Nowoksykam

INSTRUKCJA dot. stosowania leku Nowoksykam (NOVOXICAM)

Skład:

substancja czynna: meloksikam;

1,5 ml roztworu zawierają meloksikamu 15 mg;

substancje pomocnicze: meglumina, glikoformamid, poloksymer, sodu chloridum, glicyna, sodu hydroksyd, woda do wstrzykiwań.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczyty żółty lub zielonkawo-żółty roztwór.

Grupa farmakoterapeutyczna. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne. Kod ATC M01A C06.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Nowoksykam to niesteroidowy lek przeciwzapalny (NSAID) z grupy kwasu enolowego, który wykazuje działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe oraz przeciwgorączkowe.

Meloksykam wykazuje wysoką aktywność przeciwzapalną we wszystkich standardowych modelach zapalenia. Podobnie jak w przypadku innych NSAID, dokładny mechanizm działania tego leku pozostaje nieznany. Jednak istnieje wspólny mechanizm działania dla wszystkich NSAID (w tym meloksykamu): hamowanie biosyntezy prostaglandyn, które są mediatorami stanu zapalnego.

Farmakokinetyka.

Absorpcja. Meloksykam jest całkowicie wchłaniany po wstrzyknięciu domięśniowym. Względna biodostępność w porównaniu z podaniem doustnym wynosi niemal 100%. Dlatego nie jest konieczna korekta dawki podczas przejścia z drogi domięśniowej na doustną. Po wstrzyknięciu domięśniowym dawki 15 mg maksymalne stężenie w osoczu wynosi około 1,6–1,8 μg/ml i osiągane jest w ciągu 1–6 godzin.

Rozkład. Meloksykam silnie wiąże się z białkami osocza, głównie z albuminą (99%). Przenika do płynu synowialnego, gdzie jego stężenie jest o połowę niższe niż w osoczu krwi. Objętość rozkładu jest niska, średnio 11 l po podaniu domięśniowym lub dożylnej, z indywidualnymi odchyleniami w granicach 7–20%. Objętość rozkładu po podawaniu wielokrotnych dawek doustnych meloksykamu (od 7,5 do 15 mg) wynosi 16 l, z współczynnikiem odchylenia w granicach 11–32%.

Biodegradacja. Meloksykam ulega intensywnej biotransformacji w wątrobie.

W moczu zidentyfikowano cztery różne metabolity meloksykamu, które są farmakodynamicznie nieaktywne. Głównym metabolitem jest 5’-karboksimeloksykam (60% dawki), powstający w wyniku utlenienia pośredniego metabolitu – 5’-hydroksymetylo-meloksykamu, który jest wydalany w mniejszym stopniu (9% dawki). Badania in vitro sugerują, że CYP 2C9 odgrywa istotną rolę w procesie metabolizmu, podczas gdy izoenzymy CYP 3A4 odgrywają mniejszą rolę. Aktywność peroksydazy u pacjentów może odpowiadać za dwa inne metabolity, które stanowią odpowiednio 16% i 4% podanej dawki.

Eliminacja. Wydalanie meloksykamu odbywa się głównie w postaci metabolitów w równych ilościach z moczem i kałem. Mniej niż 5% dobowej dawki wydzielane jest w niezmienionej formie z kałem, niewielka ilość wydzielana jest z moczem. Okres półtrwania wynosi 13–25 godzin, w zależności od drogi podania (doustnej, domięśniowej lub dożylnej). Klirens osoczowy wynosi około 7–12 ml/min po pojedynczej dawce doustnej, dożylnej lub doodbytowej.

Liniowość dawki. Meloksykam wykazuje liniową farmakokinetykę w zakresie dawek terapeutycznych od 7,5 mg do 15 mg po podaniu doustnym i domięśniowym.

Grupy specjalne pacjentów.

Pacjenci z niewydolnością wątroby/nerek. Niewydolność wątroby i nerek w stopniu od łagodnego do umiarkowanego nie wpływa istotnie na farmakokinetykę meloksykamu. Pacjenci z umiarkowanym stopniem niewydolności nerek mieli znacznie wyższy całkowity klirens. Obniżone wiązanie z białkami osocza krwi obserwowano u pacjentów z niewydolnością nerek w stadium końcowym. W przypadku niewydolności nerek w stadium końcowym zwiększenie objętości rozkładu może prowadzić do wzrostu stężenia wolnego meloksykamu (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki” oraz „Przeciwwskazania”).

Pacjenci w podeszłym wieku. U pacjentów w podeszłym wieku płci męskiej średnie parametry farmakokinetyczne są podobne do tych u młodych ochotników płci męskiej. U pacjentek w podeszłym wieku wartość AUC jest wyższa, a okres półtrwania dłuższy w porównaniu z odpowiednimi wskaźnikami u młodych ochotników obu płci. Średni klirens osoczowy w stanie stacjonarnym u pacjentów w podeszłym wieku był nieco niższy niż u młodych ochotników (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Krótkotrwałe leczenie objawowe ostrego napadu reumatoidalnego zapalenia stawów i zapalenia stawów kręgosłupa, gdy inne drogi podania meloksykamu nie mogą być zastosowane.

Przeciwwskazania.

• Trzeci trymestr ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”);
• wiek pacjenta poniżej 18 roku życia;
• podwyższona wrażliwość na meloksikam lub inne składniki leku, lub na substancje czynne o podobnym działaniu, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), kwas acetylosalicylowy. Meloksikam nie powinien być stosowany u pacjentów, u których po podaniu kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ występowały objawy astmy, polipów nosa, obrzęku naczynioruchowego lub pokrzywki;
• krwawienie żołądkowo-jelitowe lub perforacja związane z wcześniejszą terapią NLPZ w wywiadzie;
• aktywna lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie (dwa lub więcej potwierdzonych przypadków wrzodu lub krwawienia);
• ciężka niewydolność wątroby;
• ciężka niewydolność nerek bez dializy;
• krwawienie przewodu pokarmowego, krwawienie mózgowe w wywiadzie lub inne zaburzenia krzepnięcia krwi;
• zaburzenia hemostazy lub jednoczesne stosowanie leków przeciwwskazujących (przeciwwskazania związane z drogą podania);
• ciężka niewydolność serca;
• leczenie bólu w okresie operacyjnym po by-passie tętnic wieńcowych.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Ryzyko związane z hiperkaliemią.

Niektóre leki lub grupy terapeutyczne mogą sprzyjać hiperkaliemii: sole potasu, moczopochłonne zatrzymujące potas, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (IEK), antagoniści receptorów angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), (niskocząsteczkowe lub niefrakcjonowane) heparyny, cyklosporyna, tarkolimus i trimetoprim.

Rozwój hiperkaliemii może zależeć od obecności powiązanych czynników. Ryzyko hiperkaliemii wzrasta, gdy powyższe leki są stosowane równolegle z meloksikamem.

Interakcje farmakodynamiczne.

Inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i kwas acetylosalicylowy ≥ 3 g/dobę. Nie zaleca się łączenia z innymi NLPZ (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”), kwasem acetylosalicylowym w dawkach ≥ 500 mg na dawkę lub ≥ 3 g całkowitej dobowej dawki.

Kortykosteroidy (np. glukokortykoidy). Jednoczesne stosowanie z kortykosteroidami wymaga ostrożności ze względu na zwiększony ryzyko krwawienia lub powstawania wrzodów w przewodzie pokarmowym.

Antykoagulany lub heparyna. Znacznie wzrasta ryzyko krwawień z powodu hamowania funkcji płytek krwi i uszkodzenia błony śluzowej żołądkowo-jelitowej. NLPZ mogą nasilać działanie antykoagulantów, takich jak warfaryna (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”). Nie zaleca się jednoczesnego stosowania NLPZ i antykoagulantów lub heparyny w praktyce geriatrycznej lub w dawkach terapeutycznych. Z powodu wstrzykiwania wewnętrznomięśniowego roztworu do wstrzykiwań meloksikam jest przeciwwskazany u pacjentów leczonych antykoagulantami (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

W innych przypadkach (np. przy dawkach profilaktycznych) przy stosowaniu heparyny wymagana jest ostrożność ze względu na zwiększony ryzyko krwawień.

Leki trombolityczne i przeciwzakrzepowe. Zwiększony ryzyko krwawień poprzez hamowanie funkcji płytek krwi i uszkodzenie błony śluzowej żołądkowo-jelitowej.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Zwiększony ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego.

Diuretyki, inhibitory ACE i antagoniści angiotensyny II. NLPZ mogą zmniejszać działanie diuretyków i innych leków obniżających ciśnienie tętnicze. U niektórych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (np. u pacjentów odwodnionych lub u starszych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek) jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE lub antagonistów angiotensyny II oraz leków hamujących cyklooksygenazę może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji nerek, w tym do ostrej niewydolności nerek, co zazwyczaj jest odwracalne. Dlatego kombinację tę należy stosować z ostrożnością, szczególnie u starszych pacjentów. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednią ilość płynów, a funkcja nerek powinna być kontrolowana po rozpoczęciu terapii skojarzonej i okresowo później (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

Inne leki obniżające ciśnienie tętnicze (np. beta-blokery). Tak jak przy stosowaniu niżej wymienionych leków, może dojść do zmniejszenia działania obniżającego ciśnienie beta-blokerów (w wyniku hamowania prostaglandyn o działaniu rozszerzającym naczynia).

Inhibitory kalcynewryny (np. cyklosporyna, tarkolimus). Nefrotoksyczność inhibitorów kalcynewryny może być nasilana przez NLPZ poprzez wpływ na prosteaglandyny nerkowe. Podczas leczenia należy kontrolować funkcję nerek. Zaleca się dokładne monitorowanie funkcji nerek, szczególnie u starszych pacjentów.

Deferasiroks.

Jednoczesne stosowanie meloksikamu i deferasiroksu może zwiększyć ryzyko przewlekłych działań niepożądanych. Należy zachować ostrożność przy łączeniu tych leków.

Interakcje farmakokinetyczne: wpływ meloksikamu na farmakokinetykę innych leków.

Lity. Istnieją dane dotyczące NLPZ, które zwiększają stężenie lityku w osoczu (poprzez zmniejszenie wydalania lityku z moczem), co może osiągnąć wartości toksyczne. Jednoczesne stosowanie lityku i NLPZ nie jest zalecane (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”). Jeśli terapia skojarzona jest konieczna, należy dokładnie monitorować stężenie lityku w osoczu krwi na początku leczenia, przy ustalaniu dawki oraz po zakończeniu leczenia meloksikamem.

Metotreksat. NLPZ mogą zmniejszać wydzielanie kanalikowe metotreksatu, zwiększając w ten sposób jego stężenie w osoczu. Dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania NLPZ u pacjentów przyjmujących wysokie dawki metotreksatu (powyżej 15 mg/tydzień) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”). Ryzyko interakcji między NLPZ a metotreksatem należy również uwzględnić u pacjentów przyjmujących niskie dawki metotreksatu, w tym u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. W przypadku konieczności leczenia skojarzonego należy kontrolować parametry morfologii krwi i funkcję nerek. Należy zachować ostrożność, gdy stosowanie NLPZ i metotreksatu trwa 3 dni z rzędu, ponieważ stężenie metotreksatu w osoczu może wzrosnąć i nasilić jego toksyczność. Chociaż farmakokinetyka metotreksatu (15 mg/tydzień) nie była wpływowana przez jednoczesne leczenie meloksikamem, należy uwzględnić, że hematotoksyczność metotreksatu może wzrastać podczas leczenia NLPZ (patrz wyżej) (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Pemetreksed. Przy jednoczesnym przepisywaniu meloksikamu i pemetreksedu pacjentom z klirensem kreatyniny od 45 do 79 ml/min należy wstrzymać stosowanie meloksikamu na 5 dni przed podaniem pemetreksedu, w dniu podania oraz 2 dni po podaniu. Jeśli kombinacja meloksikamu z pemetreksedem jest konieczna, pacjentów należy dokładnie monitorować, szczególnie pod kątem wystąpienia mielosupresji i działań niepożądanych przewodu pokarmowego. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 45 ml/min) jednoczesne stosowanie meloksikamu z pemetreksedem nie jest zalecane.

U pacjentów z normalną funkcją nerek (klirens kreatyniny ≥ 80 ml/min) dawka 15 mg meloksikamu może zmniejszyć eliminację pemetreksedu, a tym samym zwiększyć częstość występowania działań niepożądanych związanych z pemetreksedem. Dlatego należy zachować ostrożność przy przepisywaniu 15 mg meloksikamu jednocześnie z pemetreksedem u pacjentów z normalną funkcją nerek (klirens kreatyniny ≥ 80 ml/min).

Interakcje farmakokinetyczne: wpływ innych leków na farmakokinetykę meloksikamu.

Cholestyramina przyspiesza wydalanie meloksikamu poprzez zakłócenie obiegu wewnątrzwątrobowego, dlatego klirens meloksikamu wzrasta o 50%, a okres półtrwania zmniejsza się do 13±3 godz. Ta interakcja ma znaczenie kliniczne.

Interakcje farmakokinetyczne: wpływ kombinacji meloksikamu i innych leków na farmakokinetykę.

Leki doustne obniżające stężenie glukozy we krwi (pochodne sulfonamidu, nateglinid).

Meloksikam jest prawie całkowicie wydalany poprzez metabolizm w wątrobie, który w przybliżeniu w dwóch trzecich jest pośredniczony przez enzymy cytochromu (CYP) P450 (główna droga CYP 2C9 i pomocnicza droga CYP 3A4) oraz w jednej trzeciej innymi drogami, np. poprzez utlenianie peroksydazowe. Należy wziąć pod uwagę możliwość interakcji farmakokinetycznych przy jednoczesnym podaniu meloksikamu i leków, które wyraźnie hamują lub są metabolizowane przez CYP 2C9 i/lub CYP 3A4. Interakcje pośredniczone przez CYP 2C9 można oczekiwać przy stosowaniu w połączeniu z takimi lekami, jak doustne leki przeciwcukrzycowe (pochodne sulfonamidu, nateglinid); ta interakcja może prowadzić do zwiększenia stężenia tych leków i meloksikamu w osoczu krwi. Stan pacjentów przyjmujących meloksikam i leki pochodne sulfonamidu lub nateglinid należy dokładnie monitorować pod kątem rozwoju hipoglikemii.

Nie stwierdzono klinicznie istotnej interakcji farmakokinetycznej przy jednoczesnym stosowaniu z lekami przeciwwstrzążowymi, cyklotydyną i digoksyną.

Dzieci.

Badania interakcji przeprowadzono wyłącznie na dorosłych.

Szczególne środki ostrożności.

Niepożądane działania mogą być minimalizowane przez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy czas konieczny do kontroli objawów (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki” oraz informacja dotycząca ryzyka przewodu pokarmowego i ryzyka sercowo-naczyniowego poniżej).

Nie należy przekraczać zalecanej maksymalnej dawki dobowej w przypadku niewystarczającego efektu terapeutycznego, ani stosować dodatkowo innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), ponieważ może to zwiększyć toksyczność, podczas gdy korzyści terapeutyczne nie zostały udowodnione. Należy unikać jednoczesnego stosowania meloksykamem z innymi NLPZ, w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2.

Meloksykam nie powinien być stosowany do leczenia pacjentów wymagających złagodzenia ostrego bólu.

W przypadku braku poprawy po kilku dniach należy ponownie ocenić korzyści terapeutyczne leczenia.

Należy zwrócić uwagę na zapalenie przełyku, zapalenie żołądka i/lub wrzód żołądkowo-jelitowy w wywiadzie w celu zapewnienia pełnego wyleczenia przed rozpoczęciem terapii meloksykamem. Należy obserwować pacjentów pod kątem możliwego nawrotu, jeśli wcześniej byli leczeni meloksykamem lub mieli takie przypadki w wywiadzie.

Zaburzenia przewodu pokarmowego.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, potencjalnie śmiertelne krwawienie przewodu pokarmowego, wrzód lub perforacja mogą wystąpić w dowolnym czasie podczas leczenia, niezależnie od obecności lub braku poprzednich objawów lub poważnych chorób przewodu pokarmowego w wywiadzie.

Ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego, wrzodu lub perforacji jest większe przy zwiększaniu dawki NLPZ u pacjentów z wrzodem w wywiadzie, szczególnie komplikowanym krwawieniem lub perforacją (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), oraz u pacjentów starszych. Takim pacjentom należy rozpocząć leczenie od najniższej skutecznej dawki. U takich pacjentów należy rozważyć terapię skojarzoną z lekami ochronnymi (takimi jak misoprostol lub inhibitory pompy protonowej), a także u pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania małej dawki kwasu acetylosalicylowego lub innych leków zwiększających ryzyko przewodu pokarmowego (patrz informacja poniżej oraz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Pacjentom z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie pacjentom starszym, należy zalecić zgłaszanie wszelkich nietypowych objawów brzusznych (szczególnie krwawienia przewodu pokarmowego), szczególnie na wczesnych etapach leczenia.

Stosowanie meloksykamem nie jest zalecane u pacjentów jednoczesnie stosujących leki, które mogą zwiększyć ryzyko wrzodu lub krwawienia, takie jak heparyna (jako terapia intensywna lub w praktyce geriatrycznej), leki przeciwkrzepliwe, takie jak warfaryna, lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, w tym kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych (≥ 500 mg na dawkę lub ≥ 3 g całkowitej dawki dobowej) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

W przypadku wystąpienia krwawienia przewodu pokarmowego lub wrzodu u pacjentów stosujących meloksykam, leczenie należy przerwać.

NLPZ należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna), ponieważ mogą one się nasilać (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Zaburzenia wątroby.

Do 15% pacjentów stosujących NLPZ (w tym meloksykam) może dojść do wzrostu jednego lub więcej testów wątrobowych. Takie odchylenia laboratoryjne mogą się nasilać, pozostawać bez zmian lub być tymczasowe podczas kontynuacji leczenia. Istotne podwyższenia ALAT lub ASAT (około trzy lub więcej razy powyżej normy) zaobserwowano u 1% pacjentów w badaniach klinicznych z NLPZ. Ponadto, w trakcie badań klinicznych z NLPZ odnotowano rzadkie przypadki ciężkich reakcji wątrobowych, w tym żółtaczkę, błyskawiczny śmiertelny zapalenienie wątroby, martwicę wątroby i niewydolność wątroby, niektóre z nich kończące się śmiercią.

Pacjentów z objawami i/lub oznakami dysfunkcji wątroby lub pacjentów, u których zaobserwowano odchylenia testów wątrobowych, należy ocenić pod kątem rozwoju objawów cięższej niewydolności wątroby podczas terapii meloksykamem. Jeśli objawy kliniczne i objawy są zgodne z rozwojem choroby wątroby lub jeśli występują objawy systemowe choroby (np. eozynofilia, wysypka), stosowanie meloksykamem należy przerwać.

Zaburzenia sercowo-naczyniowe.

Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym i/lub z niewydolnością serca od lekkiego do umiarkowanego stopnia w wywiadzie zaleca się staranne monitorowanie, ponieważ przy stosowaniu NLPZ obserwowano zatrzymanie płynu i obrzęki.

Pacjentom z czynnikami ryzyka zaleca się kliniczne monitorowanie ciśnienia tętniczego na początku terapii, szczególnie na początku leczenia meloksykamem.

Dane badań i dane epidemiologiczne pozwalają przypuszczać, że stosowanie niektórych NLPZ (szczególnie w wysokich dawkach i przy długotrwałym leczeniu) może być związane z niewielkim wzrostem ryzyka zjawisk trombotycznych naczyniowych (takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu). Brakuje wystarczających danych, aby wykluczyć takie ryzyko dla meloksykamem.

Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, ustaloną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i/lub chorobą naczyniową mózgu należy prowadzić terapię meloksykamem tylko po dokładnej ocenie. Podobna ocena jest konieczna przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (np. z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, palaczy).

NLPZ mogą zwiększyć ryzyko poważnych sercowo-naczyniowych powikłań trombotycznych, zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu, które mogą mieć śmiertelny skutek. Zwiększenie ryzyka jest związane z długością stosowania. Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi lub czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych mogą mieć zwiększone ryzyko powikłań trombotycznych.

Zaburzenia skóry.

Podczas stosowania meloksykamem odnotowano zagrożone dla życia ciężkie uszkodzenia skóry: zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz. Pacjenci powinni być poinformowani o objawach i objawach ciężkich uszkodzeń skóry i dokładnie monitorować reakcje skóry. Największe ryzyko wystąpienia zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego epidermalnego nekrolizu istnieje w pierwszych tygodniach leczenia. Jeśli pacjent ma objawy lub objawy zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego epidermalnego nekrolizu (np. postępująca wysypka, często z pęcherzami lub uszkodzeniem błon śluzowych), leczenie meloksykamem należy przerwać. Ważne jest jak najszybsze rozpoznanie i przerwanie stosowania wszelkich leków, które mogą powodować ciężkie uszkodzenia skóry: zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego epidermalnego nekrolizu. Z tym związane jest lepsze rokowanie w przypadku ciężkich uszkodzeń skóry. Jeśli u pacjenta zdiagnozowano zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczny epidermalny nekroliz podczas stosowania meloksykamem, stosowanie leku nie może być wznowione w przyszłości.

Podczas stosowania meloksykamem zgłaszano przypadki ustalonego wysypki lekowej. Meloksykam nie powinien być ponownie przepisywany pacjentom, u których w wywiadzie występowały przypadki ustalonego wysypki lekowej związanej z meloksykamem. Potencjalna reakcja krzyżowa może wystąpić z innymi oksykamami.

Reakcje anafilaktyczne.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, reakcje anafilaktyczne mogą wystąpić u pacjentów bez znanej reakcji na meloksykam. Meloksykam nie powinien być stosowany u pacjentów z trzyletnią aspirową. Ten kompleks objawów występuje u pacjentów z astmą, u których stwierdzono katar sienny z lub bez polipów nosowych lub u których wystąpił ciężki, potencjalnie śmiertelny skurcz oskrzeli po stosowaniu kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ. Należy podjąć środki natychmiastowej pomocy w przypadku wystąpienia reakcji anafilaktycznej.

Parametry wątroby i funkcja nerek.

Tak jak przy leczeniu większości NLPZ, opisano pojedyncze przypadki podwyższenia poziomu transaminaz we krwi, bilirubiny we krwi lub innych parametrów funkcji wątroby, podwyższenia kreatyniny we krwi i azotu mocznika we krwi, a także inne odchylenia wyników laboratoryjnych. W większości przypadków te odchylenia były nieznaczne i miały charakter tymczasowy. W przypadku istotnego lub trwałego potwierdzenia takich odchyleń stosowanie meloksykamem należy przerwać i przeprowadzić testy kontrolne.

Funkcjonalna niewydolność nerek.

NLPZ ze względu na hamowanie rozszerzającego naczynia wpływu prostaglandyn nerkowych mogą wywoływać funkcjonalną niewydolność nerek poprzez zmniejszenie filtracji kłębuszkowej. Ten efekt niepożądany jest zależny od dawki. Na początku stosowania leku lub po zwiększeniu jego dawki zaleca się staranne monitorowanie funkcji nerek, w tym objętości diurezy, u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:

• wiek starszy;
• jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE, antagonistami angiotensyny II, sartanami, diuretykami (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”);
• hipowolemia (każdego pochodzenia);
• niewydolność serca;
• niewydolność nerek;
• zespół nerczycowy;
• nerkopatia toczeniowa;
• ciężki stopień dysfunkcji wątroby (albumina surowicy < 25 g/l lub ≥ 10 według klasyfikacji Childa-Pugha).

W pojedynczych przypadkach NLPZ mogą prowadzić do zapalenia nerek międzypłytkowych, zapalenia kłębuszków nerkowych, martwicy rdzenia nerek lub zespołów nerczycowych.

Dawka meloksykamem dla pacjentów z niewydolnością nerek w końcowym stadium, poddawanych dializie, nie powinna przekraczać 7,5 mg. Pacjentom z niewydolnością nerek od lekkiego do umiarkowanego stopnia dawkę nie trzeba zmniejszać (poziom klirensu kreatyniny powyżej 25 ml/min).

Zatrzymanie sodu, potasu i wody.

NLPZ mogą nasilać zatrzymanie sodu, potasu i wody i wpływać na efekty natriuretyczne diuretyków. Ponadto może występować zmniejszenie efektu przeciwciśnieniowego leków obniżających ciśnienie (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). W rezultacie u wrażliwych pacjentów mogą się nasilać lub nasilać obrzęki, niewydolność serca lub nadciśnienie tętnicze. Dlatego pacjentom z ryzykiem zatrzymania sodu, potasu i wody zaleca się prowadzenie monitorowania klinicznego (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Sposób stosowania i dawki”).

Hipokaliemia.

Hipokaliemii może sprzyjać cukrzyca lub jednoczesne stosowanie leków zwiększających poziom potasu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). W takich przypadkach należy regularnie kontrolować poziom potasu.

Kombinacja z pemetreksedem

U pacjentów z niewydolnością nerek lekką i umiarkowaną, którzy otrzymują pemetreksed, leczenie meloksykamem należy wstrzymać co najmniej na 5 dni przed podaniem pemetreksedu, w dniu podania i co najmniej przez 2 dni po podaniu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności.

Niepożądane działania są często gorzej tolerowane przez pacjentów starszych, słabszych lub osłabionych pacjentów, którzy wymagają starannego monitorowania. Tak jak przy leczeniu innymi NLPZ, należy zachować ostrożność u pacjentów starszych, u których bardziej prawdopodobne jest zmniejszenie funkcji nerek, wątroby i serca. Pacjenci starsi mają wyższe ryzyko wystąpienia niepożądanych działań NLPZ, szczególnie krwawień przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Nowoksykam, tak jak każdy inny NLPZ, może maskować objawy chorób zakaźnych.

Tak jak przy wstrzykiwaniu do mięśni innych NLPZ, w miejscu wstrzyknięcia może dojść do ropnia lub martwicy.

Meloksykam może negatywnie wpływać na funkcję rozrodczą, dlatego nie jest zalecany kobietom, które chcą zajść w ciążę. Dla kobiet planujących zajście w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć możliwość przerwania stosowania meloksykamem (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Preparat leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na fiolkę 1,5 ml, co oznacza, że jest wolny od sodu.

Maskowanie stanu zapalnego i gorączki.

Działanie farmakologiczne meloksykamem, skierowane na zmniejszenie gorączki i stanu zapalnego, może zmniejszyć przydatność tych danych diagnostycznych przy określaniu powikłań podejrzanego stanu bólowego niezakaźnego.

Leczenie kortykosteroidami.

Meloksykam nie może być prawdopodobnym zamiennikiem kortykosteroidów w leczeniu niedoboru kortykosteroidów.

Efekty hematologiczne.

U pacjentów stosujących NLPZ, w tym meloksykam, może występować anemia. Może to być związane z zatrzymaniem płynu, krwawieniem przewodu pokarmowego nieznanego pochodzenia lub makroskopowym krwawieniem, lub nie w pełni opisanym wpływem na erytropoetynę. U pacjentów stosujących długotrwałe NLPZ, w tym meloksykam, należy kontrolować poziom hemoglobiny lub hematokrytu, jeśli występują objawy i oznaki anemii.

NLPZ hamują agregację płytek krwi i mogą wydłużyć czas krwawienia u niektórych pacjentów. W przeciwieństwie do kwasu acetylosalicylowego, ich wpływ na funkcję płytek krwi jest mniejszy ilościowo, krótkotrwały i odwracalny. Wymagają starannego monitorowania pacjenci stosujący meloksykam, u których możliwe są niepożądane działania związane ze zmianami w funkcji płytek krwi, takie jak zaburzenia krzepnięcia krwi, lub pacjenci otrzymujący leki przeciwkrzepliwe.

Stosowanie u pacjentów z istniejącą astmą.

Pacjenci z astmą mogą mieć astmę wrażliwą na aspirynę. Stosowanie aspiryny pacjentom z astmą wrażliwą na aspirynę jest związane z ciężkim skurczem oskrzeli, który może być śmiertelny. Ze względu na reakcję krzyżową, w tym skurcz oskrzeli, między kwasem acetylosalicylowym a innymi NLPZ, meloksykam nie powinien być stosowany u pacjentów wrażliwych na aspirynę i należy ostrożnie stosować u pacjentów z istniejącą astmą.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionalny/rozwojowy płodu. Dane badań epidemiologicznych pozwalają przypuszczać zwiększone ryzyko poronienia i rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitorów syntezy prostaglandyn w wczesnym okresie ciąży. Absolutne ryzyko rozwoju wad serca wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%. Uważa się, że to ryzyko wzrasta wraz ze wzrostem dawki i długości leczenia.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie meloksykamem może powodować oligohydramnios z powodu niewydolności nerek płodu. Może to wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po przerwaniu stosowania leku. Ponadto istnieją doniesienia o zwężeniu przewodu tętniczego po leczeniu w II trymestrze ciąży, z których większość ustąpiła po przerwaniu leczenia. Dlatego w I i II trymestrze ciąży meloksykam nie powinien być stosowany, z wyjątkiem nagłej potrzeby. Jeśli kobieta próbuje zajść w ciążę lub stosuje meloksykam w I i II trymestrze ciąży, dawkowanie i długość leczenia powinny być jak najmniejsze. Monitorowanie prenatalne oligohydramniosu i zwężenia przewodu tętniczego należy rozważyć w przypadku wpływu meloksykamem przez kilka dni, począwszy od 20. tygodnia ciąży. Stosowanie leku należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios lub zwężenie przewodu tętniczego.

Podczas stosowania w III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą stwarzać dla płodu ryzyko:

• toksyczności sercowo-płucnej (przedwczesne zwężenie/zamknięcie przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne);
• zaburzenia funkcji nerek, które mogą prowadzić do niewydolności nerek z oligohydramnios (patrz wyżej).

Możliwe ryzyka w późnych okresach ciąży dla matki i noworodka:

• wydłużenie czasu krwawienia, efekt przeciwagregacyjny, który może wystąpić nawet przy bardzo niskich dawkach;
• hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub przedłużenia porodu.

Biorąc pod uwagę powyższe, meloksykam jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży.

Okres karmienia piersią. Chociaż nie ma konkretnych danych dotyczących stosowania meloksykamem w okresie karmienia piersią, wiadomo, że NLPZ mogą przenikać do mleka matki. Dlatego stosowanie leku nie jest zalecane kobietom karmiącym piersią.

Niepłodność. Meloksykam, tak jak inne leki hamujące syntezę cyklooksygenazy/prostaglandyn, może negatywnie wpływać na funkcję rozrodczą, dlatego nie jest zalecany kobietom, które chcą zajść w ciążę. Dla kobiet planujących zajście w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć możliwość przerwania stosowania meloksykamem.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwanie maszyn.

Nie przeprowadzono specjalnych badań dotyczących wpływu leku na zdolność prowadzenia samochodu lub pracy z innymi maszynami. Jednak na podstawie profilu farmakodynamicznego i obserwowanych działań niepożądanych, meloksykam nie ma tendencji do wpływu lub ma nieznaczny wpływ na tę działalność. Jednak pacjentom, u których obserwowano zaburzenia funkcji wzroku, w tym nieostrość widzenia, zawroty głowy, senność, zawroty głowy lub inne zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, zaleca się powstrzymać się od prowadzenia samochodu lub pracy z innymi maszynami.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkowanie.

Jedna iniekcja 15 mg raz na dobę.

NIE PRZEKRACZAĆ DAWKI 15 mg/na dobę.

Leczenie powinno być ograniczone do jednej iniekcji na dobę na początku terapii, maksymalnie przez 2–3 dni w uzasadnionych wyjątkowych przypadkach (tzn. gdy inne drogi podania są niemożliwe). Reakcje niepożądane mogą być zminimalizowane poprzez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy okres leczenia, konieczny do kontrolowania objawów (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Należy okresowo oceniać potrzebę pacjenta w zakresie łagodzenia objawów oraz jego odpowiedź na leczenie.

Osoby z grup szczególnych.

Pacjenci w podeszłym wieku (patrz sekcja „Farmakokinetyka”).

Zalecana dawka dla pacjentów w podeszłym wieku wynosi 7,5 mg na dobę (połowa fiolki o pojemności 1,5 ml) (patrz także podsekcja „Pacjenci z podwyższonym ryzykiem wystąpienia reakcji niepożądanych” poniżej oraz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Pacjenci z podwyższonym ryzykiem wystąpienia reakcji niepożądanych (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

U pacjentów z podwyższonym ryzykiem wystąpienia reakcji niepożądanych, np. z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie lub czynnikami ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, leczenie należy rozpocząć od dawki 7,5 mg na dobę (połowa fiolki o pojemności 1,5 ml).

Niewydolność nerek.

Ten lek jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek niepoddawanych hemodializie (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

U pacjentów z niewydolnością nerek w stadium końcowym, poddawanych hemodializie, dawka nie powinna przekraczać 7,5 mg na dobę (połowa fiolki 1,5 ml).

U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek (tj. u pacjentów z klirem kreatyniny powyżej 25 ml/min) nie jest konieczne zmniejszenie dawki.

Niewydolność wątroby.

U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością wątroby nie jest konieczne zmniejszenie dawki. W przypadku pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby patrz sekcja „Przeciwwskazania”.

Sposób stosowania.

Do wstrzykiwania wewnątrzmięśniowego.

Roztwór do wstrzykiwań 15 mg/1,5 ml podaje się w formie głębokiej iniekcji wewnątrzmięśniowej do górnego zewnętrznego kwadrantu pośladka, z zachowaniem rygorystycznej techniki aseptycznej. W przypadku ponownego podania zaleca się naprzemienne stosowanie miejsca iniekcji (lewego i prawego pośladka). Przed wstrzyknięciem ważne jest sprawdzenie, czy koniuszek igły nie trafił do naczynia.

Iniekcję należy natychmiast przerwać w przypadku silnego bólu podczas wstrzykiwania.

W przypadku obecności protezy stawu biodrowego iniekcję należy wykonać w drugi pośladek.

Do kontynuacji leczenia należy stosować formy doustne leku (tabletki).

Dzieci.

Lek jest przeciwwskazany u dzieci (do 18 roku życia) (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Przedawkowanie.

Objawy.

Objawy ostrego przedawkowania NSAID są zazwyczaj ograniczone do letargii, senności, nudności, wymiotów i bólu nadbrzusza, które ogólnie są odwracalne przy leczeniu wspierającym. Może wystąpić krwawienie przewodu pokarmowego. Ciężkie zatrucie może prowadzić do nadciśnienia tętniczego, ostrej niewydolności nerek, zaburzeń czynności wątroby, niewydolności oddechowej, śpiączki, drgawek, niewydolności sercowo-naczyniowej i zatrzymania serca. Opisywano reakcje anafilaktyczne podczas terapii lekami NSAID, które mogą również wystąpić przy przedawkowaniu.

Leczenie.

W przypadku przedawkowania zaleca się stosowanie środków objawowych i wspierających. Badania wykazały przyspieszone wydalanie meloksikamu po podaniu 4 doustnych dawek cholestyraminy 3 razy na dobę.

Efekty uboczne.

Dane z badań oraz dane epidemiologiczne pozwalają przypuszczać, że stosowanie niektórych NSAID (szczególnie w wysokich dawkach i w długotrwałym leczeniu) może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka zjawisk tromboembolicznych (takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przy stosowaniu”).

Obserwowano obrzęk, nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca podczas leczenia NSAID.

Większość efektów ubocznych ma pochodzenie przewodu pokarmowego. Możliwe są wrzody trzewne, perforacja lub krwawienie przewodu pokarmowego, czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów w wieku podeszłym (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przy stosowaniu”). Po stosowaniu obserwowano nudności, wymioty, biegunkę, wzdęcia, zaparcia, dyspepsję, ból brzucha, melenu, wymioty krwią, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, nasilenie zapalenia jelita grubego i choroby Crohna (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przy stosowaniu”). Z mniejszą częstością obserwowano zapalenie żołądka.

Zgłaszano ciężkie uszkodzenia skóry: zespół Stevensa–Johnsona i toksyczne martwicze oddzielanie się nabłonka (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przy stosowaniu”).

Kryteria oceny częstości występowania efektów ubocznych leku: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); nieczęsto (≥ 1/1000, < 1/100); rzadko (≥ 1/10000, < 1/1000); bardzo rzadko (<1/10000); częstość nieznana (nie można określić na podstawie dostępnych danych).

Ze strony układu krwiotwórczego i chłonnego:

nieczęsto – anemia;

rzadko – odchylenia wyników badań krwi od normy (w tym zmiany liczby leukocytów), leukopenia, trombocytopenia.

Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy (patrz „Poważne i/lub częste efekty uboczne”).

Ze strony układu odpornościowego:

nieczęsto – reakcje alergiczne, z wyjątkiem anafilaktycznych lub anafilaktycznopodobnych;

częstość nieznana – wstrząs anafilaktyczny, reakcja anafilaktyczna, reakcja anafilaktycznopodobna, w tym wstrząs.

Zaburzenia psychiczne:

rzadko – zaburzenia nastroju, koszmary nocne;

częstość nieznana – dezorientacja, dezorientacja, bezsenność.

Ze strony układu nerwowego:

często – ból głowy;

nieczęsto – zawroty głowy, senność.

Ze strony narządów wzroku:

rzadko – zaburzenia funkcji wzroku, w tym nieostre widzenie; zapalenie spojówek.

Ze strony narządów słuchu i aparatu przedsionkowego:

nieczęsto – zawroty głowy;

rzadko – szumy w uszach.

Ze strony serca:

rzadko – uczucie przyspieszonego rytmu serca.

Zgłaszano niewydolność serca związaną ze stosowaniem NSAID.

Ze strony układu naczyniowego:

nieczęsto – podwyższenie ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przy stosowaniu”), napoty ciepła.

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy śródmiążdżowej:

rzadko – astma u pacjentów uczulonych na kwas acetylosalicylowy i inne NSAID;

częstość nieznana – infekcje dróg oddechowych górnych, kaszel.

Ze strony przewodu pokarmowego:

bardzo często – zaburzenia układu pokarmowego: dyspepsja, nudności, wymioty, ból brzucha, zaparcia, wzdęcia, biegunka;

nieczęsto – utajone lub makroskopowe krwawienie przewodu pokarmowego, stomatyt, zapalenie żołądka, odbijanie;

rzadko – zapalenie jelita grubego, wrzody żołądkowo-cienkościenne, zapalenie przełyku;

bardzo rzadko – perforacja przewodu pokarmowego;

częstość nieznana – zapalenie trzustki.

Krwiaki przewodu pokarmowego, wrzody lub perforacja mogą być ciężkie i potencjalnie śmiertelne, szczególnie u pacjentów w wieku podeszłym (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przy stosowaniu”).

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzykowego:

nieczęsto – zaburzenia wskaźników funkcji wątroby (np. podwyższenie transaminaz lub bilirubiny);

bardzo rzadko – zapalenie wątroby;

częstość nieznana – żółtaczka, niewydolność wątroby.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej:

nieczęsto – obrzęk naczynioruchowy, swędzenie, wysypka;

rzadko – zespół Stevensa–Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się nabłonka, pokrzywka;

bardzo rzadko – dermatopatia pęcherzowa, rumień wielopostaciowy;

częstość nieznana – reakcje fotouczulenia, egzfoliatywne zapalenie skóry, ustalone wysypki lekowe (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przy stosowaniu”).

Ze strony układu moczowego:

nieczęsto – zatrzymanie sodu i wody, hiperkaliemia (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przy stosowaniu”), zmiany wskaźników funkcji nerek (podwyższenie kreatyniny i/lub mocznika we krwi);

bardzo rzadko – ostra niewydolność nerek, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przy stosowaniu”);

częstość nieznana – infekcje dróg moczowych, zaburzenia częstości oddawania moczu.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych:

częstość nieznana – bezpłodność u kobiet, opóźnienie owulacji.

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu wstrzyknięcia:

często – zesztywnienie w miejscu wstrzyknięcia, ból w miejscu wstrzyknięcia;

nieczęsto – obrzęk, w tym obrzęk kończyn dolnych;

częstość nieznana – objawy podobne do grypy.

Ze strony układu ruchu:

częstość nieznana – ból stawów, ból pleców, objawy i dolegliwości związane ze stawami.

Poważne i/lub częste efekty uboczne.

Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy u pacjentów przyjmujących meloksikam i inne potencjalnie mielotoksyczne leki (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Efekty uboczne, które nie są związane ze stosowaniem leku, ale są charakterystyczne dla innych związków tej klasy.

Uszkodzenie nerek o podłożu organicznym, które najprawdopodobniej prowadzi do ostrej niewydolności nerek: zgłaszano bardzo rzadkie przypadki zapalenia śródmiąższowego nerek, ostrego martwicy kanalików nerkowych, zespołu nerczycowego i martwicy brodawek nerkowych (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przy stosowaniu”).

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać we wkładzie oryginalnym w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Nie zamrażać. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 1,5 ml w fiolce; po 5 fiol w opakowaniu blisterowym w pudełku z tektury.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „Nowofarm-Biosynteza”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 11700, obwód żytomierski, rejon zwiahelski, miasto Zwiahel, ul. Żytomierska 38.