Novoxicam

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL FARMACO NOVOXICAM (NOVOXICAM)

Composizione:

Principio attivo: meloxicam;

1,5 ml di soluzione contengono 15 mg di meloxicam;

Eccipienti: meglumina, glicofurol, polossamero, cloruro di sodio, glicina, idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: soluzione limpida di colore giallo o giallo-verdastro.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori e antireumatici non steroidei. Codice ATC M01A C06.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Novoxicam è un farmaco antiinfiammatorio non steroideo (FANS) della classe degli acidi enolici, dotato di effetti antiinfiammatori, analgesici e antipiretici.

Il meloxicam ha dimostrato un'elevata attività antiinfiammatoria in tutti i modelli sperimentali standard di infiammazione. Come per altri FANS, il meccanismo esatto d'azione rimane sconosciuto. Tuttavia, esiste un meccanismo d'azione comune a tutti i FANS (incluso il meloxicam): l'inibizione della biosintesi delle prostaglandine, che sono mediatori dell'infiammazione.

Farmacocinetica

Assorbimento. Il meloxicam viene completamente assorbito dopo somministrazione intramuscolare. La biodisponibilità relativa rispetto a quella dopo somministrazione orale è quasi del 100%. Pertanto, non è necessario aggiustare la dose quando si passa dalla via intramuscolare a quella orale. Dopo iniezione intramuscolare di 15 mg, la concentrazione massima nel plasma è di circa 1,6-1,8 µg/ml e viene raggiunta entro 1-6 ore.

Distribuzione. Il meloxicam si lega in misura molto elevata alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina (99%). Il meloxicam penetra nel liquido sinoviale, dove la sua concentrazione è circa la metà di quella plasmatica. Il volume di distribuzione è basso, mediamente 11 litri dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa, con deviazioni individuali comprese tra il 7% e il 20%. Il volume di distribuzione dopo somministrazione di dosi orali multiple di meloxicam (da 7,5 a 15 mg) è di 16 litri, con coefficiente di variazione compreso tra l'11% e il 32%.

Biotrasformazione. Il meloxicam subisce un'estesa biotrasformazione epatica.

Nelle urine sono stati identificati quattro metaboliti diversi del meloxicam, farmacodinamicamente inattivi. Il metabolita principale, il 5’-carbossimeloxicam (60% della dose), si forma per ossidazione di un metabolita intermedio, il 5’-idrossimetilmeloxicam, che viene eliminato in misura minore (9% della dose). Studi in vitro suggeriscono che il CYP 2C9 svolge un ruolo importante nel processo di metabolismo, mentre gli isoenzimi CYP 3A4 hanno un ruolo secondario. L'attività della perossidasi nei pazienti potrebbe essere responsabile della formazione di altri due metaboliti, che rappresentano rispettivamente il 16% e il 4% della dose somministrata.

Eliminazione. L'eliminazione del meloxicam avviene principalmente sotto forma di metaboliti, in parti uguali attraverso urine e feci. Meno del 5% della dose giornaliera viene escreto immodificato nelle feci, mentre una quantità trascurabile viene eliminata nelle urine. L'emivita di eliminazione è compresa tra 13 e 25 ore, a seconda della via di somministrazione (orale, intramuscolare o endovenosa). La clearance plasmatica è di circa 7-12 ml/min dopo una dose orale singola, somministrazione endovenosa o rettale.

Linearità della dose. Il meloxicam mostra una farmacocinetica lineare nell'intervallo della dose terapeutica da 7,5 mg a 15 mg, dopo somministrazione orale e intramuscolare.

Popolazioni speciali

Pazienti con insufficienza epatica/renale. L'insufficienza epatica e renale da lieve a moderata non influisce in modo significativo sulla farmacocinetica del meloxicam. I pazienti con insufficienza renale moderata hanno mostrato un clearance totale significativamente più elevato. Una ridotta capacità di legame alle proteine plasmatiche è stata osservata nei pazienti con insufficienza renale terminale. Nell'insufficienza renale terminale, l'aumento del volume di distribuzione può portare a un incremento della concentrazione di meloxicam libero (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e «Controindicazioni»).

Pazienti anziani. Nei pazienti anziani di sesso maschile, i parametri farmacocinetici medi sono simili a quelli dei volontari giovani di sesso maschile. Nelle pazienti anziane di sesso femminile, i valori di AUC sono più elevati e l'emivita più lunga rispetto ai corrispondenti parametri nei volontari giovani di entrambi i sessi. La clearance plasmatica media allo stato stazionario nei pazienti anziani è risultata leggermente inferiore rispetto a quella dei volontari giovani (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento sintomatico a breve termine delle crisi acute di artrite reumatoide e spondilite anchilosante, quando altre vie di somministrazione di meloxicam non possono essere utilizzate.

Controindicazioni.

• III trimestre di gravidanza (vedere paragrafo «Uso in gravidanza o durante l’allattamento»);
• età del paziente inferiore a 18 anni;
• ipersensibilità al meloxicam o ad uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale, o ad altre sostanze con azione simile, come FANS o acido acetilsalicilico. Il meloxicam non deve essere somministrato a pazienti che hanno manifestato sintomi di asma, polipi nasali, angioedema o orticaria dopo l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS;
• emorragia gastrointestinale o perforazione legata a precedenti terapie con FANS in anamnesi;
• ulcera peptica attiva o recidivante / emorragia in anamnesi (due o più episodi confermati di ulcera o emorragia);
• grave insufficienza epatica;
• grave insufficienza renale senza dialisi;
• emorragia gastrointestinale, emorragia cerebrovascolare in anamnesi o altri disturbi della coagulazione;
• disturbi dell’emostasi o contemporanea somministrazione di anticoagulanti (controindicazioni legate alla via di somministrazione);
• grave insufficienza cardiaca;
• trattamento del dolore perioperatorio nell’ambito di un bypass coronarico.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Rischi associati all’iperkaliemia.

Alcuni medicinali o gruppi terapeutici possono favorire l’iperkaliemia: sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE), antagonisti dei recettori dell’angiotensina II, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), eparine (a basso peso molecolare o non frazionate), ciclosporina, tacrolimus e trimetoprim.

L’insorgenza di iperkaliemia può dipendere dalla presenza di fattori ad essa associati. Il rischio di iperkaliemia aumenta se i suddetti medicinali vengono somministrati contemporaneamente al meloxicam.

Interazioni farmacodinamiche.

Altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e acido acetilsalicilico ≥ 3 g/giorno. Non è raccomandata la combinazione con altri FANS (vedere paragrafo «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»), acido acetilsalicilico in dosi ≥ 500 mg per assunzione o ≥ 3 g di dose giornaliera totale.

Corticosteroidi (ad esempio glucocorticoidi). La somministrazione contemporanea con corticosteroidi richiede cautela a causa del rischio aumentato di emorragia o di sviluppo di ulcere nel tratto gastrointestinale.

Anticoagulanti o eparina. Il rischio di emorragie aumenta significativamente a causa dell’inibizione della funzione piastrinica e del danno alla mucosa gastroduodenale. I FANS possono potenziare gli effetti di anticoagulanti come il warfarin (vedere paragrafo «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»). Non è raccomandata la somministrazione contemporanea di FANS e anticoagulanti o eparina nella pratica geriatrica o a dosi terapeutiche. A causa della somministrazione intramuscolare della soluzione iniettabile di meloxicam, è controindicata nei pazienti in trattamento con anticoagulanti (vedere paragrafi «Controindicazioni» e «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»).

In altri casi (ad esempio con dosi profilattiche) è necessaria cautela nell’uso concomitante di eparina a causa del rischio aumentato di emorragia.

Farmaci trombolitici e antiaggreganti. Aumentato rischio di emorragia attraverso l’inibizione della funzione piastrinica e il danno alla mucosa gastroduodenale.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). Aumentato rischio di emorragia gastrointestinale.

Diuretici, inibitori dell’ACE e antagonisti dell’angiotensina II. I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antipertensivi. In alcuni pazienti con alterata funzionalità renale (ad esempio pazienti disidratati o anziani con compromissione renale), la somministrazione concomitante di inibitori dell’ACE o antagonisti dell’angiotensina II e farmaci che inibiscono la cicloossigenasi può portare a un ulteriore peggioramento della funzionalità renale, compresa una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e la funzionalità renale deve essere monitorata dopo l’inizio della terapia combinata e periodicamente successivamente (vedere paragrafo «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»).

Altri farmaci antipertensivi (ad esempio beta-bloccanti). Come nell’uso dei farmaci elencati di seguito, può svilupparsi una riduzione dell’effetto antipertensivo dei beta-bloccanti (a causa dell’inibizione dei prostaglandini con effetto vasodilatatore).

Inibitori della calcineurina (ad esempio ciclosporina, tacrolimus). La nefrotossicità degli inibitori della calcineurina può essere potenziata dai FANS attraverso l’effetto mediato dalle prostaglandine renali. Durante il trattamento deve essere monitorata la funzionalità renale. Si raccomanda un attento controllo della funzionalità renale, specialmente nei pazienti anziani.

Deferasirox.

La somministrazione concomitante di meloxicam e deferasirox può aumentare il rischio di reazioni avverse gastrointestinali. Si deve esercitare cautela quando si combinano questi medicinali.

Interazione farmacocinetica: effetto del meloxicam sulla farmacocinetica di altri medicinali.

Litio. Esistono dati sui FANS che indicano un aumento della concentrazione plasmatica di litio (mediato dalla riduzione dell’escrezione renale del litio), che può raggiungere livelli tossici. Non è raccomandata la somministrazione concomitante di litio e FANS (vedere paragrafo «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»). Se la terapia combinata è necessaria, si deve monitorare attentamente la concentrazione di litio nel plasma all’inizio del trattamento, durante la titolazione della dose e al termine del trattamento con meloxicam.

Metotrexato. I FANS possono ridurre la secrezione tubulare del metotrexato, aumentandone così la concentrazione plasmatica. Pertanto, non è raccomandata la somministrazione concomitante di FANS in pazienti che assumono alte dosi di metotrexato (oltre 15 mg/settimana) (vedere paragrafo «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»). Il rischio di interazione tra FANS e metotrexato deve essere considerato anche nei pazienti che assumono basse dosi di metotrexato, compresi quelli con alterata funzionalità renale. Se necessaria una terapia combinata, devono essere monitorati i parametri ematici e la funzionalità renale. Si deve esercitare cautela se l’assunzione di FANS e metotrexato avviene per 3 giorni consecutivi, poiché il livello plasmatico di metotrexato può aumentare e potenziare la tossicità. Sebbene la farmacocinetica del metotrexato (15 mg/settimana) non sia influenzata dal trattamento concomitante con meloxicam, si deve considerare che la tossicità ematologica del metotrexato può aumentare con il trattamento FANS (vedere sopra) (vedere paragrafo «Effetti indesiderati»).

Pemetrexed. Nei pazienti con clearance della creatinina compresa tra 45 e 79 ml/min, la somministrazione di meloxicam deve essere sospesa 5 giorni prima dell’amministrazione di pemetrexed, nel giorno dell’amministrazione e per 2 giorni successivi. Se la combinazione di meloxicam e pemetrexed è necessaria, i pazienti devono essere attentamente monitorati, specialmente per quanto riguarda l’insorgenza di mielosoppressione e reazioni avverse gastrointestinali. La somministrazione concomitante di meloxicam e pemetrexed non è raccomandata nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 45 ml/min).

Nei pazienti con normale funzionalità renale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min), una dose di 15 mg di meloxicam può ridurre l’eliminazione di pemetrexed e quindi aumentare la frequenza di reazioni avverse legate a pemetrexed. Pertanto, si deve esercitare cautela quando si somministra 15 mg di meloxicam contemporaneamente a pemetrexed in pazienti con normale funzionalità renale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min).

Interazione farmacocinetica: effetto di altri medicinali sulla farmacocinetica del meloxicam.

Colestiramina accelera l’eliminazione del meloxicam interferendo con la circolazione enteroepatica, aumentando così il suo clearance del 50% e riducendo l’emivita a 13±3 ore. Questa interazione è clinicamente rilevante.

Interazione farmacocinetica: effetto della combinazione di meloxicam e altri medicinali sulla farmacocinetica.

Farmaci antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide).

Il meloxicam viene eliminato quasi completamente attraverso il metabolismo epatico, mediato per circa due terzi dagli enzimi del citocromo (CYP) P450 (principale via CYP 2C9, via secondaria CYP 3A4) e per un terzo attraverso altre vie, ad esempio l’ossidazione perossidasica. Si deve considerare la possibilità di interazioni farmacocinetiche quando si somministra contemporaneamente meloxicam e medicinali che inibiscono o sono metabolizzati dal CYP 2C9 e/o CYP 3A4. Un’interazione mediata dal CYP 2C9 può essere prevista quando si utilizza in combinazione con medicinali come i farmaci antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide); tale interazione può portare ad un aumento dei livelli plasmatici di questi farmaci e del meloxicam. I pazienti che assumono meloxicam e farmaci a base di sulfoniluree o nateglinide devono essere attentamente monitorati per lo sviluppo di ipoglicemia.

Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche clinicamente significative con l’assunzione contemporanea di antiacidi, cimetidina e digossina.

Popolazione pediatrica.

Gli studi sull’interazione sono stati condotti solo su adulti.

Caratteristiche particolari di impiego.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo di trattamento più breve necessario per controllare i sintomi (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e informazioni sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari riportate di seguito).

Non è consigliabile superare la dose giornaliera massima raccomandata in caso di insufficiente effetto terapeutico, né utilizzare contemporaneamente altri FANS, poiché ciò potrebbe aumentare la tossicità senza che siano dimostrati vantaggi terapeutici aggiuntivi. Si deve evitare l’uso concomitante di meloxicam con altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2.

Il meloxicam non deve essere utilizzato per il trattamento di pazienti che necessitano di sollievo da dolore acuto.

In assenza di miglioramento dopo alcuni giorni, i benefici clinici del trattamento devono essere rivalutati.

Si deve prestare attenzione alla presenza di esofagite, gastrite e/o ulcera peptica anamnestica, al fine di garantire un trattamento completo prima di iniziare la terapia con meloxicam. I pazienti devono essere monitorati per possibili ricadute, in particolare se hanno già avuto tali patologie in anamnesi o sono in trattamento con meloxicam.

Disturbi gastrointestinali.

Come con altri FANS, emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione potenzialmente letali possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, anche in assenza di sintomi precedenti o di patologie gastrointestinali gravi in anamnesi.

Il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione è maggiore con dosi elevate di FANS, nei pazienti con ulcera in anamnesi (soprattutto se complicata da emorragia o perforazione) (vedi sezione «Controindicazioni»), nei pazienti anziani e in quelli con ulcera peptica in anamnesi. A questi pazienti si deve iniziare il trattamento con la dose efficace più bassa. Per questi pazienti si deve considerare una terapia combinata con farmaci protettivi (come misoprostolo o inibitori della pompa protonica), nonché per i pazienti che richiedono l’uso concomitante di basse dosi di acido acetilsalicilico o di altri farmaci che aumentano i rischi gastrointestinali (vedi informazioni riportate di seguito e sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Ai pazienti con patologie gastrointestinali in anamnesi, specialmente quelli anziani, si deve raccomandare di segnalare qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale), soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento.

L’uso di meloxicam non è raccomandato nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come eparina (come terapia intensiva o nella pratica geriatrica), anticoagulanti come warfarin o altri FANS, inclusi acido acetilsalicilico a dosi antinfiammatorie (≥ 500 mg per dose o ≥ 3 g di dose giornaliera totale) (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

In caso di emorragia gastrointestinale o ulcera nei pazienti in trattamento con meloxicam, il trattamento deve essere interrotto.

I FANS devono essere usati con cautela nei pazienti con patologie gastrointestinali in anamnesi (colite ulcerosa, malattia di Crohn), poiché tali condizioni possono peggiorare (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Disturbi epatici.

Fino al 15% dei pazienti che assumono FANS (incluso meloxicam) può presentare un aumento di uno o più parametri epatici. Tali alterazioni di laboratorio possono progredire, rimanere stabili o essere transitorie durante il proseguimento del trattamento. Aumenti significativi di ALAT o ASAT (circa tre volte o più rispetto al valore normale) sono stati osservati nell’1% dei pazienti negli studi clinici con FANS. Inoltre, negli studi clinici con FANS sono stati riportati rari casi di gravi reazioni epatiche, inclusa ittero, epatite fulminante fatale, necrosi epatica e insufficienza epatica, alcune delle quali con esito fatale.

I pazienti con sintomi e/o segni di disfunzione epatica o con alterazioni dei test epatici devono essere valutati per lo sviluppo di sintomi di insufficienza epatica più grave durante il trattamento con meloxicam. Se i segni e sintomi clinici indicano lo sviluppo di una malattia epatica o se si osservano manifestazioni sistemiche (ad es. eosinofilia, eruzioni cutanee), l’uso di meloxicam deve essere interrotto.

Disturbi cardiovascolari.

Ai pazienti con ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata in anamnesi si raccomanda un attento monitoraggio, poiché con l’uso di FANS si sono osservati ritenzione idrica ed edema.

Ai pazienti con fattori di rischio si raccomanda un monitoraggio clinico della pressione arteriosa all’inizio del trattamento, specialmente all’inizio del trattamento con meloxicam.

Dati di studi ed epidemiologici suggeriscono che l’uso di alcuni FANS (soprattutto a dosi elevate e per periodi prolungati) può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (come infarto miocardico o ictus). I dati disponibili non sono sufficienti per escludere tale rischio con meloxicam.

La terapia con meloxicam deve essere iniziata solo dopo un’attenta valutazione nei pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica conclamata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare. Una simile valutazione è necessaria prima di iniziare un trattamento prolungato in pazienti con fattori di rischio cardiovascolari (ad es. ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumatori).

I FANS possono aumentare il rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari gravi, infarto miocardico e ictus, che possono essere fatali. L’aumento del rischio è correlato alla durata del trattamento. I pazienti con malattie cardiovascolari o fattori di rischio cardiovascolari possono avere un rischio aumentato di complicanze trombotiche.

Disturbi della cute.

Durante l’uso di meloxicam sono stati segnalati casi di gravi reazioni cutanee potenzialmente letali: sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di gravi reazioni cutanee e devono essere attentamente monitorati. Il rischio maggiore di sviluppare sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica si verifica nelle prime settimane di trattamento. Se un paziente presenta sintomi o segni di sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica (ad es. eruzioni cutanee progressive, spesso con vesciche o coinvolgimento delle mucose), il trattamento con meloxicam deve essere interrotto. È fondamentale diagnosticare precocemente e interrompere l’uso di qualsiasi farmaco che possa causare gravi reazioni cutanee: sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica. Ciò è associato a una prognosi migliore in caso di gravi reazioni cutanee. Se un paziente ha sviluppato sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica durante il trattamento con meloxicam, il farmaco non deve essere mai più riutilizzato in futuro.

Sono stati riportati casi di eruzione fissa da farmaci durante l’uso di meloxicam. Il meloxicam non deve essere riutilizzato in pazienti con anamnesi di eruzione fissa da farmaci correlata al meloxicam. Una potenziale reazione crociata può verificarsi con altri oxicam.

Reazioni anafilattiche.

Come con altri FANS, reazioni anafilattiche possono verificarsi in pazienti senza nota sensibilità al meloxicam. Il meloxicam non deve essere usato in pazienti con triade dell’aspirina. Questo complesso sintomatologico si verifica in pazienti con asma, nei quali si è osservato rinite con o senza polipi nasali o che hanno manifestato broncospasmo grave, potenzialmente letale, dopo l’assunzione di acido acetilsalicilico o altri FANS. Devono essere intraprese misure di emergenza in caso di reazione anafilattica.

Parametri epatici e funzione renale.

Come con la maggior parte dei FANS, sono stati riportati casi isolati di aumento delle transaminasi sieriche, bilirubina sierica o altri parametri di funzionalità epatica, aumento della creatinina sierica e dell’azoto ureico nel sangue, nonché altre alterazioni dei parametri di laboratorio. Nella maggior parte dei casi, tali alterazioni sono state lievi e transitorie. In caso di conferma di alterazioni significative o persistenti, l’uso di meloxicam deve essere interrotto e devono essere effettuati controlli successivi.

Insufficienza renale funzionale.

I FANS, inibendo l’effetto vasodilatatorio delle prostaglandine renali, possono indurre insufficienza renale funzionale riducendo il filtrato glomerulare. Questo effetto indesiderato è dose-dipendente. All’inizio del trattamento o dopo un aumento della dose, si raccomanda un attento monitoraggio della funzione renale, inclusa la diuresi, nei pazienti con i seguenti fattori di rischio:

• età avanzata;
• uso concomitante con inibitori dell’ACE, antagonisti dell’angiotensina II, sartani, diuretici (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»);
• ipovolemia (di qualsiasi origine);
• insufficienza cardiaca congestizia;
• insufficienza renale;
• sindrome nefrosica;
• nefropatia da lupus;
• grave disfunzione epatica (albumina sierica < 25 g/l o ≥ 10 secondo la classificazione Child-Pugh).

In rari casi, i FANS possono causare nefriti interstiziali, glomerulonefriti, necrosi midollari renali o sindromi nefrosiche.

La dose di meloxicam nei pazienti con insufficienza renale terminale in trattamento dialitico non deve superare i 7,5 mg. Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata, la dose non deve essere ridotta (clearance della creatinina > 25 ml/min).

Ritenzione di sodio, potassio e acqua.

I FANS possono aumentare la ritenzione di sodio, potassio e acqua e ridurre gli effetti natriuretici dei diuretici. Inoltre, può verificarsi una riduzione dell’effetto antipertensivo dei farmaci antiipertensivi (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Di conseguenza, in pazienti sensibili possono accelerarsi o peggiorare edema, insufficienza cardiaca o ipertensione arteriosa. Pertanto, si raccomanda un monitoraggio clinico nei pazienti a rischio di ritenzione di sodio, potassio e acqua (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Modalità di somministrazione e posologia»).

Iperkaliemia.

L’iperkaliemia può essere favorita da diabete mellito o dall’uso concomitante di farmaci che aumentano la kaliemia (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). In tali casi, è necessario monitorare regolarmente i livelli di potassio.

Combinazione con pemetrexed

Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata che ricevono pemetrexed, il trattamento con meloxicam deve essere sospeso almeno 5 giorni prima dell’amministrazione di pemetrexed, nel giorno dell’amministrazione e almeno 2 giorni dopo (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Altre precauzioni e misure di sicurezza.

Gli effetti indesiderati sono spesso peggio tollerati nei pazienti anziani, debilitati o fragili, che richiedono un attento monitoraggio. Come con altri FANS, si deve usare cautela nei pazienti anziani, nei quali è più probabile un deterioramento della funzione renale, epatica e cardiaca. I pazienti anziani hanno un’incidenza maggiore di effetti indesiderati ai FANS, in particolare emorragie gastrointestinali e perforazioni, che possono essere fatali (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Il meloxicam, come ogni altro FANS, può mascherare i sintomi di malattie infettive.

Come con altre somministrazioni intramuscolari di FANS, può svilupparsi un ascesso o necrosi nel sito di iniezione.

Il meloxicam può influire negativamente sulla funzione riproduttiva e pertanto non è raccomandato per donne che desiderano rimanere incinte. Per le donne che pianificano una gravidanza o che sono in trattamento per infertilità, si deve considerare l’interruzione del meloxicam (vedi sezione «Uso in gravidanza o allattamento»).

Il medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per flaconcino da 1,5 ml, quindi è praticamente privo di sodio.

Mascheramento di infiammazione e febbre.

L’azione farmacologica del meloxicam, volta a ridurre febbre e infiammazione, può ridurre l’utilità diagnostica di tali dati nel determinare complicanze in caso di sospetto stato doloroso non infettivo.

Trattamento con corticosteroidi.

Il meloxicam non può sostituire i corticosteroidi nel trattamento della carenza di corticosteroidi.

Effetti ematologici.

Nei pazienti che assumono FANS, inclusi meloxicam, può verificarsi anemia. Ciò può essere correlato a ritenzione idrica, emorragia gastrointestinale di origine sconosciuta o emorragia macroscopica, o a un effetto non completamente chiaro sull’eritropoiesi. Nei pazienti in trattamento prolungato con FANS, inclusi meloxicam, si deve monitorare l’emoglobina o l’ematocrito in presenza di sintomi e segni di anemia.

I FANS inibiscono l’aggregazione piastrinica e possono prolungare il tempo di sanguinamento in alcuni pazienti. A differenza dell’acido acetilsalicilico, il loro effetto sulla funzione piastrinica è quantitativamente minore, di breve durata e reversibile. Devono essere attentamente monitorati i pazienti che assumono meloxicam e nei quali possono verificarsi effetti indesiderati legati a modifiche della funzione piastrinica, come disturbi della coagulazione, o pazienti in trattamento con anticoagulanti.

Uso in pazienti con asma.

I pazienti con asma possono presentare asma sensibile all’aspirina. L’uso di acido acetilsalicilico in pazienti con asma sensibile all’aspirina è associato a broncospasmo grave, potenzialmente fatale. A causa della reazione crociata, compreso il broncospasmo, tra acido acetilsalicilico e altri FANS, il meloxicam non deve essere usato in pazienti sensibili all’aspirina e deve essere usato con cautela in pazienti con asma.

Uso in gravidanza o allattamento.

Gravidanza. L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può influire negativamente sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione/feto. Dati epidemiologici suggeriscono un aumento del rischio di aborto spontaneo e malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nel primo trimestre di gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumenta da meno dell’1% a circa l’1,5%. Si ritiene che questo rischio aumenti con l’aumentare della dose e della durata del trattamento.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l’uso di meloxicam può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l’inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l’interruzione del farmaco. Inoltre, sono stati riportati casi di restringimento del dotto arterioso dopo trattamento nel II trimestre, nella maggior parte dei casi risolti dopo l’interruzione del trattamento. Pertanto, durante il I e II trimestre di gravidanza, meloxicam non deve essere usato, salvo in caso di assoluta necessità. Se una donna cerca una gravidanza o usa meloxicam durante il I e II trimestre, la dose e la durata del trattamento devono essere le più basse possibili. Un monitoraggio ecografico di oligoidramnios e restringimento del dotto arterioso deve essere considerato in caso di esposizione a meloxicam per diversi giorni a partire dalla 20ª settimana di gestazione. L’uso del farmaco deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios o restringimento del dotto arterioso.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono comportare rischi per il feto:

• tossicità cardio-polmonare (precoce restringimento/chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• alterazione della funzione renale, che può evolvere in insufficienza renale con oligoidramnios (vedi sopra).

Possibili rischi negli ultimi stadi della gravidanza per madre e neonato:

• prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può verificarsi anche a dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, con conseguente ritardo o prolungamento del travaglio.

Alla luce di quanto sopra, meloxicam è controindicato nel III trimestre di gravidanza.

Allattamento. Sebbene non vi siano dati specifici sull’uso di meloxicam durante l’allattamento, è noto che i FANS possono passare nel latte materno. Pertanto, l’uso del farmaco non è raccomandato nelle donne che allattano.

Fertilità. Il meloxicam, come altri medicinali che inibiscono la sintesi della cicloossigenasi/prostaglandine, può influire negativamente sulla funzione riproduttiva e pertanto non è raccomandato per donne che desiderano rimanere incinte. Per le donne che pianificano una gravidanza o che sono in trattamento per infertilità, si deve considerare l’interruzione del meloxicam.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Non sono stati condotti studi specifici sull’impatto del medicinale sulla capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari. Tuttavia, sulla base del profilo farmacodinamico e degli effetti indesiderati osservati, meloxicam non ha tendenza a influire o ha un effetto trascurabile su tali attività. Tuttavia, ai pazienti in cui si verificano disturbi della vista, inclusa visione offuscata, vertigini, sonnolenza, capogiri o altri disturbi del sistema nervoso centrale, si raccomanda di astenersi dalla guida di veicoli o dall’uso di macchinari.

Modalità e posologia.

Posologia.

Una iniezione da 15 mg una volta al giorno.

NON SUPERARE LA POSOLOGIA DI 15 mg/giorno.

Il trattamento deve essere limitato a una singola iniezione al giorno all’inizio della terapia, per una durata massima di 2-3 giorni, solo in casi eccezionali giustificati (ossia quando non sono possibili altre vie di somministrazione). Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose più bassa efficace per il periodo di tempo più breve necessario al controllo dei sintomi (vedere il paragrafo «Precauzioni per l’uso»).

È necessario valutare periodicamente la necessità di un sollievo sintomatico da parte del paziente e la sua risposta al trattamento.

Categorie di pazienti particolari.

Pazienti anziani (vedere il paragrafo «Farmacocinetica»).

La posologia raccomandata nei pazienti anziani è di 7,5 mg al giorno (metà del flacone da 1,5 ml) (vedere anche il paragrafo seguente «Pazienti con rischio aumentato di reazioni avverse» e il paragrafo «Precauzioni per l’uso»).

Pazienti con rischio aumentato di reazioni avverse (vedere il paragrafo «Precauzioni per l’uso»).

Nei pazienti con rischio aumentato di reazioni avverse, ad esempio con anamnesi di patologie gastrointestinali o con fattori di rischio per malattie cardiovascolari, il trattamento deve essere iniziato con una dose di 7,5 mg al giorno (metà del flacone da 1,5 ml).

Insufficienza renale.

Questo medicinale è controindicato nei pazienti con grave insufficienza renale non sottoposti a emodialisi (vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

Nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale sottoposti a emodialisi, la dose non deve superare i 7,5 mg al giorno (metà del flacone da 1,5 ml).

Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (ossia con clearance della creatinina superiore a 25 ml/min) non è necessaria alcuna riduzione della dose.

Insufficienza epatica.

Nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata non è necessaria alcuna riduzione della dose. Per quanto riguarda i pazienti con grave insufficienza epatica, vedere il paragrafo «Controindicazioni».

Modalità di somministrazione.

Per uso intramuscolare.

La soluzione iniettabile da 15 mg/1,5 ml deve essere somministrata mediante iniezione intramuscolare profonda nel quadrante superiore esterno della natica, rispettando rigorosamente le norme di asepsi. In caso di somministrazioni ripetute, si raccomanda di alternare il sito di iniezione (natica destra e sinistra). Prima dell’iniezione è importante verificare che la punta dell’ago non sia penetrata in un vaso sanguigno.

L’iniezione deve essere interrotta immediatamente in caso di intenso dolore durante la somministrazione.

In presenza di una protesi dell’articolazione coxo-femorale, l’iniezione deve essere effettuata nell’altra natica.

Per la prosecuzione del trattamento si devono utilizzare le formulazioni orali del medicinale (compresse).

Popolazione pediatrica.

Il medicinale è controindicato nei bambini (di età inferiore ai 18 anni) (vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

Sovradosaggio.

Sintomi.

I sintomi da sovradosaggio acuto di FANS sono generalmente limitati a letargia, sonnolenza, nausea, vomito e dolore epigastrico, che in genere si risolvono con un trattamento di supporto. Può verificarsi emorragia gastrointestinale. Un’intossicazione grave può causare ipertensione arteriosa, insufficienza renale acuta, disfunzione epatica, depressione respiratoria, coma, convulsioni, insufficienza cardiovascolare e arresto cardiaco. Sono state riportate reazioni anafilattoidi durante il trattamento terapeutico con FANS, che possono manifestarsi anche in caso di sovradosaggio.

Trattamento.

In caso di sovradosaggio, si raccomandano misure sintomatiche e di supporto. Studi hanno dimostrato che l’eliminazione accelerata di meloxicam può essere ottenuta con 4 dosi orali di colestiramina, somministrata 3 volte al giorno.

Effetti indesiderati.

I dati degli studi e i dati epidemiologici permettono di ipotizzare che l'uso di alcuni FANS (soprattutto in dosi elevate e durante un trattamento prolungato) possa essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (come infarto del miocardio o ictus) (vedere sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Edema, ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca sono stati osservati durante il trattamento con FANS.

La maggior parte degli effetti indesiderati osservati ha origine gastrointestinale. Sono possibili ulcere peptiche, perforazione o emorragia gastrointestinale, talvolta letali, specialmente nei pazienti di età avanzata (vedere sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»). Dopo l’assunzione sono state osservate nausea, vomito, diarrea, meteorismo, stitichezza, dispepsia, dolore addominale, melena, vomito con sangue, stomatite ulcerosa, peggioramento del colite e della malattia di Crohn (vedere sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»). Con minore frequenza è stato osservato gastrite.

Sono stati riportati gravi danni cutanei: sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (vedere sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Criteri di valutazione della frequenza degli effetti indesiderati del medicinale: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1000, < 1/100); raro (≥ 1/10000, < 1/1000); molto raro (<1/10000); frequenza non nota (non può essere determinata sulla base dei dati disponibili).

Dal sistema emolinfopoietico:

non comune – anemia;

raro – alterazioni degli esami ematici rispetto alla norma (incluso il cambiamento del numero di leucociti), leucopenia, trombocitopenia.

Sono stati riportati casi molto rari di agranulocitosi (vedere «Effetti indesiderati seri e/o comuni specifici»).

Dal sistema immunitario:

non comune – reazioni allergiche, escluse quelle anafilattiche o anafilattoidi;

frequenza non nota – shock anafilattico, reazione anafilattica, reazione anafilattoide, inclusa la forma con shock.

Disturbi psichici:

raro – alterazione dell’umore, incubi notturni;

frequenza non nota – confusione mentale, disorientamento, insonnia.

Dal sistema nervoso:

comune – cefalea;

non comune – vertigini, sonnolenza.

Organi della vista:

raro – disturbi della funzione visiva, inclusa la visione offuscata; congiuntivite.

Organi dell’udito e apparato vestibolare:

non comune – vertigini;

raro – ronzio alle orecchie.

Dal cuore:

raro – palpitazioni.

Sono stati riportati casi di insufficienza cardiaca associata all’uso di FANS.

Dai vasi sanguigni:

non comune – aumento della pressione arteriosa (vedere sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»), vampate di calore.

Dal sistema respiratorio, organi del torace e mediastino:

raro – asma in pazienti con allergia all’acido acetilsalicilico e ad altri FANS;

frequenza non nota – infezioni delle vie respiratorie superiori, tosse.

Dal tratto gastrointestinale:

molto comune – disturbi gastrointestinali: dispepsia, nausea, vomito, dolore addominale, stitichezza, meteorismo, diarrea;

non comune – emorragia gastrointestinale occulte o macroscopica, stomatite, gastrite, eruttazione;

raro – colite, ulcera gastroduodenale, esofagite;

molto raro – perforazione gastrointestinale;

frequenza non nota – pancreatite.

L’emorragia gastrointestinale, le ulcere o la perforazione possono essere gravi e potenzialmente letali, specialmente nei pazienti di età avanzata (vedere sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Dal sistema epatobiliare:

non comune – alterazioni degli esami di funzionalità epatica (ad esempio aumento delle transaminasi o della bilirubina);

molto raro – epatite;

frequenza non nota – ittero, insufficienza epatica.

Da cute e tessuto sottocutaneo:

non comune – edema angioneurotico, prurito, eruzioni cutanee;

raro – sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, orticaria;

molto raro – dermatite bollosa, eritema multiforme;

frequenza non nota – reazioni di fotosensibilità, dermatite esfoliativa, eruzione fissa da farmaco (vedere sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Dal sistema urinario:

non comune – ritenzione di sodio e acqua, iperkaliemia (vedere sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»), alterazioni degli esami di funzionalità renale (aumento della creatinina e/o dell’urea nel siero);

molto raro – insufficienza renale acuta, specialmente nei pazienti con fattori di rischio (vedere sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»);

frequenza non nota – infezioni delle vie urinarie, alterazioni della frequenza della minzione.

Dal sistema riproduttivo e dalle ghiandole mammarie:

frequenza non nota – infertilità femminile, ritardo dell’ovulazione.

Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione:

comune – indurimento nel sito di iniezione, dolore nel sito di iniezione;

non comune – edema, incluso edema degli arti inferiori;

frequenza non nota – sintomi simil-influenzali.

Dal sistema muscoloscheletrico:

frequenza non nota – artralgia, dolore alla schiena, segni e sintomi correlati alle articolazioni.

Effetti indesiderati seri e/o comuni specifici.

Sono stati riportati casi molto rari di agranulocitosi in pazienti che assumevano meloxicam e altri medicinali potenzialmente mielotossici (vedere sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Effetti indesiderati non associati all’uso del medicinale, ma tipici di altre sostanze della classe.

Danno renale organico, che probabilmente porta a insufficienza renale acuta: sono stati riportati casi molto rari di nefrite interstiziale, necrosi tubulare acuta, sindrome nefrotica e necrosi papillare (vedere sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Periodo di validità. 2 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nella confezione originale a temperatura non superiore a 25 °C. Non congelare. Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento. 1,5 ml in flacone; 5 flaconi in confezione blister in astuccio di cartone.

Categoria di prescrivibilità. Medicinale soggetto a prescrizione medica.

Produttore. Società a responsabilità limitata «Novofarm-Biosintez».

Indirizzo del produttore e sede dell’attività produttiva.

Ucraina, 11700, regione di Zhytomyr, distretto di Zvyahel, città di Zvyahel, via Zhytomyrska, 38.