Ramipril Sandos®

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU RAMIPRIL SANDOS® (RamiSANDOZ®)

Skład:

substancja czynna: ramipril;

1 tabletka zawiera ramiprilu 2,5 mg lub 5 mg lub 10 mg;

substancje pomocnicze: celuloza mikrokryształowa, skrobia prażelatynizowana, ditlenek krzemu osadzony, glicyny hydrochloran, gliceryna dibehenian, tlenek żelaza żółty (E 172) (dla tabletów 2,5 mg), tlenek żelaza czerwony (E 172) (dla tabletów 5 mg).

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne:

tabletki 2,5 mg: jasnożółte, nieco plamiste, w kształcie kapsułkowym, z ryflowaniem po jednej stronie;

tabletki 5 mg: jasnoróżowe, nieco plamiste, w kształcie kapsułkowym, z ryflowaniem po jednej stronie;

tabletki 10 mg: białe lub prawie białe, w kształcie kapsułkowym, z ryflowaniem po jednej stronie.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ECA). Inhibitory ECA jednoskładnikowe. Ramipril. Kod ATC C09A A05.

Właściwości farmakologiczne.

Mechanizm działania. Ramiprylat, aktywny metabolit ramiprylu, hamuje enzym dipeptydylocarboksypeptydazę I (synonimy: ACE; kininaza II). W osoczu i tkankach enzym ten katalizuje przemianę angiotensyny I w aktywną substancję zwężającą naczynia krwionośne (wazokonstryktor) – angiotensynę II, a także rozkład aktywnego wazodylatacyjnego bradykininy. Ograniczenie powstawania angiotensyny II oraz hamowanie rozkładu bradykininy prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych.

Ponieważ angiotensyna II stymuluje również uwalnianie aldosteronu, ramiprylat przyczynia się do zmniejszenia sekrecji aldosteronu. Odpowiedź na monoterapię inhibitorem ACE była średnio mniej wyraźna u pacjentów pochodzenia afro-karaibskiego (populacja charakteryzująca się niskim poziomem reniny przy nadciśnieniu tętniczym) w porównaniu z osobami innych ras.

Farmakodynamika.

Podawanie ramiprylu prowadzi do istotnego obniżenia obwodowego oporu tętniczego. Zazwyczaj nie występują znaczące zmiany przepływu osoczowego przez nerki ani szybkości filtracji kłębuszkowej (eGFR). Podawanie ramiprylu pacjentom z nadciśnieniem tętniczym prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego zarówno w pozycji poziomej, jak i pionowej, bez jednoczesnego kompensacyjnego wzrostu częstości akcji serca.

U większości pacjentów działanie przeciw nadciśnieniowe pojawia się w ciągu 1–2 godzin po przyjęciu pojedynczej dawki leku. Maksymalny efekt pojedynczej dawki osiąga się zazwyczaj po 3–6 godzinach. Działanie przeciw nadciśnieniowe po przyjęciu pojedynczej dawki utrzymuje się zazwyczaj przez 24 godziny.

Maksymalne działanie przeciw nadciśnieniowe przy długotrwałym leczeniu ramiprylem obserwuje się ogólnie po 3–4 tygodniach. Wykazano, że przy długotrwałym leczeniu efekt przeciw nadciśnieniowy utrzymuje się przez 2 lata.

Nagłe przerwanie przyjmowania ramiprylu nie powoduje szybkiego i nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego (fenomen odrzutu).

Niewydolność serca. Wykazano, że ramipryl stosowany jako dodatek do tradycyjnej terapii diuretykami oraz, w razie potrzeby, glikozydami nasierdziowymi, jest skuteczny u pacjentów z niewydolnością serca w klasach czynnościowych II–IV wg NYHA. Lek wykazuje korzystny wpływ na hemodynamikę serca (obniżenie ciśnienia wypełnienia lewej i prawej komory serca, ogólnego obwodowego oporu naczyniowego, wzrost rzutu serca oraz poprawa indeksu sercowego). Ramipryl zmniejsza również aktywację układu neuroendokrynnego.

Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo.

Profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych / ochrona nerek.

Przeprowadzono badanie zapobiegawcze kontrolowane placebo (badanie HOPE) z udziałem ponad 9200 pacjentów, którzy oprócz standardowej terapii otrzymywali ramipryl. W badaniu uczestniczyli pacjenci z wysokim ryzykiem wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej po przebytym aterotrombotycznym zdarzeniu sercowo-naczyniowym (w wywiadzie choroba niedokrwienna serca, udar mózgu lub choroba naczyń obwodowych) lub pacjenci z cukrzycą, którzy mieli co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka (udokumentowana mikroalbuminuria, nadciśnienie tętnicze, podwyższony poziom cholesterolu całkowitego, cholesterolu lipoprotein o niskiej gęstości lub palenie tytoniu).

Badanie wykazało, że ramipryl istotnie statystycznie zmniejsza częstość występowania zawału mięśnia sercowego, zgonów sercowo-naczyniowych oraz udarów mózgu zarówno oddzielnie, jak i w połączeniu (pierwotny złożony punkt końcowy).

Badanie HOPE: główne wyniki

W trakcie badania MICRO-HOPE, zaplanowanego wcześniej jako część badania HOPE, oceniano wpływ dodania ramiprilu w dawce 10 mg do istniejącej terapii w porównaniu z placebo u 3577 pacjentów w wieku powyżej 55 lat (bez górnego ograniczenia wieku) z prawidłowym lub podwyższonym ciśnieniem tętniczym, z których większość cierpiała na cukrzycę typu 2 (i miała co najmniej jeden czynnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego).

Wyniki analizy pierwotnej wykazały, że u 117 (6,5 %) uczestników otrzymujących ramipril oraz u 149 (8,4 %) uczestników otrzymujących placebo rozwinęła się znacząca nefropatia, co odpowiada względnemu zmniejszeniu ryzyka o 24 %; 95 % CI [3–40], p = 0,027.

Badanie REIN, wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo, prowadzone w grupach równoległych, miało na celu ocenę wpływu leczenia ramiprilem na tempo spadku GFR u 352 pacjentów z prawidłowym lub podwyższonym ciśnieniem tętniczym (w wieku 18–70 lat), u których stwierdzono łagodną (średnia wydzielona ilość białka w moczu > 1 i < 3 g/dobę) lub ciężką (średnia wydzielona ilość białka w moczu ≥ 3 g/dobę) proteinurię spowodowaną przewlekłą nefropatią niezwiązaną z cukrzycą. Obie podgrupy zostały prospektywnie zstratyfikowane.

Wyniki analizy podstawowej u pacjentów z najcięższą proteinurią (podgrupa, której uczestnictwo w badaniu zakończono przedwcześnie, ponieważ wykazano korzyści z leczenia w grupie ramiprilu) wykazały, że średnie tempo spadku GFR w ciągu miesiąca było niższe przy stosowaniu ramiprilu niż przy placebo: −0,54 (0,66) w porównaniu z −0,88 (1,03) ml/min/miesiąc, p = 0,038. Różnica między grupami wyniosła zatem 0,34 [0,03–0,65] ml/min/miesiąc, co odpowiada około 4 ml/min/rok; 23,1 % pacjentów w grupie ramiprilu osiągnęło złożoną wtórną punkt końcowy – podwojenie stężenia kreatyniny w osoczu i/lub końcowy etap choroby nerek (konieczność przeprowadzenia hemodializy lub przeszczepienia nerki) – w porównaniu z 45,5 % w grupie placebo (p = 0,02).

Blokada podwójna układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). W dwóch dużych randomizowanych badaniach kontrolowanych [ONTARGET (badanie wpływu telmisartanu jako monoterapii i w połączeniu z ramiprilem na ogólny punkt końcowy) i VA NEPHRON-D (badanie nefropatii cukrzycowej u weteranów)] oceniano stosowanie kombinacji inhibitora ACE z antagonistą receptora angiotensyny II.

Badanie ONTARGET prowadzono u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi lub mózgowo-naczyniowymi w wywiadzie lub z cukrzycą typu 2 i współistniejącymi objawami uszkodzenia narządów docelowych. W badaniu VA NEPHRON-D uczestniczyli pacjenci z cukrzycą typu 2 i nefropatią cukrzycową.

Badania te nie wykazały istotnych korzyści kombinowanej terapii w odniesieniu do skutków nerek i/lub serca i naczyń oraz śmiertelności, natomiast stwierdzono zwiększone ryzyko hiperkaliemii, ostrej niewydolności nerek i/lub hipotensji tętniczej w porównaniu z monoterapią. Ze względu na podobne właściwości farmakodynamiczne tych leków, wyniki te dotyczą również innych inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.

Z tego względu inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.

Badanie ALTITUDE (badanie wpływu aliskiren na pacjentów z cukrzycą typu 2 z wykorzystaniem punktów końcowych sercowo-naczyniowych i nerkowych) oceniano korzyści wynikające z dodania aliskiren do standardowej terapii inhibitorem ACE lub antagonistą receptora angiotensyny II u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek, chorobą serca i naczyń lub obiema patologiami. Badanie to zostało zakończone przedwcześnie z powodu zwiększonego ryzyka niepożądanych skutków klinicznych. W grupie przyjmującej aliskiren w porównaniu z grupą przyjmującą placebo zaobserwowano większą częstość zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych i udarów mózgu, a także zwiększoną częstość poważnych niepożądanych zdarzeń, które stanowiły szczególny interes (hiperkaliemia, hipotensja tętnicza i zaburzenia czynności nerek).

Profilaktyka wtórna po przebytym ostrym zawałcie mięśnia sercowego. W badaniu AIRE wzięło udział ponad 2000 pacjentów z przemijającymi/stałymi objawami niewydolności serca po przebytym zawałcie mięśnia sercowego. Leczenie ramiprilem rozpoczynano 3–10 dni po wystąpieniu ostrego zawału mięśnia sercowego. Badanie to wykazało, że po zakończeniu okresu dalszej obserwacji, który średnio trwał 15 miesięcy, odsetek zgonów w grupie pacjentów otrzymujących ramipril wyniósł 16,9 %, a w grupie placebo – 22,6 %. Oznacza to bezwzględne zmniejszenie śmiertelności o 5,7 % oraz względne zmniejszenie ryzyka o 27 % (95 % CI [11–40 %]).

Populacja pediatryczna. W trakcie randomizowanego, podwójnie ślepego, kontrolowanego placebo badania klinicznego z udziałem 244 pacjentów pediatrycznych z nadciśnieniem tętniczym (u 73 % z nich stwierdzono pierwotne nadciśnienie tętnicze) w wieku 6–16 lat uczestnicy otrzymywali niskie, średnie lub wysokie dawki ramiprilu w celu osiągnięcia stężenia ramiprilatu w osoczu odpowiadającego zakresowi dawek dla dorosłych 1,25 mg; 5 mg i 20 mg, dostosowanemu do masy ciała. Po upływie 4 tygodni stwierdzono, że ramipril był nieskuteczny w odniesieniu do punktu końcowego – obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego, jednak obniżał ciśnienie rozkurczowe przy stosowaniu najwyższej dawki z badanego zakresu. Wykazano, że zarówno dawki średnie, jak i wysokie ramiprilu obniżają ciśnienie skurczowe i rozkurczowe o wartość istotną statystycznie u dzieci z potwierdzonym nadciśnieniem tętniczym.

Takiego efektu nie zaobserwowano w trakcie 4-tygodniowego, randomizowanego, podwójnie ślepego badania z zwiększaniem dawki, w którym oceniano efekt odstawienia leku i w którym wzięło udział 218 pacjentów pediatrycznych w wieku 6–16 lat (u 75 % z nich stwierdzono pierwotne nadciśnienie tętnicze). W trakcie tego badania po odstawieniu leku zaobserwowano umiarkowane odbicie wzrostu zarówno ciśnienia rozkurczowego, jak i skurczowego, jednak nie było ono statystycznie istotne dla powrotu ciśnienia do poziomu wyjściowego we wszystkich grupach dawkowania z badanego zakresu ramiprilu [niskie dawki (0,625 – 2,5 mg), średnie dawki (2,5 – 10 mg) lub wysokie dawki (5 – 20 mg)] dostosowane do masy ciała. W badanej populacji pediatrycznej ramipril nie wykazywał liniowego zależnego od dawki efektu.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie. Po doustnym przyjęciu ramipril jest szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego. Maksymalne stężenia we krwi osocza osiągane są w ciągu 1 godziny. Ze względu na ilość substancji wykrytej w moczu, stopień wchłaniania wynosi co najmniej 56 % i nie jest istotnie wpływany przez obecność pokarmu w przewodzie pokarmowym. Biologiczna dostępność aktywnego metabolitu ramiprilatu po doustnym podaniu ramiprilu w dawce 2,5 mg i 5 mg wynosi 45 %.

Maksymalne stężenia ramiprilatu, jedynego aktywnego metabolitu ramiprilu, we krwi osocza osiągane są 2–4 godziny po podaniu ramiprilu. Po podawaniu zwykłych dawek ramiprilu raz na dobę stężenie równowagowe ramiprilatu we krwi osocza osiągane jest w przybliżeniu w 4. dniu leczenia.

Rozkład. Wiązanie ramiprilu z białkami osocza wynosi około 73 %, a ramiprilatu – 56 %.

Metabolizm. Ramipril jest niemal całkowicie metabolizowany do ramiprilatu, diketopiperazynowego esteru, diketopiperazynowego kwasu oraz glukuronidów ramiprilu i ramiprilatu.

Wydalanie. Wydalanie metabolitów odbywa się głównie drogą nerkową. Spadek stężenia ramiprilatu we krwi osocza ma charakter wielofazowy. Ze względu na silne nasycenie wiązania z ACE i powolną dysocjację z enzymem, ramiprilat ma przedłużoną fazę eliminacji przy bardzo niskich stężeniach we krwi osocza.

Po podawaniu powtarzanych dawek ramiprilu raz na dobę efektywny okres półtrwania wynosi 13–17 godzin dla dawek 5–10 mg i więcej dla niższych dawek (1,25–2,5 mg). Różnica ta wynika z tego, że zdolność enzymu do wiązania z ramiprilatem jest nasycalna.

Po jednorazowym doustnym podaniu leku ani ramipril, ani jego metabolit nie były wykrywane w mleku matki. Jednak nie wiadomo, jaki efekt ma przyjmowanie powtarzanych dawek.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek wydalanie ramiprilatu z moczem jest zmniejszone, a klirens nerkowy ramiprilatu jest proporcjonalny do klirensu kreatyniny. Powoduje to zwiększenie stężenia ramiprilatu we krwi osocza, które maleje wolniej niż u osób z prawidłową czynnością nerek.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby metabolizm ramiprilu prowadzący do powstania ramiprilatu był opóźniony z powodu zmniejszonej aktywności wątrobowych esteraz, a poziom ramiprilu we krwi osocza u tych pacjentów był podwyższony. Jednak maksymalne stężenie ramiprilatu u tych pacjentów nie różniło się od stężenia u osób z prawidłową czynnością wątroby.

Pacjenci z niewydolnością serca. U pacjentów z niewydolnością serca po 2-tygodniowej terapii 5 mg ramiprilu obserwowano 1,5–1,8-krotne zwiększenie stężenia ramiprilatu we krwi osocza oraz zwiększenie pola pod krzywą farmakokinetyczną „stężenie-czas” (AUC).

Karmienie piersią. Po podaniu jednorazowej dawki ramiprilu doustnie jego poziom w mleku matki był poniżej granicy wykrywalności. Jednak efekt przy wielokrotnym stosowaniu nie jest znany.

Populacja pediatryczna. Profil farmakokinetyczny ramiprilu badano u 30 pacjentów z populacji pediatrycznej z nadciśnieniem tętniczym w wieku 2–16 lat, o masie ciała >10 kg. Po podaniu dawek od 0,05 do 0,2 mg/kg ramipril był szybko i w znacznym stopniu metabolizowany do ramiprilatu. Maksymalne stężenia ramiprilatu we krwi osocza osiągane były po 2–3 godzinach. Klirens ramiprilatu silnie korelował z logarytmem masy ciała (p<0,01), a także z dawką leku (p<0,001). Klirens i objętość rozkładu zwiększały się wprost proporcjonalnie do wieku dzieci w każdej grupie dawkowania. Po zastosowaniu dawki 0,05 mg/kg u dzieci osiągnięto poziomy ekspozycji porównywalne z ekspozycją u dorosłych przy dawce 5 mg ramiprilu. Po zastosowaniu dawki 0,2 mg/kg u dzieci osiągnięto poziomy ekspozycji wyższe niż przy zastosowaniu maksymalnej zalecanej dawki 10 mg/dobę u dorosłych.

Dane doksyczności przedkliniczne. Po doustnym podaniu zwierzętom stwierdzono, że ramipril nie powoduje ostrych objawów toksycznych. Badania z długotrwałym doustnym podawaniem leku prowadzono na szczurach, psach i małpach. U wszystkich trzech gatunków zwierząt obserwowano zmiany równowagi elektrolitowej i obrazu krwi. U psów i małp otrzymujących lek w dawce 250 mg/kg masy ciała na dobę zaobserwowano istotne zwiększenie aparatu juxtaglomerularnego, co jest przejawem farmakodynamicznej aktywności ramiprilu. Szczury, psy i małpy tolerowały dobowe dawki leku wynoszące odpowiednio 2; 2,5 i 8 mg/kg masy ciała na dobę. W tym przypadku nie wystąpiły żadne niepożądane efekty.

Badania toksyczności rozrodczej przeprowadzone na szczurach, królikach i małpach nie wykazały żadnych właściwości teratogennych leku. Nie zaobserwowano negatywnego wpływu na płodność zarówno u samców, jak i u samic szczurów.

Podawanie ramiprilu samicom szczurów w czasie ciąży i laktacji prowadziło do nieodwracalnego uszkodzenia nerek (rozszerzenie miedniczki nerkowej) u potomstwa przy dawkach 50 mg/kg masy ciała na dobę i wyższych.

Liczne badania mutagenności z wykorzystaniem różnych systemów testowych nie wykazały właściwości mutagennych ani genotoksycznych ramiprilu.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Leczenie nadciśnienia tętniczego.

Profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych: zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności sercowo-naczyniowej u pacjentów z:

• istotnymi chorobami sercowo-naczyniowymi o podłożu aterotrombotycznym (w wywiadzie choroba niedokrwienna serca, udar mózgu lub choroba naczyń obwodowych);
• cukrzycą, u których występuje co najmniej jeden czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego.

Leczenie choroby nerek:

• wczesna nefropatia cukrzycowa kłębuszkowa, wskazana przez występowanie mikroalbuminurii;
• zaawansowana nefropatia cukrzycowa kłębuszkowa, wskazana przez występowanie makroproteinurii, u pacjentów z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego (patrz sekcja „Właściwości farmakodynamiczne”);
• zaawansowana nefropatia niecukrzycowa kłębuszkowa, wskazana przez występowanie makroproteinurii ≥ 3 g/24 h.

Leczenie niewydolności serca towarzyszącej objawom klinicznym.

Profilaktyka wtórna po przebytym ostrym zawałcie mięśnia sercowego: zmniejszenie śmiertelności w ostrym okresie zawału mięśnia sercowego u pacjentów z objawami klinicznymi niewydolności serca, pod warunkiem rozpoczęcia leczenia ponad 48 godzin po wystąpieniu ostrego zawału mięśnia sercowego.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na substancję czynną, na którykolwiek inny składnik preparatu lub na inne inhibitory ACE.

Nadżerzeliowy obrzęk (angioedema) w wywiadzie (dziedziczny, idiopatyczny lub związany z zastosowaniem inhibitorów ACE lub antagonistów receptorów angiotensyny II).

Istotne dwustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy nerkowej przy obecności jednej funkcjonującej nerki.

Nie stosować preparatu u pacjentów z hipotensją tętniczą lub hemodynamicznie niestabilnym stanem.

Jednoczesne stosowanie z sartanem/sakubitrylem (patrz sekcje „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Szczególne środki ostrożności”).

Ciąża i planowanie ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”).

Nie stosować razem z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i metod leczenia ekstrakorpowego prowadzących do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji.

Badania kliniczne wykazały, że podwójna blokada układu RAA (poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu) wiąże się z wyższym występowaniem niepożądanych zjawisk takich jak hipotensja tętnicza, hiperkaliemia i pogorszenie funkcji nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z monoterapią lekiem oddziałującym na układ RAA (patrz sekcje „Farmakodynamika”, „Przeciwwskazania” i „Szczególne środki ostrożności”).

Przeciwwskazane kombinacje.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sartanem/sakubitrylem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku nadtężowego (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne środki ostrożności”). Leczenie ramiprilem należy rozpocząć dopiero po upływie 36 godzin od ostatniej dawki sartanu/sakubitrylu. Leczenie sartanem/sakubitrylem należy rozpocząć dopiero po upływie 36 godzin od ostatniej dawki ramiprilu.

Metody terapii ekstrakorpowej, w których dochodzi do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku, takie jak dializa lub hemofiltracja z użyciem niektórych membran o wysokiej intensywności przepływu (np. membran z poliakrylonitrylu) oraz afereza lipoprotein o niskiej gęstości z użyciem dekstranu siarczanu, ze względu na zwiększone ryzyko ciężkich reakcji anafilaktycznych (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). W przypadku konieczności takiego leczenia należy rozważyć użycie innej membrany dializacyjnej lub zastosowanie leku z innej klasy przeciwnadciśnieniowej.

Kombinacje wymagające środków ostrożności.

Sole potasu, heparyna, moczopędne zatrzymujące potas oraz inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu (w tym antagoniści angiotensyny II, trimetoprym i jego stałe kombinacje z sulfametoksazolem, takrolimus, cyklosporyna). Może wystąpić hiperkaliemia, dlatego konieczna jest staranna kontrola stężenia potasu w osoczu.

Leki przeciwnadciśnieniowe (np. diuretyki) oraz inne substancje mogące obniżać ciśnienie tętnicze (np. nitraty, trójcykliczne leki przeciwdrgawkowe, środki znieczulające, alkohol, baklofen, alfuzozyna, doksalozyna, prazozyna, tamsulozyna, terazozyna). Należy się spodziewać zwiększonego ryzyka hipotensji tętniczej (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności” w odniesieniu do diuretyków).

Wazopresyjne sympatykomimetyki oraz inne substancje (np. izoprotenerol, dobutamina, dopamina, adrenalina), które mogą zmniejszać efekt przeciwnadciśnieniowy preparatu Ramipril Sandos®. Zaleca się staranne monitorowanie ciśnienia tętniczego.

Allopurinol, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy, prokainamid, cytotoksyczne oraz inne substancje mogące powodować zmiany w obrazie krwi. Zwiększona możliwość wystąpienia reakcji hematologicznych (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Sole litu. Inhibitory ACE mogą zmniejszać wydalanie litu, co może prowadzić do zwiększenia toksyczności litu. Konieczna jest staranna kontrola stężenia litu.

Leki przeciwcukrzycowe, w tym insulina. Mogą wystąpić reakcje hipoglikemiczne. Zaleca się staranne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.

Leki niesteroidowe przeciwzapalne (NLPZ) i kwas acetylosalicylowy. Oczekuje się osłabienia efektu przeciwnadciśnieniowego preparatu Ramipril Sandos®. Ponadto jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NLPZ może wiązać się z zwiększonym ryzykiem pogorszenia funkcji nerek oraz podwyższeniem stężenia potasu we krwi.

Sól. Przy nadmiernym spożyciu soli możliwe jest osłabienie efektu hipotensyjnego preparatu.

Specyficzna hiposensybilizacja. W wyniku hamowania ACE zwiększa się prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidealnych na jad owadów. Uważa się, że taki efekt może również dotyczyć innych alergenów.

Inhibitory docelowej białka szlaku TOR u ssaków (mTOR) lub wildaagliptyna. Możliwe jest zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku nadtężowego u pacjentów otrzymujących jednocześnie inhibitory mTOR (np. temsirolimus, ewerolimus, sirolimus) lub wildaagliptynę. Rozpoczęcie takiej terapii należy prowadzić ostrożnie (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Racekadotryl. Zgłaszano potencjalne zwiększenie ryzyka rozwoju obrzęku nadtężowego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE i inhibitora neutralnej endopeptydazy (NEP), np. racekadotrylu (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Sartan/sakubitryl. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sartanem/sakubitrylem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku nadtężowego.

Szczególne zagadnienia dotyczące stosowania.

Osoby szczególne.

Ciąża. Leczenia inhibitorami ACE, takimi jak ramipryl, ani antagonistami receptorów angiotensyny II nie należy rozpoczynać w czasie ciąży. Jeżeli kontynuacja terapii inhibitorem ACE jest uznawana za konieczną, pacjentkom planującym zajście w ciążę należy przejść na lek przeciwnadciśnieniowy o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Jeżeli ciąża zostanie zdiagnozowana, leczenie inhibitorami ACE/ antagonistami receptorów angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć terapię alternatywną (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Pacjenci z wysokim ryzykiem wystąpienia hipotensji tętniczej.

• Pacjenci z wyraźnie zwiększoną aktywnością RAAS. Ryzyko nagłego, wyraźnego obniżenia ciśnienia tętniczego z pogorszeniem czynności nerek na skutek hamowania ACE wzrasta u pacjentów z wyraźnie zwiększoną aktywnością RAAS, szczególnie gdy inhibitor ACE lub lek moczopędny są stosowane po raz pierwszy lub po raz pierwszy zwiększono dawkę.

Znaczne zwiększenie aktywności RAAS, wymagające nadzoru medycznego, w tym stałego monitorowania ciśnienia tętniczego, może wystąpić np. u pacjentów:

• z ciężką nadciśnieniem tętniczym;
• z niewydolnością serca w stadium dekompensacji;
• z hemodynamicznie istotnym przeszkodzeniem dopływu lub odpływu krwi z lewej komory serca (np. z zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej);
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy obecności drugiej funkcjonującej nerki;
• u których występuje lub może się rozwinąć niedobór płynów lub elektrolitów (w tym osoby przyjmujące leki moczopędne);
• z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem;
• u których przeprowadza się rozległe zabiegi chirurgiczne lub podczas znieczulenia z zastosowaniem leków powodujących hipotensję tętniczą.

Ogólnie zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru elektrolitów przed rozpoczęciem leczenia (jednak u pacjentów z niewydolnością serca takie działania korygujące należy dokładnie rozważyć pod kątem ryzyka przeciążenia objętościowego).

Przejściowa lub utrzymująca się niewydolność serca po zawale mięśnia sercowego.

• Pacjenci z ryzykiem wystąpienia niedokrwienia serca lub mózgu w przypadku ostrej hipotensji tętniczej. W wczesnej fazie leczenia wymagany jest szczególny nadzór medyczny.

Podwójna blokada RAAS.

Stwierdzono, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptorów angiotensyny II lub aliskireny zwiększa ryzyko hipotensji tętniczej, hiperkaliemii oraz pogorszenia czynności nerek (w tym rozwoju ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu podwójna blokada RAAS przez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptorów angiotensyny II lub aliskireny nie jest zalecana (patrz sekcje „Farmakodynamika” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Jeśli terapia w formie takiej podwójnej blokady jest uznawana za absolutnie niezbędną, powinna być stosowana wyłącznie pod nadzorem specjalisty i przy częstym oraz dokładnym monitorowaniu czynności nerek, stężenia elektrolitów i poziomu ciśnienia tętniczego.

Nie wolno jednoczesnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptorów angiotensyny II pacjentom z nerkową naczyniopatią cukrzycową.

Pacjenci w podeszłym wieku. Patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”.

Zabiegi chirurgiczne. Zaleca się przerwanie leczenia inhibitorami ACE, takimi jak ramipryl, jeżeli jest to możliwe, jeden dzień przed zabiegiem chirurgicznym.

Kontrola czynności nerek. Czynność nerek należy ocenić przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia oraz dostosować dawkę, szczególnie w pierwszych tygodniach terapii. W przypadku uszkodzenia nerek wymagana jest szczególnie staranna obserwacja (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Istnieje ryzyko pogorszenia czynności nerek, głównie u pacjentów z niewydolnością serca w stadium zastoinowym lub po przeszczepieniu nerki, a także w przypadku uszkodzenia naczyń nerkowych, w tym u pacjentów z hemodynamicznie istotnym jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.

Obrzęk naczynioruchowy. Opisywano pojedyncze przypadki obrzęku naczynioruchowego u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym ramipryl (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Połączenie ramiprylu z sakubitrylem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego. Leczenie ramiprylem należy rozpoczynać dopiero po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/valsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego może wzrastać u pacjentów równocześnie przyjmujących takie leki, jak inhibitory celu rapamycyny u ssaków (mTOR) (np. temsirolimus, everolimus, sirolimus), wildagliptynę lub raczkadotryl (objawy mogą obejmować np. obrzęk dróg oddechowych lub języka z lub bez zaburzeń oddychania (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Dlatego należy zachować ostrożność przy stosowaniu inhibitorów celu rapamycyny (mTOR) (np. temsirolimusu, everolimusu, sirolimusu), wildagliptyny lub raczkadotrylu u pacjentów, którzy już przyjmują inhibitory ACE.

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać przyjmowanie leku i rozpocząć leczenie nagłe. Pacjenci powinni być pod opieką lekarza przez co najmniej 12–24 godziny aż do całkowitego ustąpienia objawów.

Podczas leczenia inhibitorami ACE obserwowano przypadki obrzęku jelita (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Pacjenci skarżyli się na ból brzucha (z nudnościami/wymiotami lub bez). Objawy obrzęku jelita ustępowały po przerwaniu stosowania ramiprylu.

Reakcje anafilaktyczne podczas dezynsekwilizacji. Prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidealnych na jad owadów i inne alergeny zwiększa się podczas przyjmowania inhibitorów ACE. Przed dezynsekwilizacją należy rozważyć możliwość tymczasowego przerwania przyjmowania ramiprylu.

Kontrola równowagi elektrolitowej. Hiperkaliemia. U niektórych pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym ramipryl, obserwowano hiperkaliemię. Ryzyko wystąpienia hiperkaliemii jest większe u pacjentów z niewydolnością nerek, u osób w wieku powyżej 70 lat, u pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą, u osób przyjmujących sole potasu, leki moczopędne zatrzymujące potas, a także inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu, lub w takich stanach jak odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna. Jeżeli uznaje się za stosowne jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków, zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w osoczu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Kontrola równowagi elektrolitowej. Hiponatremia. U niektórych pacjentów przyjmujących ramipryl obserwowano zespół nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego z późniejszym rozwojem hiponatremii. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku oraz u innych pacjentów z ryzykiem rozwoju hiponatremii.

Neutropenia/agranulocytoza. Rzadko obserwowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, a także trombocytopenii i anemii. Opisywano również zahamowanie funkcji szpiku kostnego. W celu wykrycia możliwej leukopenii zaleca się kontrolę liczby białych krwinek w osoczu. Częstsze kontrole są wskazane na początku leczenia oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, współistniejącym kolagenozą (np. toczeniem rumieniowatym układowym lub twardziną) lub u tych, którzy przyjmują inne leki mogące powodować zmiany w obrazie krwi (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Działania niepożądane”).

Różnice etniczne. Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów czarnoskórych niż u przedstawicieli rasy białej. Jak i inne inhibitory ACE, ramipryl może okazać się mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów czarnoskórych. Może to wynikać z częstszego występowania nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reniny u pacjentów czarnoskórych.

Kaszel. Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Typowy jest to, że kaszel jest nieproduktywny, trwały i ustępuje po przerwaniu terapii. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy pamiętać o możliwości jego wystąpienia na skutek stosowania inhibitorów ACE.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Stosowanie leku jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży lub u kobiet planujących zajście w ciążę. Jeżeli ciąża zostanie stwierdzona podczas terapii, należy natychmiast przerwać przyjmowanie leku i w razie potrzeby zastąpić go innym lekiem dozwolonym w ciąży (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Karmienie piersią. Ze względu na brak informacji dotyczących stosowania ramiprylu w czasie karmienia piersią (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”) nie zaleca się przepisywania tego leku kobietom karmiącym piersią; wskazane jest preferowanie innych leków, których stosowanie w czasie laktacji jest bezpieczniejsze, szczególnie podczas karmienia noworodków lub wcześniaków.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów silnikowych lub innych urządzeń.

Niektóre działania niepożądane (np. objawy obniżenia ciśnienia tętniczego, takie jak zawroty głowy) mogą zaburzać zdolność pacjenta do koncentracji uwagi i zmniejszać szybkość jego reakcji, co stanowi zagrożenie w sytuacjach, gdy te cechy mają szczególne znaczenie (np. przy prowadzeniu pojazdów lub innych urządzeń).

Zjawisko to zazwyczaj występuje na początku leczenia lub podczas przejścia z terapii innymi lekami na leczenie ramiprylem. Po przyjęciu pierwszej dawki lub po dalszym zwiększeniu dawki nie należy prowadzić pojazdów ani pracować z innymi urządzeniami przez kilka godzin.

Sposób stosowania i dawki.

Lek stosuje się doustnie.

Ramipril należy przyjmować codziennie o tej samej porze. Lek można przyjmować niezależnie od posiłków, ponieważ jedzenie nie wpływa na jego biodostępność. Tabletki o dawce 2,5 mg, 5 mg oraz 10 mg przeznaczone są do dzielenia na pół w celu uzyskania dawki 1,25 mg, 2,5 mg oraz 5 mg odpowiednio. Nie należy ich żuć ani rozdrabniać.

Dorośli.

Pacjenci stosujący diuretyki. Na początku leczenia ramiprilem może wystąpić hipotensja tętnicza, której rozwój jest bardziej prawdopodobny u pacjentów równocześnie przyjmujących diuretyki. W takich przypadkach należy zachować ostrożność, ponieważ u tych pacjentów może występować zmniejszona objętość krążącej krwi i/lub stężenie elektrolitów.

W miarę możliwości zaleca się odstawienie diuretyku 2–3 dni przed rozpoczęciem leczenia ramiprilem (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których nie można odstawić diuretyku, leczenie należy rozpocząć od dawki 1,25 mg. Należy dokładnie kontrolować funkcję nerek oraz stężenie potasu we krwi. Dalsze dawkowanie ramiprilu należy dostosować w zależności od docelowego poziomu ciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze.

Dawkę należy dobrać indywidualnie, w zależności od cech pacjenta (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) oraz wyników pomiarów ciśnienia tętniczego. Ramipril można stosować jako monoterapię lub w połączeniu z lekami przeciwnadciśnieniowymi innych klas (patrz sekcje „Farmakodynamika”, „Przeciwwskazania”, „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Początkowa dawka. Leczenie lekiem należy rozpoczynać stopniowo, od zalecanej dawki początkowej 2,5 mg raz dziennie.

U pacjentów z wyraźnie zwiększoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) po przyjęciu dawki początkowej może wystąpić znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego. U takich pacjentów zalecana dawka początkowa wynosi 1,25 mg, a leczenie należy rozpoczynać pod opieką medyczną (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Tytrowanie dawki i dawka utrzymująca. Dawkę można podwajać co 2–4 tygodnie aż do osiągnięcia docelowego poziomu ciśnienia tętniczego; maksymalna dawka ramiprilu wynosi 10 mg dziennie. Zwykle lek przyjmuje się 1 raz dziennie.

Profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych.

Początkowa dawka. Zalecana dawka początkowa leku wynosi 2,5 mg 1 raz dziennie.

Tytrowanie dawki i dawka utrzymująca. W zależności od indywidualnej tolerancji leku dawkę należy stopniowo zwiększać. Zaleca się podwojenie dawki po 1–2 tygodniach leczenia, a następnie po 2–3 tygodniach zwiększenie jej do docelowej dawki utrzymującej 10 mg 1 raz dziennie.

Leczenie choroby nerek.

Pacjenci z cukrzycą i mikroalbuminurią.

Początkowa dawka. Zalecana dawka początkowa leku wynosi 1,25 mg 1 raz dziennie.

Tytrowanie dawki i dawka utrzymująca. W zależności od indywidualnej tolerancji leku w dalszym leczeniu dawkę można zwiększać. Po 2 tygodniach leczenia zaleca się podwojenie dawki dzienną do 2,5 mg, a następnie po kolejnych 2 tygodniach do 5 mg.

Pacjenci z cukrzycą i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego.

Początkowa dawka. Zalecana dawka początkowa leku wynosi 2,5 mg 1 raz dziennie.

Tytrowanie dawki i dawka utrzymująca. W zależności od indywidualnej tolerancji leku w dalszym leczeniu dawkę należy zwiększać. Po 1–2 tygodniach leczenia zaleca się podwojenie dawki dzienną do 5 mg, a następnie po 2–3 tygodniach do 10 mg. Docelowa dawka dzienna wynosi 10 mg.

Pacjenci z nefropatią niecukrzycową, o czym świadczy makroproteinuria ≥ 3 g/dobę.

Początkowa dawka. Zalecana dawka początkowa leku wynosi 1,25 mg 1 raz dziennie.

Tytrowanie dawki i dawka utrzymująca. W zależności od indywidualnej tolerancji leku w dalszym leczeniu dawkę należy zwiększać. Po 2 tygodniach leczenia zaleca się podwojenie dawki dzienną do 2,5 mg, a następnie po kolejnych 2 tygodniach do 5 mg.

Niewydolność serca z objawami klinicznymi.

Początkowa dawka. U pacjentów, których stan został ustabilizowany po leczeniu diuretykami, zalecana dawka początkowa wynosi 1,25 mg dziennie.

Tytrowanie dawki i dawka utrzymująca. Dawkę ramiprilu należy tytrować poprzez jej podwajanie co 1–2 tygodnie aż do osiągnięcia maksymalnej dawki dziennych 10 mg. Zaleca się podzielenie dawki na 2 dawki.

Wtórna profilaktyka po przebytym ostrym zawałcie mięśnia sercowego u pacjentów z niewydolnością serca.

Początkowa dawka. Pacjentom, których stan jest klinicznie i hemodynamicznie stabilny, 48 godzin po wystąpieniu zawału mięśnia sercowego, należy podać dawkę początkową 2,5 mg 2 razy dziennie przez 3 dni. Jeśli dawka początkowa 2,5 mg jest źle tolerowana, należy stosować dawkę 1,25 mg 2 razy dziennie przez 2 dni, a następnie stopniowo zwiększać do 2,5 mg i 5 mg 2 razy dziennie. Jeśli nie można zwiększyć dawki do 2,5 mg 2 razy dziennie, leczenie należy przerwać.

Tytrowanie dawki i dawka utrzymująca. Następnie dawkę dzienną należy zwiększać poprzez jej podwajanie co 1–3 dni aż do osiągnięcia docelowej dawki utrzymującej 5 mg 2 razy dziennie.

Jeśli to możliwe, dawkę utrzymującą dzienną należy podzielić na 2 dawki.

Jeśli nie można zwiększyć dawki do 2,5 mg 2 razy dziennie, leczenie należy przerwać. Doświadczenie w leczeniu pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa IV wg klasyfikacji NYHA – New York Heart Association) bezpośrednio po zawałcie mięśnia sercowego jest wciąż ograniczone. Jeśli jednak podjęto decyzję o leczeniu takich pacjentów ramiprilem, zaleca się rozpoczęcie terapii od dawki 1,25 mg 1 raz dziennie, a każdą jej zwiększenie należy prowadzić z nadzwyczajną ostrożnością.

Oсобliwe kategorie pacjentów.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek. Dawkę dzienną u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek należy dostosować w zależności od klirensu kreatyniny (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”):

• jeśli klirens kreatyniny wynosi ≥ 60 ml/min, nie ma potrzeby korygowania dawki początkowej (2,5 mg/dobę), a maksymalna dawka dzienna wynosi 10 mg;
• jeśli klirens kreatyniny wynosi 30–60 ml/min, nie ma potrzeby korygowania dawki początkowej (2,5 mg/dobę), a maksymalna dawka dzienna wynosi 5 mg;
• jeśli klirens kreatyniny wynosi 10–30 ml/min, dawka początkowa wynosi 1,25 mg/dobę, a maksymalna dawka dzienna – 5 mg;
• pacjenci z nadciśnieniem tętniczym poddawani hemodializie: ramipril jest jedynie w niewielkim stopniu usuwany podczas hemodializy; dawka początkowa wynosi 1,25 mg, a maksymalna dawka dzienna – 5 mg; lek należy przyjmować kilka godzin po sesji hemodializy.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”). Leczenie ramiprilem u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby należy rozpoczynać pod ścisłą opieką medyczną, a maksymalna dawka dzienna w takich przypadkach nie powinna przekraczać 2,5 mg.

Pacjenci w wieku podeszłym. Dawka początkowa powinna być niższa, a dalsze tytrowanie dawki należy prowadzić stopniowo ze względu na większe ryzyko wystąpienia niepożądanych działań, szczególnie u bardzo starszych i osłabionych pacjentów. W takich przypadkach należy zastosować niższą dawkę początkową – 1,25 mg ramiprilu.

Zobacz również powyższe informacje dotyczące dawkowania leku u pacjentów przyjmujących diuretyki.

Dzieci.

Ramipril nie jest zalecany w leczeniu dzieci (do 18. roku życia), ponieważ dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania tego leku u tej grupy wiekowej są ograniczone.

Przedawkowanie.

Objawy przedawkowania inhibitorów ACE mogą obejmować nadmierną wazodilatację obwodową (z nasilonym obniżeniem ciśnienia tętniczego, wstrząsem), bradykardię, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek. Stan pacjenta należy dokładnie kontrolować. Należy zastosować leczenie objawowe i wspierające. Zalecane działania obejmują wstępną detoksykację (przemywanie żołądka, zastosowanie sorbentów) oraz środki przywracające stabilność hemodynamiczną, w tym agonisty α1-adrenergiczne lub angiotensynę II (angiotensynamid). Ramiprat, czynny metabolit ramiprilu, słabo usuwa się z krwiobiegu ogólnoustrojowego podczas hemodializy.

Działania niepożądane.

Profil bezpieczeństwa ramiprilu zawiera dane dotyczące trwałego kaszlu oraz reakcji spowodowanych hipotensją tętniczą. Do poważnych działań niepożądanych należą obrzęk naczynioruchowy, hiperkaliemia, zaburzenia funkcji wątroby lub nerek, zapalenie trzustki, ciężkie reakcje skórne oraz neutropenia/agranulocytoza.

Działania niepożądane są klasyfikowane pod względem częstości występowania w następujący sposób: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 i < 1/10), rzadko (≥ 1/1000 i < 1/100), pojedyncze przypadki (≥ 1/10000 i < 1/1000), rzadkie (< 1/10000), częstość nieznana (częstość nie została określona na podstawie dostępnych danych).

W każdej grupie działania niepożądane są wymienione w kolejności zmniejszania się stopnia ich powagi.

Z układu sercowo-naczyniowego: często – hipotensja tętnicza, ortostatyczne obniżenie ciśnienia tętniczego, omdlenia; rzadko – ischemia mięśnia sercowego, w tym dławica piersiowa lub zawał mięśnia sercowego; tachykardia, arytmia, uczucie przyspieszonego akcji serca, obrzęki obwodowe, zaczerwienienie, uczucie ciepła; pojedyncze przypadki – zwężenie naczyń, hipoperfuzja, zapalenie naczyń; częstość nieznana – zespół Raynauda.

Z układu krwiotwórczego: rzadko – eozynofilia; pojedyncze przypadki – zmniejszenie liczby leukocytów (w tym neutropenia lub agranulocytoza), zmniejszenie liczby erytrocytów, obniżenie poziomu hemoglobiny, zmniejszenie liczby płytek krwi; częstość nieznana – niedostateczność szpiku kostnego, pancytopenia, anemia hemolityczna.

Z układu nerwowego: często – ból głowy, zawroty głowy; rzadko – zawroty głowy, parestezje, agewzja, dysgezja; pojedyncze przypadki – drżenie, zaburzenia równowagi; częstość nieznana – niedokrwienie mózgu, w tym udar niedokrwienny i przemijające ataki niedokrwienne, zaburzenia funkcji psychomotorycznych, uczucie palenia, parosmia.

Z narządu wzroku: rzadko – zaburzenia widzenia, w tym nieostre widzenie; pojedyncze przypadki – zapalenie spojówek.

Z narządu słuchu i przedsionka: pojedyncze przypadki – zaburzenia słuchu, szum/dzwonienie w uszach.

Z układu oddechowego: często – bezproduktywny drażniący kaszel, zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok, duszność; rzadko – skurcz oskrzeli, w tym nasilenie astmy oskrzelowej, zatkanie nosa.

Z układu pokarmowego: często – stan zapalny w przewodzie pokarmowym, zaburzenia trawienia, dyskomfort brzuszny, niestrawność, biegunka, nudności, wymioty; rzadko – zapalenie trzustki (w pojedynczych przypadkach zgłaszano skutki śmiertelne podczas stosowania inhibitorów ACE), podwyższenie poziomu enzymów trzustkowych, obrzęk naczynioruchowy jelita cienkiego, ból w górnej części brzucha, w tym zapalenie żołądka, zaparcia, suchość w ustach; pojedyncze przypadki – glosyta; częstość nieznana – aftowy zapalenie jamy ustnej.

Z nerek i układu moczowego: rzadko – zaburzenia funkcji nerek, w tym ostra niewydolność nerek; zwiększenie ilości moczu, pogorszenie przebiegu istniejącej proteinurii, podwyższenie poziomu mocznika i kreatyniny we krwi.

Z skóry i tkanek podskórnych: często – wysypka, w tym makulopapularna; rzadko – obrzęk naczynioruchowy, w bardzo wyjątkowych przypadkach – zaburzenia przepływu powietrza w drogach oddechowych w wyniku obrzęku naczynioruchowego, które może mieć śmiertelny skutek; swędzenie, hiperhidroza; pojedyncze przypadki – egzofoliatywny zapalenie skóry, pokrzywka, onycholiza; rzadkie – reakcja fotouczulenia; częstość nieznana – toksyczne martwicze zapalenie nabłonka, zespół Stevensa-Johnsona, wielopostaciowa rumień, pęcherzyca, nasilenie przebiegu łuszczycy, zapalenie skóry łuszczycowe, pęcheryca lub wyprysk typu likenowatego lub wyprysk wewnątrzustny, alopecia.

Z układu mięśniowo-szkieletowego: często – skurcze mięśni, mialgia; rzadko – artralgia.

Zaburzenia endokrynne: częstość nieznana – zespół nieodpowiedniej sekrecji hormonu antydiuretycznego.

Zaburzenia metaboliczne: często – podwyższenie poziomu potasu we krwi; rzadko – anoreksja, obniżenie apetytu; częstość nieznana – obniżenie poziomu sodu we krwi.

Zaburzenia ogólne: często – ból w klatce piersiowej, zwiększona zmęczalność; rzadko – gorączka; pojedyncze przypadki – osłabienie.

Z układu immunologicznego: częstość nieznana – reakcje anafilaktyczne i anafilaktycznopodobne, podwyższenie poziomu przeciwciał antyjądrowych.

Zaburzenia wątrobowo-pęcherzykowe: rzadko – podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych i/lub poziomu bilirubiny sprzężonej; pojedyncze przypadki – żółtaczka cholesteryczna, uszkodzenie komórek wątroby; częstość nieznana – ostra niewydolność wątroby, zapalenie wątroby typu cholesterycznego lub cytolitycznego (w bardzo wyjątkowych przypadkach – ze skutkiem śmiertelnym).

Z funkcji rozrodczej: rzadko – przejściowa impotencja, obniżenie libidum; częstość nieznana – ginekomastia.

Zaburzenia psychiczne: rzadko – obniżenie nastroju, niepokój, pobudzenie, niepokój, zaburzenia snu, w tym senność; pojedyncze przypadki – stan dezorientacji; częstość nieznana – zaburzenia uwagi.

Populacja pediatryczna. Bezpieczeństwo stosowania ramiprilu badano u 325 dzieci i nastolatków w wieku od 2 do 16 lat w ramach dwóch badań klinicznych. Według wyników charakter i nasilenie działań niepożądanych u dzieci były podobne do tych obserwowanych u dorosłych, jednak częstość występowania niektórych reakcji u dzieci była wyższa niż u dorosłych, a mianowicie:

tachykardia, zatkanie nosa i zapalenie nosa: często u populacji pediatrycznej i rzadko u pacjentów dorosłych.

Zapalenie spojówek: często u populacji pediatrycznej i pojedyncze przypadki u pacjentów dorosłych.

Drżenie i pokrzywka: rzadko u populacji pediatrycznej i pojedyncze przypadki u pacjentów dorosłych.

Ogólny profil bezpieczeństwa ramiprilu u dzieci i dorosłych nie różni się istotnie.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku jest ważnym działaniem. Pozwala ono na kontynuowanie monitorowania stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania danego leku.

Personel medyczny powinien zgłaszać przypadki wszelkich działań niepożądanych za pomocą systemu farmakologii w Ukrainie.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C w oryginalnym opakowaniu.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletek w blistrze; po 3 (10 × 3) blisterów w tekturowym pudełku.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent.

Lek S. A., Polska/Lek S. A., Poland.

Miejsce położenia producenta oraz adres miejsca prowadzenia jego działalności.

95-010 Stryków, ul. Podlipie 16, Polska/16, Podlipie Str., 95-010 Strykow, Poland (pełny cykl produkcji).

ul. Domaniewska 50 C, Warszawa, 02-672, Polska/ul. Domaniewska, 50 C, Warszawa, 02-672, Poland (pakowanie, wydanie partii).