Prestarium® 5 mg

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LĘKU PRESTARIUM® 2,5 mg (PRESTARIUM® 2,5 mg) PRESTARIUM® 5 mg (PRESTARIUM® 5 mg) PRESTARIUM® 10 mg (PRESTARIUM® 10 mg)

Skład:

Prestarium® 2,5 mg:

substancja czynna: perindoprylu arginin;

1 tabletka zawiera 2,5 mg perindoprylu argininu, co odpowiada 1,6975 mg perindoprilu;

substancje pomocnicze: laktoza monohydrat, stearynian magnezu, maltodekstryna, krzemionka koloidalna hydrofobowa, skrobioglikolan sodu (typ A), glikol (E 422a), hipromeloza (E 464), makrogol 6000, dwutlenek tytanu (E 171);

Prestarium® 5 mg:

substancja czynna: perindoprylu arginin;

1 tabletka zawiera 5 mg perindoprylu argininu, co odpowiada 3,395 mg perindoprilu;

substancje pomocnicze: laktoza monohydrat, stearynian magnezu, maltodekstryna, krzemionka koloidalna hydrofobowa, skrobioglikolan sodu (typ A), glikol (E 422a), hipromeloza (E 464), makrogol 6000, dwutlenek tytanu (E 171), miedzi chlorofilin (E 141ii);

Prestarium® 10 mg:

substancja czynna: perindoprylu arginin;

1 tabletka zawiera 10 mg perindoprylu argininu, co odpowiada 6,790 mg perindoprilu;

substancje pomocnicze: laktoza monohydrat, stearynian magnezu, maltodekstryna, krzemionka koloidalna hydrofobowa, skrobioglikolan sodu (typ A), glikol (E 422a), hipromeloza (E 464), makrogol 6000, dwutlenek tytanu (E 171), miedzi chlorofilin (E 141ii).

Postać leku. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizykochemiczne:

Prestarium® 2,5 mg: tabletki powlekane białe, okrągłe, dwuwypukłe.

Prestarium® 5 mg: tabletki powlekane jasnozielone, owalne, z tłoczonym oznaczeniem z jednej strony i rowkiem po obu stronach.

Prestarium® 10 mg: tabletki powlekane zielone, okrągłe, dwuwypukłe, z tłoczonym oznaczeniem z jednej strony i z drugiej.

Grupa farmakoterapeutyczna. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE).

Kod ATX C09A A04.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Perindopryl – inhibitor enzymu przekształcającego angiotensynę I w angiotensynę II (enzym przekształcający angiotensynę, ECA). Enzym przekształcający, czyli kinaza, jest egzopeptydazą, która umożliwia przekształcenie angiotensyny I w zwężającą naczynia angiotensynę II oraz rozpad działającego rozkurczowo na naczynia bradykininy do nieaktywnego heptapeptydu. Inhibicja ECA prowadzi do zmniejszenia stężenia angiotensyny II w osoczu krwi, co zwiększa aktywność reniny w osoczu (na skutek hamowania ujemnej sprzężonej zwrotnej regulacji uwalniania reniny) oraz zmniejsza wydzielanie aldosteronu. Ponieważ ECA inaktywuje bradykininę, inhibicja ECA prowadzi również do zwiększenia aktywności krążącego i lokalnego układu kalikreiny-kininy (a tym samym również do aktywacji układu prostaglandyn). Mechanizm działania jest odpowiedzialny za obniżenie ciśnienia tętniczego przez inhibitory ECA oraz częściowo za występowanie niektórych działań niepożądanych (np. kaszel).

Perindopryl arginina działa za pośrednictwem swojego aktywnego metabolitu – perindoprylatu. Inne metabolity nie wykazują aktywności w hamowaniu ECA w warunkach eksperymentalnych.

Nadciśnienie tętnicze.

Perindopryl skutecznie obniża ciśnienie tętnicze we wszystkich stopniach nadciśnienia tętniczego: łagodnym, umiarkowanym i ciężkim; obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego obserwuje się zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej.

Perindopryl zmniejsza opór naczyń obwodowych, co prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego. W efekcie zwiększa się przepływ krwi obwodowej bez wpływu na częstość skurczów serca.

Zazwyczaj zwiększa się również przepływ krwi przez nerki, podczas gdy szybkość filtracji kłębuszkowej (eGFR) zazwyczaj nie ulega zmianie.

Maksymalny efekt przeciwciśnieniowy rozwija się w ciągu 4-6 godzin po pojedynczej dawce i utrzymuje się co najmniej przez 24 godziny: stosunek T/R (dolna/pikowa – minimalna skuteczność/maksymalna skuteczność w ciągu doby) perindoprylu wynosi 87-100%.

Ciśnienie tętnicze obniża się szybko. U pacjentów odpowiadających na leczenie, normalizacja ciśnienia tętniczego następuje w ciągu miesiąca i utrzymuje się bez wystąpienia tachyfylaksji.

W przypadku przerwania stosowania perindoprylu argininy nie występuje efekt odstawienia.

Perindopryl zmniejsza hipertrofię lewej komory.

Badania kliniczne wykazały, że perindopryl ma właściwości rozszerzające naczynia. Poprawia elastyczność dużych tętnic i zmniejsza stosunek grubości ściany do światła naczynia w przypadku małych tętnic.

Dodatkowa terapia z diuretykiem tiazydowym ma efekt synergistyczny. Kombinacja inhibitora ECA i diuretyku tiazydowego zmniejsza również ryzyko hipokaliemii spowodowanej przez diuretyk.

Niewydolność serca.

Perindopryl arginina zmniejsza obciążenie serca poprzez zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego.

Badania przeprowadzone wśród pacjentów z niewydolnością serca wykazały:

• zmniejszenie ciśnienia napełnienia prawej i lewej komory,
• zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego,
• zwiększenie indeksu minutowego i poprawę wyrzutu serca.

W badaniach porównawczych pierwsze stosowanie 2,5 mg perindoprylu argininy u pacjentów z niewydolnością serca o lekkim i średnim nasileniu nie było związane z istotnym statystycznie obniżeniem ciśnienia tętniczego w porównaniu z placebo.

Pacjenci z wywiadem chorób naczyniowych mózgu.

Międzynarodowe, wieloośrodkowe, podwójne ślepe, randomizowane, kontrolowane placebo badanie PROGRESS wykazało korzyści z 4-letniego leczenia perindoprylem (w monoterapii lub w kombinacji z indapamidem) w zapobieganiu nawrotowi udaru u pacjentów z wywiadem chorób naczyniowych mózgu.

Pierwotnym punktem końcowym była wystąpienie udaru.

Po 2 tygodniach (okresie run-in) przyjmowania perindoprylu tertbutylaminy w dawce 2 mg (równoważnej perindoprylowi argininy 2,5 mg) raz dziennie oraz kolejnych 2 tygodniach w dawce 4 mg (równoważnej perindoprylowi argininy 5 mg) raz dziennie, 6105 pacjentów zostało zrandomizowanych do dwóch grup: jedna grupa przyjmowała placebo (n=3054), a druga perindopryl tertbutylaminę 4 mg (równoważną perindoprylowi argininy 5 mg) w monoterapii lub w kombinacji z indapamidem (n=3051). Indapamid dodawano pacjentom, którzy mieli wskazania do stosowania diuretyku i nie mieli przeciwwskazań do jego stosowania.

Leczenie to było stosowane dodatkowo do standardowej terapii udaru i/lub nadciśnienia tętniczego lub innych stanów patologicznych.

Wszyscy pacjenci uczestniczący w badaniu mieli w wywiadzie chorobę naczyniową mózgu (udar lub przemijające ataki niedokrwienne) w ciągu ostatnich 5 lat. Ciśnienie tętnicze nie było kryterium włączenia do badania: 2916 pacjentów miało nadciśnienie tętnicze, 3189 pacjentów miało prawidłowe ciśnienie tętnicze.

Po średnio 3,9 roku obserwacji ciśnienie tętnicze skurczowe/rozkurczowe zmniejszyło się średnio o 9,0/4,0 mmHg, a ryzyko nawrotu udarów (zarówno niedokrwiennych, jak i krwotocznych) istotnie zmniejszyło się o 28% (95% CI [17;38], p<0,0001) w porównaniu z pacjentami przyjmującymi placebo (10,1% vs 13,8%).

Stwierdzono również istotne statystycznie zmniejszenie ryzyka wystąpienia:

• śmiertelnego lub powodującego niepełnosprawność udaru (4% vs 5,9%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka o 33%);
• całkowitej liczby znaczących zdarzeń kardiowaskularnych, składających się ze śmierci kardiowaskularnej, niemortalnego zawału mięśnia sercowego i niemortalnego udaru (15% vs 19,8%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka o 26%);
• demencji spowodowanej udarem (1,4% vs 2,1%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka o 34%) oraz poważnych zaburzeń funkcji poznawczych spowodowanych udarem (1,6% vs 2,8%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka o 45%);
• znaczących zdarzeń wieńcowych, w tym niemortalnego zawału mięśnia sercowego lub śmiertelnego skutku spowodowanego przez chorobę wieńcową (3,8% vs 5%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka o 26%).

Te korzyści terapeutyczne obserwowano u pacjentów niezależnie od obecności/braku nadciśnienia tętniczego, wieku, płci, typu udaru lub obecności cukrzycy. Wyniki badania PROGRESS wykazały, że po 5-letnim leczeniu można zapobiec wystąpieniu jednego udaru na każde 23 pacjentów oraz jednego poważnego powikłania kardiowaskularnego na każde 18 pacjentów.

Pacjenci ze stabilną chorobą wieńcową.

EUROPA – to międzynarodowe, wieloośrodkowe, randomizowane, podwójne ślepe, kontrolowane placebo badanie kliniczne trwające 4 lata. 12218 pacjentów w wieku od 18 lat zostało zrandomizowanych do grup: 6110 pacjentów przyjmowało 8 mg perindoprylu tertbutylaminy (równoważne perindoprylowi argininy 10 mg) oraz 6108 pacjentów przyjmowało placebo. W badaniu uczestniczyli pacjenci z potwierdzoną chorobą wieńcową bez klinicznych objawów niewydolności serca. Ogółem 90% pacjentów miało w wywiadzie zawał mięśnia sercowego i/lub operację rewaskularyzacji. Większość pacjentów w badaniu otrzymywała perindopryl dodatkowo do standardowej terapii: leków przeciwpłytkowych, leków obniżających lipidemia i β-blokerów.

Głównym kryterium skuteczności była ocena łączna wystąpienia śmiertelności sercowo-naczyniowej, niemortalnego zawału mięśnia sercowego i/lub zatrzymania serca z późniejszym skutecznym uruchomieniem. Leczenie perindoprylem w dawce 8 mg (równoważnej perindoprylowi argininy 10 mg) raz dziennie spowodowało istotne absolutne zmniejszenie wskaźnika pierwotnego punktu końcowego badania o 1,9% (zmniejszenie ryzyka względnego o 20%, 95% CI [9,4; 28,6] – p<0,001).

U pacjentów z zawałem mięśnia sercowego i/lub rewaskularyzacją w wywiadzie zaobserwowano absolutne zmniejszenie wskaźnika pierwotnego punktu końcowego o 2,2%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka względnego o 22,4% (95% CI [12,0; 31,6] – p<0,001) w porównaniu z placebo.

Stosowanie u dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania perindoprylu u dzieci i młodzieży do 18 roku życia nie zostały ustalone.

W otwartym badaniu klinicznym bez grup porównawczych 62 dzieci w wieku od 2 do 15 lat, u których szybkość filtracji kłębuszkowej wynosiła >30 ml/min/1,73 m², podawano perindopryl w średniej dawce 0,07 mg/kg. Dawka leku była dobierana indywidualnie, z możliwością podniesienia do maksymalnej dawki 0,135 mg/kg/dobę, w zależności od profilu pacjenta i odpowiedzi ciśnienia tętniczego na leczenie. 59 pacjentów uczestniczyło w badaniu przez 3 miesiące, 36 pacjentów kontynuowało leczenie co najmniej do 24 miesięcy (średnia długość badania – 44 miesiące). Ciśnienie tętnicze skurczowe i rozkurczowe pozostawało stabilne (od momentu włączenia pacjenta do badania do ostatniej wizyty) u pacjentów wcześniej leczonych innymi lekami przeciwciśnieniowymi i obniżało się u pacjentów wcześniej nie leczonych. Ponad 75% dzieci miało ciśnienie tętnicze skurczowe i rozkurczowe poniżej 95 percentyla podczas ostatniej wizyty w badaniu. Profil bezpieczeństwa stosowania u dzieci odpowiada znanemu profilowi bezpieczeństwa perindoprylu.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie. Po doustnym przyjęciu perindopryl jest szybko wchłaniany, maksymalne stężenie w osoczu krwi osiąga się w ciągu 1 godziny. Okres półtrwania perindoprylu w osoczu krwi wynosi 1 godzinę.

Perindopryl jest lekiem prolekowym. 27% całkowitej ilości przyjętego perindoprylu wykrywane jest we krwi w postaci aktywnego metabolitu – perindoprylatu. Oprócz aktywnego metabolitu – perindoprylatu – lek tworzy 5 metabolitów nieaktywnych. Maksymalne stężenie perindoprylatu w osoczu krwi osiąga się po 3-4 godzinach od przyjęcia.

Spożycie posiłku zmniejsza przekształcanie perindoprylu w perindoprylat, co zmniejsza jego biodostępność; dlatego zaleca się przyjmowanie dobowej dawki perindoprylu argininy jednorazowo rano przed posiłkiem.

Obserwuje się liniową zależność między dawką perindoprylu a jego stężeniem w osoczu krwi.

Rozkład. Objętość rozkładu niezwiązanego perindoprylatu wynosi około 0,2 l/kg. Wiązanie perindoprylatu z białkami osocza krwi wynosi 20%, głównie z enzymem przekształcającym angiotensynę, ale ten wskaźnik jest zależny od dawki.

Eliminacja. Perindoprylat wydalany jest z moczem. Okres końcowego półwylu niezwiązanego frakcji wynosi około 17 godzin. Stan stężenia równowagowego w osoczu krwi osiągany jest po 4 dniach od rozpoczęcia leczenia.

Grupy specjalne pacjentów. Wydalanie perindoprylatu opóźnia się u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z niewydolnością serca lub nerek. Zaleca się dobieranie dawki u pacjentów z niewydolnością nerek, uwzględniając stopień niewydolności (klirens kreatyniny).

Klirens dializacyjny perindoprylatu – 70 ml/min.

Kinetyka perindoprylu zmienia się u chorych z marskością wątroby: klirens wątrobowy perindoprylu zmniejsza się dwukrotnie. Jednak ilość powstającego perindoprylatu nie zmniejsza się. W związku z tym u takich chorych nie trzeba korygować dawki.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

• Nadciśnienie tętnicze.
• Niewydolność serca.
• Zapobieganie nawrotowi udaru u pacjentów z chorobami naczyniowymi mózgu.
• Zapobieganie powikłaniom sercowo-naczyniowym u pacjentów z potwierdzoną dokumentacją stabilnej choroby niedokrwotnej serca. Długotrwałe leczenie zmniejsza ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego i niewydolności serca (na podstawie wyników badania EUROPA).

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na perindopryl lub którykolwiek ze składników pomocniczych, lub na którykolwiek inny inhibitor ACE;
• obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie, związany z wcześniejszą terapią inhibitorem ACE (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”);
• obrzęk naczynioruchowy idiopatyczny lub dziedziczny;
• ciąża lub kobiety planujące zajść w ciążę (patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”);
• jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi substancję czynną aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem funkcji nerek (szybkość filtracji kłębuszkowej < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”);
• jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi sakubitril/valsartan. Leczenie lekiem Prestarium® nie może być rozpoczynane wcześniej niż po upływie 36 godzin od ostatniej dawki sakubitrilu/valsartanu (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” i „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”);
• metody leczenia pozazastępczego prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”);
• znaczny dwustronny zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jednej funkcjonującej nerki (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Dane badań klinicznych wskazują, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z wyższą częstością występowania działań niepożądanych, takich jak hipotensja, hiperkaliemia i pogorszenie funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek), w porównaniu z leczeniem jednym lekiem wpływającym na RAAS (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Leki zwiększające ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrilem/valsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Rozpoczęcie stosowania sakubitrilu/valsartanu należy odroczyć co najmniej o 36 godzin po ostatniej dawce perindoprylu. Terapię perindoprylem należy rozpoczynać nie wcześniej niż po upływie 36 godzin od ostatniej dawki sakubitrilu/valsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) oraz gliptynami (np. linagliptynem, saxagliptynem, sitagliptynem, vildagliptynem) może zwiększyć ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Leki powodujące hiperkaliemię.

Poziom potasu w surowicy krwi zwykle pozostaje w granicach normy, jednak u niektórych pacjentów stosujących lek Prestarium® może wystąpić hiperkaliemia. Niektóre leki lub grupy terapeutyczne leków mogą powodować hiperkaliemię, a mianowicie: aliskiren, sole potasu, diuretyki zatrzymujące potas (np. spironolakton, triamteren lub amilorid), inhibitory ACE, antagoniści receptorów angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), heparyny, immunosupresory, takie jak cyklosporyna lub tacrolius, trimetoprym oraz ko-trimoksazol (trimetoprym/sulfametoksazol), ponieważ trimetoprym działa jak diuretyk zatrzymujący potas, podobnie jak amilorid. Jednoczesne stosowanie tych leków zwiększa ryzyko wystąpienia hiperkaliemii. Dlatego jednoczesne stosowanie leku Prestarium® z powyższymi lekami nie jest zalecane. Jeśli jednoczesne stosowanie tych substancji jest konieczne, należy stosować je ostrożnie i często monitorować poziom potasu w surowicy krwi.

Jednoczesne stosowanie przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Aliskiren: u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzoną funkcją nerek ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek oraz chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności jest zwiększone.

Metody leczenia pozazastępcowego, prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku, takimi jak wysokoprzepływowe membrany do dializy lub hemofiltracji (np. membrany poliakrylowe) oraz do aferezy lipoprotein o niskiej gęstości z dekstranem siarczanem, co może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktycznych (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). W przypadku konieczności takiego leczenia należy rozważyć możliwość użycia membrany dializacyjnej innego typu lub zastosowanie leku z innej klasy przeciw nadciśnieniu.

Jednoczesne stosowanie niezalecane (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Aliskiren: u wszystkich innych pacjentów, tak jak u chorych na cukrzycę lub pacjentów z zaburzoną funkcją nerek, ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek oraz chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności jest zwiększone.

Jednoczesne stosowanie inhibitora ACE i blokera receptorów angiotensyny

Dane literaturowe wskazują, że u pacjentów z potwierdzonym miażdżycą, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów docelowych jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i blokerów receptorów angiotensyny wiązało się z wyższą częstością występowania hipotensji tętniczej, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z monoterapią lekami wpływającymi na układ renina-angiotensyna-aldosteron. Podwójna blokada (czyli kombinacja inhibitora ACE z antagonistami receptorów angiotensyny II) może być stosowana tylko w wyjątkowych przypadkach pod warunkiem starannego monitorowania funkcji nerek, poziomu potasu i ciśnienia tętniczego.

Estramustyna: zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak obrzęk naczynioruchowy (angioedem).

Diuretyki zatrzymujące potas (np. triamteren, amilorid i inne), sole potasu: ryzyko wystąpienia hiperkaliemii (potencjalnie śmiertelnej), szczególnie u pacjentów z zaburzoną funkcją nerek (addytywny efekt hiperkaliemizujący). Te leki nie są zalecane do jednoczesnego stosowania z perindoprylem (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Jednak jeśli jednoczesne stosowanie tych substancji jest konieczne, należy stosować je ostrożnie i często kontrolować poziom potasu w surowicy krwi. W przypadku stosowania spironolaktonu w niewydolności serca patrz punkt „Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej uwagi”.

Lit. Podczas stosowania inhibitorów ACE z lekami zawierającymi lit opisywano odwracalne zwiększenie stężenia litu w surowicy krwi i jego toksyczność. Nie zaleca się stosowania perindoprylu z lekami zawierającymi lit. W przypadku konieczności takiego leczenia należy starannie monitorować poziom litu w surowicy krwi (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej uwagi.

Leki przeciwcukrzycowe (insulina, doustne leki hipoglikemizujące).

Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwcukrzycowych (insulina, doustne leki hipoglikemizujące) może nasilać działanie obniżające poziom glukozy we krwi z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Zjawisko to może występować szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego i u pacjentów z niewydolnością nerek.

Baklofen nasila działanie przeciw nadciśnieniowe. Należy kontrolować ciśnienie tętnicze i w razie potrzeby dostosować dawkę leku przeciw nadciśnieniowemu.

Diuretyki. U pacjentów przyjmujących diuretyki, szczególnie u tych z zaburzonym stanem wodno-elektrolitowym, możliwe jest nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE. Ryzyko wystąpienia efektu hipotensyjnego można zmniejszyć poprzez odstawienie diuretyku, zwiększenie objętości krwi krążącej lub spożycie soli przed rozpoczęciem terapii perindoprylem, którą należy rozpoczynać od niskiej dawki z stopniowym jej zwiększaniem. W przypadku nadciśnienia tętniczego, gdy wcześniej stosowany diuretyk mógł spowodować niedobór wody/elektrolitów, należy go odstawić przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem ACE (w takich przypadkach stosowanie diuretyku może być wznowione później) lub zastosować inhibitor ACE w niskiej dawce z stopniowym jej zwiększaniem. W przypadku niewydolności serca zastoinowej na tle stosowania diuretyku leczenie inhibitorem ACE należy rozpocząć od dawki minimalnej, ewentualnie po zmniejszeniu dawki diuretyku. W każdym przypadku należy kontrolować funkcję nerek (poziom kreatyniny) w pierwszych tygodniach leczenia inhibitorem ACE.

Diuretyki zatrzymujące potas (eplerenon, spironolakton). Przy jednoczesnym stosowaniu eplerenonu lub spironolaktonu w dawkach od 12,5 mg do 50 mg na dobę z niskimi dawkami inhibitorów ACE u pacjentów z niewydolnością serca II–IV klasy funkcjonalnej według skali NYHA i frakcją wyrzutu < 40%, którzy wcześniej przyjmowali inhibitory ACE i diuretyki pętlowe, istnieje ryzyko wystąpienia hiperkaliemii (potencjalnie śmiertelnej), szczególnie w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dotyczących stosowania tej kombinacji. Przed rozpoczęciem stosowania tej kombinacji należy upewnić się o braku hiperkaliemii i zaburzeń funkcji nerek. Zaleca się staranne monitorowanie poziomu potasu i kreatyniny co tydzień w pierwszym miesiącu leczenia i co miesiąc później.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), w tym kwas acetylosalicylowy ≥ 3 g/dobę. Możliwe osłabienie działania przeciw nadciśnieniowego podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z NSAID, takimi jak: kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych, inhibitory COX-2, nieselektywne NSAID. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NSAID może prowadzić do zwiększenia ryzyka pogorszenia funkcji nerek, w tym rozwoju ostrej niewydolności nerek, oraz podwyższenia poziomu potasu w surowicy krwi, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek w wywiadzie. Taką kombinację należy przepisywać ostrożnie, szczególnie pacjentom starszym. Pacjenci powinni otrzymać zalecenia dotyczące uzupełnienia płynów oraz kontrolować funkcję nerek po rozpoczęciu leczenia skojarzonego i w trakcie dalszej terapii.

Jednoczesne stosowanie wymagające uwagi.

Leki przeciw nadciśnieniowe i rozszerzające naczynia: jednoczesne stosowanie leków przeciw nadciśnieniowych może nasilać działanie hipotensyjne perindoprylu. Jednoczesne stosowanie z nitrogliceryną i innymi nitratami lub z innymi rozszerzającymi naczynia lekami może prowadzić do dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego.

Jednoczesne stosowanie niektórych trójcyklicznych leków przeciwdrgawkowych lub leków przeciwpsychotycznych, lub środków znieczyszających z inhibitorami ACE może prowadzić do dalszego obniżenia ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Sympatomietyki mogą osłabiać działanie przeciw nadciśnieniowe inhibitorów ACE.

Złoto: rzadko obserwowano reakcję przypominającą działanie nitratów (objawy: zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i hipotensja tętnicza) u pacjentów przyjmujących jednocześnie inhibitory ACE, w tym perindopryl, oraz leki dożylne zawierające złoto (sód aurotiomalaminowy).

Szczególności stosowania.

Stabilna choroba wieńcowa serca. W przypadku wystąpienia epizodu niestabilnej dławicy piersiowej (niezależnie od stopnia nasilenia) w ciągu pierwszego miesiąca leczenia perindoprylem należy dokładnie ocenić stosunek ryzyka do korzyści przed podjęciem decyzji o kontynuacji terapii.

Przetężenie tętnicze. Stosowanie inhibitorów ACE może prowadzić do obniżenia ciśnienia tętniczego. Objawowa hipotensja tętnicza rzadziej występuje u pacjentów z niepowiknanym nadciśnieniem tętniczym i jest bardziej prawdopodobna u pacjentów z hipowolemją, u tych stosujących diuretyki, na diecie o ograniczonej zawartości soli, u pacjentów poddawanych dializie, u pacjentów z biegunką lub wymiotami, oraz u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym zależnym od reniny (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Działania niepożądane”). Objawowa hipotensja tętnicza obserwowana była u pacjentów z objawową niewydolnością serca, z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez niej. Wystąpienie objawowej hipotensji tętniczej jest najbardziej prawdopodobne u pacjentów z cięższym stopniem niewydolności serca, stosujących wysokie dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub z niewydolnością nerek o charakterze czynnościowym. Pacjenci z zwiększonym ryzykiem objawowej hipotensji tętniczej powinni być pod ścisłą kontrolą lekarza podczas rozpoczęcia terapii oraz w okresie doboru dawki (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Działania niepożądane”). Te same ostrzeżenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyniowymi mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować wystąpienie zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjent powinien zostać ułożony w pozycji poziomej, a w razie potrzeby powinno się podać wewnętrznie dożylnie 0,9 % (9 mg/ml) roztwór chlorku sodu. Przejściowa hipotensja nie jest przeciwwskazaniem do dalszego stosowania leku, który zazwyczaj można kontynuować bez przeszkód po przywróceniu objętości krwi obwodowej i podniesieniu ciśnienia tętniczego.

U niektórych pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca z normalnym lub obniżonym ciśnieniem tętniczym perindopryl arginina może powodować dodatkowe obniżenie ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego. Ten efekt jest przewidywalny i zazwyczaj nie wymaga odstawienia leku. Jeśli hipotensja tętnicza staje się objawowa, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.

Stenoza zastawki aortalnej i mitralnej/hipertroficzna kardiomiopatia. Podobnie jak inne inhibitory ACE, perindopryl arginina należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej lub z obstrukcją odpływu z lewej komory serca (zwężenie aorty lub hipertroficzna kardiomiopatia).

Urazy funkcji nerek.

W przypadku niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawkę początkową perindoprylu należy dostosować do klirensu kreatyniny pacjenta (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”), a następnie do odpowiedzi pacjenta na leczenie. Regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny należy do standardowej praktyki medycznej u tych pacjentów (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

U pacjentów z objawową niewydolnością serca hipotensja tętnicza, która występuje na początku stosowania inhibitorów ACE, może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek, w niektórych przypadkach z rozwojem ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj jest odwracalna.

U niektórych pacjentów z dwubocznym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki, podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano wzrost stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy krwi, które zazwyczaj wracały do normy po odstawieniu leczenia. Dotyczy to szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku współistniejącej nadciśnienia nerek naczyniowych ryzyko wystąpienia ciężkiej hipotensji tętniczej i niewydolności nerek wzrasta. Takim pacjentom leczenie należy rozpocząć pod ścisłą kontrolą lekarza, od małych dawek i z ostrożną titracją dawki. Biorąc to pod uwagę, leczenie diuretykami może sprzyjać wystąpieniu hipotensji tętniczej, dlatego należy je odstawić i monitorować funkcję nerek w pierwszych tygodniach leczenia perindoprylem arginina.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których przed rozpoczęciem leczenia nie stwierdzono chorób nerek naczyniowych, obserwowano wzrost stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy krwi, zazwyczaj niewielki i tymczasowy, szczególnie gdy perindopryl arginina był stosowany jednocześnie z diuretykiem. Jednakże jest to bardziej charakterystyczne dla pacjentów z już istniejącą niewydolnością nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku i/lub perindoprylu argininy.

Pacjenci poddawani hemodializie. Opisywano przypadki wystąpienia reakcji anafilaktycznych u pacjentów stosujących inhibitory ACE podczas hemodializy z zastosowaniem membran o wysokiej przepuszczalności. Takim pacjentom należy zastosować inny typ membran dializacyjnych lub przepisać inny zespół leków przeciwciśnieniowych.

Pacjenci po przeszczepieniu nerki. Brak doświadczenia w stosowaniu perindoprylu argininy u pacjentów po niedawno przeprowadzonej operacji przeszczepienia nerki.

Nadciśnienie nerek naczyniowych.

W przypadku przepisywania inhibitorów ACE pacjentom z dwubocznym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki, zwiększa się ryzyko wystąpienia hipotensji i niewydolności nerek (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Czynnikiem sprzyjającym może być leczenie diuretykami. Utrata funkcji nerek może objawiać się minimalnymi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy krwi nawet u pacjentów ze zwężeniem tętnicy jednej z nerek.

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy.

Opisywano rzadkie przypadki wystąpienia obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, strun głosowych i/lub krtani u pacjentów podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym perindoprylu argininy (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Może się to zdarzyć w dowolnym czasie trwania leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast odstawić lek i zapewnić odpowiednią kontrolę stanu pacjenta aż do całkowitego ustąpienia objawów. W pojedynczych przypadkach, gdy obrzęk obejmuje wyłącznie obszar twarzy i warg, stan pacjenta zazwyczaj się poprawia bez leczenia. Stosowanie leków przeciwhistaminowych może być pomocne w złagodzeniu objawów.

Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może prowadzić do śmiertelnych skutków. W przypadkach, gdy obrzęk rozprzestrzenia się na język, struny głosowe lub krtanię, powodując obturację dróg oddechowych, konieczne jest natychmiastowe podjęcie terapii ratunkowej, która może obejmować podanie adrenaliny i/lub zapewnienie przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą medyczną aż do całkowitego ustąpienia objawów i ustabilizowania stanu. Pacjenci z wywiadem obrzęku naczynioruchowego, który nie był związany z przyjmowaniem inhibitorów ACE, należą do grupy zwiększonych ryzykiem rozwoju obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitorów ACE (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Opisywano rzadkie przypadki wystąpienia jelitowego obrzęku naczynioruchowego u pacjentów podczas leczenia inhibitorami ACE. U takich pacjentów obserwowano ból brzucha (z nudnościami lub bez nich); w niektórych przypadkach nie stwierdzono wcześniejszego obrzęku naczynioruchowego twarzy, a poziom esterazy C-1 był w normie. Rozpoznanie jelitowego obrzęku naczynioruchowego stawiano podczas tomografii komputerowej jamy brzusznej lub badania ultrasonograficznego, albo podczas zabiegu chirurgicznego. Po odstawieniu inhibitora ACE objawy obrzęku naczynioruchowego ustępowały. Jelitowy obrzęk naczynioruchowy należy uwzględnić podczas różnicowania diagnostycznego u pacjentów z bólem brzucha, którzy przyjmują inhibitory ACE.

Jednoczesne stosowanie perindoprylu z sakubitrylem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Leczenie sakubitrylem/valsartanem należy rozpoczynać nie wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki perindoprylu. W przypadku przerwania leczenia sakubitrylem/valsartanem, terapię perindoprylem należy rozpocząć nie wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki sakubitrylu/valsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami neutralnej endopeptydazy (NEP) (np. raczekadotrylem), inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) oraz gliptynami (np. linagliptynem, saksagliptynem, sytagliptynem, wylagliptynem) może prowadzić do zwiększenia ryzyka rozwoju obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniem funkcji oddechowej lub bez niej) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). Należy ostrożnie rozpoczynać leczenie raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) oraz gliptynami (np. linagliptynem, saksagliptynem, sytagliptynem, wylagliptynem) u pacjentów, którzy już stosują inhibitory ACE.

Reakcje anafilaktyczne podczas plazmaferezy lipoprotein o niskiej gęstości (LDL). Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas plazmaferezy lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) z zastosowaniem dekstranu siarczanowego wystąpiły reakcje anafilaktyczne zagrażające życiu. Rozwojowi reakcji anafilaktycznych można zapobiec, tymczasowo odstawiając leczenie inhibitorami ACE przed każdym zabiegiem plazmaferezy.

Reakcje anafilaktyczne podczas terapii dezynsensybilizującej. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas terapii dezynsensybilizującej (np. lekami zawierającymi jad pszczoły) mogą wystąpić reakcje anafilaktyczne zagrażające życiu. Tych reakcji można uniknąć przez tymczasowe odstawienie iACE, ale reakcje mogą ponownie wystąpić przy nieostrożnym przeprowadzeniu testów prowokacyjnych.

Niewydolność wątroby. Rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązano z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i postępującego do szybko postępującego martwicy wątroby, czasem zakończonego śmiercią. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. Pacjentom, u których podczas przyjmowania inhibitorów ACE rozwinęła się żółtaczka lub stwierdzono podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych, należy odstawić inhibitor ACE i zapewnić odpowiednie badanie medyczne i leczenie (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Neutropenia/agranulocytoza, trombocytopenia i anemia

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE odnotowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Perindopryl należy przepisywać z dużą ostrożnością pacjentom z kolagenozami, podczas terapii lekami immunosupresyjnymi, allopurynolem lub prokainamidem, lub przy połączeniu tych czynników ryzyka, szczególnie jeśli występuje zaburzenie funkcji nerek. U niektórych z tych pacjentów stwierdzono rozwój ciężkich chorób zakaźnych, które w kilku przypadkach nie odpowiadały na intensywną terapię antybiotykiem. W przypadku stosowania perindoprylu u takich pacjentów zaleca się okresowe monitorowanie liczby leukocytów we krwi. Pacjenci powinni również wiedzieć, że muszą zgłaszać każdy objaw choroby zakaźnej (ból gardła, gorączka).

Cechy rasowe. Inhibitory ACE częściej powodują wystąpienie obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnoskórej niż u pacjentów innych ras. Perindopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, mniej skutecznie obniża ciśnienie tętnicze u pacjentów rasy czarnoskórej niż u osób innych ras. Co może być związane z niskim stężeniem reniny we krwi pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w tej populacji.

Kaszel. Opisywano występowanie kaszlu podczas terapii inhibitorami ACE. Kaszel charakteryzuje się jako nieproduktywny, trwały i ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel wywołany przez stosowanie inhibitorów ACE należy uwzględnić podczas różnicowania diagnostycznego kaszlu.

Podczas zabiegów chirurgicznych lub podczas stosowania narkozę lekami powodującymi hipotensję, perindopryl może blokować wtórne powstawanie angiotensyny II jako odpowiedzi na kompensacyjne uwalnianie reniny. Lek należy odstawić jeden dzień przed zabiegiem chirurgicznym. Jeśli rozwinie się hipotensja tętnicza i uznaje się, że została spowodowana właśnie tym mechanizmem, stan pacjenta można znormalizować przez zwiększenie objętości krwi krążącej.

Hiperkaliemia. U niektórych pacjentów stosujących inhibitory ACE, w tym perindopryl, stwierdzono zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek ten efekt jest zazwyczaj niewielki. Do czynników ryzyka hiperkaliemii należą: niewydolność nerek, pogorszenie funkcji nerek, wiek (powyżej 70 lat), cukrzyca, stany współistniejące, takie jak odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna oraz jednoczesne stosowanie diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amilorid), suplementów diety zawierających potas, substytutów soli z potasem; lub przyjmowanie innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi (np. heparyna, ko-trimoksazol, znany również jako trimetoprim/sulfametoksazol), a szczególnie antagonistów aldosteronu lub blokerów receptora angiotensyny. Stosowanie suplementów diety zawierających potas, diuretyków zatrzymujących potas lub substytutów soli z potasem, szczególnie u pacjentów z zaburzoną funkcją nerek, może prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu w surowicy krwi. Hiperkaliemia może prowadzić do powstania ciężkich, czasem śmiertelnych arytmii. Pacjentom przyjmującym inhibitory ACE należy ostrożnie przepisywać diuretyki zatrzymujące potas i blokery receptora angiotensyny, a także dokładnie monitorować stężenie potasu w surowicy krwi i funkcję nerek. Jeśli jednoczesne stosowanie perindoprylu i którejś z powyższych substancji uznaje się za uzasadnione, należy je stosować z ostrożnością i z częstym monitorowaniem stężenia potasu w surowicy krwi (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Pacjentom z cukrzycą, którzy przyjmują doustne leki obniżające poziom glukozy lub insulinę, należy dokładnie monitorować poziom glukozy we krwi przez pierwszy miesiąc terapii inhibitorami ACE (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Lit. Jednoczesne przyjmowanie litu i perindoprylu zazwyczaj nie jest zalecane (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Jednoczesne stosowanie perindoprylu z diuretykami zatrzymującymi potas, suplementami diety zawierającymi potas lub substytutami soli z potasem nie jest zalecane (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Istnieją dane, że jednoczesne przyjmowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskireny zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego podwójna blokada RAAS przez jednoczesne przyjmowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskireny nie jest zalecana (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). Jeśli leczenie z jednoczesnym zastosowaniem dwóch blokerów RAAS uznaje się za absolutnie konieczne, może być prowadzone wyłącznie pod kontrolą specjalisty i przy częstym, dokładnym monitorowaniu funkcji nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie pacjentom z nerczką cukrzycową.

Pierwotny aldosteronizm. Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie odpowiadają na leczenie lekami przeciwciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Dlatego nie zaleca się stosowania tego leku pacjentom z tym stanem.

Substancje pomocnicze. Skład leku zawiera laktozę, dlatego pacjentom z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub całkowitą niedobornością laktozy nie powinno się przepisywać perindoprylu argininy.

Zawartość sodu: Prestarium® zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, czyli jest praktycznie wolny od sodu.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Lek jest przeciwwskazany w ciąży lub u kobiet planujących zajść w ciążę. Jeśli potwierdzi się ciążę podczas leczenia tym lekiem, należy natychmiast odstawić lek i zastąpić go innym lekiem dozwolonym w ciąży.

W przypadku, gdy kobieta przyjmowała inhibitor ACE w II trymestrze ciąży, zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego funkcji nerek i kości czaszki u dziecka. Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE w czasie ciąży, powinny być pod ścisłą kontrolą ze względu na możliwość wystąpienia hipotensji tętniczej.

Karmienie piersią

Nie zaleca się stosowania perindoprylu argininy w okresie karmienia piersią ze względu na brak danych dotyczących jego przenikania do mleka matki. W okresie karmienia piersią należy rozważyć zastosowanie leczenia alternatywnego o lepiej zbadanym profilu bezpieczeństwa, szczególnie podczas karmienia noworodka lub wcześniaka.

Plodność

Nie wykazano wpływu na zdolność rozrodczą lub płodność.

Wpływ na zdolność kierowania pojazdami i obsługiwanie maszyn.

Perindopryl arginina nie ma bezpośredniego wpływu na zdolność kierowania pojazdami i obsługiwanie maszyn. Jednakże u niektórych pacjentów mogą wystąpić indywidualne reakcje związane z obniżeniem ciśnienia tętniczego, szczególnie na początku leczenia lub przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami przeciwciśnieniowymi. W rezultacie zdolność kierowania pojazdami lub obsługiwanie maszyn może być zaburzona.

Sposób stosowania i dawki.

Do stosowania doustnego.

Tabletki 2,5 mg (Prestarium® 2,5 mg) oraz 10 mg (Prestarium® 0.1 mg) nie powinny być dzielone. Tabletki 5 mg (Prestarium® 5 mg) mogą być dzielone na dwie równe dawki.

Tabletki należy przyjmować 1 raz dziennie rano, przed posiłkiem.

Dawkę należy dobrać indywidualnie, w zależności od profilu pacjenta, wartości ciśnienia tętniczego oraz odpowiedzi na leczenie (patrz dział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Nadciśnienie tętnicze.

Perindopryl arginina może być stosowany monoterapeutycznie lub w połączeniu z lekami innych klas leków przeciwnadciśnieniowych.

Zalecana dawka początkowa wynosi 5 mg 1 raz dziennie rano.

U pacjentów z wysoką aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron (szczególnie u pacjentów z nadciśnieniem nerkowrotne, zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej, niewydolnością serca lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym) może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po podaniu pierwszej dawki. Takim pacjentom zaleca się rozpoczęcie leczenia od dawki 2,5 mg i prowadzenie wstępnego leczenia pod kontrolą lekarza.

Dawkę można zwiększyć do 10 mg 1 raz dziennie po miesiącu leczenia.

Na początku stosowania perindoprylu argininy może wystąpić hipotensja tętnicza objawowa; jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów przyjmujących jednocześnie diuretyki. U takich pacjentów należy zaczynać leczenie perindoprylem ostrożnie, ponieważ mogą mieć niedobór wody i/lub soli.

Jeśli jest to możliwe, należy przerwać stosowanie diuretyku 2–3 dni przed rozpoczęciem terapii perindoprylu arginina (patrz dział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których nie można przerwać stosowania diuretyku, leczenie należy rozpocząć od dawki 2,5 mg. U tych pacjentów należy kontrolować funkcję nerek oraz poziom potasu w surowicy. Dalsze zwiększanie dawki perindoprylu arginina należy przeprowadzać w zależności od wartości ciśnienia tętniczego. W razie potrzeby terapię diuretykiem można wznowić.

U pacjentów starszych leczenie należy rozpocząć od dawki 2,5 mg, którą można zwiększyć do 5 mg po miesiącu leczenia, a następnie, w razie potrzeby, do 10 mg, uwzględniając funkcję nerek (patrz tabela poniżej).

Niewydolność serca objawowa.

Pacjentom z niewydolnością serca, u których perindopryl arginina jest zwykle stosowany równocześnie z diuretykiem wydalającym potas i/lub doustnym glikozydem nasercowym i/lub blokerem β-adrenergicznym, zaleca się rozpoczęcie leczenia pod ścisłą kontrolą lekarską od dawki początkowej 2,5 mg, którą należy przyjmować rano. Po 2 tygodniach, pod warunkiem dobrej tolerancji, dawkę należy zwiększyć do 5 mg 1 raz dziennie. Następnie dawkę należy dobierać indywidualnie w zależności od odpowiedzi klinicznej pacjenta na leczenie.

Pacjentom z ciężką niewydolnością serca oraz innym pacjentom z grupy wysokiego ryzyka (pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek i tendencją do zaburzeń poziomu elektrolitów, pacjenci otrzymujący jednoczesną terapię diuretykami i/lub lekami rozszerzającymi naczynia) leczenie należy rozpocząć pod ścisłą kontrolą lekarską (patrz dział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

U pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia objawowej hipotensji tętniczej, tj. pacjentów z niedoborem elektrolitów z hiponatremią lub bez niej, pacjentów z hipowolemia lub tych, którzy otrzymywali intensywną terapię diuretykami, należy skorygować powyższe stany, jeśli to możliwe, przed przepisaniem leku. Ciśnienie tętnicze, funkcję nerek oraz poziom potasu w surowicy należy dokładnie kontrolować zarówno przed, jak i podczas leczenia (patrz dział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Zapobieganie nawrotowi udaru mózgu u pacjentów z chorobami naczyniowymi mózgu.

Zalecana dawka początkowa wynosi 2,5 mg (½ tabletu leku Prestarium® 5 mg) 1 raz dziennie rano. Po 2 tygodniach leczenia dawkę należy zwiększyć do 5 mg (1 tablet leku Prestarium® 5 mg) 1 raz dziennie rano.

Jeśli po 2 tygodniach leczenia lekiem Prestarium® 5 mg pacjent wymaga dodatkowej kontroli ciśnienia tętniczego, można przepisać indapamid w dawce 1 tablet dziennie. Leczenie można rozpocząć w dowolnym czasie od 2 tygodni do kilku lat po pierwotnym udarze mózgu.

Zapobieganie powikłaniom sercowo-naczyniowym u pacjentów z udokumentowaną stabilną chorobą wieńcową.

Długotrwałe leczenie lekiem Prestarium® 0.1 mg (1 tablet dziennie) zmniejsza ryzyko zawału mięśnia sercowego i niewydolności serca (na podstawie 4-letniego badania EUROPA). Leczenie należy rozpocząć od leku Prestarium® 5 mg (1 tablet dziennie rano). Po 2 tygodniach, pod warunkiem dobrej tolerancji, dawkę należy zwiększyć do 10 mg w celu długotrwałego przyjmowania leku Prestarium® 0.1 mg (1 tablet dziennie rano).

U pacjentów starszych z udokumentowaną chorobą wieńcową leczenie należy rozpocząć od dawki 2,5 mg (½ tabletu leku Prestarium® 5 mg) 1 raz dziennie rano; po tygodniu dawkę należy zwiększyć do 5 mg (1 tablet leku Prestarium® 5 mg); po 2 tygodniach, pod warunkiem dobrej tolerancji oraz w zależności od funkcji nerek, dawkę należy zwiększyć do 10 mg (Prestarium® 0.1 mg, 1 tablet dziennie) i rozpocząć długotrwałe leczenie.

Dobór dawek w niewydolności nerek.

Dawkowanie u pacjentów z niewydolnością nerek powinno opierać się na klirensie kreatyniny, jak podano w poniższej tabeli:

Tabela 1: dobór dawek w niewydolności nerek

٭Klirens perindoprylatu podczas dializy wynosi 70 ml/min.

U pacjentów poddawanych hemodializie dawkę należy przyjmować po zakończeniu hemodializy.

Dobór dawek w niewydolności wątroby.

Pacjenci z niewydolnością wątroby nie wymagają dostosowania dawki leku (patrz sekcje „Szczególne wskazania” oraz „Farmakokinetyka”).

Dzieci.

Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia nie zostały ustalone. Istniejąca informacja zawarta jest w sekcji „Farmakodynamika”, jednak nie można podać rekomendacji dotyczących dawkowania. Dlatego nie zaleca się stosowania perindoprylu argininy u dzieci.

Przedawkowanie.

Brak wystarczających danych dotyczących przedawkowania perindoprylem. Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować: hipotensję tętniczą, wstrząs cyrkulacyjny, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek, nadwentylację, tachykardię, przyspieszone tętno, bradykardię, zawroty głowy, niepokój, kaszel itp.

W przypadku przedawkowania zaleca się wstrzykiwanie dożylnie roztworu chlorku sodu 0,9 % (9 mg/ml). W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjent powinien zostać ułożony w pozycji poziomej z niskim położeniem głowy. W razie potrzeby należy podać infuzję angiotensyny I i/lub wstrzykiwanie dożylne katecholamin. Perindopryl może być usuwany z obiegu ogólnoustrojowego za pomocą hemodializy (patrz sekcja „Szczególne wskazania”). W przypadku wystąpienia trudnej do leczenia bradykardii wskazane jest zastosowanie sztucznego stymulatora serca. Konieczne jest ciągłe monitorowanie podstawowych parametrów życiowych, stężenia elektrolitów oraz kreatyniny w osoczu.

Niepożądane reakcje.

Profil bezpieczeństwa perindoprilu odpowiada profilowi bezpieczeństwa inhibitorów ACE. Najczęstszymi niepożądanymi reakcjami zgłaszanymi podczas badań klinicznych perindoprilu są: zawroty głowy, ból głowy, parestezje, zawroty głowy (vertigo), zaburzenia wzroku, szum w uszach, hipotensja tętnicza, kaszel, duszność, ból brzucha, zaparcia, biegunka, zaburzenia smaku (dysgeuzja), wzdęcia, nudności, wymioty, swędzenie, wysypka, wysypka makulopapularna, skurcze mięśni oraz osłabienie (astenia).

Podczas badań klinicznych oraz stosowania po rejestracji obserwowano poniżej wymienione niepożądane reakcje z następującą częstością występowania: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (≥ 1/1000, < 1/100); bardzo rzadko (≥ 1/10000, < 1/1000); nieznane (nie można określić na podstawie dostępnych danych).

*Częstotliwość działań niepożądanych wykrytych na podstawie doniesień spontanicznych, obliczona na podstawie danych z badań klinicznych.

Badania kliniczne

W okresie randomizacji w badaniu EUROPA gromadzono informacje wyłącznie o poważnych przypadkach działań niepożądanych. U niewielkiej liczby pacjentów zaobserwowano poważne działania niepożądane: 16 (0,3 %) spośród 6122 pacjentów w grupie perindoprylu oraz 12 (0,2 %) spośród 6107 pacjentów w grupie otrzymujących placebo. U pacjentów leczonych perindoprylem hipotensja wystąpiła u 6 pacjentów, obrzęk naczynioruchowy – u 3 pacjentów, a nagłe zatrzymanie serca – u 1 pacjenta. U 6,0 % (n=366) pacjentów otrzymujących perindopryl wystąpiły objawy prowadzące do przerwania uczestnictwa w badaniu, takie jak kaszel, hipotensja tętnicza lub jakakolwiek nietolerancja perindoprylu, w porównaniu do 2,1 % (n=129) pacjentów przyjmujących placebo.

Donoszenie o podejrzewanych działaniach niepożądanych. Donoszenie o podejrzewanych działaniach niepożądanych w okresie posyrejestracyjnym jest ważne dla ciągłego monitorowania stosunku korzyści do ryzyka stosowania leku. Osoby sprawujące zawód opieki zdrowotnej są zobowiązane do zgłaszania wszelkich przypadków wystąpienia podejrzewanych działań niepożądanych poprzez krajowy system raportowania.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać tabletki w szczelnie zamkniętym pojemniku. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 14 lub po 30 tabletek w pojemniku na tabletki; po 1 pojemniku na tabletki w pudełku z tektury.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent.

Laboratoires Servier Industrie /
Les Laboratoires Servier Industrie.

Miejsce produkcji oraz adres siedziby producenta.

905 route de Saran, 45520 Gidy, Francja /
905 route de Saran, 45520 Gidy, France.

Producent.

Servier (Ireland) Industries Ltd.

Miejsce produkcji oraz adres siedziby producenta.

Moneylands, Gorey Road, Arklow, Co. Wicklow, Irlandia /
Moneylands, Gorey Road, Arklow, Co. Wicklow, Ireland.

Wnioskodawca.

LES LABORATOIRES SERVIER.

Siedziba wnioskodawcy.

50, rue Carnot, 92284 Suresnes Cedex, Francja /
50, rue Carnot, 92284 Suresnes Cedex, France.

W celu uzyskania wszelkich informacji dotyczących produktu leczniczego należy kontaktować się z firmą SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „SERVIER Ukraina” pod numerem telefonu: (044) 490 3441, faks: (044) 490 3440.