Laceran

INSTRUKCJA stosowania leku LACERAN

Skład:

substancja czynna: ramipril;

1 tabletka zawiera ramiprilu 2,5 mg lub 5 mg lub 10 mg;

substancje pomocnicze:

tabletki 2,5 mg: hipromeloza, celuloza mikrokryształyczna (PH 112), celuloza mikrokryształyczna (PH 101), skrobia prażelatynizowana, tlenek żelaza czerwony (E 172), stearylofumaran sodu;

tabletki 5 mg: hipromeloza, celuloza mikrokryształyczna (PH 112), celuloza mikrokryształyczna (PH 101), skrobia prażelatynizowana, tlenek żelaza żółty (E 172), stearylofumaran sodu;

tabletki 10 mg: hipromeloza, celuloza mikrokryształyczna (PH 112), celuloza mikrokryształyczna (PH 101), skrobia prażelatynizowana, tlenek żelaza żółty (E 172), stearylofumaran sodu;

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizyko-chemiczne:

tabletki 2,5 mg: tabletki żółkowate, od barwy różowej do czerwonej, kształtu owalnego, z oznaczeniem R oraz 18 po obu stronach linii podziału po jednej stronie tabletu i z linią podziału po drugiej.

tabletki 5 mg: tabletki żółkowate, od jasnożółtego do żółtego koloru, kształtu owalnego, z oznaczeniem R oraz 19 po obu stronach linii podziału po jednej stronie tabletu i z linią podziału po drugiej.

tabletki 10 mg: tabletki żółkowate, od jasnożółtego do żółtego koloru, kształtu owalnego, z oznaczeniem R oraz 20 po obu stronach linii podziału po jednej stronie tabletu i z linią podziału po drugiej.

Grupa farmakoterapeutyczna. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), składniki pojedyncze. Ramipril. Kod ATC C09A A05.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania. Ramiprylat, aktywny metabolit leku ramiprylowego – ramiprylu, jest inhibitorem enzymu dipeptydylkarboksypeptydazy I (synonimy: enzym konwertujący angiotensynę; kinaza II). W osoczu krwi oraz w tkankach enzym ten katalizuje przemianę angiotensyny I w angiotensynę II (aktywną substancję zwężającą naczynia) oraz rozkład aktywnego wazodilatatora – bradykininy. Zmniejszenie powstawania angiotensyny II oraz hamowanie rozpadu bradykininy prowadzi do rozszerzenia naczyń. Ponieważ angiotensyna II stymuluje również uwalnianie aldosteronu, ramiprylat powoduje zmniejszenie sekrecji aldosteronu. Odpowiedź na monoterapię inhibitorami ACE była u pacjentów rasy nieczarnoskórej (pochodzenia afro-karaibskiego) z nadciśnieniem tętniczym (populacja charakteryzująca się niskim poziomem reniny przy nadciśnieniu tętniczym) średnio mniej wyraźna niż u pacjentów należących do innych ras.

Właściwości przeciw nadciśnieniowe. Stosowanie ramiprylu prowadzi do istotnego obniżenia obwodowego oporu tętniczego. Zazwyczaj nie obserwuje się znaczących zmian przepływu osoczowego przez nerki ani szybkości filtracji kłębuszkowej. Podawanie ramiprylu pacjentom z nadciśnieniem tętniczym prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej, bez towarzyszącego temu kompensacyjnego zwiększenia częstości skurczów serca.

U większości pacjentów efekt przeciw nadciśnieniowy pojawia się 1–2 godziny po jednorazowym doustnym przyjęciu dawki leku. Maksymalny efekt po jednorazowym doustnym przyjęciu dawki występuje zazwyczaj po 3–6 godzinach. Efekt przeciw nadciśnieniowy po przyjęciu pojedynczej dawki utrzymuje się zazwyczaj przez 24 godziny.

Przy długotrwałym leczeniu z zastosowaniem ramiprylu maksymalny efekt przeciw nadciśnieniowy rozwija się po 3–4 tygodniach. Wykazano, że przy długotrwałej terapii efekt przeciw nadciśnieniowy utrzymuje się przez 2 lata.

Nagłe przerwanie przyjmowania ramiprylu nie powoduje szybkiego i nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego (zjawisko odrzutu).

Niewydolność serca. Wykazano, że ramipryl stosowany jako dodatek do tradycyjnej terapii diuretykami oraz, jeśli to konieczne, glikozydami nasierdziowymi, jest skuteczny u pacjentów z niewydolnością serca w klasach czynnościowych II–IV wg NYHA. Lek wykazuje korzystny wpływ na hemodynamikę serca (obniżenie ciśnienia wstępnej obciążenia lewej i prawej komory serca, ogólnego obwodowego oporu naczyniowego, zwiększenie wyrzutu serca oraz poprawa indeksu sercowego). Lek zmniejsza również aktywację układu neuroendokrynnego.

Sprawność kliniczna i bezpieczeństwo.

Profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych / ochrona nerek.

Przeprowadzono badanie zapobiegawcze z kontrolą placebo (badanie HOPE) z udziałem ponad 9 200 pacjentów, którzy oprócz standardowej terapii otrzymywali ramipryl. W badaniu uczestniczyli pacjenci z wysokim ryzykiem wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej po przebytym aterotrombotycznym schorzeniu sercowo-naczyniowym (w wywiadzie miały one chorobę niedokrwienną serca, udar mózgu lub chorobę naczyń obwodowych) albo pacjenci z cukrzycą, którzy mieli co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka (udokumentowaną mikroalbuminurię, nadciśnienie tętnicze, podwyższony poziom cholesterolu ogólnego, cholesterolu lipoprotein o niskiej gęstości lub palenie tytoniu).

Badanie to wykazało, że ramipryl statystycznie istotnie zmniejsza częstość występowania zawału mięśnia sercowego, śmierci sercowo-naczyniowej oraz udaru mózgu zarówno osobno, jak i w połączeniu (pierwotny złożony punkt końcowy).

Tabela 1. Badanie HOPE: główne wyniki

W trakcie badania MICRO-HOPE, zaplanowanego wcześniej jako badanie HOPE, oceniano wpływ dodania ramiprilu w dawce 10 mg do istniejącej terapii w porównaniu z placebo u 3577 pacjentów w wieku powyżej 55 lat (bez górnego ograniczenia wiekowego), z prawidłowym lub podwyższonym ciśnieniem tętniczym, z których większość cierpiała na cukrzycę typu 2 (i miała co najmniej jeden czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego).

Wyniki analizy pierwotnej wykazały, że u 117 (6,5 %) uczestników badania otrzymujących ramipril oraz u 149 (8,4 %) otrzymujących placebo rozwinęła się zaawansowana nefropatia, co odpowiada względnemu zmniejszeniu ryzyka o 24 %; 95 % CI [3–40], p = 0,027.

Badanie REIN, wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo, prowadzone w grupach równoległych, miało na celu ocenę wpływu leczenia ramiprilem na tempo spadku szybkości filtracji kłębuszkowej (GFR) u 352 pacjentów z prawidłowym lub podwyższonym ciśnieniem tętniczym (w wieku 18–70 lat), u których występowała łagodna (średnia wydzielona ilość białka w moczu > 1 i < 3 g/doba) lub ciężka proteinuria (≥ 3 g/doba) spowodowana przewlekłą niecukrzycową nefropatią. Obie podgrupy zostały prospektywnie zstratyfikowane.

Wyniki analizy podstawowej u pacjentów z najcięższą proteinurią (podgrupa, której udział w badaniu został przedwcześnie zakończony ze względu na wykazanie korzyści z leczenia w grupie ramiprilu) wykazały, że średnie tempo spadku GFR było niższe przy stosowaniu ramiprilu niż placebo: −0,54 (0,66) w porównaniu z −0,88 (1,03) ml/min/miesiąc, p = 0,038. Różnica międzygrupowa wynosiła zatem 0,34 [0,03–0,65] ml/min/miesiąc, co odpowiada około 4 ml/min/rok; 23,1 % pacjentów w grupie ramiprilu osiągnęło złożoną wtórną punkt końcowy – podwojenie stężenia kreatyniny w osoczu i/lub niewydolność nerek (konieczność przeprowadzenia hemodializy lub przeszczepienia nerki) – w porównaniu z 45,5 % w grupie placebo (p = 0,02).

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). W dwóch dużych randomizowanych badaniach kontrolowanych [ONTARGET (badanie wpływu telmisartanu jako monoterapii i w kombinacji z ramiprilem na ogólny punkt końcowy) i VA NEPHRON-D (badanie nefropatii cukrzycowej u weteranów)] oceniano stosowanie kombinacji inhibitora ACE i antagonisty receptora angiotensyny II.

Badanie ONTARGET prowadzono u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową lub mózgowonaczyniową w wywiadzie lub z cukrzycą typu 2 z towarzyszącymi objawami uszkodzenia narządów docelowych. W badaniu VA NEPHRON-D wzięli udział pacjenci z cukrzycą typu 2 i nefropatią cukrzycową.

Badania te nie wykazały istotnych korzyści terapii skojarzonej w odniesieniu do skutków nerek i/lub sercowo-naczyniowych oraz śmiertelności, podczas gdy zaobserwowano zwiększone ryzyko hiperkaliemii, ostrej niewydolności nerek i/lub hipotensji tętniczej w porównaniu z monoterapią. Ze względu na podobne właściwości farmakodynamiczne tych leków, wyniki te dotyczą również innych inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.

W związku z tym inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.

Badanie ALTITUDE (badanie wpływu aliskirenu na stan pacjentów z cukrzycą typu 2 z wykorzystaniem sercowo-naczyniowych i nerkowych punktów końcowych) oceniało korzyści płynące z dodania aliskirenu do standardowej terapii inhibitorem ACE lub antagonistą receptora angiotensyny II u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek, chorobą sercowo-naczyniową lub obiema patologiami. Badanie to zostało zakończone przedwcześnie z powodu zwiększonego ryzyka niepożądanych skutków klinicznych. W grupie przyjmującej aliskiren zaobserwowano wyższą częstość zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych i udarów mózgu oraz zwiększoną częstość poważnych niepożądanych zdarzeń, które stanowiły szczególną troskę (hiperkaliemia, hipotensja tętnicza i zaburzenia funkcji nerek).

Profilaktyka wtórna po przebytym ostrym zawałcie mięśnia sercowego. W badaniu AIRE wzięło udział ponad 2000 pacjentów z przemijającymi/stałymi objawami niewydolności serca po przebytym zawałcie mięśnia sercowego. Leczenie ramiprilem rozpoczynano 3–10 dni po wystąpieniu ostrego zawału mięśnia sercowego. Badanie to wykazało, że po zakończeniu okresu dalszej obserwacji, który wyniósł średnio 15 miesięcy, śmiertelność w grupie otrzymującej ramipril wyniosła 16,9 %, a w grupie placebo – 22,6 %. Oznacza to bezwzględne zmniejszenie śmiertelności o 5,7 % oraz względne zmniejszenie ryzyka o 27 % (95 % CI [11–40 %]).

Populacja pediatryczna. W trakcie randomizowanego, podwójnie ślepego, kontrolowanego placebo badania klinicznego wzięło udział 244 dzieci z nadciśnieniem tętniczym (u 73 % z nich stwierdzono pierwotne nadciśnienie tętnicze) w wieku 6–16 lat, którzy otrzymywali niskie, średnie lub wysokie dawki ramiprilu w celu osiągnięcia stężenia ramiprilatu w osoczu odpowiadającego zakresowi dawek dla dorosłych 1,25 mg; 5 mg i 20 mg, dostosowanemu do masy ciała. Po zakończeniu 4-tygodniowego okresu stwierdzono, że ramipril był nieskuteczny w odniesieniu do punktu końcowego – obniżenia ciśnienia tętniczego skurczowego, jednak obniżał ciśnienie rozkurczowe przy stosowaniu najwyższej dawki z badanego zakresu. Wykazano, że zarówno średnie, jak i wysokie dawki ramiprilu obniżają ciśnienie tętnicze skurczowe i rozkurczowe w sposób statystycznie istotny u dzieci z potwierdzonym nadciśnieniem tętniczym.

Takiego efektu nie zaobserwowano w trakcie 4-tygodniowego, randomizowanego, podwójnie ślepego badania z zwiększaniem dawki, w którym oceniano efekt odstawienia leku i w którym wzięło udział 218 dzieci w wieku 6–16 lat (u 75 % z nich stwierdzono pierwotne nadciśnienie tętnicze). W trakcie tego badania po odstawieniu leku obserwowano umiarkowane odbicie zarówno ciśnienia rozkurczowego, jak i skurczowego, jednak nie było ono statystycznie istotne dla powrotu ciśnienia do wyjściowego poziomu we wszystkich grupach dawkowania z badanego zakresu ramiprilu [niskie dawki (0,625 mg – 2,5 mg), średnie dawki (2,5 mg – 10 mg) lub wysokie dawki (5 mg – 20 mg)] dostosowane do masy ciała. W badanej populacji pediatrycznej ramipril nie wykazywał liniowego zależnego od dawki efektu.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie. Po doustnym przyjęciu ramipril jest szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego. Maksymalne stężenie we krwi osiąga się w ciągu 1 godziny. Ze względu na ilość substancji wykrytej w moczu, stopień wchłaniania wynosi co najmniej 56 % i nie jest istotnie wpływowany przez obecność pokarmu w przewodzie pokarmowym. Biologiczna dostępność aktywnego metabolitu ramiprilatu po doustnym stosowaniu ramiprilu w dawkach 2,5 mg i 5 mg wynosi 45 %.

Maksymalne stężenie ramiprilatu, jedynego aktywnego metabolitu ramiprilu, osiągane jest 2–4 godziny po przyjęciu ramiprilu. Po stosowaniu standardowych dawek ramiprilu raz dziennie stężenie równowagowe ramiprilatu we krwi osiągane jest około 4. dnia leczenia.

Rozkład. Wiązanie ramiprilu z białkami osocza wynosi około 73 %, a ramiprilatu – 56 %.

Metabolizm. Ramipril jest niemal całkowicie metabolizowany do ramiprilatu, diketopiperazynowego esteru, diketopiperazynowego kwasu oraz glukuronidów ramiprilu i ramiprilatu.

Wydalanie. Wydalanie metabolitów odbywa się głównie przez nerki. Spadek stężenia ramiprilatu we krwi ma charakter wielofazowy. Ze względu na silne nasycenie wiązania z ACE i powolną dysocjację z enzymem, ramiprilat charakteryzuje się przedłużoną fazą eliminacji przy bardzo niskich stężeniach we krwi.

Po przyjęciu powtarzanych dawek ramiprilu raz dziennie efektywny okres półtrwania wynosi 13–17 godzin dla dawek 5–10 mg i więcej dla niższych dawek (1,25–2,5 mg). Różnica ta wynika z faktu, że zdolność enzymu do wiązania się z ramiprilatem jest nasycalna.

Po jednorazowym doustnym przyjęciu dawki leku ani ramipril, ani jego metabolit nie były wykrywane w mleku matki. Jednak nie wiadomo, jaki efekt ma przyjmowanie powtarzanych dawek.

Pacjenci z zaburzoną funkcją nerek (patrz sekcja „Sposób zażycia i dawki”). U pacjentów z zaburzoną funkcją nerek wydalanie ramiprilatu z moczem jest zmniejszone, a klirens nerkowy ramiprilatu jest proporcjonalny do klirensu kreatyniny. Powoduje to wzrost stężenia ramiprilatu we krwi, który obniża się wolniej niż u osób z prawidłową funkcją nerek.

Pacjenci z zaburzoną funkcją wątroby (patrz sekcja „Sposób zażycia i dawki”). U pacjentów z zaburzoną funkcją wątroby metabolizm ramiprilu do ramiprilatu był opóźniony z powodu obniżonej aktywności wątrobowych esteraz, a stężenia ramiprilu we krwi u tych pacjentów były podwyższone. Jednak maksymalne stężenia ramiprilatu u tych pacjentów nie różniły się od stężeń u osób z prawidłową funkcją wątroby.

Karmienie piersią. Po zastosowaniu pojedynczej dawki ramiprilu poziomy w mleku matki były poniżej granicy wykrywalności. Jednak efekt przy wielokrotnym stosowaniu nie jest znany.

Populacja pediatryczna. Profil farmakokinetyczny ramiprilu badano u 30 dzieci z nadciśnieniem tętniczym w wieku 2–16 lat z masą ciała >10 kg. Po podaniu dawek od 0,05 do 0,2 mg/kg ramipril był szybko i w znacznym stopniu metabolizowany do ramiprilatu. Maksymalne stężenie ramiprilatu we krwi osiągane było po 2–3 godzinach. Klirens ramiprilatu istotnie korelował z logarytmem masy ciała (p<0,01) oraz z dawką leku (p<0,001). Klirens i objętość rozkładu zwiększały się wprost proporcjonalnie do wieku dzieci w każdej grupie dawkowania. Po zastosowaniu dawki 0,05 mg/kg u dzieci osiągnięto poziomy ekspozycji porównywalne z ekspozycją u dorosłych przy dawce 5 mg ramiprilu. W rezultacie zastosowania dawki 0,2 mg/kg u dzieci osiągnięto poziomy ekspozycji wyższe niż przy zastosowaniu maksymalnej zalecanej dawki 10 mg na dobę u dorosłych.

Dane doksyczne z bezpieczeństwa. Po doustnym podaniu u gryzoni i psów stwierdzono, że ramipril nie powoduje ostrych objawów toksycznych. Badania z długotrwałym doustnym podawaniem leku prowadzono na szczurach, psach i małpach. U wszystkich trzech gatunków zaobserwowano zmiany równowagi elektrolitowej i obrazu krwi. U psów i małp otrzymujących lek w dawce 250 mg/kg masy ciała na dobę zaobserwowano istotne zwiększenie aparatu juxtaglomerularnego, co jest przejawem farmakodynamicznej aktywności ramiprilu. Szczury, psy i małpy tolerowały dobowe dawki leku wynoszące odpowiednio 2; 2,5 i 8 mg/kg masy ciała na dobę. W tym przypadku nie wystąpiły żadne niepożądane efekty.

Badania toksyczności rozrodczej prowadzone na szczurach, królikach i małpach nie wykazały żadnych właściwości teratogennych leku. Nie obserwowano negatywnego wpływu na płodność zarówno u samców, jak i u samic szczurów.

Podawanie ramiprilu samicom szczurów w czasie ciąży i laktacji prowadziło do nieodwracalnego uszkodzenia nerek (rozwarstwienie miedniczki nerkowej) u potomstwa przy dawkach 50 mg/kg masy ciała na dobę i wyższych.

Liczne badania mutagenności z wykorzystaniem różnych systemów testowych nie wykazały właściwości mutagennych lub genotoksycznych ramiprilu.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Leczenie nadciśnienia tętniczego.

Profilaktyka chorób układu sercowo-naczyniowego: zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z:

• zaawansowaną chorobą sercowo-naczyniową o podłożu aterotrombotycznym (w wywiadzie choroba niedokrwienna serca, udar mózgu lub choroba naczyń obwodowych);
• cukrzycą, którzy mają co najmniej jeden czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Leczenie choroby nerek:

• wczesna cukrzycowa nefropatia kłębuszkowa, o czym świadczy występowanie mikroalbuminurii;
• zaawansowana cukrzycowa nefropatia kłębuszkowa, o czym świadczy występowanie makroproteinurii, u pacjentów, którzy mają co najmniej jeden czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”);
• zaawansowana niecukrzycowa nefropatia kłębuszkowa, o czym świadczy występowanie makroproteinurii ≥ 3 g/24 h (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Leczenie niewydolności serca towarzyszącej objawom klinicznym.

Profilaktyka wtórna po przebytym ostrym zawałcie mięśnia serca: zmniejszenie śmiertelności w ostrym okresie zawału mięśnia serca u pacjentów z objawami klinicznymi niewydolności serca, pod warunkiem rozpoczęcia leczenia ramiprylem ponad 48 godzin po wystąpieniu ostrego zawału mięśnia serca.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek z substancji pomocniczych zawartych w leku, lub na inne inhibitory ACE (enzymu konwertującego angiotensynę) (patrz sekcja „Skład”).

W wywiadzie występowanie obrzęku naczynioruchowego (dziedzicznego, idiopatycznego lub poprzednio wystąpiłego podczas stosowania inhibitorów ACE lub antagonistów receptorów angiotensyny II).

Jednoczesne stosowanie z sakubitrylem/valsartanem (patrz sekcje „Szczególne wskazania dotyczące stosowania” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Istotne dwustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy nerkowej przy obecności jednej funkcjonującej nerki.

Ciąża i planowanie ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży i laktacji”).

Ramipryl nie powinien być stosowany u pacjentów z hipotensją tętniczą lub z hemodynamicznie niestabilnym stanem.

Jednoczesne stosowanie leku Laceran z lekami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub z dysfunkcją nerek (szybkość filtracji kłębuszkowej (eGFR) < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” i „Farmakodynamika”).

Należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i metod leczenia ekstrakorowego prowadzących do kontaktu krwi z ujemnie naładowanymi powierzchniami (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji.

Dane badań klinicznych wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) poprzez stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z wyższym występowaniem niepożądanych zjawisk, takich jak hipotensja tętnicza, hiperkaliemia i pogorszenie funkcji nerek (w tym ostra niewydolność nerek), w porównaniu ze stosowaniem jedynie jednego środka oddziałującego na RAAS (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne wskazania dotyczące stosowania” i „Farmakodynamika”).

Przeciwwskazane kombinacje.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększony ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Leczenie ramiprylem należy rozpoczynać dopiero po upływie 36 godzin od ostatniej dawki sakubitrylu/valsartanu. Leczenie sakubitrylem/valsartanem należy rozpoczynać dopiero po upływie 36 godzin od ostatniej dawki ramiprylu.

Metody terapii ekstrakorowej, w wyniku których dochodzi do kontaktu krwi z ujemnie naładowanymi powierzchniami, takie jak dializa lub hemofiltracja z użyciem pewnych membran o wysokiej intensywności przepływu (np. membrany z poliakrylonitrylu) oraz aferza lipoprotein o niskiej gęstości z zastosowaniem dekstranu siarczanu, ze względu na zwiększony ryzyko ciężkich reakcji anafilaktycznych (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Jeśli takie leczenie jest konieczne, należy rozważyć użycie innej membrany dializacyjnej lub zastosowanie leków z innej klasy przeciwnadciśnieniowej.

Kombinacje wymagające środków ostrożności.

Sole potasu, heparyna, moczopędne zatrzymujące potas oraz inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu we krwi (w tym antagoniści angiotensyny II, trimetoprym i jego ustalone kombinacje z sulfametoksazolem, takrolimus, cyklosporyna). Może dojść do hiperkaliemii, dlatego należy dokładnie monitorować stężenie potasu we krwi.

Leki przeciwnadciśnieniowe (np. diuretyki) oraz inne substancje mogące obniżać ciśnienie tętnicze (np. nitraty, trójcykliczne leki przeciwdrgawkowe, środki znieczulające, alkohol, baklofen, alfuzozyna, doksalozyna, prazozyna, tamsulozyna, terazozyna). Należy oczekiwać zwiększenia ryzyka wystąpienia hipotensji tętniczej (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania” w odniesieniu do diuretyków).

Wazopresyjne sympatykomimetyki oraz inne substancje (np. izoprenol, dobutamina, dopamina, adrenalina), które mogą zmniejszać efekt przeciwnadciśnieniowy leku Laceran. Zaleca się dokładne monitorowanie ciśnienia tętniczego.

Allopurinol, immunosupresanty, kortykosteroidy, prokainamid, cytostatyki oraz inne substancje mogące powodować zmiany w obrazie krwi. Zwiększona możliwość wystąpienia reakcji hematologicznych (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Sole litu. Inhibitory ACE mogą zmniejszać wydalanie litu, co może prowadzić do zwiększenia toksyczności litu. Należy dokładnie monitorować stężenie litu.

Leki przeciwcukrzycowe, w tym insulina. Mogą wystąpić reakcje hipoglikemiczne. Zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.

Leki niesteroidowe przeciwzapalne (NLPZ) i kwas acetylosalicylowy. Oczekuje się osłabienia efektu przeciwnadciśnieniowego leku Laceran. Co więcej, jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NLPZ może wiązać się z zwiększone ryzyko pogorszenia funkcji nerek i wzrostu stężenia potasu we krwi.

Sól. Przy nadmiernym spożyciu soli możliwe jest osłabienie efektu hipotensyjnego leku.

Specyficzna hiposensytyzacja. Ze względu na hamowanie ACE zwiększa się prawdopodobieństwo i ciężkość reakcji anafilaktycznych i anafilakto-idowych na jad owadów. Uważa się, że taki efekt może również występować w odniesieniu do innych alergenów.

Inhibitory celu rapamycyny u ssaków (mTOR) lub wildaagliptyna. Możliwe jest zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego u pacjentów, którzy jednocześnie otrzymują leki takie jak inhibitory mTOR (np. temsirolimus, ewerolimus, sirolimus) lub wildaagliptynę. Rozpoczęcie takiej terapii należy prowadzić ostrożnie (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Racekadotryl. Zgłaszano potencjalny wzrost ryzyka rozwoju obrzęku naczynioruchowego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE i inhibitora NEP (neutralnej endopeptydazy), np. racekadotrylu (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Sakubitryl/valsartan. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększony ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania.

Grupy pacjentów szczególne

Ciąża. Leczenia inhibitorami ACE lub antagonistami receptorów angiotensyny II nie należy rozpoczynać w czasie ciąży. U pacjentek planujących zajście w ciążę, leczenie inhibitory ACE/antagonistami receptorów angiotensyny II należy zastąpić innym lekiem przeciwhypotensyjnym, uznawanym za bezpieczny w ciąży, chyba że kontynuacja leczenia inhibitory ACE/antagonistami receptorów angiotensyny II jest absolutnie konieczna. Gdy tylko stwierdzi się ciążę, leczenie inhibitorami ACE/antagonistami receptorów angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć leczenie innym lekiem (patrz rozdziały „Przeciwwskazania” i „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Istnieją dane potwierdzające, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptorów angiotensyny II lub aliskiren powoduje zwiększone ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej, hiperkaliemii oraz pogorszenia funkcji nerek (w tym rozwoju ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady RAAS poprzez stosowanie łączone inhibitorów ACE, antagonistów receptorów angiotensyny II lub aliskiren (patrz rozdziały „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” i „Farmakodynamika”).

Jeśli terapia w formie takiej podwójnej blokady jest uznawana za absolutnie niezbędną, powinna być stosowana wyłącznie pod nadzorem specjalisty i przy warunku częstego i dokładnego monitorowania czynności nerek, stężenia elektrolitów i poziomu ciśnienia tętniczego.

Nie można jednoczesnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptorów angiotensyny II pacjentom z nerkopatią cukrzycową.

Pacjenci, u których istnieje szczególne ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej.

Pacjenci ze znacznym wzrostem aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron. U pacjentów ze znacznym wzrostem aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron istnieje ryzyko nagłego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek w wyniku hamowania ACE, szczególnie gdy inhibitor ACE lub towarzyszący mu moczopędny stosuje się po raz pierwszy lub po raz pierwszy zwiększa dawkę. Istotnego wzrostu aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, wymagającego nadzoru medycznego, w tym stałego monitorowania ciśnienia tętniczego, można oczekiwać m.in. u pacjentów:

• z ciężką nadciśnieniem tętniczym;
• z dekompenzowaną niewydolnością serca;
• z hemodynamicznie istotną przeszkodą przepływu krwi do lub z lewej komory (np. z zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej);
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy obecności drugiej funkcjonującej nerki;
• u których występuje lub może się rozwinąć niedobór płynów lub elektrolitów (w tym u osób przyjmujących moczopędne);
• z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem;
• u których wykonuje się duże zabiegi chirurgiczne lub podczas znieczulenia z zastosowaniem leków powodujących hipotensję tętniczą.

Ogólnie zaleca się korekcję odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru elektrolitów przed rozpoczęciem leczenia (jednak u pacjentów z niewydolnością serca takie działania korygujące należy dokładnie rozważyć pod kątem ryzyka wystąpienia przeciążenia objętością).

Przejściowa lub utrzymująca się niewydolność serca po zawale mięśnia sercowego.

Pacjenci, u których istnieje ryzyko wystąpienia niedokrwienia serca lub mózgu w przypadku ostrej hipotensji tętniczej. W wczesnej fazie leczenia wymagany jest szczególny nadzór medyczny.

Pacjenci w wieku podeszłym. Patrz rozdział „Sposób stosowania i dawki”.

Zabiegi chirurgiczne. Jeśli to możliwe, leczenie inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę, takimi jak ramipryl, należy przerwać jeden dzień przed przeprowadzeniem zabiegu chirurgicznego.

Kontrola czynności nerek. Czynność nerek należy ocenić przed i podczas leczenia oraz dostosować dawkę, szczególnie w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie dokładna kontrola jest wymagana u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek (patrz rozdział „Sposób stosowania i dawki”). Istnieje ryzyko pogorszenia czynności nerek, szczególnie u pacjentów z niewydolnością serca, po przeszczepieniu nerki, a także w przypadku uszkodzenia naczyń nerkowych, w tym u pacjentów z hemodynamicznie istotnym jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.

Obrzęk naczynioruchowy. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym ramipryl, obserwowano obrzęk naczynioruchowy (patrz rozdział „Działania niepożądane”). Ryzyko to zwiększa się u pacjentów przyjmujących jednocześnie takie leki, jak inhibitory celu rapamycyny u ssaków (mTOR) (np. temsirolimus, everolimus, sirolimus) lub wildagliptynę lub racékadotryl.

Kombinacja ramiprylu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazana ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego (patrz rozdziały „Przeciwwskazania” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

W przypadku rozwoju obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać przyjmowanie leku Laceran. Należy niezwłocznie rozpocząć leczenie nagłe. Pacjent powinien pozostawać pod opieką medyczną przez co najmniej 12–24 godziny i może zostać wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym Laceran, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego jelita (patrz rozdział „Działania niepożądane”). Pacjenci skarżyli się na ból brzucha (z nudnościami/wymiotami lub bez nich).

Reakcje anafilaktyczne podczas dezynsensybilizacji. Stosowanie inhibitorów ACE zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilakto-idowych na jad owadów i inne alergeny. Przed przeprowadzeniem dezynsensybilizacji należy tymczasowo przerwać przyjmowanie leku Laceran.

Kontrola równowagi elektrolitowej. Hiperkaliemia. U niektórych pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym lek Laceran, obserwowano wystąpienie hiperkaliemii. Do grupy ryzyka wystąpienia hiperkaliemii należą pacjenci z niewydolnością nerek, pacjenci w wieku powyżej 70 lat, pacjenci z niekontrolowaną cukrzycą, pacjenci przyjmujący sole potasu, moczopędne zatrzymujące potas, a także inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu krwi, lub pacjenci z takimi stanami, jak odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna. Jeśli jednoczesne stosowanie powyższych leków jest uznawane za wskazane, zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w osoczu krwi (patrz rozdział „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Kontrola równowagi elektrolitowej. Hiponatremia. U niektórych pacjentów przyjmujących ramipryl obserwowano zespół nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego z późniejszym rozwojem hiponatremii. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy u osób w wieku podeszłym oraz u innych pacjentów z ryzykiem rozwoju hiponatremii.

Neutropenia/agranulocytoza. Rzadko obserwowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, a także trombocytopenii i anemii. Zgłaszano również hamowanie funkcji szpiku kostnego. W celu wykrycia możliwej leukopenii zaleca się kontrolę liczby białych krwinek we krwi. Częstsze badania zaleca się przeprowadzać na początku leczenia oraz u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, współistniejącym kolagenozą (np. toczeniem układowym lub twardziną) lub przyjmujących inne leki, które mogą powodować zmiany w obrazie krwi (patrz rozdziały „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” i „Działania niepożądane”).

Różnice etniczne. Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów czarnoskórych niż u przedstawicieli innych ras. Jak i inne inhibitory ACE, działanie hipotensyjne ramiprylu może być mniej wyrażone u pacjentów czarnoskórych w porównaniu z przedstawicielami innych ras. Może to wynikać z częstszego występowania nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reniny u pacjentów czarnoskórych z nadciśnieniem tętniczym.

Kaszel. Przy stosowaniu inhibitorów ACE zgłaszano wystąpienie kaszlu. Typowym objawem jest kaszel nieproduktywny, trwający i ustępujący po przerwaniu terapii. W różnicowaniu diagnostycznym kaszlu należy pamiętać o możliwości jego wystąpienia w wyniku stosowania inhibitorów ACE.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Leku nie należy stosować w czasie ciąży ani u kobiet planujących zajście w ciążę. Jeśli ciąża zostanie stwierdzona podczas terapii, należy natychmiast przerwać przyjmowanie leku i w razie potrzeby zastąpić go innym lekiem dozwolonym w ciąży (patrz rozdział „Przeciwwskazania”).

Karmienie piersią. Ze względu na brak informacji dotyczących stosowania ramiprylu w czasie karmienia piersią (patrz rozdział „Właściwości farmakologiczne”) nie zaleca się przepisywania tego leku kobietom karmiącym piersią, a należy preferować inne leki, uznawane za bezpieczniejsze w okresie laktacji, szczególnie podczas karmienia noworodków lub wcześniaków.

Wpływ na zdolność kierowania pojazdami i obsługiwania maszyn. Niektóre działania niepożądane (np. objawy obniżenia ciśnienia tętniczego, takie jak zawroty głowy) mogą zaburzać zdolność koncentracji uwagi i zmniejszać szybkość reakcji pacjenta, co stanowi zagrożenie w sytuacjach, gdy te cechy mają szczególne znaczenie (np. przy kierowaniu pojazdami lub pracy z innymi maszynami).

Zjawisko to zazwyczaj występuje na początku leczenia lub przy przejściu z terapii innymi lekami na leczenie lekiem Laceran. Po przyjęciu pierwszej dawki lub kolejnego zwiększenia dawki nie zaleca się kierowania pojazdem ani pracy z innymi maszynami przez kilka godzin.

Sposób stosowania i dawki.

Lek do stosowania doustnego.

Lek Laceran zaleca się przyjmować codziennie o tej samej porze. Lek Laceran można przyjmować przed, podczas i po posiłku, ponieważ przyjmowanie leku z posiłkiem nie wpływa na jego biodostępność. Tabletki Laceran należy połykać całkowicie, popijając wodą. Nie wolno je żuć ani rozdrabniać.

W przypadku niemożności stosowania zalecanego dawkowania, stosować ramipril w odpowiedniej dawce.

Dorośli.

Pacjenci stosujący diuretyki. Na początku leczenia lekiem Laceran może wystąpić hipotensja tętnicza, której rozwój jest bardziej prawdopodobny u pacjentów równocześnie przyjmujących diuretyki. W takich przypadkach zaleca się ostrożność, ponieważ u tych pacjentów możliwe jest obniżenie OBJ lub/ i stężenia elektrolitów.

Jeśli to możliwe, zaleca się odstawienie diuretyku 2–3 dni przed rozpoczęciem leczenia lekiem Laceran (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed zastosowaniem”).

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których nie można odstawić diuretyku, leczenie lekiem Laceran należy rozpocząć od dawki 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiedniej dawce). Należy dokładnie monitorować funkcję nerek oraz stężenie potasu we krwi. Dalsze dawkowanie leku Laceran należy dostosować w zależności od docelowego poziomu ciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze.

Dawkę należy dobrać indywidualnie, w zależności od cech stanu pacjenta (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed zastosowaniem”) oraz wyników kontrolnych pomiarów ciśnienia tętniczego. Laceran można stosować jako monoterapię lub w połączeniu z innymi klasami leków przeciwhypertensyjnych (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed zastosowaniem”, „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje oddziaływania” oraz „Farmakodynamika”).

Dawka początkowa. Leczenie lekiem Laceran należy rozpocząć stopniowo, od zalecanej dawki początkowej 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiedniej dawce) raz dziennie.

U pacjentów z wyraźnie aktywowanym układem renina-angiotensyna-aldosteron po przyjęciu dawki początkowej może wystąpić znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego. U takich pacjentów zalecana dawka początkowa wynosi 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiedniej dawce), a leczenie należy rozpoczynać pod nadzorem medycznym (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed zastosowaniem”).

Dozowanie i dawka utrzymująca. Dawkę można podwajać co 2–4 tygodnie aż do osiągnięcia docelowego poziomu ciśnienia tętniczego; maksymalna dawka leku Laceran wynosi 10 mg na dobę. Zwykle lek przyjmuje się 1 raz dziennie.

Profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych.

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa leku Laceran wynosi 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiedniej dawce) 1 raz dziennie.

Dozowanie i dawka utrzymująca. W zależności od indywidualnej tolerancji leku dawkę należy stopniowo zwiększać. Zaleca się podwojenie dawki po 1–2 tygodniach leczenia, a następnie po upływie kolejnych 2–3 tygodni zwiększenie jej do docelowej dawki utrzymującej 10 mg 1 raz dziennie.

Leczenie choroby nerek.

Pacjenci z cukrzycą i mikroalbuminurią.

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa leku Laceran wynosi 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiedniej dawce) 1 raz dziennie.

Dozowanie i dawka utrzymująca. W zależności od indywidualnej tolerancji leku dawkę należy stopniowo zwiększać. Po 2 tygodniach leczenia zaleca się podwojenie dawki do 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiedniej dawce), a następnie po kolejnych 2 tygodniach do 5 mg.

Pacjenci z cukrzycą i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego.

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa leku Laceran wynosi 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiedniej dawce) 1 raz dziennie.

Dozowanie i dawka utrzymująca. W zależności od indywidualnej tolerancji leku dawkę należy stopniowo zwiększać. Po 1–2 tygodniach leczenia zaleca się podwojenie dawki do 5 mg, a następnie po upływie kolejnych 2–3 tygodni do 10 mg. Docelowa dawka dzienna wynosi 10 mg.

Pacjenci z niecukrzycową nefropatią, o czym świadczy makroproteinuria ≥ 3 g/na dobę.

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa leku Laceran wynosi 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiedniej dawce) 1 raz dziennie.

Dozowanie i dawka utrzymująca. W zależności od indywidualnej tolerancji leku dawkę należy stopniowo zwiększać. Po 2 tygodniach leczenia zaleca się podwojenie dawki do 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiedniej dawce), a następnie po kolejnych 2 tygodniach do 5 mg.

Ostra niewydolność serca z objawami klinicznymi.

Dawka początkowa. U pacjentów, u których stan został ustabilizowany po leczeniu diuretykami, zalecana dawka początkowa wynosi 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiedniej dawce) na dobę.

Dozowanie i dawka utrzymująca. Dawkę leku Laceran należy dobrać poprzez jej podwajanie co 1–2 tygodnie aż do osiągnięcia maksymalnej dawki dobowej 10 mg. Zaleca się podzielenie dawki na 2 dawki.

Wtórna profilaktyka po przebytym ostrym zawałcie mięśnia sercowego u pacjentów z niewydolnością serca.

Dawka początkowa. Pacjentom, u których stan jest klinicznie i hemodynamicznie stabilny, 48 godzin po wystąpieniu zawału mięśnia sercowego, przepisuje się dawkę początkową 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiedniej dawce) 2 razy dziennie przez 3 dni. Jeśli dawka początkowa 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiedniej dawce) jest źle tolerowana, należy stosować dawkę 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiedniej dawce) 2 razy dziennie przez 2 dni, a następnie stopniowo zwiększyć do 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiedniej dawce) i 5 mg 2 razy dziennie. Jeśli nie można zwiększyć dawki do 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiedniej dawce) 2 razy dziennie, leczenie należy odstawić.

Dozowanie i dawka utrzymująca. Następnie dawkę dobową należy zwiększać poprzez jej podwajanie w odstępach 1–3 dni aż do osiągnięcia docelowej dawki utrzymującej 5 mg 2 razy dziennie.

Jeśli to możliwe, dawkę utrzymującą dzienną należy podzielić na 2 dawki.

Jeśli nie można zwiększyć dawki do 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiedniej dawce) 2 razy dziennie, leczenie należy odstawić. Doświadczenie w leczeniu pacjentów z ciężką (klasa IV według klasyfikacji NYHA) niewydolnością serca bezpośrednio po zawałcie mięśnia sercowego jest nadal ograniczone. Jeśli jednak podjęto decyzję o leczeniu takich pacjentów tym lekiem, zaleca się rozpoczęcie terapii od dawki 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiedniej dawce) 1 raz dziennie, a każdą jej zwiększenie należy prowadzić z nadzwyczajną ostrożnością.

Pacjenci z określonymi kategoriami.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek. Dawkę dzienną dla pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek należy dostosować w zależności od wartości klirensu kreatyniny (patrz sekcja „Właściwości farmakokinetyczne”):

• jeśli klirens kreatyniny wynosi ≥ 60 ml/min, nie ma potrzeby dostosowywania dawki początkowej (2,5 mg/dobę (stosować ramipril w odpowiedniej dawce)), a maksymalna dawka dzienna to 10 mg;
• jeśli klirens kreatyniny wynosi 30–60 ml/min, nie ma potrzeby dostosowywania dawki początkowej (2,5 mg/dobę (stosować ramipril w odpowiedniej dawce)), a maksymalna dawka dzienna to 5 mg;
• jeśli klirens kreatyniny wynosi 10–30 ml/min, dawka początkowa dzienna wynosi 1,25 mg/dobę (stosować ramipril w odpowiedniej dawce), a maksymalna dawka dzienna to 5 mg;
• pacjenci z nadciśnieniem tętniczym poddawani hemodializie: podczas hemodializy ramipril jest usuwany w niewielkim stopniu; dawka początkowa wynosi 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiedniej dawce), a maksymalna dawka dzienna to 5 mg; lek należy przyjmować kilka godzin po przeprowadzeniu sesji hemodializy.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby (patrz sekcja „Właściwości farmakokinetyczne”). Leczenie pacjentów z zaburzeniem funkcji wątroby lekiem Laceran należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem medycznym, a maksymalna dawka dzienna w takich przypadkach powinna wynosić 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiedniej dawce).

Pacjenci w wieku podeszłym. Dawka początkowa powinna być niższa, a dalsze dozowanie należy prowadzić bardziej stopniowo ze względu na wyższe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, szczególnie u bardzo starych i osłabionych pacjentów. W takich przypadkach należy przepisać niższą dawkę początkową – 1,25 mg ramiprilu (stosować ramipril w odpowiedniej dawce).

Zobacz również powyższe informacje dotyczące dawkowania leku dla pacjentów przyjmujących diuretyki.

Dzieci. Leku Laceran nie zaleca się stosować dzieciom (do 18 roku życia), ponieważ dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa tego leku u takich pacjentów są niewystarczające.

Przedawkowanie.

Objawami związanymi z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą być nadmierne rozszerzenie naczyń obwodowych (z wyraźną hipotensją tętniczą, wstrząsem), bradykardia, zaburzenia równowagi elektrolitowej oraz niewydolność nerek. Należy dokładnie obserwować stan pacjenta i przeprowadzić leczenie objawowe i wspierające. Do proponowanych działań terapeutycznych należą wstępną detoksykacja (przemywanie żołądka, podanie sorbentów) oraz działania skierowane na przywrócenie stabilności hemodynamicznej, w tym podanie agonistów alfa-1-adrenoreceptorów lub angiotensyny II (angiotensynamidu). Ramiprilat, aktywny metabolit ramiprilu, słabo usuwany jest z krwiobiegu ogólnego przez hemodializę.

Efekty uboczne.

Profil bezpieczeństwa leku Laceran obejmuje dane dotyczące trwałego kaszlu oraz reakcji spowodowanych nadmiernym obniżeniem ciśnienia tętniczego. Do poważnych działań niepożądanych należą obrzęk naczynioruchowy (angioedema), hiperkaliemia, zaburzenia funkcji wątroby lub nerek, zapalenie trzustki, ciężkie reakcje skórne oraz neutropenia/agranulocytoza.

Częstość występowania działań niepożądanych sklasyfikowana jest następująco: bardzo często (≥ 1/10); często (od ≥ 1/100 do < 1/10); nieczęsto (od ≥ 1/1 000 do < 1/100); rzadko (od ≥ 1/10 000 do < 1/1 000); bardzo rzadko (< 1/10 000), nieznane (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych). W każdej grupie działania niepożądane są uporządkowane według stopnia malejącej ciężkości ich przebiegu.

Tabela 2.