Pms-ursodiol

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU Pms-ursodiol (pms-URSODIOL)

Skład:

substancja czynna: kwas ursodezoksycholowy (ursodeoxycholic acid);

1 tabletka zawiera 250 mg lub 500 mg kwasu ursodezoksycholowego;

substancje pomocnicze: sodu krochmal glikolan (typ A), povidon, sodu laurylosiarczan, celuloza mikrokryształowa, polietylenoglikol, stearynian magnezu, powłoka tabletki (hydroksypropyloceluloza, polietylenoglikol).

Postać leku. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizykochemiczne:

tabletki 250 mg: białe, eliptyczne, dwuwypukłe tabletki powlekane, z odbitką „250” z jednej strony i logo „P” lub bez niego z drugiej strony;

tabletki 500 mg:

białe, eliptyczne, dwuwypukłe tabletki powlekane, z czarnym napisem „UR 500” lub z odbitką „500” z jednej strony oraz z odbitką „P” lub gładkie z drugiej strony.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki stosowane w leczeniu chorób wątroby i dróg żółciowych. Leki stosowane w patologii żółciowej.

Kod ATC A05A A02.

Leki stosowane w chorobach wątroby, substancje lipotropowe.

Kod ATC A05B.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Kwas ursodezoksycholowy to naturalny, mniejszościowy składnik kwasów żółciowych. Wprowadzenie doustne ursodiolu prowadzi do zależnego od dawki wzrostu zawartości tej frakcji w składzie kwasów żółciowych.

W przypadku stosowania kwasu ursodezoksycholowego u pacjentów z pierwotnym marskością dróg żółciowych obserwuje się obniżenie stężenia cholesterolu, co wynika ze zmniejszenia się cholestazy oraz zmian w metabolizmie cholesterolu.

Niewielkie ilości kwasu ursodezoksycholowego występują w żółci człowieka. Po podaniu doustnym kwas ten obniża nasycenie żółci cholesterolu, hamując jego wchłanianie w przewodzie pokarmowym oraz zmniejszając wydzielanie cholesterolu do żółci. Prawdopodobnie dzięki dyspersji cholesterolu i tworzeniu ciekłych kryształów dochodzi stopniowo do rozpuszczania kamieni żółciowych.

Obecnie uważa się, że działanie kwasu ursodezoksycholowego w chorobach wątroby i cholestazie wynika z relatywnej wymiany lipofilowych, działających jak detergenty toksycznych kwasów żółciowych na hydrofilowy, cytoprotekcyjny, nietoksyczny kwas ursodezoksycholowy, poprawy zdolności sekrecyjnych hepatocytów oraz procesów immunoregulacyjnych.

Stosowanie u dzieci

Mukowiscydoza

Dostępne dane kliniczne dotyczące długotrwałego stosowania kwasu ursodezoksycholowego (przez okres do 10 lat) w leczeniu dzieci z zaburzeniami hepatobilarnymi związanymi z mukowiscydozą. Istnieją dane potwierdzające, że zastosowanie kwasu ursodezoksycholowego może zmniejszyć proliferację w przewodach żółciowych, zahamować postęp zmian histologicznych i nawet wyeliminować zmiany hepatobilarnie, o ile terapię rozpocznie się we wczesnym etapie mukowiscydozy. Aby osiągnąć lepszą skuteczność leczenia, stosowanie kwasu ursodezoksycholowego powinno być rozpoczęte natychmiast po potwierdzeniu rozpoznania mukowiscydozy.

Farmakokinetyka.

Po podaniu doustnym kwas ursodezoksycholowy jest szybko wchłaniany w jelicie cienkim i górnej części jelita krętego drogą transportu pasywnego, a w końcowym odcinku jelita krętego – drogą transportu aktywnego. Szybkość wchłaniania wynosi zazwyczaj 60–80%. Po wchłonnięciu kwas żółciowy ulega w wątrobie niemal całkowitej koniugacji z aminokwasami: glicyną i tauryną, a następnie jest wydzielany z żółcią. Klirens przy pierwszym przejściu przez wątrobę wynosi do 60%.

W zależności od dawki dobowej oraz podstawowego zaburzenia lub stanu wątroby bardziej hydrofilowy kwas ursodezoksycholowy kumuluje się w żółci. W tym samym czasie obserwuje się względne zmniejszenie się innych, bardziej lipofilowych kwasów żółciowych.

W wątrobie kwas ursodezoksycholowy ulega koniugacji z glicyną lub tauryną, a następnie jest wydzielany z żółcią. Koniugaty kwasu ursodezoksycholowego są wchłaniane w jelicie cienkim dzięki mechanizmom pasywnym i aktywnym. Koniugaty mogą być rozszczepiane w jelicie krętym pod wpływem enzymów. Wolny kwas ursodezoksycholowy, który się tworzy, może ponownie być wchłaniany i ulegać koniugacji w wątrobie. Niewchłonięty kwas ursodezoksycholowy przechodzi do okrężnicy, gdzie w większości ulega 7-dehydroksylacji do kwasu litocholowego. Część kwasu ursodezoksycholowego ulega epimeryzacji do chenodiolu poprzez pośredni produkt – 7-okso. Chenodiol również ulega 7-dehydroksylacji z tworzeniem się kwasu litocholowego. Te metabolity są słabo rozpuszczalne i wydalane z kałem. Niewielka ilość kwasu litocholowego ulega ponownemu wchłanianiu i koniugacji w wątrobie z glicyną lub tauryną oraz sulfoacjacji w pozycji 3.

Kwas ursodezoksycholowy ulega 7-dehydroksylacji wolniej niż chenodiol. W porównaniu równomolowych ilości kwasu ursodezoksycholowego i chenodiolu, stężenie równowagowe kwasu litocholowego w mieszaninie kwasów żółciowych jest niższe przy stosowaniu kwasu ursodezoksycholowego.

Pod wpływem bakterii jelitowych zachodzi częściowa degradacja do 7-ketolitocholowego i litocholowego kwasu. Kwas litocholowy jest hepatotoksyczny i powoduje uszkodzenia parenchymy wątroby u niektórych gatunków zwierząt. U człowieka wchłaniana jest jedynie niewielka jego ilość, która w wątrobie ulega sulfoacjacji i w ten sposób jest detoksykowana, zanim zostanie wydalona z żółcią, a następnie z kałem.

Chociaż przy stosowaniu kwasu ursodezoksycholowego u człowieka nie rozwijają się uszkodzenia cholestatyczne wątroby, należy mieć na uwadze możliwość indywidualnych różnic w stopniu sulfoacjacji kwasu litocholowego, choć prawdopodobnie stany niedoboru zdolności do sulfoacjacji kwasu litocholowego są rzeczywiście skrajnie rzadkie i praktycznie nie zostały wykryte pomimo długiego doświadczenia klinicznego z zastosowaniem kwasu ursodezoksycholowego.

U zdrowych ludzi około 70% niekoniugowanego kwasu ursodezoksycholowego wiąże się z białkami osocza. Brak danych dotyczących stopnia wiązania koniugowanego kwasu ursodezoksycholowego z białkami osocza. Objętość rozprowadzenia kwasu ursodezoksycholowego nie została ustalona, jednak przypuszcza się, że jest niewielka, biorąc pod uwagę, że lek ten koncentruje się głównie w żółci i jelicie cienkim. Kwas ursodezoksycholowy wydalany jest głównie z kałem. Przy stosowaniu kwasu ursodezoksycholowego wzrasta poziom jego wydalania z moczem, choć wielkość ta pozostaje niewielka (mniej niż 1%), z wyjątkiem przypadków ciężkich uszkodzeń cholestatycznych wątroby.

Przy długotrwałym przyjmowaniu kwasu ursodezoksycholowego staje się on głównym składnikiem kwasów żółciowych; przy dawce 13–15 mg/kg/dzień jego udział w całkowitym składzie kwasów żółciowych wynosi 30–50%.

Okres półtrwania kwasu ursodezoksycholowego wynosi 3,5–5,8 dnia.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Do rozpuszczania rentgeno-negatywnych kamieni cholesterolowych o średnicy nie przekraczającej 15 mm u pacjentów z funkcjonującą pęcherzem żółciowym, niezależnie od obecności w nim kamienia(i) żółciowego(ych).

Do leczenia gastritis z refluks żółci.

Do leczenia objawowego pierwotnego cholestazy (PBC) w przypadku braku dekompensowanego marskości wątroby.

Do leczenia hepatobiliaryjnych zaburzeń w mukowiscydozie u dzieci w wieku od 6 do 18 lat.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na którykolwiek składnik leku.

Ostre zapalenie pęcherza żółciowego lub dróg żółciowych.

Zator drogi żółciowej (zator wspólnego przewodu żółciowego lub przewodu pęcherza żółciowego).

Częste epizody kolki wątrobowej.

Rentgenokontrastowe, zwapnione kamienie pęcherza żółciowego.

Zaburzenia kurczliwości pęcherza żółciowego.

Marskość wątroby w fazie dekompensacji.

Nieudany wynik portoenterostomii lub brak odpowiedniego odpływu żółci u dzieci z zatkanie przewodów żółciowych.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Pms-ursodiol nie powinno się stosować jednocześnie z cholestryraminą, cholestepolem lub lekami przeciwwskazanymi zawierającymi wodorotlenek glinu i/lub smektyt (tlenek glinu), ponieważ te leki wiążą kwas ursodezoksycholowy w przewodzie pokarmowym i w ten sposób utrudniają jego wchłanianie oraz zmniejszają skuteczność. Jeśli stosowanie leków zawierających którąkolwiek z wymienionych substancji jest konieczne, należy je przyjmować co najmniej 2 godziny przed lub 2 godziny po przyjęciu Pms-ursodiolu.

Pms-ursodiol może nasilać wchłanianie cyklosporyny z przewodu pokarmowego. U pacjentów stosujących cyklosporynę lekarz powinien kontrolować stężenie tej substancji we krwi i w razie potrzeby korygować dawkę cyklosporyny.

W pojedynczych przypadkach lek może zmniejszać wchłanianie cyprofloksacyny.

W badaniu klinicznym z udziałem zdrowych ochotników jednoczesne stosowanie kwasu ursodezoksycholowego (500 mg/doba) i rozuwastatyny (20 mg/doba) prowadziło do nieznacznego wzrostu stężenia rozuwastatyny w osoczu. Kliniczne znaczenie tej interakcji w odniesieniu do innych statyn jest nieznane. Kwas ursodezoksycholowy obniża maksymalne stężenie (Cmax) w osoczu krwi oraz pole pod krzywą „stężenie – czas” (AUC) dla antagonisty wapniowego nitrendypiny.

Zaleca się dokładne monitorowanie efektów jednoczesnego stosowania nitrendypiny i kwasu ursodezoksycholowego. Może być konieczne zwiększenie dawki nitrendypiny.

Biorąc pod uwagę powyższe, a także uwzględniając doniesienia o jednym przypadku interakcji z dapsonem (osłabienie działania terapeutycznego) oraz wyniki badań in vitro, można dojść do wniosku, że kwas ursodezoksycholowy indukuje enzym cytochromu P450 3A, który metabolizuje leki. Jednak indukcja nie została zaobserwowana w dobrze opracowanym badaniu interakcji z budezonidem, który jest znanym substratem cytochromu P450 3A.

Estrogeny i leki obniżające poziom cholesterolu we krwi, takie jak klofibarat, zwiększają sekrecję cholesterolu w wątrobie i w ten sposób mogą stymulować kamicy żółciową, co przeciwdziała działaniu kwasu ursodezoksycholowego stosowanemu do rozpuszczania kamieni żółciowych.

W związku z tym w przypadku jednoczesnego stosowania leków metabolizowanych przy udziale tego enzymu należy zachować szczególną ostrożność i mieć na uwadze, że może być konieczne dostosowanie dawki.

Szczególne wskazania dotyczące stosowania.

Tabletki Pms-ursodiol należy przyjmować pod nadzorem lekarza.

Pacjenci z krwawieniem z wariow, encefalopatią wątrobową, wodobrzuszem oraz ci, którzy wymagają przeszczepienia wątroby, powinni otrzymywać odpowiednie leczenie specyficzne.

Stosowanie u osób powyżej 65. roku życia. Nie przeprowadzono specjalnych badań. Jednakże, biorąc pod uwagę istniejące dane, nie przewiduje się żadnych problemów charakterystycznych dla osób starszych, które mogłyby ograniczyć stosowanie kwasu ursodezoksycholowego.

Monitorowanie i badania laboratoryjne

Monitorowanie skuteczności stosowania kwasu ursodezoksycholowego w leczeniu chorób wątroby o charakterze cholestazy opiera się na analizie parametrów biochemicznych cholestazy oraz wykrywaniu oznak cytolizy wątroby (zwiększona aktywność aspартanоaminotransferazy i alaninoaminotransferazy), które często towarzyszą postępowi cholestazy.

W pierwszych 3 miesiącach terapii lekarz powinien monitorować parametry funkcji wątroby: poziomy aspартanоaminotransferazy (AST), alaninoaminotransferazy (ALT) oraz γ-glutamylotransferazy co 4 tygodnie, a następnie co 3 miesiące. Pozwala to określić obecność lub brak odpowiedniej reakcji na leczenie u pacjentów z PBC, a także wczesne wykrycie potencjalnych zaburzeń funkcji wątroby, szczególnie u pacjentów z PBC w późnych stadiach.

Stosowanie w celu rozpuszczania kamieni cholesterolowych w pęcherzu żółciowym

Po 6–10 miesiącach od rozpoczęcia leczenia należy za pomocą doustnej cholecystografii określić ogólny wygląd kamienia i obraz zatoru pęcherza żółciowego w pozycji stojącej i leżącej pacjenta (badanie ultrasonograficzne). Ma to na celu ocenę postępu terapeutycznego oraz wczesne wykrycie możliwego zakalcynowania kamieni żółciowych.

Nie należy podawać leku pacjentom, u których pęcherz żółciowy nie jest widoczny w badaniach rentgenowskich, u pacjentów z zakalcynowanymi kamieniami, z zaburzoną kurczliwością pęcherza żółciowego lub u tych, którzy często doświadczają kolki żółciowej.

Kobiety przyjmujące Pms-ursodiol w celu rozpuszczania kamieni żółciowych powinny stosować skuteczną niehormonalną metodę antykoncepcji, ponieważ środki hormonalne mogą nasilać powstawanie kamieni w pęcherzu żółciowym (patrz rozdziały „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”).

Leczenie pacjentów z PBC w późnym stadium

Rzadko zgłaszano przypadki dekompenzacji marskości wątroby, które częściowo ustępowały po odstawieniu leczenia.

U pacjentów z PBC bardzo rzadko możliwe jest nasilenie objawów na początku leczenia, np. nasilenie swędzenia. W takich przypadkach dawkę tabletek Pms-ursodiol o pokryciu otoczki 500 mg należy zmniejszyć do 1 tabletki Pms-ursodiol na dobę; następnie dawkę należy stopniowo zwiększać, zgodnie z opisem w rozdziale „Sposób stosowania i dawki”.

W przypadku wystąpienia biegunki należy zmniejszyć dawkę; jeśli biegunka ma charakter trwały, leczenie należy przerwać.

Substancje pomocnicze

Niniejszy lek zawiera natrium krzemionkę glikolową (typ A) oraz sodowy laurylosiarczan. Należy to uwzględnić u pacjentów stosujących dietę kontrolowaną pod względem zawartości sodu.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Badania na zwierzętach nie wykazały wpływu kwasu ursodezoksycholowego na płodność.

Brak danych dotyczących wpływu na płodność człowieka.

Dane dotyczące stosowania kwasu ursodezoksycholowego u ciężarnych kobiet są niewystarczające. Wyniki badań na zwierzętach wskazują na toksyczność reprodukcyjną w wczesnych stadiach ciąży. Tabletki o pokryciu otoczki Pms-ursodiol nie powinny być stosowane u ciężarnych, chyba że istnieje pilna potrzeba. Kobiety w wieku rozrodczym powinny przyjmować lek wyłącznie przy zastosowaniu skutecznej antykoncepcji.

Zaleca się stosowanie niehormonalnych środków antykoncepcyjnych lub doustnych środków antykoncepcyjnych o niskiej zawartości estrogenów. Pacjentki otrzymujące tabletki o pokryciu otoczki Pms-ursodiol w celu rozpuszczania kamieni w pęcherzu żółciowym powinny stosować skuteczne niehormonalne środki antykoncepcyjne, ponieważ hormonalne doustne środki antykoncepcyjne mogą nasilać powstawanie kamieni w pęcherzu żółciowym. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykluczyć możliwość zajścia w ciążę.

Na podstawie danych z kilku zarejestrowanych przypadków stosowania leku u karmiących kobiet stwierdzono, że zawartość kwasu ursodezoksycholowego w mleku była bardzo niska, dlatego nie należy oczekiwać wystąpienia jakichkolwiek niepożądanych zjawisk u niemowląt karmionych piersią.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów.

Nie obserwowano wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Pms-ursodiol stosować doustnie.

Nie ma ograniczeń wiekowych dotyczących stosowania leku. Pacjentom o wadze poniżej 47 kg lub u których występują trudności z połykaniem tabletek, należy stosować kwas ursodezoksycholowy w innej postaci leku (kapsułki lub zawiesina).

W celu rozpuszczania cholesterolowych kamieni żółciowych

Stosować około 10 mg kwasu ursodezoksycholowego/kg masy ciała, co odpowiada:

dla pacjentów o masie ciała do 60 kg 500 mg

61 – 80 kg 750 mg

81 – 100 kg 1000 mg

ponad 100 kg 1250 mg

Tabletki należy połykać całkowicie, popijając wodą, 1 raz na dobę wieczorem przed snem.

Tabletki należy przyjmować regularnie.

Czas potrzebny do rozpuszczenia kamieni żółciowych wynosi zazwyczaj od 6 do 24 miesięcy. Jeśli po 12 miesiącach stosowania nie obserwuje się zmniejszenia rozmiarów konkrementów, leczenie nie powinno być kontynuowane.

Skuteczność leczenia należy kontrolować co 6 miesięcy za pomocą badania ultrasonograficznego lub rentgenowskiego. W dodatkowych badaniach należy sprawdzić, czy nie doszło do kalcyfikacji kamieni. W przypadku ich wystąpienia leczenie należy przerwać.

W leczeniu gastrytu z reflukskiem żółci

Stosować po 250 mg 1 raz dziennie z niewielką ilością płynu wieczorem przed snem.

Zwykle leczenie gastrytu z reflukskiem żółci wymaga przyjmowania leku przez 10–14 dni. Czas stosowania zależy od stanu pacjenta. Lekarz powinien indywidualnie decydować o długości leczenia w każdym przypadku.

W leczeniu objawowym pierwotnego cholestazy dróg żółciowych (PBC)

Dawka dzienna zależy od masy ciała i waha się od 750 mg do 1750 mg (14±2 mg kwasu ursodezoksycholowego/kg masy ciała).

W pierwszych 3 miesiącach leczenia lek należy przyjmować, dzieląc dawkę dzienną na 3 dawki w ciągu dnia. Po poprawie wskaźników czynności wątroby dawkę dzienną można przyjmować 1 raz dziennie wieczorem.

Tabletki należy połykać całe, popijając płynem. Należy przestrzegać regularności przyjmowania.

Stosowanie pms-ursodiolu w pierwotnym zespole obturacyjnym może być nieograniczone w czasie.

U pacjentów z pierwotnym zespołem obturacyjnym w rzadkich przypadkach na początku leczenia mogą się nasilać objawy kliniczne, np. może nasilić się świąd. Jeśli do tego dojdzie, terapię należy kontynuować, przyjmując po 250 mg na dobę, a następnie stopniowo zwiększać dawkę (zwiększając cotygodniowo dawkę dzienną o 250 mg) aż do osiągnięcia zalecanego trybu dawkowania.

Stosowanie u dzieci

Dzieci z mukowiscydozą w wieku od 6 do 18 lat

Dawka wynosi 20 mg/kg/dobę i dzieli się ją na 2–3 dawki, z możliwością późniejszego zwiększenia dawki do 30 mg/kg/dobę w razie potrzeby.

Dzieci.

Dla rozpuszczania cholesterolowych kamieni żółciowych oraz leczenia objawowego PBC:

Nie ma zasadniczych ograniczeń wiekowych dotyczących stosowania kwasu ursodeoksycholowego u dzieci, jednak dzieciom o masie ciała mniejszej niż 47 kg i/lub dzieciom mającym trudności z połykaniem, zaleca się stosowanie kwasu ursodeoksycholowego w postaci zawiesiny.

Dla leczenia zaburzeń hepatobiliaryjnych w mukowiscydozie:

stosować u dzieci w wieku od 6 do 18 lat.

Przedawkowanie.

W przypadku przedawkowania możliwe jest wystąpienie biegunki. Inne objawy przedawkowania są mało prawdopodobne, ponieważ wchłanianie kwasu ursodeoksycholowego zmniejsza się wraz ze wzrostem dawki, a zatem większość przyjętej dawki wydala się z kałem.

W przypadku wystąpienia biegunki należy zmniejszyć dawkę, a jeśli biegunka jest trwała, leczenie należy przerwać.

Leczenie jest objawowe i obejmuje przywrócenie równowagi płynów i elektrolitów.

Dodatkowe informacje dotyczące szczególnych grup pacjentów

Długotrwała terapia wysokimi dawkami kwasu ursodeoksycholowego (28–30 mg/kg/dobę) u pacjentów z pierwotnym chłoniącym zapaleniem dróg żółciowych (stosowanie poza zatwierdzonym wskazaniem) była związana z wyższym odsetkiem poważnych niepożądanych zdarzeń.

Działania niepożądane.

Częstotliwość niepożądanych skutków ocenia się następująco:

bardzo często: więcej niż u 1 na 10 leczonych;

często: od więcej niż u 1 na 100 leczonych do 1 na 10 leczonych;

rzadko: od więcej niż u 1 na 1000 leczonych do 1 na 100 leczonych;

bardzo rzadko: od więcej niż u 1 na 10 000 leczonych do 1 na 1000 leczonych;

bardzo rzadko / częstotliwość nieznana: mniej niż u 1 na 10 000 leczonych / niemożliwe do oszacowania na podstawie dostępnych danych.

Ze strony układu pokarmowego: dyspepsja; obserwowano nudności i bóle brzucha, przypadki anoreksji, zapalenia przełyku, wrzodu peptycznego.

Podczas badań klinicznych często zgłaszano stolec pastowaty lub biegunkę w trakcie leczenia kwasem ursodezoksycholowym.

Bardzo rzadko podczas leczenia PBC obserwowano silny ból brzucha w prawym podżebrzu.

Ze strony wątroby i pęcherza żółciowego: bardzo rzadko podczas leczenia kwasem ursodezoksycholowym może występować kalcyfikacja kamieni żółciowych.

W trakcie terapii zaawansowanych stadiów pierwotnego marskości dróg żółciowych obserwowano dekompensację marskości wątroby, która częściowo ustępowała po zakończeniu leczenia.

Ze strony skóry: przypadki świądu. Bardzo rzadko możliwe są reakcje alergiczne, w tym wysypka, pokrzywka.

Zaburzenia metaboliczne: przypadki podwyższenia stężenia kreatyniny i podwyższenia stężenia glukozy we krwi.

Zaburzenia ogólne: osłabienie, ból w klatce piersiowej i obrzęk obwodowy.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: podwyższenie ciśnienia tętniczego.

Ze strony układu krwiotwórczego: przypadki leukopenii.

Reakcje nadwrażliwości: bardzo rzadko możliwe są reakcje alergiczne, w tym wysypka, pokrzywka.

Okres ważności. 5 lat.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci w temperaturze nie wyższej niż 30 ºC.

Opakowanie.

Po 100 tabletek w butelkach.

Po 10 tabletek w blisterze, po 5 blisterów w tece kartonowej.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

Pharmascience Inc.

Miejsce położenia producenta oraz adres miejsca prowadzenia działalności.

6111 Royalmount Avenue, 100, Montreal, Quebec H4P 2T4, Kanada /
6111 Royalmount Avenue, 100, Montreal, Quebec H4P 2T4, Canada.