receptora alfa-1 lub angiotensyny II (angiotensynamidu). Ramiprylat, czynny metabolit ramiprylu, słabo usuwany jest z krwiogu systemowego przez hemodializę.

Efekty uboczne.

Profil bezpieczeństwa leku Ramipryl obejmuje dane dotyczące trwałego kaszlu oraz reakcji spowodowanych hipotensją tętniczą. Do poważnych działań niepożądanych należą obrzęk naczynioruchowy, hiperkaliemia, zaburzenia czynności wątroby lub nerek, zapalenie trzustki, ciężkie reakcje skórne oraz neutropenia/agranulocytoza.

Częstość występowania działań niepożądanych klasyfikowana jest następująco: bardzo często (≥ 1/10); często (od ≥ 1/100 do < 1/10); rzadko (od ≥ 1/1 000 do < 1/100); bardzo rzadko (od ≥ 1/10000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000), nieznane (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych). W każdej grupie działania niepożądane są wymienione w kolejności zmniejszającego się nasilenia:

Tabela 2.

Populacja pediatryczna. Bezpieczeństwo stosowania ramiprylu oceniano u 325 dzieci i młodzieży w wieku od 2 do 16 lat w ramach dwóch badań klinicznych. Wyniki wykazały, że charakter i nasilenie niepożądanych reakcji u dzieci były podobne do tych obserwowanych u dorosłych, jednak częstość występowania niektórych reakcji była u dzieci wyższa niż u dorosłych, a mianowicie:

tachykardia, zatkanie nosa i katar: często (tj. od ≥ 1/100 do < 1/10) w populacji pediatrycznej oraz rzadko (tj. od ≥ 1/1000 do < 1/100) u pacjentów dorosłych;

zapalenie spojówek: często (tj. od ≥ 1/100 do < 1/10) w populacji pediatrycznej oraz rzadko (tj. od ≥ 1/10 000 do < 1/1000) u pacjentów dorosłych;

drżenie mięśniowe i pokrzywka: rzadko (tj. od ≥ 1/1000 do < 1/100) w populacji pediatrycznej oraz bardzo rzadko (tj. od ≥ 1/10 000 do < 1/1000) u pacjentów dorosłych.

Ogólny profil bezpieczeństwa ramiprylu u dzieci i dorosłych istotnie się nie różni.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku jest ważnym działaniem, umożliwiającym dalsze monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem tego leku.

Personel medyczny powinien zgłaszać przypadki wszelkich działań niepożądanych za pomocą systemu farmakonadzoru Ukrainy.

Okres ważności.

2 lata (dla dawek 2,5 mg i 5 mg).

3 lata (dla dawki 10 mg).

Warunki przechowywania. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 ºC. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletów w blisterze, po 3, 6 lub 9 blisterów w tece kartonowej.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

ANTIBIOTICE SA

ANTIBIOTICE SA

Lokalizacja producenta oraz adres miejsca prowadzenia działalności.

ul. Valea Lupului 1, 707410 Jasi, Rumunia

1, Valea Lupului Street, 707410, Iasi, Romania