Novagra 50

INSTRUKCJA dotyczaca stosowania leku NOVAGRA 50 (NOVAGRA 50) NOVAGRA 100 (NOVAGRA 100)

Skład:

substancja czynna: syldefanil;

1 tabletka zawiera cytrynian syldefanilu odpowiadający 50 mg lub 100 mg syldefanilu;

substancje pomocnicze: wodorofosforan wapnia, celuloza mikrokryształowa, sodowa króska karboksymetyloceluloza, powidon, dwutlenek krzemu dwuwodny koloidalny bezwodny, stearynian magnezu, Instakot IC-S-091 (różowy).

Postać leku. Tabletka powlekana.

Główne właściwości fizykochemiczne: tabletka 50 mg: okrągłe różowe dwuwypukłe tabletki powlekane, z ryflowaną linią podziału z jednej strony i gładkie z drugiej strony;

tabletka 100 mg: okrągłe różowe dwuwypukłe tabletki powlekane, gładkie z obu stron.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki stosowane w zaburzeniach erekcji. Syldefanil. Kod ATC G04BE03.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania. Sildenafil jest lekiem do stosowania doustnego przeznaczonym do leczenia zaburzeń erekcji. W przypadku pobudzenia seksualnego lek przywraca obniżoną funkcję erektilną, zwiększając przepływ krwi do penisa.

Fizjologiczny mechanizm prowadzący do erekcji obejmuje uwalnianie tlenku azotu (NO) w ciałach jamistych podczas pobudzenia seksualnego. Uwalniany tlenek azotu aktywuje enzym guanyloциклazę, co stymuluje wzrost poziomu cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP), co z kolei prowadzi do rozluźnienia mięśni gładkich ciał jamistych, sprzyjając napływowi krwi.

Sildenafil jest silnym i selektywnym inhibitorem cGMP-specyficznego izoenzymu fosfodiesterazy 5 (PDE5) w ciałach jamistych, gdzie PDE5 odpowiada za rozpad cGMP. Działanie sildenafilu na erekcję ma charakter obwodowy. Sildenafil nie wywiera bezpośredniego rozkurczowego działania na izolowane ciała jamiste człowieka, ale silnie wzmaga działanie rozkurczowe NO na ten typ tkanki. W przypadku aktywacji szlaku metabolicznego NO/cGMP, który zachodzi podczas stymulacji seksualnej, hamowanie przez sildenafil PDE5 prowadzi do wzrostu poziomu cGMP w ciałach jamistych. Dlatego, aby sildenafil wywołał wymagany efekt farmakologiczny, konieczne jest pobudzenie seksualne.

Wpływ na farmakodynamikę. Badania in vitro wykazały selektywność działania sildenafilu na PDE5, która aktywnie uczestniczy w procesie erekcji. Działanie sildenafilu na PDE5 jest silniejsze niż na inne znane fosfodiesterazy. Jest ono 10-krotnie silniejsze niż działanie na PDE6, która uczestniczy w procesach fototransdukcji w siatkówce. Przy zastosowaniu maksymalnych zalecanych dawek selektywność sildenafilu względem PDE5 jest 80-krotnie wyższa niż jego selektywność względem PDE1, 700-krotnie wyższa niż selektywność względem PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 oraz PDE11. W szczególności selektywność sildenafilu względem PDE5 jest 4000-krotnie wyższa niż jego selektywność względem PDE3 – cGMP-specyficznej izoformy fosfodiesterazy uczestniczącej w regulacji kurczliwości serca.

Farmakokinetyka.

Absorpcja. Sildenafil jest szybko wchłaniany. Maksymalne stężenie leku w osoczu (Cmax) osiąga się w ciągu 30–120 minut (z medianą 60 minut) po jego doustnym podaniu na czczo. Średnia absolutna biodostępność po podaniu doustnym wynosi 41 % (w zakresie od 25 do 63 %). W zalecanym zakresie dawek (od 25 do 100 mg) wartości pola pod krzywą farmakokinetyczną „stężenie-czas” (AUC) oraz Cmax sildenafilu po jego podaniu doustnym wzrastają proporcjonalnie do dawki.

Podczas stosowania sildenafilu wraz z posiłkiem stopień absorpcji jest obniżony, przy czym średnie Tmax wydłuża się do 60 minut, a średnie Cmax obniża się o 29 %.

Rozkład. Średni objętość rozkładu w stanie stacjonarnym (Vd) wynosi 105 litrów, co wskazuje na rozkład leku w tkankach organizmu. Po jednorazowym doustnym podaniu sildenafilu w dawce 100 mg średnie maksymalne całkowite stężenie sildenafilu w osoczu wynosi około 440 ng/ml (współczynnik zmienności wynosi 40 %). Ponieważ wiązanie sildenafilu i jego głównego metabolitu N-desmetylowego z białkami osocza osiąga 96 %, średnie maksymalne stężenie wolnego sildenafilu w osoczu wynosi 18 ng/ml (38 nmol). Stopień wiązania z białkami osocza krwi nie zależy od całkowitych stężeń sildenafilu. U zdrowych ochotników, którzy jednorazowo przyjęli sildenafil w dawce 100 mg, po 90 minutach w ejakulacie wykrywano mniej niż 0,0002 % (średnio 188 ng) podanej dawki.

Biotransformacja. Metabolizm sildenafilu odbywa się głównie za pośrednictwem mikrosomalnych izoenzymów wątrobowych CYP3A4 (główna droga) oraz CYP2C9 (droga uboczna). Główny krążący metabolit powstaje w wyniku N-demetylacji sildenafilu. Selektywność metabolitu względem PDE5 jest porównywalna z selektywnością sildenafilu, a aktywność metabolitu względem PDE5 wynosi około 50 % aktywności substancji pierwotnej. Stężenia metabolitu w osoczu wynoszą około 40 % stężeń sildenafilu w osoczu krwi. Metabolit N-demetylowany podlega dalszemu metabolizmowi, a jego okres półtrwania wynosi około 4 godziny.

Eliminacja. Całkowity klirens sildenafilu wynosi 41 l/h, co determinuje okres półtrwania wynoszący 3–5 godzin. Po podaniu doustnym, jak i dożylnym, wydalanie sildenafilu w postaci metabolitów odbywa się głównie z kałem (około 80 % podanej dawki doustnej) i w mniejszym stopniu z moczem (około 13 % podanej dawki doustnej).

Farmakokinetyka u specjalnych grup pacjentów.

Pacjenci w podeszłym wieku. U zdrowych ochotników w podeszłym wieku (powyżej 65 roku życia) obserwowano obniżenie klirensu sildenafilu, co prowadziło do wzrostu stężeń sildenafilu i jego aktywnego metabolitu N-demetylowego w osoczu o około 90 % w porównaniu z odpowiednimi stężeniami u zdrowych ochotników młodszego wieku (18–45 lat). Z powodu wiekowych różnic w wiązaniu z białkami osocza krwi, odpowiedni wzrost stężenia wolnego sildenafilu w osoczu wynosił około 40 %.

Niewydolność nerek. U ochotników z zaburzeniami funkcji nerek o lekkim i umiarkowanym stopniu nasilenia (klirens kreatyniny od 30 do 80 ml/min) farmakokinetyka sildenafilu po jednorazowym doustnym podaniu w dawce 50 mg pozostawała niezmieniona. Średnie wartości AUC i Cmax metabolitu N-demetylowego wzrastały odpowiednio o 126 % i 73 % w porównaniu z wartościami u ochotników tego samego wieku bez zaburzeń funkcji nerek. Jednakże z powodu dużej indywidualnej zmienności te różnice nie były statystycznie istotne. U ochotników z ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min) klirens sildenafilu był obniżony, co prowadziło do średniego wzrostu AUC i Cmax odpowiednio o 100 % i 88 % w porównaniu z ochotnikami tego samego wieku bez zaburzeń funkcji nerek. Ponadto wartości AUC i Cmax metabolitu N-demetylowego istotnie wzrosły odpowiednio o 79 % i 200 %.

Niewydolność wątroby. U ochotników z marskością wątroby o lekkim i umiarkowanym stopniu nasilenia (klasa A i B według klasyfikacji Childa-Pugha) klirens sildenafilu był obniżony, co prowadziło do wzrostu AUC (84 %) i Cmax (47 %) w porównaniu z ochotnikami tego samego wieku bez zaburzeń funkcji wątroby. Farmakokinetyka sildenafilu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby nie była badana.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

Preparat Novagra zaleca się stosować mężczyznom z dysfunkcją erektylną, definiowaną jako niemożność osiągnięcia lub utrzymania erekcji penisa niezbędnego do pomyślnego współtowarzyszenia.

Dla skutecznego działania leku Novagra wymagane jest pobudzenie seksualne.

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek z substancji pomocniczych preparatu.
• Jednoczesne stosowanie donatorów tlenku azotu (np. amylonitrytu) lub nitratów w jakiejkolwiek formie jest przeciwwskazane, ponieważ wiadomo, że sildenafil wpływa na szlaki metabolizmu tlenku azotu/cGMP i potencjalnie nasila hipotensyjny efekt nitratów.
• Jednoczesne stosowanie inhibitorów PDE5 (w tym sildenafilu) z aktywatorami guanylozyklazy, takimi jak ryocyguat, jest przeciwwskazane, ponieważ może prowadzić do hipotensji objawowej (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).
• Stan, w którym nie zaleca się aktywności seksualnej (np. ciężkie zaburzenia sercowo-naczyniowe, takie jak niestabilna dławica piersiowa lub niewydolność serca w ciężkim stopniu).
• Utrata wzroku w jednym oku z powodu niezatokowej przedniej ischemicznej neuropatii nerwu wzrokowego, niezależnie od tego, czy ta patologia była związana z wcześniejszym stosowaniem inhibitorów PDE5, czy nie.
• Obecność takich chorób jak ciężkie zaburzenia funkcji wątroby, hipotensja tętnicza (ciśnienie tętnicze poniżej 90/50 mmHg), niedawno przebyty udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego oraz znane dziedziczne choroby zwyrodnieniowe siatkówki, takie jak retinitis pigmentosa (niewielka liczba takich pacjentów ma genetyczne zaburzenia fosfodiesteraz siatkówki), ponieważ bezpieczeństwo sildenafilu nie zostało zbadane w tych podgrupach pacjentów.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Oddziaływania innych leków na sildenafil.

Badania in vitro. Metabolizm sildenafilu odbywa się głównie za pośrednictwem izoformy 3A4 (główna droga) oraz izoformy 2C9 (droga wtórna) cytochromu P450 (CYP). Dlatego inhibitory tych izoenzymów mogą obniżać klirens sildenafilu, a induktory tych izoenzymów mogą zwiększać klirens sildenafilu.

Badania in vivo. Analiza farmakokinetyki populacyjnej danych z badań klinicznych wykazała obniżenie klirensu sildenafilu przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami CYP3A4 (np. ketokonazolem, erytromycyną, cymetydyną). Chociaż przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu i inhibitorów CYP3A4 nie zaobserwowano wzrostu częstości działań niepożądanych, należy rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej sildenafilu 25 mg.

Jednoczesne stosowanie inhibitora proteazy HIV rytonawiru, bardzo silnego inhibitora P450, oraz sildenafilu (pojedyncza dawka 100 mg) prowadziło do wzrostu Cmax sildenafilu o 300% (4-krotnie) oraz wzrostu AUC sildenafilu w osoczu o 1000% (11-krotnie). Po 24 godzinach poziomy sildenafilu w osoczu nadal wynosiły około 200 ng/ml w porównaniu do około 5 ng/ml charakterystycznych dla stosowania samodzielnego sildenafilu, co odpowiada znaczącemu wpływowi rytonawiru na szeroki zakres substratów P450. Sildenafil nie wpływa na farmakokinetykę rytonawiru. Ze względu na te dane farmakokinetyczne jednoczesne stosowanie sildenafilu i rytonawiru nie jest zalecane; w każdym przypadku maksymalna dawka sildenafilu nie powinna w żadnym wypadku przekraczać 25 mg w ciągu 48 godzin.

Jednoczesne stosowanie inhibitora proteazy HIV sakwinawiru, inhibitora CYP3A4 w dawce zapewniającej stężenie równowagowe (1200 mg 3 razy dziennie), oraz sildenafilu (100 mg pojedynczo) prowadziło do wzrostu Cmax sildenafilu o 140% oraz wzrostu AUC sildenafilu o 210%. Nie zaobserwowano wpływu sildenafilu na farmakokinetykę saqwinawiru. Oczekuje się, że silniejsi inhibitory CYP3A4, takie jak ketokonazol i itrakonazol, będą wywierać silniejszy wpływ.

Przy stosowaniu sildenafilu (100 mg pojedynczo) i erytromycyny, specyficznego inhibitora CYP3A4, w stanie równowagi (500 mg 2 razy dziennie przez 5 dni) zaobserwowano wzrost AUC sildenafilu o 182%. U zdrowych ochotników płci męskiej nie zaobserwowano wpływu azytromycyny (500 mg dziennie przez 3 dni) na AUC, Cmax, Tmax, stałą szybkości eliminacji oraz późniejszy okres półtrwania sildenafilu lub jego głównego krążącego metabolitu. Cymetydyna (inhibitor cytochromu P450 i niespecyficzny inhibitor CYP3A4) w dawce 800 mg przy jednoczesnym stosowaniu z sildenafilem w dawce 50 mg u zdrowych ochotników prowadziła do wzrostu stężenia sildenafilu w osoczu o 56%.

W badaniu z udziałem zdrowych ochotników płci męskiej jednoczesne stosowanie bosentanu, antagonisty endoteliny (induktora CYP3A4 (umiarkowanego), CYP2C9 oraz potencjalnie CYP2C19) w stanie równowagi (125 mg 2 razy dziennie) oraz sildenafilu w stanie równowagi (80 mg 3 razy dziennie) prowadziło do zmniejszenia AUC i Cmax sildenafilu odpowiednio o 62,6% i 55,4%. Dlatego jednoczesne stosowanie silnych induktorów CYP3A4, takich jak ryfampicyna, może prowadzić do bardziej wyrażonego obniżenia stężenia sildenafilu w osoczu krwi.

Stosowanie sildenafilu w stanie równowagi (80 mg 3 razy dziennie) prowadziło do wzrostu AUC i Cmax bosentanu (125 mg 2 razy dziennie) odpowiednio o 49,8% i 42%.

Grapefruitowa woda jest słabym inhibitorem CYP3A4 w ścianie jelita i może powodować umiarkowany wzrost poziomów sildenafilu w osoczu krwi.

Pojedyncze podanie środków przeciwwymiotnych (wodorotlenek magnezu/wodorotlenek glinu) nie wpływało na biodostępność sildenafilu.

Chociaż nie przeprowadzono badań specyficznych interakcji ze wszystkimi lekami, dane analizy farmakokinetyki populacyjnej wykazały, że farmakokinetyka sildenafilu nie zmieniała się przy jednoczesnym stosowaniu z lekami należącymi do grupy inhibitorów CYP2C9 (tolbutamid, warfaryna, fenytoina), grupy inhibitorów CYP2D6 (np. selektywne inhibitory ponownego wychwytu serotoniny, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne), grupy moczarek tiazydowych i podobnych do tiazydowych, moczarek pętlowych i zatrzymujących potas, inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę, antagonistów wapnia, antagonistów beta-adrenoreceptorów lub induktorów metabolizmu CYP450 (np. ryfampicyna, barbiturany).

Nikorandyl stanowi hybrydę aktywatora kanałów wapniowych i nitratu. Składnik nitratowy powoduje możliwość poważnej interakcji z sildenafilem.

Wpływ sildenafilu na inne leki.

Badania in vitro. Sildenafil jest słabym inhibitorem izoform 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 oraz 3A4 (IC50 > 150 µmol) cytochromu P450. Ponieważ maksymalne stężenia sildenafilu w osoczu wynoszą około 1 µmol, wpływ leku Novagra na klirens substratów tych izoenzymów jest mało prawdopodobny.

Brak danych dotyczących interakcji sildenafilu z takimi niespecyficznymi inhibitorami fosfodiesterazy jak teofilina i dipirydamol.

Badania in vivo. Ponieważ wiadomo, że sildenafil wpływa na metabolizm NO/cGMP, ustalono, że ten lek potencjalnie nasila działanie hipotensyjne nitratów, dlatego jego jednoczesne stosowanie z donatorami tlenku azotu lub z nitratami w jakiejkolwiek formie jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Ryocyguat. Badania przedkliniczne wykazały addytywny ogólnoustrojowy efekt obniżenia ciśnienia tętniczego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów PDE5 z ryocyguatem. Badania kliniczne wykazały, że ryocyguat nasila działanie hipotensyjne inhibitorów PDE5. U pacjentów biorących udział w badaniu nie zaobserwowano pozytywnego efektu klinicznego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów PDE5 z ryocyguatem. Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie ryocyguatu z inhibitorami PDE5, w tym z sildenafilem (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Jednoczesne stosowanie sildenafilu i blokerów alfa-adrenoreceptorów może prowadzić do rozwoju objawowej hipotensji tętniczej u niektórych podatnych pacjentów. Taka reakcja najczęściej występowała w ciągu 4 godzin po podaniu sildenafilu (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

W trzech badaniach specyficznej interakcji leków bloker alfa-adrenoreceptorów, doksozozyna (4 mg i 8 mg) oraz sildenafil (25 mg, 50 mg i 100 mg) były stosowane jednocześnie pacjentom z łagodnym przerostem gruczołu krokowego, których stan był ustabilizowany przy stosowaniu doksozozyny. W tych populacjach zaobserwowano średnie dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej o 7/7 mmHg, 9/5 mmHg, 8/4 mmHg oraz średnie obniżenie ciśnienia tętniczego w pozycji stojącej o 6/6 mmHg, 11/4 mmHg, 4/5 mmHg odpowiednio. Przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu i doksozozyny u pacjentów, których stan był ustabilizowany przy stosowaniu doksozozyny, czasem zgłaszano rozwój objawowej hipotensji ortostatycznej (przypadki zawrotów głowy i stan przed omdleniem, ale bez omdlenia).

Nie zaobserwowano istotnych interakcji przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu (50 mg) i tolbutamidu (250 mg) lub warfaryny (40 mg), które są metabolizowane przez CYP2C9.

Sildenafil (50 mg) nie wydłużał czasu krwawienia spowodowanego stosowaniem kwasu acetylosalicylowego (150 mg).

Sildenafil (50 mg) nie potencjalizował działania hipotensyjnego alkoholu u zdrowych ochotników przy średnich maksymalnych stężeniach etanolu we krwi 80 mg/dl.

U pacjentów stosujących sildenafil nie zaobserwowano żadnych różnic w profilu działań niepożądanych w porównaniu z placebo przy jednoczesnym stosowaniu takich klas leków hipotensyjnych jak moczarniki, blokery beta-adrenoreceptorów, inhibitory ACE, antagoniści angiotensyny II, leki przeciwciśnieniowe (naczyniorozkurczowe i o działaniu centralnym), blokery neuronów adrenergicznych, blokery kanałów wapniowych oraz blokery alfa-adrenoreceptorów. W specjalnym badaniu interakcji przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu i amlodypiny u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zaobserwowano dodatkowe obniżenie ciśnienia skurczowego w pozycji leżącej o 8 mmHg. Odpowiednie obniżenie ciśnienia rozkurczowego wynosiło 7 mmHg. Wielkość tych dodatkowych spadków ciśnienia tętniczego była porównywalna z tymi zaobserwowanymi przy stosowaniu samodzielnego sildenafilu u zdrowych ochotników (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Sildenafil w dawce 100 mg nie wpływał na parametry farmakokinetyczne inhibitorów proteazy HIV, saqwinawiru i rytonawiru, które są substratami CYP3A4.

U zdrowych ochotników płci męskiej stosowanie sildenafilu w stanie równowagi (80 mg 3 razy dziennie) prowadziło do wzrostu AUC i Cmax bosentanu (125 mg 2 razy dziennie) odpowiednio o 49,8% i 42%.

Dodanie pojedynczej dawki sildenafilu do sakubetrylu/valsartanu w stanie równowagi u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wiązało się ze znacznie większym obniżeniem ciśnienia tętniczego w porównaniu ze stosowaniem samodzielnego sakubetrylu/valsartanu. Dlatego należy ostrożnie rozpoczynać stosowanie sildenafilu u pacjentów otrzymujących sakubetryl/valsartan.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności.

Przed rozpoczęciem leczenia należy zebrać wywiad medyczny i przeprowadzić badanie fizykalne w celu zdiagnozowania dysfunkcji erektylnej oraz ustalenia jej możliwych przyczyn.

Faktory ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Ponieważ aktywność seksualna wiąże się z pewnym ryzykiem dla serca, przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia dysfunkcji erektylnej lekarz powinien ocenić stan układu sercowo-naczyniowego pacjenta. Sildenafil wykazuje działanie rozszerzające naczynia krwionośne, objawiające się łagodnym i krótkotrwałym obniżeniem ciśnienia tętniczego (patrz rozdział „Farmakodynamika”). Przed przepisaniem sildenafilu lekarz powinien dokładnie rozważyć, czy taki efekt może mieć niekorzystny wpływ na pacjentów z pewnymi chorobami podstawowymi, szczególnie w połączeniu z aktywnością seksualną. Do pacjentów o zwiększonej wrażliwości na środki rozszerzające naczynia należą osoby z obturacją drogu odpływowego lewej komory (np. zwężenie aorty, przerostowa kardiomiopatia obturacyjna) lub pacjenci z rzadkim zespołem wieloukładowej atrofii, którego jednym z objawów jest ciężki zaburzony regulacja ciśnienia tętniczego ze strony układu nerwowego autonomicznego.

Novagra wzmacnia działanie hipotensyjne nitratów (patrz rozdział „Przeciwwskazania”).

W okresie pogwarancyjnym zgłaszano ciężkie działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego, w tym zawał mięśnia sercowego, niestabilną dławicę piersiową, nagłe zatrzymanie krążenia, arytmie komorowe, krwotoki mózgowe, przejściowe ataki niedokrwienne, nadciśnienie tętnicze i hipotensję tętniczą, które w czasie pokrywały się z zastosowaniem leku Novagra. Większość pacjentów (choć nie wszystkie) miała czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Wiele takich działań niepożądanych wystąpiło podczas lub bezpośrednio po stosunku seksualnym, a jedynie kilka po zastosowaniu leku Novagra bez aktywności seksualnej. Dlatego niemożliwe jest ustalenie, czy rozwój tych działań niepożądanych jest bezpośrednio związany z czynnikami ryzyka, czy też ich rozwój jest spowodowany innymi czynnikami.

Pripizm.

Środki stosowane w leczeniu dysfunkcji erektylnej, w tym sildenafil, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z anatomicznymi deformacjami prącia (takimi jak angulacja, fibroza ciał jamistych lub choroba Peyroniego) lub u pacjentów z chorobami sprzyjającymi rozwojowi priapizmu (takimi jak anemia sierpowata, szpiczak mnogi lub białaczka).

Po wprowadzeniu leku na rynek zgłaszano przypadki przedłużonej erekcji i priapizmu. W przypadkach, gdy erekcja trwa dłużej niż 4 godziny, pacjenci powinni natychmiast skontaktować się z lekarzem. W przypadku braku natychmiastowego leczenia priapizm może prowadzić do uszkodzenia tkanek prącia i trwałej utraty potencji.

Stosowanie jednoczesne z innymi inhibitorami PDE5 lub innymi lekami stosowanymi w leczeniu dysfunkcji erektylnej.

Bezpieczeństwo i skuteczność jednoczesnego stosowania sildenafilu z innymi inhibitorami PDE5 lub innymi lekami stosowanymi w leczeniu nadciśnienia płucnego, zawierającymi sildenafil (np. Revatio), lub z innymi lekami stosowanymi w leczeniu dysfunkcji erektylnej nie zostały zbadane. Dlatego stosowanie takich kombinacji nie jest zalecane.

Wpływ na wzrok.

Doniesienia spontaniczne o wystąpieniu zaburzeń wzroku pojawiały się w związku z zastosowaniem sildenafilu i innych inhibitorów PDE5 (patrz rozdział „Działania niepożądane”). Spontaniczne doniesienia oraz obserwacje z badań nadzorczych dotyczyły przypadków rzadkiego stanu – niezatorowej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego, w związku z zastosowaniem sildenafilu i innych inhibitorów PDE5 (patrz rozdział „Działania niepożądane”). Pacjentów należy poinformować, że w przypadku nagłego zaburzenia wzroku należy natychmiast przerwać stosowanie leku Novagra i skontaktować się z lekarzem (patrz rozdział „Przeciwwskazania”).

Stosowanie jednoczesne z rytonawirem.

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania sildenafilu i rytonawiru (patrz rozdział „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Stosowanie jednoczesne z blokerami alfa-adrenoreceptorów.

U pacjentów stosujących blokery alfa-adrenoreceptorów sildenafil należy stosować z ostrożnością, ponieważ taka kombinacja może prowadzić do objawowej hipotensji u niektórych podatnych pacjentów. Objawowa hipotensja występuje zazwyczaj w ciągu 4 godzin po podaniu sildenafilu. Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia hipotensji ortostatycznej, leczenie sildenafilem można rozpoczynać wyłącznie u pacjentów hemodynamicznie stabilnych, którzy stosują blokery alfa-adrenoreceptorów, a ich stan należy ustabilizować za pomocą tych leków przed rozpoczęciem stosowania sildenafilu. Należy również rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg (patrz rozdział „Sposób stosowania i dawki”). Ponadto pacjentów należy poinformować, jak postępować w przypadku wystąpienia objawów hipotensji ortostatycznej.

Wpływ na krzepnięcie krwi.

Badania płytek krwi człowieka wykazały, że in vitro sildenafil wzmacnia działanie przeciwagregacyjne nitroprusydku sodu. Nie ma żadnych informacji na temat bezpieczeństwa stosowania sildenafilu u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi lub ostrym wrzodzie żołądka. W związku z tym stosowanie sildenafilu u pacjentów z tej grupy jest możliwe wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.

Po podaniu dawki 100 mg zdrowym ochotnikom nie zaobserwowano wpływu na morfologię ani ruchliwość plemników (patrz rozdział „Farmakodynamika”).

Utrata słuchu. Lekarze powinni zalecić pacjentom przerwanie stosowania inhibitorów PDE5, w tym leku Novagra, oraz natychmiastowe skontaktowanie się z lekarzem w przypadku nagłego obniżenia lub utraty słuchu. O tych zjawiskach, które mogą również towarzyszyć szumom w uszach i zawrotom głowy, zgłaszano w związku czasowym z zastosowaniem inhibitorów PDE5, w tym leku Novagra. Nie można ustalić, czy te zjawiska są bezpośrednio związane ze stosowaniem inhibitorów PDE5 czy z innymi czynnikami.

Stosowanie jednoczesne z lekami hipotensyjnymi. Novagra wywiera ogólnoustrojowe działanie rozszerzające naczynia i może dalsze obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów stosujących leki hipotensyjne. W jednym badaniu interakcji leków jednoczesne podanie amlodypiny (5 mg lub 10 mg) i sildenafilu (100 mg) doustnie wiązało się ze średnią dodatkową redukcją ciśnienia skurczowego o 8 mmHg i ciśnienia rozkurczowego o 7 mmHg.

Choroby przenoszone drogą płciową. Stosowanie leku Novagra nie chroni przed chorobami przenoszonymi drogą płciową. Należy rozważyć możliwość poinformowania pacjentów o konieczności podjęcia odpowiednich środków ostrożności w celu ochrony przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, w tym wirusem HIV.

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, co oznacza, że jest praktycznie wolny od sodu. O tym fakcie można poinformować pacjentów przestrzegających diety o niskiej zawartości sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Lek Novagra nie jest przeznaczony do stosowania u kobiet.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi urządzeń.

Novagra może mieć nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi urządzeń. Ponieważ w badaniach klinicznych po zastosowaniu sildenafilu zgłaszano przypadki zawrotów głowy i zaburzeń ze strony narządów wzroku, przed siadaniem za kierownicą pojazdu lub pracą z urządzeniami należy ustalić indywidualną reakcję na lek Novagra.

Sposób stosowania i dawki.

Lek stosuje się doustnie.

Odmładzi.

Zalecana dawka leku Novagra wynosi 50 mg i stosuje się ją w razie potrzeby około 1 godzinę przed aktywnością seksualną. W zależności od skuteczności i tolerancji leku dawkę można zwiększyć do 100 mg lub zmniejszyć do 25 mg. Maksymalna zalecana dawka wynosi 100 mg.

Częstotliwość stosowania maksymalnej zalecanej dawki leku to 1 raz na dobę. W przypadku stosowania leku Novagra podczas jedzenia działanie leku może wystąpić później niż przy jego stosowaniu na czczo.

Pacjenci w wieku podeszłym.

Nie ma potrzeby korygowania dawki u pacjentów w wieku podeszłym.

Pacjenci z niewydolnością nerek.

Ponieważ u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min) klirens syldenafilu jest obniżony, zalecana dawka leku wynosi 25 mg. W zależności od skuteczności i tolerancji leku dawkę można zwiększyć do 50 mg i 100 mg.

Pacjenci z niewydolnością wątroby.

Ponieważ u pacjentów z niewydolnością wątroby (np. z przewlekłym zapaleniem wątroby) klirens syldenafilu jest obniżony, zalecana dawka leku wynosi 25 mg. W zależności od skuteczności i tolerancji leku dawkę można zwiększyć do 50 mg i 100 mg.

Pacjenci stosujący inne leki.

Jeśli pacjenci stosują jednocześnie inhibitory CYP3A4 (z wyjątkiem rytonawiru, którego jednoczesne stosowanie z syldenafilem nie jest zalecane, patrz sekcje „Szczególne środki ostrożności” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”), należy rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg.

W celu zminimalizowania możliwego rozwoju hipotensji ortostatycznej u pacjentów stosujących blokery alfa-adrenoreceptorów, stan takich pacjentów należy ustabilizować za pomocą blokerów alfa-adrenoreceptorów przed rozpoczęciem stosowania syldenafilu. Należy również rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg (patrz sekcje „Szczególne środki ostrożności” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Dzieci.

Lek nie jest wskazany do stosowania u dzieci w wieku do 18 lat.

Przedawkowanie.

W trakcie badań klinicznych z udziałem ochotników, przy jednorazowym stosowaniu syldenafilu w dawce do 800 mg, reakcje niepożądane były podobne do tych, które obserwowano przy stosowaniu syldenafilu w niższych dawkach, ale występowały częściej i były cięższe. Stosowanie syldenafilu w dawce 200 mg nie prowadziło do zwiększenia skuteczności, ale powodowało wzrost liczby przypadków wystąpienia reakcji niepożądanych (bóle głowy, zawroty głowy, rumień, nudności, zatkany nos, zaburzenia ze strony narządu wzroku).

W przypadku przedawkowania w razie potrzeby podejmuje się standardowe środki wspierające. Przyspieszenie klirensu syldenafilu podczas hemodializy jest mało prawdopodobne ze względu na wysoki stopień wiązania leku z białkami osocza krwi oraz brak eliminacji syldenafilu z moczem.

Niepożądane reakcje.

Najczęściej zgłaszano następujące niepożądane reakcje: ból głowy, zaczerwienienie twarzy, dyspepsja, kongescja nosa, ból pleców, zawroty głowy, nudności, uczucie gorąca, zaburzenia wzroku, cyjanopsję oraz zaciemnienie pola widzenia.

Informacja dotycząca niepożądanych reakcji zebrana w ramach obserwacji po wprowadzeniu na rynek została zebrana w okresie trwającym ponad 9 lat. Ponieważ nie wszystkie niepożądane reakcje były zgłaszane, a nie wszystkie zostały uwzględnione w bazie danych dotyczącej bezpieczeństwa, częstość tych reakcji nie może być wiarygodnie określona.

Wszystkie klinicznie istotne niepożądane reakcje obserwowane w badaniach klinicznych częściej niż przy stosowaniu placebo przedstawiono w poniższej tabeli zgodnie z klasyfikacją „Układ–organ–klasa” oraz częstością: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 i < 1/10), rzadko (≥ 1/1000 i < 1/100), bardzo rzadko (≥ 1/10000 i < 1/1000).

W ramach każdej grupy częstości niepożądane reakcje są wymienione w kolejności zmniejszającej się ciężkości.

Choroby zakaźne i inwazyjne

Rzadko: zapalenie nosa.

Układ odpornościowy

Rzadko: nadwrażliwość.

Układ nerwowy

Bardzo często: ból głowy.

Często: zawroty głowy.

Rzadko: senność, hipestezja.

Bardzo rzadko: udar mózgu, przejściowe ataki niedokrwienne, drgawki*, nawroty drgawek*, omdlenia.

Układ wzroku

Często: zaburzenia postrzegania kolorów**, zaburzenia wzroku, zaciemnienie pola widzenia.

Rzadko: zaburzenia wydzielania łez***, ból oczu, fotofobia, fotopsje, nadżeremia spojówek, jasność widzenia, zapalenie spojówek.

Bardzo rzadko: niezatorowa przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzroku*, zamknięcie naczyń siatkówki*, krwotok siatkówkowy, arteriosklerotyczna retinopatia, zaburzenia siatkówki, jaskra, defekty pola widzenia, podwójne widzenie, obniżenie ostrości wzroku, krótkowzroczność, astenopia, unoszące się zacieki ciała szklistego, zaburzenia tęczówki, midriaza, pojawianie się świecących pierścieni wokół źródła światła (halo) w polu widzenia, obrzęk oczu, opuchlizna oczu, zaburzenia oczu, nadżeremia spojówek, podrażnienie oczu, nieprzyjemne uczucia w oczach, obrzęk powiek, odbarwienie twardówki.

Układ słuchu i przedsionkowy

Rzadko: zawroty głowy, dźwięki w uszach.

Bardzo rzadko: głuchota.

Układ sercowo-naczyniowy

Rzadko: tachykardia, kołatanie serca.

Bardzo rzadko: nagła śmierć sercowa*, zawał mięśnia sercowego, arytmia komorowa*, migotanie przedsionków, niestabilna dławica piersiowa.

Układ naczyniowy

Często: zaczerwienienie twarzy, uczucie gorąca.

Rzadko: nadciśnienie tętnicze, hipotensja tętnicza.

Układ oddechowy, narządy klatki piersiowej i śródpiersza

Często: kongescja nosa.

Rzadko: krwawienie z nosa, kongescja zatok przynosowych.

Bardzo rzadko: uczucie ucisku w gardle, obrzęk błony śluzowej nosa, suchość w nosie.

Układ pokarmowy

Często: nudności, dyspepsja.

Rzadko: choroba refluksowa przełyku, wymioty, ból w górnej części brzucha, suchość w ustach.

Bardzo rzadko: hipestezja jamy ustnej.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Rzadko: wysypka.

Bardzo rzadko: zespół Stevensa-Johnsona*, toksyczny epidermalny nekroliz*.

Układ mięśniowo-szkieletowy i tkanka łączna

Rzadko: mialgia, ból kończyn.

Układ moczowy

Rzadko: hematuria.

Układ rozrodczy i gruczoły mlekowe

Bardzo rzadko: krwawienie z członka, staczejny prącie*, hematospermia, przedłużona erekcja.

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu podania

Rzadko: ból w klatce piersiowej, zwiększone zmęczenie, uczucie gorąca.

Bardzo rzadko: podrażnienie.

Badania

Rzadko: zwiększenie częstości akcji serca.

* Zgłoszone tylko podczas badań po wprowadzeniu na rynek.

** Zaburzenia postrzegania kolorów: chloropsja, chromatopsja, cyjanopsja, erytropsja, ksantopsja.

*** Zaburzenia wydzielania łez: suchość oczu, zaburzenia wydzielania łez oraz zwiększone wydzielanie łez.

Poniższe zjawiska obserwowano u < 2 % pacjentów w trakcie kontrolowanych badań klinicznych; związek przyczynowy nie został ustalony. Zgłoszenia obejmowały zjawiska, które mogły mieć prawdopodobny związek ze stosowaniem leku. Zjawiska, które nie zostały wymienione, były łagodne, a zgłoszenia były zbyt nieprecyzyjne, aby miały znaczenie.

Ogólne: obrzęk twarzy, reakcje fotouczulenia, wstrząs, astenia, ból, nagłe upadki, ból brzucha, nagłe urazy.

Układ sercowo-naczyniowy: dławica piersiowa, blok AV, migrena, hipotensja ortostatyczna, niedokrwienie mięśnia sercowego, zakrzepica naczyń mózgu, nagłe zatrzymanie serca, zaburzenia wyników EKG, kardiomiopatia.

Układ pokarmowy: glosyt, kolit, dysfagia, zapalenie żołądka, gastroenteryt, zapalenie przełyku, stomatyt, zaburzenia wyników badań wątroby, krwawienie z odbytu, zapalenie dziąseł.

Układ krwi i układ limfatyczny: anemia, leukopenia.

Zaburzenia przemiany materii i odżywiania: pragnienie, obrzęk, podagra, niestabilny cukrzyca, hiperglikemia, obrzęki obwodowe, hiperurykemia, hipoglikemia, hiperwatriemia.

Układ mięśniowo-szkieletowy: artretyzm, artroza, zerwanie ścięgna, zapalenie ścięgnicy, ból kości, miastenia, zapalenie mazi.

Układ nerwowy: ataksja, neuralgia, neuropatia, parestezje, drżenie, zawroty głowy, depresja, bezsenność, nietypowe sny, obniżenie odruchów.

Układ oddechowy: astma, duszność, zapalenie krtani, zapalenie gardła, zapalenie zatok, zapalenie oskrzeli, zwiększone wydzielanie śliny, nasilenie kaszlu.

Skóra: pokrzywka, opryszcz, swędzenie, zwiększone pocenie się, owrzodzenia skóry, kontaktowe zapalenie skóry, odłuszczające zapalenie skóry.

Specyficzne uczucia: nagłe zmniejszenie lub utrata słuchu, ból w uchu, krwotok w oko, zaćma, suchość oczu.

Układ moczowo-płciowy: zapalenie pęcherza, nikturia, zwiększona częstość oddawania moczu, powiększenie gruczołów mlekowych, nietrzymanie moczu, zaburzenia ejakulacji, obrzęk narządów płciowych, anorgazmia.

Doświadczenie po wprowadzeniu na rynek. Po wprowadzeniu leku na rynek zidentyfikowano poniższe niepożądane reakcje. Ponieważ zgłoszenia te są dobrowolne, a dane pochodzą z populacji o nieznanej liczebności, nie zawsze możliwe jest wiarygodne oszacowanie ich częstości ani ustalenie związku przyczynowego z ekspozycją na lek. Zjawiska te zostały wymienione ze względu na ich powagę, częstość zgłoszeń, brak wyraźnego alternatywnego związku lub kombinację tych czynników.

Zjawiska sercowo-naczyniowe i mózgokrwawieniowe. Zgłoszono poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe, mózgokrwawieniowe i naczyniowe, w tym krwotok do mózgu, krwotok podpajęczynówkowy i wewnątrz mózgowy oraz krwotok płucny, które były powiązane czasowo ze stosowaniem leku Novagra. Większość pacjentów (ale nie wszystkich) miała czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Zgłoszono, że wiele z tych zdarzeń wystąpiło podczas lub bezpośrednio po aktywności seksualnej, a kilka zdarzeń wystąpiło bezpośrednio po zażyciu leku Novagra bez aktywności seksualnej. Inne zdarzenia wystąpiły w ciągu kilku godzin lub dni po zażyciu leku Novagra i aktywności seksualnej. Niemożliwe jest ustalenie, czy zdarzenia te są związane ze stosowaniem leku, aktywnością seksualną, istniejącymi czynnikami ryzyka, kombinacją tych czynników czy innymi czynnikami.

Układ krwionośny i limfatyczny: kryz wazookluzyjny. W małym, przedwczesnie zakończonym badaniu stosowania leku Revatio (syldenafil) u pacjentów z pierwotną nadciśnieniem płucnym wtórnym do anemii sierpowatej, przy stosowaniu syldenafiliu zgłaszano częstsze występowanie kryzów wazookluzyjnych wymagających hospitalizacji niż przy stosowaniu placebo. Kliniczne znaczenie tych informacji dla pacjentów stosujących lek Novagra w celu leczenia dysfunkcji erektilnej jest nieznane.

Układ nerwowy: lęk, przejściowa globalna amnezja.

Specyficzne uczucia.

Słuch. Po wprowadzeniu leku na rynek odnotowano przypadki nagłego zmniejszenia lub utraty słuchu powiązane czasowo ze stosowaniem leku Novagra. W niektórych przypadkach zgłaszano obecność stanów medycznych i innych czynników, które mogły odgrywać rolę w rozwoju niepożądanych reakcji ze strony narządu słuchu. W wielu przypadkach brak informacji o dalszej obserwacji medycznej. Niemożliwe jest ustalenie, czy te zjawiska są bezpośrednio związane ze stosowaniem leku Novagra, istniejącymi czynnikami ryzyka utraty słuchu, kombinacją tych czynników czy innymi czynnikami.

Wzrok. Tymczasowa utrata wzroku, zaczerwienienie oczu, pieczenie w oczach, zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, obrzęk siatkówki, choroby naczyń siatkówki lub krwotoki, odwarstwienie ciała szklistego.

Po wprowadzeniu leku na rynek rzadko zgłaszano przypadki niezatorowej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzroku, która jest przyczyną obniżenia wzroku, w tym trwałej utraty wzroku, powiązane czasowo z zastosowaniem inhibitorów PDE5, w tym lekiem Novagra. U wielu pacjentów (ale nie wszystkich) obecne były anatomiczne lub naczyniowe czynniki ryzyka rozwoju niezatorowej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzroku, w tym (ale nie ograniczające się wyłącznie do): niski stosunek średnicy zagłębienia do tarczy nerwu wzroku (tarcza nerwu wzroku), wiek powyżej 50 lat, nadciśnienie tętnicze, choroby tętnic wieńcowych, hiperlipidemia i palenie tytoniu. Niemożliwe jest ustalenie, czy te zjawiska są bezpośrednio związane ze stosowaniem inhibitorów PDE5, istniejącymi anatomicznymi lub naczyniowymi czynnikami ryzyka, kombinacją tych czynników czy innymi czynnikami.

Zgłaszanie podejrzewanych niepożądanych reakcji. Zgłaszanie podejrzewanych niepożądanych reakcji po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem tego leku. Lekarze powinni zgłaszać wszystkie podejrzewane niepożądane reakcje zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie przekraczającej 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. 1, 2 lub 4 tabletki w blisterze; 1 blister w tece kartonowej. 4 tabletki w blisterze; 2 blistry w tece kartonowej.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. Marcsans Pharma Ltd.

Miejsce produkcji i adres działalności.

Działka nr L-82, L-83, Verna Industrial Estate, Verna Goa, IN-403 722, Indie.